Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques ... · Ambiance conflictuelle, Analyse d’évènements d’autres secteurs en l’absence des profes-sionnels concernés,

Janvier 2012Janvier 2012

« Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques

et l’évaluation en Loire Atlantique et Vendée »

A nalyse des causes profondes : rappel théorique ................ 1

Cadre conceptuel : Modèle de J. Reason ............................................... 1

La méthode Alarm : principes ..................................................................... 3

Pour mieux comprendre : exemple d’application en obstétrique ... 10

I nstallation de l’application ....................................................... 14

P rise en main. Etude de cas ..................................................... 15

Analyse factuelle chronologique ............................................................ 17

Analyse systémique ................................................................................... 23

Réparer les défenses : mesures d’amélioration .................................. 27

Visualisation, impression ......................................................................... 32

P our en savoir plus ................................................................... 34

A nalyse des causes profondes des évènements indésirables :

Rappel théorique

L’analyse des causes profondes ou systémique des évènements indésirables liés aux soins est une démarche de gestion des risques visant l’amélioration des pratiques profesionnelles. Il s’agit d’une démarche a posteriori, c’est-à-dire réalisée après la survenue d’un évé-nement, en remontant le cours de l’histoire. L’objectif est de détecter les écarts par rapport aux pratiques de référence et de comprendre l’enchaînement des différents dysfonctionnements ayant conduit à l’événement. Seule une analyse systématique et systémique des conditions préalables à l’événe-ment, allant au-delà des circonstances immédiates de l’accident, permet de mettre en place des mesures efficaces pour éviter la récidive ou pour diminuer la gravité de l’événement.

L’analyse systémique peut être réalisée dans le cadre de l’analyse des évènements indésirables des cellules CAFEI des pôles, des comités de retour d’expériences (CREX) ou des Revues Morbi-Mortalité (RMM). Elle concerne également l’analyse des évènements porteurs de risque pour les praticiens, exerçant une spécialité à risque, engagés dans une procédure individuelle d’accréditation.

« Cadre conceptuel : modèle de James Reason »

Le « Modèle de Reason » proposé par le Professeur James Reason de la Manchester University, Royaume Uni, aide à comprendre pourquoi les accidents surviennent et à mettre en relief la complexité des relations de cause à effet. Le modèle créé par Reason est également appelé « swiss cheese model ». Les dé-fenses, les barrières et les sécurités peuvent être comparées à des « tranches » de gruyère avec des « trous » qui symbolisent les failles dans chaque niveau de défense. Pour qu’un accident ait lieu, il faut que des faiblesses (« trous ») dans les défenses et les barrières de sécurité soient en perspective à chaque niveau de sécurité. C’est ce qui explique que le plus souvent, plusieurs incidents en chaîne sont nécessaires pour provoquer un accident lié aux soins. Pour éviter un accident, il suffit qu’une seule des « faiblesses » située sur l’un de ces niveaux de sécurité soit supprimée.

1

2

Tout opérateur fait des erreurs, et il est même impossible d’imaginer un opéra-teur qui n’en fasse pas. Ces erreurs sont dites "PATENTES" (manifestes, immé-diates, écart de soins).

La plupart des accidents sont la conséquence d’une succession de faits ou de comportements qui conduisent à l’accident.

La sécurité repose sur la mise en place de "protections, défenses" qui sont des organisations définies du travail pour récupérer les erreurs des opérateurs. Au-cune de ces procédures n’est suffisante seule pour procurer une sécurité to-tale, mais leur empilement permet de bloquer presque toutes les propagations d’erreurs dans le système.

L’organisation du travail, sa conception et sa gouvernance par la hiérarchie, pèsent sur la fréquence et le type d’erreur des opérateurs. Mais les dysfonction-nements à ce niveau sont longtemps invisibles : on les appelle des erreurs LA-TENTES (facteurs contributifs, causes latentes…)

L’approche de James Reason est donc très utile a posteriori pour tenter de dépasser le cadre de l’erreur humaine et pour agir sur les systèmes de défense et d’alerte et les conditions d’exercice professionnel : « si un accident se produit, l’important n’est pas de savoir qui a fait une erreur, mais d’identifier pourquoi et comment le système de sécurité a failli ».

