Posters - UMR 5205 CNRS / INSA Lyon / Université Claude

© 2005 Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.canrad.2005.10.007

Cancer/Radiothérapie 9 (2005) 521–562http://france.elsevier.com/direct/CANRAD/

PostersDisponible sur internet le 02 novembre 2005

Thorax

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Impact de la fusion d'images de TEP au [18F]-FDG avec détection de coïncidence par gamma caméra et d'images de simulation virtuelle par tomodensitométrie pour la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle des carcinomes bronchiques non à petites cellulesE. Deniaud-Alexandre a, E. Touboul a, D. Lerouge a,J.N. Foulquier a, Y. Petegnief b, B. Grés a, H. El Balaa a,K. Keraudy a, K. Kerrou b, J.N. Talbot ba Service d'oncologie–radiothérapie, hôpital Tenon APHP,75020 Paris, Franceb Service de médecine nucléaire, hôpital Tenon APHP, 75020Paris, France

Objectif de l'étude. – Évaluer l'impact de la fusion d'ima-ges de TEP au [18F]-FDG et détection de coïncidence pargamma caméra et de simulation virtuelle par tomodensito-métrie pour la planification d'une radiothérapie conforma-tionnelle tridimensionnelle des carcinomes bronchiques nonà petites cellules.

Patients et méthodes. – Les dossiers de 101 patients con-sécutifs atteints d'un carcinome bronchique non à petites cel-lules de stades I à III ont été rétrospectivement étudiés. Tousles patients ont eu une TEP au [18F]-FDG avec détection decoïncidence et une simulation virtuelle par tomodensitomé-trie dédiée avec injection dans la même position de traite-ment. Cinq repères cutanés ont permis la mise en correspon-dance des images TEP et tomodensitométriques de manièresemi-automatique. Dans un premier temps, le volume cibleétait défini par imagerie tomodensitométrique seule. Dansun deuxième temps, les contours du volume cible étaientredéfinis sur les deux types d'images simultanément affi-chées à l'écran de la console d'imagerie.

Résultats. – La TEP au [18F]-FDG a permis d'identifierdes métastases à distance occultes chez huit patients (avecun faux positif pour une partie des images d'hyperfixationdans le parenchyme pulmonaire correspondant à une tuber-culose pulmonaire concomitante) et un patient était devenuégalement inéligible pour une radiothérapie conformation-nelle tridimensionnelle à visée curative par l'importance duvolume tumoral après fusion d'images. Après fusion d'ima-ges TEP et tomodensitométriques, le volume tumoralmacroscopique a été réduit dans 21 cas (23 %) et augmenté

dans 24 cas (26 %). La réduction du volume tumoralmacroscopique était supérieure ou égale à 25 % dans septcas, par réduction du volume tumoral macroscopique pul-monaire dans six cas (trois atélectasies) et par réduction duvolume tumoral macroscopique ganglionnaire médiastinaldans un cas. L'augmentation du volume tumoral macrosco-pique était supérieure ou égale à 25 % dans 14 cas par détec-tion d'une extension ganglionnaire médiastinale dans troiscas et par augmentation du volume tumoral macroscopiquepulmonaire dans 11 cas dont quatre avec atélectasie. Sur 81patients ayant eu une dose totale supérieure ou égale à 60 Gyau point ICRU, le pourcentage de volume pulmonaire sainrecevant plus de 20 Gy a été augmenté dans 15 cas et réduitdans 22 cas. Le pourcentage de volume cardiaque recevantau moins 36 Gy, était augmenté chez huit patients et réduitchez 14 patients. Après analyse multifactorielle, la présenced'une atélectasie était le seul facteur indépendant ayant unimpact significatif sur la modification de la définition duvolume tumoral macroscopique après fusion d'images TEPau [18F]-FDG et tomodensitométriques (présence contreabsence d'atélectasie, p = 0,0001).

Conclusion. – Nous confirmons que la fusion d'imagesTEP au [18F]-FDG avec détection de coïncidence et d'ima-ges de simulation virtuelle par tomodensitométrie pour laradiothérapie conformationnelle tridimensionnelle de carci-nomes bronchiques non à petites cellules a un impact sur lastratégie thérapeutique et sur la planification de la techniquede radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle.L'impact sur le contrôle tumoral reste à démontrer. De plus,l'imagerie par TEP-tomodensitométrie dédiée avec un proto-cole de contrôle des mouvements respiratoires pourrait aiderà améliorer la technique de fusion d'images.

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Place de l’imagerie fonctionnelle par TEP au FDG dans la stratégie de prise en charge et la définition des volumes tumoraux à irradier dans les cancers pulmonaires, l’expérience grenobloiseF.P. Fourneret a, X.A. Artignan a, V.J. Vuillez b,D.B. Brochon a, M.B. Bolla a, D.C. Devillèle a,G.J. Giraud a, A. Dusserre a, G.F. Giammarile ca Service de radiothérapie, CHU, Grenoble, Franceb Service de médecine nucléaire, CHU, Grenoble, Francec Centre Léon-Bérard, Lyon, France

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Objectif de l’étude. – Ce travail fait suite à l'appeld'offres effectué par la Direction des hôpitaux, dans lecadre du programme de soutien aux innovations thérapeu-tiques et diagnostiques coûteuses de 2003 (STIC ; circu-laire DHOS–OPRC no°2003–167 du 4 avril 2003) coor-donné par le Dr Giammarile. L’objectif ce travail étaitd’évaluer l’impact de la scintigraphie au FDG sur la défi-nition du volume cible, sur la modification de l’indicationou de la dose délivrée dans les carcinomes, non à petitescellules pulmonaires, traités par irradiation externe parcomparaison à une technique d’imagerie préthérapeutiqueclassique.

Patients et méthodes. – De juin 2004 à juin 2005, 17patients ont été examinés. Les critères d’inclusion étaient :âge inférieur à 75 ans, Performance Status selon l’OMSinférieur ou égal à 1, cancer de stades I à IIIB (selon la clas-sification TNM de l’UICC), patient traité à visée curativepar irradiation conformationnelle avec respect des règlesdu V20 (volume recevant 20 Gy ou plus) et V30 (volumerecevant 30 Gy ou plus. Le centre hospitalier universitairede Grenoble ne bénéficiant pas d’un système TEP-scano-graphie, nous avons pour tous les patients réalisés, le mêmejour, un scanner dosimétrique en position de traitement etune scintigraphie au FDG dans le service de médecinenucléaire dans les mêmes conditions d’installation. Lesimages T scintigraphiques au FDG, la délinéation en aveu-gle et une dosimétrie ont été effectuées à partir des donnéesscanographiques. Dans un second temps, les modificationssubstantielles engendrées par la scintigraphie au FDG ontété prises en compte et une deuxième dosimétrie a étéeffectuée puis comparée à la première.

Résultats. – Sur les 17 patients, cinq ont eu une modifica-tion de la dosimétrie initiale et un cancer s’est avéré métas-tatique (6 %). Les volumes ont été diminués dans deux cas(11 %), augmentés dans quatre (23 %) avec diminution de ladose délivrée pour deux patients. Les résultats détaillés dontl’impact dosimétrique seront présentés lors du congrès.

Conclusion. – Les résultats préliminaires sont confor-mes aux attentes du projet puisqu'un taux de 30 % de modi-fications était attendu (40 %). Les patients atteints d’atélec-tasie semblent être ceux qui bénéficient le plus de lascintigraphie au FDG en facilitant l’appréciation du volumetumoral. A contrario, dans les tumeurs hautement métaboli-ques et proximales, les atteintes ganglionnaires homolatéra-les sont mésestimées, notion déjà rapportée dans la littéra-ture. En pratique, la faisabilité de cette approchethérapeutique nous a paru intéressante et pourra dans unavenir proche s’intégrer en routine dans notre planification.

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Radiothérapie conformationnelle des cancers bronchiques non métastatiques : influence du blocage respiratoire sur la variabilité inter-observateurs dans la délinéation du volume tumoral macroscopiqueM. Garcia a, O. Gallocher a, E. Batin a, C. Hanzen a,F. Callonnec b, E. Primard c, N. Varmenot a, B. Dubray aa Département de radiothérapie et de physique médicale, cen-tre Henri-Becquerel, Rouen, Franceb Département de radiologie, centre Henri-Becquerel, Rouen,Francec Département de radiologie, CHU, Rouen, France

Objectif de l’étude. – Évaluer l’influence du blocage res-piratoire sur la variabilité inter-observateurs de délinéationdu volume tumoral macroscopique dans le cadre de la radio-thérapie conformationnelle des cancers bronchopulmonairesnon métastatiques

Patients et méthodes. – Nous rapportons une étude concer-nant cinq patients porteurs d’un cancer bronchopulmonairenon métastatique relevant d’une radiothérapie à visée cura-tive, inclus prospectivement d’août 2004 à mars 2005 sur leurcapacité à maintenir spontanément une apnée de 15 secondes.Chaque patient avait deux tomodensitométries avec injectionde produit de contraste, en position de traitement : un en res-piration libre et un en apnée de référence sous contrôle spiro-métrique par la méthode de blocage volontaire en inspirationprofonde. Six médecins (deux radiologues et quatre radiothé-rapeutes) ont défini de façon indépendante pour chaquepatient le volume tumoral macroscopique sur la tomodensito-métrie en respiration libre, puis avec un délai minimum decinq jours le volume tumoral macroscopique sur la tomoden-sitométrie en apnée de référence. Le panel d’observateurs adéterminé a posteriori un volume tumoral macroscopique deréférence pour chaque patient (en respiration libre et en apnéede référence). Vn étant le volume tumoral macroscopique del’observateur n et Vr étant le volume tumoral macroscopiquede référence, nous avons défini les indices de variabilitésuivants : le rapport de variabilité Rv =Vn/Vr, l’indice de con-cordance Ov = (Vn ∩ Vr) / (Vn ∪ Vr), le volume correctementdélinéé ou vrai positif Vcc = (Vn ∩ Vr) / Vr et le volume sup-plémentaire délinéé ou faux positif Vsc = (Vn – Vr) / Vn. Lesvaleurs idéales de ces indices sont respectivement de 1, 100,100 et 0 %.

Résultats. – Les valeurs numériques des volumes tumo-raux macroscopiques n’étaient pas significativement diffé-rentes d’une modalité respiratoire à l’autre. Les indices devariabilité sont consignés dans le Tableau 1 :

Tableau 1Indice de variabilité (P056, M. Garcia et al.)

Respiration libre Respiration bloquée(A) Rv Ov Vcc Vsc Rv Ov Vcc Vsc(B) 0.7 à 3,4 9 à 59 % 22 à 76 % 15 à 83 % 0.82 à 1,76 39 à 68 % 51 à 83 % 13 à 43 %(C) 0,69 à 3,1 32 à 53 % 51 à 68 % 0,7 à 52 % 0,71 à 2 37 à 62 % 51 à 77 % 5 à 48 %(A) = indices de variabilité.(B) = valeurs moyennes par patient.(C) = valeurs moyennes par médecin.

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Les indices de variabilité étaient améliorés par le blocagerespiratoire. Cependant, l’analyse de variance à trois fac-teurs (médecin, patient, mode respiratoire) avec seuil designification de 5 % ne retrouvait pas cet effet comme signi-ficatif.

Conclusion. – Le blocage respiratoire tendait à améliorerla variabilité inter-observateurs de délinéation de volumetumoral macroscopique mais cette différence n’était pas sta-tistiquement significative dans notre étude. Il nous sembleprimordial d’organiser des confrontations plus systémati-ques des dossiers avec les radiologues.

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Évaluation locale d’un système de contention externe pour radiothérapie conformationnelle thoracique : analyse de 42 casO. Gallocher, M. Garcia, I. David, E. Batin, N. Varmenot, B. DubrayCentre Henri-Becquerel, Rouen, France

Objectif de l’étude. – Évaluation des erreurs de position-nement de patients traités par irradiation conformationnellepour une lésion néoplasique thoracique dans un système decontention externe.

Patients et méthodes. – Les patients sont traités au centreHenri-Becquerel en décubitus dorsal, membres supérieursau-dessus de la tête, allongés dans un système de contentionPosirest (Sinmed®). Cette position est déterminée le jour dela scanographie de dosimétrie par un alignement sagittal cli-nique dans une position confortable. Les trois lasers se pro-jettent frontalement au niveau de la ligne axillaire, transver-salement au niveau du tiers moyen du sternum etsagittalement au niveau de la ligne médiane, se croisant aupoint référence dans le corps du patient. Un isocentre de trai-tement est déterminé lors de la dosimétrie prévisionnelle. Laposition de cet isocentre de traitement (déplacements de latable dans les trois axes par rapport au point référence) estvérifiée lors de l’étape de simulation de deux faisceaux iso-centriques orthogonaux. Les images simulées (de référence)sont intégrées dans le logiciel de vérification des faisceauxPortalVision (Varian Medical System®). À l’accélérateur,l’isocentre de traitement est retrouvé quotidiennement à par-tir du point référence. Un contrôle des faisceaux isocentri-ques est réalisé à j1, j2 et j3, puis hebdomadairement. Lesdécalages de l’isocentre de traitement sont évalués quantita-tivement par recalage semi-automatique de l’image de con-trôle par rapport à l’image de référence. Les mesures detranslation sont rapportées dans les trois axes. En cas demesure supérieure à 5 mm, un nouveau contrôle (avec ousans modification de positionnent) est demandé. En cas demesures répétées supérieures à 5 mm, une modification défi-nitive de positionnement est effectuée et vérifiée par un nou-veau contrôle.

Résultats. – De juin 2004 à mai 2005, 656 images de con-trôle ont été réalisées, permettant 356 mesures de déplace-ments latéraux et longitudinaux et 300 mesures de déplace-

ments antéropostérieurs pour 42 patients. L’erreur étaitsupérieure à 5 mm dans 16,3 % des mesures de déplacementlatéral, dans 17,1 % des mesures de déplacement longitudi-nal et dans 15 % des mesures de déplacement antéroposté-rieur. À 60 reprises, il y a eu modification de positionnementde l’isocentre de traitement. Seules 30 modifications étaientdéfinitives pour 22 patients. Une seule modification défini-tive de positionnement pendant l’ensemble du traitementétait nécessaire dans 77,3 % des cas (17 patients). Deuxmodifications définitives ont été nécessaires chez deuxpatients et trois modifications définitives chez trois patients.

Conclusion. – Pour 47,6 % des patients, la contentionexterne utilisée semble adaptée à notre critère de qualité depositionnement. Pour 40,4 % des patients, une seule modifi-cation de positionnement s’avère nécessaire pendantl’ensemble du traitement. Des erreurs de repositionnementsupérieures à 5 mm sont fréquentes chez 12 % des patientsqu’il faut sélectionner avant traitement afin de leur proposerune stratégie de repositionnement adaptée.

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Évaluation de la reproductibilité de deux techniques de radiothérapie avec asservissement respiratoire (RAR) : analyse relative de la position des organes intrathoraciques entre deux acquisitions tomodensitométriques successivesC. Loiseau, P. Giraud, L. Simon, M.G. Saliou, V. Servois,J.C. RosenwaldInstitut Curie, Paris, France

Objectif de l’étude. – L’optimisation de l’irradiation con-formationnelle tridimensionnelle repose sur une améliora-tion de la définition des volumes cibles. Cependant, lesdéplacements internes des organes au cours de la respirationsont responsables d’une incertitude de positionnementimportante. De nouvelles techniques de radiothérapie avecasservissement respiratoire sont actuellement proposéespour réduire ces incertitudes. L’objectif de ce travail étaitd’évaluer la reproductibilité de deux de ces techniques deradiothérapie avec asservissement respiratoire pour les loca-lisations thoraciques et mammaires.

Matériel et méthodes. – Trente patients traités pour uncancer du poumon ou un cancer du sein (CS) ont été inclusdans l’étude : 16 patients atteints de six cancers du poumonet dix cancers du sein irradiés avec une technique de blocagevolontaire de la respiration (BVR de la société Dyn’R), et 14patients (atteints de sept cancers du poumon et sept cancersdu sein) irradiés avec le système de synchronisation RPM(Varian Medical Systems). Deux acquisitions tomodensito-métriques en position de traitement successif ont été réali-sées au même temps respiratoire : soit en inspiration maxi-male bloquée, soit en fin d’inspiration libre. Pour chaqueacquisition, les déplacements relatifs de différents repèresanatomiques par rapport à un référentiel fixe ont été mesurésdans les trois directions de l’espace à l’aide du logicielAdvantage Windows.


Résultats. – Vingt-neuf mesures de distance ont été réali-sées pour chaque acquisition. La variation intra-observateursétait de 1 mm. L’épaisseur des coupes était de 5 mm. Lareproductibilité de chaque technique a été évaluée en calcu-lant l’écart entre les deux acquisitions. Les écarts les plusimportants ont été observés au niveau de la paroi thoraciqueantérieure (mouvement antéropostérieur). Ils étaient de4,0 ± 3,7 mm pour l’inspiration libre et de 2,7 ± 2,6 mmpour l’inspiration maximale bloquée. Les déplacementsdiaphragmatiques résiduels étaient de 3,8 ± 4,9 mm pourl’inspiration libre et de 2,0 ± 3,6 mm pour l’inspirationmaximale bloquée. Sur l’ensemble des patients et des mesu-res, la reproductibilité des deux systèmes était comparable.Seule la reproductibilité des mouvements latéraux de la par-tie médiane des poumons était significativement meilleureavec l’inspiration maximale bloquée.

Conclusion. – La reproductibilité des deux techniques deradiothérapie avec asservissement respiratoire étudiées,l’inspiration maximale bloquée et l’inspiration libre, a étéestimée à partir de la mesure de la position relative des orga-nes intra-thoraciques entre deux acquisitions tomodensito-métriques successives, asservies au même temps respira-toire. Les résultats montrent une reproductibilitésatisfaisante et comparable entre les deux cas.

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Intérêts et limites du blocage respiratoire pendant la radiothérapie médiastinale pour maladie de Hodgkin de l’enfant et de l’adolescentL. Claude a, C. Malet a, P. Thiesse b, C. Carrie aa Service de radiothérapie, centre Léon-Bérard, Lyon, Franceb Service de radiologie, centre Léon-Bérard, Lyon, France

Objectif de l’étude. – Déterminer la faisabilité, et l’intérêt(en termes d’histogrammes dose–volume) du blocage respi-ratoire (Active Breathing Coordinator) (ABC) et del’irradiation conformationnelle chez les patients traités parirradiation médiastinale pour maladie de Hodgkin (MDH).

Patients et méthodes. – Entre mai 2003 et décembre2003, sept adolescents de médiane d’âge 16 ans ont été trai-tés par irradiation médiastinale pour maladie de Hodgkin destades IIB et IIIA, avec blocage respiratoire (ABC). Deuxscanographies dosimétriques ont été réalisées pour chaquepatient : une en respiration libre, une autre en blocage respi-ratoire (70 % de la capacité vitale). Quatre dosimétries ontété faites et comparées : •Plan 1 : respiration libre et traite-ment classique par faisceaux antérieur et postérieur etcaches ; •Plan 2 : blocage respiratoire et traitement classiquepar faisceaux antérieur et postérieur et caches (traitementréel) ; •Plan 3 : respiration libre et approche conformation-nelle ; •Plan 4 : blocage respiratoire et approche conforma-tionnelle. La dose totale d’irradiation était de 20 Gy (2 Gy/fractions, 5 j/semaine) pour les patients traités dans le cadredes recommandations de la Société française d’oncologiepédiatrique MDH 03, et 30 ou 36 Gy (2 Gy/fractions, 5 j/semaine) pour les patients traités dans le protocole H9 de

l’European Organization for Research and treatment of Can-cer. Des rayons X de 10 MV ont été utilisés. Les histogram-mes dose–volume ont été calculés pour le cœur (ventriculegauche), les poumons et les bourgeons mammaires pour lesfilles.

Résultats. – La technique est faisable chez les grandsenfants et les adolescents compliants. En ce qui concerne leshistogrammes dose–volume pulmonaires, le blocage respi-ratoire permet un gain de 20 % en moyenne sur les volumespulmonaires irradiés à plus de 5, 20 Gy (V5 et V20) et 10 %à plus de 30 Gy (V30). Le volume ventriculaire gauche nesemble pas plus épargné avec le blocage respiratoire qu’enrespiration libre dans le cas de l’irradiation « classique » parfaisceaux antéropostérieurs ; en cas d’irradiation conforma-tionnelle, l’épargne du ventricule gauche semble au con-traire intéressante. L’irradiation des bourgeons mammairessemble en revanche augmentée en cas de blocage respira-toire, en particulier avec la technique classique d’irradiationdes aires ganglionnaires irradiées par faisceaux antéroposté-rieurs.

Conclusion. – Le blocage respiratoire semble faisablechez le grand enfant et chez l’adolescent observant. Unbénéfice substantiel en termes de volume pulmonaire irradiéet en termes de volume cardiaque irradié est mis en évidencedans cette étude préliminaire. L’association du blocage res-piratoire à une irradiation conformationnelle des adénopa-thies initiales semble particulièrement intéressante. Uneattention particulière doit en revanche être portée d’une partsur l’irradiation des bourgeons mammaires, qui semblentplus exposés en cas de blocage respiratoire, d’autre part surl’augmentation des volumes irradiés à faibles doses.D’autres études plus larges sont nécessaires, de même que lesuivi au long cours des patients, pour connaître l’impact réeldu blocage respiratoire sur la prévention des effets tardifs dela radiothérapie.

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Apport de la radiothérapie de conformation avec modulation d’intensité (RCMI) et des faisceaux non coplanaires dans la préservation cardiaque lors de l’irradiation des tumeurs bronchiquesO. Chapet, M. Khodri, P. Jalade, D. Nguyen, V. Favrel, A. D'hombres, P. Romestaing, F. MornexDépartement de radiothérapie–oncologie, centre hospitalierLyon-Sud, Pierre-Bénite, Lyon, France

Objectif de l’étude. – Évaluer l’apport des faisceaux noncoplanaires et de la RCMI dans la préservation cardiaque aucours de l’irradiation des tumeurs bronchiques des lobesmoyens et inférieurs.

Matériel et méthodes. – cette étude a été réalisée sur dixscanographies de patients atteints d’un cancer bronchique dulobe moyen ou du lobe inférieur). Le volume tumoralmacroscopique (GTV) comportait la tumeur primitive ettoute adénopathie supérieure à 1 cm. Les contours ont étédéfinis sur deux scanners en inspiration et expiration non


forcées afin d’inclure les mouvements respiratoires. Levolume cible prévisionnel (PTV) a été créé en ajoutant unemarge de 1 cm autour d’un volume correspondant à la fusiondes deux volumes tumoraux macroscopiques. Quatre plansont été comparés : a) un plan de référence, correspondant auplan de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelleutilisé pour le traitement du patient avec trois à quatre fais-ceaux coplanaires définis pour épargner au mieux le cœur. b)Un plan de radiothérapie conformationnelle tridimension-nelle par faisceaux non coplanaires, se différenciant du plande référence par la transformation d’un faisceau coplanaireen faisceau non coplanaire. c) Un plan de RCMI coplanaireoptimisé sur les mêmes faisceaux que le plan de référence.d) un plan RCMI non coplanaire optimisé sur les mêmesfaisceaux que la de radiothérapie conformationnelle tridi-mensionnelle par faisceaux non coplanaires. Les plans ontété calculés et optimisés sur Éclipse de Varian, avec uneénergie de 16 MV, à la dose de 74 Gy en 37 fractions aveccorrection d’hétérogénéité. Les EUD (equivalent uniformdose) (Niemerko 1999) ont été utilisés pour évaluer la dosereçue par le volume tumoral prévisionnel (a = –5) et le cœur(a = 2,861/n). Les probabilité de complications des tissussains (NTCP) ont été utilisés pour quantifier la dose au pou-mon (n = 0,99, m = 0,33, TD50 = 30,3 Gy) et à l’œsophage(n = 0,06, m = 0,11, TD50 = 68 Gy).

Résultats. – Dans tous les plans, l’isodose 95 % couvre99 % du volume cible prévisionnel. Les EUD moyennespour le volumes cibles prévisionnels étaient équivalentesentre les quatre plans étudiés (73,5 à 73,8 Gy). Les valeursmoyennes d’EUD pour le cœur étaient respectivement de33,25, 29,64, 27,42 et 24,9 Gy pour les plans de Référence,de radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle parfaisceaux non coplanaires, RCMI coplanaire et RCMI noncoplanaire. La réduction de dose observée avec un faisceaunon coplanaire était significative en de radiothérapie confor-mationnelle tridimensionnelle (Référence contre de radio-thérapie conformationnelle tridimensionnelle par faisceauxnon coplanaires : p = 0,0003) et en RCMI (RCMI coplanairecontre RCMI non coplanaire : p = 0,0003). Une réductionsignificative de la dose au cœur est de même observée avecla modulation d’intensité quelle que soit la balistique utilisée(p < 0,0001 pour la Référence contre la RCMI coplanaire etla radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle parfaisceaux non coplanaires contre la RCMI non coplanaire).La réduction la plus importante est notée lorsque RCMI etfaisceaux non coplanaires étaient combinés (p < 0.00001).Les valeurs moyennes de NTCP pour le poumon sain étaientrespectivement de 8,8, 8,3, 4,93 et 4,4 % pour les plans deRéférence, de radiothérapie conformationnelle tridimen-sionnelle par faisceaux non coplanaires, de RCMI copla-naire et de RCMI non coplanaire. L’utilisation de la RCMIinduisait une réduction significative de la dose au poumonsain (Référence contre RCMI C : p = 0,32 ; radiothérapieconformationnelle tridimensionnelle par faisceaux noncoplanaires contre RCMI non coplanaire : p = 0,027). L’uti-lisation d’un faisceau non coplanaire ne réduit la dose au

poumon qu’en modulation d’intensité ( RCMI coplanairecontre RCMI non coplanaire : p = 0,038). Des résultats simi-laires sont observés pour l’œsophage.

Conclusion. – L’utilisation de Fx non coplanaires et lamodulation réduisent significativement la dose délivrée aucœur dans l’irradiation des tumeurs des lobes moyens ouinférieurs. Le bénéfice le plus important a été observé lors-que les deux techniques étaient combinées. Dans notre série,la RCMI permet de même de réduire la dose au poumon et àl’œsophage.

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Effet du mouvement sur la distribution de dose au volume cible en radiothérapie de conformation avec modulation d’intensité (RCMI)O. Chapet, P. Jalade, M. Khodri, D. Nguyen, F. Mornex, P. RomestaingDépartement de radiothérapie–oncologie, centre hospitalierLyon-Sud, Pierre-Bénite, Lyon, France

Objectif de l'étude. – Plusieurs études ont montré l’inté-rêt potentiel de développer la modulation d’intensité dansl’irradiation des tumeurs bronchiques afin de mieux préser-ver les tissus sains. L’immobilisation de la tumeur est systé-matiquement présentée comme une condition incontourna-ble à son développement. L’objectif de cette étude étaitd’évaluer l’effet de différentes amplitudes de mouvementsur la distribution de dose au délivrée au volume cible ana-tomoclinique.

Matériel et méthodes. – Un Système mobile constituéd’une table motorisée reproduisant des mouvements sinusoï-daux, réglables en fréquence et en amplitude, a été déve-loppé localement. Un capteur et une électronique d’acquisi-tion permettaient de contrôler et visualiser ce mouvement.Les tests de performance ont donné une précision inférieureà 0,1 mm pour une amplitude de mouvement de 0,2 à30 mm. L’étude a été menée sur un fantôme homogène cons-titué de 22 plaques de polystyrène (30 cm × 30 cm × 1 cm).Des coupes scanner de ce fantôme ont été transférées sur lesystème de planimétrie (Eclipse, Varian) et les fluences d’unplan de RCMI ont été projetées sur le fantôme reconstruit.Ce plan de trois faisceaux était optimisé afin de préserver lecœur dans l’irradiation d’une tumeur bronchique. Aprèstransfert des paramètres de traitement à l’accélérateur(Varian, Clinac 2100 CD), des films Kodak XOMAT V ouEDR 2 et une chambre d’ionisation placée à l’isocentre ontété irradiés soit avec un seul des faisceaux (bras 0°), soitavec les trois faisceaux. Cette procédure a été reproduitepour des amplitudes de mouvement de 5, 10, 15, 20, et30 mm, dans l’axe crâniocaudal (fréquence de 15 cycles/minutes). Tous les films ont été irradiés le même jour (éviterune variation de l’accélérateur) et développés le même jour(éviter une variation des bains de développement). La numé-risation des films s’est faite à l’aide du VIDAR VXR16.L’analyse a reposé sur l’étude des profils de doses (dans le


sens du mouvement) obtenus selon les différentes amplitu-des étudiées.

Résultats. – Avec un seul faisceau, une détériorationimportante de la distribution de doses a été observée dans lesrégions de fort gradient. Avec trois faisceaux, la dose à l’iso-centre restait conservée (variation inférieur à 2 %) quelleque soit l’amplitude de mouvement. Dans l’axe crâniocau-dal, une diminution progressive de la couverture du volumecible prévisionnel a été observée avec respectivement 79,0,77,0, 73,7, 68,9, 63,8 et 51,2 % de ce volume couvert parl’isodose 95 % lorsqu'un mouvement de 0, 5, 10, 15, 20 et30 mm était appliqué.

Conclusion. – De nouvelles mesures viendront compléterces résultats préliminaires. Il semble néanmoins qu’un mou-vement sinusoïdal (quelle que soit son amplitude entre 0 et30 mm) dégrade peu la distribution de dose au centre duvolume cible anatomoclinique mais conduit seulement à unedégradation de sa couverture périphérique. Si ces résultats seconfirment, de nouvelles études seront nécessaires pourdéfinir si l’immobilisation de la tumeur reste toujours unecondition incontournable à l’utilisation de la RCMI.

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Évaluation de deux modèles de calculs de la probabilité de complications des tissus sains (NTCP) dans le poumonKhodri M., Chapet O., Jalade P., Nguyen D., Kubas A., Romestaing P., Mornex F.Département de radiothérapie–oncologie, centre hospitalierLyon-Sud, Pierre-Bénite Lyon, France

Objectif de l’étude. – Différents paramètres dosimétri-ques (V5, V10, V13, V20 et V30, volumes recevant 5, 10,13, 20 et 30 Gy) ont été corrélés avec la survenue de pneu-mopathies radiques de grade 3 selon le Radiation TherapyOncology Group. Cependant, tous ces paramètres concer-nent des portions différentes des histogrammes dose–volume rendant difficile la comparaison de plans de traite-ment entre eux notamment si les histogrammes se croisent.Dans cette situation spécifique, en fonction de la portiond’histogrammes dose–volume prise en considération, lesrésultats peuvent changer. Les « Normal Tissus Complica-tion Probability » (NTCP) représentent alors la seule voie deprendre en compte la distribution de dose dans sa totalité. Lebut de cette étude était de comparer deux modèles de NTCP(Lyman-Kutcher-Burman (LKB) et Critical Volume de Nie-merko (CV)) et d’analyser leurs corrélations avec les para-mètres dosimétriques précités et la dose moyenne.

