PREPARATION DU MEMBRESURVEILLANCE DU MEMBRE PLATRE

I. DEFINITIONL’immobilisation par un appareil plâtré est un équipement orthopédique qui a pour but de maintenir une zone traumatisée dans une position stable et non dangereuse, jusqu’à guérison des lésions : osseuses, ligamentaires, tendineuses.

II. LEGISLATIONDécret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique Article R-4311.5 (rôle propre) : « Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention » Article R-4311.7 (sur prescription) : « Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention » Article R-4311.9 (le médecin présent et pouvant intervenir à tout moment) : « Pose de bandages de contention, Pose de dispositifs d'immobilisation » Article R-4311.10 (l'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en œuvre par le médecin) : « Pose de systèmes d'immobilisation après réduction »Le non respect de la surveillance engage la responsabilité du médecin et de l’IDE

III. PRINCIPALES INDICATIONSImmobilisation d’une fracture pendant le temps de consolidation, après un traitement orthopédique (ex: réduction) ou post opératoire après une ostéosynthèse. Mis au repos des ligaments ou des articulations après une entorse ou une luxation.

Objectifs de soins- Prévenir tout accident au niveau cutané ou vasculonerveux, ainsi que toute

complication de décubitus - Respecter le confort du patient et l’adapter à son appareil plâtré - Éduquer le patient et sa famille en regard de la surveillance.

IV. PRINCIPES GENERAUX DE L’IMMOBILISATION PLATREEPour immobiliser une articulation, il faut immobiliser les segments sus et sous-jacents ;Pour immobiliser un segment de membre, il faut immobiliser les articulations sus et sous-jacentes.La contention plâtrée est réalisée par du personnel compétent (médecin, infirmier, gypsothérapeute).Un malade porteur d’une contention plâtrée doit être régulièrement suivi afin de dépister l’apparition d’une complication dont certaines pourraient conduire à des séquelles gravesLes plaintes du patient ne doivent pas être sous-estimées.

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V. DIFFERENTS MATERIAUXPlâtre conventionnel nécessite :

Jersey tubulaire Protection et rembourrage de la partie à plâtrer.

Mousse ou ouate de cellulose Protection des parties saillantes osseuses.

Les bandes de plâtre

a) La résine synthétique : elle est composée de mailles à la fibre de verre imprégnée de résine actuellement à base de polypropylène (parfaite transparence à la radiographie, absence de problèmes respiratoires par libérations de particules à l’ablation).

Rigidité : en 15 minutesSéchage : en 4 heuresPoids : un tiers du poids en moinsImperméabilité : plus résistants à l'eauSolidité : plus solide, plus confortable, plus aéréeAttention : peut être coupant aux extrémités

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b) Le plâtreBande en tissus imprégnéE de poudre de plâtre. Une fois trempée avec de l’eau, elle se transforme en gypse (le gypse est le minerai [une roche contenant des minéraux] qui permet de fabriquer le plâtre. Il entre aussi dans la composition des ciments) et devient malléable pendant quelques minutes et après il durcit.- Rigidité : quelques minutes à 1 heure- Réchauffement : normal entre 9 à 12 minutes- Séchage : entre 36 à 48 heures

Il est toujours utilisé en première intention. Il s’adapte à tous les traumatismesDe quoi est-il formé ?

MATERIAU AVANTAGE INCONVENIENTPLATREToujours en 1ère intention

S’adapte à tous les traumatismes.Peut être fendu.Peu coûteux

LourdFriableNe permet pas l’évaporation de l’eau, ni de la transpirationSéchage long

RESINE DE SYNTHESEJamais en 1ère intention

LégerRésistantPerméabilité à l’air et à l’eauSéchage rapide

Ne s’adapte pas à tous les traumatismesNe peut être fenduSe pose avec des gantsCoût élévé

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Matériel utilisé pour l’ablation

VI. LES DIFFERENTS APPAREILS PLATRES1) Les Membres Inférieurs Botte plâtrée ou botte pédieuse :Elle réalise l’immobilisation du pied à angle droit.Elle débute en dessous du genou et finit aux orteils (immobilise articulation, os du pied et de la jambe)Exemple : fractures et entorses graves de cheville

Cruro-jambier ou genouillèreRéalise l’immobilisation de l’articulation du genou en légère flexion. Débute au niveau de la cuisse et s’arrête au-dessus des malléoles.Exemples : fractures ou luxations de la rotule, ruptures des ligaments rotulien ou quadricipital (période postopératoire).

