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POST’U (2018)

Lésions anopérinéales de la maladiede Crohn; Laurent Siproudhis(u) Service de gastro-entérologie, Centre hospitalier et universitaire Pontchaillou rue Henri le Guilloux 35 000 Rennes

E-mail : laurent.siproudhis@chu-rennes.fr

Objectifs pédagogiques :

– connaître les différents types delésions anopérinéales

– connaître les critères de gravité– connaître les principales stratégies

thérapeutiques médico-chirurgi-cales et leurs indications

– connaître la place des traitementsimmunosuppresseurs et les biothé-rapies

– connaître la place des traitementsobturateurs et des cellules souches

Conflits d’intérêtTakeda, MSD, Ferring, AbbVie

Mots-clés : maladie de Crohn,fistules anales, anti TNF alpha

Définitions et positiondu problème

On appelle lésions anopérinéales de lamaladie de Crohn, l’ensemble deslésions attribuées à la maladie deCrohn qui touchent le canal anal, lapeau du périnée, le bas-rectum et lacloison recto-vaginale. Les principaleslésions élémentaires sont représentéespar les ulcérations, les suppurations etles sténoses. La notion de lésion pri-maire correspond au processuscontemporain d’une poussée aiguë dela maladie de Crohn : elles sont princi-palement représentées par les ulcéra-tions. Les suppurations et les sténosessont souvent considérées comme laconséquence des lésions primaires : onparle de lésions secondaires. La naturecrohnienne des lésions anopérinéalesest souvent évoquée devant un proces-sus très inflammatoire, un épaississe-ment de la peau péri-anale, desmarisques œdémateuses, des lésionsmultiples, des lésions qui s’étendentau-dessus de la ligne pectinée(Figure 1). Les fistules prennent classi-quement naissance au sein d’une ulcé-ration ou dans une cicatrice plutôt

qu’au niveau des cryptes du canal anal.Les lésions élémentaires de la maladiede Crohn sont rarement isolées et ellessont le plus souvent observées en asso-ciation. La présence d’une sténose ducanal anal ou du rectum est très sou-vent associée à un processus inflam-matoire et suppuratif [1]. Les ulcéra-tions anales sont compliquées d’unesuppuration dans la moitié des cas [2].Les études en population précisentl’incidence des lésions anales de lamaladie de Crohn de façon plus fidèleque les études de centres de recours oules études collaboratives [3, 4].L’incidence des suppurations analesconcerne plus de 21 % des maladessouffrant d’une maladie de Crohnaprès 15 ans d’évolution. L’incidencedes lésions non fistuleuses est de 20 %pour les ulcérations et de 5 % pour lessténoses. Finalement, c’est plus d’unmalade sur trois qui aura une atteinteanale, 15 ans après le début de la mala-die de Crohn. Les malades présentantune lésion primaire de type d’ulcéra-tion ont un risque de deux fois supé-rieur de développer une suppurationanale. Les lésions anales de la maladiede Crohn cicatrisent lentement. Lesulcérations anales ne sont durable-

Figure 1. Lésions primaires anopérinéales de la maladie de Crohn. Les ulcérationssont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie

à une fissure anale. Les bords sont décollés, oedémateux et la composanteinflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fondde l’ulcération qui met à nu un sphincter anal interne partiellement lésé

par le processus.

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ment cicatrisées que dans 40 % des cas,après un an de suivi [5]. Les suppura-tions anales complexes imposent sou-vent un ou plusieurs gestes de drai-nage et la durée de prise en chargeexcède souvent plus d’un an. Leslésions anales de la maladie de Crohnconstituent un processus inflamma-toire chronique et exposent à un risquepropre de dysplasie et de cancer ducanal anal, du rectum ou dans le trajetde la suppuration chronique. Ellesimposent une vigilance particulièrenotamment dans le cas des sténosesanorectales et justifient la réalisationde biopsies.Contrairement à une opinion répan-due, les lésions proctologiques de lamaladie de Crohn sont souvent symp-tomatiques et handicapantes. Lessymptômes associés aux lésions analesde la maladie de Crohn sont principa-lement représentés par des douleursen rapport avec une suppuration soustension ou un syndrome fissuraire. Ilexiste fréquemment des phénomènesde suintement et d’émission de pus,parfois un syndrome rectal, des diffi-cultés d’évacuation ou des troubles dela continence fécale. Les manifesta-tions douloureuses permanentesdoivent toujours faire craindre unesuppuration profonde sous tension. Lesdifficultés d’évacuation peuvent être letémoin d’une sténose du canal anal oudu bas-rectum. Les troubles de la conti-nence fécale peuvent être en rapportavec des séquelles de lésion sphincté-rienne, mais elles peuvent être égale-ment liées à un processus inflamma-toire de la paroi rectale ou à une fistulerectovaginale.En conclusion, la prévalence élevéedes lésions anales de la maladie deCrohn incite à rechercher systémati-quement des symptômes proctolo-giques lors des consultations de suivi.L’examen proctologique doit être sys-tématique.La présence de lésions anopérinéalesde la maladie de Crohn grève le pronos-tic de la maladie. La constatation d’uneulcération anale est le témoin d’uneévolutivité de la maladie de Crohn [2].Plusieurs études de cohortes sou-lignent que la présence de lésionsanales inaugurales de la maladie deCrohn représente un facteur indépen-dant de complications ultérieures de lamaladie de Crohn dans son ensemble[6]. La moitié des gestes chirurgicaux,effectués dans le cadre de la prise encharge thérapeutique de la maladie de