Matériel et méthodes. – L’étude a été réalisée sur 40patients, atteints d’un cancer bronchique de stade III A ou IIIB traités par irradiation conformationnelle tridimension-nelle. Le volume tumoral macroscopique (GTV) incluant latumeur primitive ainsi que les adénopathies de plus de10 mm a été défini sur les images de deux scanographiesacquises en inspiration et expiration normale bloquées pourune meilleure prise en compte des mouvements respiratoi-res. Une marge tridimensionnelle d'1 cm a été appliquée

autour de la fusion des deux volumes tumoraux macroscopi-ques obtenus pour définir le volume cible prévisionnel. Ladose de prescription était comprise entre 60 et 74 Gy. Lesplans de traitement ont été calculés sur Eclipse (Varian) aveccorrection d’hétérogénéité. Pour chaque plan de traitementles NTCP ont été calculées pour le poumon sain (deux pou-mons–volume tumoral macroscopique) en utilisant deuxmodèles différents : LKB et CV. Les paramètres dosimétri-ques V5, V10, V13, V20 et V30 (volumes recevant 5, 10, 13,20 et 30 Gy) ont de même été définis sur les histogrammesdose–volume du poumon sain. Pour comparer statistique-ment les résultats on calcule le coefficient de corrélation r².

Résultats. – Les V20 moyens à 20,2 % (5 à 36 %) et V30à 14,3 % (3 à 25 %) observés dans cette série étaient enaccord avec les valeurs généralement observées dans la pra-tique clinique. Cependant, on note une différence sensibleentre les deux modèles, en effet les valeurs moyennes deNTCP correspondantes de LKB et de CV étaient respective-ment de 3,7 % (0 à 9,8 %) et 1,3 % (0 à 4,7 %). Une fortecorrélation a été obtenue entre la NTCP (LKB) et les para-mètres V5 (r² = 0,866), V10 (r² = 0,879), V13 (r² = 0,887),V20 (r² = 0,884), et V30 (r² = 0,908). Avec le modèle NTCPCV, ces corrélations étaient moins marquées. Enfin, il exis-tait une corrélation très significative entre la dose moyenneau poumon (DMP) et les V5 (r² = 0,952), V10 (r² = 0,958 2),V13 (r² = 0,963), V20 (r² = 0,965) et V30 (r² = 0,952).

Conclusion. – Les valeurs de NTCP calculées avec lemodèle de LKB étaient supérieures à celles obtenues avecle modèle CV. Le modèle LKB présente des corrélationsplus marquées avec les paramètres V13, V20, V30 que lemodèle CV. Enfin, l’étude montre que la dose moyenne aupoumon pourrait être un très bon paramètre de prédiction despneumopathies radiques.

P063

Intérêt d'un fantôme dynamique mimant la respiration pour le contrôle qualité de la radiothérapie 4DL. Simon, P. Giraud, J.Y. Kristner, J.P. Lacomme, V. Servois, A. Mazal, M.G. Saliou, J. C. RosenwaldInstitut Curie, Paris, France

Objectif de l’étude. – Dans la radiothérapie du cancer dupoumon, une des limitations à l’escalade de dose est l’incer-titude de position de la tumeur liée aux mouvements respira-toires. Les techniques de synchronisation respiratoire utili-sant une imagerie tomodensitométriques à quatredimensions (4D) devraient permettre de réduire l’effet de cesmouvements. Maîtrisées, ces techniques permettront dediminuer les marges de sécurité afin de mieux cibler latumeur, d’augmenter la dose délivrée, et de diminuer la toxi-cité aux tissus sains. L’objectif de ce travail était de proposerune validation de l’acquisition 4D en utilisant un fantômeprogrammable mimant la respiration.

Matériel et méthodes. – Une balle de ping-pong (∅40 mm) remplie de résine est insérée dans un cube de liègepour simuler une tumeur pulmonaire. Ce fantôme est fixé sur


la plate-forme d’un moteur programmable capable de réali-ser des mouvements complexes simulant le cycle respira-toire. Le mouvement, d’amplitude 30 mm, est périodiquedans la direction antéropostérieure La durée du cycle est decinq secondes. Plusieurs acquisitions tomodensitométriquesde ce fantôme sont réalisées en utilisant les modes standardtridimensionnel et synchronisé (4D). Le volume et la posi-tion de la balle sur les images sont relevés et analysés auto-matiquement.

Résultats. – Les reconstructions sagittales des acquisi-tions tridimensionnelles axiales ou hélicoïdales de la balleen mouvement sont très dégradées (voir images). L’acquisi-tion 4D permet d’extraire une série en fin d’expiration demeilleure qualité. L’artefact cinétique y est sensiblementréduit (voir images). Le diamètre antéropostérieur apparentde la balle sur cette dernière série a été surestimé de seule-ment 2 % alors que cette même erreur était de 41 % dans lesséries tridimensionnelles.

Conclusion. – Un fantôme programmable permettantl’assurance qualité de la radiothérapie 4D a été développé. Ila permis de mieux comprendre les artefacts cinétiques desimages, et d’évaluer l’erreur induite par le mouvement dansune planification de traitement.

P064

Éude de mouvement dans une acquisition tomodensitométrique 4D par recalage déformableV. Boldea a, D. Sarrut b, G.C. Sharp c, S.B. Jiang c,N.C. Choi ca Laboratoire LIRIS (UMR CNRS 5205), Université LumièreLyon 2, Bron, Franceb Centre Léon-Bérard, département radiothérapie, Lyon,Francec Department of radiation oncology, Massachusetts generalhospital, Boston, USA

Ce travail a fait l'objet d'un résumé accepté au congrès del’American Society of Therapeutic Radiology and Oncologyde 2005.

Objectif de l’étude. – Notre objectif était d'étudier lestrajectoires des voxels dans une acquisition tomodensito-métriques 4D par recalage déformable entre une image enfin d'expiration et une image en fin d'inspiration afin devoir s'il était envisageable de construire une acquisitiontomodensitométrique 4D de la respiration libre à partir dedeux tomodensitométries 3D acquises à deux niveauxextrêmes du cycle respiratoire normal.

Matériel et méthodes. – Nous disposons d’acquisitionstomodensitométriques 4D composée de dix tomodensitomé-tries 3D : quatre instants différents de l'inspiration, quatre del'expiration, une image en fin d'expiration et une image enfin d'inspiration. Nous avons considéré les images en find'expiration et celles en fin d’inspiration de la tomodensito-métrie 4D comme s’il s'agissait des images acquises en blo-cage respiratoire. Le champ de déformation entre ces deuximages a été estimé de deux manières différentes. D'une part,nous avons appliqué le recalage déformable entre chaquepaire d'images successives tomodensitométrique 4D. Lechamp de déformation final a été obtenu en composant ceschamps de déformation intermédiaires. D'autre part, nousavons appliqué le recalage déformable directement entreimage en fin d'expiration et en fin d’inspiration. Nous avonsévalué la différence entre le champ direct et le champ com-posé. Nous avons étudié s'il y avait une différence significa-tive entre une trajectoire en ligne droite (déplacements esti-més seulement entre image en fin d'expiration et en find’inspiration) et une trajectoire détaillée (déplacementtenant compte des positions successives dans le cycle). Àchaque position intermédiaire, pour chaque voxel, nousavons calculé la distance entre la trajectoire détaillée et latrajectoire en ligne droite. Pour l'évaluation, nous avons dif-férencié les phases d'inspiration et d’expiration.

Résultats. – Nous avons appliqué une méthode de reca-lage déformable dense («démons»). Nous avons évalué 11champs de vecteurs (neuf entre des images tomodensitomé-trique 3D intermédiaires, une en fin d’inspiration et une enfin d’expiration) et deux champs de vecteurs composés (enfin d’inspiration et une en fin d’expiration). La moyenne(écart-type) entre images en fin d’inspiration et en find’expiration était de 7,5 mm (3,5 mm) pour les poumons,12,1 mm (2,2 mm) pour la tumeur. La moyenne (écart-type)des normes des vecteurs du champ de vecteur différenceétait de 3,7 mm (2,2 mm) pour l'expiration et de 3,8 mm(3,5 mm) pour l'inspiration. Les moyennes des distancessont plus grandes pour l'inhalation –1,3 mm (0,5 mm) —que pour l'expiration –1,7 mm (0,8 mm) — mais la diffé-rence n'est pas statistiquement significative (t-test, p = 0,17).

Conclusion. – Les résultats préliminaires ont montré desdifférences faibles (distance plus petite que 2 mm) entre les tra-jectoires en ligne droite et les trajectoires détaillées. Cela laissesupposer que la construction d'une acquisition tomodensitomé-trique 4D est envisageable avec seulement deux acquisitionstomodensitométriques 3D à deux niveaux extrêmes du cycle.

P065

Simulations Monte-Carlo de la dose transmise à partir d'un imageur portal électroniqueJ.N. Badel, C. Ginestet, N. Dufour, D. SarrutCentre Léon-Bérard, département radiothérapie, Lyon, France

Ce travail a fait l’objet d’un résumé accepté au congrès del’American Society of Therapeutic Radiology and Oncology2005.


Objectif de l’étude. – Dans le cadre du contrôle de laradiothérapie, nous nous sommes proposés d’étudier la dosetransite à partir d’un imageur portale numérique à base desilicium amorphe par simulations Monte-Carlo et par mesu-res expérimentales.

Matériel et méthodes. – Nous avons comparé lesvaleurs de pixel de l’image portale à la dose mesurée à par-tir d’une chambre d’ionisation et à la dose calculée pardeux codes de simulation Monte-Carlo : MCNPX et GATE(fondé sur GEANT4). L’imageur portale iView GTd’ELEKTA était monté sur un accélérateur SL-15. Plu-sieurs images ont été acquises en fonction de la taille duchamp (5 × 5, 10 × 10, 15 × 15, 20 × 20 et 25 × 25 cm²),de l’épaisseur du milieu diffusant ou fantôme (5, 10 cm dePMMA) et de l’énergie du faisceau d’irradiation (6 et10 MV). Dans l’image portale, nous avons extrait la valeurmoyenne des pixels (P) d’une région d’intérêt de 1 cm²centrée à l’axe du champ. Dans les mêmes conditions, nousavons mesuré la dose à partir d’une chambre d’ionisation.Pour les simulations Monte-Carlo, l’imageur portale a étémodélisé très précisément (à l’aide des données construc-teur) et le spectre énergétique du champ source a été décritpour chaque énergie de faisceau. Pour analyser et compren-dre la réponse du détecteur en fonction des paramètresd’irradiation, les simulations MCNPX et GATE ont étéutilisées pour obtenir d’une part les spectres énergétiquesdes photons atteignant quatre différents plans virtuels pla-cés dans la géométrie modélisée (après le fantôme, avantl’imageur, avant et après le scintillateur) et d’autre partpour calculer la dose déposée dans la région d’intérêt àl’intérieur du scintillateur.

Résultats. – La relation entre la dose (mesurée parchambre d’ionisation) et les valeurs de pixel corrélés avecle nombre d’unités moniteur était linéaire avec différentespentes selon la taille du champ et l’épaisseur du fantôme(coefficient de corrélation R² > 0,999) (Fig. 1a). Larelation entre la dose et la valeur de pixel était linéaire maiselle est relativement influencée par la taille de champ. Dansles mêmes conditions et en normalisant par rapport à lataille de champ de 100 cm², nous avons comparé lesvaleurs de doses calculées par MCNPX (DMCNPX) etGATE (DGATE) avec la valeur moyenne des pixels corres-pondante (P). Les rapports P/DMCNPX et P/DGATE étaientconstants en fonction de la taille du champ avec une dévia-tion standard d’environ 1,4 % pour MCNPX et 2,6 % pourGATE (Fig. 1b).

Conclusion. – Les capacités dosimétriques de l’iViewGT et le bon accord entre les simulations et les résultatsexpérimentaux permettent de comparer la dose portaletransite avec la dose transite simulée dans le but de contrô-ler le traitement. Les travaux en cours s’orientent surl’étude des composantes spectrales du faisceau obtenuesaux quatre plans virtuels de la simulation dans l’intérêt decomprendre l’influence de la taille du champ ainsi que cha-que composant de l’imageur sur la relation dose transite–valeur de pixel.

P066

Simulation de TDM 4D à partir de deux TDM 3D acquis en blocage respiratoire en fin d'expiration et fin d'inspirationD. Sarrut a, V. Boldea b, C. Ginestet aa Centre Léon-Bérard, département radiothérapie, Lyon,Franceb Laboratoire LIRIS (UMR CNRS 5205), université LumièreLyon 2, Bron, France

Ce travail a fait l’objet d’un résumé accepté au congrès del’American Society of Therapeutic Radiology and Oncologyde 2005.

Objectif de l’étude. – Nous nous sommes proposés desimuler une image tomodensitométrique de 4D de thoraxpendant la respiration à l'aide de deux images acquises enblocage respiratoire, en fin d'inspiration et fin d'expiration.

Matériel et méthode. – L'image 4D a été construite àl'aide d'algorithmes de recalage déformable, d'interpolationde champ de vecteur et de rééchantillonage des deux imagesinitiales. L'hypothèse de conservation des intensités habi-tuellement utilisée n'est pas vérifiée dans le poumon parceque la quantité d'air inspiré conduit à une diminution de ladensité. Par conséquent, nous avons proposé une nouvelleméthode, appelée « a priori lung density modification »(APLDM). Elle consiste à changer artificiellement les den-sités de poumon d'une image à partir de l'autre. Pour obtenirles images intermédiaires, nous avons considéré le parcoursde chaque voxel le long de son vecteur de déplacement ainsique son changement de densité à l'aide du Jacobien de ladéformation locale.

Résultats. – Des expérimentations ont été effectuées chezquatre patients pour lesquels trois images tomodensitométri-ques 3D ont été acquises en blocage respiratoire avec le dis-positif de Active Breathing Coordinator (ABC). Les troisimages ont été acquises à environ 0,2 L au-dessous de l'expi-ration normale (BH1), 0,2 L au-dessus de l'inspiration nor-male (BH2) et à environ 70 % de la capacité pulmonairetotale (BH3), selon les patients. Quarante-huit champs dedéformation ont été calculés à une résolution de 2,5 mm(quatre millions de voxels). Les images artificiellementgénérées ont été comparées aux images de référence en uti-lisant différents critères. Nous avons montré que la méthodeAPLDM améliore les résultats de manière statistiquementsignificative (p < 0,0002) dans le cas de grandes déforma-

Figs. 1a (à droite) et 1b (à gauche)


tions. Le champ de vecteur calculé avec la méthode APLDMmène également à significativement moins de points avec unJacobian négatif (p < 0,001) que sans. Même si les imagesdéformées avec et sans APLDM semblent être visuellementcomparables, le champ de déformation (et ainsi le mouve-ment de voxel) était significativement différent. Les deuxtypes de régularisations testés (gaussienne et linéaire élasti-que) se sont avérées conduire à des résultats comparables.

Conclusion. – Cette modélisation préliminaire ne tientpour l'instant pas compte de l'hystérésis de mouvement etnéglige le fait que des images acquises en blocage respira-toire ne correspondent pas parfaitement à des instants dyna-miques du cycle respiratoire. Cependant, nous montrons quela simulation d'images tomodensitométriques 4D à partir dedeux images 3D est faisable. Le modèle 4D peut ainsi servirde base pour la planification d’une radiothérapie 4D. Les tra-vaux futurs consisteront à comparer le modèle à des acquisi-tions tomodensitométriques 4D et à inclure l'hystérésis.

P067

Extraction du signal respiratoire à partir de projections cone-beam du thorax pour l'imagerie tomodensitométrique 4D en radiothérapieS. Rit a, D. Sarrut b, C. Ginestet ba Laboratoire LIRIS UMR 5205, Lyon, Franceb Centre Léon-Bérard, Lyon, France

Ce travail a fait l'objet d'un résumé accepté au congrès del’American Society of Therapeutic Radiology and Oncologyde 2005

Objectif de l’étude. – L’objectif de cette étude étaitl'acquisition d'images 3D dynamiques (4D) du thorax en res-piration libre avec le Synergy cone-beam d’Elekta. L'appro-che classique consiste à faire face à la lenteur de l'acquisitionrelativement au cycle respiratoire en triant rétrospective-ment les projections cone-beam avec un signal respiratoire.Nous proposons d'extraire ce signal respiratoire directementdes projections tomodensitométriques cone-beam plutôt qued'utiliser une synchronisation externe (spiromètre, camérainfrarouge avec marqueurs, etc...). Notre méthode a été tes-tée et validée sur des données simulées.

Matériel et méthode. – Simulation cone-beam Notresimulation suit dans le temps un signal respiratoire réel

obtenu avec l'Active Breathing Coordinator (ABC) de chezElekta ; à chaque instant t, le signal respiratoire donne laposition f(t) dans le cycle respiratoire et le modèle 4D levolume 3D correspondant. Ce modèle 4D est le résultatd'une étude précédente ; il est obtenu par recalage non-rigidede deux images tomodensitométriques 3D en blocage respi-ratoire (une en fin d'inspiration et une en fin d'expiration).Finalement, une radiographie (Digitally ReconstructedRadiographs) du volume 3D est calculée par une implémen-tation de l'algorithme du shearwarp pour obtenir la projec-tion TDM CB souhaitée. Extraction du signal respiratoireNotre méthode se décompose en 3 parties : _ sélection depoints d'intérêt constituant un sous-échantillonnage despixels des projection tomodensitométrique cone-beam (entre100000 et 200000 points au total); _ extraction du mouve-ment par un algorithme de correspondance de blocs (BlockMatching Algorithm); _ traitement des trajectoires 2D+textraites : projection en signaux 1D+t et filtrage passe-hautfréquentiel ; sélection fondée sur la composante principalesur le spectre en amplitude de Fourier ; intégration sur letemps d'acquisition global.

Résultats. – Nous avons extrait des projections tomoden-sitométriques cone-beam un signal respiratoire ayant unecorrélation linéaire de 96 % avec le signal référence. Lamesure du pourcentage de points mal placés entre le tri avecle signal extrait et le tri avec le signal référence a montré parexemple que 17 % des points n’étaient pas placés dans lebon groupe pour un tri avec 8 groupes.

Conclusion. – Notre méthode permet l’extraction d’unsignal fortement corrélé à la référence. Les trajectoires sontsélectionnées automatiquement et correspondent à despoints d'intérêt situés dans la partie inférieure des poumons; la direction des trajectoires de ces points est principale-ment craniocaudale pour les coupoles et perpendiculaireaux parois pulmonaires sinon. Les images 4D seront fina-lement obtenues après reconstruction dans chacun desgroupes de projections obtenus après tri avec le signalextrait.

P068

Mésothéliome pleural malin : étude prospective de traitement par pneumonectomie extrapleurale associée à une radiothérapie de l’hémithoraxL. Cellerin a, C. Sagan c, S. Trogrlic d, E. Chailleux a,J.L. Michaud b, M.A. Mahé ea Service de pneumologie CHU, Nantes, Franceb Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, CHU,Nantes, Francec Service d'anatomie pathologique CHU, Nantes, Franced Service de radiologie CHU, Nantes, Francee Service de radiothérapie CRLCC Nantes-Atlantique, Nan-tes-Saint-Herblain, France

Objectif de l’étude. – Actuellement, aucun traitementstandard à visée curative n’est recommandé dans le traite-

Fig. 1 : Image de gauche : champs de vecteurs, superposé à une coupe coro-nale, calculé sans la méthode APLDM. L'image de droite : avec APLDM


ment du mésothéliome pleural malin. Depuis 1991, desexpériences de traitement multimodal ont rapporté un béné-fice sur la survie notamment pour les stades précoces de typehistologique épithélioïde ou mixte. Cette étude prospective aévalué la faisabilité et la morbidité (selon les critères del’OMS) d’un protocole bimodal et son bénéfice en terme desurvie.

Patients et méthodes. – Les critères d’inclusion étaientpatients atteints d’un mésothéliome pleural malin de typeépithélioïde ou mixte, résécable sur les données d’une tomo-densitométrie et d’une IRM thoraciques (maximum T3, N1dans la classification de l’International Mesothelioma Inte-rest Group,IMIG) avec une fonction respiratoirecompatible ; les modalités thérapeutiques étaient : pneumo-nectomie extrapleurale suivie dans un délai d’un mois d’uneradiothérapie de l’hémithorax, du médiastin et dudiaphragme à la dose de 40 Gy en 25 fractions par photonsde 15 MV avec bolus sur les cicatrices puis complémentdans les résidus tumoraux de 10 Gy si résection de type R1ou 20 Gy si R2.

Résultats. – Entre octobre 2000 et avril 2005, 28patients d’âge médian 62 ans (46-71) ont été inclus dansl’étude. Vingt-sept ont été opérés, 2 sont décédés dans les30 jours postopératoires (7 %), 14 ont souffert de compli-cations de la chirurgie (52 %) dont 6 (22.2 %). principale-ment cardio-respiratoires, de grade 3-4. Un patient n’a paseu de radiothérapie complémentaire. La radiothérapie aengendré dans tous les cas une toxicité cutanée et /ou oeso-phagienne de grades 1-2 et chez un patient une toxicité degrade 4 (insuffisance cardiaque). Avec une durée moyennede 20 mois (2-43), il y a eu 8 récidives locorégionales et 2métastatiques, conduisant à 6 décès. Les taux de survie glo-bale à un et deux ans étaient respectivement de 78 % (58,6-90,8; n = 16) et 62 % (37,6–81,7 ; n = 7) et la médiane nonatteinte. Les taux de survie sans rechute à un et deux ansétaient respectivement de 66 % (45.1-81.7; n = 14) et 38 %(18,.4-61,6 ; n = 5).

Conclusion. – Ces résultats, encore préliminaires, confir-ment la faisabilité et la morbidité acceptable d’un traitementbimodal du mésothéliome pleural associant une pneumonec-tomie extrapleurale et une radiothérapie étendue. L’analysede la survie laisse entrevoir un bénéfice demandant à êtreconfirmé par un recul plus important. Cette étude se poursuitavec l’objectif d’inclure un total de 40 patients.

P069

Chimioradiothérapie concomitante monofractionnée des cancers bronchiques à petites cellules limites au thoraxT. Ho Van a, V. Beckendorf a, D. Spaëth a, C. Becuwe-Roe-mer a, C. Clément-Duchêne b, Y. Martinet b, E. Desandes aa Centre Alexis-Vautrin, Nancy, Franceb Pneumologie, centre hospitalier universitaire, Nancy, France

Objectif de l’étude. – Le traitement standard des cancersbronchiques à petites cellules limités au thorax est une radio-thérapie précoce associée à une chimiothérapie. Pour une

dose de 45 Gy, le taux de survie serait meilleur si l’irradia-tion était bifractionnée au prix d’une toxicité aiguë supé-rieure (Turrisi, 1999) et d’une hospitalisation. Nous avonschoisi de réaliser une chimioradiothérapie conformationellede 60 Gy en 30 fractions quand elle était possible. Cetteapproche est évaluée en termes de survie et de contrôle local.Les résultats sont présentés en comparaison des études deTurrisi et de Schild.

Patients et méthode. – Les patients avec un atteints d’uncarcinome bronchique à petites cellules limité au thorax ontreçu 1-2 cures de chimiothérapie avec sel de platine puis 2cures de cisplatine d’étoposide ou de carboplatine d’étopo-side concomitantes de la radiothérapie médiastinale de 50 –62 Gy en 25-31 fractions sur 5 à 6,5 semaines. La chimiothé-rapie à base de sel de platine a été complétée jusqu’à 4-6cycles. Une irradiation prophylactique cérébrale a complétéle traitement

Résultats. – De Juillet 2001 à décembre 2003, 32patients ont été traités de cette manière. Le sex-ratio était3/1, les antécédents de tabagisme de 100%, l’âge médiande 57,6 ans. La répartition par stade était : 16 % de cancersde stade IIIA, 81 %de stade IIIB, 3 % de stade IV (adéno-pathie cervicale). La chimiothérapie d’induction a été faitechez 31 patients. La radiothérapie médiastinale a délivréune dose médiane de 59 Gy (dans le volume tumoral ini-tial, l’irradiation prophylactique ganglionnaire a été déli-vrée chez 22 patients à la dose médiane de 40 Gy (38-44 Gy).La chimiothérapie de consolidation a délivré 1 à 3 cures chez26/32 patients. L’irradiation prophylactique cérébrale a délivré24 Gy en 8 fractions chez 29/32 patients, 30 Gy dans 1 cas. Ladurée médiane de suivi était de 24 mois ; 8 patients (25 %) ontsouffert d’une progression locale, 4 (12,5 %) d’une rechutelocale, 10 (31 %) de métastases sans rechute locale. Malgrél’irradiation prophylactique cérébrale, 11 patients ont eu desmétastases cérébrales. 2 patients sont décédés de toxicité (1infection, une défaillance cardiaque). Il y a eu 2 cas de toxicitétardive de grade 4 (1 fibrose pulmonaire, 1 fistule oesopha-gienne).

Conclusion. – La survie des patients traités pour carcinomebronchique à petites cellules par association précoce de chimo-radiothérapie monofractionnée est conforme aux résultats de lalittérature (Tableau 1). L’étude permet de poursuivre ce traite-ment. Une analyse ultérieure devra confirmer ce choix.

Tableau 1Revue de la littérature (P069, T. Ho Van at al.)

survie Turrisi 1999

Schild2004

Cette étude

survie Turrisi 1999

45 Gy b.i.d.

45 Gy q.d.

48Gy b.i.d.

54.8Gy q.d.

60 Gyq.d.

Médiane (mois) 23 19 20.9 20.9 19(IC:11-26)Taux de survie globale à 2 ans (%)

47 41 44 44.3 42 (EC 8.9)

Rechute thora-cique (%)

36 52 36 40 37.5


P070

À propos d'un cas de carcinome adénoïde kystique de la trachée : intérêt de la RCMI par comparaison à la radiothérapie conformationnelle classiqueV. Marchand, S. Supiot, A. Lisbona, G. Delpon, N. Guillau-me, MA. MahéService de radiothérapie, centre René-Gauducheau, Nantes,France

Objectif de l’étude. – Le carcinome adénoïde kystique dela trachée est une tumeur rare représentant 20 à 35% des car-cinomes de la trachée. Le traitement de choix de cettetumeur peu chimiosensible fait appel à la radiothérapie:adjuvante, ou exclusive en cas d’inextirpabilité chirurgicale(dose nécessaire à l’obtention du contrôle local : 70 Gy). Ledéveloppement actuel de la radiothérapie conformationnelleavec modulation d’intensité (RCMI) doit faire peser sonintérêt en regard de la radiothérapie conformationnelle clas-sique en termes d’efficacité et de tolérance.

Patients et méthodes. – nous présentons le cas d’un jeunehomme de 31 ans, sans autre antécédent qu’une intoxicationtabagique modérée (10 paquet-années), consultant fin 2004pour une dyspnée inspiratoire d’aggravation progressive: lebilan a révélé un carcinome adénoïde kystique du tiers supé-rieur de la trachée avec envahissement ganglionnairemédiastinal (2R, 4R et 4L), récusé sur le plan chirurgical.Après pose d’une endoprothèse, il a été prévu de délivrer unedose de 70 Gy en 35 fractions par photons de 10 MV dans latumeur et les adénopathies médiastinales, une analyse dosi-métrique en radiothérapie conformationnelle classique et enRCMI sur la même tomodensitométrie permettant de con-fronter les deux techniques (comparaison des histogrammesdose-volume de la cible et des principaux organes à risque).

Résultats. – l’analyse des distributions de dose retrouvait:dose moyenne au volume cible de 71 Gy en RCMI contre69 Gy en radiothérapie conformationnelle classique, dosemaximale de 78 Gy contre 74 Gy, dose minimale de 61 Gycontre 53 Gy; organes à risque: œsophage V30 (volumerecevant 30 Gy ou plus) = 64 % contre 69 %, V50 (volumerecevant 50 Gy ou plus) = 63 % contre 66 %, thyroïde : V50= 85 % contre 90%, poumons : V20 =28 % contre 32 %,cœur : V40 = 9 % contre 10 %, moelle épinière : V45(volume recevant 45 Gy ou plus) = 0 % contre 1,4 %. Le trai-tement a donc été réalisé avec modulation d’intensité ; latolérance clinique a été satisfaisante: épithéliite de grade I,oesophagite de grade II.

Conclusion. – ces résultats laissent entrevoir l’intérêt dela RCMI sur la radiothérapie conformationnelle classique:meilleure couverture du volume cible, avec notamment unedose minimale supérieure de 15 % en RCMI, moindre toxi-cité sur les organes à risque avec toutefois des différencesmoins évidentes. Ces données restent à confirmer en pour-suivant des études dosimétriques comparatives étendues àl’ensemble des carcinomes de la trachée.

P071

Traitement des thymomes invasifs, à propos de cinq observationsN. Bannour a, K. Chaouache a, L. Harzallah b, H. Amara b,M. Grira c, N. Romdhani d, Limaiem F. d, C. Kraiem b,N. Bouaouina aa Service de cancérologie radiothérapie, CHU Farhat-Hached, Sousse, Tunisieb Service de radiologie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisiec Service de neurologie, CHU Sahloul, Sousse, Tunisied Service de chirurgie cardiovasculaire et thoracique, CHUSahloul, Sousse, Tunisie

Objectif de l’étude. – les tumeurs thymiques sont lestumeurs les plus fréquentes du médiastin (20 à 25 %). Dans60 % des cas, il s’agit de thymomes lympho-épithéliaux« bénins » (thymomes encapsulés) ou « malins » (thymomesinvasifs). La myasthénie est présente dans 20 à 50 % des cas.Le traitement des formes invasives reste radio chirurgical.Le but de ce travail était de faire le point sur le traitement desthymomes invasifs à partir d’une série de 5 cas et d’unerevue de la littérature.

Patients et méthodes. – Nous rapportons 5 cas de thymo-mes invasifs colligés dans le service de Cancérologie Radio-thérapie de Sousse entre 1996 et 2001. Il s’agit de 3 hommeset 2 femmes âgés de 27 à 65 ans. La myasthénie était présentechez deux patients, la taille tumorale comprise entre 5 et 12cm. Les tumeurs ont été classées selon la classification dugroupe d’étude des tumeurs thymiques comme suit : deux casde stade II, deux de stade IIIa et un de stade IV. Le traitementa été chirurgical dans tous les cas, l’exérèse a été complètedans deux cas, suivi d’une irradiation thoracomédiastinale etsus-claviculaire de 38 et 60 Gy à raison de 5 séances de 2 Gypar semaine. Un patient a eu une chimiothérapie adjuvante.