Cruro-pédieuxRéalise l’immobilisation de la jambe et de son articulation sus et sous jacente (articulations et os du genou, de la jambe et du pied).Il commence au niveau de la cuisse et s’arrête au niveau des orteils.Exemple : fractures de jambe (traitement orthopédique ou chirurgical).

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Pelvi-pédieuxRéalise l’immobilisation du bassin en totalité et d’un membre inférieur droite ou gauche .Exemple : fracture de la diaphyse fémorale chez l’enfant avant 6 ans.Il existe aussi des Bi pelvi-pédieux.

2) Les Membres Supérieurs Antébrachial ou manchette plâtré. Brachio-antébrachial palmaire (B.A.B.P.)

Antébrachial ou manchette plâtrée.

Réalise l’immobilisation du poignet et de l’avant bras.Débute au niveau du pli palmaire et s’arrête avant le coude (poignet, os du carpe).Exemple : fracture des métacarpes, plâtre de contention post-opératoire, contusion des parties molles.

Brachio-antébrachial palmaire (B.A.B.P.)Réalise l’immobilisation de l’avant- bras et de son articulation sus et sous jacente (poignet, coude et avant-bras).Débute au début du pli palmaire et s’arrête sous l’épaule.Exemple : fracture de Pouteau Colle, des deux os de l'avant-bras et de la région du coude. Traitement orthopédique ou chirurgical.

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L’ attelle de Dujarier

Immobilisation de la ceinture scapulaire (épaule) maintenant amovible car plus hygiénique :

Les luxations d’épaule ou fractures tête humérale.

VII. POSE ET PARTICIPATION A LA POSEa) Préparation de la personne :

PsychologiqueExpliquer le type d’appareil plâtré, prévenir de la sensation de chaleur (les bandes sont plongées dans une eau tiède).

Physique Déshabiller le membre en entier. Enlever les bijoux pour les membres supérieurs. Vérifier la propreté de la peau, si besoin procéder à la toilette du membre en douceur, attention au risque d’aggravation de la lésion. Vérifier l'intégrité de la peau ; peau propre et sèche. Signaler au médecin toute effraction cutanée ou lésions de la peau (phlyctènes, dermabrasion …) Évaluer la douleur, si nécessaire donner des antalgiques sur PM (prescription médicale).

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b) Durant la pose Protéger les vêtements Installer la personne dans la position prescrite

VIII. CONSIGNES APRES LA POSELa coopération du patient est indispensable. Un certain nombre de consignes à respecter doivent être clairement expliquées au patient avant son départ :

Respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique.

Ne pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et entrainerait une macération.

Ne pas mouiller ou immerger le plâtre, ce qui le fragiliserait.Ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre (aiguilles à tricoteSurélever le membre plâtré (pour le membre supérieur, mettre un coussin pour

surélever la main par rapport au coude) Si le patient se lève, lui poser une écharpe avec coussin sur les cervicalesInstaller le patient en évitant les points de compression Mettre un arceau pour éviter le poids des couvertures sur les membres inférieurs. Préciser au patient s’il peut poser le pied au sol (pour une immobilisation au membre

inférieur) et qu’il doit consulter au moindre signe anormal.

IX. SURVEILLANCE1. Principes généraux de surveillance

Tout malade sous plâtre doit être contrôlé par le médecin qui a confectionné le plâtre dans les 24-48 h qui suivent sa pose.

Tout plâtre circulaire doit être surveillé de très près. Bagues et alliances doivent être retirées Mobiliser les articulations libres Dire de ne pas introduire d’objet sous plâtre (même si prurit) Que le plâtre soit fendu ou non, le patient doit être informé, de préférence devant

témoins, de la nécessité de consulter en urgence au moindre signe anormal. Le

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recours à un document écrit, clair et intelligible, remis au moment de la confection du plâtre, est utile sinon indispensable.

Un prurit, une sensation d’irritation ou de brulure peuvent apparaître les premiers jours et sont le plus souvent transitoires.

Les signes d’alarme sont la douleur (plâtre bien fait + absence de complications = pas de douleur), l’œdème et la cyanose des extrémités, plus rarement la pâleur et l’insensibilité, l’odeur évoquant macération ou infection.

Il convient de ne jamais sous-estimer les plaintes du patient. Si celles-ci sont relatées par téléphone, inviter le patient à consulter dans les plus brefs délais.

