Les MICI en 2015 apport de l’imagerie - sfrnet.cyim.com · Zappa, Bouhnik Gastro Post’U 2012 evaluation. Introduction 1 / quel est le bilan lésionnel (détection et caractérisation

Pr Céline Savoye-Collet

CHU Charles Nicolle, Rouen

Les MICI en 2015

apport de l’imagerie

SFRHN - Rouen

Introduction

Principaux facteurs déterminant la prise en charge des patients atteints de MICI

- siège des lésions- activité de la maladie- présence de complications - évolution sous traitement

Zappa, Bouhnik Gastro Post’U 2012

evaluation

Introduction

1 / quel est le bilan lésionnel (détection et caractérisation des lésions et analyse des sténoses) ?

2 / pouvez-vous évaluer la réponse sous traitement?

3 / en situation d’urgence, mon patient a t-il un abcès? si oui, drainable ?

4 / mêmes questions dans le contexte particulier des atteintes ano-périnéales

Maladie de Crohn

RCH

Répondre aux questions du clinicien …

5 / existe une complication en cas de poussée sévère de colite ?

Q 1/ Imagerie diagnostique

Panès Aliment Pharm 2011 et JCC 2013, recommandations SNFGE 2015

Recommandations SFNGE 2015

1- Plus de place pour le transit du grêle2- Performance diagnostique équivalente TDM et IRM 3- IRM non irradiante est préférable4- Nécessité d’une ingestion orale – pas d’avantage à l’entéroclyse5- Echo : étude limitée et opérateur dépendant (sauf pédiatrie)

Quelle technique en 2015 ?

Entéro-IRM

Préparation

Ajeun + 1 litre d’agent hyperosmolaire 45 min avantDecubitus dorsalChélates de Gadolinium et glucagon IV

Hordonneau Am J Gastroenterol 2014 Negaard Eur Radiol 2007, Cronin AJR 2008, Buisson Alim Pharmacol Therap 2013

Entéro-IRM, comment bien faire?Q 1/ Imagerie diagnostique

Trois séquences classiques

1/Steady state precession sequences (TrueFISP FIESTA ou BFFE)

2/Single shot T2

3/T1 EG avec suppression de graisse et injection


Menys BJR 2014

En plus en 2015…

1/ Etude ciné avec séquences TrueFISP FIESTA ou BFFE avant glucagon !

2/ Diffusion

b0 – b800, en axialsur des anses bien distendues et immobiles !

Kiryu JMRE 2009, Buisson APT 2013, Hordonneau Am J Gastroenterol 2014, Kim IBD 2015, Qi BMC 2015


b0 b800

SIGNES PARIETAUX

à localiser et mesurer

Epaisseur pariétaleOedème sous muqueuxPrise de contrasteIntensitéTypeUlcérationsSténoses

SIGNES EXTRA-PARIETAUX

MésentèreSigne du peigneSclérolipomatoseFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques

Q 1/ Imagerie diagnostiqueEntéro-IRM, comment interpréter ?

Entéro-IRM, sémiologie pariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique

SIGNES PARIETAUX





> 3 mm (grêle)

SIGNES PARIETAUX





Seiderer IBD 2006, Rimola Gut 2009, Punwani Radiology 2009

TYPE en CIBLECouche muqueuse hyper T1

Sous muqueuse hypo T1Musculeuse hyper T1

TYPE HOMOGENE

Entéro-IRM, sémiologie pariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique

Q 1/ Imagerie diagnostique

SIGNES PARIETAUX





Entéro-IRM, sémiologie pariétale

Seiderer IBD 2006, Pallotta WJG 2008; Maglinte Radiology 2009

Entéro-IRM, sémiologie extrapariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique

SIGNES PARIETAUX





Entéro-IRM, sémiologie extrapariétaleQ 1/ Imagerie diagnostique

SIGNES PARIETAUX





Q 1/ Imagerie diagnostiqueEntéro-IRM, évaluation de l’activité inflammatoire

SIGNES PARIETAUX

Paroi épaissieOedème sous muqueuxPrise de contraste intense et en cibleUlcérations


Signe du peigneFistuleAbcèsMasse inflammatoireAdénopathies mésentériques

- guider la thérapeutique- prédire la réponse ?

Chiorean Am J Gastr 2007, Colombel Gut 2006 Solem Gastr Endoscop 2008 Bernstein Am J Gastr 2005 Masselli Abdom Imag 2004, Punwani Radiology 2009, Rimola Gut 2009 et IBD 2015, Tielbeek AJR 2013, Steward Eur J Radiol 2012

sémiologie

INFLAMMATION

paroi épaissiehypersignal T2rehaussement intense en cible

inflammation

Entéro-IRM, cas particulier des sténoses Q 1/ Imagerie diagnostique

paroi non épaissiehyposignal T2 prise de contraste moins intense et homogène

fibrose

Q 2/ Evaluation sous traitement

ECCO–ESGAR consensus

1- Entéro-IRM est performante pour le suivi thérapeutique

2- Retard des modifications IRM par rapport à la clinique/endoscopie

Panes JCC 2013

Contexte en 2015

développement majeur des biothérapies

cible = cicatrisation, de la muqueuse à la paroi

pour voir au delà du champ de l’endoscope = imagerie

Entéro-IRM

Q 2/ Evaluation sous traitement

Nécessité d’un suivi précis et reproductible

Place de scores en IRM (corrélés à la clinique ou à l’endoscopie selon les études)

