pour lʼobtention du DES dʼAnesthésie-Réanimation

[IAR Paris]. h.

p://ins3tut-‐ar.org Licen

ce (by-‐nc-‐sa).

1

ACADEMIE DE PARIS

Année 2012

MEMOIRE

pour lʼobtention du DES

dʼAnesthésie-Réanimation

Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois

par

Jean-François SOUBIROU

Présenté et soutenu le 10 Avril 2012

Développement et validation dʼun score prédictif de lʼanémie du post-partum dans une maternité de

niveau IIIC.

Travail effectué sous la direction du Professeur Souhayl DAHMANI

[IAR Paris]. h.



2

Résumé

Objectif : L’anémie du post-partum (APP) est une complication courante. Elle est responsable

d’accouchements prématurés et de petit poids de naissance. L’objectif de cette étude a été de

construire et de valider de façon prospective un score individuel prédictif d’APP dans notre

population.

Type d’étude : Il s’agit d’une étude observationnelle prospective des facteurs de risque

indépendamment associés avec la survenue d’une APP.

Patients : Toutes les parturientes ayant accouchées sur une période de trois mois dans notre

établissement ont été inclues dans notre étude. Cette première cohorte a permis de construire

un score prédictif d’APP. Une seconde cohorte a ensuite été incluse sur une période d’un mois

pour valider notre score.

Méthodes : L’APP était définie par un seuil d’hémoglobine < à 10g.dl-1 48heures après

l’accouchement. La mesure était effectuée sur sang capillaire. Les facteurs suivants ont été

étudiés en analyse univariée et mulivariée : les données démographiques (âge, poids, IMC,

origine ethnique, statut socio économique, hémoglobine aux premier et troisième trimestres),

les caractéristiques de la grossesse (gestité, parité, placenta bas inséré), le mode de délivrance

(durée, épisiotomie), et la présence de complications (hémorragie de la délivrance, lésions de

la filière vaginale). Les courbes ROC ont permis de valider le score.

Résultats : L’incidence de l’APP était de 43,8% dans notre population de 466 patientes.

Quatre facteurs étaient associés de façon indépendante à la survenue d’une APP : une anémie

au troisième trimestre, une origine d’Asie du sud est, l’utilisation de sulprostone et la pratique

d’une épisiotomie. Le score a permis de classer les patientes selon une probabilité faible

(20%, aucun facteur), moyenne (50%, 1 facteur) et forte (>75%, > 1 facteur) de développer

une APP. Les aires sous la courbe ROC étaient de 72% et 84% pour la première et la

deuxième cohorte.

Conclusion : Ce score pourrait permettre de cibler plus précisément les parturientes à risque

de développer une APP et de prévenir sa survenue en renforçant par exemple la lutte contre la

carence martiale et en améliorant les moyens de prévention et le traitement de l’hémorragie

du post-partum.

Mots-clés : Post-partum, anémie, hémoglobine, sulprostone, origine ethnique, transfusion.

[IAR Paris]. h.



3

An individual scoring system for the prediction of post partum anaemia:

A prospective validation study.

Summary:

Objective: Postpartum anaemia (PPA) is a common post partum complication. It is associated

with preterm delivery and low birth weight. The goal of this study was to prospectively

construct and validate a predictive score for individual PPA risk applicable to our patient

group.

Study design: the study is a prospective observational analysis of factors independently

associated with PPA.

Patients: All parturients delivered in our institution during one three month period were

included in our analysis. This first cohort was used to construct our score system. A second

cohort over an additional month was then recruited to validate the score.

Methods: PPA was defined by a Haemoglobin level < 10 g.dl-1 at 48 hours post partum,

measured in capillary blood. Factors analyzed included demographic data (age, weight, BMI,

ethnic origin, socio-economic status, haemoglobin in first and third trimesters), pregnancy

characteristics (gestity, parity and abnormal placenta insertion), delivery characteristics

(duration of delivery, mode of delivery, episiotomy) and complications during delivery (post

partum haemorrhage, vaginal or corporeal lesions). Statistical analysis was performed using

univariate analysis (ANOVA or X²) and a multivariate Cox model. ROC curves were used to

validate the scoring system.

Results: Postpartum anaemia was recorded in 43.8 % of patients. Analysis of 466 patients

found that four factors were independently associated with PPA occurrence: anaemia during

the third trimester of the pregnancy, Southeast Asian ethnic origin, episiotomy and the use of

sulprostone. According to the score derived from the Cox model, patients were classified as

low (20 %, 0 factor), medium (50 %, 1 factor) and high (> 75 %, >1 factor) probability of

postpartum anaemia. For both the first and the validation cohort (performed on 95 further

patients), we recorded AUCs of the ROC curve of 72 % and 84 % respectively.

Conclusions: This validated score will be useful in targeting prevention strategies for PPA in

our institution such as more aggressive treatment of iron deficiency anaemia and improving

the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.

Keywords : Postpartum, anaemia, haemoglobin, sulprostone, ethnic differences, transfusion.

[IAR Paris]. h.



4

Sommaire

Résumé ................................................................................................................................................ 2

Sommaire ........................................................................................................................................... 4

Introduction ...................................................................................................................................... 5

Modifications du volume sanguin et des paramètres hématologiques au cours de

la grossesse et du post partum ................................................................................................... 6

Le bilan martial au cours de la grossesse ................................................................................ 8

Les conséquences de l’anémie ................................................................................................. 11

La prise en charge de l’anémie et de la carence martiale pendant la grossesse fait

l’objet de recommandations ..................................................................................................... 11

Facteurs de risque et prévalence de l’anémie du post partum dans la littérature 13

Justification de l’étude ................................................................................................................ 14

Matériel et méthode .................................................................................................................... 14

Résultats .......................................................................................................................................... 16

Discussion ....................................................................................................................................... 23

Conclusion ...................................................................................................................................... 26

Références ...................................................................................................................................... 27

[IAR Paris]. h.



5

Introduction

L’anémie est une des causes les plus fréquentes de handicap dans le monde1. Il s’agit d’un des

problèmes de santé publique majeurs. Elle est en effet étroitement corrélée à deux autres

grands fléaux que sont la malnutrition, avec au premier rang la carence martiale, et les

infections chroniques comme le paludisme et les helminthiases (bilharziose, ankylostomiase).

Elle est habituellement définie par une valeur seuil d’hémoglobine qui correspond à la limite

inférieure observée dans une population bien portante. Le taux d’hémoglobine varie avec

l’âge, le sexe, l’état physiologique (la grossesse), l’altitude, le tabagisme mais aussi en

fonction de critères génétiques. L’organisation mondiale de la santé (OMS)1 et le « Center for

Disease Control and Prevention2» ont ainsi établi les valeurs seuils d’hémoglobine définissant

l’anémie pour chaque sous-groupe de population.

Les conséquences immédiates et sur le long terme de l’anémie sont de mieux en mieux

connues. Elle est responsable d’une surmortalité3 mais aussi de troubles cognitivo-

comportementaux4 et d’une baisse de productivité qui amputent la croissance économique de

certaines régions où elle est endémique1,5.

Il est bien admis que la grossesse et le post-partum immédiat sont des périodes de plus grande

vulnérabilité vis à vis de l’anémie, principalement du fait d’un bilan martial négatif et des

pertes sanguines associées à l’accouchement.

Des stratégies de dépistage et de prévention de l’anémie au cours de la grossesse ont donc été

mises en place dans la plupart des pays industrialisés, mais elles sont encore insuffisantes et

peu ou mal appliquées comme en témoigne une prévalence encore importante d’anémies

gravidiques entre 10 et 20% des parturientes6,7.