Patient

Soignant

Équipe

Tâches

Conditions de travail

Organisation

Dynamique de survenue d’un incidentCauses latentes

Contexte institutionnel

Incident

D’après J. REASON

3 * Source : La Méthode Alarm - CCECQA

« La Méthode Alarm : principes »

Définition* La méthode Alarm est une méthode d’analyse des causes des évènements indési-rables adaptée au milieu hospitalier. Cette dernière analyse les défauts inhérents au système hospitalier, « erreurs systémiques », tels que son mode d’organisation, ses modalités de fonctionnement, les qualités de ses défenses. Cette méthode permet, après avoir réalisé une analyse systématique et structurée des erreurs systémiques, d’affirmer que les défauts du système sont à l’origine d’accidents et d’élaborer des recommandations et de mettre en place des mesures correctrices. Cette méthode a été développée à la fin des années 1990, par une équipe de psy-chologues hospitalo-universitaires anglais (Clinical Risk Unit, London) associée des membres de l’association de la gestion du contentieux et des risques. Ce groupe de recherche a adapté les méthodes utilisées dans l’industrie au milieu hospitalier.

Objectifs* En affirmant que les défauts du système peuvent être à l’origine d’accidents, cette méthode a pour objectifs de : Mieux comprendre les causes des accidents en mettant l’accent sur les fac-

teurs organisationnels préexistants et non pas sur les individus qui font des erreurs,

Détecter les défauts du système, Elaborer des recommandations, Mettre en œuvre des mesures correctives.

Ainsi, l’analyse systémique (analyse profonde des causes) conduit à des stratégies d’amélioration de la sécurité du patient.

Les 6 étapes de la méthode Alarm

4

1 - Reconstitution chronologique factuelle et non interprétative Elle permet d’obtenir la chronologie sur un support clair pour conduire l’analyse systémique. Elle doit être réalisée rapidement après la survenue de l’événement indésirable, même si l’analyse systémique est différée. - La première tâche est de bien définir le problème à analyser, c’est-à-dire l’événe-ment indésirable principal à l’origine de la suite. Le but n’est pas d’analyser les conséquences de l’événement mais d’étudier la succession des éléments ayant conduit à l’événement. - La chronologie des événements doit ensuite être réalisée minutieusement, heure par heure si besoin, en notant qui a fait quoi, quand et où. Les noms et fonctions doivent être anonymes. Toute l’information factuelle doit être collectée, en analy-sant le contenu du dossier patient d’abord, complété d’entretiens individuels avec le/les professionnel(s) impliqués dans la prise en charge du patient ou d’un débrie-fing collectif, voire de visite des lieux ou de recueil de témoignages. Elle doit être réalisée dans un contexte non sanctionnant et non hiérarchique, afin de préserver le plus possible un climat de confiance et surtout sans stigmatiser les acteurs.

2 - Recherche des causes immédiates (patentes, écart de soins) Il s’agit d’identifier les éléments ayant posé problème (causes patentes) dans la prise en charge du patient. Un problème lié aux soins se définit comme une action (prendre la mauvaise se-ringue) ou une omission (oublier de communiquer un résultat biologique) com-mise par un membre du personnel dans un processus de soin. Il peut s’agir d’erreur dans l’exécution d’une tâche routinière, d’erreur de discerne-ment ou, parfois d’un non respect des recommandations, des procédures ou stan-dard. L’analyse chronologique des événements permet d’identifier les écarts de soins qui seront validés ou complétés par les professionnels lors des entretiens ou du débriefing collectif en séance de Revue de Morbi-Mortalité par exemple.

Patient

Soignant

Équipe

Tâches

Conditions de travail

Organisation

Dynamique de survenue d’un incidentCauses latentes

Contexte institutionnel

Incident

D’après J. REASON

A nalyse des causes profondes des évènements indésirables : rappel théoriques

5


3 - Recherche des facteurs contributifs (causes profondes, latentes, racines,

défaillance) à l’origine des différents problèmes (Analyse systémique). Cette étape nommée aussi « analyse systémique » doit être réalisée de façon collec-tive avec l’ensemble des professionnels concernés par l’événement. Pour chaque problème identifié à l’étape précédente, l’existence d’un ou plusieurs des facteurs suivants ayant contribué à l’événement doit être recherchée. Facteurs liés au patient Antécédents, traitements, statut (gravité, complexité, urgence), environnement social et familial, personnalité, difficultés de compréhension (âge, langue, pathologies...).

Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) Capacités techniques, relationnelles, compétence, formation, motivation, stress ou fatigue, état physique et psychologique, adaptations Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe Communication orale et écrite, supervision, mode de transmission des informations, aide, leadership, composition, dynamique et interactions entre les personnes. Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) Conception, répartition, planification, lisibilité des tâches et activités à effectuer : exis-tence, validation, actualisation, disponibilité, utilisation, faisabilité et acceptabilité des procédures opérationnelles. Facteurs liés à l'environnement de travail Matériel, sites et locaux, équipement, fournitures, maintenance, charges de travail, conditions de travail, ergonomie. Facteurs liés à l'organisation et au management Organisation et gouvernance, contraintes du secteur d'activité, moyens affectés (humains et matériels), niveau de décision, rapports hiérarchiques, gestion des res-sources humaines, information, gestion des risques, culture qualité et sécurité. Facteurs liés au contexte institutionnel Contexte réglementaire, politique et social, contraintes économiques et financières, restructuration, liens avec d'autres organisations ou établissements.

6


Pati

en

t

So

ign

an

t

Éq

uip

e

Tâch

es

Co

nd

itio

ns d

e t

ravail

Org

an

isati

on

Dyn

am

iqu

e d

e s

urv

en

ue

d’u

n i

ncid

en

tCauses late

nte

s

Co

nte

xte

in

sti

tuti

on

nel

In

cid

en

t

D’a

prè

s J

. REASO

N

7


4 - Proposition / hiérarchisation des actions d’amélioration des résultats.

Les mesures d’amélioration visent à prévenir la répétition de l’événement. Plusieurs actions d’amélioration seront relevés au terme de l’analyse systémique. Toutes ne pourront pas être simultanément mise en œuvre. Il est donc nécessaire de se fixer des priorités. Chaque proposition d’action d’amélioration doit être pondérée entre sa faisabilité, sa pertinence ainsi que son impact d’amélioration.

5 - Communication et retour d’expérience sur l’événement à l’équipe Cette étape est indispensable dans la prise de conscience et l’appropriation des re-commandations / actions d’amélioration. La communication par l’intermédiaire de retours d’expériences, staffs… permet de viser l’ensemble des professionnels concernés par la pratique et non pas uniquement ceux par l’événement indésirable.

6 - Mise en œuvre et suivi du plan d’amélioration Une action d’amélioration n’est utile que si elle est mise en œuvre et suivie. Cette étape est importante pour maintenir la motivation des acteurs impliqués. Il est donc nécessaire de respecter les principes de conduite des actions d’améliora-tion (démarche qualité standard) : Décider d’un responsable pour chaque action d’amélioration, Fixer des échéances précises, Poser des indicateurs de suivi.

Le responsable de l’analyse des causes profondes assurera un suivi régulier des ac-tions d’amélioration pendant leur mise en œuvre. Ce suivi pourra s’espacer une fois l’efficacité des actions démontrée. Cette dernière étape doit conduire à démonter l’efficacité de la prévention de l’évé-nement indésirable par les actions d’amélioration proposées et mises en place.

8


Pour le succès

Conduite de la démarche par un professionnel formé à l’analyse des causes profondes, Information et implication de l’encadrement, Démarche non punitive et anonyme Analyse factuelle réalisée « à chaud », Climat d’apprentissage et objectifs clairs, Accent et valorisation des actions de prévention ou de récupération,

.

Situations pièges

Analyse de l’ensemble des événements indésirables, Ambiance conflictuelle, Analyse d’évènements d’autres secteurs en l’absence des profes-sionnels concernés, Analyse systémique réalisée à chaud, Absence de plan d’action suite à l’analyse.

3 - Recherche des causes profondes (latentes) à l’origine des différents pro-blèmes (défauts de soins)

A titre d’exemple, nous présentons l’analyse d’un défaut de soins, celui lié au problème de monitorage fœtal durant les deux stades du travail.

