Pratique de la défibrillation cardiaque implantable ||

Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

SpringerParisBerlinHeidelbergNew YorkHong KongLondresMilanTokyo

Pierre BordacharWilhelm FischerStéphane GarrigueSylvain ReuterPhilippe Ritter

Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

Pierre BordacharHôpital Haut-LévêqueAvenue Magellan33604 Pessac

Philippe RitterHôpital Haut-LévêqueAvenue Magellan33604 Pessac

Sylvain ReuterClinique Saint-AugustinService de cardiologie114, Avenue d’Ares33000 Bordeaux

Stéphane GarrigueClinique Saint-AugustinService de cardiologie114, Avenue d’Ares33000 Bordeaux

Wilhelm FischerKnappschaftskrankenhausD – 82380 PeissenbergAllemagne

ISBN : 978-2-8178-0282-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, 2012Imprimé en France

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La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les infor-mations données par comparaison à la littérature existante.

Maquette de couverture : Jean-François MontmarchéMise en page : Nord Compo, Villeneuve d’Ascq

Remerciements

À ma Boulette, ma Pépette, mon Kiloud-Biloud-Pitouti-Bombabil-Milli-LeMallech et mon Poulpe.Pierre Bordachar

Je dédie ce livre à Isabelle et à ma petite tribu, Lally, Matteo et Eva.Enfin, je n’aurais jamais été capable de participer à la rédaction de ce livre sans l’enseignement et les leçons de vie si précieux que j’ai reçus de Philippe et Serge, Igor et Todor.Stephane Garrigue

À ma femme Laëtitia et nos enfants Lino, Timéo, Lio et CléoSylvain Reuter

À ma Brigitte et mon OlivierPhilippe Ritter

Les auteurs s’associent pour remercier tout particulièrement Laurence Bayle pour sa gentillesse et sa compétence.

Remerciements ............................................................................................... VPréface .............................................................................................................. XIII

1. HistoriqueMort subite et fibrillation ventriculaire .................................................. 1 Le choc électrique : seul traitement efficace de la fibrillation ventriculaire ................................................................................................ 3Développement du défibrillateur externe .............................................. 5Du défibrillateur externe au défibrillateur interne ............................... 10 Évolution de la technique d’implantation du défibrillateur automatique implantable .......................................................................... 13

2. IndicationsPrévention secondaire ............................................................................... 19Prévention primaire .................................................................................. 21Autres indications du défibrillateur implantable .................................. 35

3. Bases physiquesPile du défibrillateur .................................................................................. 45Nouvelles piles ........................................................................................... 46Condensateur ............................................................................................. 46Caractéristiques d’un choc ....................................................................... 49Seuil de défibrillation ................................................................................ 52Polarité de choc .......................................................................................... 53Stimulation antibradycardique post-choc .............................................. 54Effet de l’application d’un aimant ........................................................... 54

Sommaire

VIII Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

4. Principes de fonctionnementIntroduction ............................................................................................... 55Contraintes de détection........................................................................... 55Critères de classification des arythmies ventriculaires ......................... 58Discrimination ........................................................................................... 61Thérapies .................................................................................................... 65

5. Implantation d’un défibrillateur implantableAvant l’implantation ................................................................................. 75Implantation ............................................................................................... 76Test du seuil de défibrillation .................................................................. 77Après l’implantation ................................................................................. 80

6. Comment effectuer le contrôle ? Conditions matérielles et de sécurité d’un contrôle de défibrillateur .......................................................................................... 81Programme du suivi .................................................................................. 81Télésuivi ...................................................................................................... 81Interrogatoire du patient .......................................................................... 82Contrôle technique .................................................................................... 82Conclusions du contrôle ........................................................................... 93

7. Les marqueurs d’événementsBiotronik ..................................................................................................... 95Boston Scientific ........................................................................................ 96Medtronic ................................................................................................... 98St. Jude Medical ......................................................................................... 99Sorin ............................................................................................................ 101

8. Défibrillateurs implantables : atlas Tracé 1 : induction d’une fibrillation ventriculaire par choc sur l’onde T ................................................................................................. 104 Tracé 2 : induction d’une fibrillation ventriculaire par salve 40 Hz ........................................................................................... 107

Sommaire IX

Tracé 3 : induction d’une fibrillation ventriculaire par courant continu ................................................................................... 108 Tracé 4 : abandon des thérapies lors d’une induction de FV devant sa transformation en TV .............................................................. 111 Tracé 5 : sous-détection de la FV induite entraînant une absence de traitement ........................................................................ 113Tracé 6 : choc inefficace lors d’une induction de FV ............................ 115Tracé 7 : choc électrique sur FV .............................................................. 117 Tracé 8 : TV réduite par stimulation antitachycardique ...................... 119 Tracé 9 : échec d’une série de salves et succès d’une rampe sur TV.......................................................................................................... 120 Tracé 10 : choc efficace sur TV après échec de la stimulation antitachycardique ...................................................................................... 123Tracé 11 : salve efficace sur TV lente ...................................................... 124Tracé 12 : accélération d’une TV après rampe, puis réduction ........... 126Tracé 13 : TV accélérée par une rampe et choc électrique ................... 128Tracé 14 : choc électrique sur TV rapide ................................................ 130Tracé 15 : salve pendant la charge sur une TV rapide .......................... 132Tracé 16 : salve avant la charge sur une TV rapide ............................... 135Tracé 17 : surdétection de l’onde P ......................................................... 136 Tracé 18 : double comptage de l’onde R lors d’un épisode de TV ........................................................................................................... 138 Tracé 19 : surdétection de l’onde T sur onde R de faible amplitude .................................................................................................... 140 Tracé 20 : double comptage de l’onde R et surdétection de l’onde T .................................................................................................. 142 Tracé 21 : déplacement de la sonde de défibrillation dans l’oreillette ........................................................................................... 145 Tracé 22 : syncope et surdétection des myopotentiels diaphragmatiques ...................................................................................... 146Tracé 23 : défaut de connectique ............................................................. 148Tracé 24 : choc électrique sur rupture de sonde .................................... 150Tracé 25 : chocs multiples sur rupture de sonde ................................... 152Tracé 26 : rupture de sonde entraînant des charges à répétition ........ 154

X Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

Tracé 27 : interférences avec un bistouri électrique .............................. 156Tracé 28 : choc électrique sur interférence de fréquence 50 Hz ......... 158Tracé 29 : surdétection sur une sonde atriale cassée............................. 160Tracé 30 : FV réduite au cinquième choc électrique............................. 162Tracé 31 : TV incessante dans le cadre d’un orage rythmique ............ 164Tracé 32 : tachycardie atriale réduite par une salve .............................. 166 Tracé 33 : commutation de mode inappropriée sur écoute croisée ventriculo-atriale .......................................................................... 169Tracé 34 : TV non soutenue ..................................................................... 171Tracé 35 : TV plus lente que la zone de détection ................................. 172Tracé 36 : TV non soutenue en zone de monitorage ............................ 174Tracé 37 : tachycardie atriale dans la zone de monitorage .................. 176Tracé 38 : choc inapproprié sur TSV en zone de FV ............................ 178Tracé 39 : discrimination simple chambre : TV .................................... 180Tracé 40 : discrimination simple chambre : tachycardie sinusale ...... 182Tracé 41 : discrimination simple chambre : TV .................................... 184Tracé 42 : discrimination simple chambre : FA .................................... 186Tracé 43 : discrimination double chambre : V > A ............................... 188Tracé 44 : discrimination double chambre : V = A ............................... 190 Tracé 45 : discrimination double chambre ; tachycardie sinusale V = A ............................................................................................ 193 Tracé 46 : discrimination double chambre ; tachycardie atriale V = A ............................................................................................... 194Tracé 47 : discrimination double chambre : TV + FA : A > V ............ 196Tracé 48 : discrimination double chambre : FA ; A > V ...................... 198Tracé 49 : sous-détection atriale et discrimination double chambre . 200Tracé 50 : erreur de discrimination double chambre ........................... 202Tracé 51 : erreur de discrimination double chambre ........................... 204Tracé 52 : erreur de discrimination double chambre ........................... 206Tracé 53 : discrimination simple chambre : TV à l’effort .................... 208Tracé 54 : télémédecine : indicateur de fin de vie ................................. 211Tracé 55 : télémédecine : choc dévié sur surdétection onde T ............ 212Tracé 56 : télémédecine : TV incessantes ............................................... 215

Sommaire XI

Tracé 57 : télémédecine : tachycardie atriale et insuffisance cardiaque ..................................................................................................... 217Tracé 58 : télémédecine : charges répétées sur rupture de sonde ....... 219Résumons-nous ......................................................................................... 220Incapacité du défibrillateur à arrêter une arythmie ventriculaire ....... 227

9. Conseils pratiques destinés aux patientsDéfinition du défibrillateur automatique implantable ......................... 231Comment ça marche ? .............................................................................. 231 Préparation et déroulement – Implantation d’un défibrillateur cardiaque ..................................................................................................... 232Que se passe-t-il immédiatement après votre sortie ? .......................... 233Devrais-je changer mon mode de vie après ? ........................................ 234Suivi ultérieur ............................................................................................. 235Quand faut-il appeler votre médecin ? ................................................... 236Que devez-vous faire si vous recevez un choc ? .................................... 237Prévention des infections ......................................................................... 237Voyages ....................................................................................................... 238Interférences électromagnétiques............................................................ 238Quel est l’effet d’un aimant sur le défibrillateur ? ................................. 243Quand votre appareil doit-il être remplacé ? ......................................... 243Le défibrillateur émet des bips ................................................................. 243Souscription à une assurance ................................................................... 243

Annexe – Algorithmes de discriminationBiotronik ..................................................................................................... 245Boston Scientific ........................................................................................ 249Medtronic ................................................................................................... 255St. Jude Medical ......................................................................................... 266Sorin ............................................................................................................ 273

Trente ans après son introduction en cardiologie, l’apport du défibrillateur implantable n’est plus à établir. Cependant, le paysage s’est modifié assez signi-ficativement. D’une prothèse simple, ventriculaire délivrant des chocs, implan-tée en prévention secondaire, on est passé à une prothèse complexe, double ou triple chambre, délivrant ATP, chocs de basse énergie et de haute énergie, dotée de capteurs d’analyse continue de la fonction cardiaque, implantée essentielle-ment en prévention primaire. Dès lors, les indications ont fait l’objet d’études et de débats multiples. La hantise du choc inapproprié chez un patient asymptoma-tique, renforcée par une certaine fragilité constitutionnelle des sondes, a conduit à une sophistication des algorithmes de discrimination entre TV, TSV, bruit,… Les critères diagnostiques de base sont très simples mais, utilisés avec des logiques différentes par les divers constructeurs, avec en sus, une offre de programmabilité très large dont les interactions peuvent aboutir à inhiber des thérapies utiles par souci d’en éviter d’inutiles.

Alors que le stimulateur cardiaque moderne, grâce à ses nombreux automatismes, est devenu presque totalement « furtif » et peut être presque totalement télésur-veillé, la prise en charge des défibrillateurs implantables peut s’avérer complexe, malgré un petit nombre d’évènements significatifs. Cependant, la croissance régu-lière des implantations en fait une réalité de la pratique quotidienne pour de nom-breux cardiologues.Il était donc indispensable de mettre à la disposition de la profession un outil en langue française, clair et précis, regroupant les bases scientifiques et les problèmes pratiques posés par ces appareils. C’est le propos réussi des auteurs du présent ouvrage. Pierre Bordachar, Stéphane Garrigue, Sylvain Reuter, Philippe Ritter et Wilhelm Fischer ont su mettre en commun leurs connaissances théoriques et leur expérience avec un sens pédagogique aiguisé de longue date, au fil des forma-tions et des rencontres avec l’ensemble des professionnels, non seulement dans les grandes manifestations scientifiques dont ils sont la cheville ouvrière comme Cardiostim ou Stimuprat, mais également, jour après jour, auprès des étudiants, des internes, des fellows, des médecins de l’hôpital cardiologique de Bordeaux.

L’histoire, les principes de fonctionnement, les indications du défibrillateur implan-tables sont exposés de façon attractive. Mais, l’originalité de l’ouvrage tient en 58 cas cliniques qui permettent de faire, en situation réelle, le tour des nombreux problèmes de thérapies appropriées ou inappropriées, d’interférences, de programmations

Préface

XIV Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

hasardeuses, avec toujours en toile de fond les différentes conceptions logiques pro-posées par les cinq constructeurs de défibrillateurs dont chacune fait l’objet d’une mise au point bien illustrée et parfaitement compréhensible.

L’unité de l’ouvrage est le fruit de la complicité amicale des auteurs et de la col-laboration régulière qu’ils ont entretenue avec les industriels. Malgré des modes d’exercice différents et des personnalités diverses, ils ont su œuvrer ensemble pour proposer un outil qui devrait intéresser aussi bien l’étudiant en formation que le cardiologue chevronné qui trouveront dans cet ouvrage explications, réponses, aides, conseils pour leurs besoins de formation ou leur pratique quotidienne.

Il est évident que le défibrillateur automatique est une thérapie incontournable mais en plein devenir et l’on voit poindre de nouvelles avancées technologiques : appareils sous-cutanés, appareils sans sonde, nouvelles indications, nouvelles pro-grammations... Nul ne sait précisément aujourd’hui ce que sera l’avenir. Ce qui est certain c’est que cet ouvrage demeurera une référence pour les utilisateurs de la technique pendant de nombreuses années.

Ce fut pour moi un grand honneur d’avoir eu à mes côtés des collaborateurs de cette qualité ; c’est un grand bonheur de pouvoir, en préfaçant ce livre, leur dire toute ma gratitude et celle de l’ensemble de la cardiologie bordelaise.

Professeur Jacques CLEMENTYUniversité de Bordeaux II Victor Segalen

Hôpital Cardiologique CHU Haut-Lévêque – Pessac

Historique 1

En dépit d’avancées significatives dans le traitement médical de l’insuffisance cardiaque et des coronaropathies, la mort subite reste un problème majeur de santé publique avec une incidence élevée de 1 à 2 pour 1 000 habitants. Le rythme le plus souvent documenté lors d’une mort subite est la fibrillation ventriculaire (80 % des cas), plus rarement une bradyarythmie ou une dissociation électromé-canique. Lors d’une fibrillation ventriculaire, un choc électrique est la seule option thérapeutique permettant de restaurer un rythme viable. Les chances de survie d’un patient présentant un arrêt cardiaque en dehors d’un environnement médi-calisé sont extrêmement faibles et ne dépassent pas les 5 %. Ce chapitre a pour objectif de rappeler les différentes étapes ayant conduit au positionnement du défibrillateur comme traitement de référence de la mort subite.

MORT SUBITE ET FIBRILLATION VENTRICULAIRE

En 1842, Sir John E. Erichsen (fig. 1), chirurgien londonien né à Copenhague, documenta pour la première fois une fibrillation ventriculaire alors qu’il étudiait les conséquences hémodynamiques de la ligature d’artères coronaires chez le chien.

Fig. 1 – John E. Erichsen (1818-1896).1842 : épisode létal de fibrillation ventriculaire documenté pour la première fois.

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2 Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

Comme l’électrocardiogramme n’existait pas encore, il enregistra des « vague-lettes » de contraction inefficace du myocarde. Au cours des années suivantes, les physiologistes lui emboîtèrent le pas et, en 1850, Mark Hoffa, assistant dans le labo-ratoire de Carl Ludwig à Leipzig, confirma l’observation en induisant une fibrilla-tion chez le chien par l’application de stimuli à une fréquence élevée (> 300/min) [1] ; les données recueillies étaient bien celles de contractions ventriculaires rapides diminuant très vite en intensité pour finalement disparaître : un stimulus électrique pouvait donc induire une fibrillation des ventricules provoquant un arrêt des contractions cardiaques jusqu’à la mort (fig. 2).À l’époque, la théorie neurogénique faisait consensus au sein de la commu-nauté scientifique ; l’hypothèse était que le réseau de fibres nerveuses connec-tées au cœur générerait subitement un courant électrique qui pourrait induire une fibrillation ventriculaire. Pourtant, en 1874, un physiologiste français, le Dr Edmé Félix Alfred Vulpian (fig. 3) [2], qui deviendra doyen de la faculté de

Fig. 2 – Carl Ludwig (1816-1895).1849 : un stimulus électrique peut induire une fibrillation ventriculaire conduisant à l’arrêt car-diaque. Le trouble du rythme fut relevé grâce à un oscillateur de mouvements témoignant des contractions très rapides et inefficaces des ventricules.

Fig. 3 – Edmé Félix Alfred Vulpian (1826-1887).1874 : « La fibrillation ventriculaire est un phénomène myogénique indépendant de l’architecture du système nerveux, et qui décrit un mouvement fibrillaire des ventricules. »

Historique 3

Médecine de Paris quelques années plus tard, soutint et démontra la théorie dite « myogénique » de la fibrillation ventriculaire. Selon lui, l’électrisation directe du muscle était responsable du « mouvement fibrillaire » sans aucune relation avec le système nerveux. Ses travaux furent confirmés par John A. Mc William, physiologiste britannique qui, en 1887, décrivit le phénomène fibrillatoire en trois phases : induction élec-trique, entretien par une contraction musculaire anarchique et inefficacité de la contraction myocardique avec arrêt cardiaque, indépendamment de l’innervation cardiaque [3].

LE CHOC ÉLECTRIQUE : SEUL TRAITEMENT EFFICACE DE LA FIBRILLATION VENTRICULAIRE

En 1899, la seconde étape se déroula à Genève : Jean-Louis Prévost et Frédéric Battelli (fig. 4) découvrirent que l’on pouvait, chez l’animal, non seulement induire une fibrillation ventriculaire en appliquant un stimulus électrique de faible éner-gie, mais également la réduire par application d’un courant électrique alternatif de forte intensité sur la peau [4].Cette découverte fut capitale car elle introduisit la notion de traitement non phar-macologique et non chirurgical, que chacun de nous utilise encore aujourd’hui. Hélas, les deux physiologistes n’eurent pas l’aura et la reconnaissance qu’ils méri-taient de leur vivant. L’électrophysiologie cardiaque progressa à pas de géant grâce à l’invention de Willem Einthoven (fig. 5), le télécardiogramme, qui n’est autre que l’électrocardiogramme d’aujourd’hui [5, 6]. Le terme de « défibrillation » n’était toutefois pas encore conceptualisé. Il fallut attendre les années 1920 pour que resurgissent les théories de Prévost et Battelli [4].À partir de cette date, toute l’histoire du défibrillateur échappa à l’Europe pour voguer vers les États-Unis. En 1926, William Kouwenhoven travaillait dans le génie électrique au John Hopkins Hospital de Baltimore dans le département de William H. Howell (ce département serait aujourd’hui qualifié de biomédical).

Fig. 4 – Jean-Louis Prévost (1838-1927) et Frédéric Battelli (1867-1941).1899 : selon l’intensité, le courant électrique alternatif peut induire mais aussi réduire une fibrilla-tion ventriculaire.

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Cette année-là, la Consolidated Electric Company de New York dut faire face à un grave problème : plus de 1 000 ouvriers mouraient électrocutés chaque année sur leurs chantiers. La compagnie finit par contacter l’équipe de Howell, répu-tée pour ses compétences en bio-ingénierie, et sponsorisa les recherches afin de trouver une parade aux électrocutions meurtrières lors du branchement des câblages électriques. William Kouwenhoven participa activement à ce projet. Il devint vite un référent sur les causes de mort par électrocution en assistant aux autopsies des victimes. Parallèlement, il participa à des études expérimentales chez l’animal sur l’effet du courant continu et alternatif sur le cœur et en par-ticulier sur la genèse des troubles du rythme ventriculaire. En 1933, il confirma les thèses de Prévost et Battelli : un courant de haut voltage pouvait réduire une fibrillation ventriculaire et donc théoriquement sauver une personne électrocu-tée et inanimée. Ce fut la première fois que l’application d’un courant de haut voltage fut appelée « courant de défibrillation ». Pourtant, en 1937, lorsqu’il publia son premier article sur le sujet, aucun clinicien ne se lança dans l’aven-ture et la défibrillation en resta au stade experimental. Kouwenhoven persévéra. Outre des améliorations du gainage des câbles et de la protection des ouvriers de la Consolidated Electric Company de New York, il suggéra de poursuivre ses recherches afin de développer un défibrillateur externe et « transportable » sur les chantiers de la compagnie. Ainsi, au cours des années 1940-1950, cet ingé-nieur lumineux s’évertua à développer et à concrétiser le concept. Évidemment, son travail inspira nombre d’équipes « concurrentes » dont celles du Dr Claude Beck, chirurgien cardiaque à l’université Case Western Reserve de Cleveland en Ohio.

Fig. 5 – Willem Einthoven (1860-1927) et son invention mise au point à l’université de Leyde (Pays-Bas) : le télécardiogramme, 1901.Concepteur du galvanomètre à cordes, il fabrique une machine capable d’enregistrer et d’imprimer des éléctrocardiogrammes. Prix Nobel de physiologie et médecine en 1924.

Historique 5

DÉVELOPPEMENT DU DÉFIBRILLATEUR EXTERNE

En 1947, le Dr Beck développa un défibrillateur avec palettes posées directe-ment sur le cœur. Il délivra pour la première fois un choc électrique sur cage thoracique ouverte chez un adolescent de 14 ans présentant une fibrillation ventri-culaire au cours d’une chirurgie pour malformation thoracique (fig. 6) [7]. Le jeune homme fut sauvé et le Dr Beck parcourut le monde afin d’équiper tous les services de chirurgie cardiaque d’un tel défibrillateur pour réduire la mortalité peropéra-toire. Cependant, cette technique demeurait inapplicable en dehors du bloc opéra-toire puisqu’il fallait procéder à une thoracotomie… Pourtant, Claude Beck tenta de former monsieur « tout-le-monde » à la technique de thoracotomie afin de pouvoir réaliser le geste… dans la rue, à l’aide d’un scalpel si besoin !! Cette appli-cation très particulière de la défibrillation à thorax ouvert ne vit jamais le jour, ce qui quelque part nous rassure.De son côté, Kouwenhoven développa lui aussi un défibrillateur pour thorax ouvert au John Hopkins Hospital. Cela n’arrangeait pas les affaires du Edison Electric Institute, nouveau consortium de plusieurs compagnies du génie élec-trique dont les ouvriers mouraient encore sur les chantiers. À cette époque, le prototype de défibrillateur à thorax fermé pesait encore 140 kg, devait être relié en permanence au courant électrique, et ne transmettait au cœur qu’environ 20 % du courant délivré. En 1951, le Edison Electric Institute sollicita fortement Kouwenhoven pour finaliser le fameux projet de défibrillateur transportable à thorax fermé. Il se remit donc au travail et mit au point le défibrillateur à capa-citance (fig. 7) [8].

Fig. 6 – Claude Schaeffer Beck (1894-1971) et le premier défibrillateur interne à courant alternatif utilisé pour choquer les fibrillations ventriculaires survenant au cours des interventions chirurgi-cales à cœur ouvert.

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Fig. 7 – William Kouwenhoven (1886-1975) et son dernier modèle de défibrillateur externe à cou-rant alternatif.

Cependant, Kouwenhoven fut surtout connu pour avoir développé la méthode du massage cardiaque externe, de façon à maintenir une hémodynamique stable durant un épisode de fibrillation ventriculaire, le temps d’aller chercher un défi-brillateur externe… [9] Il est évidemment impossible d’estimer le nombre de vies sauvées depuis, grâce à cette technique conçue par… un ingénieur électricien.En 1952, un nouvel acteur apparut et fit figure d’outsider dans la course au défibrillateur externe : il se nommait Paul Zoll, il était chirurgien cardiaque au Beth Israel Hospital de Boston et deviendra professeur à Harvard. Il fut le père du stimulateur cardiaque externe et du défibrillateur cardiaque externe trans-portable. Durant la seconde guerre mondiale, il s’était spécialisé dans l’extrac-tion de fragments explosifs et de balles dans les gros vaisseaux et le myocarde. Hélas, beaucoup de patients mouraient par fibrillation ventriculaire peropéra-toire ou par impossibilité d’inciser le cœur battant. En 1949, Wilfred Bigelow et John C. Callaghan, chirurgiens à l’université de Toronto (Canada) débutè-rent leurs travaux sur l’hypothermie peropératoire qui avait pour but de ralen-tir la fréquence cardiaque pour réaliser des procédures intracardiaques. Nous connaissons tous cette technique encore utilisée aujourd’hui. À l’époque, cette hypothermie présentait une limitation majeure : dans un cœur plongé à une température de 21 °C ou moins, apparaissait une asystolie parfois non récupé-rable malgré le réchauffement rapide du myocarde. John A. Hopps, enseignant en génie électrique à l’université de Toronto, fut vivement désigné par le Natio-nal Reasearch Council of Canada pour travailler sur un mode de stimulation cardiaque peropératoire pendant les phases d’hypothermie provoquée [10]. Il développa ainsi le premier cathéter intracardiaque de stimulation atriale via la veine jugulaire externe droite chez l’animal (fig. 8).

Historique 7

L’appareil fut construit par un membre de son équipe, George Szarka. Ces travaux révolutionnaires pour l’époque furent présentés au congrès annuel de l’American College of Surgeons en 1950 ; Paul Zoll était dans l’assistance, et tout en saluant l’esprit pionnier et innovant des Canadiens, il nota qu’il serait beaucoup plus perti-nent d’élaborer un système de stimulation entièrement externe (sans voie sanguine, source d’infection), de façon à diminuer la mortalité postopératoire immédiate par asystolie. Il se mit donc au travail et s’associa avec Electrodyne Company, une société d’ingénierie électrique dirigée par Alan Belgard et Norman Simon. En 1952, il publia son premier article sur la stimulation cardiaque externe à thorax fermé [11]. L’appareil ressemblait à un défibrillateur externe avec deux pastilles en métal (2,5 cm de diamètre) disposées de part et d’autre du thorax, et maintenues par un cordon élastique. Le tout était relié à un boîtier lui-même relié au courant (fig. 9).

Fig. 8 – John Alexander Hopps (1919-1998) et le premier stimulateur cardiaque connecté à un cathéter endocavitaire atrial.

Fig. 9 – Paul Zoll (1911-1999) et le premier stimulateur cardiaque à thorax fermé utilisé au tout début sur les asystoles postopératoires.

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L’appareil délivrait 150 volts à chaque stimulus, ce qui était particulièrement dou-loureux, et ce, 60 fois par minute. De plus, il pouvait être compliqué de se déplacer avec un tel appareil… (fig. 10).Zoll continua ses travaux, en s’inspirant de ceux de Kouwenhoven et publia un second papier en 1956 traitant de la première défibrillation externe à thorax fermé [12]. Sur la base du même boîtier que le stimulateur externe, le défibrilla-teur pouvait cette fois délivrer 750 volts (courant alternatif) pendant 150 ms grâce à deux électrodes en cuivre (7,5 cm de diamètre). Les premiers tracés publiés furent très vite diffusés au sein de la communauté scientifique (fig. 11).

Fig. 11 – 1956 : extrait d’un tracé de tachycardie ventriculaire (A) dégénérant en fibrillation (B). Un premier choc externe de 360 V, à thorax fermé, échoue (C). Un second choc de 480 V est un suc-cès : réduction de la fibrillation 97 secondes après son début. (Zoll PM (1956) NEJM 254 : 727-36.)

Fig. 10 – 1955 : patient se déplaçant avec l’un des premiers modèles de stimulateur cardiaque externe à thorax fermé (modèle PM-65) au Beth Israel Hospital de Boston.

Historique 9

Paul Zoll continua ses recherches appliquées avec ses collaborateurs d’Electrodyne Company en développant et en vendant des appareils externes et transportables de défibrillation, tout en poursuivant son activité chirurgicale. Avec ses associés (dont son fils Frank Zoll), il créa en 1979 la Zoll Medical Corporation.À la fin des années 1950, le défibrillateur externe à thorax fermé existait donc bel et bien mais avec beaucoup de contraintes. Tout d’abord, le temps de charge était très long. Le courant utilisé était un courant alternatif s’avérant particulièrement arythmogène avec un pourcentage de choc efficace faible (environ 30 %). Enfin, il n’y avait pas de batterie permettant le stockage. Bernard Lown ajouta la dernière pierre à l’édifice. Il est difficile de parler de Bernard Lown de façon exhaustive tant sa renommée dépasse le monde médical. Né à Utena (Lituanie) en 1921, il émigra aux États-Unis en 1935 afin d’échapper aux persécutions antisémites. Diplômé de Médecine en 1945, il décrocha un poste de chercheur en Cardiologie au Peter Bent Brigham Hospital de Boston, puis grimpa vite les échelons pour finir quelques années plus tard chef des soins intensifs. En 1959, il vécut une triste expérience avec un jeune patient coronarien présentant des tachycardies ventriculaires récidi-vantes ; il utilisa le défibrillateur externe développé par Paul Zoll à plusieurs reprises et remarqua que certains chocs induisaient une fibrillation plutôt que réduire la tachycardie. Le patient décéda d’une fibrillation ventriculaire fatale induite par un choc externe. Particulièrement affecté, il décida de consacrer ses recherches à la défibrillation. C’est ainsi qu’il débuta des travaux expérimentaux sur le courant continu et l’utilisation de condensateurs afin de stocker la charge et de pouvoir mettre le défibrillateur sous batterie (ce qui rendrait l’appareil trans-portable et plus pratique dans le cadre des urgences cardiologiques) [13]. Un nouveau type de défibrillateur externe fut mis au point avec la collaboration d’un ingénieur, Barouh Berkovits, travaillant pour l’American Optical Company ; cet appareil délivrait une onde de choc sinusoïdale dite « onde de Lown », plus efficace et plus sûre, avec des condensateurs capables de stocker et de délivrer 1 000 volts (fig. 12).

Fig. 12 – 1962 : Bernard Lown devant un nouveau type de défibrillateur externe à courant continu et équipé de condensateurs. Cet appareil peut fonctionner sur batteries.

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L’appareil prit alors le nom de cardioverter-defibrillator. Cependant, depuis 1917, le monde était partagé ; les pays totalitaires, sous l’égide de l’Union soviétique, formaient de brillants scientifiques. L’un d’eux, nommé Naum Lazarevich Gurvich (fig. 13), travailla à l’université de Moscou sur la défibrillation.

Fig. 13 – Naum Lazarevich Gurvich (1905-1981), brillant chercheur de l’université de Moscou. Élève des théories de Jean-Louis Prévost par l’intermédiaire de son maître L.S. Schtern. Il déve-loppe un défibrillateur externe dès les années 1950 et découvre les propriétés du choc biphasique dès les années 1950. Il restera longtemps méconnu en Occident.

En 1939, il démontra que l’utilisation d’un courant continu était bien plus efficace et beaucoup moins dangereux que le courant alternatif [14]. Cette technique fut largement utilisée par la suite en URSS, mais seulement quelques décennies plus tard dans les pays occidentaux grâce à Bernard Lown.Celui-ci continua à marquer son temps non seulement dans le domaine de l’élec-trophysiologie cardiaque mais aussi à l’échelle politique puisqu’il reçut le prix Nobel de la paix (1985) en présidant l’Association internationale des médecins contre les armes nucléaires. Il a aujourd’hui 89 ans et demeure toujours professeur émérite à l’université de Harvard.Revenons au milieu des années 1960, le défibrillateur externe commençait à équiper tous les services de soins intensifs cardiologiques, et à ce moment personne ne son-geait à élaborer ni même à imaginer un défibrillateur cardiaque dit « implantable » et automatique. Pourtant, un homme allait bientôt s’illustrer dans ce domaine, en bousculant les mentalités et en persévérant malgré le scepticisme de ses pairs.

DU DÉFIBRILLATEUR EXTERNE AU DÉFIBRILLATEUR INTERNE

L’histoire du défibrillateur implantable est assez singulière car elle repose sur le projet téméraire d’un seul homme, Michel Mirowski (fig. 14).

Historique 11

Fig. 14 – Michel Mirowski a développé le premier modèle de DAI. Première implantation chez l’homme en 1980.

Il est aujourd’hui considéré comme l’une des figures marquantes de la médecine moderne mais peu de gens connaissent son histoire. Et pourtant, elle est inélucta-blement liée au combat qu’il mena. Alors encore un peu d’histoire…De son vrai nom Mordechai Frydman, il naquit à Varsovie le 14 octobre 1924. En 1939, son père décida de changer leur nom et prénom afin d’échapper à l’ar-mée nazie ; Mordechai s’appelait désormais Mieczysław Mirowski. En 1940, toute la famille fut capturée, lui seul réussit à s’enfuir pour l’Ukraine. Il survécut seul, caché dans des conditions terribles. Il réapparut quatre ans plus tard, embrigadé au sein d’un régiment résistant polonais jusqu’à la fin de la guerre. Ses recherches sur d’éventuels parents survivants l’amenèrent vite à une triste issue : toute sa famille avait disparu. Il entama alors des études de médecine à l’université de Gdansk (Pologne). Après un séjour d’un an en Palestine (espérant vainement tra-vailler dans un hôpital), il gagna la France en 1947, et compléta ses études de médecine à Lyon. Là, il apprit le français, goutta au mode de vie français, et fit naturellement la connaissance d’une jeune femme, Anna, qui devint son épouse. Ce séjour en France lui donna son prénom « officiel », Michel. Diplômé en 1954, il émigra en Israël où un poste d’assistant l’attendait. Le Dr Harry Heller, chef de service de médecine à l’hôpital Tel Hashomer de Tel Aviv le prit sous son aile.Michel Mirowski décida de devenir cardiologue et son chef de service l’encou-ragea à partir enrichir ses connaissances. Il rejoignit l’institut cardiologique de Mexico, puis le John Hopkins Hospital (Baltimore) où Helen Taussig, pionnière en cardiologie pédiatrique, l’accueillit. Michel Mirowski revint en Israël en 1961 et prit la direction d’un service de cardiologie au Asaf Harofeh Hospital, à 25 km de Tel Aviv. Son service se développa très rapidement et il devint un cardiologue de référence en Israël. En 1966, son mentor, le Dr Heller, lui fit part de malaises itératifs provoqués par des épisodes brefs et rapides de tachycardie ventriculaire. Quinze jours plus tard, le Dr Heller décéda de mort subite lors d’un dîner en famille. Michel Mirowski fut marqué par cette disparition qu’il vécut comme

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un nouveau deuil familial. L’idée du défibrillateur automatique implantable fut le fruit de ce deuil : concevoir un appareil automatique qui traitait (et sauvait) le patient en l’absence de quelque personne qualifiée. Afin de trouver le finan-cement nécessaire à sa recherche, à 42 ans, il partit pour les États-Unis avec sa femme et ses trois filles, d’abord au Sinai Hospital de Baltimore où on lui confia la direction… des soins intensifs cardiologiques sans place aucune pour l’exploration électrophysiologique. Il partageait son temps entre les gardes et sa recherche. Il entra bientôt au John Hopkins Hospital grâce, entre autres, à Helen Taussig. Là, davantage de temps et de personnel lui furent offerts. Mais cela restait modeste et les premières années furent difficiles ; personne ne croyait en son concept tenu pour quasi fantaisiste. Pourtant, en 1975, un premier pro-totype de défibrillateur automatique implantable fut évalué chez le chien. Lors d’un congrès, on rapporta la célèbre anecdote suivante : Michel Morowski pré-senta une séquence filmée au cours de laquelle une fibrillation ventriculaire était induite chez un chien porteur d’un défibrillateur automatique. Le chien tombait à terre, subissait un choc délivré par l’appareil implanté et se relevait spontané-ment quelques secondes plus tard avec un rythme cardiaque normalisé. Parmi les commentaires, certains scientifiques avaient suspecté un chien décidément très bon comédien…Dans les années 1970, sa force de persuasion et ses données de plus en plus convaincantes permirent de finaliser le projet chez l’Homme à l’aide d’un système mixte, électrodes endocavitaires dans la veine cave supérieure et patch épicardique en regard du ventricule gauche. La première implantation eut lieu le 4 février 1980 au John Hopkins Hospital de Baltimore (fig. 15) [15]. À l’époque, les patients éli-gibles devaient avoir survécu à deux morts subites récupérées…

Fig. 15 – Premier modèle de DAI (1980).

Historique 13

Michel Mirowski fut longtemps décrié par certains de ses contemporains compa-rant le défibrillateur à « une bombe à l’intérieur du cœur ». Malgré tout, le concept fit son chemin et les progrès technologiques permirent de développer un traite-ment électrique abouti. Hélas, Michel Mirowski fut atteint d’un myélome multiple et décéda le 26 mars 1990 à l’âge de 65 ans. Ce n’est que cinq ans avant sa mort qu’il fut reconnu par l’ensemble de la communauté scientifique.

ÉVOLUTION DE LA TECHNIQUE D’IMPLANTATION DU DÉFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE (DAI)

En 1980, le premier défibrillateur automatique implanté chez l’Homme présen-tait des possibilités technologiques très limitées et réduites à la délivrance de chocs électriques monophasiques de forte amplitude sans stimulation atriale ni ventricu-laire. Les chocs électriques étaient délivrés via un patch cousu directement sur la surface épicardique après thoracotomie et un coïl situé dans la veine cave supé-rieure (fig. 16 A).Puisque le boîtier-défibrillateur était positionné dans l’abdomen, le système patch + sondes était implanté au niveau épicardique (toujours par thoracotomie) (fig. 16 B).En 1985, les premiers défibrillateurs automatiques implantables furent commer-cialisés. Ce système permettait aussi de stimuler le ventricule et d’obtenir une meilleure détection, ce qui améliorait le pourcentage de chocs appropriés, c’est-à-dire de chocs en réponse à un vrai trouble du rythme ventriculaire. Cependant, les seuils de défibrillation et de stimulation ventriculaire restaient élevés ; de plus, la fibrose autour des électrodes épicardiques posait des problèmes de fiabilité à moyen terme. Enfin, la thoracotomie restait un obstacle à la diffusion de la tech-nique opératoire surtout chez les patients dont les paramètres hémodynamiques étaient très altérés. C’est à partir de 1991 (fig. 16 C) que les premiers DAI fonc-tionnèrent à l’aide d’une sonde endocavitaire de stimulation et de défibrillation placée à l’apex du ventricule droit.

Fig. 16 A. Fig. 16 B.

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Le pas de géant réalisé alors était l’absence de thoracotomie, le boîtier étant placé dans la région épigastrique. La sonde de défibrillation était introduite par voie jugulaire ou sous-clavière gauche, puis tunnelisée jusqu’au DAI. Les clini-ciens réalisèrent que le DAI situé en région sous-claviculaire gauche s’avérait bien plus simple à implanter et à gérer au long cours. Le choc était délivré entre le coïl de la sonde endocavitaire (pôle négatif) et le boîtier de défibrillation lui-même (pôle positif). Le boîtier était actif, c’est-à-dire qu’il pouvait aussi deve-nir une électrode active dans le processus du choc. Cependant, il n’était pas rare d’observer, au début de cette technique, des seuils de défibrillation très élevés et dépassant les capacités du DAI. Il fallait donc souvent ajouter un patch sous-cutané (tel que Michel Mirowski l’avait conçu au tout début) afin de rajouter un pôle négatif en regard de la paroi latérale ou postérieure du ventri-cule gauche, de façon à ce que le ventricule gauche (comptant pour plus de 70 % de la masse cardiaque) soit bien au centre du champ électrique généré. En 1995, les premières sondes double coïl apparurent (fig. 16 D) ; le choc élec-trique était alors délivré entre le boîtier et les deux coïls, rendant la pose du patch sous-cutané exceptionnelle, et donc simplifiant et raccourcissant la pro-cédure opératoire.Toujours en 1995, le premier DAI double chambre fut commercialisé. Les DAI avec stimulation biventriculaire apparurent en 1998 et, un an plus tard, le DAI double défibrillation, à la fois ventriculaire et atriale. Cette dernière innovation, pourtant prometteuse, ne put être appliquée à large échelle, car les chocs pour fibrillation atriale s’avéraient très douloureux et accompagnés d’un impact psy-chologique défavorable.Si l’on compare les premiers modèles à ceux d’aujourd’hui, des progrès impres-sionnants de miniaturisation ont été accomplis, si bien que peu à peu, on se rap-proche du volume d’un simple stimulateur cardiaque (fig. 17).Pour ce qui est de la technologie liée au choc électrique lui-même, le choc bipha-sique (fig. 18) a remplacé le choc monophasique, offrant des seuils de défibrilla-tion beaucoup moins élevés et donc une fréquence de chocs efficaces nettement plus importante [16].

Fig. 16 C. Fig. 16 D.

Historique 15

Fig. 17 – Dimensions du DAI. La même personne tient de la main gauche un DAI de première génération et de la main droite un DAI de dernière génération.