Crohn, concerne des gestes proctolo-giques[7]. La présence de lésions analesde la maladie de Crohn peut égalementprovoquer des délabrements sphincté-riens importants et irréversibles: lesphincter anal interne est souvent léséen cas d’ulcération profonde du canalanal ou en cas de suppuration. Lesphincter anal externe peut être léséen cas de suppuration ou en cas dechirurgies de drainage itératives. Lesstratégies ultérieures de réparationsphinctérienne sont inopérantes(sphincter anal interne) ou non éva-luées dans cette indication (sphincteranal externe). Cette gravité anato-mique particulière influence à la foisles symptômes fonctionnels, la qualitéde vie et les stratégies de prise encharge thérapeutique. Les troubles dela continence fécale sont reportés avecune prévalence très élevée dans cer-taines études de cohortes de centrestertiaires : les trois quarts des patientsressentent des phénomènes d’inconti-nence, et, pour la moitié d’entre eux desaccidents réguliers ou fréquents [8]. Laqualité de vie peut être altérée par cestroubles fonctionnels séquellaires,mais également par les phénomènesde suintement et la présence de drainspendant plusieurs mois après les inter-ventions chirurgicales [9]. Mêmelorsque les lésions anales de la maladiede Crohn sont prises en charge, lespatientes retardent souvent l’échéancede leur première grossesse de plusieursannées comparativement à celles quin’ont pas de lésion anale [10].

La sévérité des lésions anales de lamaladie de Crohn est corrélée à la taille

des lésions et à leur retentissementanatomique. Plusieurs classificationssont proposées pour quantifier cettegravité. La classification la plus cou-rante est celle de Cardiff (ou classifica-tion UFS) qui offre l’avantage deprendre en considération l’ensembledes lésions anales de la maladie entrois rubriques classiques (ulcération,fistules et abcès, sténose) (Tableau I)[11]. Les recommandations améri-caines proposent une autre classifica-tion des fistules, en séparant schéma-tiquement les fistules simples(superficielles, intersphinctériennes,transsphinctériennes basses) et les fis-tules complexes (intersphinctérienneshautes, transsphinctériennes hautes,extra sphinctériennes, suprassphinc-tériennes, recto-vaginales, à trajetsmultiples) [12]. Ces classifications sontproches mais la classification de Cardiffest facile à mémoriser et à utiliser enpratique courante, dans sa version sim-plifiée. Dans les essais thérapeutiquesou les études de cohortes, une classifi-cation anatomo-fonctionnelle simpleest utilisée pour quantifier la sévéritédes lésions anales (Tableau II). Elle estfacilement évaluable en pratique cli-nique : elle recueille deux donnéessymptomatiques, deux données d’exa-men clinique et une donnée de reten-tissement personnel des troubles. Ellepermet une quantification globalesous forme d’un score et elle est facileà mémoriser [13]. L’évaluation cliniquede la gravité des lésions anales seheurte malheureusement à deuxécueils importants qui sont uneconcordance inter observateur parfoisinsuffisante en fonction du type de

Tableau I. Classification anatomique élémentaire des lésions anopérinéales dela maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des

lésions peut se résumer à un acronyme UFS en adjoignant une valeurnumérique à chaque lettre en fonction de la sévérité de la lésion (de 0 à 2).

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lésion d’une part, un manque de sen-sibilité pour le diagnostic et l’évalua-tion des suppurations d’autre part. Eneffet, l’évaluation et la description deslésions sont très variables lorsqu’ellessont appréciées par des praticiens dif-férents et de façon indépendante. Ilexiste un relatif consensus pour quali-fier le caractère inflammatoire d’unorifice externe, mais pas pour la qualitédu drainage ou le caractère complexeou non de la fistule. L’évaluation de lasévérité d’une ulcération anale nebénéficie pas d’une bonne concor-dance inter observateur [14].

Lorsqu’on compare les données del’examen clinique à celle de l’IRM enutilisant la même classification, ilapparaît que la concordance entre lesdonnées cliniques et radiologiquesn’est correcte que dans 58 % des caspour évaluer la gravité des fistules [15].L’examen clinique sous-estime les fis-tules complexes dans un quart des caset elle surestime les fistules simplesdans trois quarts des cas (Tableau III).Dans le cas particulier des suppura-tions anales, l’I.R.M. est incontournableparce qu’elle permet d’apprécier la gra-

vité des lésions avec une meilleuresensibilité que l’examen clinique. Elle

repose sur une description précise deslésions et de leur topographie. Elle per-met également la détermination d’unscore d’activité qui a un intérêt pronos-tique, à la fois dans la prise en chargeimmédiate, et dans l’évolution à dis-tance de la suppuration (Tableau IV)[16]. Il est important pour le clinicienqui prend en charge les lésions analesde la maladie de Crohn de disposerd’un examen radiologique de qualitéavec des séquences pondérées T2 pourla recherche des collections (Figure 2).Cependant, les séquences pondérées T1bénéficient d’une meilleure résolutionanatomique et elles permettent d’éva-luer de façon sensible le niveau inflam-matoire de la suppuration (Tableau V).A l’inverse, la sensibilité diagnostiquede l’IRM est très insuffisante au dia-gnostic des ulcérations anales (souventidentifiées comme des fistules inters-phinctériennes) et des sténoses [15].En conclusion, la sévérité habituelledes lésions anales de la maladie deCrohn doit être prise en considérationmême lorsque la symptomatologie nedomine pas l’expression de la maladiede Crohn. Le seul examen par IRM nesuffit pas à évaluer correctement leslésions anales de la maladie de Crohn.L’évaluation des lésions doit reposer àla fois sur les données d’un bon exa-men clinique (ulcérations, sténoses,fistule rectovaginale) mais égalementsur celles de l’IRM (sévérité et exten-

Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillislors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lésionsanales de la maladie de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de

pondération numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenirun score global de sévérité qui peut varier entre 0 et 20 (score PDAI

pour Perineal Disease Activity Index). Adapté de Irvine [13]

Écoulement de pus ou de matière par l’orifice0 - Aucun1 - Minime écoulement de pus2 - Écoulement modéré de pus3 - Important écoulement de pus4 - Écoulement de matièresSensibilité et douleurs0 - Aucune perception1 - Inconfort minime2 - Inconfort modéré3 - Inconfort important4 - Douleur importanteRetentissement sur la sexualité0 - Aucune restriction1 - Minime2 - Moyenne3 - Importante4 - InenvisageableNature des lésions0 - Aucune ou marisque1 - Fissure2 - Moins de 3 fistules3 - Trois fistules et plus4 - Ulcération avec décollementInduration palpatoire lors de l’examen clinique0 - Aucune1 - Minime2 - Modérée3 - Importante4 - Abcès

Tableau III. Analyse comparative du classement de sévérité des fistules analesde Crohn selon qu’il soit réalisé par un simple examen clinique ou lors d’une

exploration IRM. Bien qu’utilisant le même outil de classification (Cardiff),la concordance n’est observée que dans un peu plus de la moitié

des cas (adapté de Garros et al. [15])

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sion de la suppuration, abcès mal drai-nés profonds). Cette méthode radiolo-gique tend à s’imposer égalementdans l’évaluation de l’efficacité destraitements mis en place pour le trai-tement des suppurations.

Prendre en chargeune suppuration analede Crohn à la phase initiale

La prise en charge d’une suppurationanale de Crohn à la phase aiguë reposeprincipalement sur le drainage des col-lections. La présence d’un abcès repré-sente une des rares des indications dechirurgie urgente en proctologie.L’abcès est très mal évalué car sa diffu-sion au niveau des tissus mous de lagraisse des fosses ischio anales ne lerend pas toujours accessible à un seulexamen clinique. Très souvent, sonimportance est sous-estimée et la priseen charge urgente dans un centre nonspécialisé conduit parfois un retard àla prise en charge chirurgicale (abcèsest jugé « non mûr »). La difficulté d’ac-cès à une exploration radiologique detype IRM ne doit pas retarder la priseen charge chirurgicale lorsqu’il existeun doute sur une suppuration sous ten-sion. Une suppuration de petite tailleen rapport avec une fistule simple peutdevenir, en quelques heures, une sup-puration complexe du fait de sonextension et de sa prise en charge thé-rapeutique. La présence d’un abcès de2 cm de diamètre ou plus, la survenuede manifestations douloureuses itéra-tives avec perception d’une sensationde tension d’une fistule anale, uneinduration palpatoire sensible sont lestrois éléments qui doivent conduire àun geste de drainage non différé. Ledrainage chirurgical peut être effectuésous anesthésie locale lors d’uneconsultation lorsque l’abcès est facile-ment accessible et peu profond. Il doitêtre réalisé sous anesthésie généraledans les autres cas. L’identificationd’un trajet fistuleux et d’un orificeinterne doit conduire à mettre en placeune anse de drainage. L’appareilsphinctérien doit toujours être res-pecté et un geste de mise à plat ne seconçoit à ce stade que pour les seulsdécollements sous cutanés. Les antibio-tiques ne peuvent pas représenter, àeux seuls, la prise en charge d’un abcèsanal [12]. On ne dispose finalement pasd’essai randomisé visant à évaluerl’efficacité des médicaments antibio-

Figure 2. Comparaison de deux séquences pondérées T2 d’une suppuration analehaute et complexe sous lévatorienne avec réaction inflammatoire supra

lévatorienne : celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite aprèssaturation de la graisse (Fat Sat). Le plan des muscles releveurs est matérialisé par

un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal.

Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppurationanale de Crohn. Chaque item est associé à une valeur de pondération

numérique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score globalde sévérité qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations

et le calcul du score est aujourd’hui recommandé par la société françaisede radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. Adapté de Van Assche

et al. [16]Nombre de trajets0 - Aucun1 - Simple direct2 - Simple ramifié3 - MultipleLocalisation du trajet principal de la suppuration1 - Intersphinctérien2 - Transsphinctérien3 - Supra sphinctérienExtension maximale de la suppuration en profondeur1 - Sous lévatorienne2 - Supra lévatorienneHyper signal du trajet fistuleux en séquence pondérée T20 - Absent4 - Modéré8 - ÉlevéCollection de plus de 3 mm0 - Absente4 - PrésenteEpaisseur de la paroi rectale0 - Non2 - Oui

Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparée desséquences pondérées permet une interprétation fine notamment dans lediagnostic des collections (séquence pondérée T2) et de l’importance du

processus inflammatoire et des rapports sphinctériens (séquence pondérée T1).

En séquence pondérée T2Les liquides sont blancs et la graisse aussisauf après retraitement numérique desimages dite « Fat Sat » (saturation de lagraisse).L’injection de gadolinium n’apporte pasbeaucoup à l’interprétation.Cette séquence a une grande sensibilité pourle diagnostic de collections.