En revanche, il existe peu de recommandation concernant le dépistage de l’anémie dans le

post-partum immédiat. Celle-ci est cependant fréquente et responsable d’une morbidité

parfois importante. Des facteurs de risque d’anémie du post-partum ont été identifiés dans des

études rétrospectives pour la plupart8. La recherche d’une anémie du post-partum s’effectue

donc chez des patientes sélectionnées selon des critères non standardisés et non évalués de

façon prospective9.

[IAR Paris]. h.



6

Modifications du volume sanguin et des paramètres hématologiques au cours de la grossesse et du post partum10

Il y a des changements physiologiques majeurs dans la composition du sang au cours de la

grossesse normale. L’augmentation du volume sanguin total de l’ordre de 30 à 40% et les

changements de l’hémostase (augmentation des facteurs pro coagulants) doivent permettre de

faire face à une hémorragie de la délivrance. On note une augmentation majeure du volume

plasmatique de l’ordre de 50% et une augmentation de la masse globulaire moindre, de

l’ordre de 18 à 25% selon l’état des réserves en fer. Ceci est responsable d’une fausse anémie

par hémodilution. Elle est maximale aux environs de la 32e semaine de gestation.

L’augmentation de l’activité érythropoïétique semble être le fait de facteurs hormonaux

complexes. Les facteurs habituellement responsables d’une augmentation de l’activité

médullaire (anémie et hypoxémie) ne sont pas en cause ici.

Après les pertes liées à l’accouchement, on note au cours du post partum un retour rapide des

chiffres d’hémoglobine aux valeurs du pre partum chez la plupart des femmes bien portantes

et non carencées en fer. Le retour aux valeurs précédant la grossesse se fait classiquement

dans les deux à six semaines suivant l’accouchement.

Ainsi les valeurs seuils d’hémoglobine retenues par l’OMS pour définir l’anémie évoluent en

fonction du stade de la grossesse11 :

- au premier trimestre : 11g/dL

- au deuxième trimestre : 10,5g/dL

- au troisième trimestre : 11g/dL

- dans le post partum : 10g/dL

Ces données sont confirmées par une étude de Richter et al.12 dans laquelle ont été étudiées

les cinétique du taux d’hémoglobine, des réticulocytes ainsi que des marqueurs du bilan

martial et de l’inflammation dans les deux semaines suivants l’accouchement chez 98

parturientes.

Du fer per os 80mg/j était donné en cas d’hémoglobine < 12g/dL en puerpéral. Les pertes

moyennes estimées étaient de l’ordre de 350ml.

[IAR Paris]. h.



7

Figure 1 : taux d’hémoglobine au cours du post-partum

chez 98 femmes non anémiées (95% IC). D’après Richter et al.12

Figure 2 : Taux de réticulocytes au cours du post-partum

chez 98 femmes non anémiées (95% IC). D’après Richter et al.12

On note que la tolérance à l’hémorragie est excellente, avec une diminution minime du taux

d’hémoglobine qui retrouve rapidement son taux de base (Figure 1), témoignant de la capacité

de la femme enceinte à tolérer une perte sanguine grâce à l’augmentation de son volume

sanguin total. Le taux normal de réticulocytes est inférieur à 1%. On note ici une

augmentation de l’activité médullaire en fin de grossesse avec une stimulation secondaire liée

aux pertes associées à l’accouchement (Figure 2). La rapidité de la réponse est remarquable et

jours

(%)

jours

Hémoglobine

Réticulocytes

[IAR Paris]. h.



8

ne pourrait être reproduite avec une injection d’EPO. En revanche l’étude du nombre de

jeunes réticulocytes en fonction des pertes estimées met en évidence une stimulation

érythropoïétique adaptée avec une persistance de la réponse médullaire en cas d’hémorragie

plus prononcée (Figure 3).

Figure 3 : Taux de jeunes réticulocytes au cours du post-partum

selon les pertes estimées (95% IC). D’après Richer et al.12

= pertes ≤ 300ml, ☐ = pertes > 300ml et ≤ 600ml. * = p < 0,05.

Le bilan martial au cours de la grossesse9,10

Le métabolisme du fer Le fer est le plus important des facteurs exogènes limitant l’érythropoïèse. L’organisme

contient 4 à 5 g de fer sous forme de composés héminiques (hémoglobine, myoglobine,

cytochromes, peroxydases, catalases) ou non héminiques (transferrine, ferritine,

hémosidérine). Ces derniers composés représentent les formes de transport et de stockage.

Il existe un circuit presque fermé du fer dans l’organisme. Les apports alimentaires sont

faibles et compensent des pertes quotidiennes de l’ordre de 1mg/j (homme) à 3mg/j (femme

réglée). Toute hémorragie représente une perte de fer supplémentaire. Un litre de sang

(%)

jours

Jeunes réticulocytes

[IAR Paris]. h.



9

contient 0,5 g de fer. Ainsi, la majeure partie du fer est contenue dans les globules rouges, soit

environ 3 g chez l’homme. Les formes de stockages au sein des macrophages du foie, de la

rate et de la moelle osseuse comptent pour 0,6 à 1,2 g (Figure 4).

Figure 4 : cycle du fer dans l’organisme

La biodisponibilité plasmatique du fer est très étroitement régulée. La concentration en fer

dans le plasma est de 12 à 25 µmol/L. À l’état normal, le fer circule dans le plasma sous

forme lié à la transferrine (2 à 4g/L). Le niveau de saturation de la transferrine est compris

chez l’adulte entre 26 et 40%. Le fer plasmatique est principalement d’origine endogène via

les macrophages (rôle majeur de l’hepcidine dans la régulation de la biodisponibilité du fer)

mais aussi d’origine exogène via les entérocytes. Seul 10% du fer présent dans une

alimentation normale est absorbé. Lors de la croissance, de la grossesse et de l’allaitement,

c’est l’absorption digestive de fer qui permet l’expansion de la quantité de fer nécessaire pour

l’organisme. Le contrôle de l’absorption intestinale est sous la dépendance de l’état des

réserves en fer et du niveau de l’activité érythropoïétique. D’autres facteurs peuvent moduler

l’absorption intestinale du fer notamment l’absorption concomitante de phytates, de thé et de

certains pansements gastriques l’inhibe alors que la prise de vitamine C la favorise.

[IAR Paris]. h.



10

Le métabolisme du fer au cours de la grossesse et du post-‐partum L’expansion de la masse globulaire et la croissance de l’unité foetoplacentaire explique

l’augmentation des besoins en fer au cours de la grossesse et surtout au deuxième et au

troisième trimestre. Les besoins journaliers augmentent jusqu’à 5mg /j. Malgré l’arrêt des

menstruations et l’augmentation de l’absorption intestinale, la plupart des femmes qui ne

prennent pas de supplément en fer ne peuvent maintenir leur réserve de fer13. Après

l’accouchement, une partie du fer utilisé est perdu (fœtus, placenta, pertes sanguines) tandis

qu’une partie contenue dans la masse globulaire est restituée aux réserves. Dans le post-

partum immédiat, les valeurs de ferritinémie évoluent peu, il faut cependant garder en

mémoire son rôle de protéine de l’inflammation. La saturation de la transferrine augmente. De

valeurs basses pathologiques à J2, elle retrouve un niveau dans la limite basse de la norme à

J14 à la faveur essentiellement d’une augmentation du fer sérique. Ces données soutiennent le

fait qu’il existe une carence martiale au moins relative et transitoire chez la plupart des

femmes enceintes (Tableau 1).