Résultats. – avec un recul compris entre 36 mois et 10ans, un patient est décédé par décompensation de sa myas-thénie et 4 patients sont vivants en rémission. On a observéun cas de péricardite aigue post radique qui a bien évoluésous corticothérapie.

Conclusion. – La radiothérapie post-opératoire permetun bon contrôle locorégional. Dans notre série, la myasthé-nie paraissait être le facteur pronostique le plus péjoratif.

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Les tumeurs thymiques : aspects thérapeutiques et évolutifsL. Kochbati, J. Ayari, M. Besbes, W. Gargouri, C. Nasr, D. Hentati, H. Frikha, M. MaalejInstitut Salah-Azaïz, Tunis, Tunisie

Objectif de l’étude. – Les tumeurs du thymus sont raresreprésentant 5 à 10 % de l’ensemble des tumeurs médiasti-nales. L’objectif de cette étude était d’analyser les aspectsthérapeutiques et les facteurs pronostiques des tumeurs thy-miques.


Patients et méthodes. – Entre 1990 et 2004, 20 maladesatteints de tumeur thymique prouvée histologiquement ontété traités. Il s’agissait de 12 Hommes et 8 Femmes. L’âgemoyen était de 43 ans (7-71 ans). Selon la classification deMasoaka, il y avait 5 tumeurs de stade II, 7 de stade III et 8stade IV (5 de stade IVa et 3 de stade IVb). Le traitement acompris une chirurgie d’exérèse dans 10 cas (complète dans7 cas et incomplète dans 3). Dix malades n’ont eu qu’unesimple biopsie. Selon la classification histologique del’OMS, il y avait 9 tumeurs de type C (carcinome thymique).Tous les malades ont eu une radiothérapie à la dose moyennede 48,2 Gy (8-64Gy). Cette radiothérapie a été à dose com-plète et à visée curative (dose moyenne de 59.4 Gy) en éta-lement et fractionnement classiques dans 15 cas et palliative(de 8 à 30 Gy en hypofractionnement) dans 5 cas. Douzemalades ont eu une polychimiothérapie (7 néoadjuvante et 5adjuvante).

Résultats. – la durée médiane de suivi était de 31 mois (7-168 mois). Quatre malades sont décédés en situation depoursuite évolutive médiastinale (1 atteint de tumeur destade III et 3 de stade IV). Deux sont décédés de dissémina-tion métastatique (1 hépatique et 1 pulmonaire) et 14 étaientvivants en situation de rémission complète. La dose de radio-thérapie et le stade de Masoaka étaient les facteurs pronosti-ques les plus importants puisque parmi les 15 malades ayantreçu une dose à visée curative, dose 14 étaient en situationde rémission (11 étaient atteints de tumeur de stades II - IIIet 3 de stades IV).

Conclusion. – Les tumeurs thymiques sont rares. Leurpronostic est lié au degré d’extension locorégionale et àdistance (stade de Masoaka, lui-même lié au type histolo-gique). La radiothérapie à dose curative assure un contrôletumoral important, même en cas de chirurgie incomplèteou de biopsie.

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Étude rétrospective sur la prise en charge des patients atteints de thymome au centre François-Baclesse, de 1986 à 2005B. Géry a, D. Lerouge a, R. Gervais a, J.P. Le Rochais b,P. Icard b, A.M. Pény a, A. Rivière aa Centre F.-Baclesse, Caen, Franceb CHU Côte-de-Nacre, Caen, France

Objectif de l’étude. – À partir d’une série rétrospective de34 patients (traités sur une période de 19 ans, nous avonsétudié les modalités de prise en charge et évalué l’efficacitédes thérapeutiques proposées.

Matériel et méthodes. – 34 patients, 22 homes et 12 fem-mes, d’âge médian 54 ans, ont été pris en charge dans notre ins-titution de 1986 à 2005. les circonstances de découverteétaient : radiographie thoracique anormale chez 10 patients(29 %), myasthénie révélatrice pour 8 patients (24%), douleursthoraciques pour 5 patients (15 %), dyspnée ou toux pour 3patients (9 %), douleurs extrathoraciques (2 patients), syn-drome cave supérieur (2 patients), altération de l’état général

(2 patients), tachycardie (1 patient), épreuves fonctionnellesrespiratoires systématique pathologiques (1 patient). La fibros-copie bronchique, effectuée chez 9 patients, était pathologiquepour 3 d’entre eux à type de compression extrinsèque d’unebronche souche et/ou de la trachée. Le bilan scanographique aretrouvé la présence d’une masse du médiastin antérosupérieurou moyen, associée pour 1 patient à une lyse costale en regardet à une métastase pleurale, ou à une métastase pulmonaire syn-chrone à distance.

Résultats. – Six patients (17 %) dont la masse tumorale con-tre-indiquait toute chirurgie d’exérèse initiale ont reçu une chi-miothérapie néo-adjuvante à raison de 2 à 3 cures, soit par pro-tocole ADOC (doxorubicine, docetaxel) soit par VIP(étoposide, ifosfamide, cisplatine) ; 5 tumeurs ont été stabili-sées, 1 était en réponse majeure. La voie d’abord chirurgicalefait appel le plus souvent à une sternotomie médiane ou uneministérnotomie pour thymomectomie (73 % des cas), éven-tuellement précédée d’une médiastinoscopie à visée diagnosti-que. Un patient n’a pu bénéficié que d’une biopsie chirurgicale,1 patient d’une simple exploration, deux d’une thymomecto-mie associée soit à une pleuropneumonectomie gauche, soit àune lobectomie. L’exérèse a été macroscopiquement complètepour 24 patients (65 %), et pour seulement 11 patients (30 %)microscopiquement complète ; il s’agissait principalement dethymomes lymphoépithéliaux (70 %). Selon la classification deMasaoka, 6 tumeurs étaient de stade I, 20 de stade II, 2 de stadeIII, 4 de stade IVA. Jusqu’en 2000, six cycles en moyenned’une chimiothérapie adjuvante par MOPP (méchloréthamine,vincristine, procarbazine, prednisone) ou ADOC ont été effec-tués dans les cas de limites atteintes ou s’il existait un reliquattumoral postopératoire, chez des patients qui n’ont pas reçu unechimiothérapie néo-adjuvante. Cette chimiothérapie adjuvantea été abandonnée ensuite du fait de sa toxicité et de l’absence depreuve d’efficacité. L’irradiation postopératoire a été réaliséechez 30 patients, à visée curative pour 28 d’entre eux quiavaient au moins une micro-infiltration capsulaire, à la dose de40 Gy après chimiothérapie adjuvante, et 50 à 60 Gy sans chi-miothérapie adjuvante selon les données du compte rendu his-tologique, dans un volume cible médiastinal ou médiastino-bisusclaviculaire par photons de haute énergie. Un schéma pal-liatif en « split-course » a été adopté pour 2 patients en situationmétastatiques. L’irradiation a été récusée en cas d’extensioncardiaque du thymome (2 patients) ou de pathologie cardiaquemajeure (2 patients). Avec un recul médian de 34 mois, le tauxde survie était de 65 %. Les décès liés à la maladie étaient dusà une évolution cérébrale (1 patient), hépatique (1 patient), tho-racique (5 patients). Deux patients étaient en situation de pro-gression thoracique lente sans traitement depuis 5 et 6 ans,après chirurgie et chimiothérapie adjuvante par MOPP ou néoa-djuvante par VIP et chirurgie.

Conclusion. – la rareté des tumeurs thymiques rend diffi-cile le choix des indications thérapeutiques, en l’absenced’études randomisées. La radiothérapie postopératoire paraîtthéoriquement indiquée dans des volumes limités, en cas dereliquat tumoral ou d’exérèse incomplète, et en l’absenced’extension cardiaque.


Lymphomes

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Lymphome cérébral primitif. Analyse du site de récidive à propos d’une série de 44 patientsM. Rastkhah a, M.P. Sunyach a, D. Frappaz b, C. Sebban b,P. Biron b, J.Y. Blay b, C. Carrie aa Service de radiothérapie, centre Léon-Berard, Lyon, Franceb Service d'oncologie médicale, centre Léon-Berard, Lyon,France

Objectif de l’étude. – Analyse du site de récidive chez 44patients atteints d’un lymphome cérébral après chimiothéra-pie puis irradiation.

Patients et méthode. – Analyse rétrospective des donnéescliniques et radiologiques permettant une étude du site de réci-dive par rapport au site tumoral initial et au champ d’irradiationLes 44 patients traités entre 1992 et 2002 avaient 25 une locali-sation cérébrale unique, pour plusieurs localisations cérébraleset pour une atteinte méningée initiale. Le traitement a consistéen 5 cures de chimiothérapie espacées de 3 semaines (1 COP(cyclophosphamide de vincristine, prednisone) - 2 COPADEM(vincristine, méthotrexate, cyclophosphamide de adriamicine,prednisone) - 2 CYM (méthotrexate, aracytine)) et une radiothé-rapie de 20 Gy de l’encéphale en totalité et de 30 Gy du volumetumoral initial à raison de 5 fractions de 2 Gy par semaine.

Résultats. – Avec une durée médiane de 40 mois, 24patients étaient en situation de réponse complète et 16 de réci-dive pour 14 dans le cerveau, pour 4 dans les méninges et pour2 en dehors du crâne, dans l’abdomen, et la moelle osseuse.Deux récidives intracrâniennes ont été rattrapées par une inten-sification de la chimiothérapie. Cinq récidives méningées sontsurvenues chez les 8 patients qui avaient initialement uneatteinte méningée. En analyse unifactorielle, le nombre de loca-lisations cérébrales et la réponse à la chimiothérapie n’étaientpas des facteurs pronostiques, mais l’atteinte méningée initialeétait un facteur pronostique péjoratif. Aucune récidive n’estapparue dans l’isodose 50 Gy. Les 16 récidives sont survenuesdans l’isodose 20 Gy et à distance du site tumoral initial. Quatredécès étaient à la leucoencéphalopathie

Conclusion. – Cette analyse confirme la nature diffuse dulymphome primitif cérébral. En effet, il n’y à aucune récidivedans l’isodose de 50 Gy et l’ensemble des récidives étaient àdistance du site initial, dans un volume ayant reçu 20 Gy. Ladose de 20 Gy semble donc insuffisante et une dose de 36 à40 Gy pourrait être proposée.

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Radiothérapie du lymphome cutané B primitif (WHO-EORTC 2005). L’expérience de l’hôpital Henri-Mondor à propos de 30 casC. Pan, E. Calitchi, Y. Kirova, J.L. Lagrange, J.P. Le BourgeoisAPHP hôpital Henri-Mondor, Créteil, France

Objectif de l’étude. – Rapporter les résultats de l’irradia-tion de 30 patients atteints de lymphome cutané B primitif

selon la nouvelle classification WHO-EORTC (Blood2005,105, 3768-85).

Patients et méthode. – D’octobre 1978 à juin 2002,21 hommes et 2 femmes d’âge médian 52 ans (23-89)atteints d’un Lymphome cutané B primitif ont été traitéspar irradiation cutanée.. Tous les patients reclassés en fonc-tion classification WHO-EORTC (World Health Oragani-zation – European Organization for Research and Treat-ment of Cancer) se répartissaient en: 3 PCMBCL (Primarycutaneous marginal zone B-cell lymphoma), 18 PCFCL(Primary cutaneous follicle center lymphoma), 7 PCLBCLde type jambe (Primary cutaneous diffuse large B-cell lym-phoma), 1 PCLBCL de type autre lymphome grand B intra-vasculaire et un de type inconnu. Treize ont été classésdans le groupe 1 (lésion unique), 13 dans le groupe 2(lésions multiples de même siège) 13, 4 dans le groupe 3(lésions disséminées) 4 ; 7 patients avaient des lésions dela tête et du cou, 6 du tronc, 7 de la jambe, 3 du bras, 7 desites multiples. Onze patients ont reçu une chimiothérapiepréalable à l’irradiation. Au moment d'irradiation, tous lespatients avaient lésions résiduelles. Neuf patients ont étéirradiés à la dose de 30 Gy en 12 fractions et 3 semaines surdes champs étendus (corps entier, hémicorps) par des élec-trons de 4-8 MeV. Vingt-deux patients ont été irradiés àune dose de 30-40 Gy en 12-20 fractions et 3-4 semainessur des champs limités au Darpac (photons 45 kV ou100kV. L’analyse statistique a été faite avec le logicielSPSS 10.0.

Résultats. – Une réponse complète a été obtenue dans86 % des cas. Celle-ci persistait avec un recul de 4 à301 mois. Quatre patients étaient en situation de rémissionpartielle. Le taux de survie sans maladie était de 87 % à10 ans. Trois patients sont décédés, un de cause inconnue à4 mois et 2 de PCLBCL de type jambe à 4 et 21 mois. Laradiothérapie a été bien tolérée.

Conclusion. – PCMBCL et PCFCL sont de pronosticfavorable. PCLBCL de type jambe est de pronostic défavo-rable. Par irradiation pour certaines formes localisées delymphome cutané B primitif, une rémission de longue duréepeut être obtenue. Pour des lésions cutanées disséminées,des champs étendus et/ou une chimiothérapie peuvent êtreproposés. Dans les formes évoluées de lymphome cutané B,la chimiothérapie est le traitement de choix. Un bon résultatpalliatif peut être obtenu en utilisant des champs limités.

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Chimiothérapie néoadjuvante et radiothérapie dans le traitement des lymphomes du cavum. Étude rétrospectiveB. Boudraa, W. Boughrara, M.S. Bali, A. DjemaaCAC CHU Benbadis, Constantine, Algérie

Objectif de l’étude. – Étude rétrospective sur une sériede malades atteints d’un lymphome non-hodgkinien ducavum, traité au centre anti-cancéreux de Constantine par


l’association d’une chimiothérapie et d’une radiothérapieentre 1990 et 1999.

Patients et méthodes. – Les 53 patients, dont 30 hom-mes (57 %) et 23 femmes (43 %) (sex-ratio de 1,3), étaientâgés en moyenne de 61 ans (6-81 ans) et étaient atteints aumoment du diagnostic initial d’un lymphome de stade 4(14 %), de stade 3 (60 %) ou de stade 2 (26 %). Tous lesmalades ont bénéficie d’une chimiothérapie néoadjuvante(47 patients ont reçu du CHOP (cyclophosphamide, doxo-rubicine, vincristine, prednisone), 4 patients du PRO-MACE (méthotrexate, doxorubicine, cyclophosphamide,étoposide), et 2 patients du COP (cyclophosphamide, onco-vin, prednisone), pour 6 à 8 cures, suivie d’une radiothéra-pie sur l’anneau de Waldeyer de 40 Gy en fractionnementclassique à raison de 5 fractions de 2 Gy par semaine.

Résultats. – Après la chimiothérapie on a observe unerémission complète dans 47 % des cas et une rémissionpartielle dans 53 %. Sur les 53 patients traités, 15 (28 %)ont été perdus de vue juste après la fin du traitement,16 patients (30 %) ont vu se développer des métastases àdistance pulmonaires et osseuses et 2 patients (4 %) unerécidive locale. Le taux de survie globale à 5 ans était de52,6 %.

Conclusion. – La fréquence élevée des lymphomes évo-lués et l’âge des malades expliquent ces résultats.

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Lymphome non hodgkinien primitif du foie : à propos d'un casM. Maalej, C. Nasr, N. Chaari, L. Kochbati, W. Gargouri,M. BesbesInstitut Salah-Azaïz, Tunis, Tunisie

Introduction. – Alors que l’envahissement secondaire dufoie est fréquent au cours de l’évolution des lymphomes sys-témiques, les lymphomes non hodgkiniens primitifs du foierestent rares. Le lymphome hépatique est défini comme pri-mitif lorsqu’il existe une atteinte du foie sans atteinte de larate, de la moelle osseuse ou d’un autre organe lymphatique.Cette observation illustre la présentation clinique et radiolo-gique ainsi qu’évolutive d’un lymphomes non hodgkiniensprimitif du foie.

Observation. – Nous rapportons le cas d’un patient âgé de52 ans d’origine libyenne, aux antécédents de neutropéniedepuis l’âge de 20 ans, chez qui on a découvert des adénopa-thies médiastinales en 1989 sur les scanographies de con-trôle dont la taille persiste inchangée. A la suite d’une écho-graphie abdominale systématique, une masse de 6 cm dufoie gauche a été mise en évidence et confirmée par scano-graphie. La biopsie de la lésion hépatique sous laparoscopieconclut à un lymphome non hodgkinien diffus à grandes cel-lules B. Le bilan d’extension montrait l’absence d’envahis-sement médullaire, d’adénopathies profondes et de localisa-tion gastrique. Le dosage de la lactico-déhydrogénase étaitnormal et la sérologie du virus d’Epstein-Barr était forte-ment positive. La TEP-scanographie a montré de multiples

sites de fixation sur le médiastin et le lobe gauche du foie. Lepatient a été traité par chimiothérapie (6 cycles de cyclo-phosphamide-doxorubicine-vincristine-prednisone (CHOP)associée à du rituximab) avec au PET-scans d’évaluationaprès 2 cycles une nette régression de la lésion hépatiqueavec persistance des images médiastinales. Devant laréponse dissociée, une biopsie médiastinale faite a permisd’objectiver une tuberculose. Le patient a été alors mis soustraitement antituberculeux et sur la dernière TEP-scanogra-phie on notait une nette régression de la masse médiastinaleavec absence de fixation abdominale. Le patient a eu ensuiteune radiothérapie conformationnelle du foie gauche par pho-tons X de 18 MV de 31 Gy, à raison de 5 séances de 1,9 Gypar semaine. Le patient était vivant sans récidive avec unrecul de 14 mois.

Commentaires. – Le lymphome non hodgkinien primitifdu foie est une affection rare qui touche préférentiellementles hommes, d’âge moyen de 50 ans. Au niveau étiopathogé-nique, la présence d’une inflammation chronique du paren-chyme hépatique (hépatite B ou C), d’une infection par levirus d’Epstein-Barr ou celui de l’immunodéficiencehumaine (HIV) semblerait jouer un rôle. Les symptômesd’appel les plus fréquents sont peu spécifiques, à type de dou-leurs de l’hypocondre droit associées à une hépatomégalie.Les examens morphologiques (échographie, tomodensito-métrie) sont peu contributifs, en revanche la TEP-scanogra-phie est aussi bien utile pour le diagnostic que la sur-veillance. Le traitement repose sur la chimiothérapie et/ou lachirurgie et/ou la radiothérapie.

Conclusion. – Notre cas est particulier par l’associationd’un lymphome non hodgkinien du foie et d’adénopathiesmédiastinales. Toutefois l’origine de ces adénopathies doitêtre discutée (lymphome ? Tuberculose ?).

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Lymphome primitif musculaire : à propos d'un casW. Gargouri, N. Chaari, C. Nasr, M. MaalejInstitut Salah-Azaiz, Tunis, Tunisie

Objectif de l’étude. – Le lymphome malin non hodgki-nien des parties molles est une entité rare. Il pose un pro-blème de diagnostic différentiel avec les tumeurs des tissusmous notamment avec les sarcomes. Nous présentons à tra-vers ce cas les caractéristiques cliniques et radiologiques decette tumeur avec une revue de la littérature.

Observation. – Nous rapportons le cas d’un homme, âgéde 75 ans, qui se présentait avec une tuméfaction du bras etdu coude gauche. L’IRM mettait en évidence, au niveau dela moitié distale du bras et coude gauches, une lésion tumo-rale, mesurant 14 × 10 cm intéressant la loge antérieure(muscles brachial et brachioradial), englobant les nerfsmédian, radial et cubital et infiltrant la médullaire del’humérus. Cette lésion infiltrante, présentait un hypersi-gnal en T2 et se rehaussait de façon importante et homo-gène après injection de gadolinium. L’échographie-dop-pler confirmait le caractère vasculaire de la tumeur. La


biopsie de la tumeur a révélé une prolifération lymphoma-teuse maligne diffuse à petites cellules de phénotype B. Lediagnostic de lymphome malin non hodgkinien primitifmusculaire a été retenu après un bilan d’extension n’objec-tivant pas d’autres localisations. Le traitement a consisté enune radiothérapie du membre supérieur gauche de 54 Gy àraison de 5 séances de 2 Gy par semaine. L’IRM de con-trôle a retrouvé une disparition quasi-complète du proces-sus tumoral du bras et du coude gauches. Le patient n’a pasmontré de récidive avec un recul de 6 mois.

Discussion. – La revue de la littérature montre que le lym-phome malin non hodgkinien primitif musculaire toucheessentiellement le sujet âgé avec un siège de prédilection auniveau des muscles de la cuisse et une histologie agressive (àcellules B). Une évolution lente et non détectable en imageriepeut retarder son diagnostic. L’imagerie (scanographie-IRM)offre des signes caractéristiques à confirmer par la biopsietumorale. Le traitement doit tenir compte de l’histologie et del’extension de la maladie et repose essentiellement sue laradiothérapie et/ou la chimiothérapie.

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Lymphome non hodgkinien primitif de la thyroïde : à propos d'un casD. Hentati, S. Belajouza, K. Ben Romdhane, M. MaalejInstitut Salah-Azaiz, Tunis, Tunisie

Introduction. – Les lymphomes non hodgkiniens primi-tifs de la thyroïde sont rares : ils représentent moins de 2 à5 % des cancers de la thyroïde, 2 à 3 % de l’ensemble deslymphomes non hodgkiniens et 2 à 7 % des lymphomes nonHodgkiniens extraganglionnaires. Par définition, il est ditprimitif quand il ne dépasse pas le stade IIE de la classifica-tion d’Ann Arbor lors de l’examen initial

Observation. – Il s’agissait d’une femme de 70 ans, sansantécédents pathologiques notables, qui a consulté pour ungoitre. L’examen de la région cervicale a trouvé un nodulebasilobaire gauche de 4 cm de grand axe sans adénopathiescervicales palpables. La scintigraphie thyroïdienne a montréun nodule froid lobaire gauche. La patiente a été opérée par:lobo-isthmectomie gauche et l’examen extemporané a concluà une thyroïdite ne nécessitant pas un geste plus élargi.L’étude anatomopathologique définitive de la pièce opéra-toire était en faveur d’un lymphome non hodgkinien lympho-plasmocytoïde de bas grade respectant la capsule. Un biland’extension (biologie, fibroscopie digestive haute, biopsiemédullaire et scanographie thoraco-abdomino-pelvien) estrevenu normal. Il s’agissait donc d’un lymphome non hodgki-nien de bas grade de la thyroïde de stade IE .Le traitement a étécomplété par une radiothérapie externe du lit thyroïdien, desaires ganglionnaires cervicales et du médiastin à la dose de 50Gy en étalement et fractionnement classiques. La patienteétait en situation de rémission complète de trois ans et demipuis la patiente quand elle a été perdue de vue.

Conclusion. – Le lymphome non hodgkinien primitif de lathyroïde est rare. La conduite thérapeutique est actuellement

mieux codifiée ; elle est plus conditionnée par le franchisse-ment capsulaire, le type histologique et le stade. La sur-veillance, en dehors du traitement hormonal substitutif, est cellede tous les lymphomes. Le pronostic est généralement favora-ble, avec un taux de survie à 5 ans de 70 à 80 %.

P080

Les résultats des techniques de la radiothérapie du type « involved field » dans les traitements de consolidation des lymphomes malins avec une agressivité intermédiaire ou élevéeD. StefanUniversité de la Medicine, Iasi, Roumanie

Objectif de l’étude. – La radiothérapie des lymphomesavec une agressivité intermédiaire et élevée n’est pas stricte-ment standardisée à car on recommande plusieurs schémas ettechniques thérapeutiques. L’association de la radiothérapie àla chimiothérapie accroît la le taux de contrôle local et notam-ment le taux de sans rechute de 75 % à 87 %. L’étude se pro-posait d’analyser si les résultats de la radiothérapie de conso-lidation de type « involved field » à l’aide d’une installation detélécobalthérapie en technique distance source- tumeur ou dis-tance source – peau.

Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospectivenon randomisée dans laquelle on a inclus 134 patientsatteints de lymphomes malin d’agressivité intermédiaire ouélevée (working formulation). La majorité des lymphomesétaient de stades II B – III B (Ann Arbor). Tous les patientsont reçus de 4 à 6 cures CHOP (cyclophosphamide – doxo-rubicine – vincristine – prednisone) avec une réponse par-tielle puis une radiothérapie de type « involved field » dansles régions où persistaient des adénopathies de 30 à 44 Gy.On a calculé la dose en fonction d’une distance source-peaude 80 cm chez 42 patients et en fonction d’un distancesource-tumeur de 75 cm chez 82 patients.

Résultats. – Le taux de survie sans rechute à 10 ans était de71 % dans le premier groupe et de 74,5 % dans le deuxièmegroupe. Les taux de contrôle local étaient de 84 et 86 %.

Conclusion. – Quoique les effectifs des deux groupessoient différents, la technique en distance source–tumeur adonné les meilleurs résultats.

P081

Profil épidémiologique des lymphomes hodgkiniens pris en charges par le service d’hématologie et oncologie du centre hospitalier universitaire Mohamed VI de MarrakechA. El Omrani, A. Tahri, H. El-Attar, M. Bouchtia, M. SaifSalam, B. Belaabidia, N. Bouras, E.H. MahmalService d’hémato-oncologie du CHU Mohamed-VI, Marra-kech, Maroc

Objectif de l’étude. – La maladie de Hodgkin est unehémopathie maligne caractérisée par la présence de cellu-


les de Reed-Sterngberg. Le taux d’incidence standardisésur la population mondiale varie entre 1 et 5 cas par100 000 habitants par an. La cause de cette maladiedemeure inconnue. Elle touche plus l’homme que la femmeavec un pic de fréquence vers la troisième et la huitièmedécennies. Quatre types histologiques sont distingués selonla classification de Lukes-Rye. Il n’existe pas de donnéeépidémiologique à l’échelle nationale au Maroc. Cetteétude se propose de décrire le profil épidémiologique deslymphomes Hodgkiniens pris en charges par le serviced’hémato-oncologie du CHU Mohamed VI Marrakech.

Patients et méthodes : c’est une étude rétrospective éta-lée sur 37 mois. Y sont inclus tous les cas de MDH prouvéshistologiquement, pris en charges par le service d’Hémato-Oncologie du Centre Hospitalier Universitaire MohamedVI de Marrakech, entre janvier 2002 et janvier 2004.

Résultats. – Quarante et un cas de maladie de Hodgkinont été inclus dans cette étude. L’âge moyen était de 30 ans.Le sex ratio H–f était de 1.27. Plus de 92 % des maladesétaient de bas niveau socioéconomique et n’avaient pas decouverture médicale. Le motif de consultation était la cons-tatation d’adénopathie dans 80 % des cas. La duréemoyenne d’évolution avant le diagnostic était de 11 mois.Les adénopathies dépassait 6 cm dans 58,5 % des cas. Letype histologique scléronodulaire était le plus fréquent,avec 73 % des cas. Les cas de stades III et IV selon la clas-sification de Anne Arbor représentaient 70% des cas.

Conclusion. – Le diagnostic de maladie de Hodgkins’est fait très tardivement, selon cette série : la duréemoyenne d’évolution avant le diagnostic était de 11 moiset les formes de stades III et IV représentaient 70 % descas. Les données histologiques rejoignent les données de lalittérature : le type scléronodulaire représentait 70 % descas. Cependant, cette série est loin de donner une idée pré-cise sur l’épidémiologie de la maladie de Hodgkin dansnotre pays et la création d’un registre de Lymphomes estindispensable.

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Place de la radiothérapie dans le traitement des lymphomes malins non hodgkiniens du nasopharynxC.K. Chaouache, T.M.S. Tebra Mrad, B.N. BouaouinaService de cancérologie radiothérapie, CHU Farhat-Hached,Sousse, Tunisie

Objectif de l’étude. – Le lymphome malin non hodgki-nien du cavum est une entité rare parmi les cancers dunasopharynx. Notre travail a consisté à étudier les aspectsdiagnostiques, thérapeutiques et pronostiques de ce cancerà partir de 3 observations colligées au service de cancéro-logie radiothérapie de l’hôpital Farhat-Hached de Sousseentre 1999 et 2004.

Patients et méthodes. – Les 3 patients étaient de sexemasculin et âgés de 8, 55 et 73 ans. Le premier était atteintd’un lymphome de Burkitt, les 2 autres d’un lymphomemalin non hodgkinien à grandes cellules B. Une chimiothé-

rapie première a été délivrée chez les 3 patients selon desmodalités différentes. L’irradiation locorégionale a con-cerné l’anneau de Waldayer et les aires ganglionnaires cer-vicales à la dose de 44 Gy en étalement et fractionnementclassiques chez 2 malades. Le patient atteint de lymphomede Burkitt a reçu une irradiation cérébro-spinale à la dosede 24 Gy au niveau de l’encéphale et 18 Gy sur l’axe spinalà raison de 5 séances de 1,8 Gy par semaine.

Résultats. – Les 3 patients étaient en situation de rémis-sion clinique avec un recul de 32, 14 et 61 mois.

Conclusion. – Le lymphome malin non hodgkinien ducavum est de pronostic plus favorable que celui des autrescancers du nasopharynx. Les taux de survie globale et desurvie sans rechute à 5 ans sont respectivement de 82 et76 %.

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Place de la radiothérapie dans le traitement de la maladie d'Hodgkin de l'enfantF. Merimi, H. Haddad, N. Benchakroun, H. Jouhadi,N. Tawfiq, S. Sahraoui, A. Acharki, A. BeniderCentre d'oncologie Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Objectif de l’étude. – La maladie de Hodgkin est le troi-sième cancer le plus fréquent chez l’enfant. Elle est curabledans plus de 70 % des cas grâce au progrès de la chimio-thérapie et de la radiothérapie. Le but de ce travail est derelater les difficultés de prise en charge et de situer la placede la radiothérapie dans le traitement de la maladie de hod-gkin chez l’enfant.

Patients et méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospec-tive qui a porté sur 116 cas de maladie de Hodgkin, chezdes enfants de moins de 16 ans, traités entre janvier 1986et décembre 2002.

Résultats. – L’âge moyen des patients était de 10 ans (3-16), avec un sex-ratio de 2,7. Le délai moyen de consulta-tion était de 12 mois (1-60). Le motif de consultation prin-cipale était dominé par les adénopathies périphériques dans(91,4 %). Le diagnostic a été retenu sur biopsie ganglion-naire dans la majorité des cas (112 cas). Selon la classifi-cation de Lukes et Rye, les types histologiques 2 et 3 ontété prédominants, retrouvés respectivement dans 38,8 % et36,2 % des cas. Le stade II a été retrouvé dans 36 % descas, le stade III dans 30 %, le stade IV dans 27 %. Sur leplan thérapeutique, tous les patients ont reçu d’abord unechimiothérapie puis une radiothérapie. Le volume irradiéétait étendu chez 41,4 % des malades, localisé chez 50 %et limité aux territoires initialement envahis dans 8,6 %. Ladose délivrée était de 18 à 40 Gy. La rémission complète aété obtenue chez 88,5 % des patients.