Facteurs liés au patient : pas de facteur retrouvé

Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) : réticence de la sage-femme à de-mander un avis. Absence de réaction adéquate de la sage-femme sur le ralentissement du RCF sur le cardiotocogramme car la sage-femme est trop centrée sur l’angoisse mater-nelle.

Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe : défaut d’information sur la planification des soins établie en consultation.

Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) : absence de stratégie claire en cas d’informations contradictoires fournies par les différents dispositifs de moni-torage.

Facteurs liés à l'environnement de travail : pas de facteur retrouvé.

Facteurs liés à l'organisation et au management : service sans responsable des sages-femmes depuis deux ans. Fonctions assumées par des cadres de santé non qualifiés.

Facteurs liés au contexte institutionnel : absence de formation des sages-femmes sur la prise en charge des dystocies de l’épaule.

4 - Proposition / hiérarchisation des actions d’amélioration des résultats et mise en œuvre

1 - Renforcer la vigilance des sages-femmes et les former sur la cardiotocographie. 2 - Faciliter l’accès au dossier de consultation 3 - Programme de formation spécifique pour toutes les sages-femmes concernant l’évalua-tion et la prise en charge des dystocies de l’épaule. 4 - Révision et éventuellement remplacement de tous les dispositifs médicaux obsolètes de monitorage fœtal.

5 - Communication et retour d’expérience sur l’événement à l’équipe

Communication sur le plan d’action et résultats et retour d’expérience par une réunion de service organisée 6 mois après la mise en place du plan d’action.

6 - Suivi du plan d’amélioration

Définition d’un responsable par action. Mise en place d’indicateurs de suivi. Point régulier en Revue Morbi-mortalité (inscription sur le plan d’action de la RMM du service). **Sources : la méthode Alarm - CCECQA - C. Vincent and al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine - BMJ 1998 ; 316 : 1154-57

Pour mieux comprendre…. Exemple d’application en obstétrique**

1 - Reconstitution chronologique factuelle et non interprétative Mme B. était programmée pour une prise en charge partagée entre sages-femmes (SF) et obstétriciens. A la suite de la consultation obstétrique, la stratégie obstétri-cale envisageait une attitude graduée au vu de l’examen clinique (surcharge pondé-rale de la mère), de l’échographie (poids estimés par échographie du fœtus à 4,5Kg) et de l’antécédent obstétrical (dernier enfant né avec une légère dystocie de l’épaule). Il a été noté dans le dossier de consultation la possibilité de dystocie de l’épaule. A 5 h 55, Mme B. est admise pour rupture de la poche des eaux. Le travail com-mence rapidement après. Le toucher vaginal montre un col dilaté à 3 cm. Le rythme cardiaque fœtal (RCF) est monitoré par capteur Doppler externe. A ce stade, le RCF est normal et Mme B. demande une péridurale. L’anesthésiste n’est pas immédiatement disponible. Le travail de Mme B. progressant rapidement, la péridurale n’est pas effectuée. Compte tenu de l’angoisse et de la surcharge pondérale de la mère, le capteur Doppler externe ne peut pas facilement monitorer le RCF, une électrode de scalp est mise en place. Le tracé montre un RCF normal. A 8 h 05, le col est complètement dilaté et l’expulsion débute. Mme B. est inca-pable de coopérer avec le personnel en raison de la douleur et l’angoisse. A 8 h 15, comme la tête apparaît, l’électrode de scalp est retirée. Les derniers enre-gistrements du RCF montrent des décélérations marquées avec une tendance au ralentissement. L’accouchement ne progresse pas et la tête reste fixée. A 8 h 35, un médecin est appelé. L’interne et l’obstétricien de garde arrivent por-tent le diagnostic de dystocie de l’épaule. Ils réalisent la manœuvre de Mc Roberts puis une pression sus-pubienne ; l’enfant est extrait à 8 h 39. A 8 h 40, le nouveau-né est dans un état critique, sans battement cardiaque. Il est réanimé et ventilé, puis transféré en réanimation néonatale. Il décède le lendemain.

2 - Recherche des causes immédiates (patentes) Absence de communication du plan de soin établi, Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades de travail, Analgésie inappropriée au premier stade de travail, Retard de prise en charge au deuxième stade du travail,

Chacun de ces défauts de soins a été analysé séparément.