Jour 2 Jour 14

Ferritine (µg/l) 38,4 (33 – 43,7) 37,6 (32,8 – 42,5)

Transferrine (µmol/l) 38,9 (38 – 39,8) 37,4 (36,4 – 38,5)

Fer sérique (µmol/l) 9,7 (8,6 – 10,7) 14,4 (13,1 – 15,7)

Saturation de la transferrine

(%) 12,4 19,2

CRP (mg/l) 55,6 (47,6 – 63,3) 6,4 (5,7 – 7,1)

Tableau 1 : Principaux paramètres du fer à J2 et J14 post-partum (95% IC). D’après

Richter et al.12

Les réserves en fer se reconstituent progressivement et reviennent à la normale dans l’année

suivant l’accouchement. On comprend la précarité des réserves en fer en cas de grossesses

rapprochées.

[IAR Paris]. h.



11

Les conséquences de l’anémie

L’anémie au cours de la grossesse et du post-partum a des conséquences potentiellement

graves.

Elle augmente la mortalité maternelle, la mortalité pré et périnatale et le taux de prématurité et

de petits poids de naissance14,15,16,17. Quarante pourcent des décès maternels autour de

l’accouchement sont attribuables à l’anémie14.

Elle a aussi des conséquences plus insidieuses18. Elle peut être source de troubles de

l’humeur4 , stress et dysfonctions cognitives19,20 potentiellement responsable d’altération des

interactions mère-enfant et du développement de l’enfant21.

Elle est à l’origine de troubles de la thermorégulation par le biais d’une dysthyroïdie22. Enfin

l’anémie entraîne une altération de l’immunité cellulaire, favorisant les infections notamment

au niveau des muqueuses23.

Par ailleurs les femmes anémiques ont une durée d’hospitalisation et un coût de séjour plus

élevés que les femmes non anémiques24. Leur productivité est également amoindrie25.

La prise en charge de l’anémie et de la carence martiale pendant la grossesse fait l’objet de recommandations

Recommandations françaises

Plusieurs textes encadrent le dépistage et la prise en charge de l’anémie au cours de la

grossesse. Le décret n° 92-143 du 14 février 1992 abrogé par le décret n°2003-462 du 21 mai

2003 rend obligatoire la prescription d’une numération formule sanguine (NFS) au sixième

mois de grossesse.

Les Recommandations pour la Pratique Clinique du 05 décembre 1997 éditées par le Collège

National des Gynécologues Obstétriciens Français26 ne prévoient pas de supplémentation en

fer systématique. Celle-ci devrait s’adresser au cas de carence martiale authentifiée avant 28

semaines d’aménorrhée (SA). À cet effet, le Collège prévoit un dépistage précoce de la

carence martiale au cours d’une consultation avant 10 SA en présence de facteurs de risque

comme une ration alimentaire insuffisante (< 2000kcal/j) peu variée et excluant les aliments

d’origine animale. Cette mesure vise avant tout à prévenir les cas d’accouchement prématurés

et de petits poids de naissance dont l’association est bien établie avec l’anémie par carence

[IAR Paris]. h.



12

martiale en début de grossesse. Les risques obstétricaux liés à une anémie maternelle (faible

tolérance à l’hémorragie) ne sont pas mis en avant. Au contraire, l’anémie découverte après

28 SA apparaît dépourvue de conséquences néfastes et l’anémie du post partum ne serait pas

liée au statut martial au cours du troisième trimestre.

Les recommandations professionnelles de la Haute Autorité de Santé de mai 200727

concernant le suivi et l’orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque

identifiées reprennent le principe d’un dépistage précoce de l’anémie par carence martiale au

cours d’une consultation avant 10 SA en présence de facteurs de risque. Le rôle de la

consultation d’anesthésie au 8ème mois est précisé, il s’agit de détecter l’anémie et d’entraîner

la prescription de fer et de folates en prévision d’une hémorragie du post-partum. Or, il existe

peu de facteurs prédictifs d’hémorragie du post-partum en dehors de situations caricaturales

(grossesses multiples, placenta praevia, accreta, percreta, coagulopathies) et le temps imparti

pour corriger l’anémie est très limité.

Recommandations américaines

Les recommandations sont issues de l’ « American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) » en date de juillet 200828.

Elles précisent que la supplémentation en fer diminue la prévalence de l’anémie maternelle à

l’accouchement. Elles confirment que l’anémie par carence martiale pendant la grossesse est

associée à un risque accru de petit poids de naissance, d’accouchement prématuré et de

mortalité périnatale.

L’anémie sévère, définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 6g.dl-1, est associée à une

oxygénation anormale du fœtus qui se traduit par des anomalies du rythme cardiaque fœtal,

un oligoamnios, une vasodilatation cérébrale et une mort fœtale. Une transfusion maternelle

devrait alors être envisagée.

Le dépistage de l’anémie devrait être étendu à toutes les femmes enceintes et une

supplémentation en fer devrait être prescrite en cas d’anémie par carence martiale. En cas

d’anémie d’autre cause ou en l’absence de réponse rapide au traitement par fer, un autre

diagnostique doit être recherché. La supplémentation en fer n’est pas responsable d’une

morbidité accrue en dehors des symptômes gastro-intestinaux, sauf en cas de surcharge en fer

d’origine génétique. Le terme auquel devrait être effectué ce dépistage n’est pas précisé.

L’application de ces recommandations n’est malheureusement pas généralisée et l’observance

de la prise de fer per os n’excèderait pas 50%29.

[IAR Paris]. h.



13

Dépistage de l’anémie du post-‐partum C’est pourquoi l’anémie en fin de grossesse et à plus fortes raisons après les pertes liées à

l’accouchement reste un problème de santé publique. Son dépistage en France n’est cependant

pas systématique. À l’instar de ce qui se fait dans la plupart des pays industrialisés, il

s’adresse à une population de parturientes sélectionnées sur des critères non standardisés et

non évalués de façon prospective. Ainsi, aux EU, il est recommandé de dépister une anémie

dans le post-partum entre 4 et 6 semaines après l’accouchement chez les patientes présentant

au moins un facteur de risque parmi : la présence d’une anémie au troisième trimestre, des

pertes excessives au moment de l’accouchement et une grossesse multiple9,30,31.

En marge des recommandations, des auteurs se sont attachés à préciser la population de

femmes qui pourraient bénéficier d’un dépistage de l’anémie du post partum32 en évaluant les

facteurs de risque et la prévalence de l’anémie du post-partum.

Facteurs de risque et prévalence de l’anémie du post-‐partum dans la littérature

L’anémie du postpartum est une complication courante dont la prévalence varie entre 10 et

plus de 80% selon la zone géographique considérée33,34, et la valeur du taux d’hémoglobine

retenu (10g.dl-1 vs 12g.dl-1 selon les études). Le caractère systématique et prospectif du recueil

des données tend généralement à augmenter le taux d’anémie.

Dans les pays industrialisés, la prévalence de l’anémie du post-partum dans la population

générale des femmes enceintes est estimée entre 10% et 22%8.