En séquence pondérée T1Les liquides sont noirs.L’injection de Gadolinium constitue unbénéfice d’interprétation majeur.Cette séquence est très spécifique et laqualité anatomique de l’analyse estexcellente.L’activité des lésions peut être précisée(niveau inflammatoire, fibrose jeune).

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tiques dans le traitement des fistulesanales à la phase aiguë. Les antibio-tiques ayant une couverture antiBacilles Gram négatifs et anti anaéro-bies sont habituellement prescrits : ilsencadrent le geste chirurgical. Lemétronidazole et la Ciprofloxacinesont les deux antibiotiques les plusrégulièrement prescrits. Les biothéra-pies n’ont pas de place dans le traite-ment des suppurations lorsqu’il existeune collection non ou mal drainée.Elles doivent même être suspenduesjusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens utili-sés de façon intempestive pour contrô-ler l’intensité de la douleur sontformellement contre-indiqués. Cettestratégie est valide à la fois lors de laprise en charge d’un premier épisodede suppuration, mais également dansle cadre d’une suppuration ancienneet/ou déjà opérée.

En conclusion, la suspicion d’un abcèsou d’une fistule insuffisamment drai-née doit conduire en priorité à uneprise en charge chirurgicale. Les autresstratégies non chirurgicales nedoivent pas être privilégiées à ce stade.

Thérapeutiques nonchirurgicales des lésionsanales de Crohn

Fistules et suppurations

On dispose d’une méta-analyse duniveau de réponse sous placeboobservé dans les essais cliniques visantà traiter des fistules anales de la mala-die [17]. Cette méta-analyse permet depréciser le niveau de réponse observéesous placebo mais aussi les facteurs quisont associés à un niveau de réponseplus élevé. Une amélioration sympto-matique est observé chez un maladesur cinq et un tarissement des fistulesanales chez un peu plus d’un maladesur sept. Le taux de réponse thérapeu-tique favorable est meilleur en casd’administration sous-cutanée du pla-cebo, lorsque la durée de traitement estlongue et lorsque l’évaluation est tar-dive. Les médicaments anti-TNF alphapermettent d’obtenir un meilleur taris-sement des trajets fistuleux drainésque le placebo : le bénéfice thérapeu-tique initial semble se maintenir àl’occasion du traitement d’entretien. Laméta-analyse des essais contrôlés ran-domisés montre un bénéfice deux à

trois fois supérieur au placebo auterme du schéma d’induction [18]. Lepremier essai contrôlé randomisédédié au traitement des fistules analesa été publié en 1999 [19]. Le bénéficethérapeutique était, en termes d’amé-lioration symptomatique et de guéri-son, de 68 et 55 % sous Infliximab ver-sus 26 et 13 % sous placeborespectivement au terme du traite-ment d’induction. Le traitement d’en-tretien permettait, à un an, un tarisse-ment durable de la fistule dans 36 %des cas sous Infliximab et 19 % sousplacebo [20]. Des résultats comparablesétaient rapportés avec l’adalimumabdans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spécifiquementdédiées aux fistules anales [21]. Desétudes sont actuellement en courspour tester l’efficacité de vedolizumabdans cette indication. L’évaluation dela réponse thérapeutique reste unpoint crucial dans l’évaluation de l’effi-cacité des traitements. Depuis la publi-cation de l’essai princeps, le critère deguérison repose sur l’absence d’écou-lement de l’ensemble des orificesexternes visible soumis à une pressiondigitale douce et la réponse sympto-matique par l’absence d’écoulementd’au moins la moitié des orifices. Cecritère a une pertinence clinique (lemalade va bien), mais il est finalementassez grossier quand il est comparé auxdonnées de l’IRM. L’expérience d’uncentre tertiaire a pu montrer que lesdeux tiers des malades considérés encicatrisation clinique avaient des fis-tules encore actives sur le plan radio-logique [22]. La rémission profonde enIRM ne concerne dans une autre expé-rience qu’un tiers des patients alorsque 53 % étaient en rémission cliniqueaprès 40 mois de traitement par inflixi-mab [23].

Les travaux de cohortes apportentquelques arguments utiles à la prise encharge thérapeutique. Ils concernentcertains éléments pronostiques dubénéfice thérapeutique prolongé etl’analyse des associations dans lecontexte d’une prise en charge multi-modale. Un travail multicentriquetransversal récent suggère un lien sta-tistique entre la proportion de maladescicatrisés et les taux résiduels d’inflixi-mabémie mesurés [24]. En d’autrestermes, les taux étaient trois fois supé-rieurs chez les malades ayant une fis-tule tarie que chez les malades ayantencore une fistule active. Dans un autretravail bicentrique analysant le béné-fice thérapeutique de l’infliximab chez

156 malades ayant une fistule anale deCrohn, une plus longue exposition àl’infliximab ou encore l’association del’infliximab à l’azathioprine étaientdes facteurs indépendants de meil-leure réponse thérapeutique [25].Plusieurs expériences de centres ter-tiaires illustrent la complexité d’ana-lyse d’efficacité des thérapeutiqueslorsque sont associés des gestes chirur-gicaux et des traitements. Ces straté-gies combinées concernent finalementl’immense majorité sinon la totalitédes malades pris en charge: l’azathio-prine (ou le methotrexate), l’infliximabet la chirurgie sont proposés à 80 %,77 % et 95 % des malades ayant unefistule de Crohn [26]. Le tarissement dela fistule est observé plus de trois foissur quatre après un suivi de 48 mois,mais il est difficile d’analyser la partdes gestes chirurgicaux itératifs ou deschangements de traitement de fonddans le bénéfice thérapeutique acquis.Finalement, l’efficacité des antibio-tiques administrés sur des longuespériodes de temps n’est pas prise enconsidération. Dans un essai contrôlérandomisé, l’association de la cipro-floxacine à l’adalimumab pendant unepériode de 12 semaines doublait laproportion de réponse complète parrapport au placebo (65 % versus 33 %).Ce résultat ne se maintenait pas aprèsl’arrêt de l’antibiotique [27].

