FINANCEMENT DES DEPENSES DE FINANCEMENT DES DEPENSES DE SANTE (CSBM)SANTE (CSBM)

Pr Dominique BERTRANDFaculté de Médecine

Université Paris 7 Denis Diderot

Le financement des dépenses de santé correspond à la consommation en soins et biens médicaux, c’est-à-dire à l’agrégat CSBM. Le financement de la CSBM est une moyenne ; chaque grands secteurs d’activité trouve une modalité propre de financement, en raison de leurs tarifs spécifiques, et pour certains biens médicaux de leur service médical rendu.

Les chiffes sont calculés dans le cadre du compte satellite de la santé

Rappel :Prise en charge du risque social.

NIVEAU 1

La famille (en sociologie) = le ménage (en économie)Le ménage paie

le ticket modérateur (~ 16 € en 2010)(mais aussi le forfait journalier à l’hôpital , le 1 euro depuis 2005 par consultation…) l’intégralité des biens et services, si le

consommateur ne demande pas le remboursement de certains biens

médicaux les médicaments non remboursables « OTC »

NIVEAU 2L’assistance (charité)

• Privée (individuelle, collective) : quasi inexistant sauf pour les soins des personnes défavorisés

• Publique (la santé est un bien tutélaire pour l’Etat)Aide médicale d’Etat (AME)

NIVEAU 3L’assurance :

• Assurances privées (volontaire, risques hétérogènes, cotisations en fonction du risque, bénéfice)

• Mutuelles (volontaire, population homogène, pas de bénéfice)

• Institutions de prévoyance : intermédiaire entre les deux premières mais privées

NIVEAU 4

La solidarité• La Sécurité sociale dans toutes ces composantes (par l’UNCAM)

I- CSBM GLOBALEI- CSBM GLOBALE

A- PRINCIPESLe financement prend en compte l’intégralité des biens et soins consommés :

- d’une part, selon l’importance du besoin, la sécurité sociale prend en charge + ou – la totalité des frais engagés, en laissant le ticket modérateur, donc variable selon les soins, au consommateur- d’autre part, certaines situations sont prises en charge à 100% (donc TM = 0 %)

Il s’agit donc de la moyenne pouvant servir à des comparaisons :- dans les différents postes de la CSBM- dans le temps en France- avec d’autres pays

B - CBSM

1990 1995 2000 2005 2009

Sécurité Sociale 76,1 77,17 77,1 77,0 75,5

Etat, collectivités locales,CMU-C, AME

1,1 1,2 1,2 1,3 1,3

Mutuelles 6,1 7,3 7,7 7,4 7,7

Assurances 3,3 2,7 3,1 3,8

Institutions de prévoyance 16,7 1,6 2,4 2,5 2,5

Ménages 9,6 9 8,7 9,4

Commentaires :

Financement stable résultant de deux évolutions contradictoires et simultanées

▪ produits moins remboursés▪ ALD (ou exonération ticket modérateur)

Donc une diminution au total de 0,5 points

Les ménages se couvrent par des assurances complémentaires pour le risque santé

1995 2005 2009

AMC + Ménages 21,4 21,6 23,2

Ménages 9,6 8,7 9,4

AMC 11,8 12,9 13,8

L’Etat = CMU-C + AME

A - HOPITAL

B - MEDECINE AMBULATOIRE

C - MEDICAMENT

D - DENTISTE

EXEMPLES POUR ILLUSTRER

- Taux de remboursement hors parcours de soins (pour la médecine ambulatoire)▪ de 70 % à 60 % en 2005 puis 50 % en 2009( Au total : 150 Millions d’€ à la charge des ménages (car complémentaire responsable, sinon fiscalité pour les complémentaires)

- Participation à la PDS et augmentation du coût des astreintes

- Participation de 18 euros pour les actes lourds (acte K> 50)ou ayant un coût sup. à 91 euros) Economie de 50 Millions d’€ par la CNAMTS

1) Hôpital

1995 2000 2005 2009

Sécurité Sociale 92,2 92,2 91,9 90,5

Etat, collectivités locales 1,1 1,2 1,2 1,2

Mutuelles 2,2 2,4 2,5 3

Assurances 0,7 0,7 1,1 1,4

Institutions de prévoyance

0,4 0,9 0,9 1,0

Ménages 3,3 2,7 2,4 2,9

Commentaires : Part prépondérante de l’Assurance Maladie

Légère baisse depuis 1995 de l’A.M. conséquence de la hausse du forfait journalier à la charge du patient etc….