Les facteurs de risque reconnus sont l’anémie au cours du troisième trimestre35 et une

hémorragie de la délivrance, définie comme des pertes supérieures à 500mL au cours de

l’accouchement36. Dans une étude cas-contrôle regroupant 12397 patientes dont 862 patientes

anémiques37, certains facteurs obstétricaux classiquement associés à la survenue d’une

hémorragie de la délivrance comme la pratique d’une épisiotomie, une déchirure périnéale,

une insertion placentaire anormale, un antécédent d’hémorragie de la délivrance, ou à une

atonie utérine qui fait le lit de l’hémorragie comme une chorioamniotite, un macrosome, un

travail dirigé, une deuxième phase du travail prolongée semblent être indépendamment

associés à une anémie du post-partum.

[IAR Paris]. h.



14

L’appartenance à une minorité ethnique, l’obésité morbide, le niveau d’éducation et de revenu

ont également été associés à l’anémie du post partum35,36,38. La prévalence de l’anémie dans

ces groupes de population pourrait atteindre 27%. L’allaitement maternel semble en revanche

être un facteur protecteur35.

Cependant, la plupart de ces études sont de nature rétrospectives et le dépistage de l’anémie

dans le post-partum n’était pas systématique. L’interprétation de résultats doit donc être faite

ave précaution. Il faut également souligner le caractère monocentrique de la majorité des

études. On peut également déplorer l’absence de standardisation dans la définition de

l’anémie du post-partum, notamment le manque de relevance clinique d’un seuil à 12g.dl-1

entre 4 et 6 semaines après l’accouchement. La force de l’association entre la présence d’une

anémie et certains facteurs de risque n’est pas souvent évaluée et peut parfois laisser perplexe

notamment dans l’étude de Nicol et al.37 qui regroupe cependant le plus grand nombre de

patientes.

Justification de l’étude

Au sein de notre établissement (maternité de niveau IIIC) situé dans un quartier défavorisé de

Paris et dont le nombre d’accouchements a été de 3035 en 2010, il nous est apparu que nous

n’étions pas en mesure de chiffrer la prévalence de l’anémie du post-partum qui nous semblait

pourtant élevée.

Aucun protocole de dépistage ni de traitement n’était en vigueur et les pratiques étaient donc

très hétérogènes.

En l’absence d’étude prospective de qualité, nous avons jugé nécessaire de décrire la

prévalence de l’anémie dans le post-partum immédiat et de construire un score prédictif de ce

même risque à partir de la population de notre établissement.

Matériel et méthode

Après accord du comité d’éthique des hôpitaux Paris Nord, Université Paris 7, APHP (N#

IRB0006477), un consentement éclairé a été obtenu auprès de l’ensemble des participants.

[IAR Paris]. h.



15

L’étude s’est déroulée dans un hôpital universitaire, au sein d’une maternité de niveau 3 dont

le nombre d’accouchements a été de 3035 en 2010.

Toutes les parturientes ayant accouchées dans notre établissement au cours d’une période de

trois mois ont accepté de participer à notre étude et ont été incluses dans l’analyse. Cette

première cohorte nous a permis de construire un score prédictif de l’anémie du post-partum.

Une deuxième cohorte sur une nouvelle période d’un mois a servi à valider le score.

Nous avons recueilli de façon prospective un certain nombre de données classiquement

associées à une anémie du post-partum.

- Pour la mère : les données démographiques (âge, poids, BMI, origine ethnique, taux

d’hémoglobinémie au premier et au troisième trimestre), le statut socio économique (à l’aide

du score EPICES validé dans d’autres spécialité et développé par l’assurance maladie39-41), les

caractéristiques de la grossesse (gestité, parité, anomalie d’insertion placentaire), les

caractéristiques de l’accouchement et de la délivrance (durée de la délivrance, modalité de la

délivrance, épisiotomie) et les complications de la délivrance (hémorragie du post-partum,

lésions vaginales ou du col utérin).

- Pour les nouveaux nés : le poids et le score d’Apgar à 1, 5 et 10 minutes.

Conformément aux pratiques en vigueur dans notre établissement, toutes les patientes ont

reçu une prescription d’acide folique et une supplémentation en fer per os du premier

trimestre jusqu’à l’accouchement. Ce traitement était poursuivi dans le post-partum si le taux

d’hémoglobine était inférieur à 10g.dl-1. Un dépistage de l’anémie et de la thrombopénie était

systématique au premier et au troisième trimestre. Le suivi de grossesse était classique avec la

réalisation de trois échographies, de sept consultations obstétricales et d’une consultation

d’anesthésie. La gestion de l’hémorragie du post-partum a fait appel aux recommandations en

vigueur42 (perfusion de sulprostone, remplissage vasculaire et transfusion de concentrés

globulaires et de plasma frais congelé selon un ratio de 1 pour 1)43-46. Il n’était pas réalisé de

quantification du saignement. Le taux d’hémoglobine était mesuré systématiquement à 48h de

l’accouchement par les sages-femmes à l’aide du système HemoCue 201+TM (HemoCue®). La

technique de mesure de l’hémoglobine était standardisée. Après désinfection de la peau, une

ponction sur la pulpe du quatrième ou du cinquième doigt était réalisée à l’aide d’une aiguille

de 24 gauge. Deux mesures étaient effectuées puis moyennées pour chaque patiente. En cas

[IAR Paris]. h.



16

de discordance supérieure à 10% entre les deux valeurs, une troisième mesure était effectuée

et la valeur retenue était la moyenne des trois mesures.

L’analyse statistique s’est fait avec le logiciel SPSS 15.0 (IBM, Chicago, Illinois, USA).

L’analyse descriptive a fait appel à des moyennes et des déviations standard (ds) pour les

variables continues et à des pourcentages (%) pour les variables qualitatives. Les seuils

d’hémoglobine retenus pour définir l’anémie sont ceux de l’OMS, 11g.dl-1 au premier et au

troisième trimestre et 10g.dl-1 dans le post-partum. Nous avons également relevé l’incidence

du recours à la transfusion sanguine, à la perfusion de fer intra veineux et l’incidence de

l’anémie grave du post-partum (définie par un taux d’hémoglobine dans le post-partum

inférieur à 8g.dl-1). La politique transfusionnelle de notre service est basée sur la tolérance

clinique de l’anémie. En cas d’anémie du post-partum entre 7 et 10g.dl-1, les patientes étaient

transfusées si l’un au moins de ces signes était présent : tachycardie, asthénie intense,

tachypnée au repos ou à l’effort, hypotension orthostatique. Dans le cas contraire, elles

recevaient une cure de fer intraveineux (deux doses de 300 mg à 48h d’intervalle) suivie

d’une prescription de fer par voie orale. Toutes les patientes avec une anémie inférieure à

7g.dl-1 recevaient une transfusion.

L’analyse de variance (ANOVA) et le test du X² ont été utilisés pour l’analyse univariée des

variables continues et qualitatives respectivement. Les variables significatives issues de

l’analyse univariée ont ensuite été inclues dans une analyse multivariée selon le modèle de

Cox. Par commodité pour l’utilisation du score, nous avons cherché à obtenir un chiffre entier

afin de mesurer la force de l’association de chaque variable indépendante. Les facteurs

obtenus en analyse multivariée ont donc été multipliés par un facteur commun à cet effet. Le

score ainsi développé a ensuite été testé sur une deuxième cohorte. Cette cohorte de validation

a été testée selon la méthode ROC et a permis de valider le taux d’incidence de l’anémie du

post-partum.

Résultats

527 patientes ont été inclues dans la première cohorte et 102 dans la seconde. Le recueil des

données a été complet pour 475 patientes (90,1%) dans la première cohorte et 95 patientes

(93,1%) dans la deuxième. Les patientes étaient exclues en cas d’hospitalisation inférieure à

[IAR Paris]. h.