Fig. 18 – Choc monophasique versus biphasique. Dans le premier cas, la charge délivrée est positive (dépolarisation) et monophasique avec une décroissance exponentielle tronquée à environ 5 ms. La valeur du tilt optimal fut établie à 60 %. En cas de choc biphasique, une fois la « partie monopha-sique » délivrée, il y a inversion de polarité (charge négative – hyperpolarisation) pendant encore environ 5 ms. Pour certains DAI, on peut programmer les paramètres de configuration du choc biphasique (durée, % d’inversion de charges, valeur du tilt).

Nous sommes à l’aube du troisième millénaire et dans le domaine du défibrilla-teur, on peut dire que celui-ci commence en fanfare puisque nous sommes désor-mais passés au concept de défibrillateur sans sonde (fig. 19) [18].Ce nouveau type de DAI dispose d’un boîtier positionné dans la région sous- claviculaire gauche et d’un patch sous-cutané en regard du ventricule gauche. Les premières études chez l’homme sont très prometteuses, mais n’oublions pas que cet outil est destiné à une population bien particulière de patients, car il est considéré par certains comme une « simple boîte à chocs » sans possibilité de stimulation et avec un système de discrimination des signaux encore limité (pour l’instant…).

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Fig. 19 – Premier système de DAI sans sonde endocavitaire. Il s’agit d’une sonde sous-cutanée reliée à un DAI. À ce jour, cet appareil ne stimule pas et l’intensité des chocs efficaces est beaucoup plus élevée comparée à un DAI avec sonde endocavitaire.

La technologie des DAI a énormément progressé ces dernières années grâce à l’amélioration du rendement des piles, la réduction de taille des condensateurs et la performance des microprocesseurs. Les boîtiers les plus récents combinent la pos-sibilité de chocs électriques de faible énergie ou de très haute énergie, de stimula-tion anti-tachycardie susceptible de réduire des tachycardies ventriculaires même rapides. Sur le plan diagnostic, pour réduire l’incidence des chocs inappropriés, la détection des arythmies a été améliorée permettant une meilleure discrimination de l’origine des troubles du rythme (ventriculaire ou supraventriculaire), en se basant principalement sur la morphologie des signaux endocavitaires détectés et la comparaison entre fréquences atriale et ventriculaire. Les fonctions mémoires du DAI permettent de répertorier, de comptabiliser les arythmies et par conséquent d’évaluer l’efficacité d’un traitement anti-arythmique.En trente ans, le défibrillateur implantable est devenu une machine électronique sophistiquée, équipée d’algorithmes subtils et qui, bien entendu, ne cessera d’évo-luer avec le temps. L’histoire du défibrillateur relève de la pugnacité, de l’ingé-niosité et du talent de chercheurs quelquefois désavoués et souvent aux allures de Don Quichotte. Ce fut aussi le fruit d’une collaboration souvent « électrique » entre biotechniciens et physiologistes (cliniciens ou non), car l’enjeu, à la fois humain mais aussi financier, mit les personnalités à rude épreuve.

RÉFÉRENCES

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Historique 17

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18. Bardy GH, Smith WM, Hood MA et al (2010) An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med 363:36-44

Chapitre 2Indications 2

Il existe deux grands types d’indication à l’implantation d’un défibrillateur implantable : les indications de prévention secondaire (le patient a présenté une arythmie ventriculaire soutenue grave documentée ou une mort subite réanimée) et les indications de prévention primaire (le patient va très bien mais il appartient à une population à haut risque de mort subite).D’après les recommandations françaises d’indications du DAI [1], nous avons classé les indications du DAI comme suit, par ordre décroissant :– classe I : traitement bénéfique reconnu ;– classe IIa : traitement bénéfique suggéré ;– classe IIb : traitement bénéfique incertain ;– classe III : traitement bénéfique non reconnu.Nous ne traiterons dans ce chapitre que les indications de classe I, IIa et IIb, la classe III étant déduite par élimination.

PRÉVENTION SECONDAIRE

Dans un premier temps, le DAI a été proposé en prévention secondaire pour des patients à haut risque de mort subite ayant présenté un trouble du rythme ventriculaire grave ou une mort subite réanimée. Trois grands essais randomisés, AVID, CIDS et CASH, ont démontré un bénéfice significatif du défibrillateur dans cette population à haut risque de récidive [2-5]. Fait important, aucune nouvelle étude de prévention secondaire n’a été réalisée depuis, car estimée non justifiée. Ces trois études forment donc la base des recommandations concernant l’implan-tation du DAI chez des patients ayant présenté une arythmie ventriculaire soute-nue, fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV), non associée à une cause réversible. Une méta-analyse de ces études évalue la réduction de la mortalité globale à 28 % grâce au DAI [6] (tableau I).Cependant, car il existe toujours des nuances, une analyse en sous-groupes suggère que la grande majorité des bénéfices obtenus s’exprime chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % (fig. 1) [6]. À la suite des trois grandes études citées ci-dessus, les indications retenues sont :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible.2. TV spontanée, mal tolérée, en l’absence d’anomalie cardiaque, pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peut être réalisé ou a échoué.

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Tableau I – Données sur les trois principales études illustrant les indications du DAI en prévention secondaire.

AVID1993-1997

CIDS1990-1998

CASH1987-1998

Patients (n) 1 016 659 344

Critères inclusion FVTV + syncopeTV + FEVG < 40 %

FVTV inductible + syncope + FEVG ≤ 35 %TV + FEVG ≤ 35%

Arrêt cardiaque+ TV documentée

Suivi (mois) 18-20 27-39 57-66

Résultats DAI > amiodaroneou sotalol

DAI > amiodarone DAI > amiodaroneou sotalolou propafénone

Réduction mortalité globale 39 % 20 % 37 %

FV : fibrillation ventriculaire, TV : tachycardie ventriculaire, FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. A > B : traitement A plus efficace que traitement B.

Fig. 1 – Étude CIDS. Dans la prévention secondaire des troubles du rythme ventriculaire, le DAI est supérieur à l’amiodarone surtout pour les fractions d’éjection basses à moyen terme. À long terme, le DAI est supérieur à l’amiodarone quelle que soit la fraction d’éjection.

Indications 21

3. TV spontanée symptomatique sur cardiopathie.4. TV ou FV inductible avec syncope sur cardiopathie.

PRÉVENTION PRIMAIRE

Myocardiopathie ischémique

Le challenge ici est de définir une population à haut risque n’ayant jamais présenté d’arythmies ventriculaires graves. Dans l’insuffisance cardiaque, nous savons tous que la sévérité de l’altération contractile augmente la mortalité globale. L’indice de mortalité se scinde en deux grands sous-groupes, la mort subite et la mort par défaillance hémodynamique. Plus sévère est l’altération de la contractilité, plus petite est la proportion de mort subite [7]. Sur un plan phy-siopathologique, il est clairement démontré qu’un infarctus du myocarde peut se compliquer à la fois d’une baisse de la fraction d’éjection et d’anomalies de conduction avec une hétérogénéité des périodes réfractaires constituant un subs-trat favorable à la survenue de troubles du rythme ventriculaire. Ainsi, dans les suites d’un infarctus du myocarde, le risque de mort subite présente une distri-bution complexe ; plus il y a remodelage avec néovascularisation, plus il se crée des zones myocardiques dites à conduction électrique lente qui font le lit des ré-entrées, et donc à potentiel arythmique. Si bien que l’impact d’une nécrose myocardique sur les événements arythmiques ventriculaires est hasardeux à pré-voir dans le temps.De nombreux essais cliniques comparant traitement anti-arythmique préventif versus DAI ont vu le jour et ont fourni des données exploitables. Les résultats sont illustrés dans le tableau II.Les études MADIT et MUSTT ont testé plus particulièrement le caractère prédic-tif de la TV inductible (lors de la stimulation ventriculaire programmée) chez les patients coronariens avec fraction d’éjection altérée.L’étude MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Trial) a inclus des patients ayant présenté :– un infarctus du myocarde datant de plus de trois semaines ;– une fraction d’éjection ≤ 35 % ;– des épisodes de TV non soutenue avec TV déclenchable à la stimulation ventri-

culaire programmée.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe DAI et groupe traitement anti-arythmique. Les auteurs ont rapporté une baisse significative de la mortalité globale dans le groupe DAI.L’étude MUSTT (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial) a inclus des pa tients avec :– myocardiopathie ischémique ;– une fraction d‘éjection ≤ 40 % ;– des épisodes de TV non soutenue.

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Tableau II – Récapitulatif des grandes études prospectives sur le DAI en prévention primaire et secondaire.

Études Patients (n)

FE VG (%)(à l’inclusion)

Suivi moyen (mois)

MortalitéGr. Contrôle

(%)

Variations mortalité

Gr. DAI (%)

Cardiopathie ischémiquePrévention secondaire

AVID [2] 1 016 < 40 18 27 – 39 (p < 0,01)

CIDS [3] 659 < 35 31 30 – 20 (p = ns)

CASH [5] 346 – 61 20 – 37 (p = 0,04)

Cardiopathie ischémiquePrévention primaire

MADIT [8] 196 ≤ 35 27 17 – 54 (p < 0,01)

MUSST [9] 704 ≤ 40 39 14 – 51 (p < 0,01)

CABG [10] 900 ≤ 35 32 06 + 06 (p = ns)

MADIT II [11] 1 232 ≤ 30 20 10 – 31 (p < 0,01)

DINAMIT [12] 674 ≤ 35 30 08 + 10 (p = ns)

Cardiopathie non- ischémiquePrévention primaire

CAT [13] 104 ≤ 30 23 06 – 09 (p = ns)

AMIOVIRT [14] 103 ≤ 35 24 05 – 08 (p = ns)

DEFINITE [15] 458 ≤ 35 29 07 – 35 (p > 0,01)

Insuffisance cardiaquePrévention primaire

SCD-HeFT [16] 2 521 ≤ 35 46 07 – 23 (p < 0,01)

COMPANION [21] 1 520 ≤ 35 16 25 – 36 (p < 0,01)

MADIT-CRT [25] 1 820 ≤ 30 29 Gr DAI07

Gr DAI-CRT– 7 (p = ns)

FE VG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. Gr. : groupe. - : l’étude CASH n’avait pas de critère d’inclusion incluant la valeur de FE VG.

Les patients étaient divisés finalement en quatre groupes : un groupe TV induc-tible avec DAI, un groupe TV inductible avec traitement anti-arythmique, un groupe TV inductible sans traitement ni DAI, et un groupe non inductible sans traitement non analysé dans l’étude.Les conclusions de cette étude sont :– les anti-arythmiques ne diminuent pas la mortalité globale, voire l’aggravent ;

Indications 23

– le DAI diminue la mortalité de 51 % versus groupe sans traitement ;– le caractère inductible de la TV doit désormais être pris en compte.Une autre étude intéressante s’est penchée sur le substrat arythmogène de la maladie coronarienne, l’étude CABG-patch [10].Les patients avaient les caractéristiques suivantes :– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– potentiels tardifs ventriculaires positifs ;– candidats à un pontage aorto-coronarien.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe « ponté avec DAI » et groupe « ponté sans DAI ». Les résultats furent négatifs avec même une surmortalité de 6 % dans le groupe DAI. Trois raisons expliquent ces données :– le pontage aorto-coronarien améliore la fraction d’éjection et diminue le subs-

trat arythmogène ;– de façon inattendue la mortalité est trop basse (~ 5 %) et induit une perte de

puissance statistique ;– il faut ajouter le surcroît de morbi-mortalité dû au DAI épigastrique dans cette

étude.Cependant, le message était clair : avant de pallier le substrat arythmogène, il faut employer les moyens chirurgicaux et/ou interventionnels tant que cela est possible pour améliorer l’oxygénation du myocarde et diminuer les zones de conduction électrique lente. Or, ces dernières se situent principalement au pour-tour de régions myocardiques nécrosées. Elles représentent donc une entité à part entière présente théoriquement chez les patients avec infarctus constitué(s) sans espoir de revascularisation efficace et fraction d’éjection basse. Deux tra-vaux très médiatisés ont approfondi ce raisonnement, MADIT II [11] et DINA-MIT [12].Les critères d’inclusion de l’étude MADIT II étaient :– nécrose myocardique de plus d’un mois ;– fraction d’éjection ≤ 30 %.Aucun autre critère, ni d’inductibilité de TV, ni d’irritabilité ventriculaire (poten-tiels tardifs, présence de salves de TV, ou symptômes), ce qui fut à la fois hasardeux et presque téméraire comme beaucoup de cliniciens l’avaient pensé à l’époque. En effet, l’étude débuta en 1997 alors que MUSTT ne fut publié qu’en 1999…Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe avec DAI et groupe sans DAI (ratio de 3:2). MADIT II fut stoppée par le comité d’éthique en novembre 2001, car la différence entre les deux groupes fut jugée trop grande à l’avantage du DAI (fig. 2).Le message principal de cette étude est de recommander l’implantation du DAI chez un patient totalement asymptomatique sur le plan rythmique, indé-pendamment des résultats du Holter-ECG des 24 heures, des potentiels tardifs ventriculaires ou de l’épreuve d’effort, et de ne considérer que la valeur de la fraction d’éjection si le patient a des antécédents de nécrose myocardique. Il est à noter que l’efficacité du DAI est plus grande chez les patients à QRS larges alors que la différence n’est pas significative chez les patients à QRS fins (fig. 3).

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Fig. 2 – Courbe de survie MADIT II.

Fig. 3 – Détails sur la largeur du QRS par rapport à l’efficacité du DAI d’après MADIT II.

Selon MADIT II, 11 patients doivent être traités pendant trois ans pour obtenir le gain d’une vie.Il existe toutefois un certain nombre de patients à haut risque qui ne répondent pas favorablement à la pause d’un défibrillateur.L’étude DINAMIT [12] (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial) a cherché à évaluer si le bénéfice lié au DAI s’appliquait également aux patients ayant présenté un infarctus récent (≤ 1 mois), dans le but d’assurer une protection post-infarctus immédiate efficace. Les critères d’inclusion étaient :– nécrose myocardique datant de 6 à 40 jours ;– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– diminution de la variabilité sinusale (élément prédictif de TV évalué au Holter-ECG).La variabilité sinusale est un paramètre jugeant de la tonicité du système nerveux autonome : si la variabilité sinusale est diminuée (< 70 ms), le risque d’arythmie ventriculaire est augmenté. Ces patients étaient randomisés en deux groupes :

Indications 25

groupe DAI et groupe contrôle. DINAMIT est une étude négative même si une diminution significative de la mortalité rythmique est rapportée dans le groupe DAI (baisse de 58 %) (fig. 4).En effet, ce résultat est contrebalancé par une augmentation de la mortalité non rythmique. Cette donnée a plusieurs implications. Premièrement, il se peut que les morts rythmiques évitées par le DAI concernent les patients les plus graves qui décéderont à court terme de défaillance hémodynamique. Deuxièmement, la procé-dure d’implantation de DAI peut incrémenter la morbi-mortalité globale chez des patients hémodynamiquement fragiles. Enfin, la prise d’anti-arythmiques restait à la discrétion des médecins, avec disparités nettes dans les deux groupes de patients. MADIT II et DINAMIT ne s’opposent en aucun cas : les patients MADIT II ont un réel bénéfice grâce au DAI si la nécrose myocardique est ancienne (> 5 ans).Les recommandations incluent donc dans le post-infarctus un délai nécessaire avant l’implantation, n’intègrent pas de méthodes de stratification autres que la fraction d’éjection, et limitent l’usage de la stimulation ventriculaire programmée aux patients avec fraction d’éjection entre 31 et 35 %.D’après les cinq grandes études citées ci-dessus (MADIT I et II, DINAMIT, CABG-patch, MUSTT), les indications retenues sont :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection ≤ 30 %. Un mois post-infarctus et trois mois post-angioplastie ou pontage aorto-coronarien.– Classe IIA (bénéfice suggéré) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection entre 31 et 35 % et TV inductible.– Classe IIB (bénéfice incertain) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection entre 31 et 35 %.

Fig. 4 – Courbe de mortalité cumulative DINAMIT.Les deux courbes sont comparables avec une surmortalité non significative dans le groupe DAI+ à long terme.DAI+ : groupe avec DAI. DAI – : groupe contrôle sans DAI.

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Myocardiopathie non ischémique

Les patients avec myocardiopathie non ischémique sont également à risque de mort subite même si les mécanismes sont moins bien connus que pour la myocar-diopathie ischémique. Les études CAT [13], AMIOVIRT [14] et DEFINITE [15] et de façon mixte SCD-HeFT [16] se sont centrées sur ces patients.L’étude CAT (Cardiomyopathy Trial) a recherché si l’implantation d’un défibrilla-teur pouvait réduire efficacement la mortalité totale chez les patients atteints d’une myocardiopathie dilatée. Les critères d’inclusion étaient :– découverte récente de la maladie (≤ 9 mois) ;– fraction d’éjection ≤ 30 % ;– absence de nécrose myocardique.Deux groupes de patients : groupe avec DAI et groupe sans DAI.L’hypothèse de départ reposait sur la base théorique d’une mortalité de 30 % à 1 an. L’analyse intermédiaire effectuée chez les 100 premiers patients a permis d’observer une mortalité annuelle beaucoup plus basse, en l’occurrence 6 %, sans différence significative entre les deux groupes. L’étude fut stoppée précocement. Cette étude montre que le pronostic à court terme semble beaucoup moins sombre que prévu.L’étude AMIOVIRT [14] (AMIOdarone Versus Implantable caRdioverter defibrilla-Tor) était assez proche de l’étude CAT, et avait pour objectif de comparer l’intérêt respectif de l’amiodarone et du DAI chez des patients avec myocardiopathie dila-tée primitive. Les critères d’inclusion étaient :– stade NYHA I – II – III ;– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– TV non soutenue.

Deux groupes de patients : groupe avec DAI et groupe sans DAI.L’étude a aussi été stoppée prématurément devant l’absence de différence en termes de survie entre les deux groupes. Les auteurs attendaient une mortalité de 10 à 20 % sur deux ans alors qu’AMIOVIRT rapportait un taux d’à peine 12 % après trois ans de suivi. La puissance statistique établie ne permettait pas de conclure. La survie semblait même supérieure dans le groupe amiodarone après un an de suivi (fig. 5).Le faible nombre de patients inclus (respectivement n = 104 et n = 103) dans ces deux études ne permet pas de réellement évaluer l’impact du DAI chez les patients avec myocardiopathie dilatée primitive.L’étude DEFINITE [15] (DEFIbrillators in Non-Ischemic cardiomyopathy Treat-ment Evaluation) est certainement l’étude la plus aboutie incluant uniquement des patients présentant une cardiopathie dilatée non ischémique et une certaine irrita-bilité ventriculaire. Les critères d’inclusion étaient :– une fraction d’éjection ≤ 35 % ;– insuffisance cardiaque symptomatique ;– TV non soutenue ;– ≥ 10 extrasystoles ventriculaires par heure sur 24 heures.Les patients étaient divisés en deux groupes : un groupe avec DAI et un groupe sans DAI. Les auteurs ont rapporté une diminution non significative de la morta-

Indications 27

lité globale dans le groupe DAI (baisse de 35 %) (fig. 6A) associée à une diminu-tion significative de la mortalité arythmique (baisse de 80 %) (fig. 6B).Ces deux courbes illustrent clairement le fait que chez les patients atteints d’une myocar-diopathie dilatée non ischémique sévère traitée par IEC et bêtabloquants, le DAI réduit de façon très importante le risque de mort subite mais n’influe pas significativement sur la mortalité globale même si une sérieuse tendance à la baisse est observée. Basée sur CAT, AMIOVIRT et DEFINITE, il semble difficile d’implanter un DAI à tout patient présentant une myocardiopathie non ischémique avec fraction d’éjection ≤ 35 %.Dans ces études, il est bon de souligner que la programmation et le type de DAI sont importants. Seule DEFINITE publia ces détails pourtant déterminants. Dans cette étude, 41 patients (18 %) reçurent un choc approprié et 49 (21 %) reçurent un choc inapproprié avec un DAI mono-chambre. La programmation était pour tous un mode VVI à 40 cpm avec fenêtre de détection de TV à partir de 180/min. Il est clair que nous sommes loin d’une stimulation optimale qui serait de nos jours en mode DDD(R) à au moins 60 cpm avec algorithme de facilitation de la conduction atrioventriculaire spontanée. Il est bien connu que l’utilisation des bêtabloquants à doses optimales peut induire (ou révéler) chez 10 à 20 % des patients insuffisants cardiaques une dysfonction sinusale avec insuffisance chronotrope [7]. Par conséquent, il se peut que la programma-tion du DAI dans les études sus-citées ait empêché d’activer la fonction thérapeutique de stimulateur afin d’améliorer la symptomatologie des patients et donc d’optimiser la consommation d’oxygène du myocarde. Cela pourrait participer de l’explication du manque de significativité du DAI dans la baisse de l’index de mortalité globale. Enfin, les tailles d’échantillon des études CAT, AMIOVIRT et DEFINITE étant relativement modestes, un manque de puissance statistique ne peut être écarté. En d’autres termes, il existe peut-être un apport réel et de poids de la part du DAI sur la mortalité globale mais nous ne disposons pas assez de patients pour le mettre en valeur.

Fig. 5 – Courbe de survie cumulée AMIOVIRT [14].Les deux courbes sont statistiquement comparables.DAI : groupe avec DAI sans amiodarone. Amiodarone : groupe avec amiodarone sans DAI.

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Fig. 6 – DEFINITE [15].A. Chez les patients avec DAI (groupe DAI+), la survie est meilleure même si la différence n’atteint pas la significativité.B. Chez les patients avec DAI, il y a une baisse importante et très significative de la mortalité arythmique.DAI+ : groupe avec DAI.DAI – : groupe sans DAI.

SCD-HeFT [16] apporta des réponses définitives. L’étude SCD-HeFT inclut 2 521 patients selon les critères suivants :– stade NYHA II-III ;– fraction d’éjection ≤ 35 % avec myocardiopathie ischémique ou non.La population est divisée en trois groupes : un groupe avec DAI, un groupe avec amiodarone, un groupe sans DAI ni amiodarone. L’implantation d’un défibrillateur réduit significativement la mortalité globale de 23 % (p < 0,01) (fig. 7), indépendam-ment de la nature ischémique (p = 0,05) ou non ischémique de la myocardiopathie (p = 0,06), même si cette dernière donnée est à considérer comme limite (fig. 8).L’étude des sous-groupes révèle un bénéfice bien plus élevé chez les patients à frac-tion d’éjection < 30 % versus 30-35 %. Enfin, la largeur du QRS, critère tant sujet à polémiques dans MADIT II, n’est plus un critère discriminant dans SCD-HeFT.La figure rapporte l’ensemble des indications du DAI dans la prévention primaire non ischémique.

Indications 29

Fig. 7 – Courbe de mortalité cumulée chez tous les patients. SCD-Heft [16]. Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baise significative de mortalité (p < 0,01) après 18 mois de suivi.

D’après les études sus-citées CAT, AMIOVIRT, DEFINITE et SCD-Heft, les indi-cations retenues sont :– Classe IIA (bénéfice suggéré) :1. Myocardiopathie dilatée en apparence primitive :– avec fraction d’éjection < 30 % ;– avec classe NYHA II – III.– Classe IIB (bénéfice incertain) :1. Myocardiopathie dilatée en apparence primitive :– avec fraction d’éjection entre 31 et 35 % ;– avec classe NYHA II – III.La resynchronisation cardiaque s’adresse à des patients insuffisants cardiaques classe NYHA II ou III malgré un traitement médicamenteux optimal et dont la largeur des complexes QRS atteint 120 ms ou plus [17-20]. D’autre part, les recommandations précisent clairement une valeur seuil de fraction d’éjection fixée à 35 %. Nous sommes donc aux frontières du DAI sur le plan des indications.Les recommandations du DAI dans le cadre de la resynchronisation cardiaque furent rédigées sur la base de deux études, COMPANION [21] et CARE-HF [22]. L’étude COMPANION (Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure) est fondée sur l’hy-pothèse suivante : par rapport à un traitement médicamenteux optimal, la resyn-chronisation cardiaque avec ou sans DAI peut réduire la mortalité globale. Les patients furent inclus de 2000 à 2002.Les critères d’inclusion étaient :– fraction d’éjection 35 % ;– NYHA III-IV ;

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Fig. 8 B – Courbe de mortalité cumulée chez les patients non ischémiques. SCD-Heft. Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baisse de mortalité à la limite de la significativité (p = 0,06) après 18 mois de suivi.

Fig. 8 A – Courbe de mortalité cumulée chez les patients ischémiques. SCD-Heft.

Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baisse significative de mortalité (p = 0,05) après 18 mois de suivi.

– rythme sinusal ;– une hospitalisation pour insuffisance cardiaque durant ces 12 derniers mois ;– largeur des complexes QRS > 120 ms ;– absence d’indication conventionnelle pour un DAI ou un stimulateur cardiaque.

Indications 31

La population est divisée en trois groupes : un groupe avec DAI biventriculaire, un groupe stimulateur biventriculaire, un groupe sans DAI ni stimulateur (dit contrôle).Le comité d’éthique stoppa l’étude prématurément en raison de résultats jugés précocement significatifs à un an de suivi. La mortalité globale était de 19 % dans le groupe contrôle, 12 % dans le groupe DAI-biventriculaire (p < 0,01 – réduction de 36 %), et 15 % dans le groupe stimulateur biventriculaire (p = 0,06 – réduction de 24 %) (fig. 9).COMPANION présente malheureusement deux limites méthodologiques impor-tantes. Tout d’abord, l’étude n’a pas été structurée pour comparer directement les deux thérapies électriques, et il est donc difficile de conclure définitivement sur l’éventuelle supériorité du DAI-biventriculaire par rapport au stimulateur biventri-culaire. La seconde limite est le fait que la durée de suivi est courte (moyenne de 14 mois), ce qui limite la portée clinique des données à moyen et long terme. Cette étude confirme bien, en revanche, les avantages de la stimulation biventriculaire déjà observés dans les études MUSTIC [17], MIRACLE [18] et CONTAK CD [20]. Ce qui rend encore plus délicat l’interprétation des résultats de COMPANION, est la courbe de survie obtenue à partir de l’étude CARE-HF [22], qui étudie l’effet de la resyn-chronisation cardiaque sur la mortalité globale. Même si CARE-HF ne concerne pas le DAI directement, les données peuvent contribuer à évaluer l’importance de la mort subite dans cette population particulière et à tenter d’apprécier le poids du DAI dans la réduction de la mortalité globale, puisqu’aucune étude n’a clairement, à ce jour, établi cette relation. Les critères d’inclusion de CARE-HF étaient :– fraction d’éjection 35 % avec dilatation du ventricule gauche ;

Fig. 9 – Courbe de mortalité globale cumulée. COMPANION.Le traitement médical est le groupe placebo. Autant il existe une réduction significative de morta-lité globale versus le groupe DAI + resynchronisation cardiaque (p < 0,01), autant les courbes sont comparables versus le groupe resynchronisation cardiaque (p = 0,06).

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– largeur des complexes QRS = 120 ms ;– NYHA III-IV ;– rythme sinusal ;– traitement médical optimisé.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe placebo (n = 404) et groupe avec stimulateur biventriculaire (patients resynchronisés – n = 409). Sur un suivi moyen de trois ans (CARE-HF long terme), la mortalité globale est réduite de 28 % (p < 0,01, fig. 10) ; cependant, 36 % de la mortalité restante dans le groupe resynchronisé sont encore imputables à une mort subite…Les cliniciens ont aussi évalué la resynchronisation cardiaque chez les patients pauci- ou asymptomatiques. Le raisonnement était le suivant : plus tôt le patient est resynchronisé, plus tôt l’amélioration hémodynamique survient préve-nant la dégradation clinique non encore présente. C’est ainsi que fut élaborée l’étude Reverse [23] étudiant les effets (morbi-mortalité et hémodynamique) de la resynchronisation cardiaque chez les patients a- ou pauci-symptomatiques (stade I-II NYHA). Les résultats furent mitigés mais encourageants : le suivi sur 12 mois n’a pas permis de mettre en évidence une amélioration clinique nette, cependant, l’amélioration hémodynamique [24] ainsi que la réduction du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque mettaient les inves-tigateurs sur la bonne piste. Cela fut confirmé par l’étude Reverse à long terme montrant clairement une réduction significative et de la mortalité globale et du nombre d’hospitalisation chez les patients à fraction d’éjection basse, QRS larges et stade NYHA I-II.Le but de l’étude de MADIT-CRT était de suivre à long terme les patients à frac-tion d’éjection VG basse, complexes QRS larges, en stade I ou II NYHA.

Fig. 10 – Courbe de mortalitté globale cumulée. CARE-HF.Le stimulateur ventriculaire réduit la mortalité globale de 28 %. La mort subite représente encore 36 % de la mortalité globale dans le groupe resynchronisé.

Indications 33

Les critères de MADIT-CRT étaient les suivants :– fraction d’éjection VG ≤ 30 % (origine ischémique ou non) ;– stade I-II NYHA ;– QRS = 130 ms ;– traitement médical optimisé.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe DAI seul (sans CRT) (n = 731) et groupe DAI-CRT (patients resynchronisés – n = 1 089). Sur un suivi moyen de 29 mois, la mortalité globale est similaire dans les deux groupes et le risque de premier épisode de défaillance cardiaque est réduit de 63 % (p < 0,01) avec un effet beaucoup plus marqué sur les blocs de branche gauche et les QRS larges > 150 ms (fig. 11).En se basant sur ces résultats très concluants (parallèlement à ceux de l’étude Reverse concernant le rôle du CRT dans le remodeling myocardique), les experts de la Société européenne de cardiologie (septembre 2010) [26] ont étendu les recom-mandations du DAI chez les patients insuffisants cardiaques et stade NYHA II.D’après les études sus-citées COMPANION, MADIT-CRT et CARE-HF, les indi-cations retenues sont :– Classe IA (bénéfice reconnu) si rythme sinusal et– Classe IIA (bénéfice suggéré) si fibrillation atriale :1. Fraction d’éjection ≤ 35 % :– avec classe NYHA III-IV ;– avec largeur des complexes QRS = 120 ms.

Fig. 11 – Étude Madit-CRT. La resynchronisation cardiaque est particulièrement efficace chez les patients stade I-II NYHA avec bloc de branche gauche (ainsi que les patients avec QRS larges � 150 ms).

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2. Fraction d’éjection ≤ 35 % :– avec classe NYHA II ;– avec QRS = 150 ms.Les figures 12 et 13 résument les indications de défibrillateur en prévention pri-maire, chez les patients avec cardiopathie ischémique et non ischémique.

Fig. 12 – Recommandations d’implantation du DAI dans la myocardiopathie ischémique

Fig. 13 – Recommandations d’implantation du DAI dans la myocardiopathie non ischémique.

Indications 35

AUTRES INDICATIONS DU DÉFIBRILLATEUR IMPLANTABLE

Un certain nombre de pathologies autres que les cardiopathies dilatées ont été associées à un risque élevé de mort subite. Cela inclut certaines canalopathies, le syndrome de Brugada et d’autres cardiopathies comme la dysplasie arythmogène ou la myocardiopathie hypertrophique. L’incidence de ces pathologies est bien moindre que celle des cardiopathies dilatées ce qui rend difficile la réalisation de grands essais. La plupart des données proviennent de registres suivant les patients dans le temps. Ces registres permettent de définir des sous-groupes à haut risque susceptibles de bénéficier de l’implantation d’un DAI. Les patients concernés sont souvent jeunes et il est essentiel d’évaluer le rapport avantage/inconvénient. L’indication reste cepen-dant formelle en prévention secondaire après arrêt cardiaque réanimé.

Cardiomyopathie hypertrophique

La cardiomyopathie hypertrophique primitive (MCH) est une maladie héré-ditaire monogénique, de transmission autosomique dominante et de pénétrance variable. Sa prévalence est d’environ 0,2 à 0,4 % de la population [27]. Le risque annuel de mort subite est actuellement évalué entre 0,5 et 1 % chez une popu-lation non sélectionnée suivie pendant vingt ans [28, 29]. Cependant, certains facteurs de risque ont clairement été identifiés et peuvent élever le risque de 5 à 55 % sur un suivi de six ans [30].Les facteurs de risque sont [31, 32] :– mort subite familiale ;– syncope ;– anomalie tensionnelle à l’effort ;– TV non soutenues au Holter-ECG des 24 heures ;– paroi ventriculaire d’épaisseur supérieure ou égale à 30 mm.Pour ces cinq facteurs de risque d’événements rythmiques sévères, la particularité commune est que la valeur prédictive positive est basse (< 30 %) alors que la valeur prédictive négative est très haute (> 85 %) [31-37] (tableau III). En d’autres termes, si le facteur de risque est mis en évidence, rien ne peut être conclu, alors que si le facteur de risque est absent, la marge de sécurité est grande. En conséquence, l’implantation d’un DAI dans la cardiomyopathie hypertrophique comporte les critères suivants :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. FV documentée ou mort subite réanimée.2. TV soutenue malgré traitement anti-arythmique optimal.– Classe I1a (bénéfice suggéré) :1. Présence d’au moins deux facteurs de risque (un seul est nécessaire dans les recommandations nord-américaines).Le degré d’obstruction n’est pas un facteur de risque reconnu de mort subite. Le déclenchement d’une arythmie ventriculaire lors de la stimulation ventriculaire pro-grammée présente une faible valeur prédictive positive (< 20 %), n’est pas considéré comme un facteur de risque de mort subite dans la myocardiopathie hypertrophique.

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Tableau III – Facteurs de risque prédictifs d’arythmies ventriculaires graves dans le cadre de la cardiomyopathie hypertrophique.

Valeur prédictive +(%)

Valeur prédictive –(%)

Anomalies TA à l’effort 15 97

TV non soutenues 22 94

TV/FV inductible 16 94

Syncope 25 86

Atteinte familiale 28 88

Épaisseur myocarde > 30 mm 14 95

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

Comme pour la myocardiopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène présente un risque de mort subite élevé qui varie entre 1 et 9 % par an chez un patient symptomatique [38]. L’électrocardiogramme objective une inversion des ondes T de V1 à V3 en l’absence de bloc de branche droit chez plus de 80 % des patients, et une onde epsilon (�) dans les mêmes dérivations chez 30 % des patients [39] (fig. 14). Lorsque le traitement anti-arythmique a été optimisé et

Fig 14 – Dysplasie arythmogène du ventricule droit. Trois tracés ECGs (A, B, C) avec présence d’une onde epsilon (ε) en V1-V2. L’onde ε est une petite déflexion positive qui prolonge le complexe QRS et apparaît de façon spécifique dans environ 30 % des cas de dysplasie ventriculaire droite arythmo-gène. Elle traduit l’existence de potentiels tardifs ventriculaires, source d’arythmies graves.

Indications 37

que les solutions ablatives [40] sont limitées, un consensus s’est basé autour de critères considérés comme menaçant le pronostic vital chez les patients atteints de dysplasie arythmogène.De là découlent les indications du DAI :– Classe I :1. FV.2. Mort subite réanimée.3. TV soutenue sous traitement.– Classe IIa :1. Atteinte ventricule gauche.2. Mort subite familiale.3. Syncope inexpliquée.

Syndrome du QT long

Le syndrome du QT long congénital (SQTL) est identifié sur l’électrocardio-gramme de surface par un allongement notable et variable de l’espace QT. Cet allongement est susceptible d’engendrer une torsade de pointe ou une fibrilla-tion ventriculaire responsable d’une syncope voire d’une mort subite [41]. Un espace QT est long si le QT corrigé (formule de Bazett : QT/√RR) est supérieur à 440 ms [42]. La prévalence génétique est estimée à environ 1 sur 5 000 indi-vidus [43]. Trois formes principales électrocardiographiques ont été claire-ment définies et peuvent être identifiées selon la morphologie de l’onde T [44] (fig. 15).

Fig. 15 – Trois tracés ECG principaux du syndrome du QT long (SQTL).SQTL-1 : aspect allongé de l’espace QT avec base de l’onde T large.SQTL-2 : onde T aplatie avec souvent un aspect en double bosse.SQTL-3 : onde T nettement détachée du QRS, tardive et de grande amplitude.

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Ces trois types de SQTL sont souvent associés à une expression clinique par-ticulière dans plus de la moitié des cas : SQTL-1 symptômes à l’effort et sur-tout à la nage, SQTL-2 symptômes pendant les phases de réveil soudain ou lors d’une émotion, SQTL-3 symptômes au repos ou pendant le sommeil. La forme SQTL-3 serait plus fréquemment liée à un pronostic grave sur le plan rythmique. Dans le cas d’un espace QTc > 500 ms, les trois formes peuvent être dangereuses [43]. Le traitement est basé sur les bêtabloquants, pour les SQTL-1 et SQTL-2, parfois à fortes doses, ce qui n’est pas dénué d’effets secondaires invalidants surtout chez le sujet jeune. On est donc souvent amené à moduler les doses, si bien que le traitement anti-arythmique n’est plus aussi fiable et optimal. Enfin, récemment, le registre européen des patients implantés d’un DAI pour syndrome du QT long, a caractérisé une population particulièrement susceptible de recevoir un choc approprié sur un suivi de cinq ans pour l’un des critères suivants [45] :– patient de moins de 20 ans lors de l’implantation du DAI ;– ou QTc > 500 ms ;– ou événements arythmiques malgré le traitement bêtabloquant ;– ou antécédents de mort subite réanimée.En conséquence, les critères d’implantation de DAI sont les suivants :– Classe I :1. FV.2. Mort subite réanimée.– Classe IIa :1. Syncope sous �–.2. Torsade de pointe sous �–.– Classe IIb :1. QTc > 500 ms.2. SQTL-3.(�– : bêtabloquants. QTc : valeur de l’intervalle QT corrigé selon Bazett en fonc-tion de la fréquence cardiaque. SQTL : syndrome du QT long.)

Syndrome de Brugada

Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1992 [46] par Josep et Pedro Brugada, caractérisé cliniquement par la survenue de syncopes ou de mort subite associée à des TV polymorphes chez des patients à cœur structurellement normal. C’est une maladie héréditaire autosomique dominante à pénétrance variable attei-gnant plus souvent l’homme jeune [47].Sur l’ECG de surface, ce syndrome donne les caractéristiques suivantes (fig. 16) :– aspect de bloc de branche droit dans 1, 2 ou 3 dérivations précordiales (de V1

à V3) ;– avec sus-décalage en dôme du segment ST dans la ou les mêmes dérivations.Les mécanismes cellulaires à l’origine de ces anomalies révèlent une inégalité de répartition et de cinétique du canal Ito (canal K+ sortant et repolarisant en

Indications 39

phase 1), entre l’épicarde et l’endocarde du ventricule droit chez les patients atteints du syndrome [48-50]. On en décrit trois types identifiables à l’ECG [51]. Seul le type 1 correspond à un syndrome de Brugada (fig. 16).Le diagnostic est souvent suspecté sur l’ECG de surface et donc de découverte fortuite, surtout que les anomalies dues au syndrome de Brugada sont variables dans le temps et peuvent très bien n’apparaître que de façon intermittente [51]. De plus, l’aspect électrocardiographique dit « compatible » avec la maladie peut se rencontrer chez 6 % de la population générale ; les critères doivent rester stricts afin de diminuer au mieux les faux positifs [52]. L’usage de certaines subs-tances comme les bêtabloquants, les alpha-mimétiques, les anti-arythmiques de classe IC et certains psychotropes peuvent accentuer les anomalies ECG, tout comme l’hypertonie vagale ou l’hyperthermie. C’est pourquoi dans les formes douteuses, il est fortement suggéré de réaliser un test sous anti-arythmiques de classe I par voie intraveineuse (ajmaline ou flécaïnide) de façon à accentuer une anomalie non ou peu visible spontanément sur les dérivations précordiales droites [53]. Ce test est positif lorsqu’un sus-décalage de ST > 1 mm apparaît dans les dérivations précordiales droites.

Fig. 16 – Trois aspects ECG du syndrome de Brugada.* : point J. Flèche : 1re phase du segment ST.Type 1 : sus-décalage ST avec ascension du point J � 2 mm et aspect en dôme du segment ST, suivi d’une onde T négative sans retour à la ligne isoélectrique.Type 2 : sus-décalage ST avec ascension du point J � 2 mm puis aspect dit « en selle » concave en haut de la fin du segment ST.Type 3 : sus-décalage ST < 1 mm avec aspect en selle comparable au type 2.

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Ainsi, à la fin du test médicamenteux, le diagnostic de syndrome de Brugada doit être porté sur un aspect ECG de Brugada type 1 (avec ou sans test anti-aryth-mique) ET l’une des conditions suivantes [51] :– TV polymorphe non soutenue ;– antécédents de mort subite familiale ;– aspect ECG typique chez d’autres membres de la famille ;– TV/FV inductible ;– syncope.Le test d’induction de TV-FV (stimulation ventriculaire programmée) est toujours sujet à caution. Deux écoles s’opposent :– l’école « Brugada » place la stimulation ventriculaire programmée comme fac-

teur prédictif majeur afin d’identifier les sujets à risque d’arythmies ventricu-laires graves [54] ;

– l’école « Priori » met en avant l’aspect ECG spontané typique et les antécédents de syncope. La stimulation ventriculaire programmée n’est que faiblement pré-dictive d’événements rythmiques [55].