Lésions anales non fistuleuses

Les biothérapies n’ont pas d’AMM danscette indication, et les études decohortes dédiées à évaluer leur effica-cité sont peu nombreuses. Les ulcéra-tions anales de la maladie de Crohncicatrisent dans 47 et 70 % des casaprès un et deux ans de suivi respecti-vement [5]. Les ulcérations les plussévères cicatrisent plus lentement. Lesmalades traités par infliximab seul ouassocié aux thiopurines ne cicatri-saient pas mieux ni plus vite dans cetravail [5] Les sténoses du canal analont une prévalence moindre, mais leurprise en charge thérapeutique est sou-vent délicate et le pronostic fonction-nel est clairement engagé. La compo-sante inflammatoire est souventprésente et les suppurations complexesy sont associées dans deux tiers descas. La régression de la sténose estobservée dans 32 et 45 % des cas aprèsun et deux ans de suivi respectivement.L’évolution était plus favorable encorechez les malades qui avaient une sup-puration associée. Les malades traités

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par infliximab seul ou associé aux thio-purines ne cicatrisaient pas mieux niplus vite dans ce travail rétrospectif [1].En conclusion, les anti-TNF alpha et enparticulier l’infliximab sont des médi-caments recommandés dans la priseen charge des suppurations anales dela maladie de Crohn drainée. Le béné-fice symptomatique est franc chezplus d’une personne traitée sur deux,mais la rémission profonde radiolo-gique ne concerne qu’un malade surtrois. Il peut y avoir un bénéfice à opti-miser la dose, maintenir le traitementlongtemps et associer des thiopurineset/ou la ciprofloxacine. Les stratégiesde traitement d’entretien et de déses-calade de même que les autres biothé-rapies manquent actuellementd’études d’évaluation. Le bénéfice desbiothérapies et des immunosuppres-seurs est probablement marginal dansles lésions anales non fistuleuses etnécessite d’être évalué par des étudesdédiées.

Obturer les fistules et limiterles séquelles des lésionsanales

Les stratégies de prise en charge deslésions anales de la maladie de Crohnreposent sur le concept de diminutiondu processus inflammatoire à la foispar le drainage de la suppuration et parl’utilisation des biothérapies. Ces stra-tégies sont souvent insuffisantes pourobtenir la fermeture complète du trajetfistuleux. Le trajet n’est plus productifou il l’est faiblement. Comme dans lamaladie luminale, il existe une pertede réponse au cours du suivi quiconcerne environ un tiers des patients[22, 26]. L’objectif des stratégies d’obtu-ration des trajets fistuleux est triple:diminuer l’inconfort lié à la persistancede passages de mucus ou de gaz, limiterle risque de récidive de la suppuration(nouvel abcès sur le trajet de la fistule)et épargner l’appareil sphinctérienpour limiter les troubles de la conti-nence séquellaire. Des stratégieschirurgicales ont donc été proposéespour répondre à cet objectif. Ces stra-tégies dites d’obturation ne peuventêtre envisagées que lorsque les trajetssont bien drainés, peu inflammatoires,sans collection résiduelle et sansatteinte inflammatoire rectale. Lestechniques les plus simples sont repré-sentées par l’obturation du trajet fistu-leux par une colle biologique, par un

bouchon de bio collagène ou par l’injec-tion in situ de cellules souches mésen-chymateuses. Les méthodes plus déli-cates reposent sur des stratégieschirurgicales de lambeau muco mus-culaire interposé au niveau de l’orificeinterne de la fistule anale (lambeaurectal d’avancement) ou par la ligaturedu trajet fistuleux dans sa traverséeintersphinctérienne. Il existe enfin desalternatives plus innovantes encore,représentées par la coagulation du tra-jet fistuleux par procédés physiques(laser, radiofréquence). Les autres tech-niques chirurgicales sont anecdo-tiques. On dispose de trois essais mul-ticentriques contrôlés randomiséscontre placebo dédiés à l’évaluation dutraitement des fistules anales de Crohndrainées. Un premier essai a évaluél’efficacité de la colle biologique [28].Huit semaines après le geste d’obtura-tion, un tiers des malades traités parcolle biologique ne présentait plusd’écoulement par le trajet fistuleux(contre 16 % sous placebo). Le bénéficeétait significativement meilleur chezles malades ayant une fistule simple.Ce résultat ne se maintenait pas dansle temps puisque terme d’un suivicourt de 16 semaines, 6 à 11 % desmalades seulement gardaient un résul-tat anatomique satisfaisant. La mise enplace d’un bouchon de bio collagènepermet d’obtenir une fermeture du tra-jet fistuleux dans 33 % des cas contre23 % sous placebo [29]. La différencen’était pas statistiquement significa-tive. En analyse per protocole, la moitiédes malades était en rémission cli-nique au terme de la première annéede suivi sans différence entre les deuxgroupes. L’injection autour du trajetfistuleux d’une suspension de cellulessouches mésenchymateuses allogé-niques a également fait l’objet d’unessai contrôlé randomisé. Tous lesmalades avaient également une ferme-ture chirurgicale simple de l’orificeprimaire [30]. Malgré une réponse sousplacebo élevée (plus d’un tiers despatients traités) il existait une diffé-rence significative en faveur des cel-lules souches avec un bénéfice supplé-mentaire de 20 % (analyse perprotocole). Cette différence persistaitselon que les malades étaient ou nonsous combothérapie au moment dutraitement. Le temps médian de rémis-sion clinique était de sept semainesaprès injection de cellules souchescontre quinze semaines sous placebo.Ce bon résultat se maintenait dans letemps (suivi à un et deux ans). En