17

48 heures ou lorsque le taux d’hémoglobine du premier ou du troisième trimestre n’était pas

disponible.

Les caractéristiques des patientes de chaque cohorte sont détaillées dans les tableaux 2 et 3

respectivement. Dans la première cohorte, une anémie était présente chez 18,6% des patientes

au premier trimestre, 26,1% au troisième trimestre et 42,2% dans le post-partum. Onze

patientes (2,3%) ont été transfusées et 39 (8%) ont reçu une cure de fer intra veineux.

Dans la population des patientes anémiques, moins de 6% ont été transfusées (5,4%). Le

nombre moyen de culots globulaires transfusés s’élevait à 4,4 par patiente. 19,6% des

patientes anémiées ont reçu au moins une perfusion de fer intraveineux. La durée de séjour

hospitalier ne différait pas entre les patientes anémiques et non anémiques (6,3 jours vs 6,2

jours, p > 0,05).

Les analyses univariée et multivariée (tableau 4) ont permis de mettre en évidence quatre

facteurs indépendamment associés à la survenue d’une anémie dans le post-partum immédiat :

l’existence d’une anémie au cours du troisième trimestre, l’origine en provenance d’Asie du

Sud Est, l’utilisation de sulprostone en cours de travail et l’épisiotomie.

[IAR Paris]. h.



18

Tableau 2 : caractéristiques des patientes selon la cohorte d’appartenance

Caractéristiques des patientes Première cohorte N = 475

Deuxième cohorte N = 95

Age (années) 38 ± 3 31 ± 5.5 Age gestationnel (semaines) 38 ± 5 39 ± 2.7

Gestité (n) 2,6 ± 1.5 2.3 ± 1.3 Parité (n) 2 ± 1 2 ± 1

Origine ethnique Europe

Afrique du Nord Afrique sub saharienne

Asie du Sud-est Asie centrale

Amérique Antilles-Guyane

34 %

28.8 % 20 % 7.6 % 1.9 % 1.6 % 3.7 %

42.3 % 23.7 % 22.7 % 5.2 % 0 % 0 %

6.2 % Score EPICES 31 ± 24 29 ± 26

Quartiles EPICES (Q) Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

13.8 % 24.3 % 18.4 % 19.3 % 24.3 %

23.2 % 25.3 % 11.6 % 14.7 % 25.3 %

Pré éclampsie 6 % 12.4 % ATCD de césarienne 16.9 % 18.6 % Grossesse multiple 2.3 % 6.2 %

Insertion placentaire anormale 2.7 % 0 % Hémoglobine au 1er trimestre (gxdl-1) 11.8 ± 1 12.4 ± 1

Hémoglobine au 1er trimestre < 11 gxdl-1 18.6 % 20.6 % Hémoglobine au 3ème trimestre (gxdl-1) 11.5 ± 1.2 11.6 ± 2

Hémoglobine au 3ème trimestre < 11 gxdl-1 26.1 % 29.9 % Travail dirigé 25.1 % 24.7 %

Durée de la 1ère phase de travail (minutes) 142 ± 122 144 ± 115 Durée de la 2ème phase de travail (minutes) 164 ± 154 162 ± 150

Extraction instrumentale 17.3 % 16.5 % Lésions vaginales 29.4 % 26.8 %

Episiotomie 27 % 33 % Césarienne 18.3 % 19.6 %

Délivrance artificielle 30.7 % 29.9 % Révison utérine 69.8 % 64 %

Perfusion de sulprostone 3.5 % 3.1 % Transfusion 2.3 % 0 %

Cure de fer IV 8 % 8.2 % Hémoglobine post partum (gxdl-1) 10 ± 1.6 10 ± 1.4

Hémoglobine post-partum < 10 gxdl-1 42.2 % 39.2 % Durée d’hospitalisation (jours) 6.2 ± 5.8 6.3 ± 3.7

[IAR Paris]. h.



19

Tableau 3 : caractéristiques des patientes selon la présence ou non d’une anémie du post

partum

Caractéristiques des patientes

Hémoglobine du post-partum ≥ 10 gxdl-1

N = 200

Hémoglobine du post-partum

< 10 gxdl-1

N = 275

P

Age (annéess) 31 ± 5 31 ± 5.8 NS Age gestationnel (semaines) 38 ± 3 39 ± 3 NS

Gestité (n) 2.7 ± 1.6 2,6 ± 1.5 NS Parité (n) 2 ± 1 2 ± 1 NS

Origine ethnique Europe

Afrique du nord Afrique sub saharienne

Asie du Sud-est Asie centrale

Amérique Antilles-Guyane

57 % 54 % 60 % 30 % 78 % 63 % 78 %

43 % 46 % 40 % 70 % 22 % 37 % 22 %

NS NS NS

0.001 NS NS NS

Score EPICES 30 ± 24 31 ± 24 NS Quartile EPICES (Q)

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

57 % 57 % 56 % 56 % 56 %

43 % 43 % 44 % 44 % 44 %

NS NS NS NS NS

Pré éclampsie 75 % 25 % 0.027 ATCD de césarienne 55 % 45 % NS Grossesse multpile 64 % 36 % NS

Insertion placentaire anormale 47 % 53 % NS Hémoglobine au 1er trimestre < 11 gxdl-1 17 % 83 % 0.001

Hémoglobine au 3ème trimestre < 11 gxdl-1 29 % 69 % 0.001 Travail dirigé 51 % 49 % NS

Durée de la 1ère phase de travail (minutes) 128 ± 122 159 ± 120 0.014 Durée de la 2ème phase de travail (minutes) 146 ± 143 188 ± 165 0.04

Extraction instrumentale 46 % 54 % 0.026 Lésions vaginales 60 % 40 % NS

Episiotomie 40 % 60 % < 0.0001 Césarienne 69 % 41 % NS

Délivrance artificielle 54 % 46 % NS Révision utérine 55 % 45 % NS

Perfusion de sulprosone 18 % 88 % < 0.0001

[IAR Paris]. h.



20

Tableau 4 : Analyse multivariée des facteurs associés à une anémie du post-partum

Exp (B) P Coefficient

Originaire d’Asie du Sud-est 0.6 0.02 3 Hémoglobine au 3ème trimestre < 10 gxdl-1 0.4 < 0.0001 2

Episiotomie 0.6 < 0.0001 3 Perfusion de suprostone 0.6 0.034 3

A partir de la première cohorte, la probabilité de développer une anémie du post-partum à

l’échelle individuelle a été calculée, en fonction du nombre de facteurs prédictifs présents. Les

patientes ont pu ainsi être classées en probabilité faible (20%, aucun facteur de risque),

moyenne (50%, un facteur de risque) et forte (>75%, plus d’un facteur de risque) d’anémie du

post-partum (tableaux 5). L’aire sous la courbe selon la méthode des courbes ROC était de

72%. En appliquant cette classification à la cohorte de validation et en comparant la

probabilité de survenue d’une anémie du post-partum estimée selon notre score à celle

observée dans la cohorte, nous avons trouvé une aire sous la courbe de 84% pour la deuxième

Tableau 5b : Aire sous la courbe du score proposé dans chaque cohorte

Tableau 5a : probabilité de développer une anémie du post-partum en fonction du

nombre de facteurs de prédictifs présents

Aire sous la courbe sd P

Première cohorte 0,72 0,024 < 0,0001

Cohorte de validation 0,84 0,04 < 0,0001

Score Première cohorte Cohorte de validation 0 facteur 22 % 21.4 % 1 facteur 55 % 52,3 % > 1 facteur 86 % 72 %

[IAR Paris]. h.



