43le clinicien septembre 2007

Pour un autre cas, voir la page suivante.

•DIAGNO-PHOTO•

Un patient de 74 ans, hémodialysé de façonchronique, se plaint de douleurs aux deuxpieds apparues une semaine après le débutd’un traitement d’anticoagulation par de lawarfarine.

1. Que montre l’examen du pied gauche?(voir photo)On voit du livédo embolique ainsi qu’unblue toe syndrome au quatrième orteilgauche.

2. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’athéroembolies de cristaux decholestérol provenant de plaquesd’athéroscléroses ulcérées se situant prin-cipalement au niveau aortique et iliaque. Àla suite de l’introduction d’une anticoagu-lation, il y a probablement eu une ouplusieurs hémorragies de plaquesd’athéroscléroses libérant des cristaux decholestérol qui se sont logés dans le litartériel distal.

3. Quelles sont les options thérapeutiques?•Médicale : Traitement de la douleur etprévention secondaire des maladiescardiaques athérosclérotiques.

•Chirurgicale : Endartérectomie et pon-tage vasculaire selon les trouvaillesangiographiques, pose de stent et, endernier recours, amputation.

4. Quel traitement le patient a-t-ilfinalement reçu?Dans ce cas, le patient a reçu un traite-ment médical optimal. Ensuite, il a subitune endartérectomie de l’artère iliaquegauche. Ce patient est finalement décédésix mois après le premier épisoded’athéroembolie confirmant le mauvaispronostic associé à cette condition.

Cas n° 1

Dr Michel Vallée, néphrologue

Il s’agit d’athéroemboliesde cristaux de cholestérolprovenant de plaquesd’athéroscléroses ulcérées sesituant principalement auniveau aortique et iliaque.

44 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Pour un autre cas, voir la page 46.

Ce patient de 27 ans présente trois papulesérythémateuses ortiées, prurigineuses avecpunctum central. Celles-ci sont situées àl’abdomen. L’histoire clinique révèle unepromenade en forêt quelques jours avantl’apparition de ces lésions.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une image clinique typique d’uneurticaire papuleuse.

2. Quelle est l’étiologie?Ce type de réaction peut être retrouvé à lasuite de piqûres d’insectes. Le nombre etla distribution des lésions dépendent del’intensité de l’exposition.

3. Quelle en est la principalecaractéristique diagnostique?Le punctum central de ces papules quisont regroupées est un élément classiqueà rechercher.

4. Quel est le traitement?Ces lésions, habituellement prurigineuses,sont auto-résolutives en quelques jours àquelques semaines

Dre Caridad Vera, résidente en dermatologieDre Valérie Joncas, résidente en dermatologieDre Nathalie Provost, dermatologue

Cas n° 2

Ce type de réactionpeut être retrouvé

à la suite de piqûresd’insectes. Le nombre etla distribution des lésionsdépendent de l’intensitéde l’exposition.

46

•DIAGNO-PHOTO•

le clinicien septembre 2007

Cette patiente de 50 ans présente, sur la fesse,trois groupes de vésicules troubles sur fond éry-thémateux. Il s’agit du sixième épisode aumême site depuis les huit dernières années.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un herpès simplex récidivant de lafesse.

2. Quelles sont les principalescaractéristiques diagnostiques?L’aspect ombiliqué des vésicules troubles,leur regroupement sur une base érythéma-teuse ainsi que la récidive au même site sontdes éléments classiques de cette condition.

Cas n° 3

Dre Caridad Vera, résidente en dermatologieDre Valérie Joncas, résidente en dermatologieDre Chantal Bolduc, dermatologue

Un homme de 25 ans présente une éruptioncutanée à la poitrine. L’éruption est apparuequelques mois après qu’il ait été admis àl’hôpital en raison d’un trauma grave à la tête.

1. Quel est votre diagnostic?Il s’agit d’acné stéroïde.

2. Quel est la cause?Les stéroïdes généraux à haute dose pourdiminuer l’enflure du cerveau après lablessure à la tête.

3. Quel est le traitement?L’éruption se résorbera d’elle-même spon-tanément. Les préparations topiques deperoxyde de dibenzoyle ou les antibiotiquespeuvent être utiles.

Cas n° 4

Dr Rob Miller, dermatologue

47le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 39 ans présente une enfluresur son cou (côté droit antérieur) sans aucunautre symptôme. L’enflure s’évit depuis prèsde huit mois. La masse est assez haute etfixe et se déplace verticalement lorsque lemalade avale. Il n’y a pas de décoloration, etl’examen du nerf crânien est normal.