revanche les paramètres I.R.M.n’étaient pas significativement modi-fiés.Il n’existe pas d’essais contrôlés rando-misés spécifiquement dédiées à l’ana-lyse d’efficacité du lambeau rectald’avancement dans le traitement desfistules anales de Crohn. On dispose, enrevanche, d’expérience de centres ter-tiaires dans le traitement des fistulesdrainées crohniennes et non croh-niennes ainsi que du traitement desfistules recto-vaginales. Globalement,cette opération permet de cicatriser lamoitié à deux tiers de malades, auterme de procédures parfois répétées[31]. Dans certains travaux récents, lesmalades avec fistule de Crohn ont unrésultat fonctionnel et anatomiquecomparable à ceux ayant une fistuleanale d’origine cryptique. En cas detraitement de fistules crohniennes parlambeau rectal d’avancement, lerecours associé aux anti-TNF alpha per-mettrait d’obtenir de meilleureschances de guérison. La réalisationd’une stomie de dérivation permetd’augmenter les chances de succèsd’un facteur deux à trois chez lesmalades ayant une fistule recto-vagi-nale, notamment en cas de récidive dela suppuration après un premier gested’obturation [32]. Un essai contrôlérandomisé récent multicentrique amontré, dans les fistules d’origine cryp-tique non crohniennes, un bénéficeclair en faveur du lambeau rectald’avancement (38 % de rechute à12 mois) par rapport à l’insertion d’unbouchon de bio collagène (66 % derechute à 12 mois) [33]. Cette stratégiethérapeutique pourrait être par extra-polation pour la prise en charge dessuppurations anales drainées de lamaladie de Crohn, notamment lorsquel’orifice interne est large.Finalement les stratégies d’épargnesphinctériennes sont souvent déce-vantes : l’injection de cellules souchesest aujourd’hui la méthode la plusefficace mais le bénéfice anatomiqueévalué en IRM questionne. Le lambeaurectal d’avancement manque d’éva-luation dans le champ des fistulesanales de Crohn. Il reste une alterna-tive séduisante dans une stratégiebénéfice, risque et coûts favorable.Les séquelles fonctionnelles anorec-tales de la maladie de Crohn sont prin-cipalement dominées par les troublesde la continence, notamment chez lesfemmes [34]. Ce constat inviteaujourd’hui à privilégier les stratégies

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qui limitent les lésions sphinctériennescomme les stratégies d’obturation évo-quées plus haut, mais ce ne sont pas lesseules. Les approches chirurgicales dutraitement des ulcérations et des sté-noses du rectum ou du canal anal nesont pas recommandées. Les partu-rientes et leurs médecins sont plusfacilement enclins à proposer une déli-vrance par césarienne dont l’incidenceest plus élevée qu’en population. Cetteoption peut être validée chez lespatientes qui présentent des lésionssuppuratives actives et importantes aumoment de l’accouchement et chezcelles qui ont des séquelles impor-tantes avant l’accouchement (lésionssphinctériennes et troubles de la conti-nence). En revanche, il n’y a pas,aujourd’hui, d’argument pour impli-quer la responsabilité de l’accouche-ment par voie basse dans la survenueou l’aggravation de lésions anales de lamaladie de Crohn [10]. Le risque de sur-venue d’un phénomène suppuratifaprès délivrance est faible (8 % à un anet 12 % à deux ans). Ce sont davantageles évènements liés à l’histoire de lamaladie de Crohn (notamment les épi-sodes antérieurs de fistule) que lesconditions obstétricales (épisiotomie)qui conditionnent leur survenue.

Conclusions

Les lésions anopérinéales méritent uneattention particulière parce qu’ellesconstituent un élément de pronosticdéfavorable de l’histoire naturelle de lamaladie de Crohn. Elles se compliquentsouvent, altèrent la qualité de vie etsont sources de séquelles fonction-nelles. Une vigilance particulière descliniciens est attendue au stade du dia-gnostic des complications (ne pasméconnaître un abcès), à la mise enœuvre de séquences thérapeutiquesadaptées (drainage, biothérapie, anti-biothérapie) et à l’accompagnement dela prise en charge lorsque le processusinflammatoire est contrôlé (obturationdes trajets, séquelles fonctionnelles).

Références

1. Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, CuenD, d’Halluin PN, Garros A, et al. Anorectal stric-ture in 102 patients with Crohn’s disease:natural history in the era of biologics. AlimentPharmacol Ther. 2014;40(7):796-803.