Tout plâtre mal supporté doit être fendu, écarté, bivalvé et, si cela ne suffit pas, enlevé.

Un contrôle radiologique doit être prescrit de façon systématique immédiatement après la pose, et le plus souvent à J2, J8, J21, J45.

2. Surveillance locale ø Chaleur locale (toucher les extrémités)ø Couleur (si cyanose ,retirer en urgence)ø Douleur → signe d’alerte (trop serré , douleur pulsatile, mauvaise échancrure, plaie sous plâtre, phlébite)ø Formation d’un œdème ou augmentation de volume → compressionø Odeur : constitution d’une plaie ou d’une escarre sous plâtreø Fourmillements+ Perte de sensibilité → compression vasculo-nerveuse.

3. Surveillance de la prescription si immobilisation : HBPM

La prescription d’H.B.P.M pour l’immobilisation du membre inférieur (plus rarement pour le membre supérieur). Surveiller la numération des plaquettes 2 fois par semaine si H.B.P.M.

si plâtre fenêtré avec pansement à refaire.

4. Risques Escarre sous plâtre ou autres points d’appui Atrophie musculaire Ankylose des articulations : raideur de l’articulation Arthrose secondaire Phlébite (signes : douleurs +/- brutales au mollet, chaleur, rougeur, œdème pied ou orteils dissociation t°/pouls)

Un plâtre qui se mouille doit imposer la vérification de la peau (phlyctènes, plaies).

A/ COMPLICATIONS LOCALESComplications trophiques

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Dues aux frottements sous un plâtre qui est mal adapté. Elles provoquent des douleurs localisées et peuvent s’infecter.

Blessures, lésions de grattageEscarres (douleur sous plâtre en dehors du foyer de fracture, odeur, plâtre taché)

Conduite à tenir :Prévention des reliefs anatomiquesFaire une fenêtre au niveau de la douleur + surveillance.

B/ Complications vasculo-nerveusesa. Syndrome de Volkmann

Définition : Rétraction d’origine ischémique des fléchisseurs des doigts, associée à une atteinte nerveuse de la main.Pathogénie : Souffrance musculaire par défaut de vascularisation. Œdème sous aponévrotique, dû à une compression des veines humérales au niveau du foyer de fracture.

Signes cliniques :- Douleur dans l’avant-bras et les doigts- Œdème dans les doigts- Cyanose dans la main- Absence de pouls radial- Trouble de la sensibilité- Paresthésie à type de fourmillements ou hypoésthésie

b. Syndrome de LogeC’est la même chose que celui de Volkmann, mais il est employé pour les membres inférieurs, et apporte une nuance de compression des masses musculaires.Signes cliniques : douleur exagérée ne cédant pas aux antalgiques, inhabituelle, avec sensation de tension ; douleur à la contraction volontaire mais surtout à la mise en tension passive des groupes musculaires concernés (orteils, doigts) ; paresthésies ou anesthésie des extrémités.Le pouls reste souvent présent.

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IL FAUT ALORS FAIRE L’ABLATION DU PLATRE EN URGENCE

C/ Déplacement secondaire sous plâtreMécanisme : quelques heures après une fracture, il se produit un œdème autour de la fracture qui n’est pas forcément compressif.Le premier plâtre réalisé tient compte de cet œdème ; quelques jours plus tard, aidé par le traitement anti-inflammatoire et la position déclive, l’œdème régresse, le plâtre est alors trop grand favorisant une mobilisation sous plâtre.

Prévention :Repérer les plâtres “flottants” inefficaces après fonte de l’œdème post-traumatique.

X. INSTALLATIONNe pas couvrir un plâtre frais mais le laisser sécher à l’air.

Surélever le membre plâtré pour améliorer : • Retour veineux • Douleur

L’extrémité d’un membre plâtré doit être positionnée plus haute que la racine du membre pour un patient alité, plus haute que l’articulation supérieure pour un patient assis.

Mettre écharpe (si membre sup ) Utiliser lit électrique (si membre inf) Pouf à hauteur variable pour membre inférieur Oreiller pour la nuit (sous membre supérieur) Mettre cerceau (si membre inférieur). Pour un plâtre cruro ou pelvi pédieux, protéger les bords du plâtre lors de la miction ou des selles Éviter de rester trop longtemps debout. Aide aux repas, habillage, nursing

XI. EDUCATION DU PATIENT Les principes généraux de surveillance du plâtre sont les mêmes. La coopération du patient est indispensable. Un certain nombre de consignes à respecter doivent lui avoir été clairement expliquées :

respecter le temps de séchage, soit 24 à 48 h selon l’épaisseur du plâtre, avant d’exercer toute sollicitation mécanique. ne pas vernir le plâtre, ce qui empêcherait l’évaporation naturelle et entrainerait une macération. ne pas mouiller ou immerger le plâtre, ce qui le fragiliserait. ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre (aiguilles à tricoter...) surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème.

