Traumatisme vertébro-médullaire, indications … · Contusion = ecchymose et/ou foyers hémorragiques, œdème, destruction neuronale Commotion-compression = foyers nécrose, hémorragie,

05/05/2017 DIU Neuroréanimation 1

Traumatisme vertébro-médullaire, indications chirurgicales. D.I.U. Neuroréanimation, Séminaire 3, pathologie traumatique

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Objectifs pédagogiques

• Le traumatisme vertébro-médullaire ?

• Place de la chirurgie ?

• Procédures chirurgicales ?



1. Introduction

• Traumatisme vertébro-médullaire– Tissu médullaire (initial / secondaire)

– Étui ostéo-ligamentaire (aigu / dégénérative)

• Lésions associées

• Mesures thérapeutiques ?

• Pronostic fonctionnel ?


2. Epidémiologie

• Incidence– USA, 11 000 / an (720 / 1 000 000 / an)– France, 2 000 / an– Mortalité : 17%

• Coût : 4 billions $ / an• Circonstances

– Accident voie publique (55%)– Travail (22%)– Loisirs (18%)


• Homme,

• 15-35 ans ; > 70 ans,

• Topographie– Cervicale, 40%

– Dorso-lombaire, 50%


3. Rappel

• Cervical

• Dorsal

• Lombaire

• L1-L2


Etui ostéoligamentaire


La moelle

Renflements

Vascularisation

Ant.


4. Aspects fondamentaux du traumatisme médullaire

4.1 Etui4.2 La moelle4.3 Vascularisation


4.1 Etui ostéo ligamentaire

Instabilité ?

3 colonnes

Flexion, extension, compression,rotation

Lésions disco-ligamentaires

Post Moy Ant


Cervical

Haut (C1-C2)

Moyen et bas (C3-C7)


Cervical

Osseux

Ligamentaire

Discal


Dorsal

Osseux

Ligamentaire

Discal


4.2 Lésion médullaire et 4.3 microcirculation

Centromédullaire

Impact initial, forces de compression

Déchirures neuronales et vasculaires médullaires

� Trans-section médullaire

� Contusion = ecchymose et/ou foyers hémorragiques, œdème,

destruction neuronale

� Commotion-compression = foyers nécrose, hémorragie,

œdème interstitiel, ischémie, dégénérescence Ä fibres myéline

� Commotion simple = récupération en quelques heures

� Attrition ou éclatement gaine

Lésion médullaire primaire



Extension ischémie et hémorragie

Cascade évènements sur moelle épargnée =

autodestruction post-traumatique (lyse et apoptose cellulaire)

�� Altération métabolisme énergétique

�� Altération pompes ioniques

�� AA excitateurs activant médiateurs inter-neuronaux (glutamate)

�� Radicaux libres en excès

Lésion médullaire secondaire

Concept = Tenter récupération sur 1 ou 2 métamères par la fixation

ostéo-articulaire et donc limiter extension lésionnelle secondaire



• Transplantation cellules

• Diminuer le dommage secondaire

• remyélinisation

• Favoriser la repousse des axones

• Guider les axones

NEUROPROTECTION

NEUROREGENERATION NEUROPLASTICITé

NEURORESTAURATION

NEUROREGENERATION

NEUROREGENERATION

Pr. E. Emery

Pistes de Recherche


Score ASIAClinique


Choc spinal

• Sidération médullaire sous-jacente

• Brain input �

• Absence de reflexes

• Pronostic ?


Choc neurogénique

• Système sympathique

• Parasympathique altérée

• > T6 ≠ Choc hypovolémique– Cardiovasculaire

– Hypotension

– Bradycardie

• PAM > 85 mmHg.


