POUR L’USAGE DES

DIURETIQUES DIURETIQUES

EN REANIMATIONEN REANIMATION

Stéfanie SERRE et Adrien ROQUESService de Réanimation Médicale

CHU de NICE

Les diurétiquesLes diurétiques Largement prescrit en réanimation:

[1] Wallet F, Mohammedi I, Argaud L, Martin O, Robert D. Diuretics use in the intensive care unit: result of a

prevalence

study. Ann Fr Anesth Reanim2004 ; 23(2) : 161-2.

[2] Metha RL, Pascual MT, Soroko S, et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure.

JAMA 2002; 288 : 2547-2553.

[3] Uchino S, Doig GS, Bellomo R et al. Diuretics and mortality with acute renal failure.

Crit Care Med 2004; 32 : 1669-1677.

études causes n fréquence

Wallet et al. [1]

2004

TOUTES 75 49%

Metha et al. [2]

2002IRA 552 59%

Uchino et al. [3]

2004

IRA 1743 61%

Les diurétiquesLes diurétiques diurétiques de l’anse les plus prescrits:

furosémide

études Causes n furosémide

Wallet et al. [1]

2004TOUTES 75 100 %

Metha et al. .[2]

2002IRA 552 62 %

Uchino et al. [3]

2004IRA 1743 98.3 %

Les diurétiques:Les diurétiques:mécanismes d’actionmécanismes d’action

THIAZIDIQUE

FUROSEMIDE AMILORIDE

SPIRONOLACTONE

INHIBITEURS DE L’ANHYDRASE CARBONIQUE

Diurétiques: Diurétiques:

les indications en réanimationles indications en réanimationSYNDROMES OEDEMATEUX / SURCHARGE HYDROSODEESYNDROMES OEDEMATEUX / SURCHARGE HYDROSODEE

Œdème aigu du poumon Œdème aigu du poumon [1][1]

Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique [2][2]

Décompensation œdémato-ascitique chez le cirrhotiqueDécompensation œdémato-ascitique chez le cirrhotique [3][3]

CORRECTION DE TROUBLES ELECTOLYTIQUES

hyperkaliémiehyperkaliémie hypercalcémiehypercalcémie

[1] Cotter G et al. Lancet 1998 ; 351 : 389-93.[1] Cotter G et al. Lancet 1998 ; 351 : 389-93.

[2] Humphreys MH. Kidney Int 1994; 45 :266..[2] Humphreys MH. Kidney Int 1994; 45 :266..

[3] Recommandations de la Société Nationale Francaise de Gastro Enterologie[3] Recommandations de la Société Nationale Francaise de Gastro Enterologie ..

DIURETIQUES ET POUMONDIURETIQUES ET POUMON

ETAT HYPER-HYDRATATIONETAT HYPER-HYDRATATION

=> effets délétères sur fonction cardiaque et => effets délétères sur fonction cardiaque et pulmonaire pour pulmonaire pour patients atteints de SDRA ou patients atteints de SDRA ou ALIALI

Neff et al. AM J Respir Crit Care 1999; 159: A716.Neff et al. AM J Respir Crit Care 1999; 159: A716.

DIURETIQUES DIURETIQUES SDRA ET ALISDRA ET ALI

DIURETIQUES ET SDRADIURETIQUES ET SDRA

Π oncotique P hydrostatique

DIURETIQUEDIURETIQUE / ALBUMINE

+

alvéole

ALBUMIN and FUROSEMIDE THERAPY IN ALBUMIN and FUROSEMIDE THERAPY IN HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY. LUNG INJURY. Greg et al. Crit Care Med 2002; Greg et al. Crit Care Med 2002;

30: 2175-2182.30: 2175-2182.

Étude prospective randomisée double aveugleÉtude prospective randomisée double aveugle

37 patients en ALI37 patients en ALI

18 patients groupe contrôle18 patients groupe contrôle

19 patients groupe traitement: furosémide en 19 patients groupe traitement: furosémide en continue associé à albumine ( 25 g / 8 h)continue associé à albumine ( 25 g / 8 h)

Greg et al. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.