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effectuer des contractions isométriques régulières et mobiliser les articulations laissées libres, pour prévenir l’amyotrophie et les complications thromboemboliques. Expliquer les signes d’alerte par des mots simplesInsister sur l’importance des consultationspréciser au patient s’il peut poser le pied au sol (pour une immobilisation au membre inférieur) et qu’il doit consulter au moindre signe anormal.Etre à l’écoute des différentes questions et y répondre

XII. CONCLUSION   : points importants. Le respect des règles de confection des appareils plâtrés assure la prévention d’un grand nombre de complications. La surveillance d’un patient plâtré engage la responsabilité du médecin : les plaintes du patient ne doivent pas être sous-estimées. Tout plâtre mal supporté ou à l’origine de douleurs doit être immédiatement fendu. Si le soulagement n’est pas immédiat, l’ablation du plâtre est la règle d’or à respecter, parce qu’elle permet l’examen clinique complet, l’établissement du diagnostic et le traitement de la complication. Une douleur sous plâtre doit faire suspecter une phlébite, une infection, un syndrome des loges, un déplacement secondaire.

VOCABULAIREFracture : Rupture de continuité des éléments du squelette. Elle peut être ouverte en présence d’une effraction cutanée en regard du foyer de fracture.

Entorse : élongation ou déchirure ligamentaire (écart temporaire des surfaces articulaires)

Luxation : Déplacement des extrémités articulaires entraînant une modification permanente de leurs rapports.

La gypsothérapie est l'art de maîtriser les techniques d'immobilisation de l'appareil locomoteur.

Elle demande finesse et précision, habileté manuelle, grande rigueur, de la dextérité et maîtrise des gestes à effectuer pour un modelage parfait de la partie du corps à immobiliser.Elle implique une connaissance de l’anatomie, de la physiologie et des différentes pathologies de l’appareil locomoteur. Ces connaissances font partie des pré-requis.

Le gypsothérapeute est celui (les aides-soignants et infirmiers) qui réalise les immobilisations de l’appareil locomoteur.Dès le milieu des années 70, avec l’arrivée de nouveaux matériaux (résines, thermoformables, etc...), autrefois appelés les "plâtriers", les aides-soignants et infirmiers

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ont vu leur pratique s'enrichir et leur fonction a été redéfinie sous le terme de Gypsothérapeute.Il doit être disponible, à son écoute.Ses gestes doivent être doux pour ne pas augmenter la douleur. Il doit lui donner des conseils adaptés pour qu’il assure sa surveillance, en toute sécurité. Le soignant doit savoir déceler les principales causes de complications.

Réduction de fracture : opération par laquelle on remet en place les os luxés ou fracturés.

Ostéosynthèse : opération chirurgicale qui consiste à maintenir entre eux les fragments d'un os cassé, grâce à des matériaux métalliques tolérés par l'organisme et de forme adaptée à l'élément traité. On effectue cette opération quand la réduction du foyer "fracturaire" (remettre les fragments osseux face à face) ne peut pas se faire par des manœuvres extérieures ou lorsque qu'il persiste une instabilité.

Pathogénie : étude du ou des mécanismes responsables du déclenchement et du développement d'une maladie.

Aponévrose : structure fibreuse peu ou pas extensible entourant le muscle.

L’arthrodèse consiste à bloquer définitivement une articulation. C’est la fusion d’une articulation après l’ablation du cartilage articulaire elle nécessite une ostéosynthèse pour maintenir les surfaces osseuses.

Arthroplastie est destinée à refaire les surfaces articulaires, le plus souvent à l’aide d’une prothèse

L’ostéotomie est la section d’un os, pour corriger une déformation acquise ou congénitale. C’est une fracture contrôlée, qui sera ensuite fixée par un matériel de synthèse.

Matériel d’ostéosynthèse pour infirmation :

� Plaque + vis Agrafe Divers vis.

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Clou centro médullaire tibial

Merci de votre attention

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