Littérature récente et abondante

ex score « MaRIA »1,5 x épaisseur pariétale + 0,02x rehaussement + 5x oedeme+ 10x ulcerations

ex score de « Clermont »diffusion en plus

Punwani Radiology 2009, Rimola Gut 2009 et IBD 2015, Tielbeek AJR 2013, Steward Eur J Radiol 2012, Ordas Gastroenterology 2014,Hordonneau Am J Gastroenterol 2014

Q 3/ Abcès ?

abcès abdomino-pelviens : 10 à 30 % des patients

événement majeur exposant le patient à des complications septiques

place de l’imagerie d’urgence = scanner mais problème de l’irradiation !

place pour le drainage radiologique de l’abcès

1/ Quelle est l’extension de la fistule en profondeur, quels sont ses rapports avec l’appareil sphinctérien, est-elle complexe ?

2/ Y a t-il un abcès ?

3/ Quelle est l’activité des lésions ?

4/ Quelle est l’efficacité du traitement ?

La problématiqueQ 4/Maladie de Crohn ano-périnéale

Sands NEJM 2004, Colombel Gut 2009, Gecse Gut 2014

Sahni AI2008, Buchanan AJR 2004, Buchanan Lancet 2002 ,Schwartz Gastroenterology 2001, Maconi AJG 2007,Siddiqui DCR 2012, Panes JCC 2013 – ECCO-ESGAR guidelines, Gecse Gut 2014

Gut 2014 – IRM grade recommandation 1B

Variable

Quelle technique?

IRM périnéale

Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale

3 plans

avec suppression de graisseT2

Choi RadioG 2008, O Malley AJR 2012, Horthuis Radiology 2009, Hori JMRI 2009, Gage Abdom Im 2012, Gecse Gut 2014

T1 avec injection

Autres diffusion (b0-b600/800)

opacification vaginale

Comment faire une IRM périnéale?Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéale

CRITERES ANATOMIQUES PRINCIPAUX

Type de fistuleFistule simple Fistule complexeFistule en fer à chevalFistule ano-vaginaleRelation avec l'élévateur de l'anusFistule sous lévatorienneFistule sus-lévatorienneRelation avec le sphincterFistule intersphinctérienneFistule transsphinctérienneFistule suprasphinctérienneFistule extrasphinctérienneOrificesOrifice primaireOrifice secondaire

CRITERES D'INFLAMMATION

Aspect de la fistule Hypersignal T2/diffusionPrise de contrasteAbcès

SémiologieQ 4/Maladie de Crohn ano-périnéale

12h

9h

6h

3h

Antérieur

Gauche

Postérieur

Droit

ex2

Sémiologie






Sémiologie






Sémiologie






+ rechercher un épaississement rectal et une extension sacrée

Parks BJS 1976, Morris RadioGraphics 2000

Sémiologie






+ rechercher une rupture sphinctérienne

Szurowska Abdom Imaging 2007, Gecse Gut 2014

Sémiologie






Sémiologie






Q 4/Maladie de Crohn ano-périnéaleEvaluation sous anti-TNF en 2015

T1 injecté, patient en RC

Van Assche AJG 2003, Savoye-Collet IBD 2011, Bouguen CGH 2013, Gecse Gut 2014

Concept de cicatrisation profonde - plus lente que cicatrisation clinique

Scores avec critères anatomiques et d’activité : score de Van Assche + prise de contraste

Réponse au ttt est associée à la diminution du score IRM

Consensus ECCO – ESGAR : monitoring possible en IRM périnéale

IRM initiale - 1 an

la réponse aux anti-TNF est associée à la diminution du score IRM et surtout de l’hypersignal T2l’absence de prise de contraste est associée au seul statut de répondeur complet

IRM n°1 IRM n°2

Q 5/ Imagerie et rectocolite hémorragique ?

3.Poussée sévèreévaluer l’extension des lésions si l’endoscopie est limitée

1.Megacolon toxiquecôlon > 6 cm sur l’ASP est le critère classique

2.Suspicion de perforation colique = TDM

Savoye-Collet Eur Radiol 2012

Colon + atteinte muqueuse = coloscopieComplications = imagerie

CONCLUSION

Pour l’intestin…

Place indiscutée de l’entéro-IRM avec des critères de qualité

Sémiologie riche à connaître dont signes d’inflammation

Importance croissante dans le suivi thérapeutique (scores)

TDM pour le diagnostic d'abcès intra-abdominal

Pour le périnée…

Avoir en tête les deux ennemis: les abcès et les trajets accessoires en IRM périnéale

Suivre l’efficacité du traitement sur les signes d’ activité

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Documents

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