Le registre FINGER [56] (1 029 patients avec syndrome de Brugada suivis pen-dant une médiane de 32 mois) renforce l’idée que la stimulation ventriculaire programmée ne joue aucun rôle prédictif. Seuls, l’aspect spontané de Brugada type 1 et les épisodes de syncope sont prédictifs d’arythmie ventriculaire grave. L’incidence d’événements cardiaques chez les patients asymptomatiques est de 0,5 % versus 2 % chez les patients avec syncope et 7,7 % chez ceux avec mort subite réanimée. Ce point particulièrement sensible de la maladie de Brugada mérite de plus amples détails. Il faut souligner que les protocoles de stimulation ventriculaire programmée diffèrent selon les études. Or, pour améliorer son caractère potentiellement prédictif, celui-ci doit être agressif comprenant deux sites ventriculaires droits, et au moins trois extra-stimuli avec couplage court (jusqu’à 190 ms) [57]. Ces différences sont susceptibles d’expliquer des résultats divergents.De plus en plus de chercheurs mettent l’accent sur la place des tests génétiques dans l’évaluation pronostique : même si cela n’est pas encore possible en pra-tique courante, on peut penser que la situation va définitivement évoluer dans les années qui viennent.À l’heure actuelle, certaines mesures a minima doivent être prises lorsqu’un syn-drome de Brugada est suspecté [58] :– ECG positif : enquête familiale (génothèque et ECG) ;– ECG normal : test pharmacologique en cas de mort subite familiale.À ce jour, l’implantation d’un DAI est la seule mesure prophylactique efficace dans la prévention de la mort subite, même si des résultats encourageants ont récemment été publiés sur l’efficacité des anti-arythmiques de classe IA type qui-nidiniques [59].Les critères d’implantation de DAI sont illustrés dans la figure 17 :

Indications 41

Fig. 17 – Algorythme décisionnel dans le syndrome de Brugada.

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PILE DU DÉFIBRILLATEUR

Un défibrillateur fonctionne comme un stimulateur mais, en plus, il doit être capable de délivrer des chocs endocavitaires de haute énergie.La pile lithium-iode des stimulateurs ne suffit pas. Celle d’un défibrillateur est com-posée de lithium-oxyde de vanadium et argent. La cathode est constituée d’oxyde de vanadium et argent (Ag2V4O11), et l’anode est constitué de lithium sur un support de nickel. Le matériau actif est supporté par un mélange de téflon et de carbone.L’usure de cette pile suit deux étapes : un premier plateau à partir de 3,2 volts qui s’accompagne d’une baisse de la résistance interne, puis un deuxième plateau voisin de 2,6 volts avec augmentation de la résistance interne. La pile atteint ensuite son indicateur de remplacement électif vers 2,5 volts (valeur différente d’un construc-teur à l’autre). La tension de sortie est donc LE critère de surveillance, et non les variations de résistance interne de pile (contrairement à la pile lithium-iode des

Fig. 1 – Courbe de la tension de sortie de pile en fonction du temps d’une pile lithium-oxyde de vanadium argent.

Bases physiques 3

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stimulateurs cardiaques). Les valeurs de tension de pile sont celles hors charge. En cours ou immédiatement après charge, la tension de sortie s’effondre et peut descendre au-dessous de l’IRE.Lors de la réduction du vanadium, une couche chimique se forme sur la cathode qui entraîne l’augmentation de la résistance interne, accompagnée d’une chute de la tension de sortie avec, en conséquence, un allongement du temps de charge du condensateur. Cette chute de tension de sortie (qui s’ajoute à la diminution régu-lière de la tension au fil de l’usure de la pile) est atténuée après délivrance par la pile d’une grande quantité de courant lors de la charge complète du condensateur (lors d’un reformatage, ou un choc sur arythmie).

NOUVELLES PILES

Un nouveau type de pile par adjonction de monofluoride de carbone a été développé et présente plusieurs avantages :– une tension de sortie en moyenne plus élevée tout au long de la vie de l’appareil ;– une baisse de la tension de sortie plus linéaire, notamment après le premier pla-

teau jusqu’à l’indicateur de remplacement électif, à 2,62 volts ;– en conséquence, un temps de charge plus court, surtout lors de la deuxième

phase d’usure ;– et un reformatage obligatoire moins fréquent, d’où une moindre consommation

globale.

CONDENSATEUR

C’est le composant indispensable pour la délivrance d’un choc. La tension de sortie de pile est au plus égale à 3,2 volts, et la tension délivrée peut atteindre 850 volts lors d’un choc électrique de 41 joules.

Constitution

C’est un accumulateur d’électrons qui se remplit comme un réservoir et stocke donc une charge électrique. Il est constitué de deux plaques conductrices d’alu-minium séparées par un matériau non conducteur (un diélectrique fait d’oxyde d’aluminium). La capacitance est la capacité du composant à stocker une charge électrique.

Charge (Coulomb ou Ampère/seconde) = capacitance (Farad) × tension (volt) : Q = C × V.

Bases physiques 47

Charge du condensateur

Temps de charge du condensateur

Le temps de charge du condensateur dépend de sa capacitance et de la résis-tance totale du circuit de charge. Tau = RC est la constante de temps du conden-sateur, et se réfère au temps nécessaire pour atteindre 63,2 % de la charge complète. La courbe de charge du condensateur, déterminée par la RC, est une exponen-tielle. Il faut 5 RC pour parvenir à la charge complète.

Fig. 2 – Évolution de la tension aux bornes du condensateur pendant sa charge. 5 RC sont néces-saires pour aboutir à 100 % de la charge du condensateur.

Fig. 3 – La tension de sortie de pile influence la tension de charge maximale mais pas le temps de charge.

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Le temps de charge est le deuxième indice d’usure de la pile qui prend aussi en compte l’état du condensateur. Une pile déchargée allongera le temps de charge de même qu’un condensateur détérioré, fuyant.

Circuit de charge

Ce circuit permet la charge du condensateur qui passe d’une basse tension (3,2 ou 6,4 volts) à une haute tension (750 à 850 volts). Le convertisseur trans-forme le courant continu sortant de la pile en courant alternatif en ouvrant et en fermant un switch, alternativement et à grande vitesse (50 Hz). Ce courant alter-natif passe dans un induit qui génère un champ magnétique, lequel génère un courant alternatif de haute tension dans un second induit. Une diode permet de transformer ce courant alternatif en courant continu (en agissant comme une valve anti-retour). Le condensateur se charge donc progressivement à chaque passage du courant permis par le switch, jusqu’à atteindre la charge requise. Le temps de charge est donc d’autant plus long que le niveau de charge à atteindre est élevé.

Reformatage du condensateur

En l’absence de charge du condensateur, son diélectrique finit par fuir, ce qui induit une augmentation du temps de charge. Pour régénérer la couche diélec-trique du condensateur, un reformatage est nécessaire (une charge complète), qui par ailleurs permet la régénérescence de la pile. Cette procédure est automatique-ment réalisée par le défibrillateur. Le reformatage est décalé si une charge a eu lieu pour traiter un trouble du rythme.

Fig. 4 – Le temps de charge est d’autant plus long que le niveau de charge à atteindre est élevé.

Bases physiques 49

CARACTÉRISTIQUES D’UN CHOC

Le condensateur décharge brutalement la charge accumulée dans le circuit de décharge (électrodes-cœur) avec une faible résistance électrique. La décharge est donc rapide avec une chute exponentielle de la tension délivrée jusqu’à arrêt de la décharge, prévu par la durée de l’impulsion programmée. Dans un stimulateur cardiaque, cette durée d’impulsion est très brève, et la tension à la fin de l’impul-sion est voisine de la tension de début de décharge : l’impulsion est à tension constante. Dans le cas d’un défibrillateur, la chute de tension importante est défi-nie par le tilt (voir plus loin) : l’impulsion est à tilt constant.Le choc va resynchroniser l’activité des cellules cardiaques. Les cellules non dépolari-sées se dépolarisent. Les cellules dépolarisées voient leur période réfractaire s’allonger.

Ondes de choc monophasique et biphasique

Le choc est dit monophasique lorsqu’il n’est dirigé que dans un seul sens (de l’anode, l’électrode de choc [le coil] de la sonde de défibrillation positionnée dans le ventricule droit, vers la cathode, le boîtier du défibrillateur) ou avec inversion de polarité. La durée de l’impulsion doit être telle que la tension appliquée aux membranes cellulaires soit maximale pour être capable de dépolariser le maxi-mum de cellules. Au-delà de ce point, l’énergie est gaspillée.Un choc biphasique comprend une première phase monophasique, qui a les mêmes effets que le choc monophasique simple. Après une fraction de temps, la

Fig. 5 – Au fil de la décharge du condensateur et de l’accumulation de courant entre les élec-trodes de choc, le potentiel membranaire augmente jusqu’à un maximum qui correspond au maximum de l’effet du choc. Au-delà, le risque est de créer des post-potentiels membranaires qui risquent de réinduire ou d’entretenir le trouble du rythme avec gaspillage d’énergie. Le choc figuré ici est monophasique.

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tension restante de fin d’impulsion de la première phase est inversée (la tension de début du deuxième choc inversée est donc égale à la tension de fin du premier choc), et l’énergie continue d’être délivrée mais dans le sens inverse.Un choc biphasique est plus efficace qu’un choc monophasique et présente quelques avantages techniques complémentaires :– l’effet de la phase 1 est celui d’un choc monophasique ;– celui de la phase 2 est de retirer du courant des cellules non encore captu-

rées, ce qui diminue le nombre de cellules susceptibles de déclencher des post-potentiels tardifs, capables de réensemencer le cœur, et ainsi de perpétuer ou de réinduire un trouble du rythme. L’inversion de polarité permet aussi de capturer des cellules éloignées de l’anode, plus proches de la cathode.

Le seuil de défibrillation et la durée d’impulsion permettant d’atteindre le potentiel de membrane le plus élevé possible dépendent du type de condensateur, du type et de la position des électrodes de choc (impédance de choc), et de la constante de temps des membranes cellulaires du patient (influence du métabolisme, des médicaments…). Ainsi, compte tenu des valeurs classiques de ces paramètres, les durées optimales de phase 1 et 2 sont respectivement voisines de 3,5 et 2,5 ms (des durées d’impulsion trop longues comportent le risque de réinduction du trouble du rythme).

Tilt constant ou durée constante ?

Le tilt est défini par la formule suivante :(Tension maximale de début de décharge – tension de fin d’impulsion)/Ten-

sion maximale de début de décharge * 100 %.

Fig. 6 – Choc biphasique. La tension de fin de la première phase égale la tension de début de la deuxième phase. Les durées de chaque phase dépendent des valeurs de tilt de chaque phase.

Bases physiques 51

Un choc à tilt constant délivre toujours la même énergie du fait de l’adaptation automatique de la durée de l’onde de choc. La largeur d’impulsion dépend de la résistance du circuit de décharge (électrodes-cœur).

Énergie délivrée = Capacitance du condensateur/2 – (tension de début d’impul-sion2 – tension de fin d’impulsion2)

Tilt constant = Énergie délivrée constante.Les valeurs de tilt sont différentes d’un constructeur à l’autre ;

Fig. 7 – Le tilt définit le niveau de tension de fin d’impulsion par rapport à la tension de début de décharge. La durée d’impulsion s’adapte automatiquement.

Fig. 8 – Choc à durée constante : plus l’impédance de choc est faible, plus le tilt est grand.

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Fig. 9 – Choc à tilt constant : plus l’impédance de choc est faible, plus la durée est courte.

Lors d’un choc à durée constante, l’énergie délivrée varie en fonction de la résis-tance. C’est le tilt qui varie. Le tilt augmente si la résistance est faible et inverse-ment. Seul St. Jude Medical propose cette possibilité.

Énergie délivrée

L’énergie délivrée est plus faible que celle chargée initialement, car le choc est tron-qué ; il reste donc une certaine quantité d’énergie dans le condensateur après le choc.Quand le choc est à tilt constant, l’énergie délivrée est connue et donnée par le programmateur en joules.Quand le choc est à durée constante, le programmateur ne donne que l’énergie chargée ; la quantité délivrée n’est pas connue, mais est inférieure. Elle peut être estimée par le programmateur à partir de la mesure de l’impédance de défibrillation.

SEUIL DE DÉFIBRILLATION

L’énergie nécessaire et suffisante pour défibriller un cœur n’a pas une valeur précise, comme dans le cas du seuil de stimulation cardiaque. Il n’est pas possible de définir une valeur au-dessus de laquelle tout choc est efficace et en-dessous de laquelle tout choc est inefficace. Cette capacité de défibrillation dépend d’un grand nombre de facteurs, variables d’un patient à l’autre et chez un même patient.Un test de défibrillation n’aboutira donc qu’à l’évaluation d’une probabilité de défibrillation avec l’énergie délivrée testée. Le test a aussi pour intérêt de vérifier l’intégrité électrique de l’ensemble du système et les connexions, et la qualité de

Bases physiques 53

détection des signaux de fibrillation ventriculaire (la sensibilité minimale ven-triculaire testée est souvent abaissée à 1-1,2 mV pour sensibiliser le test concer-nant la détection).Un seul test de défibrillation ne permet pas de définir la probabilité de succès ulté-rieur. Il faut répéter le test à la même énergie pour augmenter la probabilité de suc-cès ultérieur de la délivrance de cette énergie (on dépasse 90 % de probabilité avec la répétition d’un test efficace). Les tests réalisés à des énergies différentes ont pour but d’analyser à partir de quelle énergie la probabilité de succès s’effondre.La détermination d’un véritable seuil de défibrillation exige donc la répétition de l’induction de fibrillation ventriculaire, ce qui n’est jamais réalisé en pratique car il s’agit d’une procédure dangereuse. En effet, rien ne permet de prédire de façon for-melle le retour en rythme sinusal même avec un choc externe d’énergie maximale.De plus, plusieurs paramètres peuvent influencer le seuil.Ces différents éléments exigent de programmer une énergie de défibrillation assortie d’une marge de sécurité de 10 Joules, par rapport à un choc-test efficace.Pour compléter ce paragraphe, se reporter au chapitre « Implantation ».

POLARITÉ DE CHOC

La plupart des défibrillateurs modernes autorisent la programmation de la pola-rité de choc. Cette fonctionnalité est utile en cas de seuil de défibrillation élevé, en recherchant le vecteur de choc qui permet d’offrir la meilleure probabilité

Fig. 10 – La réalisation d’un seul choc (15 J dans cet exemple) ne permet pas de déterminer précisé-ment la probabilité de succès de ce niveau d’énergie qui dépend de la courbe de probabilité de suc-cès du patient (excellente probabilité de succès avec la courbe de gauche, normale avec la courbe du milieu et médiocre avec la courbe de droite). Seule la répétition du test permet d’approcher la valeur de la probabilité de succès et donc la marge de sécurité par rapport à la valeur programmée.

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d’efficacité de choc. La programmation de ce paramètre dépend du nombre d’élec-trodes de choc disponibles : deux en cas de sonde simple coil (avec une électrode de choc placée dans le ventricule droit, et le boîtier), et trois en cas de sonde de défibrillation double coil (avec en plus une électrode cave supérieure).Habituellement, l’anode est l’électrode de choc ventriculaire droite et la cathode est le boîtier du défibrillateur uniquement si la sonde de défibrillation est à simple coil, ou l’électrode cave plus le boîtier si la sonde de défibrillation est à double coil. Ces polarités peuvent être inversées par programmation (il ne faut jamais inverser les connexions des diverses électrodes de choc à l’implantation pour modifier la polarité de choc).

STIMULATION ANTIBRADYCARDIQUE POST-CHOC

Un défibrillateur possède les propriétés stimulantes des pacemakers et, aujourd’hui, la plupart des constructeurs proposent des fonctions identiques. Les principes de programmation sont donc les mêmes chez les patients porteurs de stimulateur et de défibrillateur.En revanche, les défibrillateurs proposent en plus une fonction de stimulation cardiaque antibradycardique post-choc, le plus souvent programmable séparé-ment de la stimulation permanente. En effet, une pause ventriculaire est fréquente après l’arrêt d’une tachycardie par choc. Il est conseillé d’appliquer une stimula-tion à haute énergie (grandes amplitude et largeur d’impulsion) pendant quelques dizaines de secondes, du fait d’une élévation temporaire habituelle et banale du seuil de stimulation.

EFFET DE L’APPLICATION D’UN AIMANT

L’application d’un aimant sur un défibrillateur désactive les fonctions antita-chycardiques : la discrimination est suspendue, les mémoires d’arythmie et les thérapies aussi.La fonction antibradycardique demeure intacte (sauf chez Sorin où l’application de l’aimant induit un mode D00 à 96 bpm, comme pour les stimulateurs car-diaques de la marque).L’utilisation d’un aimant est utile dans certaines situations d’urgence comme la répétition de chocs inappropriés, ou lors de l’utilisation du bistouri électrique au cours d’une chirurgie quand le programmateur n’est pas à portée de main.

Principes de fonctionnement 4

INTRODUCTION

Reconnaître, discriminer, traiter et mémoriser sont les quatre étapes indis-pensables à la prise en charge d’une tachycardie par un défibrillateur, en gar-dant à l’esprit que le cahier des charges des fabricants impose une sensibilité de 100 % (amener à zéro le risque de sous-détection d’une arythmie ventri-culaire potentiellement létale) tout en préservant la capacité de reconnaître, discriminer et enregistrer les épisodes supraventriculaires (« le Graal » d’une spécificité à 100 %).

CONTRAINTES DE DÉTECTION

Le bon fonctionnement d’un défibrillateur nécessite la capacité de détecter des signaux rapides et de faible amplitude lors d’une fibrillation ventriculaire, tout en ne détectant pas l’onde T ou un signal extracardiaque lorsque le patient est en rythme sinusal.Différentes contraintes s’imposent aux défibrillateurs pour la reconnaissance d’épisodes de tachycardies :– la détection de fréquences élevées impose des périodes réfractaires ventriculaires

(PRV) courtes de 125 à 150 ms. Réglée trop longue, la période réfractaire risque de masquer des rythmes ventriculaires rapides (par exemple : limite de détection à 200 bpm en cas de PRV fixée à 300 ms). À l’inverse, programmée trop courte, la PRV perd son rôle de protection et expose à un phénomène de double comp-tage, par sur-détection de la fin du complexe QRS ou écoute de la repolarisation ventriculaire ;

– la prothèse doit pouvoir anticiper la modification de morphologie et d’ampli-tude des signaux lors d’un épisode de FV, et donc fonctionner avec une sensi-bilité performante.

L’utilisation permanente d’un niveau de sensibilité élevée est difficilement com-patible avec une sensibilité constante, telle qu’historiquement utilisée par les pre-mières générations de pacemaker (PM). L’utilisation d’une détection constante expose à une potentielle sous-détection de FV en cas d’amortissement des signaux ventriculaires en dessous de la valeur programmée. À l’inverse, une sensibilité excessive peut conduire à la sur-détection de signaux endogènes (par exemple : onde T) ou exogènes (interférences) (fig. 1).

4


Les contraintes de détection des défibrillateurs ont donc amené au développement de la sensibilité adaptative et automatique dont le principe est :– adaptation de la sensibilité en fonction de l’onde R précédente ;– augmentation de la sensibilité au cours du cycle, afin de rechercher un éventuel

signal ventriculaire de faible amplitude (fig. 2).

Fig. 1 – Les risques d’une détection ventriculaire à valeur constante.A. Si le seuil de sensibilité est constant et trop haut (ici 2,5 mV), une fibrillation ventriculaire peut être imparfaitement détectée.Vs : ventricule détecté. Fs : fibrillation détectée.B. Si le seuil de sensibilité est constant et trop bas (ici 1 mV), l’onde T peut être détectée. Si elle l’est, les marqueurs identifient l’onde T comme un événement ventriculaire court et donc entrant en zone de TV (ici marqueur « Ts »). Le DAI interprète ce tracé comme la présence d’un bigéminisme ventriculaire et il ne serait pas étonnant de constater un pourcentage très élevé d’extrasystoles ven-triculaires dans les mémoires du DAI, simplement dû à la sur-détection de l’onde T. Si la fréquence des ventriculogrammes réels augmente, l’intervalle « Vs-Ts » (à savoir activité ventriculaire nor-male – onde T) se raccourcit peu à peu, jusqu’à entrer en zone de TV. (DAI SJM)

Fig. 2 – Contrôle automatique du gain.Une fois le ventriculogramme détecté, le seuil de sensibilité s’abaisse par paliers progressifs afin d’éviter une sur-détection de l’onde T. En phase diastolique, le seuil de sensibilité atteint sa valeur programmée.Avec l’autorisation de la société Boston Scientific.


Ainsi, la valeur de sensibilité lue au niveau de l’écran du programmateur ne cor-respond pas à une valeur de détection permanente, mais à la sensibilité maximale potentiellement atteinte par le DAI, en fonction des cycles cardiaques précédents.Chaque constructeur a ses spécificités sur la valeur de départ et sur la rapidité de décroissance. La détection est programmée en nominal à 0,3 mV, le blanking (période aveugle de la sonde ventriculaire après un événement détecté dans le cas présent) à 125 ms. Ces valeurs permettent une détection correcte d’une fibrillation ventriculaire chez une majorité de patients quand la détection ventriculaire en rythme sinusal est > 5 mV (fig. 3).Pour le praticien, l’intégrité des capacités de détection du DAI est une préoccupa-tion permanente, tant au moment de l’implantation que du suivi de la prothèse.Si la détermination peropératoire du seuil de défibrillation est devenue moins sys-tématique depuis que nous disposons de boîtier haute énergie, induire une FV au moment de l’implantation permet de valider les capacités de détection du DAI. Le premier objectif du test est donc de s’assurer d’une bonne détection de la fibrilla-tion ventriculaire. Durant le test, la détection est volontairement dégradée, avec une valeur élevée autour de 1 à 1,2 mV. Par conséquent, tout signal en dessous de 1,2 mV ne sera pas entendu par le DAI et donc, non pris en compte dans le processus de détection de FV. Si malgré tout la FV est très vite et correctement détectée, cela apporte une marge de sécurité satisfaisante par rapport à la valeur

Fig. 3 – Adaptation automatique de la sensibilité ventriculaire au cours d’un épisode de FV.A. En cas de ventriculogrammes (Vs) stables en amplitude, la modification de la sensibilité ventri-culaire au cours du cycle est aussi stable. * : la valeur du seuil minimal de sensibilité programmée par le cardiologue est atteinte. Le DAI n’ira pas en dessous de ce seuil.B. La survenue d’une FV raccourcit les intervalles RR, et automatiquement, le seuil de sensibilité ventriculaire baisse proportionnellement afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude. Encore une fois, la sensibilité est limitée à une valeur programmée, dans le cas présent 0,3 mV.Avec l’autorisation de la société Saint Jude Médical.

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nominale de 0,3 mV. Cette marge peut être utile lorsque la FV clinique est micro-voltée ou en présence d’une sur-détection de l’onde T par exemple.Différentes études retrouvent une forte corrélation entre amplitude de l’onde R détectée en rythme sinusal et bonne détection de l’activité ventriculaire durant une fibrillation ventriculaire. Une détection d’une onde R > 5 mV permet le plus souvent une détection précoce et adéquate de la fibrillation ventriculaire. La sous-détection d’une fibrillation ventriculaire en dépit d’une bonne détection en rythme sinusal est extrêmement rare avec les défibrillateurs les plus récents. Cela se produit préféren-tiellement dans deux circonstances difficilement reproductibles pendant le test :– réduction du slew-rate (i.e., réduction de la pente d’accélération du signal élec-

trique détecté par la sonde ventriculaire) des électrogrammes lors d’une isché-mie ou d’une hyperkaliémie ;

– fibrillation ventriculaire avec grande variabilité de l’amplitude des électrogrammes.Lors du suivi, l’apparition d’une baisse d’amplitude du signal endocavitaire (< 2,5 mV) constitue pour certaines équipes une indication à un nouveau test de défibrillation, afin de valider les capacités de détection de la prothèse.

CRITÈRES DE CLASSIFICATION DES ARYTHMIES VENTRICULAIRES

La classification des arythmies ventriculaires repose sur des critères de fré-quence et de durée, associés aux algorithmes de discrimination qui diffèrent selon que l’on considère les prothèses simple ou double chambre. Les défibrillateurs modernes permettent la programmation de plusieurs zones de détection d’aryth-mies, basées sur l’intervalle entre les espaces RR détectés, avec programmation indépendante pour chaque zone des critères de détection et des thérapies délivrées.Il existe trois étapes programmables dans le processus d’identification d’un trouble du rythme ventriculaire par le DAI.La durée de détection correspond au temps minimal pour qu’un épisode d’aryth-mie soit diagnostiqué par le défibrillateur et éventuellement traité.La confirmation correspond au court laps de temps s’écoulant entre la détection de l’épisode et la charge des condensateurs, où l’appareil vérifie que le patient est toujours en tachycardie avant de délivrer un choc électrique.La re-détection est le processus par lequel le défibrillateur évalue si la thérapie a été efficace ou si l’épisode se poursuit en dépit de la thérapie délivrée.

Fonctionnement des compteurs du DAI

Recueillir le signal endocavitaire constitue la première étape du fonctionne-ment du DAI. Vient ensuite la capacité du défibrillateur à reconnaître un épisode de tachycardie, défini par la succession rapide de signaux ventriculaires, qui, s’ils sont suffisamment nombreux, déterminent la présence d’un accès de tachycardie. La détection initiale s’articule donc autour de deux paramètres programmables : le critère de fréquence et le critère de durée.


Chaque intervalle RR est comparé à un seuil de fréquence programmé, délimitant une fenêtre de détection en zone de TV ou de FV. Ce seuil de fréquence est appelé intervalle de détection de tachycardie. Ces fenêtres de détection ou zones de pro-grammation sont déterminées au cas par cas, en fonction de la tolérance et du type de l’arythmie clinique, de l’âge du patient, de sa fraction d’éjection, de ses capacités d’effort, des drogues prescrites, etc. (fig. 4).Un certain nombre de cycles, consécutifs ou moyennés, en fonction de l’algo-rithme propre à chaque marque, est nécessaire pour déterminer la présence d’un épisode arythmique.Prenons un premier exemple basé sur le mode de fonctionnement du DAI. La figure 5 illustre la détection d’un épisode de tachycardie : 12 complexes consécu-tifs, dont le cycle moyen est inférieur à la zone de tachycardie programmée (ici ≤ 400 ms – � 150 bpm), sont nécessaires pour déterminer que le DAI est confronté à un épisode. À l’issue de la durée de détection, en fonction de l’analyse conco-mitante par les algorithmes de discrimination, l’épisode supposé ventriculaire sera traité, ou respecté et surtout mémorisé (date, heure de survenue et durée).

Fig. 4 – Zone de discrimination d’un DAI.Détection des épisodes de tachycardie supraventriculaire (TSV). Celles-ci sont programmées par le cardiologue. Dans cet exemple de programmation, si la fréquence ventriculaire est comprise entre 150 et 230 bpm, l’algorithme cherchera automatiquement à identifier une possible TSV avant d’affirmer une TV vraie et d’enclencher les thérapies programmées par le clinicien.

Fig. 5 – Détection d’un épisode de tachycardie ventriculaire sur un DAI simple chambre.Zone de FV < 280 ms, zone de TV entre 280 et 400 ms. Dans cet exemple, 12 intervalles RR consé-cutifs sont nécessaires à la détection d’un épisode de TV.Avec l’autorisation de la société Saint Jude Médical.

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Le nombre d’intervalles nécessaires à la détection d’un épisode est bien heu-reusement modifiable et cela peut s’avérer très utile, par exemple chez un patient connu pour TV non soutenues, asymptomatiques et par définition spontanément résolutives (puisqu’elles sont non soutenues), que le praticien souhaite donc res-pecter : le nombre de cycles de détection peut alors être programmé, jusqu’à… 100 intervalles consécutifs contre 12 en nominal. Mais attention : étendre le nombre des cycles de détection (et ainsi allonger la durée de détection) équivaut à rendre le DAI moins réactif et suppose une bonne tolérance hémodynamique des aryth-mies ventriculaires.Dans la zone de FV ou en période de re-détection, le nombre de cycles requis pour libérer ou inhiber les thérapies du DAI est donc moins important, de façon à limiter le risque d’instabilité hémodynamique. En zone de FV, compte tenu d’une possible sous-détection inhérente à la fluctuation de l’amplitude des signaux endocavitaires, l’appareil considère une moyenne d’événements et non des intervalles consécutifs (exemple : 6 intervalles RR dans la zone de FV sur 8, 12 sur 16, 18 sur 24, etc.).

Programmation des zones d’un défibrillateur

Le choix des zones de fréquence d’un défibrillateur est une étape capitale dans la programmation du DAI. La gamme des fréquences programmées doit couvrir celle d’arythmies ventriculaires potentielles, en gardant à l’esprit qu’une limite de fréquence trop basse expose le patient implanté aux thérapies inappropriées, d’au-tant plus probables que les fréquences programmées des TV côtoient celles des arythmies supraventriculaires et en premier lieu des tachycardies sinusales.La programmation des zones de fréquence tient compte, en prévention secondaire, du cycle de la TV motivant l’implantation. Une marge de détection de 15 à 20 bpm est appliquée (si la TV a été observée à 160 bpm, la zone de TV sera programmée à partir de 140-145 bpm), d’autant qu’en cas de TV documentée, un traitement anti-arythmique est débuté ou renforcé, susceptible de modifier le cycle de la TV « clinique ». La programmation des zones de fréquence tient compte également de l’âge du patient (discrimination des tachycardies sinusales) et de possibles anté-cédents d’arythmie supraventriculaires. Il y a cependant un obstacle certain : si la TV documentée est particulièrement lente, aux alentours de 130 bpm, program-mer une zone de TV à 110 bpm peut donner lieu à des thérapies inappropriées sur simple accélération de la fréquence sinusale, d’où la complexité des algorithmes de discrimination détaillés ci-après.Afin de limiter ce risque de choc inapproprié, une solution proposée est la pro-grammation d’une zone unique de FV débutant pour des fréquences supérieures à 220, voir 250 bpm. Cette solution est acceptable en prévention primaire de cer-taines canalopathies type Brugada (où la survenue de TV organisées est extrême-ment rare alors que le risque de fibrillation auriculaire est accru), mais expose à la sous-détection de TV compliquant certaines myocardiopathies ischémiques ou primitives. La programmation d’une zone supplémentaire de monitoring seule permet d’enregistrer d’éventuelles arythmies pour des fréquences plus basses et ainsi d’adapter la programmation.


Chez un patient en bloc auriculoventriculaire complet, le risque de thérapie inap-propriée sur une tachycardie supraventriculaire conduite est nulle ce qui permet de régler des fréquences d’intervention de l’appareil relativement basses sans alté-rer la spécificité.En revanche, chez les patients jeunes et actifs avec une bonne conduction auriculo-ventriculaire, le risque de traitements inappropriés sur une accélération physiologique ou sur une fibrillation auriculaire conduite doit être intégré dans la décision de pro-grammer plusieurs zones d’intervention en essayant de limiter le chevauchement entre fréquence d’intervention du défibrillateur et fréquences physiologiques du patient.

DISCRIMINATION

Définition et intérêts

Comme précédemment décrit, la détection initiale repose sur des critères de fréquence et de durée. La notion de fréquence est indispensable mais trop sim-pliste pour différencier troubles du rythme ventriculaire et arythmies supraventri-culaires : considéré individuellement, la seule prise en charge de ce critère apporte une sensibilité de 100 % mais une spécificité de seulement 60 %. L’amélioration de la détection repose sur la discrimination qui est la capacité donnée à un défi-brillateur de préciser l’origine supraventriculaire ou ventriculaire d’un épisode de tachycardie, à partir des caractéristiques de l’arythmie telles que la stabilité des intervalles RR, le mode de démarrage, la morphologie du signal, l’état de l’associa-tion oreillette-ventricule (AV)… programmés isolément ou en association.Par cette fonction, à l’étage supraventriculaire, les thérapies de la prothèse sont inhibées par les épisodes de tachycardie sinusale, tachycardie atriale, flutter auri-culaire, fibrillation auriculaire, tachycardie jonctionnelle.Les algorithmes de discrimination ne sont exploités que dans les zones de TV où la détection d’un épisode doit être confirmée par les discriminateurs TV/TSV pour que les thérapies programmées soient délivrées. En zone de FV, le critère de sécurité l’emporte et la détection d’une fréquence ventriculaire élevée entrant dans la zone « FV détectée » par le DAI déclenche les thérapies programmées, sans que l’épisode ne soit « filtré » par les algorithmes de discrimination.La fréquence maximale de tachycardie supraventriculaire permet de fixer la limite de fréquence ventriculaire pour laquelle cette discrimination s’applique et évite toute discrimination dans la zone de fibrillation ventriculaire.La durée maximale de tachycardie supraventriculaire est une horloge qui garantit que les thérapies sont délivrées si la tachycardie se prolonge au-delà d’une certaine durée, même si l’appareil a diagnostiqué une tachycardie supraventriculaire. Cela apporte une sécurité tout en diminuant la spécificité de l’appareil (fig. 6). Il paraît assez logique de penser que cette horloge est susceptible de déclencher des théra-pies inappropriées (stratégie du bénéfice du doute).Les algorithmes de discrimination ne doivent être programmés que chez les patients susceptibles de présenter une tachycardie supraventriculaire conduite et

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doivent donc être désactivés chez les patients en bloc auriculoventriculaire com-plet et permanent.Si tous les critères de discrimination sont désactivés, la thérapie est délivrée quelle que soit l’origine de la tachycardie.L’architecture des algorithmes de discrimination diffère entre un DAI simple chambre (absence de signal atrial) et un DAI double chambre. L’ajout d’une sonde auriculaire ouvre une fenêtre de détection supplémentaire et précieuse : celle-ci permet la comparaison permanente des cycles auriculaires et ventriculaires.En nominal, la détection d’un épisode, qu’il soit supraventriculaire ou ventriculaire, déclenche la mémorisation d’un épisode avec électrogrammes (signaux recueillis par les sondes – EGM), accessibles lors de l’interrogation du défibrillateur.

Discrimination simple chambre

Privée de la fenêtre de détection atriale, la discrimination des prothèses VVI repose essentiellement sur le début brutal, la stabilité et la morphologie du signal endocavitaire recueilli par la sonde ventriculaire.

Fig. 6 – Durée maximale de tachycardie supraventriculaire (notion d’horloge).Dans cet exemple, le DAI est programmé de la façon suivante : si la fréquence ventriculaire est en zone de TV avec critères de tachycardie supraventriculaire identifiés, le DAI déclenche une hor-loge programmable. Cette horloge détermine le temps pendant lequel le DAI ne délivre aucun trai-tement sur une tachycardie en zone de TV avec critères de tachycardie supraventriculaire. Passé ce délai, les thérapies sont activées. Une fois la thérapie délivrée, une seconde horloge se met en place afin de confirmer la disparition ou non de la tachycardie. Si ces deux horloges sont désactivées (par le cardiologue), toute tachycardie en zone de TV avec critères d’origine supraventriculaire bloque l’intervention du DAI. Il est important de préciser que les critères de tachycardie supraventricu-laire ne sont pas analysés en cas de tachycardie identifiée en zone de FV. (DAI Boston)Avec l’autorisation de la société Boston Scientific.


Début brutal

L’analyse du démarrage de l’épisode permet de différencier les tachycardies sinusales (dont l’accélération est progressive) des tachycardies auriculaires et ven-triculaires associées à un raccourcissement brutal de l’intervalle de détection. En fonction des marques, le démarrage s’exprime en pourcentage d’accélération ou en millisecondes et évalue donc la vitesse de transition de la fréquence de réfé-rence vers celle de la tachycardie identifiée car entrant en zone de TV.

Stabilité

Le critère de stabilité permet de ne pas traiter une arythmie irrégulière et d’identi-fier une fibrillation auriculaire conduite aux ventricules. Il repose sur le principe sui-vant : la conduction d’une fibrillation auriculaire est le plus souvent irrégulière alors qu’une tachycardie ventriculaire monomorphe engendre généralement des inter-valles RR plus stables. La stabilité peut être évaluée par le calcul soit de l’écart type d’une succession de ventriculogrammes soit de la différence entre intervalle long et intervalle court dans une fenêtre donnée et programmable par le cardiologue.Certains algorithmes sont encore plus sophistiqués. Si la tachycardie est identifiée comme étant stable, le DAI enclenche une recherche de diastoles longues (algo-rithme HIS des prothèses SJM) permettant de discriminer les rares cas de fibrillation auriculaire dite « régularisée » dans son ensemble mais comportant de façon éparse des cycles longs, ce dernier élément orientant vers une origine supraventriculaire de la tachycardie.

Morphologie

Cet algorithme de discrimination vise à évaluer le pourcentage de similitude des électrogrammes ventriculaires par rapport à un modèle mémorisé en rythme sinusal et ventricule spontané. L’analyse morphologique du signal recueilli par la sonde ventriculaire peut reposer sur l’étude de plusieurs critères suivant les com-pagnies de défibrillateurs. SJM (Morpholog) analyse les pics de polarité (néga-tif et/ou positif) et la surface relative à chaque pic. Medtronic (QRS width) se concentre essentiellement sur la largeur des ventriculogrammes. La discrimination morphologique de Boston (Rythm ID) offre une analyse vectorielle en comparant les caractéristiques de temps et d’amplitude du signal d’EGM recueillis par deux canaux séparés : un canal de « fréquence » constitué par un EGM bipolaire enre-gistré entre l’extrémité distale de la sonde ventriculaire droite et le coil VD ; et un canal de « choc » qui est un EGM global construit à partir des électrodes de défibrillation.Quelle que soit la marque considérée, la morphologie est basée sur le concept de comparaison du signal ventriculaire détecté lors de la tachycardie avec un élec-trogramme de référence enregistré en rythme sinusal. Ce critère repose sur le principe suivant : un QRS conduit durant une tachycardie supraventriculaire a la même morphologie que ceux enregistrés en rythme sinusal. À chaque épisode, la morphologie des EGM ventriculaires est analysée. Si elle est similaire au com-plexe de référence enregistré en rythme sinusal, le complexe est considéré comme conduit et l’épisode est classé tachycardie supraventriculaire.

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Limites des algorithmes de discrimination simple chambre

Considéré individuellement, aucun de ces trois algorithmes (début brutal, sta-bilité, morphologie) n’offre une spécificité de discrimination suffisante (fig. 7).Ainsi, le critère de démarrage identifie une tachycardie sinusale d’accélération progressive, mais ne permet pas de présager de l’origine atriale ou ventriculaire en cas d’accélération brutale de l’arythmie, puisque tachycardie auriculaire (TA) et tachycardie ventriculaire (TV) sont toutes deux responsables d’un raccourcisse-ment brutal du cycle cardiaque.À l’inverse, le démarrage brutal d’une TV apparaissant sur un rythme de base rapide (TV d’effort du patient coronarien) apparaît plus progressif et peut leurrer l’algorithme de discrimination.Concernant le critère de stabilité, une FA très rapide tend à se régulariser, et cer-taines TV polymorphes apparaissent irrégulières.Enfin, en cas d’aberration de conduction associée à une TSV, l’algorithme de morpho-logie indique une modification du signal plutôt en faveur d’une origine ventriculaire alors que les modifications de l’EGM résultent de l’apparition d’un bloc de branche.Une discrimination acceptable n’est donc possible que par le fonctionnement combiné de ces algorithmes de discrimination, sensibilité et spécificité de la pro-thèse pouvant être modulées en fonction du nombre d’algorithmes associés : 3 pour une spécificité accrue, 1 en cas de sensibilité privilégiée.Conscients des limites de la discrimination et dans l’esprit d’atteindre une sensibilité de 100 % (y compris au détriment de la spécificité), les compagnies de défibrillateur implantable ont intégré une minuterie supplémentaire aux circuits électroniques de détection. Ainsi, à l’issue d’une durée ou d’un nombre de cycles programmables, les thérapies sont « forcées », y compris en cas de suspicion d’arythmie supraven-triculaire indiquée par les algorithmes de discrimination. Le libellé de cette horloge, « garant » du principe de précaution, diffère en fonction des marques : SRD (Sustai-ned Rate Duration) pour Boston, Sustained VT count pour Biotronik, Unsure chez Sorin Group, TMD (Temps Maximal de Détection) en ce qui concerne SJM (fig. 6).

Fig. 7 – Limites de la discrimination TV-TSV pour un défibrillateur simple chambre.


Discrimination double chambre

Les algorithmes double chambre ont fait leur apparition dès 1995 grâce aux informations additionnelles transmises par la sonde atriale. L’apport d’une sonde auriculaire permet d’évaluer l’état de l’association auriculoventriculaire, et le mode de démarrage de la tachycardie, à la faveur d’une extrasystole atriale ou d’un évé-nement ventriculaire. Restent également exploités la stabilité, le début brutal et la morphologie.