•Centres sympathiques entre T1 et T6,

colonne intermediolateralis

• Vasoplégie sous-lésionnelle, hypovolémie relative

• Perte des réflexes d’’’’adaptation sous-lésionnelle

• Prédominance parasympathique, bradycardie, asystolies (> T4)

• ACR probable si hypoxémie, hypovolémie, hypothermie

• Sous T5, Σ supérieur respecté, réponse cardiaque Nle

•

Conséquences cardio-vasculaires


Syndromes médullaires


• Paralysie phrénique

• Oédème périlésionnel

• De C5 à T12: paralysie des

muscles respiratoires

accessoires

– IR restrictive

– Toux inefficace

– Fatigue diaphragme

C3

C4

C5

C6

C7

D7

D12

• VM définitive

• VM initiale nécessaire

• VM initiale pas obligatoire

• Pas de soucis sous T12

Conséquences ventilatoires


Autres conséquences

• Digestives, urinaires, thermiques– Atonie gastrique, iléus paralytique = distension abdominale, risque de

régurgitation-inhalation

– Sonde gastrique utile pour prévenir la dilatation gastrique aiguë

– diagnostic des lésions abdominales rendues difficiles = TDM facile


Les traumatismes médullaires

• CAT initiale: idem traumas craniens– traiter l’hypoxie +++

– Bonne perfusion tissulaire : PAM>90 mmHg ++++

– Corriger l ’hyperglycémie

– Hypothermie modérée

• Immobilisation rigide, bilan radiogique fonction du plateau technique local

• Bien noter l’examen clinique initial (score ASIA)

Transfert en Urgence vers structures spécialisées +++


Recommendations d’’’’experts

• En pré hospitalier

– Collier rigide et matelas coquille

– 2 bandes strip sur le thorax> bande abdo

– Transport urgent (< 24H vers structures

spécialisées)

– Ambulance ou hélico « are both safe when

spinal precautions are taken for transport »

J Neurotrauma, 2011, 05/05/2017 DIU Neuroréanimation 28

En structure spécialisée

• Bilan radiographique urgent

– Radios standards : bien regarder les rx

– Rachis entier

– Les charmières C0-C1; C7D1; D12-L1

– Scanner avec recontruction (Hélicoidal) ++++

• pb télémédecine

– IRM si radios normales

– pour analyse discale,

– analyse des lésions radiculo-médullaires

– Analyse des contusions médullaires05/05/2017 DIU Neuroréanimation 29


7. Traitement7.1 Restauration canalaire

• Cervicale– Traction cervicale

– Réduction

– 10% poids du corps

• Dorso-lombaire– Structures

discoligamentaires

– Osseuses : cf. infra


7.2 Neuroprotection

• Corticoïdes– Essai NACSIS II

– Effets néfastes à la posologie préconisée (D)

– Idem pour la myélopathie cervicarthrosique

• Inhibiteur NMDA– Essai Flamme (n = 280)

– Pas de différence significative

• Gangliosides

• Inhibiteurs calciques

• Erythropoïétine

• Lazaroïdes


• Objectifs : – Réduction, levée des compressions, restaurer un

diamètre de canal rachidien

– Stabilisation des lésions de l’étui ostéo-ligamentaire

– Facilite les mesures de réanimation (E)

7.3 Traitement chirurgical


• Cervical– Lésion isolée

– Peu hémorragique

– Dysautonomie végétative

– Cervicotomie antérolatérale

– Durée : 90 mn


• Dorsal– Lésions associées

– Position ventrale

– Hémorragique

– Durée : 180 mn

– Réparation durale

– Fragment antérieur ?


7.4 Cervical vs Dorso-lombaire

• Restauration canalaire

• Lésion isolée ou associée

• Installation

• Durée intervention


• Délai fixé par le pronostic et le niveau– Cervical : urgence +++

– Thoracique (< 6%) :• Complet ou Incomplet :

urgence

• Discal : urgence

• Kinésithérapie ventilatoire

• Thrombo-embolique

• Douleur

• Psychologique

• Entourage

Chirurgie précoce et récupération

neurologique

• Chirurgie < 6 h ? (USA: < 24H)

– Pas plus de complication péri -opératoire

– Meilleure récupération neuro à 1 an

Cas clinique

F, 62 ans,Tétra C5, ASIA

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7.5 Rééducation et pronostic

• Evaluation quotidienne

• Rééducation en réanimation ?

• Centre de Rééducation Fonctionnelle– Précoce !?

– Ventilé

– G.P.E.

• Marche : 35% (cervical) vs 3% (dorsal)

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