Conclusion. – La radiothérapie a une place importantedans le traitement de la maladie de Hodgkin de l’enfant.Elle fait suite à une chimiothérapie, où elle contribue aucontrôle locorégional de la maladie. Elle doit obéir à desimpératifs pour l’obtention des meilleurs résultats avec lemoins de complications.


Pathologie bénigne

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Contrôle de la récidive d’une fibromatose agressive (tumeur desmoïde) par une de radiothérapie suivie de tamoxifèneL. Cartier a, M. Rastkhah a, J.M. Prades b, T. Schmitt aa Service de radiothérapie, institut de cancérologie de la Loire,Saint-priest-en-Jarez, Franceb Unité 50B, centre hospitalier universitaire de Bellevue, Saint-Etienne

Introduction. – Les Fibromatoses agressives sont desproliférations fibreuses infiltrantes, récidivantes mais nonmétastatiques. La résection chirurgicale reste le traitementde référence, la radiothérapie complémentaire peut amélio-rer le contrôle local. En cas d’une évolution récidivante, untraitement hormonal peut stabiliser la maladie.

Cas clinique. – Une femme de 61 ans sous traitementhormonal substitutif a été prise en charge pour une volumi-neuse tuméfaction cervicale droite. La biopsie chirurgicalemet en évidence une Fibromatose agressive, et conduit àune exérèse chirurgicale macroscopiquement incomplète.Quatre mois plus tard, une intervention itérative a éténécessaire pour une évolution locale, avec des dimensionsidentiques à celles du départ. L’exérèse tumorale a été his-tologiquement incomplète en raison de l’infiltration desbranches du plexus cervical et de la branche trapézienne dunerf spinal. Une IRM de contrôle à trois mois a montré uneré-évolution tumorale mesurant 30 x 18 x 28 mm. Uneradiothérapie cervicale a été décidée. Elle a été réalisée du16 mai au 27 avril 2000, par deux faisceaux opposés anté-ropostérieurs de photons de 5 MV jusqu’à 44 Gy en 22fractions, puis a été délivré un complément par faisceaudirect d’électron de 17 MeV ; la dose était ainsi dans le littumoral de 60 Gy en 30 fractions. La première évaluationpar IRM à trois mois a montré la persistance d’une tumeurmesurant 60 x 36 mm et prenant le contraste, avec centrenécrotique. A cette date, un traitement par tamoxifène, 20mg/j a été institué. La patiente a été suivie annuellementjusqu’en avril 2005 (5 ans après) la tumeur était apparem-ment stable, mesurant 60 x 40 mm, avec une sclérose cer-vicale de grades 2-3. L’IRM a trouvé une prise de contrastehétérogène avec des dimensions comparables. Sur le planneurologique, il y avait essentiellement une paralysie desreleveurs de l’épaule droite.

Commentaires. – La localisation cervicale des fibroma-toses agressives chez l’adulte est moins fréquente que leslocalisations au niveau de la paroi abdominale. La résec-tion chirurgicale de cette localisation particulière, avecinfiltration des axes vasculonerveux, est rarement satisfai-sante. La radiothérapie postopératoire peut diminuer le ris-que de récidive locale de 59 à 25 % selon les études. Le rôledes estrogènes dans l’évolution de cette tumeur rendcompte de l’effet délétère possible du traitement hormonal

substitutif dans ce cas. La stabilisation actuelle tumoralepeut être attribuée à la ménopause, et surtout au traitementpar le tamoxifène toujours poursuivi.

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Localisation cutanée d'une histiocytose langerhansienne : à propos d'un cas dont le traitement a été une curiethérapie de haut débit de doseM. Botti, S. Supiot, G. Brunet, G. Delpon, M.A. MahéCentre de lutte contre le cancer, Nantes, France

Objectif de l’étude. – L’atteinte cutanée, deuxième siteen fréquence après les localisations osseuses, est présentedans 40 % des cas d’histiocytose langerhansienne. Lesindications habituelles de la radiothérapie dans cette loca-lisation sont les lésions résistantes à un traitement systémi-que ou local et sources d’inconfort pour le patient. Auxdoses habituelles de 6 à 10 Gy on obtient 90% de taux decontrôle local. Ce travail avait pour objectif d’évaluer lafaisabilité de la curiethérapie haut débit de dose dans cetteindication.

Patient et méthodes. – La patiente était une jeune fillede 14 ans atteinte d’histiocytose langerhansienne multivis-cérale (osseuse, hypophysaire, neurologique et cutanée).La lésion cutanée située au niveau du cuir chevelu avait laforme d’une bande érythémateuse, plane, de 15 cm dedroite à gauche et de 8 cm d’avant en arrière. Elle évoluaitdepuis 5 ans malgré différents traitements locaux et systé-miques. La lésion est source d’inconfort, principalementsur le plan esthétique. Il a été utilisé un applicateur consti-tué de 3 plaques type Supermould (Nucletron®) ; chaqueplaque avait une épaisseur de 1 cm et contenait 12 canauxespacés de 1cm (distance canal–peau = 5 mm). Le repéragede la lésion s’est fait par un fil radio-opaque cerclant lazone à traiter. L’applicateur a été placé au contact de lalésion et la contention assurée par masque thermoformé. Ila été réalisé une acquisition tomodensitométrique (unecoupe tous les 2 mm). La dosimétrie a fait appel à la déli-néation des volumes cibles, au repérage des canaux (posi-tion source), à la détermination de la longueur à traitercanal par canal et la détermination des points de prescrip-tion à 9 mm (l’épaisseur cutanée restante a été évaluée à4 mm). Il a été prescrit une dose de 9 Gy en 5 fractions.

Résultats. – L’isodose 80 % (7 Gy) a bien couvertl’ensemble de la peau. Les doses reçues par le cerveauétaient : V5 (volume recevant 5 Gy) = 13 %, V2 (volumerecevant 2 Gy) = 68 %, dose maximale reçue = 8 Gy (V8,volume recevant 8 Gy) = 0,1 %. Temps de préparation : 1 h/séance. Temps de traitement : 20 min / séance. L’effica-cité du traitement, évaluée à 2 mois, sera disponible pour lecongrès.

Conclusion. – L’ensemble du traitement s’est biendéroulé. Il a permis de délivrer la dose reconnue efficace de7 Gy à l’ensemble de la lésion avec une bonne faisabilité etune dose cérébrale acceptable.


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Traitement des cicatrices chéloïdes par chirurgie avec curiethérapie interstitielle périopératoire : étude rétrospective monocentrique à propos de 68 casE. Rio a, E. Bardet a, P. Peuvrel a, M. Pannier b, O. Malard c,C. Ferron c, B. Dreno da Service de radiothérapie, CRLCC-Nantes-Atlantique, Saint-Herblain, Franceb Service de chirurgie plastique, CHU Hôtel-Dieu, Nantes,Francec Service de chirurgie ORL, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, Franced Service de dermatologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes, France

Objectif de l’étude. – Évaluation des résultats de lacuriethérapie interstitielle par iridium 192 de bas débit dedose, en traitement périopératoire des cicatrices chéloïdes.

Patients et méthodes. – De 1991 à 2004, 53 patientsatteints de 68 cicatrices chéloïdes, histologiquement con-firmées, résistantes aux traitements médicochirurgicaux,ont été traitées par exérèse chirurgicale avec curiethérapiepéri-opératoire à chargement différé précoce. La réparti-tion était la suivante : 37 % sur la face, 32 % sur le tronc oul’abdomen, 16 % sur le cou et 15 % sur les membres. Ceslésions présentaient des signes fonctionnels (prurit, dou-leurs ou inflammation) dans 100 % des cas. Cinquantepatients atteints de 58 cicatrices ont été suivis afin d’éva-luer le taux de contrôle et le résultat fonctionnel.

Résultats. – L’âge médian était de 28 ans [13-71]. Lesex-ratio homme/femme était de 3/2. Le délai moyen dechargement était de 4 heures [1-6]. La dose médiane déli-vrée était de 20 Gy [15-40], pour un débit de dose moyende 0,7 Gy/h [0.4-1]. Quatre-vingt six % (50/58) ont étécontrôlées (absence de bourgeonnement hypertrophique)après un suivi médian de 49 mois [8-150]. Les 8 rechutesont toutes eu lieu précocement (médiane 5 mois [2,5-22]),dont la moitié aux extrémités de la cicatrice. L’influence dela dose n’était pas statistiquement significative (p > 0,5)sur le risque de rechute. Les troubles fonctionnels initiauxavaient disparu pour 98 % (49/50) des cicatrices chéloïdescontrôlées.

Conclusion. – La curiethérapie périopératoire de 20 Gy,avec chargement différé précoce, réduit considérablementle taux de récidive des cicatrices chéloïdes résistantes auxtraitements médicochirurgicaux et donne des résultatsfonctionnels excellents.

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L'irradiation intracoronaire bêta dans le traitement de la resténose intrastent : suivi clinique et angiographique à six mois. Expérience commune de deux centres français : Rennes–ToulouseK. Lahbabi a, E. Le Prise a, J.P. Manens a, M. Bedossa b,M.J. Alibelli-Chemarin c, D. Carrier d, I. Latorzeff e.a Centre Eugène-Marquis, Rennes, Franceb CHU de Rennes, Rennes, France

c CHU de Toulouse, Purpan, Franced CHU de Toulouse, Toulouse, Francee Clinique Pasteur, Toulouse, France

Objectif de l’étude. – La resténose intrastent est la com-plication la plus fréquente après angioplastie coronarienneavec un stent classique ; son taux varie de 20 à 40% et unnouveau geste de revascularisation est nécessaire dans envi-ron 20 à 40 % des cas. L’irradiation intra-coronaire gammaet bêta a démontré son efficacité dans la réduction du risquede resténose intra-stent et de revascularisation. Cette étudeprospective avait pour but d’évaluer la fiabilité et l’efficacitéde l’irradiation intra-coronaire bêta avec le système Novostedans le traitement de la resténose intrastent.

Matériels et méthodes. – Quatre vingt dix-neuf patientsatteints de lésions diverses (mono, bi ou tri-tronculaires) ont étéinclus entre février 2001 et décembre 2003 ; 80 % d’entre euxétaient des hommes. Une angioplastie était réalisée au ballon,parfois suivie d’une implantation d’un nouveau stent en cas dedissection sévère. Une irradiation était ensuite réalisée à l’aided’une source bêta par strontium 90 / ytrium 90 à une dosemoyenne de 21 Gy ± 2 , puis était mis en route un traitement paraspirine et clopidrogel pendant 1 an.

Résultats. – L’irradiation intracoronaire a pu être réaliséechez 95 des 99 patients. Cinq patients ont eu des complicationsprécoces et aucun décès n’a été rapporté durant la périoded’hospitalisation. À 6 mois , 87 % des patients étaient suivis et85 % d’entre eux étaient asymptomatiques. Le taux de resté-nose angiographique est de 15% et celui d’évènements cardia-ques majeurs (infarctus du myocarde, revascularisation, etc.) de18 %. Aucun décès n’a été rapporté.

Conclusion. – les résultats de cette étude française mon-trent donc que l’irradiation intra-coronaire est une techniquesûre et efficace et confirment les résultats d’autres étudesdéjà publiées l’établissant comme le traitement de référencede la resténose intra-stent. Cependant, l’arrivée des endopro-thèses dites actives (porteuses de produits chimiothérapeuti-ques), moins contraignantes d’utilisation et moins coûteu-ses, a considérablement diminué l’utilisation de l’irradiationintra-coronaire, bien que celles-ci n’aient pas démontré leursupériorité. Seule une étude a pour l’instant comparé les 2techniques et a conclu à une sûreté et une efficacité similai-res. Même si ces résultats étaient confirmés, l’irradiationintra-coronaire restera le traitement de référence des resténo-ses intra-stent actives (20 %) et des sténoses coronariennesdiffuses (qui nécessiteraient plusieurs stents actifs).

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Radiochirurgie en deux temps dans le traitement des malformations artérioveineuses : à propos de six casN. Bouih a, V. Bernier a, C. Marchal a, I. Buchheit b, R. An-xionat c, L. Picart ca Unité de radiothérapie, centre Alexis-Vautrin, Nancy, Franceb Unité de radiophysique, centre Alexis-autrin, Nancy, Francec Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique,CHU, Nancy, France


Objectif de l’étude. – Certaines malformations artériovei-neuses sont trop volumineuses pour répondre à l’embolisa-tion ou à une seule séance de radiochirurgie. Une irradiationen deux temps par radiochirurgie pour contrôler le niduspeut être proposée.

Patients et méthode. – Nous rapportons une étude rétros-pective à propos de 6 patients traités à deux reprises par sté-réotaxie pour une malformation artérioveineuse. L’âgemédian des patients était de 22 ans. Les malformations arté-rioveineuses avaient été embolisées à plusieurs reprises (enmoyenne 5 fois) sur une durée moyenne de 5 ans. Le grandaxe moyen de la cible initiale était de 23,3 mm. Deuxpatients ont été irradiés d’emblée sur 2 cibles puis ré-irradiéssur le nidus résiduel. La dose minimale moyenne reçue lorsde la première radiochirurgie (arcthérapie) était de 17.7 Gy[15-20 Gy] et la dose maximale était de 23,16 Gy [21,4-25,1], la taille moyenne du collimateur était de 23.12 mm. Ledélai moyen entre les 2 séances de radiochirurgie était de 43mois [30-62 mois], la dose minimale moyenne reçue lors dela deuxième irradiation était de 17,87 Gy et la dose maxi-male moyenne était de 23 Gy [19-28,4]. Une évaluation parIRM a été réalisée chez tous les patients après 6 mois et uneangiographie a été faite à 1 an.

Résultats. – Aucune complication immédiate n’a été rap-portée après la première et la seconde irradiation. La guéri-son (obstruction totale ou > 95% du shunt de la MAV) a étérapportée chez 5 patients. Une patiente n’avait qu’un reculde 4 mois et donc ne peut être examinée. Aucun cas de radio-nécrose n’a été rapporté.

Conclusion. – L’irradiation par radiochirurgie en 2 tempsest une alternative possible pour le traitement des malforma-tions artérioveineuses volumineuses.

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Traitement radiochirugical par accélérateur linéaire des malformations artérioveineuses cérébrales (69 patients)D. Menegalli Boggelli a, M. Mahé c, S. Bourdin c, S.A.Martin a, H. Desal ba Service de neurochirurgie, CHU de Nantes, Nantes, Franceb Service de neuroradiologie, CHU de Nantes, Nantes, Francec CRLCC René-Gauducheau, Saint-Herblain, France

Objectif de l’étude. – Étude rétrospective d’une série de69 patients (70 séances) traités de leur Malformation Arté-rioveineuse Cérébrale (MAV) par accélérateur linéaire dedécembre 1999 à décembre 2004

Patients et méthode. – Soixante sept patients, 27 femmeset 42 hommes,2 patients ont eu une reprise de traitementradiochirurgical. l’âge moyen au moment du traitement étaitde 36,6 années. De décembre 1999 à mars 2003, les patientsont été traités par accélérateur linéaire adapté équipé de col-limateurs. Depuis mars 2003, nous avons utilisé un accéléra-teur modifié équipé d’un MicroCollimateur Multilame. Lessignes révélateurs : des accidents hémorragiques (51), uneépilepsie (19), des céphalées (12), des autresmanifestations (6), une découverte fortuite (1). Vingt-quatre

patients avaient des signes cliniques sequéllaires au momentdu traitement : des signes moteurs (12), des troublessensitifs (3), des troubles phasiques (5), des troublesoculomoteurs (3). Cinquante neuf malformations artériovei-neuses étaient sustentorielles (frontales : 7,frontorolandiques : 9, temporales : 13, pariétales : 5,occipitales : 8, corps calleux : 10, noyaux gris centraux : 6,choroïdiennes :1) et 9 sous-tentorielles (mésencéphale : 4,tronc cérébral :1, hémisphères cérébelleux :4). Le volumenidal moyen était de 4,6 cm3 (0,1 à 26,2 cm3). Un patientavait eu auparavant l’évacuation simple d’hématome, 4 unechirurgie et 49 une embolisation (1 à 16 embolisations). Il aété utilisé un accélérateur linéaire équipé de collimateurs 44fois. Le nombre d’isocentres était de 1 à 4 (moyenne : 1,5),le nombre d’arcs de 4 à 20 (moyenne : 7,5), le diamètre descollimateurs de 10 à 35 mm. Il a été utilisé un accélérateurlinéaire équipé d’un accélérateur modifié équipé d’unMicroCollimateur Multilame 25 fois. L’isocentre était uni-que dans la majorité des cas (23/25). Le Nombre de fais-ceaux était de 5 à 14 (moyenne : 7,5). Les doses délivrées àl’isodose d’enveloppe (isodose 80% dans tous les cas)étaient de 14 à 24 Gy (moyenne : 16,9), la dose maximale de17,6 à 30,5 Gy (moyenne : 22,4 Gy) et le pourcentage derecouvrement du nidus par l’isodose 80 % de 60 à 100%(moyenne : 95,2)

Résultats. – le taux global de guérison, avec un recul de6 mois à 5 ans était de 22/69 (32%). Le taux de guérison despatients traités avec un recul supérieur à 2 ans de 18/36(50 %). Trois patients ont eu une radionécrose symptomati-que, régressive chez 2 d’entre eux (amputation transitoire duchamp visuel, crises partielles), définitive pour le troisième(paralysie du VI)

Conclusion. – Cette série confirme la faisabilité du trai-tement radiochirurgical des malformations artérioveineusespar accélérateur linéaire. Le recul est encore insuffisant chezune grande partie des patients (de moins de 2 ans pour 35patients) pour juger du résultat final. Quarante-neuf patientsont reçu des doses faibles (15 Gy, avec un recul 20 à 60mois), qui allongent le délai de guérison. L’utilisation d’unaccélérateur dédié (Novalis) doit permettre d’optimiser labalistique de traitement.

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Intérêt de la radiothérapie dans le traitement des adénomes hypophysairesH. Ben Salah a, M. Fourati b, N. Rekik b, M. Abid b, Ben H.Mansour c, J. Daoud aa Service de radiothérapie, Sfax, Tunisieb Service d'endocrinologie, Sfax, Tunisiec Service de neurochirurgie, Sfax, Tunisie

Objectif de l’étude. – Évaluer le profil épidémiologique,clinique et évolutif des adénomes hypophysaires traités parirradiation.

Patients et méthodes. – entre février 1993 et décembre2004, douze malades ont été irradiés pour un adénome hypo-


physaire. L’irradiation a été délivrée à une dose de 44 à 54Gy selon un étalement et fractionnement classiques parcobalt 60. Une technique avec 3 petits faisceaux a été utilisée(2 latéraux et 1 antérieur).

Résultats et conclusion. – L’age moyen était de 41,16ans (18-60) et le sex-ratio de 1,4. Il s’agissait d’un macroadénome dans 10 0% des cas. Les adénomes secrétant repré-sentaient 59 % des cas (pour 43 % des adénomes à GH,14 % des adénomes à ACTH et, 43 % des adénomes mixtes)

Les circonstances de découverte étaient :

L’IRM cérébrale a été réalisée dans 11 cas sur 12 (92 %).La TDM cérébrale a été réalisée dans 3 cas sur 12 (25 %).Tous les malades ont été opérés une ou plusieurs fois :

La réponse à la radiothérapie a été :

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Place de la radiothérapie dans le traitement de l'adénome de l'hypophyseZ. Bourhaleb, H. Bourezgui, N. Benchakroun, H. Jouhadi,N. Tawfiq, S. Sahraoui, A. Acharki, A. BeniderCentre d'oncologie Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Objectif de l’étude. – L’adénome de l’hypophyse est uneaffection bénigne connue par son retentissement sur le planfonctionnel avec la perturbation du bilan hormonal qu’elleentraîne. Le traitement fait appel à la chirurgie. La radiothé-rapie est indiquée en cas de tumeur résiduelle ou de récidivetumorale. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’efficacité dela radiothérapie dans le contrôle tumoral et endocrinien desadénomes hypophysaires.

Patients et méthodes. – Neuf patients atteints d’un adé-nome de l’hypophyse ont été traités par irradiation au Centred’Oncologie Ibn Rochd de Casablanca entre janvier 1997 etdécembre 2003. La moyenne d’age était de 33 ans (21-47). Ils’agissait de 5 femmes et 4 hommes (sex-ratio : 1,25). Dans 6cas, l’adénome était sécrétant, responsable d’une maladie deCushing dans 3 cas, d’acromégalie dans 2 cas et de sécrétionde prolactine dans un cas. L’évaluation était basée sur l’ima-gerie (scanographie et/ou l’IRM cérébrale) et la biologie.

Résultats. – Quatre patients ont bénéficié d’une radiothé-rapie postopératoire devant la persistance d’un résidu tumo-ral et 5 ont reçu une radiothérapie exclusive après récidivetumorale. La dose moyenne était de 55 Gy (50-60), délivréepar 4 faisceaux selon une technique classique. L’évolution aété marquée par une rémission complète dans deux cas, dontun micro d’adénome corticotrope de 5 mm et un d’adénomenon secrétant récidivant. Le recul était respectivement de 3et 6 ans. Une rémission partielle a été observée dans 3 cas, 2d’adénome à GH d’une taille moyenne de 30 mm (25-35) etun d’adénome récidivant non secrétant de 19 mm. Quatrepatients ont vu leur maladie stabilisée : Il s’agissait d’un adé-nome résiduel à prolactine de 40 mm, de deux adénomescorticotropes récidivants d’une taille moyenne de 7 mm (5-9) et d’un adénome non sécrétant récidivant de 50 mm.

Conclusion. – La chirurgie reste le traitement de choixdes adénomes hypophysaires. La radiothérapie permet uncontrol local qui est fonction de la taille tumorale mais aussidu type histologique. Celle ci doit être délivrée à des dosesélevées, ce qui n’est pas possible par radiothérapie classiquevu les organes critiques de voisinage. Cependant, avec laradiothérapie conformationnelle tridimensionnelle, l’esca-lade de dose est possible avec un minimum de complica-tions. Il en est de même pour la stéréotaxie.

Neurologie

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Traitement intrathécal de la méningite carcinomateuse par une association de méthotrexate et 125IUdR, émetteur AUGER isotopique : première application humaineX. Artignan a, D. Hoffmann a, A. Kassis b, M.D. Desruet a,C. Rebischung a, L. Stefani a, A.S. Gauchet a, G.H. Zhang a,J.P. Vuillez a, J. Balosso aa CHU Albert-Michallon, Grenoble, Franceb Harvard Medical School, Boston, États-Unis

Objectif de l’étude. – La méningite carcinomateuse repré-sente souvent l’évolution ultime d’une maladie cancéreusedisséminée et conduit au décès à brève échéance. Les traite-ments reposent sur la chimiothérapie, systémique mais surtoutintrathécale, avec notamment l’administration de corticoïdes,de méthotrexate ou de thiothépa. La possibilité d’utiliser untraitement plus efficace sans toxicité rédhibitoire serait labienvenue dans le contexte actuel d’augmentation de la duréede survie des patients métastatiques grâce à l’activité crois-

Adénome sécrétant Adénome non sécrétant

Baisse de l’acuité visuelle 3/7 (42,87%) 5/5 (100%)Altération du champ visuel 3/7 (42,87%) 1/5 (20%)Céphalée 0 3/5 (60%)Hypertension intra crânienne 2/7 (28,57%) 0Insuffisance thyréotrope 3/7 (42,87%) 4/5 (80%)Insuffisance gonadotrope 3/7 (42,87%) 0Insuffisance corticotrope 2/7 (28,57%) 3/5 (60%)Acromégalie 4/7 (57,14%) 0Syndrome de Cushing 2/7 (28,57%) 0Aménorrhée / galactorrhée 1/7 (14,28%) 0

Nombre d’exérèse Adénome sécrétant Adénome non sécrétantUne exérèse 2/7 (28,57%) 3/5 (60%)Deux exérèses 3/7 (42,87%) 2/5 (40%)Trois exérèses 2/7 (28,57%) 0

GH ACTH Mixte Adénome non sécrétant

Rémission complète 2/7 0 1/7 3/5Stabilité 1/7 0 2/7 1/5 Évolution 0 0 0Patient perdu de vue 0 1/7 0 1/5


sante des chimiothérapies systémiques. Ces dernières pénè-trent mal dans le système nerveux central et leur administra-tion ne permet pas de prévenir efficacement ni les métastasescérébrales, ni les méningites carcinomateuses.

Rationnel biologique. – L’IUdR est intégré dans l’ADNdes cellules en multiplication, la substitution de l’I par del’125I le rend létal pour la cellule qui l’a incorporé car chaquedésintégration de l’125I produit une coupure double brin dufait du dépôt d’énergie massif que produit l’effet Auger del’125I à l’endroit où il se situe. Le méthotrexate empêche ladésiodation de l’IUdR dans les cellules qui l’incorporent etpermet d’une certaine manière de recruter un plus grandnombre de cellules en phase de synthèse à un momentdonné. L’association méthotrexate - 125IUdR devrait doncêtre puissamment synergique. Cette hypothèse a été vérifiéesur modèle animal (A. Kassis et al.), mais n’avait encorejamais été appliquée à l’être humain.

Matériel et méthode. – Une patiente de 44 ans traitée depuis3 ans pour un adénocarcinome localement évolué du pancréasa souffert dans un contexte de rémission complète systémiquedurable d’une méningite carcinomateuse prouvée par la cytopa-thologie. Après avis du président du CCPPRB (Comité consul-tatif de protection des personnes se prêtant à des recherches bio-médicales) du Centre Hospitalier Universitaire, consentementéclairé écrit de la patiente et de son conjoint, avis et autorisationdes autorités sanitaires et de la DGSNR (Direction Générale dela Sûreté Nucléaire et de la Radioprotection), il a été réalisé,après épuisement du traitement de référence par méthotrexatepuis thiothépa intrathécal, une administration de l’associationméthotrexate -125IUdR. La patiente a reçu, sous couvert d’unblocage thyroïdien par lugol, une administration de 10 mg deméthotrexate toutes les douze heures pendant quatre jours con-sécutifs. En même temps que la quatrième injection de métho-trexate a été administré 50 mCi d’125IUdR. L’efficacité du trai-tement a été essentiellement suivie par la cytologie du LCR, ledosage du CA19.9 et l’état clinique de la patiente.

Résultats. – Le traitement a été effectué en mai 2004 sansmorbidité immédiate particulière par voie intraventriculairegrâce à un réservoir de Rickham. Les données de la cytolo-gie et les dosages du CA19.9 ont montré une réponse com-plète dans un délai de 26 jours, puis une rechute biochimique(augmentation du CA19.9) se manifestant à partir du 36e

jour. Outre un épisode de mucite sévère et de cytopénie liésau passage systémique du méthotrexate, il n’y a pas eu detoxicité locale neurologique due au traitement. La poursuiteévolutive s’est manifestée par une reprise de la méningiteavec l’apparition de zones tumorales méningées notammentau niveau du mésencéphale avec un décès après une brèvephase comateuse environ six mois après le traitement parméthotrexate et 125IUdR, et environ 9 mois après le début dela méningite carcinomateuse.

Conclusion. – Le traitement s’est révélé faisable, l’inno-cuité neurologique immédiate du 125IUdR à la dose déjàexceptionnelle de 50 mCi a été démontrée. Cette premièreapplication a permis de mettre en évidence de nombreusespossibilités d’optimisation aussi bien au niveau de l’indica-

tion que de la réalisation du traitement. La réalisation d’unessai clinique est envisagée.

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Glioblastomes : influence des expressions de hypoxia-inducible factor 1A (HIF-1) et du carbonic anhydrase IX (CA 9) sur la réponse à la radiothérapie. Effets du traitement par carbogène–nicotinamideJ.M. Simon a, K. Mokhtari b, C. Genestie c, A. Bissery d,J.J. Mazeron a, P. Jaillon ea Service de radiothérapie, CHU Pitié-Salpêtrière, APHP,Paris, Franceb Laboratoire de neuropathologie, CHU Pitié-Salpêtrière,Paris, Francec Service d’anatomie pathologique, CHU Pitié-Salpêtrière,Paris, Franced Service de biostatistiques et d’information médicale, CHUPitié-Salpêtrière, Paris, Francee Service de pharmacologie, CHU Saint-Antoine, Paris, France

Introduction. – L’hypoxie est un facteur de radiorésis-tance. L’hypoxie induit l’expression de hypoxia-induciblefactor 1a (HIF-1a), facteur de transcription de gènes impliquésdans l’homéostasie, comme le carbonic anhydrase 9 (CA 9).

Matériel et méthodes. – Les expressions de HIF-1a et deCA 9 ont été identifiées par immunohistochimie sur les biop-sies diagnostiques de patients atteints de glioblastome, etnous avons recherché si elles étaient prédictives de l’effica-cité de la radiothérapie. La réponse tumorale à la radiothéra-pie a été mesurée sur des IRM réalisées avant et 6 semainesaprès la radiothérapie.

Résultats. – Cinquante sept patients consécutifs atteintsd’un glioblastome inopérable, d’âge médian 56 ans, traités parirradiation de 59,4 Gy, ont été inclus dans cette étude rétros-pective. Dix-neuf de ces patients avaient reçu un traitementpar carbogène et nicotinamide lors de chaque séance de radio-thérapie. HIF-1a était exprimé par 33/57 tumeurs (58 %), etCA 9 par 38/52 tumeurs (73 %). L’expression de HIF-1a a étésignificativement corrélée avec celle de CA 9 (Kappa = 0.23,p = 0.003). Le taux de réponse à la radiothérapie pourl’ensemble de la population a été de 29 %. Les expressions deHIF-1a et de CA 9 ont été corrélées inversement avec le tauxde réponse à la radiothérapie, et l’analyse multifactorielle amontré que HIF-1a+ (OR = 0.13, 95% IC [0.03, 0.65], p =0.013), CA 9+ (OR = 0.21, 95% IC [0.04, 0.98], p = 0.047) etl’âge (OR = 0.91, 95% IC [0.82, 0.99], p = 0.046) étaient desfacteurs de prédiction indépendants de la réponse à la radio-thérapie. Les taux de réponse à la radiothérapie sans associa-tion de carbogène et de nicotinamide ont été respectivementde 60 % pour les tumeurs HIF-1a-/CA 9-, et de 8 % pour cel-les HIF-1a+ et/ou CA 9+ (p = 0,001). Parmi les patients irra-diés avec carbogène et nicotinamide, les taux de réponse ontété respectivement de 50 % et de 38 % pour les tumeurs HIF-1a-/CA 9- et HIF-1α+ et/ou CA 9+. Les durées médianes desurvie sans progression ont été de 26 semaines pour lespatients atteints de glioblastome HIF-1α-/CA 9-, de 16 semai-


nes pour les patients atteints de glioblastome HIF-1α+ et/ouCA 9+ traité sans carbogène ni nicotinamide, et de 26 semai-nes pour les patients atteints de glioblastome HIF-1α+ et/ouCA 9+ traité avec carbogène et nicotinamide (p = 0,015).

