5 février 2003 Le clinicien et l'observatoire régional 1

Observatoire Régional du Médicament Hospitalier

-:-:-:-:-:-:-:-Objectifs 2003

Le point de vue d’un clinicien – infectiologueLe point de vue d’un clinicien – infectiologue

François TrémolièresHôpital François Quesnay

Mantes la Jolie

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Pour un clinicien primaire …………………….mais conscient :

Un observatoire du médicament ça peut apporter quoi ?• Des relevés de consommation

– Par classe ATC– Par famille au sein de chaque classe– Et si besoin molécule par molécule

• Des indications sur les valeurs– Surtout nécessaire au gestionnaire

• Des indications– Quantitatives– Et qualitatives Sur les médicaments prescrits

Un clinicien conscient se doit

• De chercher des informations• Pour évaluer ses façons de faire• Et donc l’adéquation de ses prescriptions

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L’intérêt est immédiat et évident pour des nouveaux médicaments considérés comme innovants :

• Mais à leurs début, il est très rare qu’on en soit sûr– Leurs indications sont incomplètes– Leurs effets indésirables peu documentés– Ils coûtent très cher surcoûts élevés

• Il est capital pour les gestionnaires et les prescripteurs de savoir

• Qui les prescrit ?• Comment ?• Pourquoi ?• D’évaluer, hors des essais de l’enregistrement, si ça marche,

quels sont les effets indésirables• La véritable ASMR c’est après quelques mois, voire

quelques années qu’on va la préciser.

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Mais dans tous les cas les informations d’un observatoire ne sont utiles

• Que si l’on peut avoir des données– Pour l’unité, le service le département où l’on exerce– Pour l’établissement et ses différentes unités– Le maximum de données identiques dans le maximum

d’établissements comparables.

• Utiliser ces données pour comparer et évaluer

• Elaborer un outils pour :– Évaluer nos pratiques de prescription– Les critiquer– Les améliorer

• Pour moi cette analyse critique a posteriori, mais permanente est un facteur certain de

« BON USAGE »

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La prescription de médicaments est un acte majeur de l’activité médicale

Sa qualité repose essentiellement sur l’acquit :• Enseignement académique (souvent loin et dépassé)• Actualisation des connaissances variables suivant

– Qu’on est dans ou hors de sa spécialité– Elle est issue de :

• Culture personnelle• FMC• Information de l’IP

– Documentation– Visite médicale

• L’ensemble aboutit à des résultats immensément variables d’un docteur à l’autre

Sans contrôle• Uniquement sur une formation a priori

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Pour améliorer la prescription nous pensons qu’une action systématique,

en aval de la prescription, donc a posteriori, est indispensable

A titre individuel, comme collectif,

• la connaissance objective, réelle de nos propres prescriptions

• Leur comparaison– Avec les référentiels

– Avec les autres unités

– Avec ce que font les autres établissements

• Constituent un élément pédagogique majeur de progrès

• Et en aucun cas un facteur de contrôle policier

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De quelles informations dispose-t-on aujourd’hui ?

A l’échelon localA l’échelon local• Souvent de rien – sinon la dépense globale, en valeur, de médicaments pour

l’établissement;• Parfois d’informations détaillées et de qualité grande au sein de l’hôpital (ça dépend

exclusivement du bon vouloir du pharmacien)• Très rarement d’informations regroupant des ensembles

A l’échelon globalA l’échelon global • Des données récentes, très générales sur le site Internet http://afssaps.sante.fr :

« analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux de France 1988-2000 » dont la dernière mise à jour sur ce site date d’octobre 2002.

• Des données issues des caisses assurance maladie, nationale ou régionales tel que les enquêtes « MEDICAM 2000/2001 » « GENERICAM 1999/2000» : http://www.ameli.fr.

• L’Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments n’a pas aujourd’hui de moyens propre d’évaluer la consommation des médicaments sauf à se tourner vers des systèmes régionaux. En mai 1998 il a publié une « Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire ».