1. Quels sont les diagnostics différentiels?Les diagnostics différentiels incluent lesganglions lymphatiques métastasiques, lekyste de la fente branchiale, l’anévrismedu corps carotidien et la tumeur des glan-des salivaires.

2. Quelles investigations doit-on faire?L’ultrasonographie, la tomographie parordinateur et l’imagerie par résonancemagnétique sont fort efficaces, maisl’angiographie carotidienne est de loin letest diagnostique le plus utile dans un caspareil.

3. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une tumeur du corps carotidien.

Dr Jerzy Pawlak, omnipraticienDr TJ Kroczak, omnipraticien

Cas n° 5

Pour un autre cas, voir la page suivante.

L’ultrasonographie, latomographie par

ordinateur et l’imageriepar résonance magnétiquesont fort efficaces, maisl’angiographiecarotidienne est de loin letest diagnostique le plusutile dans un cas pareil.

48 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Pour un autre cas, voir la page 50.

Une fillette de trois ans présente des papulesdiscrètes de couleur chair en forme de dôme.Celles-ci se trouvent sur la poitrine gauchelatérale supérieure et sur la partie interne dubras gauche.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un molluscum contagiosum.

2. Quel est l’organisme causal?Le molluscum contagiosum est causé parun poxvirus.

3. Quel est le traitement?Le molluscum contagiosum se résorbe delui-même. Toutefois, les lésions peuventdurer des mois, voire des années. L’azoteliquide est le traitement de choix. Parmi lesautres options, on compte l’applicationtopique de canthardine, de préparationsd’acide salicylique et d’acide lactique oude podophylline.

Cas n° 6

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDre Justine H. Fong, pédiatre

Le molluscum contagiosumse résorbe de lui-même.

Toutefois, les lésions peuventdurer des mois, voire desannées.

50 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 72 ans se présente avec uneulcération ronde et croûtée dans la régionpré-auriculaire. Au cours de la dernièreannée, l’ulcération s’est agrandie très lente-ment et, récemment, la lésion s’est ulcérée;elle saigne maintenant très souvent.

1. Quelles investigations devraient êtreeffectuées en première intervention?La biopsie de toutes les tumeurs suspec-tées est essentielle. Dans le cas présent, labiopsie a montré un carcinome basocel-lulaire.

2. Quel est le traitement?Le traitement de choix dépend du type decarcinome basocellulaire. Les tumeursautour du nez, des yeux et des oreilles exi-gent un traitement par des experts,comme un chirurgien dermatologue capa-ble de procéder à une chimiochirurgie deMohs. La radiothérapie est aussi uneoption.

Dr Jerzy Pawlak, omnipraticienDr TJ Kroczak, omnipraticien

Cas n° 7

Les tumeurs autour du nez,des yeux et des oreilles

exigent un traitement par desexperts, comme un chirurgiendermatologue capable deprocéder à une chimiochirurgiede Mohs.

•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 69 ans présente une fièvre etune douleur dorsale qui durent depuis huitsemaines. Il s’est présenté à la salle d’urgen-ce avec une faiblesse dans les deux jambes.L’image obtenue par résonance magnétiquemontre une destruction L5-SI avec unemasse dans l’espace intervertébral. Unemasse épidurale inflammatoire est aussiprésente.

1. Quel est le problème?Il s’agit d’ostéomyélite tuberculeuse (malde Pott).

2. Quel traitement a été nécessaire?Le patient a subi une intervention chirurgi-cale avec laminectomies et fusion desvertèbres. Le traitement antituberculeux aété poursuivi pendant douze mois.

3. Quels autres tests sont utiles?La radiographie thoracique montre desgranulomes. Le test VIH était négatif. Lesmembres du foyer ont été testés pour latuberculose.

Cas n° 8

Dr Irving Salit, spécialiste maladiesinfectieuses

Le patient a subi uneintervention chirurgicale

avec laminectomies et fusiondes vertèbres.

UN RAPPELCOMMODEVOIRPAGE 29

Pour un autre cas, voir la page suivante.

52 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Une femme de 31 ans se présente avec unepapule ferme et brune sur la jambe.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un dermatofibrome.

2. Quel test clinique peut être fait pourdiagnostiquer l’affection?La compression latérale de la lésion peutproduire un capitonnage.

3. Quel est le traitement?Rassurer le patient se révèle souvent suffi-sant. Autrement, on peut essayer l’exci-sion définitive ou la cryothérapie à l’azoteliquide.

