POSE DE GASTROSTOMIE PAR VOIE PERCUTANEE: INTERET ET TECHNIQUE

CHEZ LES PATIENTS EN CANCEROLOGIE

A.GUYENNON, M.CUINET, B.RICHIOUD, P.BACHMAN, P.THIESSE

JFR 2011

POURQUOI UNE GASTROSTOMIE?

• Le but est de créer une communication entre la paroi antérieure de l’estomac et la paroi antérieure de l’abdomen,

• Pour permettre de compléter ou de se substituer à l’alimentation orale si les apports sont insuffisants ou si la déglutition est impossible,

• Utilisation de l’abord percutané lorsque le passage endoscopique n’est pas possible.

INDICATIONS EN CANCEROLOGIE

• Tumeurs oro-pharyngées ou cervicales empêchant la déglutition et/ou responsables de fausses routes (sondes posées en général définitivement, à titre palliatif)

• Avant une chirurgie et/ou une radiothérapie cervicales qui risquent d’altérer la déglutition (sondes posées en général de façon préventive et temporaire)

• En cas de troubles nutritionnels générés par une altération de l’état général ou par les traitements (anorexie, chimiothérapie émétisante…): vérifier la tolérance de l’alimentation entérale par une sonde naso-gastrique.

CONTRE-INDICATIONS

• ILÉUS MECANIQUE OU PARALYTIQUE • INFECTION INTRA-ABDOMINALE (contexte septique) • TROUBLES DE LA COAGULATION • INTERPOSITIONS SUR LE TRAJET DE PONCTION • ATCD DE CHIRURGIE GASTRIQUE • REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (discuter une sonde

gastro-jéjunale) • ETAT GENERAL TRES ALTERE:

– il faut que le pronostic soit amélioré par l’utilisation d’une sonde de gastrostomie,

– Risque de défaut de cicatrisation si l’état nutritionnel est trop altéré

CONSULTATION PRE-INTERVENTIONNELLE

• Interrogatoire du patient: antécédents, traitement…

• Vérifier l’indication (intérêt d’une décision prise en réunion de concertation multi-disciplinaire)

• Expliquer le geste, son intérêt, les éventuelles complications de la procédure et la nécessité d’un suivi

• Obtenir le consentement du patient

• Organiser la consultation auprès des diététiciens et des anesthésistes

• Prescription d’un bilan de coagulation

• Programmer l’acte et l’hospitalisation

ROLE DU SERVICE DE NUTRITION ET DIETETIQUE

• Evaluation calorique des apports oraux avant le geste, surveillance du poids et de l’état nutritionnel du patient,

• Lors de la pose de sonde de gastrostomie: mise en place de l’alimentation entérale, éducation du patient, organisation du retour à domicile

• Suivi régulier du patient par la suite.

ROLE DE LA CONSULTATION D’ANESTHESIE

• Geste possible sous anesthésie locale mais beaucoup mieux toléré grâce à l’équipe d’anesthésie,

• Nécessite une consultation pré-opératoire,

• Anesthésie générale: vérification des possibilités d’intubation en cas d’obstacle oro-pharyngé,

• Neurolept-analgésie possible.

TECHNIQUE

1) PREPARATION DU PATIENT

• A jeun

• Douche bétadinée +/- rasage de la paroi abdominale supérieure

• Antibioprophylaxie et Inhibiteurs de la pompe à protons

• Mise en place d’une sonde naso-gastrique: – Parfois elle est déjà en place

– Parfois utiliser des sondes de très petit calibre pour pouvoir passer un important obstacle de la filière ORL (sonde urétérale ou sonde d’entéroscanner).

2) INSUFFLATION A L’AIR DE LA CAVITE GASTRIQUE

• Injection de seringues d’air par la sonde naso-gastrique

• Va permettre l’accolement de la cavité gastrique à la paroi abdominale

• Doit permettre le refoulement des autres structures digestives: à vérifier impérativement par fluoroscopie, scanner ou échographie pour éviter la blessure d’un segment digestif

• Limiter la vidange de l’estomac (injection IV de Glucagon® ou de Scoburen®)

3) CHOIX DU POINT DE PONCTION

• Théoriquement vers la jonction antro-fundique, à égale distance de la petite et de la grande courbure gastrique

• Sous contrôle fluoroscopique

• S’assurer que le bord inférieur du foie gauche est à distance (si besoin s’aider d’un contrôle scanner ou échographique)