9

3 - Recherche des causes profondes (latentes) à l’origine des différents pro-blèmes (défauts de soins)

A titre d’exemple, nous présentons l’analyse d’un défaut de soins, celui lié au problème de monitorage fœtal durant les deux stades du travail.

Facteurs liés au patient : pas de facteur retrouvé

Facteurs individuels (personnels ; liés aux acteurs) : réticence de la sage-femme à de-mander un avis. Absence de réaction adéquate de la sage-femme sur le ralentissement du RCF sur le cardiotocogramme car la sage-femme est trop centrée sur l’angoisse mater-nelle.

Facteurs liés au fonctionnement de l'équipe : défaut d’information sur la planification des soins établie en consultation.

Facteurs liés aux procédures opérationnelles (tâches à réaliser) : absence de stratégie claire en cas d’informations contradictoires fournies par les différents dispositifs de moni-torage.

Facteurs liés à l'environnement de travail : pas de facteur retrouvé.

Facteurs liés à l'organisation et au management : service sans responsable des sages-femmes depuis deux ans. Fonctions assumées par des cadres de santé non qualifiés.

Facteurs liés au contexte institutionnel : absence de formation des sages-femmes sur la prise en charge des dystocies de l’épaule.

4 - Proposition / hiérarchisation des actions d’amélioration des résultats et mise en œuvre

1 - Renforcer la vigilance des sages-femmes et les former sur la cardiotocographie. 2 - Faciliter l’accès au dossier de consultation 3 - Programme de formation spécifique pour toutes les sages-femmes concernant l’évalua-tion et la prise en charge des dystocies de l’épaule. 4 - Révision et éventuellement remplacement de tous les dispositifs médicaux obsolètes de monitorage fœtal.

5 - Communication et retour d’expérience sur l’événement à l’équipe

Communication sur le plan d’action et résultats et retour d’expérience par une réunion de service organisée 6 mois après la mise en place du plan d’action.

6 - Suivi du plan d’amélioration

Définition d’un responsable par action. Mise en place d’indicateurs de suivi. Point régulier en Revue Morbi-mortalité (inscription sur le plan d’action de la RMM du service). **Sources : la méthode Alarm - CCECQA - C. Vincent and al. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine - BMJ 1998 ; 316 : 1154-57

10

11

I nstallation de l’application

Se positionner sur la page d’accueil du site Alarm Facile à

l’adresse suivante :

http://ingarj.pagesperso-orange.fr/

Cliquer sur le titre ALARM Facile et exécuter le programme. Lorsque la boite

de dialogue indique que l’éditeur n’a pu être vérifié, cliquer sur « exécuter». Enregistrer le programme.

L’application est installée sous le format d’un fichier excel (+ fichier texte).

Pour utiliser l’application, ouvrir le fichier excel.

.

Lors de vos prochaines connexions, la dernière version est téléchargeable

12

http://ingarj.pagesperso-orange.fr/

Analyse Factuelle

Analyse des causes profondes

Actions d’amélioration proposées

Accident Evénement

13

Causes patentes

P rise en main du logiciel - Etude de cas Cas clinique tiré de « Analyse systémique de deux incidents d’anesthé-sie consécutifs selon la méthode Alarm. M. Raux ; M. Dupont ; J.M. Devys » Un enfant de cinq ans doit bénéficier d'un examen IRM de la tête sous anesthésie générale. La consultation d'anesthésie réalisée une semaine avant l'examen est sans particularité. Une prise en charge en ambulatoire est programmée. Juste avant l'examen, l'enfant est endormi selon la procédure habituelle par un médecin anesthésiste expérimenté en pédiatrie, assisté d'un interne. L'IRM devant durer longtemps, ils ont choisi de contrôler les voies aé-riennes de l'enfant par la mise en place d'un masque laryngé (on parle d'anesthésie générale mais sans intubation) et d'entretenir l'anesthésie par une perfusion tout au long de l'examen. Une complication survient en cours d'examen avec apparition d'une détresse respiratoire importante pouvant mettre en jeu le pronostic vital de l'enfant si elle se prolongeait. L'origine la plus probable de cette complication est l'apparition d'un spasme des cordes vocales empêchant ainsi l'enfant de respirer malgré le masque laryngé. L'examen est donc arrêté et l'équipe anesthésique procède à l'extraction en urgence de l'enfant du tunnel d'IRM afin de l'intuber, l'endormir plus profondément et le stabiliser. L'évolution est favorable avec disparition complète des signes de gravité respiratoire et l'examen IRM est poursuivi puis l'enfant transféré en salle de réveil. Son réveil et son extubation sont sans particularité et aucune séquelle n'est attendue. A la lecture du dossier, il n’y a pas eu de visite anesthésique pré opéra-toire. L'interrogatoire de la maman à la recherche d'un élément qui aurait pu favoriser un spasme des cordes vocales retrouve l'existence d'un rhume récent qui n'avait pas été signalé lors de l'accueil de l'enfant en HDJ, le médecin-traitant consulté quelques jours auparavant ayant considéré que cette affection bénigne n'aurait aucune conséquence sur la prise en charge anesthésique. Dès lors, le diagnostic retenu comme étant à l'origine de l'incident respiratoire était un laryngospasme favorisé par un rhume en cours.