21

Figure 5a : Coubes ROC de la première cohorte

1 - spécificité

1- spécificité 1- spécificité

1- spécificité

Sens

ibili

té

[IAR Paris]. h.



22

Figure 5b : Courbe ROC de la deuxième cohorte

1- spécificité

Sens

ibili

té

[IAR Paris]. h.



23

Discussion

Cette étude nous a permis de construire et de valider un score prédictif d’une anémie du post-

partum. Ce score comporte quatre facteurs de risque indépendants : une origine ethnique

d’Asie du Sud Est, une anémie au cours du troisième trimestre, une perfusion de sulprostone

au décours de l’accouchement et la pratique d’une épisiotomie.

Elle a également mis en évidence une prévalence élevée d’anémie du post-partum au sein de

notre population avec une moyenne de 40% de patientes anémiques.

Ce chiffre peut paraître anormalement élevé dans un pays industrialisé.

Si l’on s’en tient aux statistiques de l’OMS, 42% des femmes enceintes seraient anémiques

dans le monde47. Il existe cependant de grandes disparités régionales. Ainsi, on estime que le

taux d’anémie du post-partum varie de 10 à 22% dans les pays développés8,33 à plus de 75%

dans les pays les moins développés48. Au sein d’un même pays, la prévalence de l’anémie du

post-partum peut fortement varier selon la population étudiée. L’appartenance à un sous

groupe de population défavorisée multiplie par 3 (de 10 à 30%) le risque de développer une

anémie du post partum33. Plusieurs facteurs pourraient ainsi expliquer l’écart entre nos

résultats et les autres données publiées dans des pays développés. Tout d’abord, la

méthodologie utilisée dans notre étude est prospective et la recherche d’une anémie était

systématique, ce qui la différencie de la plupart des autres études sur ce sujet. Ensuite, nous

avons observé une prévalence élevée d’anémie du troisième trimestre, chez 25% des

parturientes. Ce chiffre est élevé en comparaison des estimations à l’échelle européenne

(18,7%) et à l’échelle des pays à l’index de développement humain le plus élevé (15,5%)47.

Ce résultat semble d’autant plus surprenant que la prescription d’une supplémentation en fer

et en folates est systématique dans notre institution. La présence d’une anémie au cours du

troisième trimestre est un facteur de risque d’anémie du post-partum souligné par plusieurs

études. Notre population est très hétérogène sur le plan ethnique : seules 35% des patientes

étaient d’origine européenne tandis que 7,6% étaient originaires d’Asie du Sud-est et 48,8%

originaires d’Afrique. Le statut socio économique de nos patientes est relativement faible,

40% d’entre elles ont un score de précarité sociale EPICES en dessous du quatrième quartile.

L’origine ethnique et un faible statut socio économique sont corrélés à une prévalence plus

élevée d’anémie du post-partum dans des études antérieures. Il semble peu probable qu’un

défaut de prise en charge de l’hémorragie de la délivrance soit en cause compte tenu du

[IAR Paris]. h.



24

protocole agressif et précoce de prise en charge de l’hémorragie de la délivrance dans notre

établissement (absence de réanimation adulte et de radiologie interventionnelle).

Notre étude a identifié quatre facteurs de risque prédictifs d’une anémie dans le post-partum.

Ceci nous a permis de construire un score de probabilité de développer une anémie dans le

post-partum. Ce score a pu être validé dans une seconde cohorte avec une AUC ≥ 70% sur

une courbe ROC.

Concernant l’origine ethnique en provenance d’Asie du Sud Est, deux possibilités pourraient

expliquer l’influence de ce facteur de risque : des réserves en fer plus faibles dans cette

population et/ou une plus grande incidence d’hémorragie du post-partum. L’utilisation de

sulprostone ou la pratique d’une épisiotomie n’était pas différente entre les différents groupes

ethniques. Cependant, le taux d’hémorragie du post-partum pourrait avoir été sous estimé

dans notre étude comme cela a déjà été démontré dans des publications antérieures (15 à 50%

d’hémorragies occultes selon la méthode de quantification du saignement). Cela pourrait

constituer une limite significative car il n’est pas réalisé de quantification du saignement en

routine dans notre établissement. La probabilité d’avoir un taux important d’hémorragie de la

délivrance non diagnostiquée semble cependant faible compte tenu d’un protocole local de

prise en charge agressive de toute suspicion d’hémorragie en cours de travail. De façon

intéressante, une étude antérieure a montré que la population asiatique est à plus haut risque

de carence martiale que les caucasiens49. Une tentative d’explication semble résider dans les

habitudes alimentaires. Il est bien admis que la plupart des immigrants originaires d’Asie du

Sud Est en France sont de première génération par rapport à d’autres groupes ethniques qui

sont généralement de deuxième ou troisième génération. Ils sont donc moins susceptibles

d’avoir modifier leurs habitudes alimentaires. Le statut socio économique pourrait aussi

contribuer à expliquer la relation entre l’origine d’Asie du Sud Est et l’anémie du post-partum

mais ceci semble peu plausible car d’autres populations défavorisées sur le plan socio

économique comme les patients originaires d’Afrique sub saharienne ne sont pas à plus haut

risque d’anémie. De plus, l’analyse multivariée n’a pas permis d’identifier le statut

économique comme un facteur prédictif d’anémie du post-partum.

L’anémie au cours du troisième trimestre est le second facteur indépendamment associé à une

anémie du post-partum. Le seuil retenu pour définir l’anémie du troisième trimestre était celui

de l’OMS. Ce seuil n’est pourtant pas uniformément admis dans toutes les études conduisant

à des différences substantielles dans les incidences observées d’anémie du troisième trimestre.

[IAR Paris]. h.



25

Dans notre étude, la prévalence élevée d’anémie au troisième trimestre pourrait expliquer en

grande partie le taux élevé d’anémie du post-partum retrouvé.

Le recours à une perfusion de sulprostone comme facteur de risque d’anémie du post-partum

ne constitue pas une surprise en soi. C’est en effet le reflet d’une hémorragie de la délivrance

diagnostiquée qu’elle soit ou non le fait d’une atonie utérine.

La pratique d’une épisiotomie représente également un facteur de risque connu d’hémorragie

et donc d’anémie du post-partum. Cette étude souligne néanmoins l’attention à porter aux

conséquences potentielles de cette pratique pourtant très répandue, a fortiori en l’absence de

quantification des pertes sanguines (pertes occultes).

On voit combien il est difficile de prédire la survenue d’une anémie du post-partum alors que

cette situation reste fréquente. Le score prédictif d’anémie du post-partum que nous avons pu

construire présente l’intérêt de pouvoir être utiliser en prévention car deux de ses

composantes sont connues en amont de l’accouchement : l’origine ethnique et le taux

d’hémoglobine au troisième trimestre. La présence de l’un de ces critères prédit une anémie

du post-partum dans 50% des cas et la présence des deux dans plus de 70% des cas. Cela

pourrait conduire à mener des actions préventives comme la prescription systématique d’une

cure de fer intraveineux50. En effet, la prescription systématique de fer per os en prévention de

l’anémie semble inefficace dans notre population à la vue des taux élevés d’anémie au

troisième trimestre et dans le post-partum. L’observance thérapeutique qui est connue pour

être faible n’a cependant pas été évaluée dans notre étude, il n’a pas été réalisé de dosage de

ferritinémie non plus.