2. Wallenhorst T, Brochard C, Bretagne JF,Bouguen G, Siproudhis L. Crohn’s disease: isthere any link between anal and luminal

phenotypes? Int J Colorectal Dis .2016;31(2):307-11.

3. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ,Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR,et al. The natural history of fistulizing Crohn’sdisease in Olmsted County, Minnesota.Gastroenterology. 2002;122(4):875-80.

4. Peyrin-Biroulet L, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ,Harmsen WS, Zinsmeister AR, Sandborn WJ.Perianal Crohn’s disease findings other thanfistulas in a population-based cohort. InflammBowel Dis. 2012;18(1):43-8.

5. Wallenhorst T, Brochard C, Le Balch E, BodereA, Garros A, Merlini-l’Heritier A, et al. Anal ulce-rations in Crohn’s disease: Natural history inthe era of biological therapy. Dig Liver Dis.2017.

6. Beaugerie L, Seksik P, Nion-Larmurier I,Gendre JP, Cosnes J. Predictors of Crohn’sd i s e a s e . G a s t r o e n t e r o l o g y .2006;130(3):650-6.

7. Kirchgesner J, Lemaitre M, Rudnichi A, RacineA, Zureik M, Carbonnel F, et al. Therapeuticmanagement of inflammatory bowel diseasein real-life practice in the current era of anti-TNF agents: analysis of the French adminis-trative health databases 2009-2014. AlimentPharmacol Ther. 2017;45(1):37-49.

8. Dibley L, Norton C. Experiences of fecalincontinence in people with inflammatorybowel disease: self-reported experiencesamong a community sample. Inflamm BowelDis. 2013;19(7):1450-62.

9. Mahadev S, Young JM, Selby W, Solomon MJ.Quality of life in perianal Crohn’s disease:what do patients consider important? DisColon Rectum. 2011;54(5):579-85.

10. Grouin A, Brochard C, Siproudhis L, LevequeJ, Bretagne JF, Poulain P, et al. Perianal Crohn’sdisease results in fewer pregnancies but isnot exacerbated by vaginal delivery. Dig LiverDis. 2015;47(12):1021-6.

11. Hughes LE. Clinical classification of perianalCrohn’s disease. Dis Colon Rectum.1992;35(10):928-32.

12. Schwartz DA, Ghazi LJ, Regueiro M, FicheraA, Zoccali M, Ong EM, et al. Guidelines for themultidisciplinary management of Crohn’sperianal fistulas: summary statement.Inflamm Bowel Dis. 2015;21(4):723-30.

13. Irvine EJ. Usual therapy improves perianalCrohn’s disease as measured by a newdisease activity index. McMaster IBD StudyGroup. J Clin Gastroenterol. 1995;20(1):27-32.

14. Horaist C, de Parades V, Abramowitz L,Benfredj P, Bonnaud G, Bouchard D, et al.Elaboration and validation of Crohn’s diseaseanoperineal lesions consensual definitions.World J Gastroenterol. 2017;23(29):5371-8.

15. Garros A, Siproudhis L, Tchoundjeu B, RohouT, Brochard C, Wallenhorst T, et al. Magneticresonance imaging and clinical assessmentsfor perianal Crohn’s disease: gain and limits.Dig Liver Dis. 2014;46(12):1072-6.

16. Van Assche G, Vanbeckevoort D, Bielen D,Coremans G, Aerden I, Noman M, et al.Magnetic resonance imaging of the effectsof infliximab on perianal fistulizing Crohn’sd i s e a s e . A m J G a s t r o e n t e r o l .2003;98(2):332-9.

17. Ford AC, Luthra P, Hanauer SB, Travis SP,Harris MS, Reinisch W. Placebo response rate

in clinical trials of fistulizing Crohn’s disease:systematic review and meta-analysis. ClinGastroenterol Hepatol. 2014;12(12):1981-90.

18. Kawalec P, Mikrut A, Wisniewska N, Pilc A.Tumor necrosis factor-alpha antibodies(infliximab, adalimumab and certolizumab)in Crohn’s disease: systematic review andm e t a - a n a l y s i s . A r c h M e d S c i .2013;9(5):765-79.

19. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, HanauerSB, Mayer L, van Hogezand RA, et al.Infliximab for the treatment of fistulas inpatients with Crohn’s disease. N Engl J Med.1999;340(18):1398-405.

20. Sands BE, Anderson FH, Bernstein CN, CheyWY, Feagan BG, Fedorak RN, et al. Infliximabmaintenance therapy for fistulizing Crohn’sdisease. N Engl J Med. 2004;350(9):876-85.

21. Panaccione R, Colombel JF, Sandborn WJ,D’Haens G, Zhou Q, Pollack PF, et al.Adalimumab maintains remission of Crohn’sdisease after up to 4 years of treatment: datafrom CHARM and ADHERE. AlimentPharmacol Ther. 2013;38(10):1236-47.

22. Roumeguere P, Bouchard D, Pigot F, CastinelA, Juguet F, Gaye D, et al. Combined approachwith infliximab, surgery, and methotrexate insevere fistulizing anoperineal Crohn’s disease:results from a prospective study. InflammBowel Dis. 2011;17(1):69-76.

23. Thomassin L , Armengol -Debeir L ,Charpentier C, Bridoux V, Koning E, SavoyeG, et al. Magnetic resonance imaging maypredict deep remission in patients with peria-nal fistulizing Crohn’s disease. World JGastroenterol. 2017;23(23):4285-92.