Association auriculoventriculaire

Cet algorithme évalue le nombre d’ondes P par rapport aux ventricules (A = V ; A > V ; A < V), mais également le timing des événements atriaux et ventriculaires.Dans la branche V > A, le diagnostic de tachycardie ventriculaire est formel (sauf défaut de détection auriculaire inhérent à une sous-détection atriale ou à la pré-sence d’ondes P dans le blanking auriculaire post-ventriculaire), et les thérapies du DAI sont enclenchées.Dans la branche A = V, la prothèse doit discriminer la TV à conduction 1/1 des tachycardies sinusales, tachycardies atriales et rythme jonctionnel. Si l’association auriculoventriculaire est respectée (mesures moyennes des intervalles PR), début brutal et morphologie orientent le diagnostic.Dans la branche A > B, le risque est de méconnaître une bi-tachycardie, associant par exemple FA et TV. Les algorithmes de stabilité et de morphologie permettent d’affiner le diagnostic initial. En l’absence d’analyse morphologique disponible, si les cycles RR sont un multiple des cycles PP (flutter à conduction n/1), la discri-mination est en faveur d’une arythmie supraventriculaire.

Mode de démarrage de la tachycardie

En mode double chambre, l’intégration du signal auriculaire permet d’identifier l’origine de l’accélération de la tachycardie, atriale ou ventriculaire. Cette com-posante est essentielle mais le DAI doit alors clairement identifier si le premier événement arythmique se situe sur le canal atrial (EGM atrial le plus précoce) ou ventriculaire (EGM ventriculaire le plus précoce) (cf. tracés EGMs).

THÉRAPIES

Fonctionnement de la plateforme « brady » des défibrillateurs

La stimulation cardiaque est indispensable au bon fonctionnement d’un défi-brillateur car elle permet de prévenir la sidération du rythme cardiaque susceptible d’intervenir après une arythmie ou un choc électrique. Par la prévention d’une diastole trop longue, la prothèse évite l’alternance cycle long-cycle court suscep-tible de favoriser la réapparition précoce de l’arythmie ventriculaire. Durant cette

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période post-choc, les amplitudes de stimulation sont programmées au maximum des capacités de l’appareil car des élévations de seuil ont été décrites en rapport avec l’acidose et la sidération myocardique.En dehors de la période post-choc, les patients sans indication de stimulation sont programmés en mode VVI 40 battements/minute de secours de façon à ne pas interférer avec l’activation et la transmission spontanées du rythme cardiaque.Les patients avec indication de stimulation cardiaque bénéficient de la même pro-grammation que celle fournie par un stimulateur classique, sur le mode simple, double ou triple chambre, avec possibilité d’asservissement à l’activité.Habituellement, les défibrillateurs n’autorisent pas de chevauchement entre la fréquence maximale du stimulateur et la limite basse de la première zone de TV. L’algorithme BTO (Brady Tachy Overlap) de Sorin permet de détecter des TV plus lentes que la fréquence maximale d’entraînement du DAI (fig. 8).Cette fonction permet ainsi de suivre le rythme sinusal (DDD) ou asservi (DDDR) le plus loin possible, sur une gamme de fréquences élevées, sans compromettre la prise en charge de tachycardies ventriculaires lentes. Les prothèses disposent également des mêmes algorithmes de détection automatique des cross-talk V-A et télé-ondes R que les stimulateurs double chambre. Ainsi, des périodes de blan-king atrial et ventriculaire sont programmables de façon à éviter au maximum le diagnostic erroné d’épisodes arythmiques atriaux (faux diagnostics de FA). Les configurations de détection et stimulation sont systématiquement et automati-quement configurées sur un mode bipolaire.Comme précédemment décrit, les périodes réfractaires auriculaires et ventricu-laires sont programmées courtes de façon à optimiser les capacités de détection de rythmes rapides.

Fig. 8 – Fenêtres de détection de TV et de rythme sinusal.Certains DAI permettent d’identifier des TV lentes (< 120 bpm) alors que la fréquence sinusale peut être supérieure à la fréquence de la TV (> 120 bpm). La programmation de ce type de DAI reste délicate mais efficace chez les patients bénéficiant d’un traitement anti-arythmique impor-tant induisant des rythmes idio-ventriculaires accélérés.Avec l’autorisation de la société Sorin.

Superposition entre la fréquence de détection de TVet la fréquence identifi ée comme sinusale pour la partie stimulation du DAI


Cardioversion et défibrillation

Les défibrillateurs ont été historiquement développés pour réduire par choc des arythmies ventriculaires malignes. Longtemps monophasique et dépolarisante, l’onde de choc est devenue biphasique (phase de dépolarisation puis d’hyperpolari-sation) car cela abaisse les seuils de défibrillation et s’avère donc plus efficace (cf. chapitre 1). Initialement délivrée par des patchs péricardiques, l’énergie de défi-brillation est désormais transmise par des sondes intracardiaques dédiées, compor-tant une (mono coil) ou deux (double coil) électrodes de défibrillation : l’une distale, située classiquement au niveau de l’apex du ventricule droit ; l’autre proximale, au niveau de la veine cave supérieure. Les premières générations de défibrillateur n’au-torisaient qu’une défibrillation unidirectionnelle (entre la sonde mono-coil et le boî-tier). Les deux seules possibilités offertes étaient boîtier (+) sonde ( –) ou boîtier ( –) sonde (+). Désormais, grâce aux sondes double coil, les prothèses délivrent une défi-brillation dite multidirectionnelle ; le cardiologue peut programmer la délivrance du choc entre le coil distal (généralement –), proximal (le plus souvent –) et le boîtier (+) en inversant les polarités s’il le désire. Il y a toujours possibilité de ne choisir que deux intervenants sur les trois (fig. 9). Dans certains cas, le boîtier peut être désac-tivé, l’énergie étant délivrée entre les deux coils de la sonde ventriculaire.

Fig. 9 – Choc avec sonde mono coil et sonde double coil.Le choc mono coil est délivré entre le coil distal de la sonde ventriculaire et le boîtier. Il produit une onde de choc biphasique d’abord dépolarisante (+) puis hyperpolarisante ( –).Le choc double coil est délivré entre trois structures : le coil distal, le coil proximal et le boîtier. La polarité de ces trois structures est programmable pour chaque choc. Le plus souvent, différentes com-binaisons de polarité sont programmées afin d’augmenter les chances de réduction de la tachycardie. En ce qui concerne l’onde de choc elle-même, celle-ci est toujours biphasique sur les DAI actuels.Avec l’autorisation de la société Sorin.

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La sonde double coil a longtemps été considérée comme plus efficace qu’une sonde simple coil, surtout pour les myocardes très dilatés et à fraction d’éjection < 25 %. En effet, le principal avantage est de mieux répartir les charges de part et d’autre du myocarde. Cependant, une sonde double coil s’avère plus fragile et surtout très délicate à extraire en cas d’infection ou d’usure. Ce point reste encore très sensible aujourd’hui.Le choc est classiquement délivré dans le sens coil � boîtier du défibrillateur. Il est néanmoins possible d’inverser la polarité du choc. L’optimisation des durées de phase d’un choc biphasique, en fonction de l’impédance de défibrillation, per-met de réduire le seuil de défibrillation particulièrement lorsque le seuil est élevé et que l’impédance approche ou même dépasse la valeur de 100 ohms. L’éner-gie programmée est un compromis entre le seuil de défibrillation et la perception douloureuse du patient. Quoi qu’il en soit, la dernière thérapie programmée en zone de FV doit être délivrée à énergie maximale, souvent après une séquence d’inversion aléatoire de la polarité des chocs (fig. 10).

Fig. 10 – Amplitudes et polarités programmées en zone de FV.L’amplitude est généralement programmée maximale. La polarité sonde-boîtier est souvent inversée au 4e ou 5e choc délivré de façon à augmenter la probabilité de réduction de l’arythmie. (DAI Medtronic)Avec l’autorisation de la société Medtronic.

Stimulation antitachycardique

Une des priorités de la programmation est de réduire la probabilité de surve-nue d’un choc électrique sans compromettre la sécurité du patient. Le principe de la stimulation anti-tachycardique (SAT) est d’interrompre les TV organisées en pénétrant leur circuit de propagation à travers les ventricules. Pour cela, le DAI doit stimuler plus rapidement que la fréquence de la tachycardie identifiée afin de « coloniser » son circuit et de le modifier : on parle de capture de l’arythmie (fig. 11). Il s’agit d’une réduction indolore, autorisant aussi bien l’interruption des TV lentes que des arythmies ventriculaires rapides : une étude récente montre que


la stimulation anti-tachycardique permet de réduire 75 % des tachycardies ventri-culaires entre 190 et 240 battements/minute ; il ne faut donc pas hésiter à program-mer la SAT pour des tachycardies jusqu’à 220-240 bpm. Aujourd’hui, la plupart des DAI appliquent une SAT rapide en zone de FV tout en chargeant les condensateurs pour délivrer le choc, si la SAT est inefficace. Il n’y a ainsi aucune perte de temps dans la prise en charge du patient et si l’arythmie est une TV bien organisée plutôt qu’une vraie FV, le choc est évité. Or, chacun sait qu’un choc électrique est tou-jours psychologiquement mal vécu lorsque la personne est encore consciente. En l’absence de charge systématique des condensateurs (donc en dehors de la zone de FV), la SAT limite également la dépense énergétique du DAI.La salve SAT (ou ATP – AntiTachycardiaPacing – chez les Anglo-Saxons) pré-sente différentes caractéristiques, parmi les lesquelles (fig. 12) :– le nombre d’impulsions à l’intérieur des séquences de SAT (fixe ou progressive-

ment plus grand) ;– la valeur des intervalles de stimulation exprimés en pourcentage du cycle de la

tachycardie ;– le nombre de séquences de SAT.

Fig. 11 – Principes de la stimulation anti-tachycardiaque (SAT).A. Émergence d’un foyer de TV (origine focale ou circuit de ré-entrée). Les ondes de propagation de la TV diffusent à partir de ce point. La sonde V du DAI a détecté la TV.B. Début de SAT à partir de l’électrode distale de la sonde V. L’onde de propagation générée doit avoir un cycle plus court afin d’entrer dans le cycle de la TV.C. Processus de « colonisation » de la TV par la SAT en prenant en charge l’activation du circuit.D. Une part importante du circuit de la TV est activée par la SAT. Les ondes de propagation de la SAT se rapprochent du foyer de TV.E. Activation du foyer de TV par la SAT et réduction de la TV.Avec l’autorisation de la société Medtronic.

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De ces caractéristiques dépend la terminologie employée par chacun des fabri-cants pour déterminer la SAT : burst, rampe, balayage, scan…Le mode par burst repose sur une série de stimuli V à couplage fixe (fig. 12). Plus le couplage est court (70-80 % du cycle de la tachycardie), plus le burst est dit agressif, donc susceptible d’être plus efficace mais en même temps plus dangereux en risquant d’accélérer le cycle de la TV. On admet que le compro-mis se situe entre 80 et 88 % tout en évitant des cycles de stimulation < 200 ms (300 bpm). C’est le mode de SAT le plus souvent utilisé car aussi le plus simple à programmer et particulièrement efficace sur les TV < 200 bpm (entre 65 et 90 % de succès).Le mode par balayage (appelé aussi scan) repose sur une série de stimuli V à couplage fixe pour le 1er burst (fig. 13a). Le 2e burst produit des cycles de stimuli « n » – ms plus courts que le cycle du 1er burst, le 3e burst produit des cycles de stimuli « n » – ms plus courts que le cycle du 2e burst, etc. « n » est la valeur du balayage. Ainsi, plus on augmente le nombre de bursts, plus on raccourcit le cycle de la SAT, jusqu’à une valeur critique de cycle (200 ms-300 bpm).

Fig. 12 –A. Salve de 5 stimuli à couplage fixe (burst).Une TV est détectée à un cycle de 400 ms (150 bpm) moyenné sur « n » – cycles suivant les compagnies de défibrillateur. Le premier stimulus V est délivré synchrone du dernier QRS détecté de la tachycardie. La SAT délivre un nombre programmé de stimuli (en général entre 3 et 12) avec un couplage fixe exprimé en % du cycle RR de la tachycardie (le plus souvent entre 70 et 95 %).B. Succession de 3 bursts avec couplage fixe de 85 % du cycle de la TV, et redétection de la TV entre chaque burst. Le cycle de chaque burst est recalculé en fonction du cycle du nouvel épi-sode de TV. Le nombre de bursts est programmable (généralement entre 1 et 6). Après chaque burst, si une TV est à nouveau détectée, le burst est automatiquement répété jusqu’au nombre programmé. Si la TV est toujours présente, le DAI enclenche la thérapie suivante (burst plus agressif ou choc).Avec l’autorisation de la société Saint Jude Médical.


Fig. 13 – A. Séquences de bursts avec balayage.Le 1er burst produit 5 stimuli à un cycle de 350 ms (87 % du cycle de la TV détectée à 400 ms). Celui-ci est inefficace : au lieu de répéter la même séquence, le 2e burst produit 5 stimuli à un cycle de « n » – ms plus court (ici 12 ms). Ce décompte est appelé balayage et augmente les chances de succès du burst.B. Rampe de 5 stimuli avec décrément de 10 ms. Le 1er cycle de stimuli est programmé à 85 % du cycle de la TV, puis, cycle par cycle, le couplage se raccourcit de 10 ms. On comprend aisément qu’en augmentant le nombre de stimuli, on peut aboutir à des couplages très courts, d’où le carac-tère particulièrement agressif de ce mode de SAT, mais aussi sa dangerosité potentielle si cela engendre une nouvelle TV.Avec l’autorisation de la société Saint Jude Médical.

Le mode par rampe, thérapie plus agressive, consiste en une série de bursts dans lesquels l’intervalle de stimulation est progressivement raccourci par pas de 10, 20 ou 30 ms à chaque cycle (fig. 13b). Plus l’intervalle de stimulation de la rampe est court, plus la fréquence de stimulation est rapide et plus le risque d’accélérer la TV est grand (cas similaire au burst). En moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont program-mées dans chaque rampe. Si le nombre de stimuli est insuffisant, il est impossible de perturber le circuit de la TV et la rampe s’avère inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de réinduire une TV.Il n’existe pas de « recette » de programmation miracle pour prédire l’efficacité de la SAT. Dans la zone de TV classique, différentes séries de SAT doivent être pro-grammées à moins d’une démonstration de leur inefficacité ou de leur caractère pro-arythmogène, car elles permettent de réduire la tachycardie dans 70 à 90 % des cas. Le risque d’accélérer une tachycardie ventriculaire et de la transformer en fibrillation ventriculaire ne dépasse pas les 5 % ; tout dépend du contexte (une situation d’orage rythmique et/ou d’ischémie aiguë augmente les risques).

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Lors d’une programmation de thérapies électriques, il faut garder en tête que le but du DAI n’est pas de délivrer un choc quoiqu’il advienne afin de restaurer un rythme sinusal, mais plutôt d’adopter la méthode la moins agressive et la moins douloureuse pour mettre fin à l’arythmie, sans altérer de façon rapide les constantes hémodynamiques (fig. 14).Dans une zone de TV lente (120 à 150 bpm), on privilégiera la SAT sous toutes ses formes en débutant par le burst, car on suppose que le patient est plus à même de supporter la répétition des SAT sur un cycle de TV hémodynamiquement tolé-rable de façon transitoire.Généralement, 3 à 6 séquences consécutives de SAT sont programmées avant de débuter des chocs d’énergie croissante.En revanche, dans les zones de TV plus rapide (> 200 bpm), les séquences de SAT devront être plus brèves et plus rapides, et donc plus agressives, car l’hémodyna-mique sera plus précaire, et il faut agir vite avant la délivrance du choc endocavitaire.Enfin, lorsque la fraction d’éjection est très basse (< 20 %), une simple TV à 130-140 bpm peut altérer de façon dramatique les constantes hémodynamiques ; il faudra alors programmer des séquences de SAT agressives et brèves afin de ne pas trop prolonger les épisodes de TV.

Fig. 14 – Fenêtre de programmation de SAT.On peut voir 3 zones d’arythmies ventriculaires (TV1, TV2 et FV). Seule est affichée ici la zone TV1 correspondant à la fréquence minimale de TV (ici 171 bpm). La fenêtre nous détaille la pro-grammation de la SAT.a. Trois séquences de bursts (rafale) à 8 stimuli – cycle à 85 % du cycle de la TV. Le balayage est off.b. Trois séquences de rampe à 8 stimuli – cycle à 80 % du cycle de la TV avec décrément de 10 ms. C’est une programmation dite agressive.c. Il y a possibilité d’optimiser la SAT (mise sur off dans cet exemple).d. Série de choc, le 1er à 40 joules, le 2e à 40 joules, et les 6 autres également à 40 joules. Tous les chocs sont donc maximaux, ce qui suppose des seuils élevés lors de l’implantation, ou une volonté du cardiologue d’avoir des chocs efficaces car on peut supposer que les rampes présentent un risque non négligeable d’accélérer la TV et d’altérer rapidement l’hémodynamique. Et l’on sait que plus l’ischémie est importante, plus élevé est le seuil de défibrillation. (DAI Biotronik)Avec l’autorisation de la société Biotronik.


Cette programmation initialement empirique doit par la suite être adaptée en fonction des différentes arythmies rencontrées lors du suivi du patient. La SAT doit être appliquée pour traiter les arythmies supposées réentrantes, avec pro-bablement une efficacité moindre en cas de tachycardies supposées focales (par exemple : TV des myocardiopathies hypertrophiques). Certains fabricants (Bio-tronik, Medtronic) adaptent automatiquement l’ordre des séquences délivrées en fonction de la dernière séquence efficace qui se voit alors automatiquement pro-grammée en première position de thérapie.

Implantation d’un défibrillateur implantable 5

Le but n’est pas de détailler la procédure d’implantation, les façons de faire, les tours de main, les astuces, etc. Il s’agit simplement de rappeler les différents temps essentiels de l’implantation, ce qui permettra aux non-opérateurs d’expli-quer au patient la procédure dans le détail, et pour le médecin de ne rien oublier d’essentiel.

AVANT L’IMPLANTATION

Revérifier les données du dossier médical

• Confirmer l’indication conformément aux recommandations et aux discussions préalables.

• S’assurer qu’il n’y ait pas de risque infectieux : fièvre, état dentaire, veinite sur perfusion en place, état de la peau, hygiène du patient, etc.

• Vérifier l’électrocardiogramme et s’assurer de l’absence de modifications qui feraient compléter les investigations.

• Vérifier l’absence d’anomalies biologiques avec une attention particulière portée à la coagulation, l’ionogramme et la fonction rénale.

• Établir la stratégie vis-à-vis des médications en cours, et notamment des anti-arythmiques et des anticoagulants.

• Vérifier que la consultation d’anesthésie ait bien eu lieu si l’anesthésie est générale.

Obtenir le consentement du patient

• Vérifier l’existence éventuelle d’allergies.• S’accorder sur le mode anesthésique, qui dépend des préférences de l’âge et des

comorbidités du patient, et des préférences du médecin.• S’accorder sur le côté de l’implantation, qui sera préférentiellement gauche.• Réexpliquer les différents temps de la procédure d’implantation.• Ne pas cacher les complications possibles et leur taux global :

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– risques péri-opératoires : (tamponnade, pneumothorax, hémothorax, arythmie grave, surtout déplacement de sonde – moins de 1 % par sonde – et héma-tome) ;

– complications chroniques :- surtout l’infection exigeant l’extraction de tout le matériel ;- la thrombose veineuse le plus souvent asymptomatique ;- des chocs inappropriés ;- la casse de la sonde de défibrillation.

• Obtenir le consentement signé.

Préparation de l’intervention

Le patient

• Sédation légère.• Mise en place de la perfusion du côté controlatéral.• Antibiotiques : mode d’administration variable suivant les équipes.

Quelques éléments de vérification avant de commencer

• Le système de radiologie est en état de marche.• Les électrodes de choc reliées au défibrillateur externe testé au préalable doivent

être collées au thorax du patient.• La fourniture d’oxygène est satisfaisante.• Le système de mesure de saturation d’oxygène est bien en place.• Les thérapies du défibrillateur implantable doivent être programmées sur Arrêt.• Vérification de la perfusion.

IMPLANTATION

• Désinfection soigneuse et large de la zone d’implantation et mise en place des champs comme pour la mise en place d’un stimulateur cardiaque.

• Faire l’anesthésie locale (elle sera appréciée en postopératoire, même en cas d’anesthésie générale).

• Faire l’accès veineux.• Créer la loge pré- ou sous-musculaire.• Placer la(les) sonde(s), en essayant de passer la sonde de défibrillation par la

veine céphalique plutôt que par la veine sous-clavière.• Faire les tests de sonde(s) avec le testeur externe :

– pour le ventricule, obtenir si possible :- détection d’au moins 5 mV, sinon changer la position de la sonde ;- seuil de stimulation de moins de 1 volt pour une largeur d’impulsion de 0,5 ms ;- impédance de stimulation entre 300 et 1 000 ohms ;


– pour l’oreillette, obtenir si possible :- détection de plus de 1,5-2 mV, sinon changer la position de la sonde ;- seuil et impédance : idem ventricule.

• Fixer les sondes à la veine céphalique ou au muscle s’il y a eu ponction sous-clavière, sans les écraser, et se méfier de l’usage des olives de fixation. Vérifier la fixation par traction ferme sur les sondes.

• Connecter précautionneusement les sondes au boîtier en écoutant les conseils de l’ingénieur.

• Vérifier la connexion.• Ne pas oublier d’occlure les ports du défibrillateur inutilisés.• Vérifier soigneusement l’hémostase.• Placer le défibrillateur dans sa loge et revérifier en scopie le positionnement

des sondes.• Faire les tests complets avec le programmateur :

– détections, seuils de stimulation, impédances de stimulation et de choc :- une impédance de choc de moins de 30 ohms suggère une brèche sur l’iso-

lant de la sonde ;- une impédance de choc de plus de 100 ohms suggère une altération du

conducteur, ou une mauvaise connexion ;– vérifier l’absence d’artefacts sur les électrogrammes.

• Si un test de défibrillation est décidé :– le patient est sous anesthésie générale, et il doit être bien oxygéné ;– le patient est sous anesthésie locale ou simple sédation, on peut soit appro-

fondir la sédation, soit faire compter le patient au moment de l’induction, et quand le patient sombre dans l’inconscience, réaliser le choc de test.

• Une fois satisfait des tests, reprogrammer les thérapies sur Arrêt, revérifier le positionnement des sondes, et suturer les différents plans sous-cutanés et cuta-nés sans tension.

• Appliquer un pansement occlusif et compressif.• Reprogrammer complètement les paramètres notamment de détection et de dis-

crimination des arythmies et leurs thérapies.• Reprogrammer les thérapies sur Marche et s’assurer que la sensibilité ventricu-

laire est bien reprogrammée en nominal.• Imprimer les paramètres, sauver la session sur le programmateur.

TEST DU SEUIL DE DÉFIBRILLATION

(Voir aussi le chapitre sur les principes de fonctionnement d’un défibrillateur.)

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Réalisation du test de défibrillation

Deux pratiques sont aujourd’hui proposées :– soit l’attitude classique consistant à induire une FV pour constater le succès

d’un choc d’énergie moyenne, par exemple égale à l’énergie maximale délivrable moins 10 joules ; l’idéal est de répéter cette procédure, un 2e succès permettant alors d’approcher d’une probabilité de succès de plus de 90 %. Une indication de prévention secondaire, une onde R en rythme sinusal inférieure à 5 mV, une implantation du côté droit, un patient chez qui on présume un seuil élevé sont des situations qui inciteraient à pratiquer le test de défibrillation ;

– soit à ne pas faire de test de défibrillation au moment de la pose de l’appareil, car il existe de plus en plus de travaux tendant à montrer l’absence d’influence des résultats des tests de défibrillation sur le pronostic. D’autres motifs peuvent être mis en avant : procédure d’implantation prolongée, existence d’un trouble du rythme atrial permanent avec le risque de formation de thrombose intracar-diaque, ou présence d’un thrombus intraventriculaire, chez ces patients implan-tés sous faible régime d’anticoagulant, instabilité hémodynamique de patients insuffisants cardiaques, accident vasculaire cérébral récent, crainte de déplace-ment d’une sonde ventriculaire gauche instable.

Certains ont ainsi proposé deux alternatives :– la réalisation d’un test de défibrillation à distance de la pose du défibrillateur.

Ceci permet de s’affranchir des effets néfastes possibles des anesthésiques sur le résultat et de la précarité hémodynamique du patient au moment de l’im-plantation (cas fréquent de l’implantation des défibrillateurs-resynchroniseurs). De plus, la réalisation du test à distance permet d’éliminer l’amiodarone qui peut favoriser une élévation de seuil de défibrillation, ou de l’effectuer chez un patient en fibrillation atriale chronique bien anticoagulé ;

– l’évaluation de la limite supérieure de vulnérabilité. C’est l’énergie la plus faible, appliquée en période vulnérable ventriculaire, qui n’entraîne pas de fibrillation ventriculaire. Cette valeur est corrélée à la valeur de défibrillation.

À noter que l’induction d’une fibrillation ventriculaire peut être réalisée de diffé-rentes façons :– un choc sur onde T, d’une énergie de 1 joule, au terme de 6 à 12 cycles de stimu-

lation ventriculaire avec un temps de couplage voisin de 300 ms, c’est-à-dire en phase vulnérable ventriculaire, au voisinage du sommet de l’onde T ;

– une stimulation ventriculaire à 50 Hz pendant quelques secondes ;– l’application de courant continu.Si l’on ne peut rien induire malgré diverses tentatives, force est d’abandonner le test en prévoyant de le refaire quelques semaines plus tard éventuellement.


Facteurs influençant le seuil de défibrillation

Certains éléments techniques influencent l’efficacité de la défibrillation :– l’augmentation du nombre d’électrodes de défibrillation et le fait que le boîtier

soit une électrode (la cathode) peuvent diminuer le seuil ;– le positionnement sous-claviculaire gauche ou droit n’est pas vraiment détermi-

nant aujourd’hui avec les boîtiers de haute énergie ;– un choc biphasique est à peine plus efficace qu’un choc monophasique mais

permet d’éviter les réinductions ;– l’inversion de la polarité du choc (sonde du VD = cathode) peut rendre un choc

plus efficace.Les conditions d’implantation sont essentielles. Ainsi les éléments qui peuvent augmenter le seuil sont les suivants :– anesthésie prolongée, hypoxie, ischémie myocardique, acidose ;– patient en insuffisance cardiaque décompensée ;– pneumothorax, épanchement pleural ou péricardique ;– amiodarone et classe IC (élévation du seuil), sotalol (diminution du seuil).Certaines caractéristiques du patient peuvent élever le seuil (obésité, augmentation de la masse cardiaque, présence d’une cardiopathie).Enfin le type d’arythmie déclenchée est important : pour être fiable, il faut que l’arythmie déclenchée soit une fibrillation ventriculaire, qu’elle ne soit pas sou-tenue trop longtemps avant la première tentative de réduction, et que le nombre de tests soit réduit autant que possible, car la tolérance cardiaque et cérébrale va diminuer au fil des épisodes d’arythmie.

Que faire face à un seuil de défibrillation élevé ?

Si l’on a pris le parti de réaliser un seuil de défibrillation à l’implantation et que ce seuil est retrouvé élevé, que faire ?• Tester les connexions et les impédances, refaire les tests de base.• Corriger les causes d’élévation de seuil (cf. supra) et vérifier l’absence de pneu-

mothorax et l’absence d’ischémie.• Vérifier la position de l’électrode de choc intraventriculaire, qu’elle ne se soit pas

déplacée, et qu’elle soit entièrement placée dans le ventricule. Si elle est en bonne position, la placer différemment (plus haute si elle était à la pointe, à la pointe si elle était septale). S’il y a sous-détection de signaux de FV, il faut la déplacer. Si une autre sonde est abandonnée, éviter le contact des électrodes de choc de la nouvelle sonde avec les électrodes de l’ancienne.

• Retester en inversant la polarité ou changer la configuration de choc (voir le chapitre sur les principes de fonctionnement d’un défibrillateur).

• Ajouter une électrode de défibrillation dans la veine cave (si la sonde en place est à simple coil), ou dans le sinus coronaire ou en sous-cutané (si la sonde en place est déjà à double coil après avoir refait un test en désactivant l’électrode de choc proximale) ;

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• Modifier les caractéristiques du choc : tilt et durée d’impulsion (ne pas le faire sans l’avis de l’ingénieur du constructeur).

• Stopper les tests et réinduire 3 à 4 semaines plus tard (avec arrêt de l’amiodarone si elle est en cours).

Si le seuil de défibrillation est réalisé dans le cadre d’un changement d’appareil, alors que la (les) sonde(s) est(sont) en place depuis plusieurs années :• La détection des signaux de FV est mauvaise, mais le seuil de défibrillation est

bon, avec des critères électriques normaux, on peut soit remplacer la sonde (dan-gereux à distance de la primo-implantation), soit ajouter une sonde de détec-tion/stimulation (à condition dans les deux cas d’avoir vérifié au préalable que les veines d’accès soient libres) connectée au canal ventriculaire du défibrillateur, en capuchonnant le brin correspondant de la sonde de défibrillation.

• Le seuil est élevé, et il n’existe aucun critère de dysfonctionnement, on peut rajouter une électrode de défibrillation au niveau de la veine cave, ou du sinus coronaire et retester le seuil.

• Le seuil est élevé et les critères électriques se sont altérés (élévation ou chute impor-tante de l’impédance de stimulation et/ou de choc), et/ou sont apparus des épi-sodes de bruit sur les électrodes de stimulation et/ou de choc, il faut remplacer la sonde soit après extraction de la précédente (notamment chez un sujet jeune dont le réseau veineux s’encombrerait au fil des ré-interventions), soit en abandonnant la sonde en place (chez le sujet âgé). Il faut se souvenir que toute complication sur extraction de sonde non infectée peut être dramatique car potentiellement létale.

Les mêmes questions se posent si le patient subit un changement de traitement cardiotrope, si l’on constate à partir des mémoires d’épisodes des défauts de détec-tion des arythmies, ou si un choc n’a pas été efficace pour traiter une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire.

APRÈS L’IMPLANTATION

• Radiographie de thorax (positions des sondes, pneumo/hémothorax).• ECG 12 dérivations.• Monitorage ECG la nuit suivante.• Avant sortie :

– reprise progressive des anticoagulants éventuels ;– poursuite des antibiotiques pour certaines équipes ;– vérification du défibrillateur et peaufinage des réglages (stimulation, discrimi-

nation et thérapies en fonction des constats de la surveillance) ;– éduquer le patient et :

- lui laisser un document des précautions de vie ;- discuter la conduite auto ;- lui donner la carte ou le carnet d’identification du matériel ;- les contacts en cas de problème ;- l’ordonnance des soins de cicatrice avec retrait des fils ou agrafes au bout de

7-10 jours ;- le premier rendez-vous de suivi, avec éventuellement le matériel de télétrans-

mission.

CONDITIONS MATÉRIELLES ET DE SÉCURITÉ D’UN CONTRÔLE DE DÉFIBRILLATEUR

Il ne se conçoit qu’avec un programmateur de la marque et un contrôle continu de l’électrocardiogramme multipiste. Il faut disposer du matériel de réanimation, d’un défibrillateur externe en ordre de marche, d’un aimant.Idéalement, le médecin doit disposer de l’ensemble de l’historique du suivi avec particulièrement l’indication initiale, les matériels successifs implantés, l’évolution de la cardiopathie, les changements de programmation et leurs motifs, l’histoire rythmologique du patient. Ces informations devraient être incluses dans une base de données informatique. Cette remarque semble anodine mais revêt toute son importance lorsqu’il s’agit de retrouver rapidement les patients subissant un rap-pel de matériel.

PROGRAMME DU SUIVI

Le premier contrôle doit être effectué quelques semaines après l’implantation ou le changement de matériel pour vérifier la cicatrisation, le fonctionnement du matériel et l’adéquation de la programmation à la situation clinique.Le second contrôle peut se justifier trois mois plus tard, puis tous les six mois, sauf en cas d’événement particulier (choc(s), malaise, syncope, palpitations, douleurs thoraciques, dyspnée…).Puis les contrôles devront être plus fréquents à l’approche de l’indication de rem-placement.

TÉLÉSUIVI

Le télésuivi est disponible sur tous les défibrillateurs modernes. L’analyse fine du système implanté est aujourd’hui aussi complète que lors de la visite face à face. Les avantages de la télétransmission sont de faire le diagnostic d’anomalies plus rapidement que lors du suivi classique, de devancer les complications plus graves et d’économiser temps et argent du fait des déplacements moins fréquents imposés au patient.Le principe repose sur la capacité du défibrillateur à transmettre à une borne intermédiaire reliée au réseau téléphonique terrestre ou GSM les informations

Comment effectuer le contrôle ? 6

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contenues dans ses mémoires (programmation, statistiques, fonctionnement des sondes, de la pile, survenue d’arythmies avec des électrogrammes…). Les infor-mations sont transmises à un central contrôlé par le constructeur du défibrillateur qui, ensuite, retransmet après filtrage au médecin sous diverses formes : message téléphonique, e-mail…Le médecin sélectionne les diverses informations qu’il désire recevoir. Le système transmet soit de façon régulière selon un programme de suivi programmé, soit de façon instantanée en cas d’événement important (choc, altération de sonde, indi-cation de remplacement, etc.). Le degré de gravité des alertes est également choisi par le médecin coordinateur.

INTERROGATOIRE DU PATIENT

Comme d’habitude, c’est un élément clé de consultation de contrôle en face à face. Il est important de noter les symptômes du patient, non seulement ceux qui sont liés à la cardiopathie, mais aussi ceux qui sont induits par la stimulation antibradycardique, et ceux qui sont provoqués par les troubles du rythme et les thérapies, surtout les chocs.Des symptômes qui précèdent un choc évoquent une thérapie sur un épisode de tachycardie, mais sans présumer de son origine, ventriculaire ou supraventriculaire. De plus, le fait que le défibrillateur ait induit un choc ne prouve pas que celui-ci ait été approprié. Il faut obtenir du patient la date, l’heure de l’épisode, la durée des symptômes et les circonstances de survenue : repos, effort, sommeil, stress, etc.Des sensations légères de palpitations peuvent correspondre à toute forme de rythme sauf une fibrillation ventriculaire, mais le même type d’enquête doit être effectué.Un choc sera retrouvé dans les mémoires. S’il n’est pas retrouvé, il n’est jamais survenu et n’a été qu’imaginé. Un épisode de palpitations peut ne pas être retrouvé dans les mémoires. L’interrogatoire de l’entourage aide parfois à la compréhen-sion des événements.Il est important d’évaluer le psychisme du patient et le degré d’acceptation de son défibrillateur, notamment s’il a reçu un choc. Si le choc s’est répété, ce phénomène n’est pas sans avoir provoqué des désordres psychiques sur le patient et son entou-rage qui ont parfois des conséquences psychiatriques insoupçonnées.

CONTRÔLE TECHNIQUE

L’ensemble des figures présentées en illustrations du texte sont issues d’un contrôle de défibrillateur Sorin. Cependant les programmateurs des différentes marques ont une structure tout à fait équivalente, et la connaissance parfaite d’un programmateur d’une marque permet d’utiliser n’importe quel modèle de pro-grammateur à condition de prendre le temps.Pour être complet, il faut suivre un ordre logique et systématique.Il faut d’abord repérer les touches d’urgence (stimulation et choc de secours), faci-lement identifiables sur tous les programmateurs.


Avec l’autorisation de la société Sorin

Il peut aussi être utile de trouver le bouton d’aide en ligne qui est riche d’in-formations pratiques. Par exemple : il est possible d’avoir une explication et une conduite à tenir relatives à un message d’avertissement. Cette fonction est dispo-nible sur presque tous les programmateurs.

Interrogation initiale

Pour toutes les marques et modèles de défibrillateurs, l’interrogation initiale aboutit à un premier écran résumant les informations essentielles. On trouvera ainsi, disposées de façon variable d’un modèle à l’autre :– un état de la pile avec la dernière tension de sortie mesurée avec le rappel des

tensions de pile à l’indication de remplacement électif et à la fin de vie, et parfois un graphe montrant la courbe d’usure depuis la sortie d’usine, et le temps de charge mesuré à l’occasion du dernier choc ou du dernier reformatage ;

– un état de la (ou des) sonde(s) avec les derniers seuils mesurés, l’amplitude des signaux correspondants, les impédances de stimulation et de choc ;

– un résumé de la programmation de la stimulation antibradycardique avec les amplitudes, largeurs d’impulsion, mode et fréquences ;

– un résumé de la programmation de la zone tachy avec les zones, leurs fré-quences, et les thérapies appliquées ;

– des statistiques concernant le fonctionnement de la stimulation et les aryth-mies cardiaques enregistrées depuis la dernière interrogation, avec le classement effectué, le résultat de l’algorithme de discrimination, les thérapies appliquées et leurs effets.

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Le premier écran obtenu suite à l’interrogation est un résumé d’informations à analyser très préci-sément. Ici, la partie haute montre l’état de la pile (en 1), une ligne de messages d’alerte (en 2), et un résumé de la programmation antibradycardique, et antitachycardique (en 3). BOL : beginning of life (début de vie), IRE : indicateur de remplacement électif, EOL : end of life (fin de vie).

La partie basse du même écran rappelle l’état des sondes lors du précédent contrôle ainsi que les valeurs de tests réalisés automatiquement à intervalle de temps régulier (en 4). Un tableau résu-mant les épisodes d’arythmies diagnostiqués depuis la dernière remise à zéro est essentiel à analy-ser (en 5). Cet écran permet d’accéder directement à des informations plus précises en cliquant sur des boutons d’accès rapide, mais il faut d’abord tester les sondes complètement avant d’interpréter le contenu détaillé des mémoires.




À ce stade, il faut lire attentivement chaque information, mais ne rien interpré-ter. Une information diagnostique peut très bien être fausse tant que l’on n’a pas vérifié le fonctionnement de base de la prothèse : détection et stimulation. Le type d’arythmies diagnostiqué peut être faux, par exemple en cas de sur- ou sous- détection atriale dans un défibrillateur double chambre.Tous les défibrillateurs permettent d’entrer des informations liées au patient et sa pathologie. Si le malade est inconnu du centre de contrôle, ces données sont le minimum utile pour placer le défibrillateur et son contrôle dans le contexte de la cardiopathie.


Tests de base

Il faut donc poursuivre par les tests de base de la (ou des) sonde(s), sauf s’ils ont déjà été effectués automatiquement à l’interrogation ou réalisés automatiquement à intervalle de temps réguliers, mais il faut bien le vérifier, en notant la configu-ration des tests uni- ou bipolaires (le plus souvent seules les configurations bipo-laires sont disponibles sur un défibrillateur) :– mesure des impédances de stimulation et de choc ;– mesure d’amplitude des signaux sur chaque sonde, obligatoirement en configu-

ration bipolaire ;– mesure des seuils de stimulation sur chaque sonde.Toutes ces informations sont à comparer aux valeurs précédentes en analysant les courbes mémorisées de chaque paramètre sur chaque sonde.C’est ensuite en pleine connaissance du fonctionnement exact de chaque sonde que la suite de l’analyse sera parfaitement effectuée.

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Démarrage des tests. Ici les valeurs données dans ce tableau correspondent à celles obtenues lors du dernier contrôle. Certains appareils ont à ce stade déjà effectué des tests automatiquement à l’interrogation du défibrillateur.

Test d’impédance et de continuité des sondes.




Test de détection.

Test du seuil de stimulation A.



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Test du seuil de stimulation V.

Résultats des tests du présent contrôle.

Les résultats des tests de base peuvent conduire à la reprogrammation de para-mètres, telle l’amplitude de stimulation par exemple.

Lecture des statistiques

Il faut ensuite lire les statistiques de stimulation, ligne par ligne, tout simplement pour ne pas oublier de les analyser, l’esprit étant plutôt concentré sur l’analyse des électrogrammes qui représentent effectivement l’information la plus importante.




Tous les défibrillateurs donnent des informations sur le fonctionnement de base qui complètent les tests effectués préalablement :– les courbes d’impédance de stimulation des sondes et de choc ;– les courbes d’amplitude des signaux cardiaques ;– les courbes de suivi d’informations de capteur éventuellement ;– les courbes de fréquence cardiaque, d’activité, d’arythmies, etc.

Exemple de courbes de suivi des tendances principales.

Exemple de courbes de suivi de l’amplitude de détection atriale et de l’impédance de stimulation atriale.



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Exemple de courbe de suivi de l’impédance de choc.