INTEREST OF A THERAPEUTIC INTEREST OF A THERAPEUTIC OPTIMIZATION STRATEGY IN SEVERE OPTIMIZATION STRATEGY IN SEVERE

ARDS.ARDS. Guinard et al. Chest 1997; 111: 1000-7.Guinard et al. Chest 1997; 111: 1000-7.

Étude prospectiveÉtude prospective

19 / 36 patients 19 / 36 patients

objectif de traitement: diminution eau objectif de traitement: diminution eau pulmonaire extra-vasculairepulmonaire extra-vasculaire

=> diurétiques ou CVVHDF=> diurétiques ou CVVHDF

régression hypoxémie et mortalitérégression hypoxémie et mortalité

DIURETIQUES ET REINDIURETIQUES ET REIN

Diurétiques et IRA:Diurétiques et IRA:Arguments physiopathologiquesArguments physiopathologiques

Baisse consommation en OBaisse consommation en O22 au niveau de la au niveau de la branche ascendante / médullairebranche ascendante / médullaire

Kramer et al. Kidney Int 1980; 17 : 455-464Kramer et al. Kidney Int 1980; 17 : 455-464

Augmentation débit tubulaire et pression Augmentation débit tubulaire et pression hydraulique => dislocation débris obstructifshydraulique => dislocation débris obstructifs

Bayataiet al. Acta Physiologica Scandinavica 1990; 139: 271-279.Bayataiet al. Acta Physiologica Scandinavica 1990; 139: 271-279.

Augmentation débit sanguin rénal par Augmentation débit sanguin rénal par amélioration du retour veineuxamélioration du retour veineux

De Rougemont et al. Nephron 1982; 31: 310-320De Rougemont et al. Nephron 1982; 31: 310-320

Arguments physiopathologiquesArguments physiopathologiques

Augmentation débit sanguin rénal par induction de Augmentation débit sanguin rénal par induction de cyclo-oxygenase et production de PG cyclo-oxygenase et production de PG vasodilatatrice ( PGI2 et PGE2)vasodilatatrice ( PGI2 et PGE2)

Mac KAY et al. British Journal of Clinial Pharmacology 1984; 17: 513-519.Mac KAY et al. British Journal of Clinial Pharmacology 1984; 17: 513-519.

Inhibition du co-transporteur Na K 2 Cl au niveau Inhibition du co-transporteur Na K 2 Cl au niveau

de la macula densade la macula densa Johnston et al. Methods and Findings in Expérimental and Clinical Pharmacology 1992; 14: 523-529Johnston et al. Methods and Findings in Expérimental and Clinical Pharmacology 1992; 14: 523-529

Prévention déplétion en ATP / hypoxie médullairePrévention déplétion en ATP / hypoxie médullaire Burke et al. Kidney International 2001; 60: 1407-1414.Burke et al. Kidney International 2001; 60: 1407-1414.

Diurétiques et IRA:Diurétiques et IRA:Arguments cliniquesArguments cliniques

Transformation d’ une IRA oligurique en Transformation d’ une IRA oligurique en une IRA non oliguriqueune IRA non oligurique

oligurie : facteur de mauvais pronostique de l’IRA Brivet et al. Crit Care Medecine 1996; 24: 192-198.

facilite la gestion des apports ( gestion bilan entrée sortie) Dishart et al. Drugs 2000; 59: 79-91 facilite l’ administration nutrition parentérale Shillidary et al. Nephrol dial Transplant 1997; 12: 2592-2596..

UO=urine output, ARF=acute renal failure, PR=prospective randomized; GFR=glomerular filtration rate; RBF=renal blood flow; ↑=increase; ↓=decrease; ‘=’=unchanged

Schetz M. Should we use diuretics in acute renal failure? Best Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2004;18 , 75-89.