Des systèmes privés :Des systèmes privés : GERS - IMS - Dorema

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Pour les anti-infectieux en général

Un tel observatoire – avec les ambitions affichées– Et si ça marche

Serait un progrès décisif– Le « bon usage » est certainement un problème majeur

de tous les médicaments– Il l’est encore plus pour les antibiotiques dont il est

démontré que bien les utiliser • est nécessaire pour bien traiter les malades• Mais constitue aussi un paramètre décisif pour la contrôle de

l’évolution des résistances bactériennes

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les médicaments anti-infectieux comportent :

• Antibiotiques

• Antifongiques

• Antiviraux

• Antiparasitaires

• Vaccins

• Sérums

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Plusieurs plans d’actions ont déjà été proposées :

• ANAES - 1996 : « le bon usage des antibiotiques à l’hôpital - recommandations pour maîtriser le développement de la résistance bactérienne ».

– On y relève les rôles important du COM-MED et d’une sous commission des antibiotiques, mais aussi de

– La pharmacie hospitalière, dans ses missions on relève : l’analyse des consommations d’antibiotiques est un objectif prioritaire.

– exprimées non seulement en coûts en volume, mais aussi en doses définies journalières ou en journées de traitement ;

– croisées avec des paramètres d’activité médicale, – permettant de détecter des consommations inhabituelles et d’en analyser les raisons ;

• SPILF - 2002 : « Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins ? préserver l’intérêt collectif sans nuire à l’intérêt individuel du patient ». On trouve des propositions pour « l’informatisation .. , la mesure de la consommation des antibiotiques, …les données individuelles et collectives sous forme de DDD (Defined Daily Doses).

• Circulaire DGS N° 272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé. Cette circulaire met en place un certain nombre d’actions au sein de chaque établissement, et comporte la phrase suivante : « L’évaluation de l’impact des différentes actions suppose l’élaboration et le suivi d’indicateurs, ainsi qu’éventuellement la réalisation d’audits. Le minimum requis est la mise en place d’un suivi des consommations…. 

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Pour le clinicien on pourra lui offrir un retour d’information sur ses prescriptions

d’antibiotiques

• Faisant une sélection de ceux dont on a habituellement besoin dans une spécialité donnée

• Proposant des relevés • en valeur• En quantité• La meilleure unité de comparaison semble être la

DDD (Dose Définie Journalière - Base OMS)• On peut discuter aussi UCD & JTT

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Il convient de relever des listes• On peut discuter de les utiliser « brutes »• Mais aussi d’effectuer des regroupements et des

classements – Par exemple :

• Antibiotiques des infections communautaires• Antibiotiques des infections nosocomiales• Antibiotiques des prophylaxies

– Mais aussi :• Antibiotiques utilisés dans les unités de médecine• Antibiotiques utilisés dans les unités de chirurgie• Antibiotiques utilisés en réanimation• Etc…

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EN PRATIQUE :Les Données

• La base générale collige les consommations de médicaments par les pharmacies hospitalières des hôpitaux de la Région IF

• Pré-requis :– L’outil de travail minimal permet :

La comparaison des données de 3 années :

2000 – 2001 – 2002 (et la suite)

– Et il faut suffisamment d’hôpitaux, en particulier généraux = Des moyens !!!

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Ce logiciel adapté pour être utilisé à l’intérieur de chaque établissement

• Devrait permettre d’exprimer ces données• Par service,

• par département

• Par unité

• Et plus tard pourrait permettre des comparaisons inter-établissements,

• au sein d’une même spécialité

• Dans des secteurs comparables.

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Corrélation éventuelle

• Avec les données du PMSI

– Sont-elles souhaitables ?

– sont-elles possibles ?

• Ce point est actuellement testé dans le groupe de travail Antibiotique

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Notre projetNotre projet

Elaborer Pour les anti-infectieux1. Un programme réalisable

2. Qui puisse servir à quelque chose• À l’échelon régional

• Au niveau d’un hôpital

• Et même d’un service (ou d’un groupe de services)

3. Pour optimiser le bon usage des antibiotiques

4. C’est un des éléments des recommandations qu’une telle pratique

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D’aucun vont crier « au loup »D’aucun vont crier « au loup »

Et protester contre une tendance obsessionnelle au contrôle.

Il ne s’agit pas de celaIl ne s’agit pas de celaMais de donner à chacun la possibilité

• De critiquer• D’évaluer objectivement sa propre pratique• De favoriser un audit interne permanent• D’accepter si besoin un audit externe

Tout ceci est la meilleure façon de progresser.Tout ceci est la meilleure façon de progresser.