14

Elle permet d’obtenir la chronologie sur un support clair pour conduire l’analyse systémique. L’utilisation de l’application pour cette étape n’est pas obligatoire mais fortement recommandée. Toutefois, elle permet d’obtenir un bon appui visuel pour la con-duite de l’analyse systémique. La chronologie est conservée en mémoire par l’application. Il est donc possible de compléter l’analyse factuelle au fil des entretiens. Elle va permettre de renseigner les onglets : Cliquer sur le bouton « dessiner / voir ».

P rise en main de l’application - Etude de cas

15

Partie supérieure réservée aux

éléments factuels

Échelle temporelle

Partie inférieure réservée aux

commentaires, questionnement

Séparation des pages

pour mise en page

En reprenant la chronologie de l’étude de cas, compléter l’analyse factuelle chronologique.

Où et comment cliquer ? Afin d’établir la chronologie, positionner le curseur sur la bande jaune

de chronologie, Pour créer une bulle cliquer droit sur la bande jaune, Une boite de dialogue propose les paramètres de bulles. Renseigner

l’événement chronologique.

Débuter par la consultation d’anesthésie qui a eu lieu 1 semaine avant l’hospitalisation.


Lexique

Supérieur / Inférieur : libellés des chronologies de prise en charge Timers : Pondération chronologique du temps Bulle libre : commentaires annexes

Procéder de la même façon pour l’ensemble de la chronologie de la prise en charge du patient.

16

Lorsque qu’un événement doit être qualifié en écart de soins, sélection-

ner la bulle par un clic gauche puis cliquer sur l’icône. Les écarts de soins qualifiés seront automatiquement visible dans le

pavé « écarts de soins »

Le non-signalement du rhume par le pédiatre comme affection bénigne est un écart de soins.


17

Pour intégrer la notion d’accident dans la chronologie Cliquer sur la bordure puis cliquer sur l’icône accident et renseigner les

champs proposés.


Indiquer l’intitulé de l’accident du cas présenté

18

Lorsque la chronologie est trop serrée l’application offre la possibi-lité d’écarter les événements.

Positionner le curseur à l’endroit du schéma souhaité. Cliquer droit L’application indique qu’elle va écarter les zones de texte. Cliquer sur

OUI. Pour rapprocher des évènements : Positionner le curseur à l’endroit du schéma souhaité. Double-cliquer gauche. L’application indique qu’elle va rapprocher les zones de textes à l’endroit

sélectionné. Cliquer sur OUI Une fois l’analyse factuelle terminée, l’application offre la possibilité d’imprimer la chronologie par l’icône habituel d’impression.

Pour débuter l’analyse systémique cliquer sur le bouton correspondant.


19

P rise en main du logiciel - Etude de cas (contexte général) Cas clinique tiré de « Analyse systémique de deux incidents d’anesthésie consécutifs selon la méthode Alarm. M. Raux ; M. Dupont ; J.M. Devys. »

Suite à l’analyse factuelle, (entretiens, dossier patient, revue de la littéra-ture). Il a été retrouvé que : Malgré les standards, le médecin-traitant consulté quelques jours

auparavant n’a pas jugé le rhume comme une contre-indication à l’anesthésie.

