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Chirurgie cardiaque:Accueil du patient en

réanimationMarie-Pierre Meynier - Emilie BREHIER

IDE en réanimation12 juin 2013

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L’Hôpital Privé Les Franciscaines

1892 2013création du centre de chirurgie cardiaque en 19886000 patients pris en charge2 salles de bloc opératoire dédiées46 lits de CTCV

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l’unité de réanimation

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en activité depuis 19918 lits de réanimation + 4 lits USCprise en charge: anesthésistes-réanimateursactivité de réanimation chirurgicale513 séjours en réanimation581 séjours en USC

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Planpréparation de l’accueilarrivée du patientla première heurele sevrageles suites post-opératoires immédiatesles complications précoces

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Préparer l’arrivéetiming concerté avec le bloc opératoirecheck-list ouverture de chambrematériel:

ventilation manuelle (ballon/valve/raccords O2)ventilateur (contrôle/tests/réglages par défaut)monitorage: scope, modules pression...manomètres réglage du videpousse-seringues/pompe perfusioncontentionschariot d’urgence/défibrillateur

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Recueil des informations à l’arrivéeLe pré-op:

Terrain, poids, taille, comorbidités, antécédents, traitements habituels

état cardiaque antérieur (FEVG, coro...)Le per-op:

type de chirurgie cardiaqueCEC (durée, déroulement, redémarrage...)transfusionACT après protamine

Le post-op:consignes particulières (PMK externe/analgésie...)

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Les «basics»:Branchement du monitorage

scope/ECGPVC/ Pression artérielle invasiveéventuellement autres moniteurs de débit cardiaque

(Swan-Ganz/Vigileo...)température vésicale

Branchement du respirateurMise en aspiration des drainagesRecueil de diurèse horairecontrôle des débits des perfusions/seringues

automatiques/robinets...mise en route des prescriptions initiales

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Monitorages spécifiques du débit cardiaque continu

Vigileo

Swan-Ganz

Thermodilution transpulmonaire Edwards EV1000

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mais parfois...Contre-pulsion intra-aortique

Assistance circulatoire (ECMO-VA)

Impella

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Du plus simple...au plus compliqué

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La première heure (1)Hémodynamique:

Coloration cutanée (marbrures), conjonctivesTA, rythme spontané (sinusal ?), réglages PMK

externePVC /PAP-PAPO si Swan-Ganz/autres moniteurs DCEx complémentaires: ECG, segment ST, troponine,

lactates +/- SvO2

Ventilation:surveillance clinique, coloration, adaptation au

respirateur. Encombrement bronchique. SpO2.réglages prescrits et mode de ventilation utilisé (en

général VAC)Rx pulmonaire et GDS artériels

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La première heure (2)Neuro:

échelle de sédation (RASS)pupillesmotricité des membres au réveiltempérature (vésicale en général)

Métabolique:glycémie capillaireionogramme plasmatique/protidémielactates

Diurèse: quantité, coloration (hématurie/hémolyse)

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Ennemi public N°1: le saignement

vérifications des systèmes de drainage (médiastin/plèvres/saphènes/sites de canulation)

débit de saignementperméabilité des drains (traite)Biologie:

ACT après antagonisation par protamineNFS-plaquettes-fibrinogène-TP-TCAcalcémie

Hypothermie

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Biologie délocalisée: gain de temps

GDSLactatesCalcémieHémochronTroponineNGAL

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En route vers le sevrage !Les pré-requis:

stabilité hémodynamiquenormothermieabsence de saignement «significatif»normoxie normocapniepas d’acidose. Lactates normaux

Gestion de la sédation:sédatifs à cinétique rapide (remifentanyl-propofol)

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Le sevrage respiratoirereprise de ventilation spontanéeréveildécurarisation (head lift test)Tube T ou ballon souplemodes de sevrage automatisés: AI-PROExtubation (idéalement vers H4).

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J1 à J2surveillance des paramètres vitaux habituelssystèmes de drainageBiologie: NFS, ionogramme, azotémie,

créatininémie, TP, TCA, troponine, lactates.ECG et RP quotidiensKiné respiratoire/fauteuil à J1 (pesée au premier

lever)pansements

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J3ablation des drains et des électrodes de PMK

(sauf complication)ablation VVC et KTAablation sonde urinairesortie de réanimation

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complications précoceshémodynamiquesrespiratoireshémorragiquesrénalesneurologiquesdigestives

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Complications hémodynamiquesHypotension

hypovolémie vraie > saignement vasoplégie

sédationréchauffementvasodilatateursSIRS post CEC

HypertensionréveilaminesdouleuranxiétéTerrain

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SaignementExtériorisé par les drains:

hémostase chirurgicaletroubles de l’hémostase/Thrombopénie/dysfonction

plaquettaireantagonisation par protamine insuffisante (relargage

héparine...)hypothermie/hypocalcémiemédicamenteux (antiagrégants préopératoires...)

La tamponnade:évolution insidieuse/intérêt ETT/ETO au moindre doutecaillotage péricardique ou défaut de perméabilité des

drainssignes cliniques évocateursurgence chirurgicale

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Complications respiratoiresEpanchements pleuraux:

hémo ou pneumothorax

AtélectasiesOAP: surcharge volémique/défaillance VGPneumopathie d’inhalation (urgences..),

pathologie intercurrente antérieure, décompensation BPCO...

Examen cliniqueAuscultation pulmonaireRadio thoraxGDS/6h

Drainage pleuralInstillations/bronchoaspirationsFibro aspiration bronchiqueVNIAntibiothérapie

Prévention +++ (aérosols/analgésie/kiné:éducation à l’expectoration...

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Complications rénalesinsuffisance rénale aiguë (patients à risque

majoré):bas débit cardiaquehypovolémiesepsisiatrogène (médicaments néphrotoxiques, produits de

contraste iodés)

Hématurie:sondage vésical/anticoagulants/antiagrégants

plaquettaires

HémolyseCEC longue

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Complications neurologiques

Pas gravetroubles comportementaux, agitations, syndromes

confusionnels transitoires, delirium

GraveAVC ischémique (thrombose/embolie cruorique, embolie

gazeuse accidentelle...)AVC hémorragique (terrain/malformation

vasculaire/HTA/anticoagulants)oedème cérébral post anoxique

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Complications digestivesPas grave:

retard de reprise du transit, sub-occlusion transitoireconstipation

Graves:hémorragie sur pathologie ulcéreuse gastro-duodénale

(prévention: IPP/reprise alimentaire précoce/gestions des anti-inflammatoires)

Redoutables: risque de défaillance multiviscérale irréversible

ischémies mésentériques: urgence vasculaire. diagnostic difficile.

explorations rapides: angioscanner/angiographie/coloscopietraitement rapide: optimisation hémodynamique, angioplastie

mésentérique/laparotomie exploratrice +/- résection grêle ou colique...

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Complications infectieusesrares à ce stade précoce.cas particulier des chirurgies urgentes dans un

contexte d’endocardite active.

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«Ce sont les faiblesses du coeur qui font les plus belles défaillances....»

Paul Géraldy