• Anesthésie locale (même sous anesthésie générale): Lidocaïne® et Naropéïne®

4) GASTROPEXIE

• Fixation de la paroi gastrique à la paroi abdominale

• Système de points d’ancrage à effectuer autours du point de ponction choisi

5) PONCTION DE LA CAVITE GASTRIQUE

• Au centre des points d’ancrage

• Mise en place d’un guide rigide à enrouler dans la cavité gastrique

• Incision autours du trajet à dilater

6) DILATATION DU TRAJET

• Dilatateurs progressifs sur le guide

• Passage de la paroi abdominale et de la paroi gastrique

• Permet de créer le trajet de stomie

• Retrait des dilatateurs

• Seul le dernier dilatateur pelable est laissé en place

7) MISE EN PLACE DE LA SONDE

• Au travers du dernier dilatateur qui est pelé progressivement

• Gonflage du ballonnet à l’eau

• Mise en traction de la sonde

• Descente de la collerette à la peau pour immobiliser la sonde

• Réalisation d’un pansement

8) CONSIGNES IMMEDIATES

• Patient à jeun 24H

• Puis début de l’alimentation par la sonde de gastrostomie: protocole à établir avec les diététiciens (en général l’alimentation débute par du sérum glucosé)

• Éducation du patient avant le retour à domicile

• Pansement refait à J3 puis suppression de tout pansement occlusif: l’orifice de stomie doit rester propre et sec, seule une compresse suffit (à changer aussi souvent que nécessaire)

• Ablation des points d’ancrage à J7

COMPLICATIONS MINEURES

• Douleurs

– Assez fréquentes pendant 48H

– Intérêt de l’utilisation de Naropéïne® pour une anesthésie locale plus longue

• Infection de l’orifice de stomie:

– Rougeur, douleur, tuméfaction locales

– Traitement par antibiotiques si besoin + soins locaux

COMPLICATIONS MAJEURES

• Exceptionnelles, en particulier si respect des contre-indications et si vérification de l’absence d’interposition avant la ponction: – Blessure d’un segment digestif ou mauvais

positionnement de la sonde

– Hémorragie

– Péritonite

• Peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

SUIVI DU PATIENT

• Vérifier la bonne tolérance de la sonde, discuter éventuellement la mise en place d’un bouton de gastrostomie

• Vérifier le suivi nutritionnel et les résultats de la nutrition entérale

• Changement systématique et régulier de certaines sondes

• En cas de reprise de l’alimentation orale, la sonde peut être retirée (fermeture spontanée de l’orifice de stomie)

COMPLICATIONS LORS DU SUIVI

• Arrachement ou perte accidentelle de la sonde – Repositionnement d’une sonde dans les 12H

– Sinon risque de rétrécissement du trajet pouvant nécessiter de nouvelles dilatations sur guide

• Granulome inflammatoire – Présence d’un bourgeon charnu autours de la stomie

– Application de nitrate d’argent

• Fuites autours de la sonde – Risque d’irritation cutanée et de défaut de cicatrisation

– Changement de sonde pour un calibre supérieur et soins locaux

INTERETS DES BOUTONS DE GASTROSTOMIE

• Meilleure tolérance pour les patients en terme de confort et d’esthétique

• Bouton choisi par rapport à l’épaisseur de la paroi abdominale qui doit donc être mesurée (et à adapter en cas de modification importante du poids du patient)

• Généralement positionné dans un second temps après la mise en place d’une sonde gastrostomie, mais peut également se placer d’emblée

• Education du patient: apprentissage des techniques de connexion-déconnexion du prolongateur

DANS NOTRE CENTRE…

• 30 à 40 poses de sonde de gastrostomie par voie percutanée par an

• Indications validées avec les médecins ORL, les radiothérapeutes et l’équipe de diététique

• Geste réalisé sous double guidage fluoroscopique et scannographique en salle de radiologie interventionnelle depuis mars 2009: depuis aucune complication per-procédure ni mauvais positionnement des sondes.

• Quelques indications en pédiatrie (adapter le calibre des sondes, proposer les boutons).

CONCLUSION

• Nombreuses indications de sondes de gastrostomie à poser par voie per-cutanée en cancérologie liées aux pathologies ORL et cervicales,

• Nécessite un contrôle parfait du trajet de ponction au cours du geste,

• Suivi des patients et des sondes de gastrostomie indispensable.