Conclusion. – Les glioblastomes qui exprimaient HIF-1aet/ou CA 9 ont significativement moins bien répondu à laradiothérapie, indépendamment des autres facteurs pronosti-ques connus. Le traitement par carbogène et nicotinamide asemblé reverser le profil hypoxique des glioblastomes,jouant le rôle d’un antidote de l’hypoxie tumorale.

Financement : Programme Hospitalier de Recherche Cli-nique Régional (AOR 03059), Assistance Publique – Hôpi-taux de Paris

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Segmentation automatique d’organes à risque dans les tumeurs primitives intracrâniennes de l’adulte : première validation de l’atlas anatomique virtuel propose par DOSISOFT* en situation clinique d’une radiothérapie conformationnelleF. Dhermain a, F. Bidault b, A. Beaudré a, A. Isambert a,O. Commowick c, J.C. Diaz d, F. Parker e, D. Lefkopoulos a,C. Haie-Meder aa Département de radiothérapie–radiophysique, institut Gus-tave-Roussy, Villejuif, Franceb Département de radiodiagnostic, institut Gustave-Roussy,Villejuif, Francec INRIA Institut national de recherche en informatique etautomatique, Sophia-Antipolis, Franced Société DOSISOFT, Cachan, Francee Service de neurochirurgie CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicê-tre, France

Objectif de l’étude. – Dans le cadre d’une radiothérapieconformationnelle des tumeurs primitives intracrâniennes del’adulte, la segmentation automatique des organes à risquebasée sur un atlas anatomique numérique est un outil poten-tiellement intéressant. En effet, la délinéation manuelle desorganes à risque (chiasma, loge hypophysaire, yeux, nerfsoptiques, tronc cérébral, cervelet, etc.) est astreignante et letemps passé supérieur à celui nécessaire à la délinéation duvolume tumoral lui-même. Cependant, ce type d’outil nepeut être utilisé en pratique clinique que si trois conditionssont réalisées : (1) un contrôle qualité assuré sur l’ensembledu processus, allant de l’acquisition des différentes modali-tés d’imagerie à l’analyse des résultats de la segmentation(2) un usage aisé et rapide en situation de routine (3) une pré-cision dans la délinéation comparable à celle obtenue enmode manuel par un expert. L’objectif de notre étude est devalider ces conditions sur une série de patients pris en chargepar radiothérapie conformationnelle en 2005.

Patients et méthodes. – pour chaque patient atteint d’unetumeur primitive intracrânienne et bénéficiant d’une radiothé-rapie conformationnelle, les images remnographiques acqui-ses en séquence T1 avec injection de Gadolinium sont reca-lées avec les images scanographiques acquises en position de

traitement avec masque de contention personnalisé. Le logi-ciel utilisant l’atlas anatomique virtuel (IRM en pondérationT1) est appliqué selon une méthode de recalage intra-sujet,rigide puis élastique. Après la segmentation automatique desorganes à risque, la qualité de la délinéation des différentesstructures est cotée de 1 à 5 (de mauvais à parfait) après avispartagé d’un neuroradiologue et d’un radiothérapeute. Le typede non-conformité, par comparaison avec la délinéationmanuelle, est précisé : décalage, sous / surévaluation duvolume, etc.

Résultats. – Une série de 22 patients consécutifs, d’âgemédian 49 ans, a été évaluée ; 17 tumeurs ont été biopsiés ouopérés partiellement : 11 gliomes de haut grade, 7 de basgrade de pronostic défavorable, 4 méningiomes. Troispatients avaient une déviation majeure des structures média-nes et 5 une cavité opératoire vide. La segmentation automa-tique des organes à risque a été testée avec succès sur tous lespatients et le contrôle qualité satisfaisant sur l’ensemble desétapes : enregistrement / recalage-visualisation des IRM etdes scanographies, segmentation / étiquetage des différentsorganes à risque. Le temps moyen nécessaire à la segmenta-tion automatique des organes à risque était de 10 minutes parpatient. La qualité de la segmentation automatique des orga-nes à risque a été jugée excellente pour le tronc cérébral, lecervelet et les thalami (86% notés 4 ou 5), très satisfaisantepour les yeux et les putamens (79 % notés 4 ou 5), correctepour les nerfs optiques (60 % notés 3 ou 4), mauvaise pour laloge hypophysaire et le chiasma (90 % notés de 1 à 3).

Conclusion. – dans cette série de patients et pour unemajorité de structures, la segmentation automatique desorganes à risque a donné satisfaction. Des progrès peuventêtre obtenus rapidement pour le chiasma et l’hypophyse, lescochlées devant être ajoutées à la liste des organes à risquedans l’atlas virtuel.

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Évaluation de l'IRM fonctionnelle dans la prise en charge par radiothérapie de haute précision des gliomes sus-tentoriels grade de grade OMS 2 de pronostic défavorable ou de grade 3 : premiers résultats sur 10 patientsF. Dhermain a, D. Ducreux b, B. Pehlivan a, F. Bidault c,A. Beaudré a, F. Parker d, T. Roujeau e, C. Haie-Meder a,D. Lefkopoulos a, J. Bourhis aa Département de radiothérapie–radiophysique, institut Gus-tave-Roussy, Villejuifb Service de neuroradiologie, CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicê-tre, Francec Service de radiodiagnostic, institut Gustave-Roussy, Ville-juif, Franced Service de neurochirurgie, CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicê-tre, Francee Service de neurochirurgie, hôpital Sainte-Anne, Paris,France

Objectif de l’étude. – Parmi les nouvelles techniquesd’imagerie potentiellement utiles dans la prise en charge par


Radiothérapie de Haute Précision des Gliomes cérébraux,l’IRM fonctionnelle apporte des informations complémen-taires à l’IRM morphologique. Elle pourrait amener à modi-fier la délinéation du volume tumoral macroscopique (GrossTumor Volume, GTV), guider un éventuel complément dedose dans des régions intra-tumorales plus actives, aider àépargner les zones cérébrales impliquées dans le langage etla mémoire, fonctions parfois tardivement altérées aprèsirradiation. Le but de cette étude était d’évaluer, chez despatients atteints de gliome cérébral de pronostic intermé-diaire (non-glioblastome), l’apport de l’IRM fonctionnelleen complément des examens habituellement requis, scano-graphie et IRM morphologique recalée sur la scanographie.

Patients et méthodes. – À partir de fin 2004, les patientsadultes atteints de gliomes de grade OMS 2 en progression oude grade 3 ont eu, en complément de la scanographie en posi-tion de traitement et de l’IRM morphologique (séquences T1Gadolinium, T2 / FLAIR), une IRM fonctionnelle avecséquences en tenseur de diffusion et tracking de fibres,séquences en perfusion et en activation avec paradigmes demémoire et de langage. Ces séquences visualisent les fibres dela substance blanche (comprimées / dissociées par le gliome),détectent les zones de néo-angiogenèse, localisent les airescérébrales impliquées dans le langage et la mémoire. La déli-néation du volume tumoral macroscopique est d’abord baséesur l’IRM morphologique en T2 pour les gliomes de grade 2et en T1 Gadolinium pour ceux de grades 3. Les planificationsdosimétriques sont effectuées sans puis avec connaissance del’IRM fonctionnelle (en position de traitement), à couverturedu volume tumoral macroscopique équivalente. Les informa-tions nouvelles apportées par l’IRM fonctionnelle (zones deplus haute activité, compression des fibres de la substanceblanche, aires de la mémoire) ne sont prises en compte quedans un second temps, pour la planification « fonctionnelle »,la Radiothérapie de Haute Précision délivrée restant basée surl’IRM morphologique.

Résultats. – De Novembre 2004 à Juin 2005, l’IRM fonc-tionnelle a été proposée à 10 patients consécutifs, d’ âgemoyen 42 ans, tous atteints d’un gliome à composante oligo-dendrogliale (dont huit de grade 2). Les gliomes étaientsitués dans la région temporale pour 6 patients, de taillemoyenne 6 cm, les signes cliniques essentiellement comi-tiaux (10 patients). Chez 7 patients, l’IRM fonctionnelle deperfusion a montré des zones plus actives au sein de plageshomogènes en IRM morphologique T2 et le tracking defibres a montré des modifications de la substance blanchenon visibles en IRM morphologique chez 5 patients, lesinformations apportées par l’IRM fonctionnelle d’activationamenant à modifier (théoriquement) la balistique ou la pon-dération des faisceaux pour 4 patients.

Conclusion. – L’IRM fonctionnelle apporte des informa-tions complémentaires tout à fait nouvelles, propres à chaquesituation radio-clinique. Cette technique doit être plus acces-sible, sa spécificité et sa sensibilité devant être validées avantd’envisager une Radiothérapie de Haute Précision« biologiquement » guidée.

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Intérêt des grains d’or implantées pour le repositionnement des patients traités par irradiation conformationnelle avec modulation d’intensité pour des tumeurs intracrâniennesH. Mammar a, G. Gaboriaud a, Mazal A. a, Ferrand R. b,D. Pontvert a, R. Dendale a, C. Alapetite a, S. Helfre a,B. Vizcarra a, J.M. Cosset aa Institut Curie, Paris, Franceb Institut Curie, centre de protonthérapie, Orsay, France

Objectif de l’étude. – Une précision millimétrique dans lepositionnement des patients est rendue nécessaire avec laRCMI dans les tumeurs intracrâniennes. Pour cela quatregrains d’or, de 1,5 mm de diamètre, ont été implantés auniveau de la table interne du crâne. L’objectif de cette étudeest de comparer la précision du positionnement au quotidienen utilisant les structures anatomiques et des marqueurs enor implantés (n = 4), respectivement relevées sur la radio-graphies numériquement reconstruites (DRR) de référenceet les images numériques kV/MV (VARIAN).

Patients et méthodes. – Avant chaque séance de traite-ment, des images numériques kV/MV orthogonales sontacquises et la corrélation des structures anatomiques, entreDRR de référence et images numériques kV/MV, a été réali-sée par les techniciennes de radiothérapie, conformément à unprotocole établi. Des ajustements (rotations et translations)manuelles, fondées sur les structures anatomiques du patientont été effectuées si les écarts sont > 3 mm. La même opéra-tion est refaite en se fondant sur les repères en or implantés.Trois patients ont été inclus dans cette étude (68 séances).

Résultats. – La moyenne de toutes les translations de repo-sitionnement était de 0,3 mm pour la méthode de corrélationdes structures anatomiques au lieu de 2 mm pour les marqueursimplantés. Les écarts entre les deux méthodes étaient donc enmoyenne de l’ordre de 2 mm. Ils pouvaient être supérieurs à4 mm quand la rotation du patient est > à 2° ou 3°.

Conclusion. – Les marqueurs internes en or, implantésdans les structures osseuses selon une géométrie adéquatepar rapport au volume cible permettent une précision del’ordre de 1 mm.. La précision du positionnement avec lesstructures anatomiques est de 3 à 5 mm. Il est nécessaire d’entenir compte lors de la préparation du traitement.

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Méningiomes de la base du crâne traités par irradiation conformationelle. Expérience du centre Léon-BérardM. Sunyach a, E. Jouanneau b, C. Ginestet a, J. Guyotat b,C. Carrie a, X. Montbarbon a, P. Pommier aa Centre Léon-Bérard, Lyon, Franceb Hôpital neurologique, Bron, France

Objectif de l’étude. – Nous avons rétrospectivement ana-lysé les dossiers de 26 patients irradiés au Centre Léon Bérardpour méningiome inopérable ou récidivant de la base ducrâne.


Patients et Méthodes. – Vingt-six patients ont été traitésdans notre service entre août 1993 et janvier 2004. L’âgemédian était de 50 ans, (15 à 75 ans). Quatre patients ont ététraités pour un méningiome symptomatique inopérable.Vingt-deux ont été traités pour un méningiome récidivantaprès chirurgie (11 patients en situation de première récidive,8 de seconde récidive et 3 de troisième récidive). La localisa-tion du méningiome était : nerf optique ou rétro-orbitaire (14patients), clivus (2 patients), sinus caverneux (7 patients),sinus sphénoïdal (3 patients). La radiothérapie à délivré unedose de 54 à 66 Gy, 2 Gy par fraction, 5 fractions par semaine.

Résultats. – Une étude des histogrammes doses–volumea été réalisée pour le chiasma, le nerf optique, l’oreilleinterne. Les contraintes de dose pour les organes critiquesont été respectées. Avec une durée médiane de suivi de 30mois (0,5 à 10 ans), sur l’IRM, deux méningiomes ont trèsbien répondu partiellement 2 et 8 ans après la radiothérapie,23 étaient stables ou en réponse partielle (IRM), et 1 a réci-divé 2 ans après le traitement. Six patients ont vu leurssymptômes s’aggraver (un patient était en situation de réci-dive, 5 avaient une maladie stable sur l’IRM, il s’agissaitprobablement d’une toxicité de la radiothérapie).

Conclusion. – La radiothérapie conformationnelle a per-mis d’obtenir un bon contrôle local. Cependant, la toxicitésemble être importante chez ces patients atteints de ménin-giome récidivant. Il semble important de ne pas irradier troptardivement les méningiomes.

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Traitement et évolution des médulloblastomes, à propos de 30 casH. Ben Salah a, H. Ben Mansour b, M. Frikha c, J. Daoud aa Service de radiothérapie, Sfax, Marocb Service de neurochirurgie, Sfax, Marocc Service de carcinologie médicale, Sfax, Maroc

Objectif de l’étude. – Étude des aspects thérapeutiques etévolutifs des médulloblastomes.

Patients et Méthodes. – Entre février 1993 et décembre2004, trente patients ont été pris en charge pour médullo-blastome. L’âge moyen des patients était 16,57 ans (4- 42),le sex-ratio de 1,14 et le délai moyen de consultation de4,28 mois. La symptomatologie révélatrice était : descéphalées (93,3 %), des vomissements (96,7 %), des trou-bles visuels (56,7%), une instabilité à la marche (46,7 %),des vertiges (13, 3%), des crises convulsives (13,3 %), undéficit moteur (3,3 %). L’examen clinique initial a révélé :un syndrome cérébelleux (83,3 %), une atteinte des nerfsoculomoteurs (20 %), un syndrome déficitaire (16,7 %),une altération de la conscience (10 %), un syndromeméningé (3,3 %). Le bilan préthérapeutique comprenaitune IRM de l’axe cérébrospinal dans 36,7 % des cas, qui arévélé des localisations secondaires dans 2 cas. La cytolo-gie du liquide céphalo-rachidien a été réalisée dans 50 %des cas et elle a montré des cellules néoplasiques dans 3cas. L’examen était normal dans 13,3 % des cas. La scano-

graphie cérébrale a été réalisée dans 96,7 % des cas, l’IRMcérébrale dans 63,3%. L’imagerie initiale a montré latumeur de la fosse postérieure dans tous les cas, associé àune hydrocéphale dans 80 % des cas et une atteinte sus-ten-torielle dans 3,3 %. Le traitement a consisté en une exérèsepremière puis une irradiation de l’axe cérébrospinal à ladose de 35 Gy puis un complément de 20 Gy dans la lafosse postérieure. À partir de l’année 2000, une chimiothé-rapie a été délivrée chez les patients atteints de médullo-blastome à haut risque. L’évaluation était clinique et radio-logique (IRM cérébrospinale).

Résultats et conclusion. – L’exérèse était complète dans66,7 % des cas. L’irradiation a été terminée chez 29 malades.La chimiothérapie a été réalisée dans 26,7% des cas. Il s’agit deVP16 et de cisplatine dans 7 cas. Une rémission complète a étéobtenue dans 89,7 %. L’évolution a été marquée par une réci-dive locale dans 3 cas, des métastases cérébrospinales dans 3cas et une évolution locale et métastatique dans 3 cas. Le tauxde survie globale à 5 ans était de 78,25 %.

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Prise en charge du médulloblastome chez l'enfant et l'adulte jeune : expérience du centre anticancéreux de ConstantineK. Melais, L. Naoun, R. Hamlaoui, S. Taleb, A. DjemaaCHU Benbadis, Constantine, Algérie

Objectif de l’étude. – Le médulloblastome est une tumeurneuro-ectodermique primitive du cervelet qui représente10 % à 20 % des tumeurs cérébrales de l’enfant, 1 à 2 % decelles de l’adulte jeune. Nous rapportant une série de 80 casde médulloblastome, 46 chez l’enfant (58 %) et cas chezl’adulte jeune (42 %) colligés au centre d’oncologie–radio-thérapie du centre hospitalier universitaire de Constantineentre janvier 1990 et décembre 2003.

Patients et méthodes. – L’âge moyen des malades est de 8,2ans chez l’enfant (2-15 ans) et de 23,1 ans chez l’adulte jeune(15-36 ans) avec une nette prédominance masculine (63 %). Lasymptomatologie révélatrice était dominée par l’hypertensionintra-crânienne (75% des cas), le syndrome cérébelleux (65 %),les troubles visuels (25 %). le bilan pré-thérapeutique compre-nait un examen du fond d’œil dans 65 % cas, une scanographieou une IRM dans 100 % des cas. Tous les malades ont étéopérés ; l’exérèse était complète dans 67 % des cas, incomplètedans 33 %. Une tumeur s’est avérée inopérable. La chirurgie aété précédée d’une dérivation ventriculopéritonéale. Une chi-miothérapie adjuvante de type cisplatine –VP 16 (53 cures) aété délivrée dans 91 % cas (73 cas) et une irradiation del’encéphale et de l’axe spinal de 35 Gy et de la fosse cérébralede 55 Gy dans 94 % (57 cas).

Résultats. – Il a été retrouvé 31 % (25 cas) de récidives, sur-venues dans les 3 premières années, dont 2 cas de métastasessus-tentorielles et 4 cas de métastases spinales ; 7,5 % desmalades ont été perdus de vue et 5 sont décédés (4 %). Le tauxde survie sans maladie était de 54 % à 3 ans, 42 % à 5 ans et28 % à 10 ans.


Conclusion. – Hautement curable, le médulloblastome restede pronostic favorable. Une prise en charge par une équipe mul-tidisciplinaire (neurochirurgien, oncologue, radiothérapeute)est essentielle. Le traitement standard comprend une chirurgied’exérèse la plus complète possible, une irradiation aux dosesclassiques du système nerveux central et une chimiothérapie,surtout dans les formes à haut risque. Une surveillance multi-disciplinaire post-thérapeutique est indispensable, notammentpour apprécier les séquelles de la maladie et du traitement.

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Rechute frontale d'un médulloblastome: causes et conséquencesL. Kochbati, N. Chaari, C. Nasr, M. Besbes, M. MaalejInstitut Salah-Azaïz, Tunis, Tunisie

Introduction. – Le médulloblastome est une tumeur céré-brale pédiatrique fréquente. Son pronostic a été modifié depuisl’introduction de la radiothérapie postopératoire et surtout sonextension à l’axe cérébrospinal. Cette radiothérapie étendue etcomplexe est un compromis entre la nécessité du contrôletumoral et le risque de toxicité pour les organes à risque. Larechute dans le lobe frontal, au contact de la lame criblée del’ethmoïde, est un mode d’échec thérapeutique non négligea-ble. L’explication de cette topographie élective serait une dis-tribution insuffisante des doses de radiothérapie dans cette zonedu fait de la proximité des globes oculaires protégés par lecache du massif facial. La position couchée lors de la chirurgiefavoriserait le dépôt des cellules tumorales sur la lame criblée.

Observation. – Nous rapportons le cas d’un enfant de 10 anstraité en 1998 par chirurgie macroscopiquement complète etradiothérapie de l’axe cérébrospinal à la dose de 24 Gy et de lafosse postérieure de 54 Gy. Quatre ans après, il a présenté unerechute sustentorielle frontale gauche isolée. Une chirurgied’exérèse suivie de chimiothérapie par VP16 et carboplatineont permis une rémission complète radiologique. Une 2e

rechute frontale associée à une récidive dans la fosse posté-rieure est survenue un an après. Une deuxième ligne de chimio-thérapie par ifosfamide-cisplatine a permis une 2e rémissioncomplète radiologique.

Conclusion. – La rechute frontale du médulloblastomeest une complication ou plutôt une évolution redoutablemais probablement évitable moyennant une rigueur techni-que opératoire et radiothérapique.

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Radiothérapie exclusive hyperfractionnée conformationnelle avec réduction des volumes dans le traitement des médulloblastomes de risque standard, résultats du M-SFOP 98. Étude de la société française des cancers de l’enfant (SFCE)C. Carrie a, X. Muracciole b, F. Gomez a, J.L. Habrand c,M. Mahe d, P. Quetin e, V. Bernier f, C. Alapetite g,M.H. Baron h, M. benhassel ia Centre Léon-Bérard, Lyon, Franceb Hôpital de la Timone, Marseille, France

c Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Franced Centre René-Guducheau, Nantes, Francee Centre Paul-Strauss, Strasbourg, Francef Centre Alexis-Vautrin, Nancy, Franceg Institut Curie, Paris, Franceh Hôpital Saint-Jacques, Besançon, Francei Centre Eugène-Marquis, Rennes, France

Objectif de l’étude. – De décembre 1998 à octobre 2001, 55patients de moins de 19 ans atteints d’un médulloblastome derisque standard ont été traités dans le cadre du protocole MSFOP 98 (société française d’oncologie pédiatrique).

Patients et méthodes. – Les patients ont reçu une radiothé-rapie hyperfractionnée délivrant 36 Gy sur l’axe craniospinalet un appoint de dose en radiothérapie conformationnelle de32 Gy restreint au volume tumoral postopératoire. Aucunechimiothérapie n’a été délivrée. Un contrôle de qualité validépar trois experts de l’irradiation craniospinale a été effectuéavant le début du traitement. Une évaluation des conséquen-ces cognitives a été réalisée.

Résultats. – Les 48 patients étaient évaluables. La duréemédiane de suivi était de 45,7 mois. Les taux de survie globaleet la survie sans progression à 3 ans sont respectivement de 89et 81%. Quatorze déviations majeures ont été détectées par lepanel d’experts et 8 ont pu être corrigées avant le démarrage dutraitement. Aucune rechute n’est survenue dans la région fron-tale ou dans la fosse cérébrale postérieure en dehors du volumetumoral. Cinq des 11 rechutes étaient dans le volume tumoralinitial, soit isolément, soit associées à d’autres sites de rechute.En ce qui concerne l’étude comparative mesurant l’impact dela réduction du volume irradié en fosse cérébrale postérieuresur la dose moyenne à l’étage sustentoriel, les dossiers de9 patients ont été évalués. On a observé un gain très importantde volume sustentoriel recevant plus de 60 Gy mais une dis-crète augmentation du volume recevant 40 Gy du fait de lamultiplicité des portes d’entrée. Aucune diminution du quo-tient intellectuel n’a été observée parmi les 22 patients ayantété évalués avec un recul suffisant.

Conclusion. – le protocole d’hyperfractionnement avecvolume réduit, sans chimiothérapie, n’a pas entraîné de rechuteprécoce. Le contrôle de qualité en temps réel est non seulementréalisable mais aussi utile puisque aucune rechute frontale n’aété constatée. De plus l’avenir intellectuel semble préservé. Lesrésultats sont prometteurs et seront peut être validés par le pro-tocole PNET 4 (tumeur primitive neuroectodermique), en cours.

Accepté en communication orale à la SIOP, Vancouver2005.

Gynécologie

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Cancer du vagin : à propos de 13 casZ. Bouchbika, M. Benmensour, Z. Bourhaleb, N. Benchakroun, H. Jouhadi, N. Tawfiq, S. Sahraoui, A. Acharki, A. BeniderCentre d'oncologie Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc


Objectif de l’étude. – Le cancer primitif du vagin estrare, il représente 1 à 2 % des cancers gynécologiques. Iltouche la femme âgée entre 60 et 70 ans. Le but de notretravail était de dégager les aspects épidémiologiques, ana-tomocliniques et thérapeutiques de cette affection.

Patientes et méthodes. – Nous rapportons une étuderétrospective étalée sur 5 ans (janvier 1997 à décembre2002) ayant inclus 13 patientes atteintes de cancer primitifdu vagin qui ont été recrutées au centre d’oncologie.

Résultats. – La moyenne d’âge était de 55 ans (36 – 78).Le délai moyen d’évolution était de 12 mois. Le saigne-ment vaginal a représenté le premier symptôme. La tailletumorale moyenne était de 5 cm. L’aspect bourgeonnantétait le plus fréquent (53 %). Le tiers inférieur du vaginavait été le plus touché, ainsi que le siège postérieur. Labiopsie a permis de conclure à un carcinome épidermoïdedans 80 % des cas. Une patiente n’a eu qu’un traitementsymptomatique vu le stade avancé de sa maladie. Chez les12 autres patientes, une chirurgie et une radiothérapie ontété réalisées chez 3 patientes, une radiothérapie exclusivechez 7 patientes et une chirurgie exclusive chez 2 patientes.La radiothérapie externe a été délivrée par un appareil detélécobalthérapie à la dose de 40 Gy en moyenne et a étéassociée dans 6 cas à une curiethérapie de 24 Gy. La chi-rurgie a été de type adénocolpohystérectomie totale élargiechez 3 patientes et de pelvectomie chez 2 autres. Quatrepatientes étaient en situation de rémission complète aprèsun recul moyen de 30 mois, 3 patientes ont souffert d’unerécidive locale et une patiente d’une rechute métastatique(métastase sous-cutanée). Quatre patientes ont été perduesde vue après un suivi moyen de 6 mois.

Conclusion. – Le traitement du cancer primitif du vaginest principalement axé sur la radiothérapie. La chirurgiegarde ses indications dans les formes localisées et dans cer-tains cas sélectionnés des formes localement évoluées. Lachimioradiothérapie est aussi de mise dans formes évo-luées. Le pronostic est relativement favorable dans les for-mes précoces et demeure péjoratif dans les formes tardives.

P103

Radiothérapie bifractionnée et chimiothérapie concomitante dans le cancer du col utérin localement évolué, à propos de 36 cas traités au centre anticancéreux de ConstantineW. Boughrara, B. Boudraa, M.S. Bali, A. DjemaaCAC CHU Benbadis, Constantine, Algérie

Objectif de l’étude. – Cette étude rétrospective porte surune série de malades atteintes d’un cancer du col utérin trai-tés au Centre Anticancéreux de Constantine par une irradia-tion bifractionnée avec une chimiothérapie concomitanteentre janvier 1993 et décembre 1995.

Patientes et méthodes. – Les 36 patientes, âgées enmoyenne de 54 ans (29-73 ans) et dont la parité moyenneétait de 9 enfants étaient atteintes d’un carcinome épider-moïde du col utérin de stade selon la classification de la

fédération internationale de gynécologie–obstétrique IIbpour 27 (75%) et IIIb pour 9 (25%). Toutes les patientes ontbénéficié d’une radiothérapie externe bifractionnée (deuxséances de 1,1 Gy à 6 heures d’intervalle) de dose moyennede 48 Gy (46-50 Gy) associée à deux cures de chimiothéra-pie par cisplatine (100 mg à j1 et j21 de la radiothérapie),suivie d’une curiethérapie utérovaginale de dose moyennede 12 Gy (10-15 Gy).

Résultats. – Le traitement à été généralement bientoléré, néanmoins une toxicité digestive et hématologiquemodérée (diarrhée, anémie) a été observée chez quelquespatientes. Sur les 36 patientes traitées, 8 ont été perdues devue juste après la fin du traitement, 6 avaient une synéchievaginale et 1 une fistule vésicovaginale. Deux patientes(7 %) ont vu se développer une récidive locale, 4 patientes(14 %) ont développé des métastases à distance pulmonai-res et osseuses et chez 3 patientes (11 %) la tumeur n’a pasété stérilisée. Le taux de survie globale à 5 ans est de 68 %et celui 10 ans de 32 %.

Conclusion. – Malgré l’agressivité du traitement, la toxi-cité et les complications est restée acceptables, et les résul-tats sont très encourageants.

P104

Consensus en curiethérapie de débit pulse gynécologiqueY.M. Metayer a, D.P. Peiffert a, A.C. Chemin b, C.M. Malet c,P.M. Meyer d, A.L. Lisbona ea Centre Alexis-Vautrin, vandoeuvre, Franceb Institut Bergonié, Bordeaux, Francec Centre Léon-Bérard, Lyon, Franced Centre Paul-Strauss, Strasbourg, Francee Centre René-Gauduchau, Nantes, France

Objectif de l’étude. – L’application d’une nouvelle tech-nique comme l’utilisation de la curiethérapie de débit pulségynécologique avec optimisation de la répartition de la doseet dosimétrie tridimensionnelle nécessite le développementd’un programme d’assurance qualité adapté.

Patients et méthode. – Le regroupement de plusieurs éta-blissements dans les programmes de soutien aux innovationsdiagnostiques et thérapeutiques coûteuses (STIC) a permisd’établir un programme commun d’assurance qualité. Ceprogramme consiste en :

une participation obligatoire au contrôle de qualité ex-terne proposé par Equal Estro en curiethérapie :

contrôle de qualité de la reconstruction géométriquedes systèmes de planification de traitement, contrôle de qualité de la dose calculée et délivrée.

contrôle de qualité interneun contrôle des projecteurs de source.un contrôle des systèmes garantissant la sécurité dutraitement pour le patient.

une comparaison des méthodes d’optimisation.Résultats. – Les résultats des contrôles de qualité exter-

nes sont dans le niveau de tolérance donné par le laboratoireEqual.


Présentations des différents points contrôles internes réa-lisés dans chacun des centres.

Différentes méthodes d’optimisation seront décrites avecleurs avantages et inconvénients.

Conclusion. – Il y une forte mobilisation médicale etphysique autour de ce projet. L’intérêt de l’étude dosimétri-que porte sur l’obtention et l’analyse de l’histogrammedose–volume. Il y a une harmonisation concernant la défini-tion des volumes (médecins) et la garantie de la dose et sécu-rité des patients (physiciens). On note l’importance del’apprentissage et partage d’expérience dans ce type d’étudemulticentrique. L’optimisation n’est pas en encore un stan-dard, on réalise surtout une optimisation de protection desorganes à risque. On souhaite éditer des recommandationspour le traitement de nuit et le week-end, afin de ne pas frei-ner la mise en place de cette technique.