A prospective Randomised Trial of Prevention A prospective Randomised Trial of Prevention Measures in Patient at High Risk for Contrast Measures in Patient at High Risk for Contrast

NephropathyNephropathy. . Melissa et al. JACC 1999; 33: 403-411Melissa et al. JACC 1999; 33: 403-411

Étude prospective randomisée simple aveugleÉtude prospective randomisée simple aveugle

44 patients groupe témoin44 patients groupe témoin

44 patients groupe diurèse forcée par furosémide et 44 patients groupe diurèse forcée par furosémide et contrôle de la volémiecontrôle de la volémie

Mannitol, Furosémide and Dopamine Infusion in Mannitol, Furosémide and Dopamine Infusion in Postoperavie Renal Failure Complicating Cardiac Postoperavie Renal Failure Complicating Cardiac

Surgery.Surgery. Sirivella et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: 501-506.Sirivella et al. Ann Thorac Surg 2000; 69: 501-506.

Étude prospective incluant 100 patients en IRA oligurique Étude prospective incluant 100 patients en IRA oligurique post chirurgie cardiaquepost chirurgie cardiaque

Protocole traitement: infusion continue de furosémide associé Protocole traitement: infusion continue de furosémide associé à dopamine et mannitolà dopamine et mannitol

DIURETIQUES ET IRADIURETIQUES ET IRAMORTALITE ?MORTALITE ?

Diuretics, mortality and nonrecovery of renl function Diuretics, mortality and nonrecovery of renl function in acute renal failure. in acute renal failure. Mehta et al. JAMA 2002; 288: 2547-2554.Mehta et al. JAMA 2002; 288: 2547-2554.

Etude Etude rétrospective rétrospective de 552 patients, multi- de 552 patients, multi- centrique ( 4 centres !) 1989 –1995. centrique ( 4 centres !) 1989 –1995.

Évaluation de la mortalité patients IRA / Évaluation de la mortalité patients IRA / diurétiquesdiurétiques

Administration de diurétique est associée à Administration de diurétique est associée à une sur-mortalitéune sur-mortalité

MAIS :MAIS : Vieille étude rétrospective sur peu de Vieille étude rétrospective sur peu de

centres avec peu de patientscentres avec peu de patients Méthodologie statistique très critiquable:Méthodologie statistique très critiquable:

deux groupes non comparablesdeux groupes non comparables colinéarité de variables non prise en comptecolinéarité de variables non prise en compte

prescription diurétique très hétérogène prescription diurétique très hétérogène

Décès liés à dialyse ?Décès liés à dialyse ? Diurétiques utilisés sans notion statut Diurétiques utilisés sans notion statut

volémique des patientsvolémique des patients

Diuretics and mortality in acute renal failure. Diuretics and mortality in acute renal failure. Uchino Uchino

et al. Crit Care Med 2004; 32: 1669-1677et al. Crit Care Med 2004; 32: 1669-1677..

Objectif de l’étude : impact des diurétiques sur la Objectif de l’étude : impact des diurétiques sur la mortalité / patients en IRAmortalité / patients en IRA

Étude Étude prospective multicentrique prospective multicentrique

( 54 centres, 23 pays)( 54 centres, 23 pays) 17431743 patients en IRA patients en IRA Méthodologie statistiques: 3 modèles différentes Méthodologie statistiques: 3 modèles différentes

tenant compte de la colinéarité des variablestenant compte de la colinéarité des variables Utilisation du furosémide dans 98.3 % des casUtilisation du furosémide dans 98.3 % des cas

=> Utilisation des diurétiques en cas => Utilisation des diurétiques en cas d’IRA non associée à une augmentation d’IRA non associée à une augmentation de la mortalité retrouvé dans les 3 de la mortalité retrouvé dans les 3 modèles statistiques.modèles statistiques.

CONCLUSIONCONCLUSION

Diurétiques largement prescritsDiurétiques largement prescrits

Indication dans les états d’hypervolémieIndication dans les états d’hypervolémie

Pas de risque de mortalité / IRAPas de risque de mortalité / IRA

Reprise de diurèse facilitant prise en charge des Reprise de diurèse facilitant prise en charge des

patients oliguriquespatients oliguriques

Diurétiques au cours IRA : état volémique ?Diurétiques au cours IRA : état volémique ?