Certains éléments statistiques peuvent orienter vers des anomalies éventuelles de fonctionnement qu’il faut aller rechercher, toujours dans le but d’interpréter ensuite correctement les électrogrammes, surtout sur les appareils double et triple chambre. Voici quelques exemples :– un taux élevé d’extrasystoles ventriculaires peut faire évoquer un défaut de

détection atriale ou des artefacts détectés par la chaîne ventriculaire ;– un nombre élevé de tachycardies réentrantes électroniques peut attirer l’attention

sur tout ce qui peut favoriser la conduction VA rétrograde (gestion des périodes réfractaires atriales post-extrasystoliques, défauts de stimulation/détection atriale, présence d’extrasystoles atriales, artéfacts détectés sur la chaine atriale, etc.) ;

– un taux élevé d’arythmies atriales avec un grand nombre de commutations de mode doit faire aussi rechercher particulièrement une surdétection atriale, une écoute croisée ventriculo-atriale qu’il faudra résoudre car ces anomalies rendent la discrimination des tachycardies beaucoup moins efficace ;

– un taux de stimulation ventriculaire élevé est-il vraiment justifié chez un patient avec conduction AV préservée ? De même l’asservissement de fréquence pro-grammé est-il vraiment utile ?

Ce n’est qu’une fois l’ensemble de ces données intégré, et l’ensemble des pièges déjoué, qu’il faut maintenant analyser le contenu des mémoires d’arythmies.

Mémoires d’arythmies

Plusieurs principes sont à garder en mémoire.– Il faut tout lire, intégralement, et sur tous les tracés depuis la dernière interroga-

tion. On ne peut se contenter des conclusions diagnostiques de l’appareil, il faut



les vérifier une à une. Bien souvent, une vraie TV se cache au milieu d’électro-grammes classés tachycardie supraventriculaire ou vice versa, car bien souvent des sur- ou sous-détections atriales ou ventriculaires peuvent provoquer des erreurs de classement diagnostique des arythmies, ou bien la tachycardie possède des caractéristiques particulières qui ont leurré l’algorithme de discrimination.

– Un premier tableau résume le nombre d’épisodes diagnostiqués depuis la dernière interrogation, classés par type, avec le nombre global et les types de thérapies déclenchées et leur succès global (le tableau du premier écran après interrogation ou bien dans un écran souvent nommé registre d’arythmies).

– Puis on trouve un historique, se présentant sous forme d’une liste qui donne quelques détails sur chaque épisode : le résultat de la discrimination pour l’ap-pareil, sa date, l’heure, sa durée, souvent les fréquences atriale et ventriculaire au moment de l’épisode, la thérapie déclenchée ou non, le résultat de la thérapie.

Historique des arythmies présentées depuis la pose du défibrillateur.

– Ensuite on dispose de tracés mémorisés des derniers épisodes rencontrés qui attirent trop souvent l’attention trop rapidement en grillant les étapes précé-dentes ! Ces tracés sont composés de plusieurs documents :- un graphe rappelant les fréquences/intervalles des zones de tachycardie program-

mées, avec plotés dans ce graphe, chaque événement (atrial et) ventriculaire et souvent son type (stimulé, ou détecté) au fil de l’épisode mémorisé. Ce graphe est souvent accompagné de notes brèves décrivant le diagnostic et les thérapies enclenchées. Tout doit être lu sur ce graphe car, très souvent, le diagnostic proposé par l’appareil est d’emblée confirmé ou mis en doute par le médecin dès ce stade ;

- la même information est ensuite proposée sous forme de tracé (électrogramme ou EGM) qui révèle, chez tous les constructeurs, les électrogrammes enregistrés à partir de chaque sonde implantée. Le plus souvent en plus, pour le ventricule,


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une dérivation, dite de choc, est enregistrée en parallèle entre l’électrode de défi-brillation ventriculaire droite et, soit l’électrode de choc proximale (il faut bien sûr que la sonde soit à double coil), soit, plus souvent le boîtier du défibrillateur. Cette dernière dérivation est utile au médecin pour mieux interpréter l’arythmie car elle offre des ventriculogrammes proches dans leur morphologie d’une déri-vation d’ECG de surface, comme un V5 ou V6. En parallèle de ces tracés, il faut analyser précisément plusieurs informations complémentaires :- des marqueurs d’événements avec leurs intervalles, qui décrivent le type sti-

mulé ou détecté de chacun d’entre eux ;- des notes ou symboles correspondant aux différentes étapes de fonctionne-

ment de l’algorithme diagnostique des arythmies, les thérapies déclenchées et leur résultat ;

- des notes plus complètes peuvent y être associées, détaillant les paramètres diagnostiques successifs utilisés avec leurs valeurs, ayant permis d’aboutir au diagnostic proposé par l’appareil.

Chaque tracé doit être lu de façon systématique, événement après événement, et symbole après symbole, chaque information étant essentielle pour comprendre ce qu’a fait le défibrillateur.Ensuite seulement, le médecin pourra confirmer ou infirmer le diagnostic proposé après une lecture attentive des électrogrammes. La tendance est, en effet, à la lec-ture immédiate des électrogrammes avant l’analyse du comportement de l’appa-

L’analyse des détails d’épisodes d’arythmies est un exercice difficile, qui nécessite de tout lire dans le détail, et de prendre son temps ! Les marqueurs expliquent ce que l’appareil a fait, avec parfois des tableaux venant préciser le fonctionnement à un instant précis de l’épisode, tandis que les élec-trogrammes sont là pour que le médecin valide ou non le diagnostic proposé par le défibrillateur. D’abord comprendre ce qu’a fait l’appareil, puis interpréter.



reil. Or, ce qui est mémorisé dépend de la programmation appliquée, et donc de la logique de l’algorithme. Il faut donc agir, de même : comprendre le fonctionne-ment, puis faire l’interprétation médicale.– Enfin, il faut se rappeler un principe général. La capacité mémoire dévolue aux

tracés EGM est limitée et, dans chaque catégorie diagnostique, la mémoire est roulante, c’est-à-dire qu’une fois la mémoire saturée, le dernier épisode mémo-risé va effacer un épisode ancien. Cette remarque a deux conséquences pra-tiques, mais dépend du matériel implanté :– contrôler l’historique des arythmies, qui n’est qu’une liste sans détail des épi-

sodes rencontrés par le défibrillateur, mais qui permet de savoir si les tracés EGM analysables représentent ou non la totalité de l’histoire rythmique du patient ;

– dire au patient s’il a reçu un choc, a fortiori plusieurs, et si le dispositif ne permet pas la télétransmission, de venir se présenter sans trop tarder, dans la crainte que de multiples épisodes survenus ensuite n’effacent celui qui a motivé l’appel.

CONCLUSIONS DU CONTRÔLE

Le défibrillateur a été contrôlé complètement. Vient le moment de décider de reprogrammer les paramètres de détection des arythmies et les thérapies.Une fois cette étape effectuée, il convient de revérifier l’ensemble de la program-mation des paramètres, et de remettre à zéro les statistiques après avoir vérifié que l’ensemble des données mémoire et de programmation soient bien mémorisées dans le programmateur. Il faut enfin remplir le carnet de contrôle du patient et y glisser la fiche de dernière programmation.La date du prochain contrôle est fournie au patient. L’ensemble de la consultation est mis à profit pour parfaire l’éducation du patient.

Les marqueurs d’événements 7

Afin de faciliter la lecture des tracés qui suit, nous avons regroupé ici les mar-queurs d’événements que l’on peut rencontrer au fil de l’analyse d’électrogrammes de défibrillateur, que ce soit au cours de la lecture de cet ouvrage, ou lors de consul-tations de contrôle.Nous avons tenté d’être exhaustifs, chaque marque étant présentée dans l’ordre alphabétique. Cette partie est fastidieuse, mais il est souhaitable d’avoir cette liste à disposition lors d’une consultation de contrôle de défibrillateur.

BIOTRONIK

Oreillette

As = événement atrial détectéArs = événement atrial détecté en période réfractaireAs PVARP = événement détecté en période réfractaire atriale post-ventriculaireAp = événement atrial stimuléDet.AT/Det.AF = détection de tachycardie ou fibrillation atriale

Ventricule droit

RVs = événement ventriculaire droit détectéRVrs = événement ventriculaire droit détecté en période réfractaireRVp = événement ventriculaire stimulé à droite

Ventricule gauche

LVs = événement ventriculaire gauche détectéLVp = événement ventriculaire stimulé à gauche

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Tachycardie, fibrillation ventriculaire

TV1 = cycle ventriculaire détecté en zone 1 de tachycardie ventriculaireTV2 = cycle ventriculaire détecté en zone 1 de tachycardie ventriculaireFV = cycle ventriculaire détecté en zone de fibrillation ventriculaireSVT = épisode de tachycardie supraventriculaireDét.TV1 : épisode de tachycardie ventriculaire détecté en zone 1Dét.TV2 : épisode de tachycardie ventriculaire détecté en zone 2Dét.FV : épisode de fibrillation ventriculaire détectéDébut FV : début de comptage des cycles en zone FVPSh. VVI : mode VVI post-chocCM.DDI : commutation de mode de DDD en DDIPerm.DDD : restauration du mode DDD

BOSTON SCIENTIFIC

Marqueurs Brady

AS : détection atrialeAS-Hy : détection atriale en hystérésisAS-Fl : détection atriale dans la fenêtre de réponse au flutterAP � : stimulation atrialeAP � : stimulation atriale lors du lissage incrémentalAP ? : stimulation atriale en cours de lissage décrémentalAP-Sr : stimulation atriale imposée par l’asservissement de fréquenceAP-Hy : stimulation atriale à la fréquence d’hystérésisAP-FB : stimulation atriale en cours de repliAP-Ns : stimulation atriale asynchrone sur bruitAP-Tr : stimulation atriale en mode déclenchéAF : détéction atriale en zone de FAAN : fréquence atriale en bruitPAC : extrasystole auriculaire(AS) : détection atriale en période réfractaire totale[AS] : détection atriale dans le blankingATR � : incrément du compteur de détection de tachycardie atrialeATR � : décrément du compteur de détection de tachycardie atrialeATR-Dur : durée de réponse à la tachycardie atriale débutéeATR-FB : durée de repli sur tachycardie atriale débutéeATR-End : fin de repli sur tachycardie atrialeAFib : critère de fibrillation atriale rempliVS : détection ventriculaire[VS] : détection ventriculaire en blankingVP : stimulation ventriculaire


VP � : stimulation ventriculaire lors du lissage incrémentalVP � : stimulation ventriculaire lors du lissage décrémentalVP-FB : stimulation ventriculaire en repliVP-Sr : stimulation ventriculaire imposée par l’asservissement de fréquenceVP-MT : stimulation ventriculaire à la fréquence maximale synchronisée à l’onde PVP-Ns : stimulation ventriculaire sur bruitVP-Tr : stimulation ventriculaire en mode déclenchéVP-VRR : stimulation ventriculaire sur mode réguléVN : fréquence ventriculaire en bruitInh-LVP : stimulation ventriculaire gauche inhibée par la période de protection ventriculaire gauche

Marqueurs Tachy

VT-1 : détection ventriculaire en zone TV-1VT : détection ventriculaire en zone TVVF : détection ventriculaire en zone FV

Thérapies

Chrg : début/fin de chargeShock : choc délivréDvrt : charge déviée

Détection et diagnostics

- - : événement non classéPVC : extrasystole ventriculairePVP � : période réfractaire atriale post-ventriculaire après extrasystole ventriculairePMT-B : fin de tachycardie réentranteV-Epsd : début/fin de tachycardie ventriculaireV-Detect : détection V satisfaiteV-Dur : durée ventriculaire satisfaiteRID+ : ID rythme corréléeRID- : ID rythme non corréléeStb : rythme stableUnstb : rythme instableSuddn : début soudainGradl : début progressifV > A : fréquence V > Fréquence A + 10 bpmAFib : critère Fib A satisfaitSRD : durée de fréquence soutenue expirée

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MEDTRONIC

Marqueurs de base

AS : détection atriale hors périodes réfractairesAP : stimulation atrialeVS : détection ventriculaire hors périodes réfractairesVP : stimulation ventriculaire

Autres marqueurs de bradycardie

Avec l’autorisation de la société Medtronic

Périodes réfractaires



Les marqueurs de détection et de thérapies des arythmies atriales (au-dessus de la ligne des marqueurs)


Les marqueurs de détection et de thérapies ventriculaires (au-dessous de la ligne des marqueurs)

TS : détection ventriculaire en zone de TVFS : détection ventriculaire en zone de FVT*F : détection ventriculaire en zone TVR via TVTF* : détection ventriculaire en zone TVR via FVTD| : détection d’un épisode de TVTF| : détection d’un épisode de TVRFD| : détection d’un épisode de FVVT| : détection d’un épisode de TV en zone de monitorageTP : stimulation antitachycardique ventriculaireCE : fin de chargeCD : choc délivré

ST. JUDE MEDICAL

Marqueurs d’événements

AS : détection atrialeAR : détection atriale en PRAPVAP : stimulation atrialeAPP : stimulation atriale durant le test Acap® ConfirmVS : détection ventriculaire

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VP : stimulation ventriculaireVPP : stimulation ventriculaire de sécurité de l’AutoCapture®BP : stimulation bi-ventriculaireVSP : stimulation ventriculaire de sécuritéPDC : perte de capture durant les tests Cap® ConfirmBiS : détection bi-ventriculaireVSt : stimulation ventriculaire en mode déclenchéBiSt : stimulation bi-ventriculaire en mode déclenché

Marqueurs de Déclenchement d’algorithmes

CAM : commutation automatique de modeSIR : fréquence indiquée par le capteurVIP : préférence ventriculaire intrinsèque (protection Stim VD)HYS : hystérésis de fréquenceAFx : AF suppression – Overdrive atrial dynamiqueNeg-HYS : hystérésis négative du délai AV

Marqueurs de déclenchement des EGM

– >CAM : Entrée de commutation automatique de modeTA/FA : épisode de TA/FAFVE: fréquence ventriculaire élevéeESV : ESV consécutivesTRE : épisode de TREBruit : détection d’interférences sur la voie A ou VAimant : déclenchement par l’aimant

Marqueurs d’événements

VS : détection ventriculaire classée en zone « sinusale »– : détection ventriculaire non classéeT : détection ventriculaire classée en zone de TV ou TV-1T2 : détection ventriculaire classée en zone de TV-2F : détection ventriculaire en zone de FVF ou R : reconfirmation durant la charge98 : score de morphologie, par exemple 98 %� : morphologie similaire, complexe conduitX : morphologie non similaire, complexe non conduit


Classification des épisodes

TSV : épisode classé en TSVTV : épisode classé en TVTSV < : épisode classé en TSV, branche FA/flutter (V < A)TSV = : épisode classé en TSV, branche TS/TA (V = A)TV < : épisode classé en TV, branche FA/flutter (V < A)TV = : épisode classé en TV, branche TS/TA (V = A)TV > : épisode classé en TV, branche TV (V > A)FV : épisode classé en FVRetour Sinusal : détection d’un retour en zone « sinusale »Bigéminisme : thérapie inhibée par détection d’un bigéminismeBruit A ou V : thérapie inhibée par l’application d’un aimantAimant : thérapie inhibée par l’application d’un aimantMinuterie : thérapie inhibée par la minuterie TSV

Thérapies délivrées

Moniteur Zone : moniteur, pas de thérapieTV : épisode classé en TVATP : stimulation antitachycardique* : charge des condensateursHV : choc haute tension (indication de l’énergie ou de la tension)Induction CC : induction de FV par courant continuChoc sur T : induction de FV par choc sur l’onde TSalve : induction de FV par salve rapideManuel : choc d’urgence commandé par le programmateur

SORIN

P : détection auriculaire hors périodes réfractairesA : stimulation auriculaireAb : stimulation atriale au cours d’une interférencep : détection auriculaire en période réfractaireR : détection ventriculaire hors périodes réfractairesV : stimulation ventriculaireVb : stimulation ventriculaire au cours d’une interférencebV ou biV : stimulation biventriculaireBiVb : stimulation biventriculaire au cours d’une interférencer : détection ventriculaire en période réfractaireSur les EGM apparaissent des chiffres, correspondant à des boîtes de commen-taires expliquant le diagnostic instantané en cliquant sur Analyse, correspondant aux notations suivantes :

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Sans maj. : rythme situé hors zone de TVMaj. TSV/TS : diagnostic de rythme supraventriculaire ou sinusalMaj. TV : diagnostic de TVMaj.TVCL : diagnostic de TV et recherche de cycle RR long (PARAD+)Maj. FV : ATP1 TV lente ou rapide : stimulation antitachycardique, séquence n° 1, dans le programme TV lente ou rapideMaj. TVinh. : thérapie TV inhibée

Une série de 58 tracés est présentée ici. Cette présentation ne saurait être exhaustive, mais regroupe les situations le plus souvent rencontrées lors d’un contrôle de défibrillateur.Chaque tracé est reproduit sur une page verso et son interprétation est présentée sur la page recto qui lui fait face. Le minimum de commentaires a été surimposé aux tracés, pour se rapprocher de la condition habituelle de lecture. Seuls quelques chiffres et symboles en rouge ont été rajoutés par les auteurs pour faciliter leur analyse.La lecture de ce chapitre nécessitera parfois de se référer à la liste des marqueurs cités au chapitre précédent, et à l’annexe qui détaille, marque par marque, le fonc-tionnement des algorithmes de discrimination des rythmes.Les auteurs ont tenté de regrouper les exemples choisis par thèmes :– du tracé n° 1 au tracé n° 6 : inductions d’arythmies à l’implantation du défi-

brillateur ;– du tracé n° 7 au tracé n° 16 : différents types de thérapies (efficaces ou non)

déclenchées par des arythmies diagnostiquées de façon appropriée ;– du tracé n° 17 au tracé n° 29 : épisodes de surdétection d’origine endogène ou

exogène, ou par rupture de sonde ;– du tracé n° 30 au tracé n° 36 : différents cas cliniques fréquemment rencontrés ;– du tracé n° 37 au tracé n° 53 : arythmies discriminées de façon appropriée ou

non ;– du tracé n° 54 au tracé n° 58 : bénéfices de la fonctionnalité de télétransmission.Le lecteur trouvera des exemples d’électrogrammes de chaque marque. Il remar-quera que le nombre de tracés St. Jude Medical est plus important, uniquement en raison de la parfaite qualité de reproduction que les programmateurs correspon-dants peuvent fournir. Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont aidé à la sélection et à l’interprétation de ces tracés :– Biotronik : David Bossi ;– Boston Scientific : Laurent Koszek ;– Medtronic : Philippe Plas ;– St. Jude Medical : Jean-François Jacquemart ;– Sorin : Christine Guénon.

8Défibrillateurs implantables : atlas

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Tracé 1 – Induction d’une fibrillation ventriculaire par choc sur l’onde T.

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TRACÉ 1 : INDUCTION D’UNE FIBRILLATION VENTRICULAIRE PAR CHOC SUR L’ONDE T

Patiente

Femme de 72 ans présentant une myocardiopathie ischémique, une fraction d’éjection à 26 %, un QRS à 153 ms et en classe III de la NYHA malgré un trai-

Défibrillateurs implantables : atlas 105

tement médical optimal. Implantation en prévention primaire d’un défibrillateur triple-chambre de marque Sorin avec induction d’une FV en fin de procédure par choc de faible amplitude sur l’onde T.

Tracé

1 : rythme sinusal avec stimulation biventriculaire (P-BV).2 : séquence de stimulation ventriculaire (6 battements) à 150 battements/minute.3 : choc électrique de faible amplitude (0,9 joule) en période vulnérable du dernier cycle stimulé (sur le sommet de l’onde T, couplage d’environ 300 ms) ;4 : induction d’une FV correctement détectée (FV) par le défibrillateur entraînant la charge du condensateur ;5 : choc électrique délivré par l’appareil (18,5 joules) ;6 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode. Une période de blanking est déclen-chée après le choc, expliquant la non-détection du cycle ventriculaire spontané noté par l’étoile (pas de marqueur correspondant à cet événement).

Commentaires

Trois méthodes différentes sont utilisées en pratique clinique pour induire une FV en salle d’implantation :– le choc en période vulnérable (tracé 1) : un choc électrique de faible amplitude

(autour de 1 joule) est délivré sur le sommet de l’onde T. Le délai entre le choc et le QRS stimulé précédent ainsi que l’amplitude du choc pour induire la FV sont programmables ainsi que le nombre de cycles stimulés et leur fréquence ;

– une stimulation à très haute fréquence (tracé 2) : des impulsions à fréquence très élevée (entre 10 et 50 Hz suivant les constructeurs) sont délivrées jusqu’au déclenchement d’une FV ;

– l’émission de courant continu de faible voltage par le défibrillateur à travers les électrodes de défibrillation (tracé 3). Cette option est disponible dans les défi-brillateurs St. Jude Medical.

Présentation (en 1a, 1b, 1c, et 1d, tracé continu)

Trace supérieure, notée A en 1a, et 1c : électrogramme atrial, microvolté dans cet exemple.Trace moyenne, notée V en 1a et 1c : électrogramme ventriculaire, enregistré entre les électrodes distales portées par la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventricu-laires au-dessous, avec valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 2 – Induction d’une fibrillation ventriculaire par salve 40 Hz.

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TRACÉ 2 : INDUCTION D’UNE FIBRILLATION VENTRICULAIRE PAR SALVE 40 HZ

Patient

Homme de 33 ans présentant un syndrome de Brugada type I et un épisode de syncope. Implantation d’un défibrillateur simple-chambre de marque Biotronik avec en fin de procédure, induction d’une FV par stimulation à haute fréquence.

Tracé

1 : train de stimulation à très haute fréquence (courant alternatif 40 Hz transmis par le défibrillateur ; 25 ms entre les impulsions), symbolisé par les marqueurs Vp sur les tracés 2a et 2b, et visible sur l’électrogramme de détection ventriculaire.2 : induction d’une FV correctement détectée par le défibrillateur (ici 12 com-plexes en zone de FV pour valider la détection de l’épisode) ; la FV est induite dès le début de la stimulation rapide, mais le comptage ne s’effectue qu’après l’arrêt de la stimulation, et le diagnostic de FV n’est réalisé qu’au symbole Dét.FV (sur la chaîne de marqueurs, à la ligne pointillée verticale en 2b). La stimulation rapide aurait pu être stoppée plus tôt.3 : le trait noir horizontal sous les marqueurs correspond à la charge du conden-sateur. Pendant cette charge, la détection de la FV est parfaite.4 : choc efficace de défibrillation à 26 joules, avec une impédance de choc normale de 56 ohms.5 : à partir de la fin du blanking (trait vertical), une stimulation post-choc VVI est appliquée (PSh. VVI sur la chaîne de marqueurs). Une période de blanking est déclenchée après le choc, expliquant la non-détection du cycle ventriculaire spon-tané noté par l’étoile (pas de marqueur correspondant à cet événement).

Commentaires

L’induction d’une FV en fin de procédure a trois objectifs principaux :– vérifier l’intégrité du circuit de défibrillation et la connexion entre sonde et boîtier ;– vérifier que la FV est correctement détectée par l’appareil (voir aussi tracé n° 5) ;– vérifier que la FV est correctement réduite par un choc délivré par l’appareil.Les principales contre-indications à la réalisation de cette induction en fin de pro-cédure sont l’existence : 1) d’un thrombus intracardiaque ; 2) d’une FA non ou mal anticoagulée ; 3) d’un rétrécissement aortique sévère ; 4) d’une coronaropathie ou d’une insuffisance cardiaque non stabilisées ; 5) d’une instabilité hémodynamique.En l’absence d’une contre-indication, le choix de tester ou de ne pas tester l’appa-reil implanté dépend des habitudes du centre, de l’indication d’implantation (type de cardiopathie, prévention primaire ou secondaire), de l’âge et des caractéris-tiques cliniques et morphologiques du patient.

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Présentation (en 2a, 2b, et 2c, tracé continu)

Trace supérieure : marqueurs d’événements ventriculaires avec valeurs d’inter-valles (en ms).Trace moyenne, notée FF : électrogramme ventriculaire enregistré entre le ventri-cule droit et le boîtier.Trace inférieure, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle de détection intraventriculaire droit.

Tracé 3 – Induction d’une fibrillation ventriculaire par courant continu.

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TRACÉ 3 : INDUCTION D’UNE FIBRILLATION VENTRICULAIRE PAR COURANT CONTINU

Patient

Homme de 46 ans avec myocardiopathie hypertrophique, septum mesuré à 33 mm, épisodes multiples de TVNS. Implantation d’un défibrillateur simple-chambre de marque St. Jude Medical en prévention primaire avec, en fin de pro-cédure, induction d’une FV par courant continu.


Tracé

1 : rythme sinusal (VS).2 : émission d’un courant continu transmis par la sonde de défibrillation (induc-tion : CC…).3 : induction d’une FV pas toujours correctement détectée par le défibrillateur (à 16 et 18 secondes).4 : les étoiles correspondent à la charge du condensateur.5 : choc efficace de défibrillation à 537 volts (HV).6 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode. Le 1er complexe ventriculaire après le choc (étoile) survient pendant le blanking et ne donne lieu à aucune détection (pas de marqueur d’événement).

Commentaires

Le seuil de défibrillation correspond à l’énergie minimale délivrée qui permet la réduction de la fibrillation ventriculaire. À la différence d’un seuil de stimulation, le seuil de défibrillation n’est pas une valeur absolue au-dessus de laquelle la défibrilla-tion sera toujours efficace et en dessous toujours inefficace. Il ne s’agit que d’une probabilité de succès pour l’énergie délivrée. La relation entre probabilité de suc-cès et énergie délivrée suit une courbe sinusoïde. L’objectif de l’induction en fin de procédure est d’assurer que si un choc à énergie maximale doit être délivré par le défibrillateur, sa probabilité de réduire une FV chez ce patient est proche de 100 %.Chez ce patient, deux épisodes de FV ont été induits en fin de procédure. Les deux fois, ces épisodes de FV ont été détectés puis efficacement réduits par un choc à 18 joules. La marge de sécurité par rapport aux capacités maximales de l’appareil est donc satisfaisante (> 10 joules).

Présentation (3a et 3b, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle de détec-tion intraventriculaire droit.Trace moyenne : marqueurs d’événements ventriculaires.Trace inférieure : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 4 – Abandon des thérapies lors d’une induction de FV devant sa transformation en TV.

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TRACÉ 4 : ABANDON DES THÉRAPIES LORS D’UNE INDUCTION DE FV DEVANT SA TRANSFORMATION EN TV

Patient

Homme de 66 ans avec myocardiopathie ischémique, infarctus antérieur ancien, fraction d’éjection à 20 %. Implantation en prévention primaire d’un défibrillateur double chambre de marque Biotronik avec induction d’une FV en fin de procédure.

Tracé

1 : induction par choc de 1 joule sur l’onde T (après 8 cycles de stimulation), avec une impédance de choc normale de 55 ohms.2 : déclenchement d’une FV bien détectée (validée au bout de 8 complexes) (Dét. FV). La charge du condensateur débute à partir de la ligne pointillée verti-cale en 4b (trait plein horizontal sous les marqueurs).3 : organisation de la FV en TV plus lente.4 : ventriculogrammes de la TV classés en zone sinusale et abandon des thérapies (abandon des thérapies si trois complexes sur quatre passent en zone sinusale). La charge du condensateur s’arrête (arrêt du trait continu sous les marqueurs), mais elle est conservée pendant 10 min dans le condensateur pour traiter rapidement si une nouvelle FV survient.

Commentaires

La fonction principale du défibrillateur est de prévenir efficacement la mort subite. L’objectif de l’induction en fin de procédure est de s’assurer de cette effi-cacité en présence d’une FV mettant en danger la vie du patient. Au moment du test, une seule zone de thérapie (zone de FV pour des fréquences > 180 à 200 bat-tements/minute) est habituellement programmée (dans notre exemple à partir de 171 bpm, soit un cycle de 350 ms). Cela explique que, pour ce patient, les QRS en TV étant plus lents que la fréquence programmée, ils soient donc étiquetés rythme sinusal (Vs). L’efficacité de la détection et des thérapies électriques sur une TV ne présume pas de leur efficacité sur un épisode de FV. En effet, les mécanismes physiopathologiques entre TV (le plus souvent monomorphe et correspondant le plus souvent à une réentrée) et FV (par définition polymorphe et correspondant à de multiples rotors) diffèrent complètement. De même, la qualité de la détection et de la défibrillation diffèrent totalement entre TV et FV. Il faut impérativement déclencher une FV pour interpréter correctement le test. Dans notre exemple, la TV a été efficacement réduite par une salve de stimulation déclenchée manuelle-ment à partir du programmateur. Un nouvel épisode d’arythmie correspondant à une FV a ensuite été induit avec une défibrillation efficace à 20 joules.

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Trace supérieure : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventri-culaires au-dessous, avec valeurs d’intervalles (en ms).2e trace, notée FF : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventricule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dériva-tion ressemblant à une dérivation de surface.3e trace, notée A : électrogramme atrial, lequel est microvolté.4e trace, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite, utilisé par l’appareil pour la détection des arythmies.

Tracé 5 – Sous-détection de la FV induite entraînant une absence de traitement.

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TRACÉ 5 : SOUS-DÉTECTION DE LA FV INDUITE ENTRAÎNANT UNE ABSENCE DE TRAITEMENT

Patient

Homme de 74 ans avec myocardiopathie ischémique et plusieurs épisodes de TV soutenue. Implantation en prévention secondaire d’un défibrillateur simple-chambre de marque St. Jude Medical avec induction d’une FV en fin de procédure.

Tracé

1 : induction par courant continu d’une FV (induction : CC…).2 : sous-détection ventriculaire manifeste avec nombreux VS traduisant les trous de détection (à 9, 11 et 14 sec) et engendrant un retard dans le diagnostic de FV et donc, dans la charge du condensateur.3 : charge du condensateur (déclenchement avec étoiles).4 : diagnostic erroné de retour en rythme sinusal en rapport avec la survenue de défauts de détection ; la charge du condensateur est interrompue.5 : nouvelle charge du condensateur à la suite d’une amélioration momentanée de la détection (de nouveau FV avec reprise de la charge du condensateur [étoiles]).6 : après ce tracé est survenue une nouvelle sous-détection (non montrée par ce tracé) avec abandon des thérapies : un choc électrique manuel de secours a été délivré à l’aide du programmateur.

Commentaires

Durant le test, la détection ventriculaire est habituellement programmée à la valeur la plus haute disponible (entre 1 et 1,2 mV) de façon à placer le système dans de mauvaises conditions de détection (c’est une sensibilisation du test). Une bonne détection de la FV avec cette valeur élevée suggère une bonne marge de sécurité de détection avec la valeur nominale de 0,3 mV qui sera ensuite appli-quée. Une sous-détection de FV en dépit d’une détection satisfaisante en rythme spontané (> 5 mV) est rare. L’induction d’une FV en fin de procédure appa-raît donc intéressante pour vérifier la bonne détection d’une FV si l’amplitude des ventriculogrammes en rythme sinusal est faible, et en l’absence de contre- indication. Chez ce patient, la détection en rythme sinusal était de 3 mV. En FV, on note sur le tracé une grande variabilité de l’amplitude des ventriculogrammes. L’absence de détection de signaux de FV de faible amplitude survient après un signal d’amplitude plus importante. Rappelons que le niveau de détection s’adapte à l’amplitude du QRS précédent. Cela explique la probabilité importante de sous-détection de signaux de FV de faible amplitude survenant après un signal de grande amplitude.

8



Trace supérieure : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.2e trace : marqueurs d’événements.3e trace : valeurs d’intervalles ventriculaires (en ms) et temps écoulé.

Tracé 6 – Choc inefficace lors d’une induction de FV.


TRACÉ 6 : CHOC INEFFICACE LORS D’UNE INDUCTION DE FV

Patient

Homme de 38 ans avec myocardiopathie hypertrophique et épisodes de TV soutenue. Implantation en prévention secondaire d’un défibrillateur double chambre de marque Medtronic avec induction d’une FV en fin de procédure.

Tracé

1 : induction d’une FV par choc sur l’onde T.2 : FV correctement détectée par le défibrillateur.3 : choc électrique 14,8 joules.4 : choc inefficace avec persistance de la FV.5 : choc à plus forte amplitude de 24,5 joules.6 : choc efficace avec retour en rythme sinusal.

Commentaires

Avec les appareils modernes et une implantation pectorale gauche, la proba-bilité de succès d’un choc avec une marge de 10 joules par rapport à l’énergie maximale disponible approche les 95 %. La nécessité de modifier la position de la sonde ou de changer le système de défibrillation ne dépasse donc pas les 5 %.Ce patient présentait un certain nombre de facteurs identifiés comme associés avec un risque accru de seuil de défibrillation élevé : il s’agissait d’un homme obèse, avec ventricule gauche hypertrophié et dilaté. La position de la sonde n’était pas optimale avec une extrémité distale au niveau du septum et l’électrode de défi-brillation ventriculaire à cheval sur la tricuspide. La détection était également très moyenne avec un ventriculogramme mesuré à 3 mV. Le repositionnement de la sonde à l’apex du ventricule droit a permis une bonne détection (> 5 mV) et une défibrillation efficace pour une amplitude de 15 joules sur deux épisodes de FV successifs.Sur l’ensemble des défibrillateurs disponibles, chaque épisode est analysable sous forme de « tachogramme » qui montre l’évolution des fréquences/intervalles, cycle à cycle, au cours de l’épisode. Il est ainsi plus facile d’analyser les variations de fré-quence, la régularité du rythme, et les diverses thérapies appliquées. Le diagnostic apparaît parfois évident avant même l’analyse des électrogrammes qui viennent confirmer le plus souvent le diagnostic établi sur les tachogrammes.

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7c

Tracé 7 – Choc électrique sur FV.


TRACÉ 7 : CHOC ÉLECTRIQUE SUR FV

Patient

Homme de 22 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Bio-tronik dans le cadre d’une mort subite récupérée sur cœur sain. Consulte pour syncope avec choc électrique.

Tracé

1 : rythme sinusal (Vs).2 : extrasystole ventriculaire (VS 414), puis FV (début FV).3 : détection de l’épisode de FV (Dét. FV) ; le trait pointillé vertical correspond au début de la charge du condensateur (trait plein horizontal sous les marqueurs) ;4 : choc électrique maximal (40 joules, 61 ohms).5 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode. Le 1er cycle ventriculaire n’est pas détecté (étoile), car il survient dans le blanking ventriculaire post-choc. À partir du trait pointillé vertical en 7c, passage en mode de stimulation post-choc (PSh. VVI).

Commentaires

La fonction principale d’un défibrillateur est de prévenir la mort subite et de réduire une FV par un choc électrique. Il est possible de distinguer choc de car-dioversion qui correspond à un choc de faible énergie synchronisé sur la pente ascendante du QRS et choc de défibrillation qui correspond à un choc à forte énergie non synchronisé. Durant un épisode de FV, la synchronisation est souvent impossible devant l’instabilité des ventriculogrammes. En zone de FV, une série de chocs électriques de défibrillation est programmée. L’amplitude du premier choc est programmée soit à la capacité maximale de l’appareil soit à une valeur moindre de 10 joules. Les chocs suivants sont programmés à amplitude maximale. En effet, la probabilité de succès d’un choc après 8 tentatives maximales infructueuses est limitée. Le nombre maximal de chocs pour un même épisode est limité à 8 dans les défibrillateurs Biotronik (dont les 6 derniers à énergie maximale). Il est pos-sible d’alterner les polarités des chocs (positif ou négatif) à partir du premier choc à pleine énergie. De surcroît, il est préférable de limiter le nombre de chocs en présence de thérapies inappropriées pour en limiter le caractère douloureux et traumatisant pour le patient et pour réduire la probabilité d’induction par le choc d’une arythmie réelle.

8



Trace supérieure : marqueurs d’événements ventriculaires avec valeurs d’inter-valles (en ms).Trace moyenne, notée FF : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventri-cule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.Trace inférieure, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite, utilisé par l’appareil pour la détection des arythmies.

Tracé 8 – TV réduite par stimulation antitachycardique.

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8b

8c


TRACÉ 8 : TV RÉDUITE PAR STIMULATION ANTITACHYCARDIQUE

Patient

Homme de 52 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Medtronic dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec TV sou-tenue. Consultation de routine et mise en évidence d’épisodes de TV.

Tracé

1 : rythme sinusal (VS) en 8a.2 : tachycardie régulière autour de 140 battements/minute (TS), de début brutal, avec changement de morphologie par rapport au rythme sinusal : probable TV.3 : détection de l’épisode de TV (TD) après 16 battements consécutifs dans la zone de TV en 8b. La 1re thérapie sur TV est déclenchée : c’est une salve (TV Tt1 Burst).4 : salve de stimulation antitachycardique en 8c : rafale de 10 complexes stimulés à fréquence fixe (TP).5 : salve efficace et fin de l’épisode (VS).

Commentaires

La stimulation antitachycardique est la thérapie de première intention pour les TV < 200 battements/minute car, par rapport à un choc électrique, cette thérapie est indolore et permet de préserver la batterie. Dans la zone de TV < 200 bat-tements/minute, la stimulation antitachycardique peut être programmée chez la majorité des patients insuffisants cardiaques implantés en prévention secondaire mais également en prévention primaire à moins d’une démonstration de leur inefficacité ou de leur caractère arythmogène. En effet, pour cette gamme de fré-quence, la stimulation antitachycardique permet de réduire plus de 90 % des TV, au prix d’une accélération et d’une dégradation en FV ne dépassant pas les 1 %.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventricule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dériva-tion ressemblant à une dérivation de surface.Trace inférieure : marqueurs d’événements et intervalles (en ms).

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Tracé 9 – Échec d’une série de salves et succès d’une rampe sur TV.

TRACÉ 9 : ÉCHEC D’UNE SÉRIE DE SALVES ET SUCCÈS D’UNE RAMPE SUR TV

Patiente

Femme de 68 ans avec myocardiopathie dilatée primitive et fraction d’éjection à 18 %, implantée d’un défibrillateur double chambre de marque Medtronic en pré-vention primaire. Consulte pour palpitations et mise en évidence d’épisodes de TV.


Tracé

1 : patiente en TV : rythme à 150 battements/minute avec dissociation auriculo-ventriculaire (plus de TS que de A). À noter la visualisation de ventriculogrammes sur l’EGM atrial, non détectés car les signaux (!) ont une pente trop faible (il n’y a pas d’écoute croisée ventriculo-atriale), tandis que les signaux atriaux ont, eux, une pente rapide et sont donc bien détectés (*).2 : TV diagnostiquée (TD), et c’est une 5e séquence dans la 1re série de thérapies qui est déclenchée (TV Tt1/Seq5).3 : salve : rafale de 8 complexes stimulés à fréquence fixe (340 ms).4 : la salve est inefficace car la TV persiste.5 : redétection de la TV au bout de 12 complexes (TD : tachycardie détectée). C’est une rampe qui est lancée dans la 2e série de thérapies sur TV (TV Tt2 Ramp).6 : rampe de 8 complexes stimulés à fréquence croissante (décrément de 10 ms d’un cycle à l’autre).7 : retour en rythme sinusal (VS).

Commentaires

Dans la zone de TV, différentes séquences peuvent être programmées en com-mençant généralement par une série de salves (ou bursts) qui correspondent à des rafales de stimulation à fréquence fixe (l’intervalle de stimulation est égal à un pourcentage du cycle de la TV détectée). Si les salves sont inefficaces, on peut pro-grammer ensuite une série de rampes qui correspondent à des rafales plus agressives avec un décrément programmable de l’intervalle de stimulation d’un cycle à l’autre, en démarrant d’un intervalle égal à un pourcentage du cycle de la TV à traiter. La rampe est donc une rafale à fréquence croissante. Dans tous les cas, l’intervalle de stimulation minimum n’est pas inférieur à 220-200 ms. C’est l’intervalle de stimula-tion que le défibrillateur ne peut pas diminuer davantage dans la salve ou la rampe, tout en respectant le nombre de cycles de stimulation programmé.Dans tous les cas, plus la fréquence de stimulation est élevée, plus la probabilité de réduire l’épisode est élevée, mais celle d’accélérer la tachycardie aussi. Le nombre de battements stimulés influence également les chances de succès. En moyenne, 5 à 15 battements stimulés consécutifs sont programmés dans chaque rafale. Si le nombre est insuffisant, il est possible de ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la rafale est inefficace. En revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire la TV puis de la réinduire immédiatement, ou de l’accélérer, ou de la dégra-der en FV.


Trace supérieure : électrogramme atrial.

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Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements et intervalles (en ms).

Tracé 10 – Choc efficace sur TV après échec de la stimulation antitachycardique.

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TRACÉ 10 : CHOC EFFICACE SUR TV APRÈS ÉCHEC DE LA STIMULATION ANTITACHYCARDIQUE

Patient

Homme de 54 ans avec antécédent de mort subite récupérée sur myocardiopa-thie ischémique sévère, implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Medtronic. Consulte pour choc électrique.