P105

Délinéation des volumes en curiethérapie gynécologique et implications dosimétriques. Expérience du groupe « STIC de 2004 curiethérapie de débit pulse en gynécologie et dosimétrie tridimensionnelle »C. Charra-Brunaud a, F. Ahmad a, Y. Métayer a, C. Haie b,L. Thomas c, I. Barillot d, B. Castelain e, M. Delannes f,Peiffert D. aa Centre Alexis-Vautrin, Nancy, Franceb Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Francec Institut Bergonié, Bordeaux, Franced Centre hospitalier universitaire, Tours, Francee Centre Oscar-Lambret, Lille, Francef Institut Claudius-Regaud, Toulouse, France

Objectif de l’étude. – Un groupe de médecins et physi-ciens s'est réuni dans le cadre de la formalisation de lacuriethérapie de débit pulsé gynécologique avec dosimétrietridimensionnelle et son exploitation dans le cadre des pro-grammes de soutien aux innovations diagnostiques et théra-peutiques coûteuses (STIC) de 2004. La définition des volu-mes du groupe de travail du Groupe européen deCuriethérapie – European Society for Therapeutic Radio-logy and Oncology (GEC-ESTRO) de gynécologie a été pré-sentée puis appliquée à propos d'un cas clinique. L'objet del'étude est d'évaluer les différences de délinéation entre leséquipes et leurs conséquences dosimétriques.

Méthode. – Les données cliniques et d'imagerie d'unepatiente atteinte d’un cancer épidermoïde du col utérin destade IB1 en cours de curiethérapie préopératoire ont été dis-tribuées à chaque équipe. La délinéation (simple) a été effec-tuée individuellement sur le logiciel de planification desdoses Plato®, puis retournées au centre coordonnateur. Unemême dosimétrie a été reproduite sur les données de chaquecentre. Le nombre et les niveaux de coupes délinéées ont étécomparés, ainsi que le retentissement sur le volume total, etles histogrammes dose-volume.

Résultats. – Les volumes des organes à risque et des volu-mes cibles anatomo-cliniques à haut risque (CTV – HR) et àrisque intermédiaire (CTV-RI) ont été les suivants :

Le retentissement des différences de délinéation sur leshistogrammes dose-volume, dans l'hypothèse de 120 pulsesde 0,5 Gy/pulse a été estimé pour les doses à 0,1 cc et à 2 ccsur les organes à risque et pour les valeurs D100 : premièreisodose entourant le volume considéré, D90 : isodose entou-rant 90 % du volume considéré, V60 : % du volume recevantau moins 60 Gy, sur les volumes cibles antomo-cliniques àrisques haut et intermédiaire :

Conclusion : Il existe une différence de délinéation entreles équipes avec un retentissement sur les données dosimé-triques, nécessitant la poursuite d'un apprentissage et d'uneévaluation afin d'assurer la plus grande pertinence aux résul-tats prospectifs de l'étude menée dans le cadre du STIC.

P106

Validation de la méthode de simple délinéation des organes à risque en curiethérapie utérovaginaleA. Chillès a, C. Charra-Brunaud a, Tournier-L. Rangeard a,F. Ahmad b, Y. Metayer b, I. Buchheit b, D. Peiffert aa Département de curiethérapie, centre Alexis-Vautrin, Nan-cy, Franceb Département de physique médicale, centre Alexis-Vautrin,Nancy, France

Objectif de l’étude. – 1) Analyser la corrélation entre leshistogrammes dose volume des organes à risque, basés sur ladélinéation externe et la délinéation de la paroi seule, dans lecadre d’une dosimétrie tridimensionnelle pour la curiethéra-pie utérovaginale. 2) Comparer les doses aux points ICRU etles doses maximales issues des histogrammes dose–volume.

Patientes et méthodes. – Les scanographies dosimétriquesde 46 patientes consécutives en cours de curiethérapie utérova-ginale, ont été analysées. Une opacification intravésicale étaitpréalablement réalisée. Les organes à risque, vessie, rectum etsigmoïde, ont tous été délinéés par le même opérateur selon 2

Nombre coupes [extrêmes] Volume méd. [extrêmes]Vessie [22 - 30] 190 [159 - 210]Rectum [10 - 18] 90 [14 - 142]Rectum + sigmoïde [15 - 36] 140 [120 - 190]CTV – HR [6 - 13] 28 [20 - 50]CTV – RI [7 - 22] 80 [40 - 115]

En Gy Max (0,1 cc) 2 ccVessie [85 -110] [69 - 83]Rectum [53 - 59] [41,5 - 47]Sigmoïde [53 –65,5] [41 - 49]

D100 (Gy) D90 (Gy) V60 Gy (%)CTV – HR [40,5 - 54] [54,5 - 67] [83% - 96%]CTV – RI [10 – 31] [15 – 48,5] [52 % - 79 %]


méthodes : simple contour externe de l’organe et double con-tour correspondant aux limites internes et externes de la paroide l’organe. La vessie était délinéée en totalité ; le rectum l’étaitde la jonction rectosigmoïdienne à la marge anale. Les pointsvessie (V) et rectum (R) ont été mis en place sur le scannerselon les recommandations de l’ICRU. La dosimétrie tridimen-sionnelle a été réalisée à l’aide du logiciel Nucletron PLATObps 14. La dose aux points ICRU, et la plus forte dose reçue parles volumes d’organes et de parois de 0,1 cc, 2 cc, 3 cc, 5 cc et10 cc, ont été relevés (respectivement D0,1, D2, D3, D5, D10).

Résultats. – 1) Méthode de délinéation - Les valeurs desdoses basées sur le simple contour externe des organes sontliées à celles basées sur la double délinéation de laparoi pour les volumes de :

0,1 cc : la moyenne des ratios D0,1 SC / D0,1 DC est de1,00 [écart type : 0,01] pour la vessie, le rectum et le sig-moïde.2 cc : la moyenne des ratios D2 SC / D2 DC est respective-ment de 1,07 [écart type : 0,06] pour la vessie, de 1,14[écart type : 0,11] pour le rectum et de 1,27 [écart type :0,20] pour le sigmoïde.

Les valeurs ne sont plus liées pour des volumes > ou = 3 ccpour le sigmoïde (moyenne des ratios D3 SC / D3 DC = 1,38[écart type : 0,26]), pour des volumes > ou = 5 cc pour le rectum(moyenne des ratios D5 SC / D5 DC = 1,47 [écart type : 0,25]) etpour des volumes > ou = 10 cc pour la vessie (moyenne desratios D10 SC / D10 DC = 1,70 [écart type 0,34]).

2) Points ICRU contre D0,1 - La dose rapportée au pointvessie sous-estime de 40 % en moyenne la dose maximalereçue par 0,1 cc de vessie, et pour le rectum celle-ci est sousévaluée de 20 % en moyenne.

Conclusion. – Dans cette cohorte, la dose reçue par 0,1 et 2cc de la paroi de la vessie, du rectum et du sigmoïde est évaluéed’une manière simple et fiable par les histogrammes dose-volume issus de la simple délinéation de la paroi externe desorganes. Ceci conforte l’option pragmatique retenue dans lecadre du programme de soutien aux innovations diagnostiqueset thérapeutiques coûteuses (STIC) « curiethérapie de débitpulsé » pour la dosimétrie prévisionnelle des curiethérapiesutérovaginales, et permettra une analyse objective des résultatsdosimétriques et la corrélation entre les doses maximalesreçues par 0,1 et 2 cc d’organe et les toxicités de grade 3.

P107

Planification inverse avec segments anatomiques pour le traitement de néoplasies gynécologiquesMyriam Bouchard a, Sylvain Nadeau a,b, Isabelle Germain a,Paul-Émile Raymond a, Frédéric Beaulieu a, Luc Beaulieua,b, René Roy b, François Harel c, Luc Gingras a,ba Département de radiothérapie de l’Hôtel-Dieu de Québec,centre hospitalier universitaire de Québec, Canadab Département de physique, de génie physique et d’optique,université Laval, Canadac Service de biostatistique, centre de recherche de L’Hôtel-Dieu de Québec, Canada

E-mail : [email protected] (M. Bouchard)Objectif de l’étude. – Évaluer l’utilisation d’un système

de planification inverse avec segmentation anatomiquecomme alternative entre la technique classique à 4 fais-ceaux et la RCMI pour la radiothérapie pelvienne de patien-tes opérées pour un cancer gynécologique.

Patientes et méthodes. – Dix patientes devant recevoir45 Gy au bassin après résection d’une néoplasie de l’endo-mètre ou du col de l’utérus ont été sélectionnées. Sur lescoupes de la tomodensitométrie de planification, le volumecible (vagin supérieur, paramètres, région présacrée, gan-glions régionaux) et les organes à risques (intestins, régionà risque de trouver de l’intestin (I-RAR), vessie, rectum,moelle osseuse) ont été délimités. Une solution de classe aété élaborée à l’aide d’un outil de planification inversenommé Ballista [1]. Ce système génère des segments ducollimateur multilame basés sur l’anatomie et optimisesimultanément leur poids. La géométrie choisie comporte7 incidences coplanaires et 2 non coplanaires. Pour fins decomparaison, utilisant le système de planificationPinnacle3, quatre plans ont été générés pour chaquepatiente : des plans classiques à quatre faisceaux, fais-ceaux élargis (champs ajustés au volume cible prévision-nel), RCMI statique et Ballista. Les histogrammes dose–volume, le nombre de segments et les unités moniteur ontété analysés. Cette étude a été acceptée par le comitéd’éthique de la recherche local.

Résultats. – La couverture du volume cible prévisionnelétait similaire pour les plans à quatre faisceaux élargis, laRCMI et Ballista et suivait les recommandations del’ICRU. Seulement 77.5 ± 1,9 % (moyenne ± erreur-type)du volume cible prévisionnel recevaient la dose de prescrip-tion si les plans classiques sont appliqués (p<0.001). Lesvolumes moyens I-RAR recevant 45 Gy étaient : plans clas-siques à quatre faisceaux, 49,7 ± 7,1%; à quatre faisceauxélargis, 63,4 ± 5,8 %; RCMI, 26.4 ± 3.1%; Ballista, 29.0 ±3.0%. À 45 Gy, il n’y avait pas de différence statistiquementsignificative entre la capacité de la RCMI et de Ballista àépargner l’intestin (p = 0.14), tandis que les plans Ballistademeuraient meilleurs que les plans classiques à quatre fais-ceaux (p < 0,001). De plus, le nombre moyen de segmentspour Ballista était de 33.3 ± 0.7 contre 128.6 ± 0.8 pour laRCMI. Le nombre moyen d’unités moniteur était de 227.0± 3.2 pour les plans classiques à quatre faisceaux, 325,0 ±3,7 pour Ballista contre 731.5 ± 7.9 pour la RCMI.

Conclusion. – L’optimisation de segments anatomiquess’avère une option intéressante entre la planification classi-que et la RCMI pour le traitement des néoplasies gynécolo-giques. Elle résulte en une meilleure couverture du volumecible prévisionnel, semblable la RCMI, offrant une épargneefficace des tissus normaux. Qui plus est, comparativementà la RCMI, la diminution du nombre de segments et des uni-tés moniteur permet un calcul de dose plus précis, un tempsde traitement plus court et une diminution des risques asso-ciés à l’irradiation secondaire. Des résultats cliniques sont àvenir.


Référence[1] Med. Phys. 31, p.1546-1557 (2004).

Appareil digestif

P108

Impact de la fusion d'images de TEP au [18F]-FDG avec détection de coïncidence par gamma caméra et d'images de simulation virtuelle par tomodensitométrie pour la radiothérapie conformationnelle des cancers de l'œsophageL. Moureau-Zabotto a, E. Touboul a, D. Lerouge a,Deniaud-Alexandre E. a, Grahek D. b, J.N. Foulquier a,Y. Petegnief b, B. Grés a, H. El Balaa a, K. Keraudy aa Service d'oncologie–radiothérapie, hôpital Tenon APHP,Paris, Franceb Service de médecine nucléaire, hôpital Tenon APHP, Paris,France

Objectif de l'étude. – Évaluer l'impact de la fusion d'ima-ges de TEP [18F]-FDG avec détection de coïncidence pargamma caméra et d'images de simulation virtuelle par tomo-densitométrie pour la radiothérapie conformationnelle descancers de l'œsophage.

Patients et méthodes. – les dossiers de 34 patients consé-cutifs atteints d'un cancer de l'œsophage ont été étudiés. Tousles patients ont eu une TEP au [18F]-FDG avec détection decoïncidence et une simulation virtuelle par tomodensitométriedans la même position de traitement. Cinq repères cutanés ontpermis la mise en correspondance des images TEP et tomo-densitométriques de manière semi-automatique. Dans un pre-mier temps, le volume cible était défini par imagerie tomoden-sitométrique seule. Dans un deuxième temps, les contours duvolume cible étaient redéfinis sur les 2 types d'images simul-tanément affichées à l'écran de la console d'imagerie.

Résultats. – La TEP au [18F]-FDG a permis d'identifierdes métastases à distance occultes chez 2 patients devenusinéligibles pour une radiothérapie conformationnelle à viséecurative. Après fusion d'images TEP et tomodensitométri-ques, le volume tumoral macroscopique a été réduit chez 12patients (35 %) et augmenté chez 7 patients (20,5 %). Laréduction du volume tumoral macroscopique était ≥ 25 %dans 4 cas par réduction de la longueur de la tumeur œsopha-gienne. L'augmentation du volume tumoral macroscopiqueétait ≥ 25 % dans 2 cas, par détection d'une atteinte ganglion-naire médiastinale occulte dans 1 cas et par augmentation dela longueur de la tumeur œsophagienne dans 1 autre cas. Lesmodifications du volume tumoral macroscopique ont changéle volume cible prévisionnel dans 18 cas. Cependant, lesmodifications de la délimitation du volume tumoral macros-copique et le déplacement de l'isocentre du volume cible pré-visionnel après TEP au [18F]-FDG ont modifié le pourcen-tage de volume de parenchyme pulmonaire sain recevant >20 Gy chez 25 patients (74 %) avec une réduction dans12 cas et une augmentation dans 13 cas. Le pourcentage de

volume cardiaque recevant plus de 36 Gy a été augmentédans 11 cas et diminué dans 12 cas. La dose maximale à lamoelle épinière n'était pas différente.

Conclusion. – Dans notre étude, la fusion d'images TEPet tomodensitométriques semble avoir un impact sur la stra-tégie thérapeutique et sur la planification de la radiothérapiedes cancers de l'œsophage. L'impact sur le contrôle tumoralreste à démontrer.

P109

Toxicité de la chimioradiothérapie postopératoire dans les cancers de l'estomac : étude rétrospective chez 19 patientsS.S. Servagi-Vernat, F.L. Lorchel, G.C. Créhange, J.M. Miny, J.F.B. BossetService de radiothérapie, CHU Jean-Minjoz, Besançon,France

Objectif de l’étude. – Le traitement de l’adénocarcinomede l’estomac localement évolué repose sur une gastrectomiesuivie d’une chimioradiothérapie locorégionale, selon leprotocole publié par Mac Donald et al. [1]. Ce traitementnécessite un apport calorique d’au moins 1500 Kcal/j et unPerformance Status selon la classification de l’OMS infé-rieur ou égal à 2. L’objectif de cette étude rétrospective étaitd’évaluer les toxicités aiguës.

Patients et méthode. – Entre janvier 2002 et janvier2003, 19 patients (12 hommes et 7 femmes) ont été traitésdans le service de radiothérapie du Centre Hospitalier Uni-versitaire de Besançon. L’âge médian était de 63 ans (de 46à 76 ans). La chirurgie était essentiellement de type gas-trectomie totale (12 patients) associée à un curage gan-glionnaire D2 (11 patients). L’exérèse était macroscopi-quement complète dans 79 % des cas. Il s’agissait detumeurs localement évoluées : 13 classées pT3 (68 %) etseulement 2 pN0 (10 %). Il y avait 14 adénocarcinomes et5 linites. La localisation la plus fréquente était cardiale(47 %). Le traitement adjuvant comprenait une cure de chi-miothérapie par 5-fluoro-uracile et acide folinique puis unechimioradiothérapie concomitante de 45 Gy avec par 5-fluoro-uracile et acide folinique la première et dernièresemaine de radiothérapie. Deux nouvelles cures de chimio-thérapie espacées de 28 jours complétaient le traitement.

Résultats. – Treize patients (68 %) ont reçu le traitementdans sa totalité. Le volume médian irradié était de 757 cm3.En ce qui concerne la toxicité aiguë de grade supérieur ouégal à 3 selon l’OMS, on retrouvait 5 diarrhées, 1 anémie, 6neutropénies dont 1 infection de grade 4 et 1 dysphagie. Laperte de poids initiale était estimée à 20 % du poids du corpspour 15 patients. Huit patients (42 %) ont perdu entre 2 et5 kg pendant le traitement. A la date des dernières nouvelles,janvier 2005, 8 patients (42 %) étaient vivants sans évidencede maladie, 7 patients sont décédés de leur maladie, et 2étaient en situation de récidive. Deux patients ont été perdusde vue. Aucun patient n’a souffert d’insuffisance rénale


chronique ou de diarrhée chronique. Les sites de récidiveétaient le péritoine (5), le poumon (2), le foie (1) et l’os (1).

Conclusion. – La toxicité aiguë de la chimioradiothérapiepostopératoire des cancers de l’estomac dans notre étudesont moins importantes que dans l’étude princeps de MacDonald et al. (32 % de cas de toxicité de grade 4 et 1% dedécès iatrogènes).

Référence

[1] Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adeno-carcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. Mac Donald JS etal, NEJM 2001 ; 345, 725-30.

P110

Comparaison à l'aide d'outils dosimétriques des techniques d'irradiations préopératoires des cancers gastriques à partir de 136 plans de traitement et définition du nombre optimal de faisceauxL. Mineur, D. Chastel, C. Combescure, N. Guillot, R. Garcia, F. ReboulInstitut Sainte-Catherine, Avignon, France

Objectif de l’étude. – Comparer à l’aide d’outils dosimé-triques des techniques d’irradiations préopératoires dans lescancers gastriques puis définir le nombre optimal de fais-ceaux à utiliser par localisation (antre, corps, cardia).

Patients et méthodes. – respectivement 12 scanogra-phies pour le cancer du cardia, 11 pour le cancer du corpset 11 pour le cancer de l’antre ont été incluses. Pour cela,des patients opérés d’un cancer du cardia, de l’antre ou ducorps gastrique ont eu une scanographie avant l’interven-tion en conditions de traitement. La définition du volumecible anatomoclinique préopératoire par localisation estissue des recommandations de Smalley et al. (Int J RadiatOncol Biol Phys. 2002) et une dosimétrie prévisionnelle aété réalisée avec optimisation des faisceaux (fx) (2,3, 4 ou5), soit 136 plans de traitements. A été sélectionné le nom-bre de faisceaux qui optimise la technique avec une couver-ture > 90%. Les critères suivants ont été évalués afin decomparer les dosimétries entre elles, soit SF 45 Gy (facteurde protection des tissus sains = volume de tissus sains rece-vant ≥ 45 Gy / Volume de l’isodose 45 Gy), CI 45 (indicede conformité = FC X [1-SF45 Gy), NCTP (probabilité decomplications des tissus sains)du rein gauche puis du reindroit, des reins gauche et droit, NTCP du foie, volume defoie recevant 30 Gy (Vfoie30). Pour chacun des critères,ont été reportées les valeurs retenues en fonction du nom-bre de fx. Le test de Wilcoxon a été utilisé afin de tester lanullité de la différence des critères entre fx et fx+1 (FS =2,3 ou 4). Le risque α était de 5 %.

Résultats. – Comparaison des balistiques préopératoiresDifférence significative∗, Différence non significative en ita-lique, SF45Gy, IC45Gy et NTCP en %. Vfoie 30Gy en cm3.

Conclusion. – En situation préopératoire une techniqueà 4 ou 5 faisceau doit être privilégiée pour une irradiationdes cancers du cardia, du corps ou de l’antre. Les NTCPrestent cependant élevés si une couverture de plus de 90%du volume cible prévisionnel par l’isodose 45Gy est res-pectée pour une irradiation des cancers de l’antre et ducorps.

P111

La chimioradiothérapie après chimiothérapie améliore la probabilité de survie des patients atteints d’un cancer du pancréas localement évoluéF. Huguet a, T. André a, P. Hammel b, P. Artru c,J. Balosso d, P. Ruszniewski b, E. Touboul a,A. De Gramont e, C. Louvet ea Hôpital Tenon, Paris, Franceb Hôpital Beaujon, Clichy, Francec Clinique Saint-Jean, Lyon, Franced CHU A.-Michallon, Grenoble, Francee Hôpital Saint-Antoine, Paris, France

Objectif de l’étude. – La prise en charge des patientsatteints d’un cancer du pancréas localement évolué restecontroversée. Quel que soit le traitement, chimiothérapie ouchimioradiothérapie, la durée médiane de survie est d’envi-ron 10 mois. Dans le but de sélectionner les patients quipourraient potentiellement bénéficier d’une chimioradiothé-rapie, la stratégie thérapeutique choisie par le GERCORdans ses essais consistait en une chimiothérapie premièrependant au moins 3 mois. La décision de poursuivre la chi-miothérapie ou de passer à la chimioradiothérapie chez lespatients non progressifs était laissée à l’investigateur.

Méthodes. – Nous avons analysé rétrospectivement ledevenir de 181 patients atteints d’un cancer du pancréas

fx cancer du cardia

SF45GY IC45GY NTCP rein D

NTCP rein G

NTCPrein D-G

NTCP-foie

Vfoie30Gy

2 vs 3 62-36∗ 35-60∗ 10-2∗ 32-14∗ 19-1∗ 4-7∗ 293-410∗3 vs 4 36-30∗ 61-67∗ 2-0,6 14-4∗ 1-0,1 7-9∗ 410-359∗4 vs 5 30-29 66-68 0,6-1,4 4-12∗ 0,1-1 9-5∗ 360-400∗Choix fx 4 ou 5 4 ou 5 3 ou 4

ou 53ou4 3ou4ou5 2ou3ou

52 ou 4

fx cancer du corps

SF45GY

IC45GY

NTC-PreinD

NTCPreinG

NTC-PreinDG

NTCP-foie Vfoie30Gy

2 vs 3 57-35∗ 42-61∗ 39-20∗ 36-17∗ 36-8∗ 5,6-7,8∗ 351-448∗3 vs 4 35-30∗ 61-66∗ 20-14 17-10∗ 8-5∗ 7-11∗ 448-407∗4 vs 5 30-28∗ 66-68∗ 14-21∗ 10-22∗ 5-12∗ 11-6∗ 407-433∗Choix fx 5 5 4 4 4 5 2FSvs

4FS 2

Fx cancer de l’antre

SF45GY IC45GY NTCP rein D

NTCP rein G

NTCPrein D-G

NTCP-foie

Vfoie30Gy

2 vs 3 58-35∗ 41-62∗ 47-19∗ 40-19∗ 47-9∗ 7-10∗ 394-490∗3 vs 4 35-30∗ 62-66∗ 19-11 19-6∗ 9-4∗ 10-12∗ 490-446∗4 vs 5 30-27∗ 66-69∗ 11-17 6-25∗ 4-10∗ 12-9∗ 446-471Choix fx 5 5 4 ou 5 4 2vs5

2 ou 52 ou 5


localement évolué, 105 hommes et 76 femmes), âgés enmoyenne de 61 ans (37-85) inclus dans les essais prospectifsde phases II (Folfugem (5-fluoro-uracile – acide folinique -gemcitabine 1 et 2, Gemox (gemcitabine-oxalipatine) et III(gemcitabine – gemcitabine-oxaliplatine) du GERCOR,dans le but de comparer la survie des patients ayant reçu unechimioradiothérapie et de ceux ayant poursuivi la chimiothé-rapie seule.

Résultats. – Les durées médianes de survie sans pro-gression et de survie globale (étaient pour la populationtotale respectivement de 6,3 et 11,4 mois. Parmi les 181patients, après 3 mois de chimiothérapie, 53 (2,3 %) étaienten situation de progression tumorale et n’étaient donc paséligibles pour une chimioradiothérapie. Parmi les 128patients restants (70,3 %), en situation de non progressiontumorale après la chimiothérapie et donc éligibles pour lachimioradiothérapie, 72 (56 %) ont reçu la chimioradiothé-rapie (groupe A), alors que 56 (44 %) ont poursuivi la chi-miothérapie seule (groupe B). Les 2 groupes étaient bienéquilibrés en termes de caractéristiques initiales (âge, sexe,indice de performance, concentration sérique de CA19-9,type de chimiothérapie) aussi bien qu’en termes de résul-tats après la chimiothérapie d’induction (taux de réponse,bénéfice clinique, % de variation du CA19-9). Les duréesmédianes de survie sans progression étaient respective-ment de 10,8 (A) et 7,4 mois (B), (p = 0,005) ; celles de sur-vie globale étaient respectivement de 15,0 (A) et 11,7 mois(B), (p = 0,0009).

Conclusions. – Ces résultats suggèrent qu’après contrôlede la maladie par une chimiothérapie première, la chimiora-diothérapie pourrait améliorer significativement la probabi-lité de survie dans le cancer du pancréas localement évoluéen comparaison avec la chimiothérapie seule.

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Le cancer du rectum : à propos d’une série de 144 patientsN. Bannour, K. Chaouache, S. Belajouza, Z. Hattab, N. BouaouinaService de cancérologie radiothérapie CHU Farhat-Hached,Sousse, Tunisie

Objectif de l’étude. – Le cancer du rectum est de plus enplus fréquent dans notre pays. Ce cancer est différent decelui du colon du fait de particularités anatomiques et de cefait thérapeutiques et évolutives. Les échecs thérapeutiquess’observent essentiellement au niveau locorégional (15 à45 % des cas). Le traitement de référence est la chirurgie.Afin d’améliorer au maximum le contrôle local et la surviedes patients, la radiothérapie, surtout préopératoire estdevenue un traitement incontournable des formes évoluées.Le but de ce travail était d’étudier les particularités clini-ques et thérapeutiques de ce cancer à partir d’une série de144 patients.

Patients et méthode. – Étude rétrospective d’une série de144 patients traités dans le service de cancérologie radiothé-rapie de Sousse entre 1995 et 2003.

Résultats. – Il s’agit d’une série de 73 femmes et 71 hom-mes, d’age moyen de 56 ans (compris entre 26 et 86 ans).Sept pour cent des malades avaient des antécédents fami-liaux de cancers digestifs. Le délai de consultation étaitsupérieur à 6 mois dans plus de la moitié des cas. Les rector-ragies étaient le symptôme le plus fréquent (81 % des cas).La tumeur siégeait à moins de 4 cm de la marge anale dans44 % des cas, elle était fixée dans 30 % des cas et sténosantedans 10% des cas. Selon la classification TNM de 1997, latumeur a été classée T1 dans 2 % des cas, T2 dans 27 % descas, T3 dans 60 % des cas et T4 dans 11 % des cas, N0, N1,N2 dans respectivement 61, 26 et 13 % des cas ; 9% des can-cers étaient d’emblée métastatiques. Sur le plan thérapeuti-que, n’ont été étudies que les patients qui ont eu un traite-ment complet, soit 97 malades. Soixante dix huit patients ontété opérés (36 amputations abdominopérinéales et 38 résec-tions antérieures). La radiothérapie a été préopératoire dans38 cas, postopératoire dans 32 cas et pré- et postopératoiredans 8 cas. Dix-neuf patients ont eu une chimiothérapie. Letaux de survie globale à 5 ans était de 47 % (durée médianede survie de 59 mois). Le taux de récidive était de 21 % (17/78) pour les patient traités avec intention curative, et le tauxde dissémination métastatique de 18 % (14/78). Les facteurspronostiques qui ont influencé significativement la survieétaient : le siège de la tumeur par rapport à la marge anale, leT et le M de la classification TNM, le stade de Dukes et laqualité de l’exérèse chirurgicale.

Conclusion. – Le cancer du rectum reste un cancer depronostic défavorable. Un diagnostic précoce, une chirurgiecomplète et une irradiation, au mieux préopératoire,devraient en améliorer le pronostic.

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Quelle est la prise en charge réelle des cancers rectaux dans les centres belges de radiothérapie : de la théorie a la pratique. Une enquête du collège de radiothérapie réalisée par les membres juniorsL. Moretti a, N. Meert b, N. Magné a, J.F. Daisne b,D. Berben c, S. Bral d, R. Alen 3, A. Van Cleef ea Institut Jules-Bordet, Bruxelles, Belgiqueb Cliniques universitaires Saint-Luc, Bruxelles, Belgiquec Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg, Leuven, Belgiqued Universitair Ziekenhuis Gent, Gent, Belgiquee Onze Lieve Vrouwziekenhuis, Aalst, Belgique

Objectif de l’étude. – En 1999, une enquête du Collège deRadiothérapie a revu la prise en charge des patients atteintsd’un cancer du rectum tant du point de vue de la mise au pointque des traitements. Cette année, nous avons essayé au traversd’un cas précis de voir l’évolution de la pratique mais aussi devoir la réalisation réelle d’un traitement. Cette étude rentraitplus largement dans un effort d’uniformiser la pratique médi-cale à l’échelle du pays et d’améliorer la qualité des soins.


Matériel et méthodes. – Un cas clinique a été présenté parun jeune radiothérapeute dans chacun des 16 centres partici-pants parmi les 25 du pays. Chaque fois, le radiothérapeuteinterrogé répondait à une série de questions portant sur lamise au point, les indications thérapeutiques et les modalitésdes irradiations. Ensuite, un plan de traitement était réalisésur la base d’une scanographie de dosimétrie concernant unetumeur située à 10 cm de la marge anale avec adénopathiespérirectales en utilisant le système local de planification.

Résultats. – La mise au point initiale comprenait uneéchoendoscopie, une colonoscopie, un scanographie abdo-minopelvienne ou une IRM du pelvis dans la totalité des cen-tres. Aucun ne demande de scintigraphie osseuse. Une réé-valuation locale était pratiquée après traitement d’inductiondans 12 centres. Un traitement préopératoire était proposépour les tumeurs classées T3N0, T4, N1-2 avec une variationdes approches selon la localisation de la tumeur et l’exten-sion de la tumeur. Celui-ci était une irradiation de 25 Gy,45 Gy ou une chimioradiothérapie. Cette dernière étaitl’approche privilégiée par la grande majorité des centres encas d’atteinte ganglionnaire. Le schéma court d’irradiationn’était utilisé que par 2 centres en cas d’envahissement gan-glionnaire. La majorité des centres irradie le patient en décu-bitus ventral (12/16), emploie le « belly board » (8/16) et uti-lise une radiothérapie tridimensionnelle de conformation(14/16) recourant à une combinaison de 3 faisceaux au mini-mum. Une certaine hétérogénéité a été mise en évidenceconcernant l’irradiation prophylactique ganglionnaire parti-culièrement des ganglions obturateurs et iliaques communsinclus respectivement par 6 et 3 centres. Le volume anato-moclinique moyen était de 393 cm3 avec une variation de285 à 682 (écart type de 126). Quant au volume cible prévi-sionnel, il variait de 666 à 1396 cm3 pour un volume moyende 781 et un écart-type de 105.