Malgré le caractère obligatoire, il n’y a pas eu de visite pré anesthé-

sique. Il n’y a pas eu d’interrogatoire de la mère le matin de l’intervention.

Avant de débuter l’analyse systémique (analyse profonde des causes), nous con-seillons de procéder à l’enregistrement et à la préparation de la feuille d’émarge-ment. Après ouverture de l’application pour débuter l’analyse systémique :

Fermer le formulaire.

L’application propose de donner un titre à l’analyse. Compléter et fermer

Fermer le formulaire une seconde fois.

L’application propose d’enregistrer le dossier. Enregistrer et fermer.

La page ci-dessous apparaît. Cliquer sur l’onglet « Feuille de présence ».

Compléter, Imprimer.

20


P rise en main de l’application - Etude de cas L’analyse systémique du cas peut maintenant débuter. Attention : dans le cas où vous n’avez pas utilisé l’application pour votre analyse factuelle, vous devez renseigner de façon manuelle le pavé « écarts de soins » et le pavé « accident ». L’application « Alarm Facile » est un excellent guideline pour la conduite de cette analyse systémique. Les 7 dimensions de l’analyse profonde des causes sont re-prises de façon intuitive. L’application entraine l’appropriation de la méthode Alarm par le professionnel même peu formé. D’un point de vue technique, l’ouverture de chaque catégorie provoque le change-ment de couleur du bouton activé. Si une anomalie a été retenue dans la catégorie, une coche rouge s’inscrit à droite du bouton correspondant. L’ouverture des 7 ru-briques est nécessaires pour accéder à l’item des mesures d’amélioration. Il s’agit ici de lister les facteurs latents systémiques qui ont contribué à la survenue de l’écart de soins. Pour un apport méthodologique pertinent, il est vivement conseillé d’utiliser la pro-jection par vidéoprojecteur. Cette technique est un bon outil d’animation et ap-porte un réel soutien visuel.

22


Quels sont les facteurs liés au patient dans notre étude de cas ?

En reprenant les indications de l’étude de cas compléter les 7 dimensions de facteurs

Où et comment cliquer ? Cliquer sur le premier bouton « Facteurs « patient » » Une page « guide line » propose plusieurs items pour accompagner l’analyse profonde des causes. Il est possible de s’aider des écarts ou défauts de soins retrouvés lors de l’analyse factuelle en cliquant sur « afficher les écarts ou défauts de soins ». Si la catégorie de facteur ne correspond pas au cas, cliquer sur « Non appli-cable au cas présent ».

23

Valider le facteur. Une boite de dialogue propose de rajouter un fac-teur lié au patient ou bien de passer à la catégorie de facteur suivant.


Exemple : Enfant enrhumé

24


Lorsque que la catégorie est complètement renseignée (clic réalisé sur « Non, changez de catégorie »), le retour à la page d’accueil du dossier est automatique.

Une coche rouge est apparue à droite du bouton de la caté-gorie. Celle-ci indique qu’une anomalie a été retenue pour ces facteurs. Si aucune anomalie n’a été retenue, le bouton devient jaune pour indiquer qu’il a été activé.

Procéder de la même façon pour l’ensemble de l’analyse systémique de la prise en charge du patient.

25

Il n’est pas possible d’accéder au pavé « Réparer les défenses mesures d’amélioration » si l’ensemble des catégories de fac-teurs n’ont pas été activées.

L’application Alarm Facile met en évidence les propositions d’actions correctives envisagées en miroir des 7 thèmes de l’analyse des causes profondes. Lorsque les 7 rubriques de l’analyse profonde des causes ont été parcourues, le pavé des me-sures d’amélioration devient accessible. D’un point de vue technique, l’ouverture de chaque catégorie provoque le changement de couleur du bouton activé. Si une mesure correctrive a été proposée dans la catégorie, une coche bleue s’inscrit à droite du bouton correspondant. L’application Alarm Facile permet d’évaluer la pertinence d’une action correctrive. Cette fonctionnalité aide l’équipe médico-soignante à prioriser ses décisions. Pour chaque action, il est proposé 8 critères de pertinence à coter de 1 à 5.


26

Quels sont les actions correctrives envisageables

dans l’étude de cas ?