Tracé

1 : TV avec dissociation auriculoventriculaire (plus de TS que de AS) et rythme autour de 140 battements/minute (voir les commentaires du tracé n° 9, qui s’ap-pliquent aussi à ce tracé, à propos de l’auriculogramme).2 : TD : tachycardie détectée ; la 3e séquence de la 2e série de thérapies appliquées sur cet épisode est déclenchée (TV Tt2/Séq3).3 : rampe : rafale de 10 battements stimulés à fréquence croissante (décrément de 10 ms d’un cycle à l’autre).4 : rampe inefficace et persistance de la TV redétectée en 5 (TD). La 3e série de thérapies est déclenchée et il s’agit maintenant d’un choc de cardioversion (TV Tt3CV). La charge du condensateur débute ensuite et, pendant ce temps, les cycles de tachycardie sont notés VS chez Medtronic.6 : CE : fin de charge.7 : choc électrique d’amplitude modérée (CD, 10,1 joules), délivré après deux cycles courts.8 : succès du choc et retour en rythme sinusal.

Commentaires (voir aussi tracé n° 9)

Chez ce patient, en zone de TV, les thérapies successives suivantes étaient pro-grammées : 3 séquences de salves, puis 3 séquences de rampes, puis un choc à énergie modérée (10 joules), puis 3 chocs à énergie maximale. Ces thérapies s’enchaînent l’une après l’autre en cas d’échec successif. La série s’arrête dès que le rythme est considéré à nouveau comme lent, ou parce que toutes les thérapies ont été épuisées. Le premier choc peut être programmé empiriquement à faible amplitude de façon à réduire la tachycardie tout en limitant le caractère doulou-reux du choc électrique. Une autre alternative est de programmer un premier choc d’amplitude maximale de façon à augmenter la probabilité de réduire une TV dès la première tentative, et ainsi de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés.

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Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements et intervalles (en ms).

Tracé 11 – Salve efficace sur TV lente.

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TRACÉ 11 : SALVE EFFICACE SUR TV LENTE

Patient

Femme de 76 ans avec myocardiopathie ischémique sévère, fraction d’éjection à 15 % et nombreux épisodes de TV lente, implantée d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical.


Tracé

1 : TV lente avec rythme inférieur à 120 battements/minute et dissociation auricu-loventriculaire (plus de T que de AS).2 : salve : rafale de 10 battements stimulés à fréquence fixe (TV > � ATP…, déclenchement et STIM).3 : succès de la salve avec retour en rythme sinusal après 3 cycles stimulés ventri-culaires (VP).À noter que les signaux ventriculaires en tachycardie présentent une concordance avec le signal de référence sinusal (100 sur la barre des marqueurs, et tics au-des-sous), alors même qu’il s’agit bien d’une TV. Il est possible que la référence ait été faussement constituée sur des événements non sinusaux.À noter aussi que le mode de stimulation DDD commute automatiquement en DDI pendant toute la durée de l’épisode analysé et traité dans ce modèle de défi-brillateur.

Commentaires

La survenue de TV lente (< 150 battements/minute) est relativement fréquente chez les patients implantés d’un défibrillateur dans le cadre d’une altération de la fraction d’éjection. Ces épisodes sont souvent asymptomatiques car de courte durée. Quand ces épisodes se prolongent, ils sont associés avec un risque accru de décompensation cardiaque. Il peut donc être intéressant de les traiter et de programmer une zone spécifique constituée uniquement de séquences de stimu-lation antitachycardique sans choc électrique. Cependant, il peut être indiqué d’allonger le nombre de cycles nécessaire au diagnostic pour éviter la stimulation antitachycardique, car ces épisodes de TV lente s’arrêtent souvent spontanément après quelques secondes. La stimulation antitachycardique a montré une effica-cité dépassant les 90 % sur les TV lentes. Les défibrillateurs Sorin et Biotronik autorisent un chevauchement entre zone de thérapies des tachycardies et zone de stimulation antibradycardique permettant de programmer une zone de TV lente au-dessus de 100 battements/minute tout en préservant une fréquence cardiaque maximale de stimulation antibradycardique suffisante (120 battements/minute ou plus).

Présentation (en 11a et 11b, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous.4e trace : intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 12 – Accélération d’une TV après rampe, puis réduction.

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TRACÉ 12 : ACCÉLÉRATION D’UNE TV APRÈS RAMPE, PUIS RÉDUCTION

Patient

Homme de 78 ans avec défibrillateur double chambre de marque Medtronic, implanté dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec épisodes de TV soutenue. Consulte pour palpitations.


Tracé

1 : TV autour de 150 battements/minute avec dissociation auriculoventricu-laire (voir les commentaires sur l’auriculogramme au tracé n° 9). Le nombre de 12 cycles consécutifs nécessaires au diagnostic de tachycardie des ventricules sur ce modèle et avec cette programmation n’est pas immédiatement atteint (quelques VS intermittents, de cycle supérieur à 410 ms). Puis, la tachycardie s’accélère dis-crètement, lui permettant alors de remplir les critères diagnostiques de tachycar-die (de 410 ms à 390 ms) en 2.3 : TD : tachycardie détectée. La 2e série de thérapies appliquées à cet épisode, faite de rampes (TV Tt2 Ramp), survenant après une série de 3 salves, est déclenchée.4 : rampe : rafale de 12 battements stimulés à fréquence croissante avec un décré-ment de 10 ms d’un cycle à l’autre.5 : après la rampe, accélération de la TV sur 5 battements (TS avec cycles de 310 à 340 ms).6 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode.

Commentaires

Le succès d’une séquence antitachycardique peut être immédiat ou survenir après quelques battements en tachycardie comme sur ce tracé.Soit la stimulation antitachycardique n’a pas été efficace, et il s’agit en fait d’une réduction spontanée de la TV (dans cette hypothèse, pour éviter la SAT, il faudrait augmenter le nombre de cycles nécessaires au diagnostic de TV, pour avoir une chance de la voir s’arrêter spontanément) ; soit la SAT a désorganisé la TV, ce qui a favorisé sa réduction spontanée, mais ce qui aurait pu aussi dégrader la TV en FV.Notre interprétation pour ce patient est que la séquence de stimulation a pénétré le circuit de réentrée, et déstabilisé la tachycardie qui se réduit dans un second temps.



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13c

Tracé 13 – TV accélérée par une rampe et choc électrique.

TRACÉ 13 : TV ACCÉLÉRÉE PAR UNE RAMPE ET CHOC ÉLECTRIQUE

Patient

Homme de 62 ans avec myocardiopathie ischémique, fraction d’éjection à 20 %, implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Medtronic en prévention primaire. Consulte pour syncope et choc électrique.


Tracé

1 : TV rapide autour de 200 battements par minute (TS) avec dissociation auricu-loventriculaire après une rampe de stimulation antitachycardique (début de 13a). (Voir le tracé n° 9 pour les commentaires à propos de l’auriculogramme).2 : TD : tachycardie détectée. La 3e séquence de la 2e série de thérapies appliquées à cette zone de TV est déclenchée (TV Tt2/Séq3).3 : rampe : rafale de 10 battements stimulés à fréquence croissante (décrément de 10 ms à chaque cycle de stimulation) avec couplage le plus court à 200 ms. Le défibrillateur n’est pas autorisé à stimuler avec un temps de couplage inférieur à 200 ms, pour éviter de dégrader la TV en FV.4 : accélération avec TV de morphologie différente à la précédente, à plus de 290 battements/minute, classée en zone de FV (FS).5 : détection de l’épisode classé FV (FD : fibrillation détectée), charge du conden-sateur (pendant la charge du condensateur, les cycles ventriculaires en TV ou FV restent notés VS chez Medtronic). Déclenchement d’un choc de défibrillation (FV Tt1 Défib).6 : CE : fin de charge et sur le cycle RR court suivant, choc électrique maximal à 34,9 joules.7 : retour en rythme sinusal.

Commentaires

Chez certains patients, les différentes séquences de stimulation antitachycardique sont arythmogènes transformant une TV monomorphe stable sur le plan hémody-namique en une TV rapide ou une FV compromettant la survie des patients. Dans un premier temps, il est possible de réduire l’agressivité des séquences de stimula-tion. S’il est démontré que la stimulation antitachycardique reste arythmogène, il est recommandé de déprogrammer ces thérapies et de programmer un choc de cardio-version à faible énergie (entre 5 et 10 joules) comme première thérapie. Une plus faible énergie (moins de 5 joules) est rarement programmée car un choc à faible énergie pourrait induire une fibrillation auriculaire si l’énergie est inférieure à la limite supérieure de vulnérabilité auriculaire, et sur la TV, soit être inefficace, soit la dégrader.



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Tracé 14 – Choc électrique sur TV rapide.

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14b

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TRACÉ 14 : CHOC ÉLECTRIQUE SUR TV RAPIDE

Patient

Homme de 74 ans en FA chronique, ablaté du His, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Biotronik dans le cadre d’épisodes de TV rapide sur myocardiopathie hypertrophique. Consulte pour lipothymie et choc électrique.


Tracé

1 : rythme lent, en mode VVI à 40 bpm.2 : TV rapide (autour de 210 battements/minute), régulière et monomorphe. Chez un patient ablaté du faisceau de His, donc en BAV permanent, tout rythme ven-triculaire spontané rapide ne peut qu’être d’origine ventriculaire.3 : détection en zone de FV (Dét. FV) au trait vertical pointille en 14b, et charge du condensateur (trait plein horizontal sous les marqueurs).4 : choc électrique à 30 joules, 59 ohms.5 : retour en rythme lent, stimulé en VVI à 60 bpm dans le mode de stimulation post-choc.

Commentaires

De nombreux épisodes diagnostiqués FV par le défibrillateur sur leur fréquence > 200 battements/minute correspondent à des TV rapides monomorphes. Une des priorités de la programmation est de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés sans compromettre la sécurité du patient. Comme vu précédemment, la stimulation antitachycardique est indolore, permet de réduire la consommation et ainsi d’économiser la pile, et doit donc être privilégiée en première intention pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire organisés même quand ils sont très rapides. La stimulation antitachycardique reste efficace dans 75 % des tachy-cardies ventriculaires dont la fréquence est située entre 188 et 250 battements/minute sans augmenter significativement le risque de syncope ou d’accélération. Chez ce patient, la TV est rapide, monomorphe et sanctionnée en première inten-tion d’un choc électrique maximal. Il est possible sur les boîtiers Biotronik de pro-grammer en zone de FV, une séquence de stimulation antitachycardique appelée « ATP one shot » juste avant la charge des consensateurs.


Trace supérieure : marqueurs d’événements ventriculaires, avec valeurs d’inter-valles (en ms).Trace moyenne, notée FF : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventri-cule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.Trace inférieure, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite, utilisé par l’appareil pour la détection des arythmies.

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Tracé 15 – Salve pendant la charge sur une TV rapide.

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TRACÉ 15 : SALVE PENDANT LA CHARGE SUR UNE TV RAPIDE

Patient

Homme de 69 ans avec myocardiopathie ischémique, fraction d’éjection à 32 %, bloc de branche gauche complet, classe III de la NYHA malgré un trai-tement médical optimal, implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque Medtronic. Consultation de routine.


Tracé

1 : rythme sinusal, stimulation biventriculaire (AS-BV).2 : TV rapide (autour de 200 battements/minute), régulière, monomorphe avec dissociation auriculoventriculaire (TS). Voir le tracé n° 9 pour les commentaires à propos de l’auriculogramme. En plus, sur ce tracé : Ab : événement atrial sur-venant en période de blanking atrial post-ventriculaire (montré chez Medtro-nic, occulté chez les autres constructeurs), et AR : événement atrial survenant en période réfractaire atriale post-ventriculaire relative, enfin AS : événement atrial survenant hors périodes réfractaires.3 : détection de l’épisode en zone de FV (cycles notés FS, et FD : fibrillation détectée), déclenchant la 1re thérapie en zone de FV, qui est une salve pendant la charge du conden-sateur (FV Tt1 Burst pendant la charge), simultanément à la charge du condensateur.4 : salve pendant la charge : rafale de 8 battements stimulés à fréquence fixe (cycle : 250 ms).5 : une fois la rafale terminée, l’appareil se prépare à la défibrillation (FV Tt1 Défib).6 : réduction de l’épisode.7 : CE : fin de charge du condensateur et choc dévié.

Commentaires

Le diagnostic de FV déclenche simultanément la charge du condensateur et la séquence de stimulation antitachycardique. Le choc n’est pas délivré si la séquence est efficace. Si la stimulation antitachycardique est inefficace, la charge se poursuit sans délai. Il n’y a donc pas de retard de délivrance du choc du fait de la stimula-tion antitachycardique.Chez ce patient, l’avantage évident est de réduire la tachycardie sans délivrer le choc, paramètre essentiel pour sa qualité de vie. En revanche, la charge du condensateur entraîne une consommation d’énergie qui pose problème si les épisodes se répè-tent. En effet, une charge à énergie maximale entraîne, suivant les constructeurs, une consommation d’énergie correspondant à 15 à 30 jours de consommation nor-male de la pile. Il existe, sur ce modèle de défibrillateur, un algorithme spécifique nommé « économiseur de charge » qui permet de commuter automatiquement en SAT avant la charge en cas de succès de la SAT pendant la charge (voir tracé n° 16).


Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous, et intervalles (en ms).

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Tracé 16 – Salve avant la charge sur une TV rapide.

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TRACÉ 16 : SALVE AVANT LA CHARGE SUR UNE TV RAPIDE

Patient

Même patient que pour tracé 28.

Tracé

1 : rythme sinusal, stimulation biventriculaire (AS-BV).2 : TV rapide (autour de 200 battements/minute), régulière, monomorphe avec dissociation auriculoventriculaire (TS et FS).3 : détection de l’épisode en zone de FV (FD) sans charge du condensateur. En effet, c’est une salve simple qui est déclenchée (FV Tt1 Burst avant la charge).4 : salve avant la charge : rafale de 8 battements stimulés à fréquence fixe (cycle : 250 ms).5 : réduction de l’épisode.

Commentaires

Chez ce patient, trois épisodes successifs ont été réduits par une salve pendant la charge. L’appareil bascule alors vers une salve avant la charge pour l’épisode suivant. Le défibrillateur délivre une salve dès la détection de la tachycardie sans charge du condensateur. Cela permet donc de réduire le nombre de chocs tout en économisant la pile. La limite de ce type de thérapeutique est qu’en cas d’échec de la séquence, la charge du condensateur aura été retardée de quelques secondes (ici, moins de 2 sec). Une salve avant la charge peut être programmée en première intention, mais le plus souvent elle est programmée après un ou plusieurs épisodes de salve pendant la charge efficaces. Pendant ou avant la charge, la séquence de stimulation program-mée est une salve et non pas une rampe. En effet, il semble que les salves soient plus efficaces pour les TV très rapides correspondant à cette gamme de fréquence avec un meilleur rapport entre réduction et accélération par rapport aux rampes.


Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous, et intervalles (en ms).

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Tracé 17 – Surdétection de l’onde P.

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TRACÉ 17 : SURDÉTECTION DE L’ONDE P

Patiente

Femme de 65 ans implantée d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec sonde ventriculaire bipolaire intégrée (l’anode du circuit de détection est l’élec-trode de défibrillation de la sonde VD). Patiente ayant reçu un choc à l’effort sans sensation de malaise au préalable.


Tracé

La dépolarisation atriale est détectée de façon appropriée par le canal auricu-laire puis immédiatement après, de façon inappropriée par le canal ventriculaire (VS). Le QRS qui suit l’onde P est alors détecté comme une seconde activité ven-triculaire très rapide et est classé en zone de FV (F). Cette seconde activité est détectée après le blanking ventriculaire, période réfractaire absolue déclenchée par la surdétection de l’onde P. Le rythme cardiaque de la patiente s’accélère à l’ef-fort, un épisode de FV est détecté entraînant un choc électrique inapproprié (non visualisé).

Commentaires

La surdétection systématique d’un signal cardiaque surnuméraire résulte en la détection de deux signaux de morphologie différente pour un même cycle car-diaque. Une surdétection de l’onde P survient préférentiellement quand l’électrode de défibrillation d’une sonde bipolaire intégrée est située à cheval sur la tricuspide et quand l’intervalle PR détecté est plus long que le blanking ventriculaire. Plu-sieurs solutions peuvent être envisagées :– allonger le blanking ventriculaire est dangereux et inadapté ;– programmer une sensibilité ventriculaire plus basse de façon à éliminer le signal

surnuméraire lié à la détection de l’onde P. Le risque important associé à cette modification de programmation est de sous-détecter une FV. Une nouvelle induction peut alors être réalisée pour confirmer la détection correcte d’une FV avec cette nouvelle valeur de sensibilité ;

– forcer la stimulation atriale en augmentant la fréquence de base ou en utilisant un algorithme spécifique. Cette augmentation de fréquence permet d’éviter d’at-teindre la sensibilité maximale. Le résultat est toutefois très aléatoire ;

– chez cette patiente, un repositionnement de la sonde ventriculaire a été néces-saire pour supprimer toute surdétection en plaçant l’ensemble de l’électrode de défibrillation (qui est ici l’anode pour la détection) à l’intérieur du ventricule droit.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire, enregistré entre l’électrode distale et l’élec-trode de défibrillation de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 18 – Double comptage de l’onde R lors d’un épisode de TV.

18a

18b

18c

TRACÉ 18 : DOUBLE COMPTAGE DE L’ONDE R LORS D’UN ÉPISODE DE TV

Patient

Patient de 78 ans avec myocardiopathie dilatée très sévère, nombreux épisodes de TV lente, implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical. Consulte pour choc électrique.


Tracé

1 : épisode de TV avec dissociation atrioventriculaire. Il y a plus de signaux ventri-culaires que de signaux atriaux. Certains événements atriaux ne sont pas détectés car ils surviennent dans le blanking atrial post-ventriculaire.2 : les ventriculogrammes sont très larges. Un même ventriculogramme est détecté deux fois, le second signal étant détecté après le blanking ventriculaire ; la répé-tition d’une alternance cycle court-cycle long doit faire suspecter la surdétection d’un signal physiologique cardiaque.3 : FV détectée (FV) et charge du condensateur (déclenchement et étoiles) ;4 : choc électrique (HV, 830 V) suivi d’une période de blanking expliquant l’ab-sence de détection d’un événement atrial spontané (étoile).5 : retour en rythme sinusal sans double comptage après 5 ventricules stimulés (Vp).

Commentaires

Un double comptage de l’onde R peut survenir lorsque la conduction ventricu-laire est très ralentie et que la durée du signal endocavitaire ventriculaire est plus longue que le blanking ventriculaire. Les traitements anti-arythmiques, comme le flécaïnide, prolongeant la durée du QRS, favorisent sa survenue particulièrement à des fréquences cardiaques élevées. Le double comptage peut survenir sur un QRS en rythme sinusal ou lors d’un épisode de TV. Le double comptage de l’onde R peut être résolu en allongeant le blanking ventriculaire quand il est programmable ou en diminuant la sensibilité. Ce type de modifications peut résoudre le problème de surdétection mais peut être associé à un risque de sous-détection d’une FV.Chez ce patient, l’allongement du blanking ventriculaire de 120 à 150 ms a permis de supprimer ce double comptage lors des nombreux épisodes de TV lente.

Présentation (en 18a, 18b et 18c, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire, enregistré entre l’électrode distale et l’élec-trode de défibrillation de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 19 – Surdétection de l’onde T sur onde R de faible amplitude.

19a

19b

19c

TRACÉ 19 : SURDÉTECTION DE L’ONDE T SUR ONDE R DE FAIBLE AMPLITUDE

Patient

Homme de 35 ans avec myocardiopathie hypertrophique, antécédent de mort subite familiale et septum à 33 mm, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical. Consulte pour choc électrique à l’effort.


Tracé

1 : épisode de tachycardie sinusale à l’effort classé de façon appropriée en TSV. Deux critères de discrimination (morphologie, début brutal) indiquent une TSV : index de concordance de morphologie des ventriculogrammes avec celui de réfé-rence en rythme sinusal respecté (> 86), accélération progressive.2 : grande variabilité de l’amplitude des QRS détectés ; surdétection de l’onde T quand le QRS qui précède est de faible amplitude.3 : pendant cet épisode de tachycardie, le compteur FV a enregistré 8 cycles F : classification de l’épisode comme une FV (FV). Dans la zone FV, pas de discrimi-nation : charge du condensateur (étoiles) et choc électrique (non visualisé).

Commentaires

Une surdétection de l’onde T suivant un ventricule spontané survient préféren-tiellement en présence d’une onde R de faible amplitude. La sensibilité et le gain se règlent automatiquement sur l’amplitude de l’onde R juste détectée : quand l’am-plitude de l’onde R est faible, la chance d’atteindre ensuite rapidement le niveau de sensibilité maximale est grande. Cette surdétection est favorisée par l’exercice, l’effort étant parfois associé à une diminution de l’amplitude de l’onde R et une augmentation de l’amplitude de l’onde T. Chez ce patient, toute réduction de la sensibilité ventriculaire pour éviter la surdétection de l’onde T était associée avec un risque de sous-détection d’une FV. En effet, l’amplitude du signal ventriculaire en rythme sinusal n’était mesurée qu’à 3 mV. De surcroît, à l’effort, comme vu sur le tracé, la détection des ventriculogrammes s’altérait. Une modification du niveau d’adaptation et du retard d’adaptation disponibles sur les défibrillateurs de cette marque ont permis de supprimer cette surdétection de l’onde T. Un test d’effort a confirmé l’absence de toute surdétection.Ces situations sont extrêmement critiques et n’aboutissent le plus souvent qu’à des compromis de programmation. La résolution d’un problème aboutit à l’émergence d’un risque d’autre nature.Cet exemple illustre aussi les difficultés d’utilisation du critère de morphologie. Ici, l’effort modifie le QRS de telle sorte que la morphologie n’est plus conforme au QRS de référence acquis au repos.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : marqueurs d’événements.Trace inférieure : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 20 – Double comptage de l’onde R et surdétection de l’onde T.

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TRACÉ 20 : DOUBLE COMPTAGE DE L’ONDE R ET SURDÉTECTION DE L’ONDE T

Patient

Patient de 57 ans avec myocardiopathie ischémique, séquelle antérieure, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical. Consul-tation de routine : multiples charges du condensateur sans choc électrique.


Tracé

1 : rythme spontané lent.2 : probable TV avec début brutal et changement de morphologie visible sur le canal de détection ventriculaire et sur le canal de choc.3 : double comptage de l’onde R avec, en plus, surdétection de l’onde T (F). Chaque événement classé F a une morphologie différente de la référence normale (X et index de concordance égal à 0). Cependant, comme les événements sont en zone FV, les discriminateurs (telle la morphologie) ne sont pas utilisés.4 : détection d’un épisode de FV (déclenchement �) et charge du condensateur (étoiles).5 : retour en rythme lent sans surdétection et arrêt de l’épisode (5 cycles R hors zones TV et FV).

Commentaires

Ce patient présentait de multiples épisodes de TVNS monomorphe de durée très brève. Chaque épisode était associé à une charge du condensateur sans choc électrique délivré. Ces charges répétées peuvent engendrer une usure précoce de la pile. La télémédecine semble très intéressante dans ce cadre car elle permet de détecter précocement le problème et d’éviter la survenue de chocs inappropriés. Chez ce patient, un allongement modéré du blanking a permis de régler le pro-blème du double comptage de l’onde R en TV. Attention à ne pas compromettre la détection des FV par l’allongement trop important du blanking ventriculaire post-ventriculaire. En revanche, la surdétection de l’onde T n’a pas pu être évitée à partir des réglages habituels (sensibilité, niveau et retard d’adaptation). Ce patient a bénéficié d’une ablation par radiofréquence de cette TVNS très fréquente ce qui a permis de résoudre au moins temporairement le problème.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : marqueurs d’événements, et valeurs d’intervalles (en ms).Trace inférieure : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défibrillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.

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Tracé 21 – Déplacement de la sonde de défibrillation dans l’oreillette.

21a

21b


TRACÉ 21 : DÉPLACEMENT DE LA SONDE DE DÉFIBRILLATION DANS L’OREILLETTE

Patient

Homme de 65 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Bos-ton Scientific dans le cadre d’une prévention secondaire de TV soutenue syncopale sur myocardiopathie ischémique. Le lendemain de l’implantation, choc électrique ressenti par le patient.

Tracé

1 : détection au niveau du canal ventriculaire de l’activité auriculaire bien visible sur le canal de choc et détection intermittente de l’activité ventriculaire.2 : sous-détection complète de l’activité ventriculaire avec détection intermittente de l’activité auriculaire.3 : stimulation ventriculaire non efficace, survenant en période réfractaire d’un QRS spontané non détecté.4 : début d’une tachycardie atriale détectée au niveau du canal ventriculaire.5 : détection d’un épisode en zone de FV, charge du condensateur et choc élec-trique inapproprié (non visualisé) qui permet toutefois la réduction de l’épisode de tachycardie atriale.

Commentaires

Ce tracé correspond à un déplacement précoce de la sonde de défibrillation. La radiographie pulmonaire montrait la sonde flottant dans la cavité auriculaire. En attendant le repositionnement de la sonde, les thérapies ont été programmées temporairement sur off de façon à éviter la survenue de thérapies inappropriées supplémentaires.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défibrillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.Trace inférieure : marqueurs d’événements, et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 22 – Syncope et surdétection des myopotentiels diaphragmatiques.

TRACÉ 22 : SYNCOPE ET SURDÉTECTION DES MYOPOTENTIELS DIAPHRAGMATIQUES

Patient

Homme de 82 ans, implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Boston Scientific dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère, ayant bénéficié d’une ablation du faisceau de His pour de multiples épisodes mal tolérés de FA paroxystique rapide. Consulte pour épisodes de syncope suivie d’un choc électrique.

Tracé

1 : le canal auriculaire révèle un rythme auriculaire régulier autour de 110 batte-ments/minute.2 : le canal de détection ventriculaire montre la présence de signaux non physio-logiques d’amplitude croissante puis décroissante détectés de façon intermittente, comme PVC ou FV.


3 : le canal de choc est propre sans surdétection ; le patient est dépendant, la sur-détection est donc associée à des pauses ventriculaires.4 : les artefacts sont détectés avec des cycles courts en zone de FV (VF), ce qui aboutit au faux diagnostic de FV conduisant à un choc électrique (non visualisé sur le tracé). À l’interrogation, ces épisodes de surdétection pouvaient être reproduits à l’inspiration profonde, lors d’un effort de toux ou d’une manœuvre de Vasalva.

Commentaires

Une surdétection de myopotentiels diaphragmatiques est évoquée devant la mise en évidence de signaux de faible amplitude, préférentiellement visualisés au niveau du canal de détection et souvent absents au niveau du canal de choc. La surdétection survient le plus souvent après une diastole longue ou un ventricule stimulé car le gain et la sensibilité sont maximaux. Cette surdétection est plus fréquente chez les patients implantés d’une sonde bipolaire intégrée (l’anode de détection est l’électrode de défibrillation de la sonde) positionnée à l’apex du ven-tricule droit. Chez ce patient dépendant, la stimulation ventriculaire était suivie d’une surdétection prolongée inhibant la stimulation et entraînant la syncope. Les options de programmation étaient de réduire la sensibilité ventriculaire ou d’aug-menter la fréquence de base. En effet, pour une même amplitude d’onde R, plus la fréquence est élevée, moins le risque d’atteindre la valeur minimale de détection et donc de détecter des signaux de très faible amplitude est élevée. Cela n’a pas per-mis de corriger cette surdétection et nous avons donc rajouté, après avoir vérifié la liberté des voies veineuses, une sonde de détection/stimulation au niveau du septum, ce qui a permis de régler le problème. Chez ce patient âgé, cette option a été préférée à l’extraction de la sonde de défibrillation en place (procédure dange-reuse) pour changer la sonde. Si le patient avait été très jeune, c’est bien l’extrac-tion de sonde pour changement de sonde que nous aurions appliquée.

Présentation

Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.4e trace : marqueurs d’événements, avec valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 23 – Défaut de connectique.

23a

23b

TRACÉ 23 : DÉFAUT DE CONNECTIQUE

Patient

Homme de 72 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical en prévention primaire dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère. Choc électrique ressenti par le patient 24 heures après l’im-plantation.


Tracé

1 : surdétection d’un signal non physiologique très rapide au niveau du canal ven-triculaire. Le mode de stimulation passe en DDI lors du démarrage d’épisodes de tachycardie.2 : tracé propre au niveau du canal auriculaire.3 : détection d’un épisode de FV (déclenchement, FV) et charge du condensateur (étoiles) ; chaque événement classé F a une morphologie différente de la référence sinusale (X). Cependant, comme les événements sont en zone FV, les discrimina-teurs (telle la morphologie) ne sont pas utilisés.4 : choc électrique maximal (HV, 36 joules).5 : fin d’épisode par retour sinusal (5 cycles lents). Le mode de stimulation post-choc est VVI.

Commentaires

Le contrôle du défibrillateur a retrouvé un seuil de stimulation ventriculaire à 0,4 V/0,5 ms, une détection à 6 mV et une courbe d’impédance normale. La radio-graphie pulmonaire a révélé une sonde en place sans signe évident de fracture ni de rupture d’isolant. La manipulation du boîtier a permis de reproduire la sur-détection ventriculaire. Une réintervention a été proposée avec mise en évidence d’un défaut de connexion du brin correspondant à la stimulation/détection. Le problème de surdétection a donc été corrigé sans intervention sur la sonde.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 24 – Choc électrique sur rupture de sonde.

24a

24b

24c

24d

TRACÉ 24 : CHOC ÉLECTRIQUE SUR RUPTURE DE SONDE

Patient

Homme de 68 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical pour prévention secondaire dans le cadre d’épisodes de TV sou-tenue sur myocardiopathie ischémique. Trois ans après l’implantation, consulta-tion pour choc électrique.


Tracé

1 : détection de signaux non physiologiques de grande amplitude, avec des inter-valles RR très courts (qui sont en zone de FV [F]), saturant les amplificateurs, correspondant à des potentiels de rupture.2 : détection de ces signaux de façon intermittente.3 : l’épisode d’artefacts est suffisamment prolongé pour provoquer le diagnostic de FV (déclenchement) et la charge du condensateur (étoiles).4 : choc électrique maximal (HV, 830 V).5 : fin de l’épisode après 5 cycles lents stimulés (VP).

Commentaires

Des signaux extracardiaques sont révélés par l’absence de relation fixe entre les signaux surnuméraires et le cycle cardiaque. La présence de signaux de grande amplitude saturant les amplificateurs est en faveur de courants de rupture. À la différence d’une interférence électromagnétique, une fracture de sonde ou une rupture d’isolant est habituellement associée à des signaux de durée limitée et ne couvrant pas l’intégralité du cycle cardiaque.Un mouvement spécifique du bras ou de l’épaule peut permettre de reproduire la surdétection.L’impédance de stimulation n’est pas toujours modifiée, mais si elle est inférieure à 200 ohms, cela suggère un défaut d’isolant, si elle est supérieure à 2 000 ohms, une rupture de sonde.De même, l’impédance de choc varie généralement entre 25 et 75 ohms. Une valeur plus basse suggère une rupture d’isolant, une valeur plus haute, une rupture de sonde.Si les mémoires de l’appareil mémorisent une courbe d’impédance, il est impor-tant de repérer une variation brutale de la courbe, même si celle-ci reste dans une frange de valeurs normales.L’association entre anomalie de l’impédance et détection de cycles RR très courts (< 140 ms) est très évocatrice d’une dysfonction de sonde.La radiographie pulmonaire ne montre un trait de fracture que dans moins de 50 % des cas de rupture de sonde.Chez ce patient, l’interrogation retrouvait une impédance de sonde ventriculaire supérieure à 2 000 ohms. Il a bénéficié de l’explantation de cette sonde et de l’im-plantation d’une nouvelle sonde homolatérale.

Présentation (en 24a, 24b, 24c et 24d, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : marqueurs d’événements.Trace inférieure : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 25 – Chocs multiples sur rupture de sonde.

25a

25b

25c

25d

TRACÉ 25 : CHOCS MULTIPLES SUR RUPTURE DE SONDE

Patient

Homme de 28 ans implanté d’un défibrillateur double chambre dans le cadre d’une myocardiopathie hypertrophique familiale. Patient très actif, sportif (nageur,) qui consulte à la suite de la survenue de chocs multiples.


Tracé

1 : surdétection de signaux rapides non physiologiques au niveau ventriculaire, d’amplitude variable, dont certains saturent les amplificateurs.2 : chocs électriques répétitifs d’intensité maximale dans le cadre d’une détection de fausses FV (HV, 830 V).3 : après 6 chocs maximaux, l’appareil considère que la FV n’est pas réduite et abandonne les thérapies (FV [plus de thérapie]).

Commentaires

Chez le patient porteur d’un défibrillateur, les activités sportives mobilisant beaucoup l’épaule comme la nage du crawl, le culturisme, le tennis, mais égale-ment les sports de combat ou de contact, sont à éviter car associés à un risque accru de fracture de sonde soit par traumatisme direct soit par compression répé-tée de la sonde de défibrillation au niveau de la pince costoclaviculaire. De même, les sports dans des conditions extrêmes (alpinisme, plongée, parachutisme…) pen-dant lesquels la survenue d’une syncope ou d’un choc électrique pourrait mettre la vie du patient en danger, sont déconseillés.Chez ce patient, cet épisode démontre l’intérêt de limiter les thérapies à 6 chocs en zone de FV. En effet, la survenue de chocs inappropriés successifs est parti-culièrement mal ressentie par les patients. De surcroît, un choc inapproprié peut être arythmogène et compromettre la sécurité. L’arrêt des thérapies après qu’elles aient toutes été appliquées compte tenu de la programmation de l’appareil, est donc normal.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire, enregistré via le dipôle de détection de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 26 – Rupture de sonde entraînant des charges à répétition.

26a

26b

TRACÉ 26 : RUPTURE DE SONDE ENTRAÎNANT DES CHARGES À RÉPÉTITION

Patient

Homme de 28 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’un syndrome de Brugada avec mort subite récu-pérée. Asymptomatique, visite de routine.


Tracé

1 : rythme spontané normal (VS).2 : surdétection d’artefacts correspondant à des signaux non physiologiques de très grandes amplitudes saturant les amplificateurs, avec détection d’intervalles RR très courts en zone de FV (F) ; les croix signifient la non-concordance de la morphologie des signaux détectés (notés à 0) avec celle des QRS de référence en rythme sinusal. Cette analyse morphologique ne sert à rien puisque les cycles sont en zone de FV et que, dans cette zone, seuls la fréquence et le nombre de cycles constituent les critères diagnostiques.3 : diagnostic de FV (déclenchement) et charge du condensateur (étoiles).4 : à ce moment, arrêt de la surdétection et fin de l’épisode, l’appareil détectant 5 VS : choc dévié (retour sinusal).

Commentaires

Ce patient était parfaitement asymptomatique. L’interrogation des mémoires retrouvait 83 épisodes de ce type : surdétection temporaire avec charge du condensa-teur sans thérapie délivrée. Ces charges à répétition étaient responsables d’une usure prématurée de la pile. Le type de signal était très en faveur d’une rupture de sonde (signal anarchique saturant l’amplificateur de la chaîne de détection ventriculaire). Ce diagnostic a été confirmé devant l’existence d’une grande variabilité de l’impé-dance de la sonde avec certaines valeurs dépassant les 2 000 ohms et par l’existence d’un trait de fracture à la radiographie pulmonaire. Ce jeune patient a bénéficié d’une extraction complète de sonde avec réimplantation d’une nouvelle sonde et d’un nou-veau boîtier. La télémédecine paraît très intéressante dans ce cadre en apportant un diagnostic précoce de dysfonction de sonde infraclinique dès le premier épisode de choc dévié, ou de variation brutale des impédances de sonde, ce qui permet d’éviter l’usure prématurée du boîtier et la survenue de thérapies inappropriées.

Présentation (en 26a, et 26b, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : marqueurs d’événements.Trace inférieure : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 27 – Interférences avec un bistouri électrique.

TRACÉ 27 : INTERFÉRENCES AVEC UN BISTOURI ÉLECTRIQUE

Patient

Patiente de 72 ans, implantée d’un défibrillateur double chambre de marque Boston Scientific dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée sévère. Au cours d’une chirurgie de la hanche sous anesthésie générale, l’anesthésiste décrit plu-sieurs chocs électriques reçus par la patiente.


Tracé

1 : détection de signaux non physiologiques simultanément sur le canal auricu-laire, le canal ventriculaire et le canal de choc. Détection d’une fausse FA (cycles AF) et d’une fausse FV (cycles PVC, VF) sans thérapie car de durée brève ; ATR ? signifie un diagnostic d’arythmie atriale, et ATR ? la disparition de l’arythmie atriale.2 : fin de l’épisode.

Commentaires

Chez un patient implanté d’un défibrillateur bénéficiant d’une chirurgie, il faut conseiller au chirurgien d’utiliser le bistouri électrique en mode bipolaire, de limi-ter cette utilisation à des durées très courtes et de placer les plaques du bistouri à distance du boîtier du défibrillateur.Pour éliminer totalement le risque d’interférence délétère, il faut programmer la stimulation sur un mode asynchrone et déprogrammer la détection et les théra-pies. Cette stratégie est contraignante, car elle impose une programmation avant l’acte chirurgical et une interrogation avec vérification des seuils et reprogramma-tion après.Une autre possibilité est de maintenir un aimant sur le boîtier pour inhiber toute thérapie. L’aimant évite aussi la mémorisation d’épisodes d’artefacts interprétés comme des épisodes d’arythmie, ce qui évite d’effacer les vrais épisodes survenus avant l’exposition aux interférences (puisque c’est une mémoire roulante de capa-cité limitée). L’effet de l’aimant est réversible, et les thérapies et la mémorisation des épisodes sont de nouveau opérationnelles au retrait de l’aimant. Durant la procédure, une surveillance par scope doit être maintenue, le patient n’étant plus protégé par son défibrillateur. L’utilisation d’un aimant ne doit pas empêcher le contrôle de l’ensemble de la prothèse après la chirurgie.

Présentation

Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.4e trace : marqueurs d’événements, avec valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 28 – Choc électrique sur interférence de fréquence 50 Hz.

28a

28b

28c

TRACÉ 28 : CHOC ÉLECTRIQUE SUR INTERFÉRENCE DE FRÉQUENCE 50 HZ

Patient

Homme de 54 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Medtronic en prévention primaire dans le cadre d’une myocardiopathie isché-mique. Choc électrique ressenti au moment de l’utilisation d’un barbecue élec-trique.


Tracé

1 : tracé sinusal.2 : surdétection sur le canal de détection et le canal de choc d’un signal non phy-siologique monomorphe permanent durant le cycle cardiaque, avec intervalles RR très courts, en zone de FV (FS).3 : détection d’un épisode de FV, (FD = fibrillation détectée).4 : charge du condensateur (FV Tt1 Défib) (À noter, chez Medtronic, pendant la charge, les cycles ventriculaires sont notés VS).5 : CE : fin de charge du condensateur.6 : l’appareil délivre un choc électrique maximal après deux cycles courts (CD : 35,0 J).7 : fin de l’épisode.

Commentaires

Une interférence électromagnétique est diagnostiquée sur la mise en évidence d’une exposition à une source émettrice au moment de l’épisode et sur la présence de signaux caractéristiques de haute fréquence. Ces signaux sont le plus souvent continus, de plus grande amplitude au niveau du canal de choc que du canal de détection. Dans un défibrillateur double chambre, ils sont détectés à la fois au niveau du canal auriculaire et du canal ventriculaire. La détection d’un signal 50 hertz présente un aspect caractéristique avec un écart entre les cycles de 20 ms. Une fois que la source est identifiée, des mesures simples permettent d’éviter ce type de surdétection. De façon générale, il est conseillé de ne se servir que d’outils en bon état de marche avec une isolation correcte.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.2e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et l’électrode de défibrillation situé dans la veine cave supé-rieure. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.3e trace : marqueurs d’événements, et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 29 – Surdétection sur une sonde atriale cassée.

29a

29b

TRACÉ 29 : SURDÉTECTION SUR UNE SONDE ATRIALE CASSÉE

Patient

Homme de 74 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Bio-tronik dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée primitive sévère avec épisodes de TV soutenue. Consultation programmée suite à une alerte de télécardiologie. Le tracé transmis est identique à celui récupéré directement par le programmateur en consultation.


Tracé

1 : rythme sinusal stimulé (AP-VS).2 : surdétection d’un signal non physiologique au niveau du canal atrial avec sti-mulation ventriculaire permanente.3 : commutation automatique de mode inappropriée (CM DDI).4 : en 29b, les artéfacts se superposent aux signaux atriaux réguliers du rythme sinusal (étoiles).