Conclusion. – Cette étude montre une différence entre lathéorie et la pratique réelle particulièrement dans la réalisa-tion des plans de traitement et elle conforte les efforts pourcréer un programme de contrôle de qualité. Par ailleurs, ellemontre aussi une évolution vers une approche de plus en plussimilaire dans les différents centres tant dans la mise au pointque dans les attitudes thérapeutiques.

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Preoperative chemoradiation versus radiation alone for resectable rectal adenocarcinomaC. Florescu a, M. Henry-Amar b, J. Jacob c, J-M. Ollivier d,M-P. Gallais c, J-M. Guillois d, B. Vie aa Radiotherapy, centre François-Baclesse, Caen, Franceb Clinical research, centre François-Baclesse, Caen, Francec Medical oncology, centre François-Baclesse, Caen, Franced Surgery, centre François-Baclesse, Caen, France

Purpose. – Preoperative radiotherapy is an importantaspect of the treatment of rectal carcinoma. Based on thefavorable treatment results in phase II-III studies, neoadju-vant chemoradiation has been regarded as standard ther-

apy. At Centre François Baclesse (CFB), the policy was touse either preoperative chemoradiation (PCR) or radiationalone in the treatment of patients with de novo resectablecancer of the rectum. Therefore, a retrospective study wasundertaken to compare the impact of both treatment modal-ities on the reduction of tumor volume and clinical out-come.

Patients and methods. – From January 1998 to Septem-ber 2002, 174 consecutive patients, mean age 67 (33 to 88)years, with stage II-III adenocarcinoma of the rectum weretreated at the CFB radiotherapy department. Patients wereoperated at CFB (36%), Caen University Hospital (32%) orat various clinics (32%). Preoperative treatment consisted ofpelvic irradiation (40 Gy in 2.0 Gy fractions [n=78], or 45-50 Gy in 1.8-2.0 Gy fractions, 5 fractions weekly [n=18])and 5-FU (1g/m²/d1-d3 and the last 3 days of radiationperiod) or pelvic irradiation (25 Gy in 5 Gy fractions for aweek [n=15], 40 Gy in 2.0 Gy fractions [n=55], or 45-50 Gyin 1.8-2.0 Gy fractions, 5 fractions weekly [n=8]) alone. Sur-gery was performed 0-69 (median 31) days after radiother-apy and consisted in abdominoperineal resection (41%),anterior resection (54%) or palliative surgery (5%).

Results. – 57% of patients presented with lower, 28%with mid and 15% with upper rectal tumor. T classification(echo-endoscopy: n=126, clinical examination: n=41) wasT1 1%, T2 10% and T3 89%. There were 10% stage I, 65%stage II and 25% stage III patients. Concerning the T classi-fication, preoperative treatment resulted in downstaging in35% of patients, upperstaging in 8% while in 57% stageremained unchanged; similar results were observed whetherpatients were treated with preoperative chemoradiation orradiation only. While conservative surgery was planned in42% of patients before treatment, it was performed in 58%of preoperative chemoradiation patients and in 51% of radi-ation alone patients (p=0.35). 9% of patients had a patho-logic complete response, all after preoperative chemoradia-tion (p<0.001). Progression or relapse was observed in 59patients: local failure occurred in 11, metastases in 36 andboth in 12 (synchronous in 8) patients. The 4-year local fail-ure-free survival rate was 74% in patients treated with irra-diation alone and 85% in patients treated with preoperativechemoradiation (p=0.22) and the 4-year metastasis-free sur-vival rates were 72% and 65% in the two treatment groups,respectively (p=0.21). Overall, 57 patients have died, 43 ofprogressive disease, 2 of toxicity, 4 of second cancer, 4 ofintercurrent disease and 4 of cause unspecified. The 4-yearoverall survival rate was 68%, similar in the 2 treatmentgroups. However, among preoperative chemoradiationpatients those who were in complete remission had betteroverall survival, 89% vs 63% (p=0.079) at 4 years. None ofthem has developed disease recurrence.

Conclusion. – Although preoperative chemoradiationdoes not result in better failure-free or overall survival, itresults in higher rate of complete remission and allows a sub-stantial proportion of patients to benefit from conservativesurgery than irradiation alone.


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Cancer du canal anal localement évolué traité par association de radiothérapie et de chimiothérapie (protocole accord 03) : étude prospective de la qualité de vie précoceL. Tournier-Rangeard a, M. Mercier b, JP. Gérard c,M. Ducreux d, C. Lemanski e, E. François c,M. Giovannini f, F. Cvitkovic g, X. Mirabel h, D. Peiffert aa Centre Alexis-Vautrin, Nancy, Franceb Centre hospitalier universitaire, Besançon, Francec Centre Antoine-Lacassagne, Nice, Franced Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Francee Centre Val-d'Aurelle, Montpellier, Francef Institut Paoli-Calmettes, Marseille, Franceg Centre René-Huguenin, Saint-Cloud, Franceh Centre Oscar-Lambret, Lille, France

Objectif de l’étude. – La chimioradiothérapie concomi-tante est le traitement de référence du cancer du canal anallocalement évolué. Les résultats fonctionnels du sphincteranal et la qualité de vie de ces patients doivent être évalués.La qualité de vie est un objectif secondaire de l’essai rando-misé ACCORD 03 d’intensification thérapeutique par radio-thérapie forte dose et/ou chimiothérapie d’induction (planfactoriel à 4 bras). Nous avons étudié la qualité de vie pré-coce des patients inclus dans cette étude pour lesquels lesquestionnaires de qualité de vie avant et après traitementétaient tous les deux disponibles.

Patients et méthodes. – À cette phase de l’étude, nousavons pu recueillir les deux auto-questionnaires, avant et 2mois après traitement, chez 119 patients parmi les 307 inclusdans l’essai. Il y avait 25 hommes et 94 femmes. L’âgemoyen était de 58,9 ans (36-78). Il y avait 3 tumeurs classéesT1, 59 T2, 37 T3, 16 T4, 4Tx, 70 N0, 20 N1, 19 N2, 6 N3 et4Nx. Tous les patients avaient reçu une radiothérapie pel-vienne de 45 Gy en 25 fractions et 5 semaines, associée à unechimiothérapie concomitante par 5-fluoro-uracile et cispla-tine les semaines 1 et 5, suivie par un complément d’irradia-tion localisé. Cinquante six patients avaient reçu deux cyclesde chimiothérapie d’induction (bras A et B), 60 patientsavaient reçu une dose complémentaire d’irradiation de 15Gy (bras A et C) et 59 avaient reçu une dose complémentairede 20 Gy (bras B et D). La qualité de vie a été évaluée aumoment de l’inclusion (initiale) et 2 mois après la fin du trai-tement grâce aux auto-questionnaires QLQ - C30 de l’Euro-pean Organization for Research and Treatment of Cancer etAnal Sphincter Conservative Treatment (AS - CT). Les sco-res étaient cotés de 0 à 100. Pour les échelles de fonction etde santé globale, un score élevé correspondait à un hautniveau fonctionnel. Pour les échelles de symptômes, unscore élevé correspondait à un niveau élevé de symptômes.

Résultats. – Le score de santé globale initial était amé-lioré de 5,9 points, 2 mois après traitement (p = 0,007). Lebien être émotionnel était amélioré de 8,5 points (p = 0,001).Les douleurs étaient diminuées de 9,6 points après traite-ment (p = 0,0006). Le score de perte d’appétit était diminué

de 10,3 points (p = 0,0002). Le score d’insomnie était dimi-nué de 13,8 points (p < 0,0001). La satisfaction sphincté-rienne était améliorée de 11,2 points, après traitement. Lesautres domaines n’étaient pas modifiés significativement. Lachimiothérapie d’induction et la radiothérapie forte dosen’ont pas été retrouvées comme facteur pronostique de cetteamélioration des scores de qualité de vie.

Conclusion. – La qualité de vie s’améliore après traitementpar radio chimiothérapie des cancers du canal anal localementavancé. L’intensification thérapeutique par radiothérapie fortedose et/ou chimiothérapie ne semble pas délétère sur la qualitéde vie précoce des patients. Ces résultats seront interprétés enfonction des résultats cliniques (en particulier de la survie sanscolostomie) de l’essai ACCORD 03. Les résultats carcinologi-ques et de qualité de vie devront être évalués à plus long terme.

Hadronthérapie

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Indications d’hadronthérapie proposées pour les sarcomes, les gliomes, les tumeurs cervicofaciales et les carcinomes bronchiques par le comite hadronthérapie–France et le projet ETOILEP. Pommier a, M.H. Baron b, E. Amsallem c, C. Kasparian c,J. Rochat d, J.J. Mazeron e, J. Balosso fa Centre anticancéreux Léon-Bérard, Lyon, Franceb CHU Jean-Minjoz, Besançon, Francec Faculté de médecine Laennec, Lyon, Franced Projet Étoile, université CBL1, Lyon, Francee CHU Pitié-Salpêtrière, APHP, Paris, Francef CHU Albert-Michallon, Grenoble, France

Objectif de l’étude. – Définir les indications à prendre encompte pour l’organisation initiale du recrutement despatients porteurs de tumeur relevant d’une hadronthérapie,dans un souci de santé publique avec la prévision du recru-tement et des modalités d’évaluations.Anatomical localization

Precise medical definition Hadron

Sarcoma of soft tissues

Definitive R2*: (all grades, all sites) M0(*): R2 or non resectable or surgery refused or secondary post op R2 or R2 relapse

C

Definitive R1 (R1 with no possibility of surgical rescue), retroperitoneal excluded

C

Retro peritoneal sarcoma

After primary surgery:R1 M0After resection of a relapse:“R0” R1 M0 (for R2 see above)

C

Sarcoma all locations Non threatening M+ with symptomatic T or rT

C

Osteo- or chondro-sarcoma of limbs

R2 post op or non operated, M0Stratification: high / low grade (if possible)

C

R2 post op or non operated, M+ (osteosarcoma)

C

Osteo- or chondrosarcoma other than limbs

R2 post op or non operated, M0Stratification: high / low grade (if possible)

C


Matériel et méthode. – Lors du Congrès de 2004 de laSociété française de radiothérapie oncologique, la méthodo-logie en 5 phases du volet médical du projet ETOILE a étéprésentée : i) définition d’un rationnel basé sur les donnéesphysiques et biologiques; ii) screening collégial exhaustifdes indications potentielles; iii) constitution d’un corpus deréférences selon un processus d’« evidence basedmedicine »; iv) études épidémiologiques de prévalence etd’incidence; v) discussions collégiales internationales pourvalider les indications prioritaires, évaluer le bénéfice médi-cal attendu, et confirmer les prévisions de recrutement. Leprojet médical ETOILE est arrivé à cette cinquième étape etau moment de cette proposition les 3 premiers groupes detumeurs ont été discutés, le 4ème le sera fin juin 2005.

Résultats. – Les résultats sont présentés sous forme detableaux résumant l’ensemble des données en anglais. Uneforme simplifiée sera présentée lors du Congrès. On trouveraci-dessus un résumé de ces indications (C pour Carbon, Ppour Protons)

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Efficacité biologique relative (EBR) en protonthérapie. Résultats de l’utilisation du faisceau clinique du centre de protonthérapie, institut CurieV. Calugaru a, G. Noël b, C. Nauraye b, N. Giocanti a,V. Favaudon aa Inserm U 612, institut Curie-Recherche, Orsay, Franceb Centre de protonthérapie d'Orsay, institut Curie, Orsay,France

Objectif de l’étude. – L’EBR (Efficacité Biologique Rela-tive) de référence des faisceaux de protons utilisés en proton-thérapie est de 1,1. Cette valeur est basée sur la régénérescencedes cryptes intestinales de souris dont les caractéristiques et lemode de mort cellulaire diffèrent de ceux des cellules tumoraleshumaines. Le Centre de Protonthérapie d’Orsay-Institut Curie(CPO) et l'U 612 Inserm (Institut Curie-Recherche) ont procédéà une mesure de l’EBR sur des cellules humaines in vitro en uti-lisant le faisceau clinique du CPO.

Matériels et méthodes. – Des cellules SQ20B (carcinometête et cou) et IMR90 (fibroblastes) cultivées en monocou-che ont été irradiées soit par une source de photons gamma(137Cs) soit par un faisceau de protons de 73 ou 200 MeV.Pour les protons, l’irradiation a été réalisée soit au niveau duplateau non modulé (plateau d’entrée) soit au milieu du picde Bragg étalé (SOBP). Les doses étaient comprises entre0,5 et 10 Gy ; le débit de dose était de 2,5 à 3 Gy.min-1. Lescourbes de survie ont été obtenues par comptage de colonies(SQ20B) ou de cellules (IMR90) 7 à 10 jours après l’irradia-tion. L’EBR a été calculée par le rapport des valeurs du para-mètre a déterminé selon le modèle linéaire-quadratique.Nous avons également déterminé par électrophorèse enchamps pulsés (CHEF) l’incidence des cassures double-brinde l'ADN induites par l'irradiation photons ou protons (200MeV) à des doses de 25 à 50 Gy.

Résultats. – Pour le faisceau de protons de 200 MeV,l’EBR était égale à 1,0 pour les deux lignées cellulairesquelle que soit la position le long du faisceau d’irradiation.Pour le faisceau de 73 MeV, l’EBR a varié de 1,3 (plateaunon modulé) à 1,87 (plateau modulé). Il était de 1,3 dansles cellules HeLa. L’incidence des cassures double-brininduites par les photons est un peu supérieure à celle obte-nue sous protons. L'incidence au niveau du plateau moduléest très supérieure à celle déterminée au niveau du plateaunon modulé. On ne trouve pas de corrélation entre l’inci-dence des cassures double-brin et la survie cellulaire.

Conclusions. – Les résultats confirment la relativité de lanotion d'EBR. Le choix du modèle est primordial. L’absencede corrélation entre l’incidence des cassures double-brin etla survie suggère un différentiel de réparabilité lié à la struc-ture microscopique des lésions radio-induites.

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Évaluation dosimétrique en protonthérapie de l’intérêt de l’utilisation d’un bras isocentriqueY. Boudam a, R. Ferrand a, J. Balosso b, C. Gautier a, G. Noël aa Centre de protonthérapie d’Orsay-Institut Curie, campusuniversitaire, Bat 101, 91898 Orsay Cedex, Franceb Service de radiothérapie, hôpital Michallon, BP 217, 38043Grenoble cedex 09, France

Introduction. – Une distribution dosimétrique proton aété calculée pour différentes tumeurs en fonction de plu-sieurs configurations de salles de traitement.

Matériel et méthodes. – Six dossiers de tumeurs dévelop-pées au niveau de la base du crâne [1], du rachis cervical haut

Anatomical localization

Precise medical definition Hadron

R2 post op or non operated, M+ (osteosarcoma)

C

Chordoma Skull base or Sacrum PSpine P or C

Chondro-sarcoma Skull base PSpine P or C

Miscellaneous Locally invasive benign tumours: disabling or multiple relapses

C

High Grade Glioma (grade III or glioblastoma)

Relapse with progression under chemotherapy (previously treated with radiotherapy +/- chemotherapy)

C ?

Primary treatment after surgery CMalignant tumour of parotid gland and other & major salivary gland

Inoperable tumours, R2 resection, or surgery refused (all histology: adenoid cystic carcinoma, mucoepidermoid adenocarcinoma, acinar cell carcinoma & others)

C

Nasopharynx, All OMS type

Locally advanced P

Local relapse after primary irradiation P or CHead & Neck Adenoid cystic carcinoma, R2 or non

operated. All localisationC

Mucosal melanoma, R2 or preferably non operated. All localisation and stages

C

Face sinus & nasal cavity

Adenocarcinoma, R2 or non operated C


[2], bronchique [3], ganglionnaire thoracique [4], ganglion-naires abdominales [5] et de la prostate [6] ont servi de baseaux calculs dosimétriques. Des doses de prescription dans levolume tumoral macroscopique et des contraintes de dosepour chaque organe à risque à proximité des tumeurs ont étédéfinies et strictement imposées. Quatre configurations desalle ont été choisie : salle 1 : traitement couché et irradia-tion par un faisceau horizontal fixe; salle 1 bis : salle 1 +faisceau vertical; salle 2 : salle 1 + traitement assis; salle 3 :traitement couché et irradiation par un bras isocentrique. Lacomparaison des différentes dosimétries est basée sur leshistogrammes dose–volume et les indices de conformation.

Résultats. – Les possibilités de portes d’entrée de la salle 1bis sont incluses dans celles de la salle 2 pour les tumeurs desdossiers 1 et 2. La salle 1 propose trop peu de possibilités deporte d’entrée pour une distribution de dose acceptable dans levolume tumoral des dossiers 1, 2, 3 et 5. Du fait de la mobilitélimitée de la chaise, les possibilités offertes par la salle 2 parrapport à celles de la salle 1bis, ne peuvent être mises à profitpour les tumeurs des dossiers 3 et 5. À l'exception de la tumeurlocalisée à la base du crâne et de celle au niveau du rachis cer-vical, aucune différence de conformation de l’isodose 90 %autour du volume tumoral macroscopique, ni des indices decouverture tumorale ou d’homogénéité de dose n’a été miseen évidence, quelle que soit la configuration utilisable. Pour latumeur localisée à la base du crâne et pour celle au niveau durachis cervical, la configuration de la salle 3 permet, respecti-vement, une amélioration de la conformation de l’isodose90 % autour du volume tumoral, et une diminution de la dosedans les organes à risque. De plus, l’utilisation du bras isocen-trique permet de diminuer la dose à la peau grâce à la multi-plication des portes d’entrée.

Conclusions. – Dans le cas de tumeurs localisées en dehorsde la base du crâne et du rachis cervical haut et pour les dosesproposées actuellement, le bras isocentrique n’apporte pasd’améliorations pertinentes en termes dosimétriques par rap-port à une salle permettant un traitement couché et utilisantdeux faisceaux, l’un vertical et l’autre horizontal.

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Escalade de dose en protonthérapie pour différentes localisations tumorales avec une configuration de salle intégrant ou non un bras isocentriqueY. Boudam a, G. Noël a, R. Ferrand a, C. Gautier a, J. Balosso ba Centre de protonthérapie d’Orsay-Institut Curie, campusuniversitaire, Bat 101, 91898 Orsay Cedex, Franceb Service de radiothérapie, hôpital Michallon, BP 217, 38043Grenoble Cedex 09, France

Objectif de l’étude. – À l’aide de calculs dosimétriquescomparatifs, réalisés pour plusieurs localisations tumorales,l’intérêt d’un bras isocentrique dans une salle de traitementpar protons a été évalué en termes d’augmentation de dosedans la tumeur.

Matériel et méthodes. – Cinq dossiers de tumeurs déve-loppées au niveau de la base du crâne [1], du rachis cervical

haut [2], bronchique [3], ganglionnaire thoracique [4], gan-glionnaire abdominale [5] ont servi de base aux calculs dosi-métriques. Trois configurations de salle ont été choisies :salle 1: traitement couché et irradiation par deux faisceauxfixes, horizontal et vertical; salle 2 : traitement assis ou cou-ché et irradiation par un faisceau fixe horizontal; salle 3 :traitement couché et irradiation par un bras isocentrique. Descontraintes de doses aux organes à risque à proximité destumeurs ont été définies. La dose dans le volume tumoraldéfini pouvait être augmentée jusqu’à ce qu’une des con-traintes aux organes à risque soit atteinte. Les résultats dosi-métriques sont quantifiés par le calcul d’histogramme dose–volume et d’index de conformation.

Résultats. – Du fait des offres de portes d’entrée, les salles 1et 3 ont été comparées pour les tumeurs de 3 à 5 et les salles 2et 3 ont été comparées pour les tumeurs 1 et 2. Pour les tumeurs1 et 2, les possibilités de la salle 2 permettaient de monter ladose jusqu’à 80 GyECo (équivalent cobalt) dans la tumeur, lesorganes à risque limitant sont respectivement le chiasma et lamoelle. Le bras isocentrique ne permettait pas, dans ces cas,d’accroître plus la dose. Pour la tumeur 3, la salle 1 permet uneescalade jusqu’à 120GyECo. La salle 3 permettait une escaladede jusqu’à 145 GyECo. Dans les deux cas, les organes limitantsont la peau et la dose au poumon. Pour la tumeur 4, la salle 1permettait une escalade de 246 GyECo, l’organe limitant estl’œsophage. La salle 3 permet une escalade de dose infinie(étude jusqu’à 540 GyECo). Pour la tumeur 5, la salle 1 permet-tait une escalade jusqu’à 170 GyECo, selon la distribution dedose par les faisceaux possibles, les organes limitant étaient lapeau ou la moelle. La salle 3 permettait une escalade de doseinfinie (étude jusqu’à 450 GyECo).

Conclusion. – Le bras isocentrique permet une augmen-tation de dose supérieure à celle obtenue avec une autre con-figuration de salle dans les cas de tumeurs extracrâniennes.Au niveau de la base du crâne, le bras isocentrique ne permetpas d’augmenter significativement la dose par rapport à unesalle comportant une ligne fixe horizontale et une mise enplace du patient couché ou assis.

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Irradiation conformationnelle tridimensionnelle combinant photons–protons des chondrosarcomes de la base du crâne et du rachis cervical hautL. Feuvret a, G. Noel a, J.L. Habrand b, F. Dhermain b,H. Mammar c, R. Ferrand a, G. Boisserie d, A. Beaudre b,G. Gaboriaud c, J.J. Mazeron da Institut Curie, centre de protonthérapie d'Orsay, Orsay,Franceb Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Francec Institut Curie, Paris, Franced Hôpital Pitié-Salpetrière, APHP, Paris, France

Objectif de l’étude. – Analyse prospective du contrôlelocal et de la survie chez 53 patients atteints d’un chondro-sarcome de la base du crâne ou du rachis cervical haut et irra-


diés selon une procédure fractionnée conformationnellecombinant photons et protons.

Matériel et méthodes. – De mars 1996 à décembre2003, 53 patients, 25 hommes et 28 femmes, d’âge médian34 ans (12-75) ont été traités par protons (201 MeV). Qua-tre patients ont une eu biopsie seule (7,5 %), 40 patientsune exérèse partielle (75,5 %) et 8 une exérèse complète(15 %). Trente-deux tumeurs étaient de grade I (60 %), 20de grade II (38 %), 1 de grade III. Les dimensions tumora-les médianes antéropostérieures, transverses, crâniocauda-les étaient respectivement de 39 mm (14-91), 38 mm (10-75) et 35 mm (16-101). Le volume tumoral médian était de27 cc (2-185). L’irradiation était adjuvante pour 39 patients(75 %) et pour récidive chez 13 patients (25 %). Les dosesmédianes totales, photons et protons étaient respective-ment de 67 GyECo (équivalent cobalt) (60-71), 45 Gy (0-45), 22 GyECo (22-28) délivrées en 53 j (32-77).

Résultats. – Avec un délai de surveillance médian de 26mois (1-89), 3 rechutes locales ont été décrites. Le taux decontrôle local à 3 et 6 ans étaient respectivement de 94 %(± 4,2%) et 88 % (± 6,7%). Deux patients sont décédés.Les taux de survie globale à 3 et 6 ans étaient respective-ment de 97 % (± 2,8%) et 92% (± 5,9%). Les complica-tions étaient oculaires pour 2 patients avec un délai d’appa-rition de 4 et 56 mois, neuropsychiques pour 5 patientsavec un délai médian d’apparition de 35 mois (9-57), hypo-physaires pour 7 patients avec un délai médian d’apparitionde 2 mois (15-43), neurologiques pour 11 patients (nerfsauditif dans 8 cas) avec un délai médian d’apparition de 6mois (4-39). Deux complications étaient de grade I, 15 degrade II (7 nerveuses, 4 hypophysaires, 1 oculaire), 8 degrade III (4 nerveuses auditives, 2 hypophysaires, 1 ocu-laire).

Conclusion. – L’irradiation à haute dose des chondro-sarcomes de la base du crâne et du rachis cervical hautassociant photons et protons permet d’obtenir un taux decontrôle local élevé et une toxicité acceptable qui font dis-cuter l’intérêt d’une augmentation des doses d’irradiation.

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Apports de la radiothérapie par modulation d'intensité et de la protonthérapie dans les tumeurs cérébrales de l'enfantS. Bolle a, A. Beaudre a, C. Nauraye b, C. Gautier b,J.L. Habrand aa Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Franceb Institut Curie, centre de protonthérapie d'Orsay, Orsay,France

Objectif de l’étude. – Malgré ses effets secondaires, laradiothérapie reste une modalité thérapeutique importantedans la prise en charge des tumeurs solides de l’enfant, enparticulier au niveau cérébral. En raison de la grande sen-sibilité aux rayonnements ionisants des organes en cours dematuration, les nouvelles techniques de radiothérapie dont

le but est de limiter l’irradiation des tissus sains semblentêtre d’un intérêt considérable en termes de réduction desséquelles. Le but de cette étude est d’évaluer les avantagespotentiels de la protonthérapie et de la radiothérapie parmodulation d’intensité (RCMI) par rapport à la radiothéra-pie conformationnelle dans le traitement des tumeurs céré-brales pédiatriques.

Patients et méthodes. – Chez 5 patients atteints detumeur de l’encéphale de localisation, de forme et devolume variés, nous avons réalisé des plans de traitementpour la radiothérapie conformationnelle, la RCMI et la pro-tonthérapie. Pour chaque technique, nous avons comparéles doses minimales, moyennes et maximales reçues par levolume cible prévisionnel, ainsi que la D100 (dose reçuepar 100% du volume), le V100 (volume recevant 100% dela dose prescrite), l’index de conformité (CI95%) et d’inho-mogénéité (IC) ; les doses moyennes et maximales pour lesorganes à risque; le volume de parenchyme cérébral sainrecevant 10, 30, 50, 70, 90 et 95% de la dose prescrite(V10-30-50-70-90-95). Les valeurs médianes de chaqueparamètre analysé sont rapportées.

Résultats. – Les doses moyennes, V100 et CI95% pourle volume cible prévisionnel étaient meilleures avec laRCMI et la protonthérapie qu’avec la radiothérapie confor-mationnelle (doses moyennes de 100,1, 99,6 contre98,5% ; V100 de 59,6, 67,3 contre 3.6% ; CI95% de 1,3, 1,5contre 1.,6). Cette amélioration s’accompagne d’une plusgrande hétérogénéité en IMRT par rapport à la protonthé-rapie (IC de 0,06 contre 0,03, dose minimale de 85,9 contre91,8 %, dose maximale de 105,5 contre 100,8 %). Par com-paraison aux photons, la protonthérapie épargne totalementles tissus sains éloignés du volume cible prévisionnel (parexemple la thyroïde) et diminue la dose moyenne et la dosemaximale reçues par tous les organes à risque. Par rapportà la radiothérapie conformationnelle, la RCMI permet uneréduction de la dose moyenne et de la dose maximale déli-vrées à la plupart des organes à risque mais accroît les dosemoyennes et les dose maximales au niveau des yeux (dosemoyenne de 10,7 contre 2,7 % et dose maximale de 20,8contre 10 %) et des nerfs optiques (dose moyenne de 33,4contre 30,8 % et dose maximale 66,2 contre 60,2 %).L’épargne la plus importante s’observe au niveau descochlées (dose moyenne de 53,7, 37,.2 et 2,9% respective-ment pour la radiothérapie conformationnelle, la RCMI etla protonthérapie). Les volumes de parenchyme cérébralsain irradiés par les protons étaient réduits quel que soit leniveau de dose considéré. Il en est de même pour la RCMIavec cependant une légère élévation du V10 (45 contre43 %).

Conclusion. – Par comparaison à la radiothérapie con-formationnelle, la protonthérapie et la RCMI améliorent lacouverture des volumes cibles et réduisent les doses reçuespar les organes à risque, en particulier les cochlées et letissu cérébral sain. Les protons sont supérieurs à la RCMIen termes d’épargne des tissus sains. Des études cliniquessont nécessaires pour confirmer ces avantages en terme de


contrôle tumoral et de réduction de toxicité, notammentcognitive.

Divers

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Irradiation extracrânienne hypofractionnée en condition stéréotaxique sous blocage respiratoire des tumeurs surrénaliennes secondairesM. Martinon, T. Mercier, F. Gassa, C. Ginestet, C. CarrieService de radiothérapie, centre Léon-Bérard, Lyon, France

Objectif de l’étude. – L’objectif de ce travail était de pré-senter l’utilisation du cadre SBF (Stereotaxic Bodyframe)couplé au blocage respiratoire du patient par système ABC(Active Breathing Coordinator) dans le cadre des irradia-tions extra-cérébrales en conditions stéréotaxiques.

Matériels et méthode. – Dans notre service, nous recher-chions une solution afin d’irradier en hypofractionnement depetits volumes à des doses importantes. Nous nous sommeséquipés de cadres stéréotaxiques extra-crâniens. En plusd’assurer l’immobilisation et le repositionnement du patient,le système permet de limiter les mouvements internes desorganes via une compression abdominale. La déterminationet la position de cette plaque de compression sont assuréeshabituellement par contrôle scopique au simulateur. La dis-parition progressive des simulateurs nous a conduit à élabo-rer une technique de mise en place sous scanner associant leblocage de la respiration par système ABC et le Bodyframe.Entre 2004 et 2005, 7 patients atteints de tumeurs surréna-liennes secondaires ont bénéficié de cette technique. Nousaborderons différents points :

_ la description et mise en œuvre du système de stéréo-taxie et de blocage respiratoire ;

_ les considérations dosimétriques et physiques ; _ le déroulement du traitement.Résultats. – Cette association SBF et ABC permet une

bonne reproductibilité inter séances. Le corollaire est la pos-sibilité d’offrir un traitement court (5 séances de 6 Gy, 2 foispar semaine), particulièrement intéressant en situation pal-liative. Le temps de préparation est plus long mais compensépar un temps machine plus court.

Conclusion. – L’association Bodyframe–ABC est aisée etreproductible. Les premiers résultats obtenus nous incitent àproposer ce traitement à d’autres localisations, en particulierhépatiques ou pulmonaires.

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Irradiation corporelle totale à faible dose avant allogreffe : analyse rétrospective des données du groupe européen des leucémies aiguësY. Belkacemi a, N. Basara b, M. Labopin c, S. Hoffstetter d,R. Mungai e, M. Vygoda f, M. Lundel g, J. Finke h,F. Lorchel i, C. Durdux j

a Centre Oscar-Lambret et université de Lille-II, Lille, Franceb General hospita, Idar-Oberstein, Idar-Oberstein, Allemagnec Office de l’EBMT, Paris, Franced Centre Alexis-Vautrin, Nancy, Francee AZ Ospedaleria, Firenze, Italief Hadassah university hospital, Jerusalem, Israelg Karuliska hospital, Stockholm, Suèdeh Klinic Strahlentherapie, Freiburg, Suissei CHU, Besançon, Francej Hôpital Georges-Pompidou, Paris, France

Objectif de l’étude. – Les conditionnements atténuésinduisent une « immunomodulation » et un effet du greffoncontre la leucémie dont la cytotoxicité tumorale induite per-met à terme le contrôle de la maladie avec une moindre toxi-cité. Dans ce contexte l’influence des paramètres de l’irra-diation corporelle totale à faible dose sur le contrôle de lamaladie, le chimérisme, la réaction du greffon contre l’hôteet la toxicité n’ont pas été rapportés dans la littérature.