Si la spécificité de notre score semble bonne, sa sensibilité n’est pas parfaite. Ainsi, en

l’absence de facteur de risque identifié, la probabilité de développer une anémie est de 20%.

Ceci pourrait être expliqué par des réserves en fer basses en début de grossesse et une

demande accrue non satisfaite au cours de cette période. L’augmentation du pourcentage de

patientes anémiques entre le premier et le troisième trimestre supporte cette hypothèse51.

La plupart des anémies étaient relativement bien tolérées dans nos deux cohortes. Le taux de

transfusion homologue de 2,4% est comparable à celui observé dans d’autres publications52,53.

Dans la population des patientes anémiées, le taux de transfusion (5,4%) reste bas. La durée

d’hospitalisation ne diffère pas entre les patientes anémiées et les autres. Cela reflète

davantage la politique transfusionnelle du service (transfusion en cas de mauvaise tolérance

de l’anémie) que l’impact réel de l’anémie sur la durée d’hospitalisation.

[IAR Paris]. h.



26

Notre étude souffre de plusieurs limites. La principale tient à son caractère monocentrique qui

limite l’impact de nos résultats et leur généralisation. Nous avons également été surpris par le

faible impact de l’hémorragie du post-partum en comparaison avec les facteurs ethniques et

l’anémie du troisième trimestre dans la survenue d’une anémie du post partum. Les patientes

ayant une hémorragie reconnue et diagnostiquée ont peut être été davantage transfusée que les

autres au moment de l’accouchement. Ceci pourrait expliquer l’absence d’anémie à la 48ème

heure.

La deuxième principale limite concerne l’utilisation du système HemoCue 201+TM pour la

détermination du taux d’hémoglobine. La méthode de référence de dosage de l’hémoglobine

est la mesure directe de la cyanmethémogobine sur sang veineux. Celle-ci nécessite une

ponction veineuse et une analyse au laboratoire. L’HemoCue 201+TM permet un dosage du

taux d’hémoglobine à partir de sang capillaire et au lit du patient. Il utilise une méthode de

mesure de l’azide de methémoglobine par lecture photomètrique après désintégration des

membranes érthrocytaires par le désoxycholate de sodium puis conversion du fer ferrique de

l’hémoglobine en fer ferreux (methémoglobine) par le nitrate de sodium. Cette méthode de

dosage présente l’avantage d’être peu invasive et donc acceptable pour les patients, d’être de

réalisation facile après une courte séance de formation, et d’obtenir un résultat quasi immédiat

limitant ainsi le nombre de perdu de vue. Sa précision a fait l’objet de nombreuses

publications, mais semble satisfaisante dès lors que les conditions de recueil sont respectées et

que l’on moyenne au moins deux mesures54,55.

Conclusion Dans cette étude, nous avons construit et validé un score prédictif de la survenue d’une

anémie du post-partum au sein de la population des parturientes de notre centre. Nous avons

démontré la prévalence importante de l’anémie dans notre institution. Ce travail confirme les

rôles prépondérants de l’anémie constituée en cours de grossesse et de l’hémorragie du post-

partum comme facteurs de risque d’anémie du post-partum. Il souligne aussi le rôle non

négligeable de l’épisiotomie dont la pratique ne doit pas être banalisée. Son originalité tient à

son caractère prospectif et à la mise en évidence de l’origine en provenance d’Asie du Sud-est

comme facteur de risque d’anémie. Enfin, il faut noter qu’une proportion importante de

patientes anémiques ne présente aucun des facteurs de risque identifié en analyse multivariée

soulignant si besoin les difficultés du dépistage et l’échec au moins partiel des stratégies

[IAR Paris]. h.



27

actuelles de prévention médicamenteuse. A la lumière de cette étude, des stratégies de

prévention plus invasives pourraient être mise en place. La généralisation de nos résultats

nécessite cependant la réalisation de nouvelles études prospectives multicentriques.

Conflit d’intérêt : aucun

Références

1- UNICEF/UNU/WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention, and control.

Geneva, World Health Organization, 2001.

2- Centers for Disease Control. CDC Criteria for anemia in children and childbearing age

women. MMWR 1989, 38: 400-404; Yip R, Johnson C, Dallman PR.

3- Brabin BJ, Hakimi M, Pelletier D. An Analysis of Anemia and Pregnancy-Related

Maternal Mortality. J Nutr 2001 ; 131 (Suppl 2) : 604-615.

4- Corwin EJ, Murray-Kolb LE, Beard JL. Low Hemoglobin Level Is a risk Factor for

Postpartum Depression. J Nutr 2003 ; 133 : 4139-4142.

5- Haas JD, Brownlie IV T. Iron Deficiency and Reduced Work Capacity : A Critical Review

of th Research to Determie a Causal Relationship. J Nutr 2001 ;131 (Suppl 2) : 676-690.

6- Bergmann RL, Gravens-Muller L, Hertwig K, Hinkel J, Bergmann KE, Dudenhausen JW.

Iron deficiency is prevalent in German pregnant women at delivery. Eur J Obstet Gynecol

2002 ;102 :155-60.

7- Milman N, Bergholt T, Byg K-E, Eriksen L, Graudal N. Iron status and iron balance during

pregnancy. A critical reappraisal of iron supplementation. Acta Obstet Gynecol Scand 1999 ;

78 (8): 749-57.

8- Bergmann RL, Richter R, Bergamann KE, Dudenhausen JW. Prevalence and risk factors

for early post partum anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 ; 150(2) :126-131.

[IAR Paris]. h.



28

9- Center for Disease Control and Prevention. Recommandation to prevent and control iron

deficiency en the US. MMWR 1998 ; 47 (RR-3) : 1-36.

10- Letsky EA. Erythropoiesis in pregnancy. J Perinat Med 1995 ; 23 :39-45.

11- World Health Organization: Nutritional anaemias. Technical Report Series. 1972. 503,

WHO. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 : WHO global database on anaemia /

Edited by Bruno de Benoist, Erin McLean, Ines Egly and Mary Cogswell

12- Richter C, Huch A, Huch R. Eythropoiesis in the postpartum period. J Perinat Med 1995 ;

23 : 51-59.

13- Thomsen JK, Prien-Larsen JC, Dvantier A, Fogh-Andersen N. Low dose iron

supplementation does not cover the need for iron durin pregnancy. Acta Obstet Gynecol

Scand 1993 ; 72 :93-98.

14- The prevalence of anaemia in women : a tabulation of available information. Geneva,

World healyh Organization, 1992 (WHO/MCH/MSM/92.2.

15- Macgregor MW. Maternal anaemia as a factor in prematurity and perinatal mortality.

Scottish Medical Journal, 1963, 8 :134.

16- Scholl TO, Hediger ML. Anemia and iron-deficiency anemia : compilation of data on

pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1994 ; 59(Suppl.) : 492-500.

17- Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs iron deficiency : increased

risk of preterm delivery in a prospective study. Am J Clin Nutr 1992 ; 55(5) : 985-988

18- Bodnar LM, Cogswell ME, McDonald T. Have we forgotten the significance of

postpartum iron deficiency ? Am J Obstet Gynecol 2005 ; 193 : 36-44.

[IAR Paris]. h.



29

19- Beard JL, Hendricks MK, Perez E, Murray-Kolb LE, Berg A, Vernon-Feagans L et al.

Maternal Iron deficiency Anemia Affects Postpartum Emotions and Cognition. J Nutr 2005 ;

135 : 267-272.