Commentaires

Chez ce patient, l’impédance de sonde auriculaire était mesurée à moins de 200 ohms, le seuil de stimulation auriculaire était élevé (4 volts/0,5 ms) confirmant la dysfonction de la sonde. Une surdétection sur la sonde auriculaire peut, comme sur le tracé, entraîner une commutation automatique de mode inappropriée sur faux diagnostic d’arythmie atriale. Elle peut également être associée à une erreur de discrimination des arythmies entre arythmies atriales et arythmies ventricu-laires en cas de rythme ventriculaire rapide détecté en zone de TV. Il convient donc de résoudre cette complication si le phénomène est fréquent :– diminution de la sensibilité atriale maximale sans compromettre la détection du

rythme sinusal, et des vraies arythmies atriales ;– utiliser une discrimination de type ventriculaire uniquement si le patient pré-

sente une conduction AV spontanée ;– utiliser la fréquence ventriculaire seule si le patient est en BAV permanent, tout

rythme ventriculaire spontané rapide ne pouvant qu’être d’origine ventriculaire.


Trace supérieure : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventri-culaires au-dessous, avec valeurs d’intervalles (en ms).2e trace, notée FF : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventricule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dériva-tion ressemblant à une dérivation de surface.3e trace, notée A : électrogramme atrial.4e trace, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite, utilisé par l’appareil pour la détection des arythmies.

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Tracé 30 – FV réduite au cinquième choc électrique.

30a

30b

30c

TRACÉ 30 : FV RÉDUITE AU CINQUIÈME CHOC ÉLECTRIQUE

Patient

Homme de 27 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Medtronic dans le cadre d’un syndrome de Brugada avec syncope. Consulte pour syncope avec plusieurs chocs électriques un mois après l’implantation.


Tracé

1 : FV détectée par le défibrillateur (FD). Nous sommes déjà dans la 4e étape du traitement de la FV (FV Tt4 Défib). La charge du condensateur débute (les cycles sont notés VS pendant la charge chez Medtronic).2 : CE : fin de charge et, au cycle suivant, quatrième choc maximal (30,2 joules) (début de 30b).3 : échec de la thérapie avec persistance de la FV (de nouveau FD) et charge du condensateur pour le 5e choc de la série de thérapies (FV Tt5 Défib).4 : CE : fin de charge et au cycle suivant cinquième choc électrique à 30,4 joules.5 : retour sinusal et fin de l’épisode.

Commentaires

Chez ce patient, l’augmentation du seuil de défibrillation est associée à la sur-venue de chocs multiples pour un même épisode d’arythmie. Un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante de myocarde est dépolarisée en établis-sant un gradient de voltage intramyocardique. Un choc électrique est inefficace s’il persiste une masse résiduelle de myocarde fibrillant ou s’il existe une réinduc-tion immédiate dans des zones où le gradient induit est limité. Quand le premier choc est inefficace, un cercle vicieux se met en place. Une durée prolongée en FV augmente la détérioration hémodynamique, l’ischémie et le stretch myocardique réduisant la probabilité de succès du choc suivant.Chez ce patient, la sécurité semblait compromise. Aucune cause évidente ne per-mettait d’expliquer cette augmentation du seuil de défibrillation. La sonde simple coil (portant une seule électrode de choc) récemment implantée a été remplacée par une sonde double coil (portant deux électrodes de choc) en un site ventri-culaire différent et connectée à un défibrillateur haute énergie pour majorer les chances de succès des thérapeutiques, la situation de ce patient restant préoccu-pante.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.2e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et l’électrode de défibrillation situé dans la veine cave supé-rieure ou le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.3e trace : marqueurs d’événements et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 31 – TV incessante dans le cadre d’un orage rythmique.

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31c

31d

TRACÉ 31 : TV INCESSANTE DANS LE CADRE D’UN ORAGE RYTHMIQUE

Patient

Homme de 65 ans avec myocardiopathie ischémique, fraction d’éjection à 22 %, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical. Hospita-lisation pour décompensation cardiaque, traitement par diurétique intraveineux. Durant l’hospitalisation, hypokaliémie et orage rythmique avec nombreux épi-sodes de TV sur 24 heures.


Tracé

1 : rythme normal.2 : TVNS avec charge du condensateur (étoiles) à partir du diagnostic de FV (déclenchement).3 : réduction spontanée et fin de l’épisode après 5 cycles lents (VS).4 : nouvel épisode avec reprise de la charge du condensateur (déclenchement et étoiles).5 : choc délivré (HV) d’énergie moyenne à 537 V (noter la période de blanking post-choc, empêchant la détection du premier cycle ventriculaire [étoile]).6 : échec de la thérapie persistance de la TV et nouvelle charge du condensateur (étoiles) pour préparation à un choc de haute énergie.7 : réduction spontanée. Le choc sera dévié par 5 cycles lents consécutifs (VS) marquant le retour sinusal.

Commentaires

L’orage rythmique correspond à la survenue d’au moins 2 ou 3 (suivant les définitions) épisodes de tachycardie ventriculaire différents sur une période de 24 heures, séparément traités par le défibrillateur, l’intervalle de temps entre les épisodes étant de plus de 5 minutes. Cela traduit l’existence d’une excitabilité ven-triculaire importante. Aucune cause n’est mise en évidence chez la majorité des patients présentant un orage rythmique. Il faut toutefois rechercher systématique-ment une circonstance favorisante et la traiter si possible : dyskaliémie, hypoma-gnésémie, angor récent, hyperthyroïdie, hyperthermie, modification récente du traitement anti-arythmique, choc psychologique. Le traitement d’un orage ryth-mique consiste en : 1) calmer voire sédater le patient dont le niveau de douleur et de stress est souvent maximal ; 2) diminuer la décharge catécholergique avec un traitement par bêtabloquant ; 3) contrôler les facteurs favorisants ; 4) prolonger le temps de détection des épisodes car certaines arythmies sont bien supportées sur le plan hémodynamique et se réduisent spontanément ; 5) favoriser la stimulation antitachycardique par rapport aux chocs électriques.

Présentation (en 31a, 31b, 31c, et 31d, tracé continu)

Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.2e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre le boîtier et l’électrode de défibrillation situé dans la veine cave supérieure. Cette trace sert à faciliter l’in-terprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.3e trace : marqueurs d’événements.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 32 – Tachycardie atriale réduite par une salve.

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TRACÉ 32 : TACHYCARDIE ATRIALE RÉDUITE PAR UNE SALVE

Patient

Homme de 72 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque Boston Scientific dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 25 % et QRS à 120 ms. Consultation de routine.


Tracé

1 : rythme sinusal avec stimulation biventriculaire (AS-RVP-LVP).2 : extrasystole auriculaire déclenchant un épisode de tachycardie atriale diagnos-tiquée correctement (cycles AF) avec conduction AV 1/1 (ATR ? et ATR-N-Epsd). Le début soudain est validé (Suddn).3 : épisode étiqueté à tort TV et induisant donc une thérapie inappropriée.4 : salve : rafale de 10 complexes stimulés en biventriculaire, ce qui réduit la tachy-cardie atriale du fait d’une conduction rétrograde cachée (5).6 : réduction de l’épisode.

Commentaires

En présence d’une tachycardie 1/1, les rythmes auriculaire et ventriculaire sont associés avec, soit une conduction antérograde dans le cadre d’une tachycardie supraventriculaire, soit une conduction rétrograde dans le cadre d’une tachycardie ventriculaire. L’arrêt de la tachycardie par un choc électrique n’est pas un élément discriminant, la défibrillation pouvant être efficace ou inefficace tant au niveau du ventricule que de l’oreillette. Le succès d’une stimulation antitachycardique appli-quée au niveau ventriculaire est également peu discriminant car la réduction d’une tachycardie ventriculaire ou d’une tachycardie atriale est possible. En revanche, si la stimulation antitachycardique capture de façon efficace le ventricule sans modifier le rythme auriculaire, l’origine de la tachycardie est supraventriculaire car il est alors démontré que le rythme auriculaire ne dépend pas d’une conduction rétrograde.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.4e trace : marqueurs d’événements, avec valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 33 – Commutation de mode inappropriée sur écoute croisée ventriculo-atriale.

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TRACÉ 33 : COMMUTATION DE MODE INAPPROPRIÉE SUR ÉCOUTE CROISÉE VENTRICULO-ATRIALE

Patient

Homme de 73 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée sévère. Consultation de routine et mise en évidence d’épisodes répétés de commutation de mode.

Tracé

1 : rythme sinusal et stimulation ventriculaire droite (AS-VP) ; écoute croisée VA et surdétection du QRS stimulé, dans l’oreillette (AS après VP dans chaque cycle).2 : commutation automatique de mode (� CAM).3 : mode DDI (déclenchement) et persistance de l’écoute croisée sur les ventricules spontanés (VS).

Commentaires

Une surdétection de l’onde R dans l’oreillette est diagnostiquée devant l’alter-nance d’un délai AA court et d’un délai AA long avec détection d’une oreillette proche du ventriculogramme. Cela peut engendrer une commutation de mode inappropriée mais également fausser une discrimination basée sur le comptage des auriculogrammes et ventriculogrammes en tachycardie. Pour éviter cette sur-détection, il est possible de réduire la sensibilité atriale ou de prolonger le blanking atrial post-ventriculaire.*A noter, le moment de détection du QRS stimulé (délai VP-AS en 33a) est plus long que celui sur QRS spontané (délai VS-AS en 33b). Si l’on veut allonger le blanking atrial post-ventriculaire, il faut tenir compte du délai atrial post-ven-triculaire mesuré le plus long, et y ajouter une marge de sécurité. Il est parfois possible (d’une marque à l’autre) de distinguer les valeurs de blanking après sti-mulation ventriculaire et après détection ventriculaire.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 34 – TV non soutenue.


TRACÉ 34 : TV NON SOUTENUE

Patient

Patient de 33 ans avec myocardiopathie hypertrophique, épisodes de TV non soutenue, antécédent familial de mort subite, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque Boston Scientific. Mise en évidence de nombreux épisodes de TV non soutenue dans les mémoires du défibrillateur lors d’une consultation de routine.

Tracé

1 : rythme sinusal (VS).2 : TV correctement détectée par le défibrillateur (cycles VT et V-Epsd).3 : réduction spontanée sans traitement.

Commentaires

Ce patient présentait avant l’implantation de nombreux épisodes de TV non soutenue, relativement rapides mais toujours de réduction spontanée. Un traite-ment délivré par le défibrillateur sur ce type d’arythmie est approprié du fait de l’origine ventriculaire du trouble du rythme mais inutile sur le plan clinique car ces épisodes sont bien supportés sur le plan hémodynamique et se réduisent spon-tanément. La durée de détection doit être programmée suffisamment longue pour favoriser cette réduction spontanée. Dans la zone de TV, le traitement est immé-diat après la phase de détection initiale. Dans la zone de FV avant que le choc ne soit délivré, se surajoute le temps de charge du condensateur. Ce réglage doit être très précis particulièrement dans la zone de FV car un retard limité dans le délai de traitement d’une arythmie ventriculaire très rapide peut être la cause d’une symptomatologie très invalidante. À l’opposé, pour une durée de détection trop courte, une arythmie non soutenue sera associée à une charge du condensateur inutile et coûteuse en énergie.

Présentation


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35a

35b

Tracé 35 – TV plus lente que la zone de détection.

TRACÉ 35 : TV PLUS LENTE QUE LA ZONE DE DÉTECTION

Patient

Homme de 81 ans avec myocardiopathie dilatée sévère, fraction d’éjection à 20 % implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical, ablaté du faisceau de His dans le cadre d’épisodes de FA paroxystique rapide. Hos-pitalisation pour insuffisance cardiaque et TV lente sur l’électrocardiogramme.

Tracé

1 : TV lente avec V > A et dissociation auriculoventriculaire. Les ventriculo-grammes sont étiquetés VS et non VT car la fréquence ventriculaire est plus basse que la première zone de tachycardie programmée. Épisode de TV non diagnosti-qué et donc non traité qui dure depuis plusieurs heures.


Commentaires

Ce patient présente certaines caractéristiques qui doivent influencer la pro-grammation du défibrillateur. En effet, il a bénéficié d’une ablation du faisceau de His, il est donc stimulodépendant et cela implique que :– il n’est pas adapté de programmer de discrimination dans les zones de TV. En

effet, toute tachycardie spontanée est forcement d’origine ventriculaire, aucune discrimination supplémentaire n’étant nécessaire ;

– il est possible de programmer une zone de thérapies basée sur la stimulation antitachycardique pour les TV lentes. En effet, l’épisode de TV lente a une durée prolongée et entraîne une détérioration de l’hémodynamique. De surcroît, ce patient étant dépendant, la survenue de traitements inappropriés sur une tachy-cardie sinusale dans une zone de fréquence physiologique n’est pas à craindre. En revanche avec ce modèle, la fréquence maximale programmée sera assez basse puisque celle-ci est nécessairement programmable à un niveau inférieur à la limite inférieure de la zone de TV. Ici, la fréquence de la TV est d’environ 110 bpm, et donc, la fréquence maximale sera au plus de 105 bpm.

Une analyse morphologique est en cours : les croix sous VS signifient l’absence de concordance du signal ventriculaire analysé avec la référence du signal en rythme sinusal. Le nombre sur la barre des marqueurs d’événements (successivement : 0, 0, 16, 0, 5, 15, 20, 2, 0 en 35a) exprime le degré de concordance qui est effective-ment très bas. Or, ce patient est ablaté du faisceau de His, de sorte que la référence ne peut pas être un QRS conduit a priori. Donc, l’analyse morphologique conduit à des conclusions erronées. L’appareil refait une analyse de la référence des QRS en rythme normal de loin en loin, ce qu’il fait en 2 (modèle). Les VS sont alors la référence (100 et tics en 35a et b), mais il s’agit des cycles d’une TV lente qui ne constituent nullement une référence normale ! Dans le cas d’un patient ablaté du faisceau de His, il ne faut pas utiliser l’analyse morphologique, ni aucun critère de discrimination autre que la fréquence.



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Tracé 36 – TV non soutenue en zone de monitorage.

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TRACÉ 36 : TV NON SOUTENUE EN ZONE DE MONITORAGE

Patient

Homme de 63 ans avec myocardiopathie dilatée, fraction d’éjection à 32 %, QRS large, classe III de la NYHA, implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque St. Jude Medical. Consultation de routine et mise en évidence d’épisodes de TV non soutenue dans la zone de monitorage.

Tracé

1 : rythme stimulé dans l’oreillette et stimulé en biventriculaire (AP-BP).2 : TV avec V > A et dissociation auriculoventriculaire. Au 4e cycle ventriculaire rapide classé (T), le mode de stimulation passe en DDI pour éviter de perturber la détection et la classification du rythme.


3 : TV classée dans la zone de monitorage (TV > moniteur et déclenchement).4 : réduction spontanée (TV non soutenue) sans traitement (remarquer la disso-ciation AV à ce moment alors que le mode de stimulation est toujours DDI [AS-BV long et instable]) et retour sinusal avec restauration du mode DDDR.

Commentaires

La zone de monitorage correspond à une zone où la détection est en marche mais aucune thérapie n’est active. La zone de monitorage permet de diagnostiquer des épisodes de TV lente responsables de palpitations et d’adapter le traitement dans un second temps. Il est important de connaître les spécificités des différents constructeurs. En effet, une zone de monitorage peut ne pas être totalement pas-sive car elle peut interférer avec la durée de détection initiale, de redétection et de confirmation et ainsi avoir un impact direct sur la probabilité de survenue des thérapies, et le moment de détermination de fin définitive d’un épisode (voir Annexe).L’analyse morphologique est en marche : les croix signifient que le taux de concor-dance avec le signal ventriculaire de référence en rythme normal est faible (valeur sur la ligne des marqueurs en 36b), et les tics, que ce taux est suffisamment élevé pour indiquer une concordance, comme dans l’exemple du tracé n° 35. Chez un patient implanté d’un système de resynchronisation, le taux de stimulation ven-triculaire doit approcher de 100 % de sorte que l’appareil aura peu de chances de pouvoir réaliser une analyse morphologique de référence sur QRS spontané en rythme normal. La référence est rarement correcte, ce d’autant que le QRS spontané est souvent large et sa durée est susceptible de varier sous l’influence des médicaments, du métabolisme, de l’état hémodynamique… Enfin, dans cet exemple, le rythme spontané semble un bloc atrioventriculaire (dissociation AV en mode DDI au moment de la réduction spontanée de la TV en 36c). Nous avons vu au tracé n° 35 qu’une analyse morphologique est impossible chez un patient en BAV.



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Tracé 37 – Tachycardie atriale dans la zone de monitorage.

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TRACÉ 37 : TACHYCARDIE ATRIALE DANS LA ZONE DE MONITORAGE

Patient

Homme de 51 ans avec myocardiopathie dilatée familiale, implanté en préven-tion primaire d’un défibrillateur triple chambre de marque Medtronic. Consulte pour épisodes répétés de palpitations.


Tracé

1 : rythme spontané auriculaire et stimulation biventriculaire (AS-BV).2 : tachycardie (cycles TS) débutant sur une extrasystole auriculaire (en faveur du diagnostic de tachycardie atriale).3 : tachycardie atriale 1/1 étiquetée à tort TV dans la zone de monitorage (MTV) après 16 cycles TS consécutifs. Les cycles atriaux sont systématiquement notés AR, car ils surviennent en période réfractaire, le premier suivant la stimulation biventriculaire, mais les suivants également du fait de l’allongement de l’intervalle PR engendré par l’accélération de fréquence. De ce fait, l’événement atrial sur-vient dans la première partie du cycle RR, ce qui aboutit au classement de celui-ci comme d’origine ventriculaire. En effet, l’algorithme de discrimination PR Logic de ce modèle conclut faussement à TV avec conduction rétrograde 1:1.4 : tachycardie s’arrêtant par un ventricule (en faveur du diagnostic de tachycardie atriale).5 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode.

Commentaires

Ce patient présentait de nombreux épisodes de palpitations de durée assez brève. Initialement, une seule zone de FV avait été programmée. Au cours d’une précédente consultation de routine, le patient se plaignant de palpitations de courte durée, une zone de monitorage sans thérapie avait été programmée pour : 1) dia-gnostiquer le type de tachycardie en rapport avec la symptomatologie ; 2) ne pas traiter les épisodes d’arythmie se réduisant spontanément. Lors de cette consul-tation, les mémoires retrouvent de nombreux épisodes de tachycardie atriale mal discriminés par l’appareil. La programmation d’une zone de TV classique aurait conduit à la survenue de thérapies inappropriées. Chez ce patient, il paraît ina-déquat de proposer une zone de traitement pour la gamme de fréquences de sa tachycardie supraventriculaire clinique. Un traitement par anti-arythmique a per-mis de diminuer mais non de supprimer la survenue de ces épisodes.


Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 38 – Choc inapproprié sur TSV en zone de FV.

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38b

38c

TRACÉ 38 : CHOC INAPPROPRIÉ SUR TSV EN ZONE DE FV

Patient

Homme de 31 ans avec myocardiopathie hypertrophique, antécédent de mort subite récupérée, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical. Patient ayant présenté plusieurs épisodes de tachycardie atriale. Consulte pour choc électrique.


Tracé

1 : rythme ventriculaire régulier à 150 battements/minute, non classé en zone de TV car celle-ci est programmée à partir d’une fréquence plus élevée (VS).2 : accélération brutale du rythme avec tachycardie à 200 battements/minute régu-lière sans modification de la morphologie des ventriculogrammes (concordance des cycles F et T avec le signal ventriculaire de référence en rythme normal [100 et tics en 38b]) : probable tachycardie supraventriculaire.3 : épisode classé en zone de FV.4 : charge du condensateur (déclenchement et étoiles) et choc électrique (HV) à 588 V.5 : fin de l’épisode.

Commentaires

La discrimination de l’origine des arythmies est effective dans les différentes zones de TV et pas dans la zone de FV. La programmation des zones de tachy-cardie, de leurs limites inférieures et supérieures, influt donc directement sur le type de traitement délivré mais également sur la capacité de discrimination de la tachycardie.Chez ce patient, la morphologie des ventriculogrammes est correctement analy-sée par le défibrillateur et démontre l’origine supraventriculaire de la tachycardie. Cependant, la fréquence de la tachycardie correspond à la zone de FV et les para-mètres de discrimination autres que la fréquence ventriculaire ne sont pas utilisés. Une thérapie inappropriée est donc délivrée. Il faut donc agrandir la zone de TV, par exemple jusque 220 voire même 240 bpm, pour couvrir cette tachycardie ce qui permettrait : 1) de discriminer son origine correctement dans cet exemple ; 2) en cas d’échec de la discrimination, de traiter l’épisode en première intention par une stimulation antitachycardique et non par un choc directement.Les deux premiers cycles après VS, notés en 38b, ne sont pas classés car le calcul des moyennes d’intervalles n’a pas encore permis de faire entrer ces cycles rapides dans une catégorie ou une autre. Par ailleurs, ce n’est qu’après trois cycles rapides classés (ici F) que l’analyse du rythme va débuter (à partir de la barre verticale).


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : marqueurs d’événements.Trace inférieure : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 39 – Discrimination simple chambre : TV.

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TRACÉ 39 : DISCRIMINATION SIMPLE CHAMBRE : TV

Patiente

Femme de 74 ans implantée d’un défibrillateur simple chambre de marque Medtronic dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec séquelle d’in-farctus et antécédent de TV soutenue. Consultation de routine.


Tracé

1 : rythme sinusal (VS).2 : tachycardie régulière (TS), de démarrage brutal avec modification de la mor-phologie.3 : détection d’un épisode de TV (16 battements consécutifs en zone de TV, à début brutal et stables) : TD (tachycardie détectée), TV Tt1 Burst.4 : salve : rafale de 10 complexes stimulés à fréquence fixe.5 : efficacité de la salve et retour en rythme sinusal.

Commentaires

Un défibrillateur simple chambre ne peut pas analyser la fréquence auriculaire. La discrimination de l’origine des arythmies se base sur l’analyse de la morpho-logie des ventriculogrammes, du démarrage brutal de la tachycardie, de sa régu-larité et de l’existence de diastoles longues. Ces paramètres sont variablement disponibles en fonction des constructeurs et sont analysables isolément ou en association. Aucun de ces paramètres ne permet une discrimination parfaite de l’ensemble des tachycardies. La difficulté est donc de choisir le paramètre ou l’as-sociation de paramètres correspondant au mieux aux caractéristiques des aryth-mies présentées par le patient implanté. De même, en fonction du réglage, chaque paramètre peut être rendu plus ou moins sensible, plus ou moins spécifique. Dans cet exemple, ce sont le démarrage brutal et la régularité du rythme qui ont abouti au diagnostic de TV.


Trace supérieure : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistrés via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défibrillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.Trace inférieure : marqueurs d’événements, et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 40 – Discrimination simple chambre : tachycardie sinusale.

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40c

TRACÉ 40 : DISCRIMINATION SIMPLE CHAMBRE : TACHYCARDIE SINUSALE

Patient

Homme de 51 ans avec myocardiopathie ischémique, fraction d’éjection à 27 % implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical en pré-vention primaire. Consultation de routine.


Tracé

1 : tachycardie avec fréquence inférieure à 150 battements/minute donc inférieure à la première zone de tachycardie programmée. Ventriculogrammes étiquetés VS.2 : légère accélération sans modification de la morphologie des ventriculogrammes. Le taux de concordance de chaque cycle avec le signal ventriculaire de référence est d’au moins 94 %, ce qui est symbolisé par un tic sous chaque marqueur T. Ventriculogrammes étiquetés T, car les cycles sont détectés en zone de TV.3 : épisode classé comme TSV devant l’absence de début soudain, l’absence de modification de la morphologie et malgré le critère de stabilité positif, deux cri-tères positifs sur les trois étant nécessaires pour diagnostiquer une TV. La discri-mination est réévaluée continuellement.

Commentaires

Le critère de début brutal permet de ne pas traiter les tachycardies à accélé-ration progressive et est destiné à la discrimination des tachycardies sinusales. Il repose sur le principe qu’une tachycardie sinusale s’accélère progressivement alors qu’une tachycardie ventriculaire démarre brutalement. Il existe toutefois un certain nombre d’exceptions. Certains patients avec myocardiopathie ischémique, hypertrophique, QT long ou dysplasie du ventricule droit, présentent des épisodes de trouble du rythme ventriculaire survenant à l’effort sans cassure nette entre la fréquence de la tachycardie sinusale précédente et fréquence de la TV. De même, certains patients présentent une TV dont la fréquence oscille autour de la limite basse de la zone de TV, ce qui limite la pertinence du paramètre de début brutal. Ces cas illustrent les limites d’un seul paramètre pour permettre une discrimina-tion adéquate et la nécessité d’associer les paramètres. Pour discriminer efficace-ment tachycardie sinusale et TV, l’association entre critère de début soudain et morphologie peut s’avérer intéressante, ce qui est le cas de notre exemple où la morphologie a permis de confirmer le rythme supraventriculaire.



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Tracé 41 – Discrimination simple chambre : TV.

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41b

TRACÉ 41 : DISCRIMINATION SIMPLE CHAMBRE : TV

Patient

Homme de 74 ans avec myocardiopathie ischémique et TV soutenue, implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical. Consultation de routine et mise en évidence d’épisodes de TV traités.


Tracé

1 : rythme sinusal (VS).2 tachycardie régulière de début brutal avec modifications de la morphologie (cri-tère de morphologie : croix et 0 signent l’absence totale de concordance avec le ventriculogramme de référence) ; épisode classé comme TV (déclenchement et TV[ATP…]). Les deux cycles notés – après les cycles VS en 41a sont des cycles détectés dans une zone de tachycardie, mais dont le calcul des moyennes d’inter-valles n’a pas encore permis de les classer précisément. Ensuite, c’est au 4e cycle rapide classé que le système St. Jude Medical débute la classification de l’épisode.3 : salve : rafale de 8 complexes stimulés à fréquence fixe (STIM).4 : efficacité de la salve et retour en rythme sinusal après 5 cycles VS.

Commentaires

La morphologie est basée sur le concept de comparaison entre le signal ventri-culaire détecté lors de la tachycardie et un électrogramme de référence enregistré en l’absence de tachycardie. La morphologie est destinée à la discrimination des complexes ventriculaires conduits par rapport aux complexes d’origine ventricu-laire. Il repose sur le principe qu’un QRS conduit durant une tachycardie supra-ventriculaire a la même morphologie que les complexes enregistrés en rythme sinusal. À chaque épisode, la morphologie des complexes ventriculaires est ana-lysée. Si elle est similaire à celle du complexe de référence enregistré en rythme sinusal, le complexe en cours est considéré comme conduit et l’épisode est classé tachycardie supraventriculaire. En fonction des constructeurs, la morphologie des ventriculogrammes peut être étudiée au niveau du canal de détection, du canal de choc ou des deux. L’analyse de la morphologie est impossible durant la phase suivant un choc électrique car il existe une distorsion secondaire à la polarisation de la sonde.



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Tracé 42 – Discrimination simple chambre : FA.

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42b

42c

TRACÉ 42 : DISCRIMINATION SIMPLE CHAMBRE : FA

Patient

Homme de 73 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec séquelle d’infarctus et fraction d’éjection à 25 %. Consultation de routine.

Tracé

1 : rythme rapide irrégulier correspondant probablement à une FA à une fré-quence inférieure à la première zone de tachycardie (VS).2 : accélération du rythme et ventriculogrammes classés en zone de TV ; épisode classé comme une TSV devant l’existence de ventriculogrammes similaires au ven-triculogramme de référence (taux de concordance à 100 et tics), et un rythme irré-


gulier (il faut deux critères sur trois positifs pour poser le diagnostic de TV dans cet exemple). La fréquence oscille entre zone lente et zone de TV (alternances VS, et T), expliquant que de nombreux cycles rapides ne soient pas classés, notés, car le calcul des moyennes d’intervalle ne permet pas de conclure.3 : ralentissement spontané de la fréquence cardiaque et fin de l’épisode (VS).

Commentaires

Le critère de stabilité permet de ne pas traiter une arythmie irrégulière et est destiné à la discrimination d’une fibrillation auriculaire conduite. Il repose sur le principe que la conduction d’une fibrillation auriculaire est généralement irré-gulière et engendre une fréquence ventriculaire instable alors qu’une tachycardie ventriculaire est stable. La recherche de diastoles longues permet de discriminer les fibrillations auriculaires régularisées qui peuvent être associées avec des cycles longs. Il semble toutefois qu’une majorité de FA dépassant les 170 battements/minute puisse devenir régulière leurrant par moments le critère de stabilité. De même à des fréquences plus basses, un traitement anti-arythmique peut favori-ser la régularisation d’une FA. À l’opposé, l’initiation d’un certain nombre de TV s’accompagne de ventricules irréguliers avec régularisation dans un second temps.La stabilité de la tachycardie ne peut donc pas toujours discriminer efficacement TV et FA de façon isolée. Il est souvent utile de rajouter le critère de morphologie ou l’existence de diastoles longues, l’association des critères permettant alors une amélioration de la qualité de la discrimination.Début brutal et stabilité sont calculés différemment d’une marque à l’autre. Ce peut être un pourcentage de variation d’une moyenne, ou une valeur absolue de variation de moyenne, ou une comparaison d’intervalle instantané avec le ou les précédents ou leur moyenne… Une même valeur programmée de début brutal et/ou de stabilité n’aura donc pas le même impact sur la discrimination des rythmes d’un modèle à l’autre en fonction du mode de calcul : pour obtenir un même niveau de début brutal ou de stabilité d’un appareil à l’autre, la programmation d’une valeur absolue devra nécessairement être plus élevée que celle correspon-dant à un calcul de moyennes d’intervalles (voir en Annexe, les différentes formes de calcul de début brutal et de stabilité propre à chaque marque).



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Tracé 43 – Discrimination double chambre : V > A.

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TRACÉ 43 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE : V > A

Patient

Homme de 55 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque Bos-ton Scientific dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée sévère avec trouble de conduction. Consultation de routine.


Tracé

1 : détection auriculaire et stimulation biventriculaire (AP-Sr (Sr pour Sensor ou capteur d’asservissement), ou AS-RVP-LVP0 [intervalle interventriculaire = 0 ms]).2 : tachycardie régulière avec début brutal. Le 1er cycle est ventriculaire. Un épi-sode ventriculaire à début brutal est diagnostiqué (Suddn, V-Epsd). La classifica-tion va débuter.3 : la TV est diagnostiquée sur le critère V > A (V-Detect, V > A).4 : salve : stimulation biventriculaire de 10 complexes à fréquence fixe (cycles de 268 ms).5 : réduction et fin de l’épisode.

Commentaires

La discrimination double chambre s’appuie sur l’analyse combinée des électro-grammes auriculaires et ventriculaires. En fonction des constructeurs, cette discri-mination est basée sur la comparaison entre rythme atrial et rythme ventriculaire, sur l’analyse de l’association entre oreillettes et ventricules, sur l’analyse des varia-tions de l’espace PR et de l’espace RP et sur l’origine auriculaire ou ventriculaire du 1er événement de la tachycardie. D’une marque à l’autre, les discriminateurs simple chambre sont ou ne sont pas utilisés dans les algorithmes double chambre.Lorsque, comme sur ce tracé, le nombre de ventriculogrammes est supérieur à celui des auriculogrammes, la majorité des appareils classe l’épisode comme une TV sans aucune discrimination supplémentaire.Pour plus de précisions sur les algorithmes de discrimination, se reporter au cha-pitre Annexe.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire pour la détection des signaux, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : électrogramme ventriculaire de choc enregistré entre l’électrode de défi-brillation de la sonde et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dérivation ressemblant à une dérivation de surface.4e trace : marqueurs d’événements, avec valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 44 – Discrimination double chambre : V = A.

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TRACÉ 44 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE : V = A

Patient

Homme de 72 ans avec défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medi-cal, implanté dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée valvulaire avec épisodes de TV soutenue. Consulte pour palpitations.


Tracé

1 : rythme sinusal (AS-VS).2 : deux extrasystoles ventriculaires avec conduction rétrograde, surtout visible après la seconde.3 : démarrage d’une tachycardie (cycles T avec morphologie différente de la réfé-rence (croix et pourcentage de concordance au plus de 54 %), de début brutal, avec initialement V > A, ce qui signe une TV.4 : installation de la tachycardie classée en zone de TV avec V = A (déclenchement et TV = [ATP…]), car le début de l’analyse du type de rythme ventriculaire débute à partir du trait vertical avec mode DDI quand V = A.5 : salve : rafale de 8 battements stimulés à fréquence fixe.6 : retour en rythme sinusal et fin de l’épisode après cinq cycles lents. Arrêt du mode DDI et retour à une concordance de 100 % (avec tics).

Commentaires

Pour les défibrillateurs St. Jude Medical, en présence d’une tachycardie 1/1, les critères de discrimination simple chambre sont alors utilisés pour affiner l’origine des arythmies (début brutal, stabilité et morphologie).Si deux critères sur trois sont nécessaires à la discrimination :– en présence d’un début progressif et d’une morphologie de QRS identique, le

diagnostic retenu est celui de tachycardie sinusale ;– en présence d’un début brutal et d’une morphologie de QRS identique, le dia-

gnostic retenu est celui de tachycardie atriale et aucune thérapie n’est délivrée.Le diagnostic de TV est posé en présence d’un début brutal avec morphologie des ventriculogrammes modifiée et les thérapies sont délivrées, cas de notre exemple.



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Tracé 45 – Discrimination double chambre ; tachycardie sinusale V = A.

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TRACÉ 45 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE ; TACHYCARDIE SINUSALE V = A

Patient

Homme de 47 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 25 %. Consultation de routine.

Tracé

1 : tachycardie régulière avec association atrio-ventriculaire 1/1. Ventriculogrammes de morphologie identique à celle du ventriculogramme de référence (taux de concor-dance de 100 sur tous les cycles, et tics) ;2 : l’absence de début brutal et la morphologie identique classent cet épisode en TSV ;3 : pas de traitement mais l’analyse des paramètres de discrimination continue en permanence confirmant la TSV.À noter l’oscillation de la classification des cycles RR en zone de TV lente (T) ou rapide (T2), la fréquence de la tachycardie se situant à la frontière des deux zones.

Commentaires

La grande majorité des tachycardies 1/1 est d’origine supraventriculaire. Les TV avec conduction rétrograde 1/1 ne constituent que 10 % de ces tachycardies. Les algorithmes de discrimination double chambre doivent être programmés systéma-tiquement sur marche chez les patients présentant une conduction auriculoventri-culaire préservée et une sonde atriale fonctionnant correctement. En effet, chez un patient en bloc auriculoventriculaire complet, ces algorithmes ne sont pas utiles, toute tachycardie spontanée étant d’origine ventriculaire. Chez un patient dont la sonde atriale dysfonctionne et sous- ou sur-détecte, la programmation d’une discrimination simple chambre peut être proposée pour éviter les erreurs de clas-sement et les possibles thérapies inappropriées.



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Tracé 46 – Discrimination double chambre ; tachycardie atriale V = A.

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TRACÉ 46 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE ; TACHYCARDIE ATRIALE V = A

Patient

Homme de 51 ans avec myocardiopathie dilatée sévère, implanté d’un défi-brillateur double chambre de marque St. Jude Medical. Consulte pour palpitations.


Tracé

1 : rythme sinusal (AS-VS).2 : tachycardie détectée en zone de TV rapide (T2) avec commutation de mode en DDI au 4e cycle ventriculaire rapide (voir tracé n° 41 pour la signification des cycles notés), débutant brutalement sur une extrasystole auriculaire, évoquant donc une origine atriale à cette tachycardie.3 : tachycardie 1/1 régulière sans modification de morphologie (taux de concor-dance avec la morphologie de référence de 100 et tics). À noter que la tachycardie se ralentit discrètement et devient détectée en zone de TV lente (T). L’épisode est classé de façon appropriée comme une TSV.4 : arrêt spontané et retour en rythme sinusal après cinq cycles lents consécutifs.

Commentaires

Chez certains constructeurs, l’origine du battement prématuré est intégrée dans l’algorithme de discrimination. Typiquement, une tachycardie atriale débute par une extrasystole auriculaire donc par un intervalle PP court suivi par un inter-valle RR court. À l’opposé, une TV débute habituellement par une extrasystole ventriculaire et donc par un intervalle RR court. Les caractéristiques de la fin de l’épisode ne peuvent pas être intégrées dans un algorithme de discrimination mais permettent parfois au médecin de confirmer ou d’infirmer le caractère approprié de la thérapie délivrée. Une tachycardie atriale 1/1 se termine habituellement sur un ventricule, une TV 1/1 sur une oreillette.Dans notre exemple, l’algorithme de discrimination St. Jude Medical ne prend pas en compte le type d’événement à l’origine de la tachycardie, mais les trois critères combinés : début brutal (satisfait), stabilité (satisfait), et morphologie (non satis-fait) ont conduit au diagnostic de TSV.



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Tracé 47 – Discrimination double chambre : TV + FA : A > V.

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TRACÉ 47 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE : TV + FA : A > V

Patiente

Femme de 68 ans implantée d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie valvulaire avec fraction d’éjection à 25 %. Consultation de routine.


Tracé

1 : FA avec conduction AV spontanée (VS) en mode repli.2 : accélération subite et commutation de mode en DDI au 4e cycle ventriculaire rapide (voir tracé n° 41 pour les cycles ventriculaires notés -), tachycardie régu-lière avec en 3 (47b), changement de morphologie (taux de concordance à 0 par rapport à la référence et croix). Cet épisode est étiqueté TV (bitachycardie avec V < A) en zone de TV rapide (déclenchement et TV-2 < [ATP…]).4 : salve : rafale de 8 complexes stimulés à fréquence fixe (STIM).5 : ralentissement de la fréquence ventriculaire et fin de l’épisode après cinq cycles lents (VS), signalé improprement Retour sinusal puisque la FA persiste, mais qui signifie le retour à un rythme lent.

Commentaires

Si la fréquence ventriculaire est inférieure à la fréquence auriculaire, l’appareil suspecte un épisode de flutter ou de fibrillation atriale. Il inhibe les thérapies sauf si les discriminateurs supplémentaires indiquent une TV. Les discriminateurs per-tinents pour la FA conduite sont la stabilité et la morphologie : en présence d’une fréquence ventriculaire instable et d’une morphologie de QRS identique entre rythme sinusal et signaux ventriculaires en tachycardie, le diagnostic retenu par un défibrillateur St. Jude Medical est celui de fibrillation auriculaire. En présence d’une fréquence ventriculaire stable et d’une morphologie de QRS identique, le diagnostic retenu est celui de flutter auriculaire. Dans les autres cas, la discrimina-tion classe l’épisode en TV et la thérapie programmée pour la zone de TV concer-née est délivrée.



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Tracé 48 – Discrimination double chambre : FA ; A > V.

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TRACÉ 48 : DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE : FA ; A > V

Patient

Patiente de 48 ans avec myocardiopathie hypertrophique, septum à 32 mm, tachycardies ventriculaires non soutenues au holter, implantée d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical en prévention primaire. FA chro-nique depuis deux ans. Consultation de routine.


Tracé

1 : FA avec conduction AV spontanée. La fréquence ventriculaire est à la frontière entre zone de TV lente (T) et zone de TV rapide (T2).2 : épisode étiqueté TSV sur deux critères : irrégularité du rythme et morphologie identique au ventriculogramme de référence (taux de concordance avec la réfé-rence de 100 et tics).3 : pas de traitement mais l’analyse continue et confirme la TSV.4 : ralentissement momentané et fin de l’épisode après trois cycles ventriculaires lents (VS).

Commentaires

L’appareil analyse la tachycardie en début d’épisode et la classe en TV ou TSV. Il est possible de programmer une durée maximale d’arythmie au bout de laquelle, même si l’appareil classe la tachycardie comme une TSV, les thérapies seront délivrées. Cela permet d’éviter qu’une TV mal discriminée ne soit pas traitée au risque de traiter de façon inappropriée un épisode de TSV correctement discri-miné. Cela constitue donc une « sécurité » qui permet d’optimiser la sensibilité de l’algorithme de discrimination au détriment de sa spécificité. Programmer ce type de paramètre traduit une confiance limitée dans les capacités de l’appareil à correctement discriminer les tachycardies.Dans notre pratique, nous supprimons systématiquement ces horloges pour éviter les thérapies inappropriées qui ne manquent pas de survenir sur un épisode supra-ventriculaire bien détecté et soutenu.Attention, sur certains modèles, toute modification de paramètres concernant la détection des arythmies et les thérapies engendre la remise en route systématique de ces horloges ! Il est conseillé de systématiquement revérifier la suppression des horloges en fin de visite.



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Tracé 49 – Sous-détection atriale et discrimination double chambre.

TRACÉ 49 : SOUS-DÉTECTION ATRIALE ET DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE

Patient

Homme de 73 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Sorin dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique, fraction d’éjection à 22 %. Consulte pour palpitations.