Cas n° 9

Dr Benjamin Barankin, dermatologue

Un nourrisson de quatre mois présente uneéruption cutanée sévissant depuis plus dequatre semaines.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une dermatite de contact irritanteet d’une candidose.

2. Qu’est-ce qui peut être fait pourcorriger le problème?•Nystatine orale à raison de 100 000 unités,trois fois par jour, pour supprimer la candi-dose des voies gastrointestinales;

•Topiquement, 1 % d’hydrocortisone dansune crème à base de clotrimazole, troisfois par jour;

•Pâte Lassar ou pâte d’oxyde de zinc pourprotéger la zone et la garder sèche;

•Changements de couche fréquents pourgarder la zone sèche.

Cas n° 10

Dr Rob Miller, dermatologue

Pour un autre cas, voir la page 54.

54 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 68 ans présente, sur sa jambe,une papule épaisse, hyperkératosique etvieille de neuf mois.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une corne cutanée.

2. Pourquoi devrait-on traiter la lésion?Plus de 50 % des lésions sont bénignes,quoique d’autres peuvent comporter unekératose actinique, des verrues ou uncarcinome squameux à la base.

3. Quel est le traitement?Une biopsie (jusqu’à la base) peut être à lafois diagnostique et thérapeutique. Selonl’histologie, on peut laisser le reste de lalésion se résorber (si la lésion est bénigne),l’exciser davantage ou la traiter parcryothérapie à l’azote liquide.

Cas n° 11

Dr Benjamin Barankin, dermatologue

Plus de 50 % deslésions sont bénignes,

quoique d’autres peuventcomporter une kératoseactinique, des verrues ouun carcinome squameux àla base.

Pour un autre cas, voir la page 56.

56 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Une femme de 45 ans se présente avec uneéruption cutanée écailleuse entre les orteils.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un psoriasis interdigital. L’éry-thème bien démarqué est ce qui permetde déterminer qu’il s’agit vraisembla-blement de psoriasis.

2. Quel est le diagnostic différentiel?Le pied d’athlète. Habituellement, il y adavantage de macération et de fissuration,et l’érythème n’est pas aussi bien démar-qué ni aussi rouge.

3. Quel est le traitement?Le traitement comprend des stéroïdestopiques ou des préparations topiques devitamine D.

Cas n° 12

Dr Rob Miller, dermatologue

Le traitement comprenddes stéroïdes topiques

ou des préparationstopiques de vitamine D.

57le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Un homme de 43 ans présente une bosse aucôté droit de son front. Cette bosse a grossilentement au cours des cinq dernièresannées. Elle est souple, lobulée et asympto-matique.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un lipome.

2. Quel est le traitement?Le traitement de choix est l’excisionchirurgicale.

3. Quelle est l’importance de l’affection?Les lipomes, causes courantes de nodulessous-cutanés, sont des tumeurs bénignescomposées de tissu adipeux. Ils peuventêtre simples ou multiples et sont fréquem-ment lobulés. Ils sont souvent caoutchou-teux ou compressibles et apparaissent, leplus souvent, sur le tronc, à la nuque oudans les avant-bras. À l’occasion, leslipomes sous-cutanés peuvent êtredouloureux et associés à une obésitémarquée. Cette affection, connue sous lenom de maladie de Dercum, est la pluscourante chez les femmes d’âge moyen.

Cas n° 13

Dr Jerzy Pawlak, omnipraticien

Les lipomes, causescourantes de nodules

sous-cutanés, sont destumeurs bénignescomposées de tissuadipeux.

Pour un autre cas, voir la page suivante.

58 le clinicien septembre 2007

•DIAGNO-PHOTO•

Un adolescent de 13 ans se plaint d’unedouleur dans le genou droit sévissant depuissix mois. L’examen physique révèle uneenflure sensible au toucher de la tubérositétibiale droite. Une radiographie du genoudroit est effectuée.

1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de la maladie d’Osgood-Schlatter.Celle-ci est causée par des microavulsionsrépétitives du tubercule tibial souventaccompagnées de modifications inflam-matoires et d’enflure. L’affection s’ob-serve, le plus souvent, chez les garçonsâgés entre 12 et 14 ans.

2. Quel est le traitement?Le traitement consiste surtout à rassurer lepatient, à restreindre les activités et, par-fois, à poser une attelle au genou.

Cas n° 14

Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr Alexander G. Leong, pédiatre

Il s’agit de la maladied’Osgood-Schlatter.

Celle-ci est causée pardes microavulsionsrépétitives du tuberculetibial souventaccompagnées demodificationsinflammatoires etd’enflure.

Clin