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N° 238 – Fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte

Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius de l’adulte

Pr LAFFOSSE Jean-Michel

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Cours Module 13 – Appareil Locomoteur

Mardi 11 Septembre 2012

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• N° 238 Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte. Diagnostiquer une fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte

• N° 201 Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez un traumatisé des membres

Définition

• Il s’agit d’une fracture dont le trait siège entre l’interligne radiocarpien en bas et la ligne horizontale passant à 4 cm de l’interligne articulaire du poignet

4 cm

Introduction• Fréquence +++ (les 1ères en fréquence)• Deux tableaux ≠• Sujets âgés et +++ femmes ménopausées

– Traumatisme à basse énergie: chute de leur hauteur

– Os fragile– Traitement au cas par cas

• Sujet jeune:– Traumatisme à haute énergie (AVP, sport…)– Comminutive et articulaire– Traitement chirurgical +++

Introduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications

Introduction: ATTENTION

• À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

– Fracture décollement épiphysaire (Salter II)– Fracture du quart distal des deux os de

l’avant-bras


Introduction: ATTENTION

• À part: les fractures de l’enfant (QS N° 237)

– Fracture décollement épiphysaire (Salter II)– Fracture du quart distal des deux os de

l’avant-bras

• Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles


Anatomie descriptive

• Glène radiale :– Inclinaison: 25 °– Antéversion: 10 °

• Radio-ulnaire distale:– Index radio-ulnaire (IRU)

distal: - 2 mm– Ligne bi-styloïdienne

oblique IRU < 0


faceprofil

Physiopathologie

• Mécanismes lésionnels

• Facteurs favorisants (ostéoporose, chute à répétition, haute énergie…)

• Types lésionnels: fonction– Mécanismes– Énergie traumatique– Qualité osseuse


Mécanismes lésionnels• Position lors du traumatisme

Lors du traumatisme, le carpe joue le rôle d’une enclume venant s’impacter sur l’extrémité inférieure du radius différents types de fracture selon la position du poignet et de l’énergie du traumatisme.

• Schématiquement :- en hyperextension ou flexion dorsale, les fractures sont à déplacement postérieur.- en hyperflexion ou flexion palmaire les fractures sont à déplacement antérieur.- en inclinaison radiale, les fractures intéressent davantage la styloïde radiale.- en inclinaison ulnaire, les lésions ulnaires sont dominantes.

En fait, aucun de ces mécanismes n’est pur différentes formes cliniques démembrées par CASTAING (1964) : classification radiographique.


Mécanismes lésionnels

• Indirect +++ (95 %)– Chute sur la paume de la main– Mécanisme en compression-extension– Déplacement postérieur

• Direct (5 %)– Chute sur le dos du poignet– Mécanisme en compression-flexion– Déplacement antérieur

• Inclinaison radiale ou cubitale variable


Compression-extension Déplacement POSTERIEUR

Rétroversion de la glèneHorizontalisation de la ligne bistyloïdienneInversion de l’index radio-ulnaire distal

95%



Compression-flexion Déplacement ANTERIEUR

Antéversion exagérée de la glèneHorizontalisation de la ligne bistyloïdienneInversion de l’index radio-ulnaire distal

5%


CAT devant un traumatisme du poignetcas typique: F de Pouteau Colles

• Interrogatoire:– ATCD – main dominante – heure du dernier repas– Notion d’accident de travail– Anamnèse: chute, craquement– Mécanismes lésionnels– SF: douleur et impotence fonctionnelle

• Examen clinique– Diagnostic + et ≠– Complications immédiates


Inspection

• Attitude traumatisé du mb >

• Déformation:– Dos de fourchette– Main botte radiale

• Lésions cutanées (bord cubital)

Déformation en dos de fourchette

Déformation en main botte radiale


Palpation • Complications immédiates :

– Troubles de la sensibilité– Troubles vasculaires: prise des pouls, coloration des doigts …

• Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier)

• Mobilités articulaires - - -

Pouls radial Nerf médian Nerf radialNerf ulnaire


AVANT tout bilan d’imagerie

• IMMOBILISER la

fracture ++++• Glace• Antalgique :

– Per os– IV

• Surélever le membre• Laisser à jeun• Retirer bagues, montres,

bracelets…


Radiographies du poignetIntroduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications

Radiographies du poignetIntroduction/Rappel Physiopathologie Diagnostic Traitement Complications

Radiographies du poignet normales


Arcs de Gilula


Classification (Castaing 1964)

Sans déplacement Pas de comminution post. Commin. Post + 3ème fragt

Fract en T frontal ou bimarginale Fract en T sagittal Fract cunéenne externe Marginale post

Marginale ant Goyrand Fract en croix Fract des 2 os


Type de fracture1. Repérer le déplacement principal

2. Repérer le trait de fracture principal

3. Rechercher un trait de refend articulaire

4. Grands groupes de fracture– Fractures extra-articulaires

• Fractures à déplacement postérieur• Fracture à déplacement antérieur

– Fractures articulaires• Fracture articulaires simple (ex: Fracture cunéenne externe)• Fractures sus-articulaires à refend articulaire• Fractures comminutives

– Fractures-luxation marginales


Direction du déplacement

Le pouce est dirigévers l’avant

Pisiforme en avantdu carpe

Concavité palmaireDe l’arche métacarpienne


Analyse des traits de fracture

• Trait principal:– Métaphysaire transversal (2

cm de l’articulation)

– Cunéen externe– Épiphysaire

• Traits de refend = trait de fracture propagé à partir du trait principal:– Soit vers l’articulation: trait

de refend articulaire– Soit vers la diaphyse



Grands groupes de fracture

Fractures extra-articulairesFractures à déplacement postérieur

Fracture à déplacement antérieur

Fractures articulairesFracture articulaires simple

Fractures sus-articulaires à refend articulaire

Fractures comminutives

Fractures-luxation marginalesPostérieure

Antérieure Bascule postérieure

F de Gérard Marchand

F de Pouteau - Colles









Antérieure

Fracture de Goyrand Smith









Antérieure


Fracture cunéenne externe








Antérieure









Antérieure









Antérieure









Antérieure


Fracture luxation marginale antérieure = Fracture de Letenneur

Lésions associées …


Que faut-il écrire ?Ex: Fracture de Pouteau colles

Il s’agit de radiographies du poignet (D ou G) de face

et de profil qui montrent une fracture de l’extrémité inférieure du radius

• De face: – Trait de fracture métaphysaire transversal– Horizontalisation de la glène et de la ligne bi-styloïdienne– Inversion de l’index radio-ulnaire distal

• De profil: – Le déplacement est postérieur avec rétroversion de la glène– Comminution postérieure

• Signe négatif: – Il n’y a pas de refend articulaire– Il n’y a pas d’atteinte de la styloïde ulnaire

• Au total: il s’agit d’une fracture de Pouteau-Colles déplacée avec une bascule postérieure de ???? °

Diagnostic différentiel

• Fracture du scaphoïde

• Luxation du carpe

• Entorse du poignet: disjonction scapho-lunaire

• Luxation radio-ulnaire distale ( + F tête radiale = Essex-Lopresti)


Fracture du scaphoïde


Luxation rétro-lunaire du carpe


Arcs de Gilula


Entorse du poignet

• Lésion ligamentaire (+++ scapho-lunaire)

• Perturbation de la dynamique carpienne

• Arthrose d’expression tardive


Autres

• Luxation radio-ulnaire distale:–Isolée

–Associée à une fracture de la tête radiale ou du col du radius : Essex-Lopresti


Traitement de la fracture • Moyens:

– Traitement orthopédique sans ou avec réduction par manœuvres externes sous anesthésie

– Traitement chirurgical:• Ostéosynthèse à foyer fermé: embrochage, fixateur externe• Ostéosynthèse à foyer ouvert: plaque antérieure

• Indications: en fonction:– Déplacement: sens et importance– Age– Qualité osseuse– …


Réduction d’une fracture à déplacement postérieur

Traction dans l’axe – flexion palmaire – inclinaison cubitale DOUCE et progressive


Critères de réduction = Rétablissement des repères anatomiques• Antéversion de la glène• Inclinaison de la glène• Inclinaison de la ligne bi-styloïdienne• Index radio-cubital négatif (-1 à -2 mm) ou nul• « Accrochage » de la corticale antérieur