Où et comment cliquer ? Cliquer sur le premier bouton *Sur les Facteurs « patient »* Une page « guide line » propose plusieurs items pour accompagner l’analyse profonde des causes. Il est possible de s’aider des écarts ou défauts de soins retrouvés lors de l’analyse factuelle en cliquant sur « afficher les écarts ou défauts de soins »

27



Il n’existe pas d’action correctrive envisageable. Toutefois, le fait de mettre en miroir le pavé « Réparer les défenses : mesures d’améliora-tion » et le pavé « analyse systémiques : facteurs » a permis de s’interro-ger sur cette possibilité.

Compléter les champs indiqué pour l’action d’amélioration.

Dans la description d’action d’amélioration, pour obtenir un retour à la ligne sur le document imprimé, saisir un point d’exclamation (!) dans le texte. Le nombre de caractère est limité à 2000.

Exemple :

Enfant enrhumé (existence d’un problème pathologique précis ayant contribué à la survenue

de l’EIG)

28

Exemple :

Médecin pas suffisamment informé des risques anesthésiques chez l’enfant


Valider l’action. Une seconde boite de dialogue apparaît. Cette dernière va permettre

de mesurer la pertinence de l’action correctrive citée. Pour chaque action, il est proposé 8 items de pertinence. Chaque item est noté se-lon un score de valeur positive (de 1 à 5).

La cotation réalisée, cliquer sur « valider ». Une boite de dialogue propose de rajouter une action sur cette catégo-

rie.

29

Organiser un EPU à destination des MT

Organiser un EPU à destination des MT


Lorsque que la catégorie est complètement renseignée (clic sur « Non »), le retour à la page d’accueil du dossier est automatique. .

Une coche bleue est apparue à droite du bouton de catégorie. Celle-ci indique qu’une action d’amélioration a été retenue dans cette catégorie. Si aucune action n’a été retenue dans la catégorie, le bouton devient bleu pour indiquer qu’il a été activé.

Procéder de la même façon pour l’ensemble des mesures d’amélioration.

30

Suivi de l’application des mesures prises et de leur efficacité à l’aide d’indicateurs (démarche qualité standard)

Lorsque votre analyse est terminée, vous avez la possibilité d’im-primer les support tel que le plan des mesures de maîtrise du risque ainsi que l’histogramme de hiérarchisation des mesures d’amélioration (outre la liste des anomalies relevées pendant l’analyse et le graphique montrant la répartition des facteurs la-tents, et leurs caractères spécifiques ou généraux).

Fermer le formulaire L’application affiche le fichier récapitulatif des facteurs. L’application permet de visualiser et imprimer :

Le modèle de questions vierges, La liste des anomalies relevées par l’analyse, Le plan des mesures de maîtrise du risque, Les graphiques montrant la répartition des facteurs latents, et

leur caractères spécifiques ou généraux, L’histogramme de hiérarchisation des mesures d’améliora-

tion.

31

32

C. Vincent and al. Framework for analysing risk and safety in clinical me-dicine - BMJ 1998 ; 316 : 1154-57 M. Raux et al. Analyse systémique des deux incidents d’anesthésie con-sécutifs selon la méthode Alarm - Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 2007; doi : 10.1016/ j.ann far. 200703.036 C. Vincent et al. Comment enquêter sur des incidents cliniques et les analyser : protocole de l’unité des risques cliniques et de l’association de la gestion du contentieux et des risques, Annales Françaises d’Anes-thésie et de Réanimation 2002 ; 509-16 HAS, Revue de mortalité morbidité 2009 www.has-sante.fr HAS, Accréditation des médecins www.has-sante.fr Décret n°2006-909 du 21 juillet 2006 et Décret n°2006-1559 du 7 dé-cembre 2006 portant sur l’accréditation des médecins

33

Notes perso

nnelles

Réseau QualiSanté

Service d’Evaluation Médicale et d’Education Thérapeutique

Hôpital Saint Jacques 85 Rue Saint Jacques

44093 Nantes Cedex 01 02 40 84 69 30

[email protected]

« Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques et

l’évaluation en Loire Atlantique et Vendée »

www.reseauqualisante.fr

Documents

Pour l’amélioration de la qualité, la gestion des risques ... · Ambiance conflictuelle, Analyse d’évènements d’autres secteurs en l’absence des profes-sionnels concernés,