Patients et méthodes. – les données de 130 patients trai-tés dans 10 centres européens entre 1998 et 2003 ont été ana-lysées. L’âge médian était de 50 ans (3-72) et il s’agissait de80 hommes et 50 femmes. Les patients ont été traités pourdiverses leucémies (n = 52, 40 %), syndromes myéloprolifé-ratifs ou myélodysplasies (n = 19, 15 %), lymphomes (n =29, 22 %) ou myélomes (n = 23, 18 %). Une greffe allogéni-que utilisant du sang périphérique, de la moelle osseuse oules deux a été réalisée chez 104 (80 %), 22 (17 %) et 4 (3 %)patients, respectivement. Dans 93 cas (72%) le donneur étaitHLA compatible. La prévention de la réaction du greffon con-tre l’hôte a consisté en l’administration de CSA ± MMF dans110 cas. L’irradiation corporelle totale a délivré 2 Gy en unefraction dans 101 (78%) cas et une dose comprise entre 4 et6 Gy dans 29 (22%) cas. L’irradiation corporelle totale a étéréalisée par un appareil de télécobalthérapie (n = 25, 19 %) ouun accélérateur linéaire (n =105, 81%). Le débit de dosemédian était de 14.3 cGy/min (6-16.4). Dans le sous-groupede patients ayant reçu 2 Gy, il était de 13 cGy/min.

Résultats. – après un suivi en médian de 20 (1-62) mois,une prise de la greffe a été observée chez 122 (94%) patients.Un chimérisme complet à j100 a été obtenu chez 68 (66%)patients. Une réaction du greffon contre l’hôte aiguë degrade ≥ I a été diagnostiquée chez 48 (37 %) patients. Laprobabilité de réaction du greffon contre l’hôte chronique à2 ans était de 49 ± 4%. L’incidence de la réaction du greffoncontre l’hôte aiguë n’était influencée ni par la dose (p =0,31) ni par le débit de dose (p = 0,27). L’analyse multifac-tortielle a montré 3 facteurs pronostiques favorables pour lasurvie sans maladie : le typage HLA (p < 0.0001; RisqueRelatif : 0.15), la rémission complète au moment de la greffe(p < 0.0001; RR: 3.08) et le sexe du donneur F/M (p = 0.006;RR: 2.43). Pour la rechute, les deux facteurs pronostiquesétaient la rémission complète (p < 0.0001, RR: 0.11) et letype HLA (p = 0.0007; RR: 3.59).

Conclusion. – Dans cette étude rétrospective nous avonsmontré que le statut de la rémission et le type de greffe


étaient des facteurs pronostiques indépendants. Il n’a étéobservé aucune influence des paramètres de l’irradiationcorporelle totale sur les complications, la rechute ni la surviesans maladie. Les taux de prise de greffe, de chimérisme etde réaction du greffon contre l’hôte aiguë sont comparablesà ceux rapportés dans la littérature.

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L'annonce du diagnostic de cancer : mise en place du dispositif d'annonce dans le cadre du réseau OncobourgogneE. Lagneau, G. Truc, P. MaingonCentre G.F.-Leclerc, Dijon, France

L'annonce du diagnostic est un temps capital de la priseen charge du patient atteint de cancer. Elle constitue son« premier contact » avec sa maladie et avec l'équipe qui vaorganiser son traitement. Les attentes des malades en matièrede communication ont été étudiées et ont permis d'établirdes recommandations en matière d'annonce. Le réseauOncobourgogne a évalué la mise en place du nouveau dispo-sitif d'annonce voulu par le Plan Cancer. Nous rapportons lesrésultats des 68 premiers patients inclus dans ce dispositifentre juin et août 2004. Durant cette période, les nouvellesconsultations d'annonce ont été enregistrées dans l'étude.Pour chacune de ces consultations, médecin et malade sesont vu remettre un questionnaire qui visait à évaluer, tantles conditions matérielles de l'annonce que le vécu des inter-venants. Le « questionnaire patient » comporte 20 questionset l'échelle HADS de mesure des niveaux d'anxiété et dedépression; celui destiné au médecin comporte 8 questions.Ces questionnaires sont appariés pour une même consulta-tion. Les réponses des patients rapportent que l'annonce à étéréalisée dans une salle de consultation (55 %), une chambred'hôpital (31 %) ou par téléphone (13 %); La durée médianede la consultation a été de 30 minutes (15-60) et 91 % despatients ont jugé que la durée était adaptée. Dans 42 % descas, l'annonce a été « une surprise » ou une « surprisecomplète ». Dans 55 % des cas, le langage du médecin a été« très facile à comprendre », et les informations « trèscomplètes » pour 38 % des patients. La notion de pronostica été abordée dans 70 % des cas. Seuls 44 % des malades ontreçu une information écrite complémentaire, alors que 86 %l'auraient souhaitée. La grande majorité des patients se sontsentis « inquiets » (33 %) ou « très inquiets » (48 %). Seizepour cent des patients auraient souhaité une consultationauprès d'une psychologue ; elle n'a été proposée que dans8 % des cas. Au total, la consultation à répondu aux attentesdes patients (complètement 33 %, ou en grande partie 49 %)dans 82 % des cas. Les niveaux médians d'anxiété et dedépression étaient dans l'ensemble modérés à 9 et 5 respec-tivement sur des échelles de 21 points. La satisfactionglobale des malades est élevée dans cette étude, des progrèspeuvent cependant être réalisés sur certains points : informa-tion écrite ou proposition d'un soutien psychologique parexemple. La poursuite de la mise en place de ce dispositif

devrait cependant nous permettre de combler progressive-ment ces lacunes.

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Le titre, le résumé et les mots clés : éléments essentiels dans la recherche de la bibliographie médicaleC. BonciuLa bibliothèque centrale de l’université de la médecine etpharmacie « GR.T.POPA », Iasi, Roumanie

Objectif de l’étude. – L’information médicale, représen-tée par des livres, des articles publiés dans les revues de spé-cialité, des travaux scientifiques ou des posters qui ont étéprésentés avec l’occasion de congrès scientifiques ou deconférences, représente « le produit », le résultat de larecherche. Schématiquement on observe que le cycle infor-matique peut être représenté par la relation suivante : Infor-mation bibliographique -->La recherche médicale propre-ment dite --> Le résultat de la recherche --> Informationbibliographique. Le résultat de la recherche (articles, pos-ters, etc.) rentre dans le circuit informatique, devenant uneinformation bibliographique pour une autre recherche médi-cale. L’activité de la recherche bibliographique, même sielle est facile à cause de progrès dans le domaine informati-que, continue d’avoir en plus un effort intellectuel, de tempset aussi de connaissances spécifiques médicales, informati-ques, bibliographiques. Ce travail a cherché à mettre en évi-dence l’importance de choisir le titre d’un certain travailscientifique, les mots clés et les termes utilisées dans larédaction des résumés des articles publiés dans les revuesmédicales et aussi les méta informations pour les pages web.

Matériel et méthode. – La recherche bibliographique aété réalisée sur deux bases de données qui contient des infor-mations (en anglais) sur les articles publiés dans les revuesmédicales de grande circulation internationale : Medline(Pubmed) et Proquest Medical Library. On compare lesdonnées obtenues sur les bases de données, avec les résultatsde la recherche sur Google et Yahoo, les moteurs de larecherche qui sont beaucoup utilisées en présent par de tou-tes les types d’utilisateurs sur Internet (sont inclus les cher-cheurs, les bibliothécaires, etc. ).

Résultats et conclusions. – Utilisant dans le titre, lesmots clés, ou bien dans le résumé des termes qui n’ont pas laliaison avec le sujet, peut introduire des ambiguïtés dans letravail d’obtenir une bibliographie sur certains thèmes. Parex. si les mots de recherche sont : « cancer and colon », etdans le résumé de l’article « Oral cancer screening : 5 minu-tes to save a life » on rencontre les deux termes cherchés, labibliographie obtenue pour « cancer du colon » on trouveraun article qui s’occupe avec le sujet « cancer oral ». Uneattention très importante il faut avoir sur le mode de la rédac-tion et la traduction correcte de thermes de spécialités, et surtout dans le cas dans les quelle les auteurs qui ont rédigé lesarticles dans une autre langue différente de celui-ci ; par ex.« chimiotherapy » (20 articles dans le Medline, 270 dans


Google), « morphopathology » (78 articles dans Medline,12 articles dans Google).

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Thromboses veineuses profondes et cancers dans la région de Marrakech (à propos de 63 cas)M.R. Elbelghiti a, M. El Hattaoui a, S. Fadouach a,A. Tahri b, N. Bourras ba Service de cardiologie, CHU Mohammed-VI, Marrakech,Marocb Service d'oncologie, CHU Mohammed-VI, Marrakech,Maroc

Objectif de l’étude. – Les thromboses veineuses touchent15 % des patients atteints de cancer. La survenue d’unethrombose veineuse sur ce terrain aggrave le pronostic ducancer et témoigne du caractère évolué de la néoplasie sousjacente. Le but de notre travail était de déterminer les parti-cularités épidémiologiques des thromboses veineuses surnéoplasie et déterminer les principaux facteurs de risqueassociés dans la région de Marrakech.

Patients et méthodes. – Pour analyser ce profil, lesauteurs ont analysé prospectivement 63 observations dethromboses veineuses colligées au service de cardiologie duCentre Hospitalier Universitaire Mohammed VI entre jan-vier 2003 et mai 2005) et les résultats ont été analysés statis-tiquement à l’aide du logiciel SPSS.

Résultats. – Le sexe féminin a été retrouvé chez 65 %des patients avec une moyenne d’âge de 53 ans (+/-13.9).Une intervention chirurgicale a été notée chez 26 % descas. L’échographie doppler veineuse a confirmé le dia-gnostic chez tous les patients. Les thromboses veineusesétendues et iléales étaient les plus fréquentes (49 % descas). Les cancers responsables étaient principalementgynécologiques (40 %), colorectaux (22 %) et pulmonaires(10 %). Le cancer était évolutif dans 60% des cas et métas-tatique dans 40% des cas. La thrombose veineuse a révéléun cancer occulte dans 8 % des cas. La chirurgie (42 %) etl’immobilisation (20 %) étaient les principaux facteurs derisque associés de la maladie thromboembolique. La pro-phylaxie par héparine de bas poids moléculaire n’étaitadaptée aux recommandations que dans 35 % des cas. Letraitement a été basé sur les héparines de bas poids molé-culaire dans la majorité des cas avec relais par les antivi-tamines-K. L’évolution a été marquée par un syndromepost-phlébitique dans 25 % des cas, un syndrome hémorra-gique dans 16 % des cas, la survenue d’une embolie pul-monaire dans 9 % des cas et par 17 % de décès suite à uneembolie pulmonaire ou à la néoplasie.

Conclusion. – notre étude permet de souligner la néces-sité d’une prophylaxie adaptée au risque élevé en cas de chi-rurgie néoplasique, l’intérêt de rechercher un cancer en casde thromboses veineuses idiopathiques, les difficultés théra-peutiques chez les cancéreux vu le risque hémorragique plusimportant ainsi que le taux de complications et de mortalitéélevé.

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Contrôle de qualité en radiothérapie : enquête SFRO-SFPM évaluant la mise en œuvre de la nouvelle réglementationV. Caudrelier a, R. Garcia b, J. Bourhis c, B. Chauvet ba Centre de radiothérapie Saint-Jean, Lyon, Franceb Institut Sainte-Catherine, Avignon, Francec Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

Objectif de l’étude. – Le contrôle de qualité des appa-reils de radiothérapie suivait jusqu'à présent les recom-mandations des sociétés savantes et organismes scientifi-ques. En mars 2004, l'Agence française de SécuritéSanitaire des Produits de Santé (Afssaps) a publié au Jour-nal Officiel deux décisions élaborées avec l'aide d'ungroupe d'experts proposés par la Société française de Phy-sique Médicale (SFPM) et la Société française de radiothé-rapie oncologique (SFRO), qui définissent les obligationsréglementaires en terme de contrôle de qualité. A ces textesvient s'ajouter un décret paru en novembre 2004 imposantla présence d'un physicien médical pendant la réalisationdes traitements. Cette réglementation nouvelle intervenantdans un contexte de pénurie grave de moyens et de person-nels en radiothérapie, la SFPM et la SFRO ont souhaitémettre en place une enquête auprès des centres de radiothé-rapie pour évaluer les difficultés et le coût d'application decette réglementation.

Matériel et méthodes. – Le questionnaire d'enquête aété envoyé aux physiciens ou radiothérapeutes de 120 cen-tres de radiothérapie par mail. Pour chaque opération ducontrôle de qualité, étaient posées deux questions : l'opéra-tion était-elle effectuée selon la périodicité exigée avant etdepuis la parution des textes, quel temps estimez-vousconsacrer à cette opération? L'analyse des données a étéanonymisée.

Résultats. – Au total, 51 centres qui ont répondu : 8 cen-tres de lutte contre le cancer, 24 centres hospitaliers ou pri-vés à but non lucratif (PSPH), 19 centres libéraux. La duréedes plages de traitement était en moyenne de 11 h/j variantde 8,75 à 13,75. Seuls 11,7 % des centres respectentl'ensemble de la réglementation contrôle de qualité. Lesopérations qui posent le plus problème sont la vérificationdes arrêts d'urgence dont la périodicité recommandéeparaît excessive (l'arrêt d'urgence entraîne une immobilisa-tion de la machine de 15 min avant son redémarrage), et lavérification de l'homogénéité et de la symétrie pour les 3angles cardinaux différents de 0° (problème de matérielnon adapté pour réaliser ces vérifications). Si l'on exclutces deux opérations, le taux de conformité à la réglementa-tion augmente à 85 %. En ce qui concerne la présence duphysicien elle n'est effective que pour 45 % des centres,tous dotés de plus d’un équivalent temps-plein physiciens.Aucun centre doté d'un seul équivalent temps-plein et/oudont les plages de traitement excèdent 12 h ne respecte cecritère. L'estimation du temps supplémentaire d'arrêtmachine découlant de l'application de la nouvelle régle-


mentation était de 60 h/an, variant de 0 à 120. L'estimationdu temps physicien/technicien consacré à ces nouvellesmesures était de 80 h/an, variant de 0 à 150. Au total,l'ensemble des mesures du contrôle de qualité et de main-tenance préventive et corrective impose un arrêt des accé-lérateurs estimé à 36 jours par an pour un appareil ancien,46 jours par an pour un accélérateur équipé d'un collima-teur multilame.

Conclusion. – Le contrôle de qualité nécessaire pourgarantir la qualité et la sécurité des traitements nécessite unrenforcement des moyens humains et génère des arrêts sup-plémentaires des appareils de traitement qui peuvent aggra-ver la pénurie actuelle et augmenter les délais des mises entraitement. La modification de la périodicité de certainesopérations de contrôle et la remise en cause de la présencepermanente du physicien, dont la pertinence semble discu-table, mériteraient d'être discutées dans ce contexte.

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Impact de l’irradiation corporelle totale sur les séquelles tardives des enfants ayant reçu une chimiothérapie massive pour neuroblastome de stade IV. Étude de la Société française des cancers de l’enfant (SFCE)I. Flandin a, O. Hartmann b, J. Michon c, R. Pinkerton d,C. Coze e, J.L. Stephan f, A. Fourquet c,D. Valteau-Couanet b, C. Bergeron a, C. Carrie aa Centre Léon-Bérard, Lyon, Franceb Institut Gustave-Roussy, Villejuif, Francec Institut Curie, Paris, Franced Hôpital Raymond-Terrace, Brisbane, Francee Hôpital de la Timone, Marseille, Francef Hôpital Nord, Saint-Etienne, France

Objectif de l’étude. – Déterminer la contribution del’irradiation corporelle totale dans la survenue des séquel-les tardives chez l’enfant traité ayant reçu une chimiothéra-pie massive avec transplantation de moelle pour neuroblas-tome de stade IV.

Patients et méthodes. – Nous avons comparé deuxpopulations très similaires au regard de leur âge, du stadede la maladie, de la chimiothérapie reçue, de la période detraitement, et du suivi (12 ans) : dans le groupe A, 30patients traités à l’Institut Gustave Roussy entre 1985 et1992 et ayant reçu une chimiothérapie lourde sans irradia-tion corporelle totale, dans le groupe B du LMCE (Lyon,Marseille, St Etienne, Est France), 32 patients ayant reçuune chimiothérapie lourde avec irradiation corporelletotale. L’analyse 12 ans plus tard a porté sur la taille, lepoids, la corpulence, le statut hormonal, les fonctions hépa-tiques, rénales et cardiaques, la vue, l’audition, l’état den-taire, les performances scolaires et la survenue d’un secondcancer.

Résultats. – L’impact de l’irradiation corporelle totaleest plus marqué en ce qui concerne le retard staturo-pondé-ral mais aucun retard sévère n’a été observé probablementdu fait de traitement précoce par la GIH. Les autres consé-quences de l’irradiation corporelle totale étaient principa-lement l’insuffisance thyroïdienne, la survenue de cata-racte, et la survenue de secondes tumeurs. La perted’audition, les agénésies dentaires étant plus fréquentesdans le groupe qui a exclusivement reçu une chimiothéra-pie. En ce qui concerne les performances scolaires, aucunedifférence n’a été notée.

Conclusion. – L’irradiation corporelle totale est essen-tiellement responsable d’une augmentation du taux dedeuxième cancer. Son utilisation chez le petit enfant nepeut se justifier qu’en contre-partie d’une augmentationd’efficacité de l’intensification du traitement.

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Analyse du site de récidive locale chez 45 patients traités pour un sarcome d’Ewing non métastatiqueM.P. Sunyach, L. Claude, I. Ray-Coquard, C. CarrieCentre Léon-Bérard, Lyon, France

Objectif de l’étude. – La radiothérapie a une placeimportante dans le traitement du sarcome d’Ewing en casde mauvaise réponse à la chimiothérapie ou de chirurgieincomplète ou impossible. La qualité de la radiothérapieinfluence le pronostic. Nous avons donc analysé de façonrétrospective le site de récidive par rapport au foyer tumo-ral initial et aux champs d’irradiation.

Patients et méthodes. – Nous avons évalué de façonrétrospective les dossiers radiologiques, cliniques et dosi-métriques de 45 patients irradiés au Centre Léon Bérardpour un sarcome d’Ewing non métastatique entre 1992 et2002.

Résultats. – L’âge médian est de 15 ans (3-44 ans) et29 patients étaient de sexe masculin et 16 de sexe féminin.Le plus grand diamètre tumoral était en médiane de 8 cm.La localisation tumorale était : vertèbres (11 patients),côtes (3 patients), tissus mous (8 patients), base du crâne(4 patients), membres (19 patients). Vingt patients ont ététraités par irradiation exclusive et 25 par irradiation posto-pératoire. Les doses d’irradiation étaient : 40-50 Gy (12patients), 54 Gy (3 patients), 60 Gy (26 patients), 62-70 G(4 patients). La durée médiane de suivi médian était de 110mois. Le taux de survie globale à 5 ans était de 67 %.Douze patients ont souffert d’une une récidive métastati-que, 3 patients d’une récidive locale et métastatique et 4d’une récidive locale seule. Cinq des 7 récidives étaientdans volume irradié. Deux récidives étaient en bordure dechamps.

Conclusion. – Malgré le volume important de cestumeurs, le contrôle local est très bon. La majorité des réci-dives sont situées dans les volumes irradiés, ce qui posedonc le problème de la nécessité d’augmenter les doseschez certains patients.

* accepté en communication orale au congrès de l’American Society ofTherapeutic Radiology and Oncology de 2006, Denver.


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Carcinome urothéliaux infiltrants de vessie : préservation d'organe. Place de la chimioradiothérapie concomitante. Étude rétrospective sur 44 patientsM. Deblock a, L. Geoffrois a, V. Beckendorf ba Département d'oncologie médicale, centre anticancéreuxAlexis-Vautrin, Nancy, Franceb Département de radiothérapie, centre anticancéreux Alexis-Vautrin, Nancy, France

Objectif de l’étude. – Évaluer l’efficacité d’une chimiora-diothérapie concomitante à visée de conservation pour des car-cinomes urothéliaux infiltrants de vessie ; les objectifs princi-paux étant la survie globale et le taux de préservation d’organe

Patients et méthodes. – Étude rétrospective sur 44 patientstraités entre 1997 et 2003 pour un carcinome urothélial vésicalclassé pT2 à pT4b, N0, M0 ; le traitement a été réalisé soit dufait d’une contre indication à la chirurgie (n : 19), soit à visée deconservation (n : 25). Une résection trans-urétrale de vessie ini-tiale avait été complète dans 88,6 % des cas. Le traitement acompris une radiothérapie pelvienne de 45 Gy en 25 séances etun complément de 18 à 21 Gy dans la vessie. La chimiothérapieétait délivrée durant les première, quatrième et dernière semai-nes d’irradiation. Dans le groupe opérable, 72 % des patientsont reçu 3 cycles de cisplatine (20 mg/m2/j) et de 5-fluoro-ura-cile (600 mg/m2/j pendant 4 jours en perfusion continue). Uneévaluation tumorale avait lieu après 45 Gy. En cas de rémissioncomplète histologique,, le schéma thérapeutique se poursuivaitjusqu’à 63 à 66 Gy et le troisième cycle de chimiothérapie étaitadministré. En cas de réponse partielle ou de progression, unecystectomie de rattrapage était réalisée. Dans le groupe despatients inopérables, du carboplatine a été délivré seul dans63,2 % des cas (aire sous la courbe de 4 ou 5 selon l’état géné-ral). Selon l’état général, la fonction rénale et cardiaque, lesautres patients ont reçu soit du cisplatine seul, soit du carbopla-tine et du 5-fluoro-uracile.

Résultats. – La durée médiane de suivi était de 24,8 moisdans le groupe opérable [6,97-76,71] et de 14,45 mois dans legroupe inopérable [2,5-77,27]. Les taux de survie globale à 2 et5 ans pour les 44 patients étaient respectivement de 61,8 et45,8%. Pour les patients inopérables, le taux de rémission com-plète histologique en fin de traitement est de 37,5 % et celui desurvie globale de 42,3 % à 2 ans. Dans le groupe opérable, letaux de rémission complète histologique évalué à 45 Gy était de56 %, en fin de traitement de 64 %, trois patients n’ayant pasbénéficié de l’évaluation intermédiaire. A 2 et 5 ans, les taux desurvie globale étaient respectivement de 76,6 et 52,66 % etceux de survie avec vessie conservée de 73,13 et 43,88 %. Autotal, 36% des patients opérables ont eu une cystectomie de rat-trapage et 62,5 % des survivants opérables ont conservé leurvessie avec une durée médiane de suivi de 24,8 mois. Le tauxde survie globale des patients cystectomisés était de 85,71 % à2 ans. La toxicité aiguë digestive et urinaire a été rare : 1 diar-rhée de grade 3, 4 cas de cystite radique. La toxicité hématolo-gique a été représentée par: une anémie de grade 3, cinq throm-bopénies de grades 3-4 et six neutropénies de grades 3-4 avec

seulement un cas de septicémie. La toxicité tardive est rare :trois cas de diarrhées de grade 1 ont été notées.

Conclusion. – Les taux de rémission complète histologi-que, de survie globale et de préservation d’organe de cetteétude étaient équivalents à ceux obtenus par des études pros-pectives. La toxicité a été rarement sévère. La cystectomiede rattrapage offre des taux de survie similaires à ceux obte-nus avec conservation de vessie. À ce jour, la cystectomietotale reste le standard thérapeutique mais la chimioradio-thérapie concomitante à visée conservatrice est une optionthérapeutique.

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Le carcinome épidermoïde de la vessieH. Haddad, M. Khouchani, N. Benchakroun, H. Jouhadi, N. Tawfiq, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benidera Centre d'oncologie Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

Introduction. – Le carcinome épidermoïde pur de la ves-sie est une variété rare des tumeurs vésicales, il ne représenteque 1 à 8 % de tous les cancers vésicaux, sauf dans les paysd’endémie bilharzienne où il est très fréquent.

Patients et méthodes. – Entre janvier 1992 et décembre2002, 14 cas de carcinome épidermoïde de la vessie ont étérecrutés, ce qui représente 3 % des cancers de la vessie.

Résultats. – La moyenne d’âge était de 58 ans (36-70)avec un sex-ratio de 3,6. Le délai moyen de consultation étaitde 9 mois (4-18). L’intoxication tabagique a été retrouvéechez 7 patients et une bilharziose vésicale dans un cas. Lasymptomatologie révélatrice a été dominée par l’hématurie(93 %) et les signes d’irritation vésicale (57 %). La cystos-copie et l’imagerie ont permis de classer les tumeurs essen-tiellement en T3 (4 cas) et T4 (8 cas). Le traitement a con-sisté en une cystectomie radicale suivie d’une radiothérapiedans 1 cas, une résection trans-urétrale associée à la radio-thérapie dans 1 cas, une chimioradiothérapie dans 5 cas et untraitement symptomatique dans 7 cas en raison du caractèretrès évolué de la tumeur et de l’état général altéré despatients.

Conclusion. – le carcinome épidermoïde de la vessie estune tumeur rare et agressive greffée d’une mortalité élevée.Un pronostic plus favorable passe par un diagnostic précoceet une éradication des facteurs de risques en particulier labilharziose.

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Outil d’évaluation des délais : L’expérience PACA (I)Définition d’un indicateur de qualité en radiothérapieP.Y. Bondiau, L. Aimard, D Cowen, F. Fauchon, M. Hery,T. Kreitmann, L. Mineur, T. Pignon, A. Zribi. Pr Gérard

Introduction. – Les travaux de la MEAH sur l’organisa-tion de la radiothérapie ont montrés que le délai de prise encharge des patients est un bon indicateur de qualité du ser-vice médical rendu dans cette discipline. L’Agence Régio-


nale d’Hospitalisation PACA a donc souhaité étudier la pos-sibilité de mise en place d’un indicateur de ce type surl’ensemble des sites de radiothérapie de la région PACA

Méthode. – Un groupe de radiothérapeute (représentantles établissements publics et privés ainsi que les centres delutte contre le cancer) s’est réuni afin de définir un indica-teur et d’évaluer sa pertinence dans la région PACA. Cetindicateur se présente sous la forme d’une grille de calculpermettant une enquête prospective de courte durée. Ungroupe de travail a vérifié le caractère opérationnel de cettegrille pendant un mois, puis la grille a été diffusée à l’ensem-ble des centres de radiothérapie de la région PACA avec unguide d’utilisation.

4 pathologies représentant plus de 50% de l’activité d’unservice de Radiothérapie ont été définies : le cancer du sein,les cancers ORL, les cancers du poumon, dans le cadre detraitement à visée curative, ainsi qu’un ensemble de traite-ments de type palliatifs regroupant les métastases osseusesdouloureuses, les compressions médullaires et les métasta-ses cérébrales. Chaque site pouvait, s’il le souhaite, suivred’autres pathologies.

Résultats. – L’utilisation de cet indicateur a permisd’objectiver les problèmes de délais actuels avec fiabilité.Nous avons pu vérifier la simplicité et la rapidité du remplis-sage de la grille.

Il est apparu que 5 items seulement étaient nécessairespour l’évaluation des délais

Type de localisationDate de prescriptionDate de chirurgieDate du dernier cycle de chimiothérapieDate du début du traitement

Cet indicateur peut être utilisé facilement en incluant lesitems à renseigner dans la fiche de prescription.

Conclusion. –1- Simplicité de la méthode2- Outil permettant de suivre quotidiennement les délais

en radiothérapie3- Cinq Items sont nécessaires dans la fiche de prescrip-

tion pour l’évaluation des délais4- Informatisation de la méthode possible.

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Outil d’évaluation des délais : L’expérience PACA (II)Indicateur de qualité en radiothérapie : résultatsP.Y. Bondiau, L. Aimard, D. Cowen, F. Fauchon, M. Hery,T. Kreitmann, L. Mineur, T. Pignon, A. Zribi, Pr Gérard

Introduction. – Afin d’Afin d’évaluer le délai de prise encharge des patients en radiothérapie, nous avons réalisé une

enquête au sein de la région PACA dans l’ensemble des éta-blissements.

Méthode. – Chaque établissement de la région PACA aréalisé une enquête prospective concernant les délais deprise en charge en utilisant la même grille de calcul pendantun mois. La date de prescription, la date de chirurgie, la datedu dernier cycle de chimiothérapie et la date du début del’irradiation ont été relevés pour chaque patient dans les 4cas suivant : le cancer du sein, les cancers ORL, les cancersdu poumon, dans le cadre de traitement à visée curative,ainsi qu’un ensemble de traitements de type palliatifsregroupant les métastases osseuses douloureuses, les com-pressions médullaires et les métastases cérébrales.

La grille de saisie a été utilisée dans les différents centresde radiothérapie de PACA au cours du mois d’Avril.

Les délais moyens (DM) de prise en charge dans larégion PACA par pathologie ainsi que l’écart-type (ET) a étécalculé.

Résultats. – Les délais de prise en charge de 558 patientsde la région PACA ont été analysés [41 cancers du poumon,66 cancers ORL, 165 traitements de support, 229 cancers dusein]. Ceci au sein de 9 établissements. Le DM régional entrela consultation de radiothérapie et le début de la radiothéra-pie est de : 20 j [ ET 7 j] pour les cancers du poumon, 22 j[ET 8 j] pour les cancers ORL, 12 j [ ET 8 j] pour les trai-tements de support et 23 j [ ET 12 j] pour les cancers du sein.

Le DM entre la fin de la chimiothérapie et le début de laradiothérapie pour le cancer du sein est de 33 j. Le DM entrela chirurgie et le début de la radiothérapie pour le cancer dusein est de 53 j

Les DM par établissement varient de 11 à 31 j. Les délaisde chaque établissement ont été comparés au DM régional.

Des problèmes de délais non seulement au sein des servi-ces de radiothérapie mais aussi dans la prise en charge ducancer de façon globale sont apparus. 3 profils d’établisse-ments sont identifiables, dont les délais de prise encharge parpathologie, sont différents.

Profil 1 : Délais : prescription - début d’irradiationimportantProfil 2 : Délais : prescription - début du traitement etchirurgie - début d’irradiation moyen.Profil 3 : Délais chirurgie - début d’irradiation important

Ces trois profils correspondent à des problèmes différentsselon les établissements.

Conclusion. –1- Les délais de prise en charge en cancérologie et en

radiothérapie est un problème actuel2- L’analyse des délais permet de distinguer 3 profils

d’établissement3- Les solutions à mettre en œuvres doivent être adaptées

aux différents profils d’établissement.

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