Traitement orthopédique

• Manchette plâtrée

• Plâtre brachio-antébrachio-palmaire (BABP)

• Position neutre de fonction


Embrochage percutané

• Embrochage intra-focal de type KAPANDJI:– Fracture à déplacement postérieur– Fracture marginale postérieure

• Embrochage styloïdien selon Castaing:– Fracture cunnéenne externe– Fracture avec comminution postérieure


Technique de Kapandji

Aspect de face et de profil

1 broche dans le foyer de fracture

La broche est inclinée et perfore la corticale

2 broches, ou même 3, sont placées ainsi


Traitement par brochage styloïdien selon Castaing


Synthèse par plaque antérieure

Plaque-butée antérieure(plaque console)

Effet console

Plaque antérieure vissée


Ostéosynthèse par fixateur externe


Indications • Fracture non déplacée: traitement orthopédique:

– Plâtre :• Manchette si absence d’atteinte de la styloïde ulnaire• BABP si F styloïde ulnaire

– Antalgique, AINS si pas de CI, éducation des patients– Cs° à J10 avec Rx de contrôle +++– ATTENTION Jurisprudence en pédiatrie

• Fracture déplacée: traitement chirurgical :– Cunnéenne externe: embrochage styloïdien– Déplacement postérieur: embrochage– Déplacement antérieur: plaque– Comminutive : embrochage ± plaque ± fixateur externe


Synthèse traitement• Mise en condition

– Hospitalisation– À jeûn strict (PMZ)– Bilan pré-opératoire (PMZ)– Bilan radiographique

• Traitement – Symptomatique

• Immobilisation (PMZ)• Antalgique (PMZ), AINS si pas de CI, glace, surélever le membre

– Traitement étiologique: de la fracture (en fonction …):• Réduction par manœuvres externes sous anesthésie générale ou loco-régionale

et sous contrôle scopique en traction-flexion palmaire et inclinaison cubitale• Ostéosynthèse par … (embrochage percutanée selon Kapandji, à foyer ouvert

par une plaque antérieure …)• Immobilisation post-opératoire (PMZ)

• Mesures associées:– Antalgique en post-opératoire– Éducation du patient (surveillance sous plâtre…) (PMZ)– Certificats: ADS, AT et Arrêt de travail– Rééducation

• Surveillance (PMZ) clinique et radiographique


Evolution favorable• Consolidation en 6 semaines

• Facteurs de mauvais pronostic:– Atteinte articulaire (arthrose)– Comminution importante (difficulté de réduction et de

synthèse)– Énergie traumatique +++– Lésions associées (atteinte RUD, F associée, lésions

vasculo-nerveuses …)– Ouverture cutanée– Mauvaise prise en charge (mauvaise immobilisation…)


Complications immédiates

• Lésions associées: cutanées, osseuses, vasculo-nerveuses, compression …

• Décompensations de comorbidités associées (éviter le mot « tares »)

• Complications liées:– À l’anesthésie– À la chirurgie (section br sensitive de N radial…)– À l’immobilisation


Complications secondaires

Au cours de l’immobilisation

• Déplacement sous plâtre (QS N°283)

• Enraidissement des doigts

• Syndrome du canal carpien


Complications tardivesCals vicieux

• Reproduisent le déplacement initial

• Mauvaise réduction ou déplacement secondaire

Conséquence du raccourcissement du radius :

conflit ulno-carpien


Main botte radiale

Cals vicieux

• Déformation• Douleur• Enraidissement et

diminution des mobilités articulaires (P/S)

• Diminution de la force• Arthrose à plus ou

moins long terme


Complications tardives

• Algodystrophie:– Fréquent : 10 à 20 %– Notion de terrain (anxieux +++)– Le plus souvent modérée

• Autres:– Rupture du tendon du long extenseur du pouce– Névrome sur la branche sensitive du nerf radial– Canal carpien (cals vicieux, synovite des

fléchisseurs)– …


Conclusion • Deux grands tableaux (âgés ≠ jeunes)

• Deux grands déplacements (postérieur ≠ antérieur)

• Deux grands types de fractures (articulaires ≠ extra-articulaires)

• Deux types de traitement (foyer fermé ≠ foyer ouvert)

• Toutes les fractures du poignet ne sont pas des Pouteau-Colles analyse radiographique précise

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