20- Meyer JW, Eichhorn KH, Vetter K, Christen S, Schleusner E, Klos A et al. Does

recombinant human erythropoietin not only treat anemia but reduce postpartum (emotional)

distress as well ? J Perinat Med. 1995 ; 23 : 99-109.

21- Perez EM, Hendricks MK, Beard JL, Murray-Kolb LE, Berg A, Tomlison M et al.

Mother-infant interactions and infant development are altered by maternal iron deficiency

anemia. J Nutr 2005 ; 135 : 267-272.

22- Beard JL, Borel MJ, Derr J. Impaired thermoregulation and thyroid function in iron-

deficiency anemia. J Nutr 1990 ; 52 : 813-819.

23- Joynson DHM, Murray Walker D, Jacobs A, Dolby AE. Defect of cell-mediated

immunity in patients with iron-deficiency anaemia. Lancet 1972 ; 300 : 1058-1059

24- James AH, Patel ST, Watson W, Zaidi QR, Mangione A, Goss TF. An assessment of

medical resource utilization and hospitalization cost associated with a diagnosis of anemia in

women with obstetrical bleeding in the United States. J Women Health 2008 ; 17 : 1279-

1284.

25- Scholz BD, Gross R, Schultink W, Sastroamidjojo S. Anaemia is associated with reduced

productivity of women workers even in less-physically-strenuous tasks. B J Nutr 1997 ; 77 :

47-57

26- Supplémentation au cours de la grossesse. Recommandations pour la pratique clinique.

Paris, 5 décembre 1997. Collège National Des Gynécologues et Obstétriciens Français.

27- Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées.

Recommandations professionnelles. Haute Autorité de Santé. Mai 2007.

[IAR Paris]. h.



30

28- American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Anemia in pregnancy.

Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008 Jul.

7 p. (ACOG practice bulletin; no. 95). [32 references].

29- Lacerte P, Pradipasen M, Temcharoen P, Imamee N, Vorapongsathorn T. Determinants of

adherence to iron/folate supplementation during pregnancy in two provinces in Cambodia.

Asia Pac J Public Health 2011 ; 23 : 315-23.

30- Institute of Medicine, Food and Nutrtion Board. Iron deficiency anemia : recommended

guidelines for the prevention, detection, and management among U.S. children and women of

childbearing age. Washington, DC : National Academy Press ; 1993.

31- American Academy of Pediatrics, The American College of Obstetricians and

Gynecologists. Guidelines for perinatal care. Elk Grove Village, IL : American Academy of

Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists ; 2002.

32- Bodnar LM, Siega-Riz A., Miller WC, Cogswell ME, McDonald T. Who Should Be

Screened for Postpartum Anemia ? An Evaluation of Current Recommendations. Am J

Epidemiol 2002 ; 156 : 903-912.

33- Bodnar LM, Cogswell ME, Scanlon KS. Low income Postpartum Women Are at Risk of

Iron deficiency. J Nutr 2002 ; 132 : 2298-2302.

34- Agarwal KN, Agarwal DK, Sharma A, Sharma K, Prasad K, Kalita MC. Prevalence of

anaemia in pregnant and lactating women in India. Indian J Med Res 2006 ; 124 : 173-184.

35- Bodnar LM, Scanlon KS,Freedman DS, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prevalence

of postpartum anemia among low-income women in the United States. Am J Obstet Gynecol

2001 ; 185 : 438-443.

36- Petersen LA, Lindner DS, Charmaine MK, Zimmerman B, Hinton AT, Yankowitz J.

Factors that predict low hematocrit levels in the postparum patient after vagial delivery. Am J

Obstet Gynecol 2002 ; 186 : 737-744.

[IAR Paris]. h.



31

37- Nicol B, Croughan-Minihane M, Kilpatrick SJ. Lack of Value of Routine Postpartum

Hematocrit Determination After Vaginal Delivery. Obstet Gynecol 1997 ; 90 : 514-518.

38- El Guindi W, Pronost J, Carles G, Largeaud M, El Gareh N, Montoya Y et al. Anémies

maternelles sévères et issues de grossesse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 506-509.

39- Nahon S, Lahmek P, Macaigne G, Faurel JP, Sass C, Howaizi M et al. Socioeconomic

deprivation does not influence the severity of Crohn’s disease : Results of a prospective

multicenter study. Inflamm Bowel dis 2009 ; 15 : 594-598.

40- Bihan H, Laurent S, Sass C, Nguyen G, Huot C, Moulin JJ et al. Association Among

Individual Deprivation, Glycemic Control, and Diabetes Complication : The EPICES score.

Diabetes Care 2005 ; 28 : 2680-2685.

41- Sass C, Belin S, Chatain C, Moulin JJ, Debout M, Duband S. La précarité est plus

fréquente chez les victimes de violences volontaires : intérêt du score EPICES. Presse Med

2009 ; 38 : 881-892.

42- Hemorragies du Post-partum immédiat. Recommandations pour la pratique clinique.

CNGOF 2004.

43- El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum haemorrhage : definitions, medical and sugical

management. A time for change. Br Med Bull 2003 ; 67 : 205-217.

44- Chong YS, Su LL, Arulkumaran S. Current strategies for the prevention of postpartum

haemorrhage in the third stage of labour. Curr Opin Obstet Gynecol 2004 ; 16 : 143-150.

45- Condous GS, Arulkumaran S. Medical and conservative surgical management of

postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003 ; 25 : 931-936.

46- Gülmezoglu AM, Forna F, Villar J, Hofmeyr GJ. Prostaglandins for preventing

postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; (3) : CD000494.

[IAR Paris]. h.



32

47- Mc Lean E, Cogswell ME, Egli I, Wojdyla D, De Benoist B. Worldwide prevalence of

anaemia, WHO vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public Health

Nutr 2009 ; 12 : 444-454.

48- WHO / Treatment for women with postpartum iron-deficiency anaemia. Available at :

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/medical/anaemia/ehcom/en/ [Accédé ]

49- Oti-Boateng P, Seshadri R, Petrick S, Gibson RA, Simmer K. Iron satus and dietary iron

intake of 6-24-month-old children in Adelaide. J Paediatr Child Health 1998 ; 34 : 250-253.

50- Breymann C, Gliga F, Bejenariu C, Strizhova N. Comparative efficacy and safety of

intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron deficiency anemia. Int J

Gynaecol Obstet 2008 ; 101 : 67-73.

51- Milman N. Iron and pregnancy-a delicate balance. Ann Hematol 2006 ; 85 : 559-565.

52- Butwick AJ, Aleshi P, Fontaine M, Riley ET, Goodnough LT. Retrospective analysis of

transfusion outcomes in pregnant patients at a tertiary obstetric center. Int J Obstet Anesth

2009 ; 18 : 302-308.

53- So-Osman C, Cicilia J, Brand A et al. Triggers and appropriateness of red blood cell

transfusions in the postpartum patient-a retrospective audit. Vox Sang 2010 ; 98 : 65-69.

54- Richards NA, Boyce H, Yentis SM. Estimation of blood haemoglobin concentration using

the HemoCue® during caesarean section : the effect of sampling site. Int J Obstet Anesth

2010 ; 19 : 67-70.

55- Rippmann CE, Nett PC, Popovic D, Seifert B, Pasch T, Spahn DR. HemoCue, An

accurate bedsidemethod of hemoglobin measurement ? J Clin Monit 1997 ; 13 : 373-377.

Documents

pour lʼobtention du DES dʼAnesthésie-Réanimation