Les autres contributeurs sont faibles ; mais les assurances augmentent depuis 1995. Les ménages voient leur part diminuer en se préservant mieux mais l’avenir ?(augmentation du « bloc assurances »)

3,3 en 19955,2 en 2007

5,4 en 2009Mais payant aussi directement

A noter, la hausse :- du forfait journalier chaque année :

▪ 1 € le 1er janvier pour atteindre 12 euros pour la psychiatrie▪ Et 16 € pour l’hospitalisation

traditionnelle en 2007 mais augmentation programmée en 2010 à 18 €

- des forfaits pour les actes lourds

2) Médecine ambulatoire

Source : Drees

1995 2000 2005 2009

Sécurité Sociale 67,4 63,5 65,8 64,8

Etat, collectivités locales 1,2 1,1 1,6 1,6

Mutuelles 11,8 11,5 11,7 11,4

Assurances 6,1 5,9 5,2 5,7

Institutions de prévoyance 3,0 3,8 4,0 3,9

Ménages 10,5 10,9 12,1 12,6

Commentaires :

La part de l’A.M. s’est réduit de près de 2 points entre 1995 et 2007

La part des ménages de près de 2 pointsConséquence de la loi de 2004 mais également de nombreuses mesures dans les différentes Lois de Financement de la Sécurité Sociale

3) Médicaments

Source : Drees

1995 2000 2005 2009

Sécurité Sociale 61,7 65,1 67,5 65,1

Etat, collectivités locales 1,2 1,5 1,5 1,2

Mutuelles 12,7 12,1 11,2 10,6

Assurances 5,2 4,1 4,0 3,9

Institutions de prévoyance 2,3 3,1 2,6 2,2

Ménages 17 14,2 13,2 17,0

Commentaires :

Le taux de remboursement moyen des médicaments par la Sécurité Sociale augmente de façon continue depuis 1995 ( de 61,7 % en 1995 à 67,6 % en 2007)

Le reste à charge des ménages augmente à nouveau depuis 2007

L’accroissement continu du poids des médicaments remboursés à 100 % correspond pour l’essentiel aux ALD. Ces remboursements représentent plus de moitié des médicaments remboursés par les régimes de base (45 % en 2007)

Enfin, en ce qui concerne les autres biens médicaux, la part du poste « petits matériels et pansements » augmente dans l’ensemble des dépenses. Son taux moyen de couverture par la Sécurité Sociale est de 91,4 % contre 58,0 % pour les prothèses distribuées en ambulatoire et 4,1 % pour l’optique. C’est un effet de structure (2006).

Le remboursement des médicaments est variable TM = 100 % non remboursé

65 % pour les médicaments courants 30 % pour les médicaments de confort SMR faible 15 % exceptionnellement 0 % pour les médicament indispensable

4) Dentiste

1980 2005 2009

Sécurité Sociale 48,7 34,9 33,8

Etat, collectivités locales 0, 3 2,2 2,9

Mutuelles 9,4 18,9 19,0

Assurances 8,4 10,1

Institutions de prévoyance 41,7 8,0 8,9

Ménages 27,3 25,3

100 % 100 % 100%

Commentaires

Le périmètre des soins a changé entre 1980 et 2007 donc prudence dans l’analyse

Le groupe assurantiel (35,5 %) dépasse à la fois la Sécurité Sociale (34,8 %) et les ménages (26,7 %). Un présage pour l’avenir ?

A noter, une grande divergence que l’aspect agrégé ne peut montrer (AMO) :- un remboursement de plus de 60 % pour les soins conservateurs- un très faible remboursement pour les soins prothétiques

1) Comparaison internationale• 1er : Luxembourg > 90 %• mais la France est très bien placée

2) Glissement général vers des biens et soins à meilleure prise en charge par l’AMO

ALD Problème du médicament…..

3) Diminution de la part des ménages avec des assurancesVolonté de se couvrir des ménages

4) Quel champ (périmètre) des soins remboursés dans l’avenir