24. Yarur AJ, Kanagala V, Stein DJ, Czul F, QuinteroMA, Agrawal D, et al. Higher infliximab troughlevels are associated with perianal fistula hea-ling in patients with Crohn’s disease. AlimentPharmacol Ther. 2017;45(7):933-40.

25. Bouguen G, Siproudhis L , Gizard E ,Wallenhorst T, Billioud V, Bretagne JF, et al.Long-term outcome of perianal fistulizingCrohn’s disease treated with infliximab. ClinGastroenterol Hepatol. 2013;11(8):975-81 e1-4.

26. Haennig A, Staumont G, Lepage B, Faure P,Alric L, Buscail L, et al. The results of setondrainage combined with anti-TNFalpha the-rapy for anal fistula in Crohn’s disease.Colorectal Dis. 2015;17(4):311-9.

27. Dewint P, Hansen BE, Verhey E, OldenburgB, Hommes DW, Pierik M, et al. Adalimumabcombined with ciprofloxacin is superior toadalimumab monotherapy in perianal fistulaclosure in Crohn’s disease: a randomised,double-blind, placebo controlled trial (ADAFI).Gut. 2014;63(2):292-9.

28. Grimaud JC, Munoz-Bongrand N, SiproudhisL, Abramowitz L, Senejoux A, Vitton V, et al.Fibrin glue is effective healing perianal fistulasin pat ients with Crohn’s disease .Gastroenterology. 2010;138(7):2275-81, 81 e1.

29. Senejoux A, Siproudhis L, Abramowitz L,Munoz-Bongrand N, Desseaux K, BouguenG, et al. Fistula Plug in Fistulising Ano-PerinealCrohn’s Disease: a Randomised ControlledTrial. J Crohns Colitis. 2016;10(2):141-8.

30. Panes J, Garcia-Olmo D, Van Assche G,Colombel JF, Reinisch W, Baumgart DC, et al.Expanded allogeneic adipose-derivedmesenchymal stem cells (Cx601) for complexperianal fistulas in Crohn’s disease: a phase 3

166

randomised, double-blind controlled trial.Lancet. 2016;388(10051):1281-90.

31. Sugrue J, Mantilla N, Abcarian A, Kochar K,Marecik S, Chaudhry V, et al. Sphincter-Sparing Anal Fistula Repair: Are We GettingB e t t e r ? D i s C o l o n R e c t u m .2017;60(10):1071-7.

32. Corte H, Maggiori L, Treton X, Lefevre JH,Ferron M, Panis Y. Rectovaginal Fistula: WhatIs the Optimal Strategy?: An Analysis of 79Patients Undergoing 286 Procedures. AnnSurg. 2015;262(5):855-60; discussion 60-1.

33. Bondi J, Avdagic J, Karlbom U, Hallbook O,Kalman D, Saltyte Benth J, et al. Randomizedclinical trial comparing collagen plug and

advancement flap for trans-sphincteric analfistula. Br J Surg. 2017;104(9):1160-6.

34. Brochard C, Siproudhis L, Leveque J, GrouinA, Mallet AL, Bretagne JF, et al. FactorsAssociated with Fecal Incontinence inWomen of Childbearing Age with Crohn’sD i s e a s e . I n f l a m m B o w e l D i s .2017;23(5):775-80.

55Les Cinq points fortsLes lésions anopérinéales de la maladie de Crohn ont une incidenceélevée et sont de mauvais pronostic : elles se compliquent et laissentdes séquelles fonctionnelles.L’exploration par IRM pelvi-périnéale est nécessaire (suppuration)et non suffisante (lésions non fistuleuses) au bilan anatomique deslésions anopérinéales. L’évaluation des lésions doit combiner examenproctologique et IRM.Le traitement des abcès est chirurgical : le recours exclusif auxantibiotiques n’est pas suffisant.Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais lacicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois.Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctérienne ont encorebesoin de progresser.

MIC

I

167

Questions à choix unique

Question 1

Concernant l’histoire naturelle et les complications des lésions anopérinéales de la maladie de Crohn, toutes les assertionssuivantes sont justes sauf une laquelle :

❏ A. Elles concernent plus d’une personne sur quatre au cours de l’évolution de la maladie de Crohn❏ B. Elles sont habituellement bénignes et peu symptomatiques❏ C. Elles représentent un élément de mauvais pronostic❏ D. Elles peuvent induire des séquelles fonctionnelles d’incontinence ou des troubles de l’évacuation❏ E. Les ulcérations anales augmentent le risque de suppurations secondaires

Question 2

Les anti TNF alphas ont une efficacité démontrée dans l’une des indications suivantes des lésions anopérinéalesde la maladie de Crohn ; laquelle ?

❏ A. Les suppurations anorectales mal drainées❏ B. Les ulcérations du canal anal❏ C. Les sténoses anorectales❏ D. Les collections abcédées❏ E. Les fistules anales drainées

Question 3

Parmi les techniques mini invasives d’obturation du trajet, quelle est celle qui a une efficacité démontrée dans le traitementdes fistules anales de Crohn au terme d’au moins quatre mois de suivi ?

❏ A. L’injection de cellules souches allogéniques autour du trajet fistuleux❏ B. L’injection de cellules souches autologues autour et dans le trajet fistuleux❏ C. L’injection de colle biologique dans le trajet fistuleux❏ D. L’insertion d’un bouchon de biocollagène dans le trajet fistuleux❏ E. Le traitement par radiofréquence du trajet fistuleux❏ E. Adalimumab

Notes