Tracé

Épisode de FA conduite ; rythme ventriculaire de fréquence très variable. La détection atriale semble moyenne avec existence de nombreux trous de détection par défaut réel de détection, ou parce que certains événements atriaux surviennent en période de blanking atrial post-ventriculaire.

Commentaires

Une détection correcte au niveau des deux cavités est indispensable au bon fonctionnement des algorithmes de discrimination double chambre. Un dépla-cement de sonde atriale, une écoute croisée avec surdétection de l’onde R dans l’oreillette, une sous-détection de l’activité atriale en rapport avec une activité microvoltée en FA et la survenue de l’activité atriale dans la période de blanking atrial post-ventriculaire peuvent être associés à une erreur de la discrimination double chambre.Ce patient présentait de nombreux épisodes de FA paroxystique rapide respon-sables de ses palpitations. L’interrogation de l’appareil mettait en évidence une détection atriale moyenne en rythme sinusal puisque mesurée à 0,4 mV et de très mauvaise qualité au décours d’un épisode de FA car inférieure à 0,2 mV. L’inter-rogation des mémoires retrouvait plusieurs épisodes de sous-détection atriale lors de passages en FA. Ces épisodes n’ont jamais été traités. En effet, la discrimination des défibrillateurs Sorin n’est pas basée sur la comparaison entre rythme auri-culaire et ventriculaire mais initialement sur le critère de stabilité. Les épisodes étaient fortement irréguliers et donc considérés de façon appropriée comme une tachycardie supraventriculaire et donc non traités.

Présentation

Trace supérieure, notée A : électrogramme atrial.Trace moyenne, notée V : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous, et valeurs d’intervalles (en ms).

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Tracé 50 – Erreur de discrimination double chambre.

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TRACÉ 50 : ERREUR DE DISCRIMINATION DOUBLE CHAMBRE

Patiente

Femme de 54 ans avec antécédent d’infarctus antérieur, implantée d’un défi-brillateur double chambre de marque Medtronic en prévention secondaire d’une TV soutenue. Mise en évidence d’épisodes stockés dans les mémoires lors d’un contrôle de routine.


Tracé

1 : rythme sinusal (AS-VS).2 : tachycardie détectée en zone de TV (TS) avec dissociation auriculoventricu-laire.3 : mauvaise discrimination conduisant à un diagnostic erroné de tachycardie supraventriculaire sur le critère de stabilité non satisfait (Réinit Stabilité), réévalué en permanence.4 : réduction spontanée et fin de l’épisode.

Commentaires

Le PR logic, l’algorithme de détection Medtronic, permet une véritable dis-crimination double chambre. Toutefois, il est possible, comme vu précédem-ment avec le défibrillateur Sorin, d’analyser d’abord la régularité du rythme. Si le rythme est irrégulier, alors, l’épisode est classé tachycardie supraventriculaire même si le nombre d’oreillettes par rapport au nombre de ventricules démontre formellement l’origine ventriculaire de la tachycardie.Ce tracé permet de faire différentes observations :– si la détection auriculaire est satisfaisante, le nombre d’oreillettes entre deux

ventricules permet un diagnostic de certitude quand V > A et constitue donc un paramètre fort de la discrimination double chambre qui doit être utilisée en première intention ;

– ce tracé démontre une nouvelle fois qu’un nombre important d’épisodes d’aryth-mie se réduisent spontanément. L’erreur de discrimination a eu l’avantage d’éviter un traitement non indispensable du fait de la réduction spontanée. En fonction des symptomes présentés lors des épisodes de tachycardie, il faut discu-ter la durée de détection avant thérapie, longue en l’absence, courte en présence.


Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.Trace inférieure : marqueurs d’événements et valeurs d’intervalles (en ms).

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51a

51b

51c


Patient

Homme de 58 ans implanté d’un défibrillateur double chambre St. Jude Medical dans le cadre de TV sur myocardiopathie dilatée primitive. Consulte pour palpitations.

Tracé

1 : une TV est indiscutablement en cours avec dissociation auriculoventriculaire et V > A, mais on rappelle que la discrimination ne tient pas compte de l’acti-vité atriale. La fréquence de la TV oscille autour de la limite inférieure de la zone de TV, le critère de début soudain est donc en faveur d’une tachycardie sinusale (début progressif).


2 : l’analyse de la morphologie est leurrée puisque l’appareil indique 100 % de concordance par rapport à la référence alors que le patient est de façon indiscu-table en TV (voir le tracé n° 41 pour la signification des cycles notés -). Le mode de stimulation est passé du VVIR au VVI au 4e cycle ventriculaire classé T.3 : cependant, le rythme est stable et pour le défibrillateur, ce rythme est d’ori-gine ventriculaire. Le diagnostic est donc bien TV (TV[ATP…]), et une salve est déclenchée (STIM).4 : la salve est inefficace, et après 6 cycles de redétection classant à nouveau le rythme en TV sur le critère de stabilité (l’analyse morphologique n’est plus effec-tuée en redétection), une nouvelle salve est lancée (STIM).5 : échec de la salve mais ralentissement modéré de la fréquence de la tachycardie et diagnostic erroné de retour en rythme sinusal. Le mode de stimulation repasse en VVIR.

COMMENTAIRES

Un défibrillateur double chambre, dont la capacité de discrimination est a priori supérieure à celle d’un modèle simple chambre, peut néanmoins être pro-grammé comme un simple chambre en cas de difficulté de fonctionnement de la sonde atriale (sur- ou sous-détection, tachycardie atriale très fréquente…). L’inté-rêt de notre tracé est de révéler, chez ce patient par hasard en rythme sinusal au moment de l’épisode de TV alors qu’il est le plus souvent en arythmie atriale, que la discrimination double chambre aurait permis de faciliter le diagnostic de TV, car la discrimination simple chambre n’est pas aisée.Un bon fonctionnement d’une discrimination basée sur la morphologie nécessite le renouvellement répété de la référence. Une erreur d’analyse peut survenir si l’électrogramme de base change en rapport avec la maturation de la sonde. Ceci est observé préférentiellement dans la phase précoce post-implantation. De même, chez les patients avec extrasystoles fréquentes, l’appareil peut établir sa référence sur ce battement ectopique. Sur ce tracé, le critère de morphologie indique une similitude parfaite alors que le patient est en TV. Il est probable que le ventricu-logramme de référence ait été analysé alors que le patient était déjà en TV mais à une fréquence inférieure de la première zone de TV programmée.Dans notre exemple, la discrimination très sensible et peu spécifique, puisque basée sur un seul critère sur trois, est appropriée puisque le diagnostic est bien celui de TV. Le choix du type de discrimination est bien individuel, et ne peut être finement adapté au patient qu’après avoir analysé plusieurs épisodes de tachycar-die, et donc son profil électrophysiologique propre. Là encore, la télémédecine est d’un apport majeur, car elle permet plus rapidement de prendre la décision ou non de reprogrammation en fonction des épisodes analysés au fil du temps et non de loin en loin en consultation en face à face.

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Trace supérieure : électrogramme atrial ;2e trace : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.


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52b


Patient

Homme de 34 ans avec myocardiopathie hypertrophique, antécédent personnel de mort subite récupérée, implanté d’un défibrillateur double chambre de marque St. Jude Medical. Mise en évidence d’un tracé de tachycardie lors d’une visite de contrôle.


Tracé

1 : tachycardie 1/1 diagnostiquée TSV sur l’absence de début brutal alors que les cri-tères de morphologie et de stabilité sont en faveur d’une TV. Mais dans cet exemple, le diagnostic de TV nécessite que les trois critères soient positifs. La discrimination est donc peu sensible, mais très spécifique. En tout état de cause, l’analyse du tracé en 1 ne permet pas au médecin de poser un diagnostic précis (TV ou TSV).2 : épisode court de bloc auriculoventriculaire qui démontre l’origine supraventri-culaire de la tachycardie.3 : le critère de début soudain est réanalysé et devient positif. Les trois critères sont maintenant en faveur d’une TV classée V = A (TV = [ATP…]).4 : salve : rafale de 8 battements stimulés à fréquence fixe (STIM).5 : ralentissement momentané du rythme ventriculaire puis retour à la tachycardie 1/1.

Commentaires

Sur une tachycardie 1/1, un bloc AV transitoire permet d’affirmer le diagnostic de TSV. À l’opposé, un bloc ventriculo-atrial confirme l’origine ventriculaire de la tachycardie. Notre exemple révèle la difficulté de discrimination des tachycar-dies avec V = A. Malgré les trois discriminants en marche dans notre exemple, la discrimination est erronée et aboutit à une thérapie inappropriée, ce, à cause d’un BAV transitoire qui permet de révéler un début brutal et parce que l’analyse morphologique est fausse.Ce tracé illustre aussi qu’il faut parfaitement connaître le fonctionnement de chaque prothèse pour comprendre précisément le pourquoi des conclusions effectuées ainsi que les thérapies qui en ont découlées. Chaque marque, et souvent chaque modèle dans une même marque, possède sa propre logique. La sensibilité et la spécificité annoncées par les constructeurs sont proches de 95 %, mais les chiffres réels obtenus en pratique clinique sont moindres, plus proches de 85 à 90 %. Des épisodes classés de façon erronée par certains appareils seront classés correctement par d’autres et vice versa. Cependant, ce sont les efforts permanents des ingénieurs des construc-teurs qui permettront de réduire les erreurs de discrimination, et les thérapies inap-propriées, en dehors des problèmes de sondes et d’interférences.


Trace supérieure : électrogramme atrial.2e trace : électrogramme ventriculaire de détection, enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite.3e trace : marqueurs d’événements atriaux au-dessus et ventriculaires au-dessous.4e trace : valeurs d’intervalles (en ms) et temps écoulé.

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Tracé 53 – Discrimination simple chambre : TV à l’effort.

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TRACÉ 53 : DISCRIMINATION SIMPLE CHAMBRE : TV À L’EFFORT

Patient

Homme de 32 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre de marque St. Jude Medical dans le cadre d’une myocardiopathie hypertrophique. Mise en évidence d’une tachycardie lors d’une visite de contrôle.


Tracé

1 : TSV diagnostiquée par l’appareil devant l’absence de début brutal, une mor-phologie des ventriculogrammes identique à celle de la référence (tics et taux de concordance d’au moins 98), alors que le critère de stabilité est en faveur d’une TV. Deux critères positifs sont nécessaires pour que l’appareil classe l’épisode en TV.2 : les ventriculogrammes sont brutalement différents de ceux analysés en 53a. Le taux de concordance est de 0 (des croix apparaissent). Deux critères sont mainte-nant en faveur d’une TV (TV(ATP…).3 : salve de 8 complexes stimulés (STIM).4 : échec de la salve. Dans ce modèle, six cycles sont nécessaires à la redétection d’une TV (l’analyse morphologique n’est plus effectuée, et le diagnostic est établi sur la stabilité).5 : deuxième salve sans effet, aboutissant à la redétection d’une TV et le déclenche-ment d’une troisième salve.6 : ralentissement de la tachycardie et fin de l’épisode.7 : la morphologie est de nouveau celle du rythme initial en 1 avec, pour l’appareil, un taux de concordance d’au moins 96 et tics.

Commentaires

Cet exemple illustre l’importance de la programmation des discriminants pour le diagnostic des tachycardies. Dans le cas d’une TV survenant à l’effort, le début brutal peut ne pas être présent (ce qui est le cas de notre exemple). Deux critères sur trois étaient nécessaires au diagnostic. L’appareil n’a pas été leurré, mais l’au-rait été si les trois critères avaient été exigés pour le diagnostic de TV. Il est encore une fois utile de rappeler l’importance de tenir compte des données mémorisées pour adapter la programmation, et de parfaitement connaître la prothèse que l’on contrôle.Il est parfois proposé d’implanter systématiquement un défibrillateur double chambre même chez les patients sans aucune indication de stimulation, de façon à réduire la survenue de thérapies inappropriées et d’améliorer la discrimination. L’intérêt théorique d’une discrimination double chambre semble réel mais les données de la littérature n’apportent pas de démonstration définitive. En effet, un certain nombre d’études ne retrouvent qu’un faible bénéfice ou même aucun bénéfice de la discrimination double chambre par rapport à la discrimination simple chambre. Une méta-analyse de six études cliniques contrôlées comparant discriminations simple et double chambre montre que le double chambre ne per-met pas de réduire le nombre de patients présentant des chocs inappropriés. En effet, 21 % des patients discriminés en double chambre avaient reçu une thérapie inappropriée versus 18 % dans le groupe discrimination simple chambre (p = ns). En revanche, la discrimination double chambre permettait de réduire significa-

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tivement (–36 % ; p < 0,001) le nombre d’épisodes d’arythmie traités de façon inappropriée. Ce bénéfice modeste doit être contrebalancé par les complications directement reliées à l’implantation de la sonde auriculaire et par un pourcen-tage de stimulation ventriculaire droite délétère souvent plus important en mode double chambre.



Tracé 54 – Télémédecine : indicateur de fin de vie.


TRACÉ 54 : TÉLÉMÉDECINE : INDICATEUR DE FIN DE VIE

Patient

Homme de 68 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque Bio-tronik dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère, QRS large avec seuil élevé ventriculaire gauche requérant une stimulation à 5 volts pour 1 ms. Usure prématurée de la pile. Alerte de télémédecine.

Tracé

Alerte de télémédecine indiquant une usure de la pile et une entrée du boîtier en ERI.

Commentaires

La télémédecine permet d’optimiser la gestion de la fin de vie des appareils. Traditionnellement, quand les indicateurs montrent que l’on s’approche de la fin de vie de la pile, le rythme des contrôles et l’anxiété de certains patients augmen-tent. La téléconsultation permet un suivi de l’usure de la pile sans augmenter le nombre des visites. Cela présente l’avantage :– de sécuriser le patient ;– d’augmenter l’autonomie du patient ;– de réduire les coûts engendrés par les déplacements lors des consultations répé-

tées ;– d’éviter le changement prématuré d’appareil.

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Tracé 55 – Télémédecine : choc dévié sur surdétection onde T.

TRACÉ 55 : TÉLÉMÉDECINE : CHOC DÉVIÉ SUR SURDÉTECTION ONDE T

Patient

Homme de 45 ans implanté en prévention primaire d’un défibrillateur double chambre dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée sévère avec fraction d’éjec-tion à 25 %. Alerte de télémédecine.


Tracé

L’alerte indique la survenue d’un épisode de FV ayant nécessité une charge du condensateur (rubrique : chocs chargés). Le choc a été dévié (rubrique : chocs annu-lés). L’EGM montre que cet épisode correspond à une surdétection de l’onde T (2, classée FV car réalisant des cycles RR courts) sur les QRS stimulés (1, Vp). On observe également une écoute croisée ventriculo-atriale (!) sur certains QRS stimulés, notée Ars, et correspondant à la détection de la fin du QRS stimulé par la chaîne atriale.

Commentaires

Ce patient présente un épisode de charge du condensateur sur une surdétection de l’onde T. L’alerte et les tracés télétransmis permettent un diagnostic complet et précoce du problème permettant chez ce patient asymptomatique d’éviter une usure prématurée de la pile associée à des charges répétées du condensateur. De même, l’alerte de télémédecine et la modification de programmation qui en résulte permettent d’éviter la survenue de thérapies inappropriées dont l’impact psycho-logique négatif peut être important.La surdétection de l’onde T sur QRS stimulé peut être supprimée en allongeant le blanking ventriculaire post-stimulation, paramètre pouvant être réglé de façon indépendante du blanking ventriculaire post-détection dans les défibrillateurs Bio-tronik. Il est également possible sur les défibrillateurs Biotronik de programmer le mode SOT (suppression accrue de l’onde T).

Présentation du tracé télétransmis

Trace supérieure : marqueurs d’événements, atriaux au-dessus de la ligne, ventri-culaires au-dessous, avec valeurs d’intervalles (en ms).2e trace, notée FF : électrogramme ventriculaire, enregistré entre le ventricule droit et le boîtier. Cette trace sert à faciliter l’interprétation des rythmes par une dériva-tion ressemblant à une dérivation de surface.3e trace, notée A : électrogramme atrial.4e trace, notée V : électrogramme ventriculaire enregistré via le dipôle distal de la sonde ventriculaire droite, utilisé par l’appareil pour la détection des arythmies.

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Tracé 56 – Télémédecine : TV incessantes.


TRACÉ 56 : TÉLÉMÉDECINE : TV INCESSANTES

Patient

Homme de 63 ans implanté d’un défibrillateur double chambre de marque Bio-tronik dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec séquelle d’infarctus et épisodes de TV. Relevé des épisodes d’arythmie par télémonitorage.

Tracé

Le 26 décembre 2009, de multiples épisodes de trouble du rythme ventriculaire ont été traités par stimulation antitachycardique et par plusieurs chocs électriques sur quelques minutes. Les EGM transmis confirment le caractère approprié des thérapies et l’existence de nombreux épisodes de TV polymorphe. *A noter que la veille de cet épisode, le patient a présenté un épisode de TV ayant nécessité 5 séquences de stimulation.

Commentaires

Cet épisode traduit les différentes possibilités offertes par la télémédecine. Les épisodes précédant les multiples épisodes auraient pu servir d’alarme entraînant une surveillance, le traitement d’un éventuel facteur favorisant ou une modifica-tion thérapeutique.

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Tracé 57 – Télémédecine : tachycardie atriale et insuffisance cardiaque.


TRACÉ 57 : TÉLÉMÉDECINE : TACHYCARDIE ATRIALE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE

Patient

Homme de 78 ans implanté en prévention primaire d’un défibrillateur double chambre de marque Medtronic dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 20 %. Décompensation cardiaque en août 2008.

Tracé

Le relevé de télémédecine montre le passage en tachycardie supraventriculaire. Depuis la dernière interrogation le 24 juin 2008, ce trouble du rythme a été per-manent, 24 h/jour dans les statistiques et tous les jours. Le tracé EGM montre qu’il s’agit d’une tachycardie atriale avec conduction AV en 2:1 à 120 battements/minute.On remarque une baisse significative de l’activité du patient, avec une activité moyenne quotidienne de 2,4 heures par jour.L’indice de surcharge OPTIVOL® est passé au-dessus du seuil d’alerte (valeur pro-grammée ici à 60). L’indice de surcharge OPTIVOL® correspondant au cumul des écarts entre l’impédance trans-thoracique mesurée et l’impédance de référence.

Commentaires

La gestion de la FA et de l’insuffisance cardiaque représente un intérêt majeur de la télémédecine. La FA est associée à deux risques principaux : une mauvaise tolérance hémodynamique et une augmentation du risque thromboembolique. La télémédecine permet un diagnostic précoce, l’adaptation du traitement médical anti-arythmique et l’institution d’un traitement anticoagulant.L’insuffisance cardiaque est l’indication principale d’implantation d’un défibrilla-teur. Les prothèses modernes commencent à proposer des capteurs permettant un suivi de l’état hémodynamique du patient implanté. La télémédecine n’a pro-bablement pas pour rôle de réduire le nombre de consultations dans le cadre de l’insuffisance cardiaque, car elles sont nécessaires pour le suivi clinique et échocar-diographique. En revanche, elle permet l’optimisation du suivi à travers l’analyse de la variation des données provenant de ces capteurs hémodynamiques, permet-tant la détection précoce d’une détérioration hémodynamique.

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Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection.Trace inférieure : marqueurs d’événements atriaux au-dessus, et ventriculaires au-dessous, et valeurs d’intervalles (en ms).

Tracé 58 – Télémédecine : charges répétées sur rupture de sonde.


TRACÉ 58 : TÉLÉMÉDECINE : CHARGES RÉPÉTÉES SUR RUPTURE DE SONDE

Patient

Homme de 48 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre de marque Medtronic dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée valvulaire sévère avec QRS large. Alerte de télémédecine pour choc électrique et charges répétées.

Tracé

Relevé de télémédecine des différentes thérapies délivrées. Le 24 février 2009, le patient reçoit un choc électrique. Le tracé télétransmis révèle sur le ventriculo-gramme des artefacts évoquant une rupture de sonde. Dans la première partie du tracé, une charge est signalée comme déviée (aborted), puis du fait de la reprise de la détection d’artefacts, une FV est faussement diagnostiquée, déclenchant un choc de 35,1 joules (2 partie du tracé). À noter que la veille du choc, le défibrillateur a chargé son condensateur à plusieurs reprises mais les chocs ont été déviés à la suite d’un arrêt spontané des épisodes.

Commentaires

La dysfonction de sonde constitue un des problèmes majeurs du suivi des défi-brillateurs. Elle peut être la cause de charges multiples asymptomatiques, coûteuses sur le plan de la consommation énergétique ou de chocs électriques inappropriés difficilement tolérés par le patient. Ce patient présente les deux puisque l’on note plusieurs charges avec choc dévié et un choc délivré. Il existe chez Medtronic une alerte concernant l’intégrité des sondes. En cas de suspicion de rupture de sonde, le déclenchement de cette alerte engendre l’extension de la durée de détection de la FV et le déclenchement d’une alarme sonore. Cette fonctionnalité a été propo-sée à la suite du rappel des sondes Sprint Fidelis.


Trace supérieure : électrogramme atrial.Trace moyenne : électrogramme ventriculaire de détection.Trace inférieure : marqueurs d’événements atriaux au-dessus, et ventriculaires au-dessous, et valeurs d’intervalles (en ms).

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RÉSUMONS-NOUS

Signification du déclenchement d’une thérapie

S’il y a eu thérapie, qu’elle soit appropriée ou pas, c’est que le diagnostic établi par le défibrillateur a été celui d’arythmie ventriculaire.• Si la thérapie a été appropriée, on peut observer :

– le retour en rythme normal après thérapie sur arythmie ventriculaire ;– l’échec de retour en rythme normal avec persistance de la même arythmie ven-

triculaire (tracés n° 23 et 30) ;– la conversion de l’arythmie ventriculaire en un autre type d’arythmie ventri-

culaire (tracé n° 26).• La thérapie a été inappropriée, on peut observer :

– l’absence d’effet sur le rythme en cours qui n’est pas d’origine ventriculaire ;– la réduction d’une arythmie atriale ;– l’initiation d’une arythmie ventriculaire ou même supraventriculaire par effet

pro-arythmique.• La cause de la thérapie inappropriée peut être :

– en réponse à une tachycardie :- une tachycardie sinusale,- une fibrillation ou un flutter atrial,- une autre tachycardie supraventriculaire ;

– et en réponse à un rythme normal :- une surdétection d’onde T,- un double comptage d’onde R,- une surdétection d’événements atriaux,- des signaux intrinsèques ou extrinsèques interférentiels,- une altération d’isolant de sonde, ou une fracture de conducteur.

Nous allons analyser les caractéristiques de chaque situation et proposer des mesures résolutoires.

Thérapies inappropriées en réponse à une tachycardie

Tachycardie sinusale

• Elle est plus souvent observée chez le patient jeune et/ou actif.• Elle est caractérisée par un début progressif avec accélération de la fréquence

cardiaque. Le défibrillateur peut avoir été leurré en raison d’une extrasystole au début de l’accélération sinusale rapide provoquée par un effort brutal et intense (tracé n° 40).

• Les électrogrammes enregistrés par le dipôle de détection et le dipôle de choc sont identiques à ceux d’un rythme lent normal, avec une relation 1:1 entre oreillettes et ventricules et PR stables.


• Le cycle atrial ne change pas au cours d’une stimulation antitachycardique, à moins d’une conduction rétrograde perméable (association rétrograde 1:1 ou Wenckebach ou n:1). Un choc n’a aucun effet, ou accélère ou ralentit la fré-quence, ou est arythmogène (arythmie ventriculaire, voire supraventriculaire).

• Résolution :– Programmer les discriminateurs, surtout début brutal, morphologie et asso-

ciation AV.– S’assurer de la qualité de détection atriale.– Éviter de programmer une zone de TV lente (sauf nécessité).– Utiliser un bêtabloquant ou l’ivabradine pour amortir une réponse sinusale

jugée trop importante.– Vérifier le comportement du défibrillateur à l’effort.

Fibrillation ou flutter atrial(e)

• Le début est brutal dans les deux cas. Le premier événement est d’origine atriale, mais peut ne pas être diagnostiqué comme tel s’il est en période réfractaire.

• La morphologie des électrogrammes ventriculaires est identique à ceux du rythme sinusal normal sauf en cas d’aberration de conduction sur rythme rapide.

• En cas de fibrillation atriale :– le rythme ventriculaire est irrégulier sauf si la fréquence ventriculaire devient

très rapide, ce qui aura tendance à régulariser le rythme et à leurrer l’algo-rithme de discrimination des arythmies (tracé n° 42) ;

– l’algorithme de discrimination conclura à la présence d’un trouble du rythme atrial et l’analyse devient simple chambre ventriculaire ;

– la qualité de la détection des signaux atriaux de fibrillation doit nécessairement être excellente pour garantir le bon fonctionnement de l’algorithme sans quoi la sous-détection conduit à une conclusion erronée, notamment sur certains modèles pour lesquels le critère « fréquence ventriculaire > fréquence atriale » est pédominant. Dans ce cas, une thérapie est déclenchée ;

– une stimulation antitachycardique n’a aucun effet ou est arythmogène, et un choc peut soit ne rien faire, soit réduire le trouble du rythme atrial (tracé n° 38). Si le patient n’est pas ou mal anticoagulé, le risque d’embolie artérielle existe.

• En cas de flutter atrial :– le rythme est régulier avec association le plus souvent 2:1 (avec une fréquence

ventriculaire régulière entre 140 et 160 bpm), rarement n:1 (régulière ou de type Wenckebach). Le défibrillateur peut être leurré par d’éventuels défauts de détection atriale, et le rythme ventriculaire stable en zone de TV ;

– chez les patients présentant une cardiopathie et surdosés en anti-arythmiques de classe I, le flutter peut conduire en 1:1 à haute fréquence, avec des QRS larges, et dans ce cas mal toléré sur le plan hémodynamique. Le défibrillateur conclut à un trouble du rythme supraventriculaire et ne fait rien sauf si l’aryth-mie est en zone de FV et, dans ce cas, un choc est induit qui réduit le flutter. La thérapie est inappropriée mais utile sur le plan clinique !

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– mêmes remarques que pour la FA concernant la qualité de détection des signaux atriaux et l’effet des diverses thérapies.

• Résolution :– programmer les discriminateurs, (surtout stabilité, morphologie et association

AV) et se baser sur les épisodes mémorisés pour leur réglage ;– s’assurer de la qualité de détection atriale tout en évitant l’écoute croisée ven-

triculo-atriale (tracés n° 33 et 49) ;– prescrire des bloqueurs du nœud AV, type bêtabloquants, calcium bloqueurs,

digoxine, et/ou des anti-arythmiques de prévention (sotalol, amiodarone, dro-nédarone…) ;

– traiter les arythmies atriales par ablation ;– en cas d’impossibilité, discuter l’ablation du nœud AV avec son corollaire, la

dépendance du patient vis-à-vis de la stimulation cardiaque ;– discuter l’anticoagulation.

Tachycardie atriale 1:1 (tracés n° 32 et 37)

• Le début est brutal, avec un premier événement atrial, le rythme ventriculaire est stable, la morphologie des QRS est celle de référence en rythme sinusal, la tachycardie s’arrête a priori par un ventricule. Un choc est souvent efficace pour réduire la tachycardie. Un changement de conduction par bloc fonctionnel intermittent facilitera la discrimination par le défibrillateur.

• Mais le premier événement atrial peut apparaître en période réfractaire, une aberration de conduction peut engendrer un QRS différent de la référence.

• Une stimulation antitachycardique peut réduire la tachycardie si la conduction rétrograde est perméable, engendrant une accélération atriale qui casse l’aryth-mie.

• Résolution :– programmer les discriminateurs et la morphologie en fonction des caractéris-

tiques des épisodes mémorisés ;– traiter l’arythmie atriale par les médicaments voire l’ablation par radiofré-

quence ;– programmer soigneusement la fréquence d’arythmie atriale (sur la plupart des

modèles), et vérifier la détection atriale.

Tachycardie jonctionnelle par rythme réciproque

• Le début est brutal par un événement A ou V, l’association AV est strictement 1:1, la morphologie est celle de référence, sauf aberration de conduction ou réen-trée antidromique par un faisceau de préexcitation.

• La stimulation antitachycardique est le plus souvent efficace, et le choc pratique-ment toujours.

• Résolution :– le vrai traitement est curatif par ablation par radiofréquence, moins souvent

maintenant par médicaments ;– en attendant, les discriminateurs sont programmés en fonction des caracté-

ristiques précises des épisodes.


Surdétection ventriculaire

Surdétection d’onde T (tracé n° 19, 20 et 55)

• Deux événements ventriculaires sont détectés par cycle cardiaque, le QRS spon-tané normal ou élargi, puis l’onde T, ou/et le QRS stimulé, puis l’onde T. Le phé-nomène est mieux visible sur l’électrogramme de choc que sur l’électrogramme de détection. Le temps de couplage R-T est le plus souvent différent de l’inter-valle T-R.

• La morphologie est différente de la référence.• Le phénomène est le plus souvent intermittent, dépendant de la position corpo-

relle, le cycle nyctéméral, la prise de médicaments, de désordres métaboliques, mais surtout, la position de la sonde de défibrillation dans le ventricule.

• Résolution :– diminuer la sensibilité ventriculaire maximale expose à réduire la capacité de

détection des arythmies ventriculaires, surtout la FV. Sur certains appareils, c’est la seule solution possible, admissible seulement si les QRS sont de grande amplitude et les ondes T de faible amplitude. Le test d’induction de FV est nécessaire pour qualifier la qualité de détection du système ;

– il en va de même de l’allongement de la période réfractaire qui devra être très longue ;

– surtout, diminuer le niveau de détection initiale qui est souvent dissociable sur QRS spontanés et stimulés :- sur QRS spontanés, après des signaux de grande amplitude, on risque de ne

pas voir des événements de très faible amplitude qui les suivent, d’où des « trous » de détection en FV après des signaux ventriculaires de grandes amplitudes. Ce phénomène peut retarder le diagnostic ;

- sur QRS stimulés, ce risque est moindre, car il ne concerne que les tous pre-miers cycles de la tachycardie après stimulation ;

– une autre solution est un traitement de signal différent lorsque l’appareil présume la présence d’une surdétection d’onde T comme sur les Protecta Medtronic.

Double comptage de l’onde R (tracé n° 18 et 20)

• Deux intervalles ventriculaires sont comptés par cycle ventriculaire : un extrê-mement court (plus long que le blanking ventriculaire post-détection), un long.

• Ce phénomène ne peut se voir qu’en cas de détection de QRS très large.• Résolution :

– allonger le blanking ventriculaire.

Surdétection de l’onde P (tracé n° 17)

• Deux intervalles ventriculaires sont comptés par cycle ventriculaire.• Deux possibilités pour expliquer le phénomène :

– un déplacement complet de la sonde ventriculaire dans l’oreillette (tracé n° 21) ;

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– une sonde à anode intégrée (l’anode de détection est constituée par le coil de défibrillation), celle-ci étant placée en partie dans l’oreillette, à cheval sur l’anneau tricuspidien.

• En conséquence, en cas de flutter ou de fibrillation atriale, la détection et celle d’une FV !

• Résolution :– replacer la sonde ventriculaire, en plaçant l’électrode de défibrillation en tota-

lité dans le ventriculaire ;– préférer les sondes à pôles de détection séparés.

Surdétection de signaux interférentiels

• Les signaux détectés sont anarchiques, de survenue inopinée, provoquent de faux diagnostics d’arythmies ventriculaires et engendrent donc des thérapies inappropriées.

• Leur nature dépend de leur cause qui peut être endogène (myopotentiels en pro-venance des muscles de la loge faisant craindre un défaut d’isolant, ou rythmés par la respiration et d’origine diaphragmatique, tracé n° 22), exogène (interfé-rence extérieure, tracé n° 27), ou par défaut de connexion (tracé n° 23), infiltra-tion du connecteur de détection, ou rupture de sonde (tracé n° 24, 25, 26).

• Quand tous les électrogrammes sont parasités, y compris celui de l’oreillette, une interférence extérieure est très probable, qu’il faut identifier et éliminer en édu-quant le patient.

• Quand les signaux interférentiels forment des faisceaux réguliers, ou ont une fréquence de 50 hertz, il s’agit probablement d’une interférence générée par un appareil électrique (tracé n° 28).

• Quand les signaux sont anarchiques, d’amplitude faible, reproduits par les mou-vements contrariés du bras homolatéral, du boîtier dans sa loge, il faut évoquer une rupture d’isolant et/ou du conducteur (dans ce cas, les signaux peuvent être de très grande amplitude, saturant l’amplificateur). Les éléments complémen-taires du contrôle peuvent montrer :– une élévation du seuil de stimulation ;– une impédance de stimulation basse < 200 ohms ou qui s’effondre évoque une

rupture d’isolant ;– une impédance de stimulation haute > 2 000 ohms ou qui s’élève rapidement

évoque une rupture de conducteur (tracé n° 26). En cas de rupture, c’est le plus souvent d’abord l’électrogramme de détection qui est l’objet d’interfé-rences, puis plus tard le canal de choc ;

– il en est de même de l’interprétation d’impédances de choc < 20 ohms ou > 100 ohms ;

– la radio de thorax peut révéler la rupture de la sonde dans la loge, au point de fixation, aux points de contrainte mécanique (courbures).

– l’absence de ces anomalies n’exclut pas ces diagnostics. Les sondes contiguës peuvent aussi être altérées.


Défaut de délivrance des thérapies

C’est un défaut grave puisque le défibrillateur ne remplit plus du tout son office. Le risque est le décès du patient.Les causes sont multiples et peuvent être associées !

Absence de détection des arythmies

• Pas de détection des signaux cardiaques à cause d’une sensibilité trop faible ou de signaux de trop faible amplitude.– Programmer une sensibilité maximale faible (valeur programmée élevée), c’est

compromettre la qualité de détection des arythmies dont les signaux sont de très faible amplitude (cas fréquent de la fibrillation ventriculaire).

– Une amplitude de signal ventriculaire élevée en rythme sinusal ne signifie pas nécessairement une excellente qualité de détection de la FV. Une ampli-tude faible ne signifie pas une mauvaise capacité de détection en FV. Seul le déclenchement de la FV et l’analyse de la qualité de détection permettent de le déterminer. C’est donc une discussion à tenir si une situation clinique (sur-venue d’un infarctus par exemple), métabolique (hypoxie, acidose, désordre ionique…) ou médicamenteuse (classe 1C…) risque de diminuer l’amplitude des signaux ventriculaires.

– Après un choc, l’amplitude des signaux spontanés est volontiers amortie pen-dant quelques secondes.

– Du fait du fonctionnement des algorithmes d’autosensing qui déterminent automatiquement le niveau de sensibilité à partir de l’amplitude du QRS juste détecté, il se peut que des signaux de très faible amplitude suivant un complexe ventriculaire (tracé n° 5) de très grande amplitude soient mal détectés. Ce phénomène peut aussi être observé à haute fréquence après sti-mulation quand l’autosensing n’a pas eu le temps d’augmenter suffisamment la sensibilité ventriculaire dans l’intervalle de stimulation, au moment du démarrage d’une tachycardie ventriculaire dont les complexes ont une faible amplitude.

– Si la détection des arythmies est compromise, et qu’il n’y a pas d’indication formelle au remplacement de la sonde de défibrillation, l’ajout d’une sonde standard de détection/stimulation est à discuter. La décision sera prise au cas par cas.

• Périodes réfractaires trop longues empêchant la détection de tous les cycles cardiaques

S’il a fallu allonger le blanking ventriculaire en raison de surdétections, il faut veiller au maintien de la capacité de détection des signaux ventriculaires lors des tachycardies. Cette situation est rare, mais il faut garder à l’esprit que tout allonge-ment d’une période réfractaire ventriculaire réduit considérablement la durée de la fenêtre de détection à haute fréquence.

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Fréquence de l’arythmie en dessous de la zone de tachycardie la plus lente

• Si la tachycardie est de fréquence inférieure à la zone de tachycardie program-mée, elle ne sera jamais détectée ni mémorisée (tracé n° 35). Le patient peut subir des symptômes (malaise, syncope, palpitations, dyspnée, douleurs thora-ciques, poussée d’insuffisance cardiaque) sans que l’on puisse en déterminer la cause rythmique.

• Si la fréquence de la tachycardie oscille autour de la borne inférieure de la zone de tachycardie, il se peut qu’un épisode soutenu puisse être enregistré comme un épisode non soutenu, mais il en existe au moins une trace. L’enregistrement de plusieurs épisodes de TV non soutenue dans un temps court doit faire évoquer ce phénomène.

• La prescription de médicaments bêtabloquants ou anti-arythmiques de type 1C ou amiodarone, dronédarone, peut provoquer le ralentissement de la fréquence de tachycardies. Toute nouvelle prescription de nouveaux traitements doit engendrer une réflexion sur sa conséquence sur les réglages des zones de tachycardies.

• Le réglage de la borne inférieure de la zone de tachycardie la plus lente peut être rendu difficile si le patient a besoin d’une fréquence maximale de stimulation rapide (fonction sinusale normale, stimulation biventriculaire…). En effet, les défibrillateurs américains n’autorisent pas la programmation d’une fréquence maximale de stimulation égale ou supérieure à cette borne inférieure de zone de tachycardie la plus lente (tracé n° 11).

• Résolution :– programmer une zone de tachycardie s’il n’y a qu’une zone de FV program-

mée, ou ouvrir une zone de tachycardie lente, ou abaisser la borne inférieure de la zone de tachycardie programmée. Il faut régler une marge suffisante par rapport à la fréquence de la tachycardie documentée (30 à 40 ms de plus que la fréquence moyenne de la tachycardie) ;

– programmer la fréquence maximale de stimulation sous cette borne pour les appareils américains, et comme on le souhaite pour les européens ;

– alléger le traitement médical en fonction des éléments du dossier médical ;– discuter l’ablation par radiofréquence, si le compromis de programmation

n’est pas admissible ou que les tachycardies sont très lentes.

Tachycardie dans une zone de monitorage

Les commentaires sont les mêmes que pour le chapitre précédent à la diffé-rence qu’un diagnostic d’arythmie est établi pour chaque épisode qui est mémo-risé (tracé n° 36). Si les tachycardies sont très soutenues, ou que des symptômes apparaissent rapidement, il convient d’ouvrir les thérapies, et dans ce cas de choi-sir soigneusement les critères de discrimination par rapport aux critères connus des épisodes mémorisés.

La tachycardie ventriculaire est classée supraventriculaire, ce qui inhibe les thé-rapies (tracés n° 38 à 48)

• L’analyse précise des épisodes mémorisés va permettre de redresser le diagnostic éventuellement et de modifier les critères de discrimination programmés.


• Une cause fréquente d’une mauvaise classification est la survenue de surdétec-tions atriales, notamment par écoute croisée ventriculo-atriale (détection du début ou de la fin du QRS dans l’oreillette, artefacts). Ces anomalies doivent être soigneusement recherchées en lisant systématiquement tous les épisodes de tachycardie classés supraventriculaires.

• Résolution :– il faut supprimer les causes d’une écoute croisée ;– il faut parfois abandonner la détection atriale pour l’analyse des rythmes si

des artefacts sont fréquemment détectés au niveau atrial, car l’algorithme de discrimination est alors perturbé ;

– la programmation de critères spécifiques aux caractéristiques des tachycardies du patient doit être minutieuse (tracés n° 50 à 53). L’aide des ingénieurs de la marque du défibrillateur est souvent bienvenue dans la discussion ;

– les constructeurs ont prévu ce cas de figure en proposant le déclenchement d’une horloge dès qu’une tachycardie est détectée. Quel que soit le diagnostic établi par le défibrillateur et si le trouble du rythme est toujours présent au temps écoulé, les thérapies se déclenchent. Comme les arythmies atriales sont plus fréquentes que les arythmies ventriculaires, et qu’elles sont volontiers soutenues, il s’agit d’une cause fréquente de thérapies inappropriées. En conséquence, notre conseil est de supprimer systématiquement ces horloges et de vérifier à la fin d’une séance de contrôle qu’elles soient bien programmées sur Arrêt.

Les thérapies ne sont pas programmées

Il s’agit d’une erreur grave de programmation. L’appareil vient d’être implanté et désamorcé en fin de procédure pour fermer l’incision, et les thérapies non repro-grammées. L’appareil a été déprogrammé en vue de passer un examen médical, ou en vue d’une chirurgie, et le patient n’a pas été revu ensuite pour le contrôle et la reprogrammation.

Un aimant est appliqué

• Si un aimant est appliqué sur le défibrillateur, les thérapies sont suspendues tant que l’aimant reste en place. Cet effet est appréciable dans deux situations :– la survenue de thérapies inappropriées en cascade ;– la réalisation d’une chirurgie qui implique l’utilisation du bistouri électrique,

ou celle d’un examen exposant le malade à un risque d’interférence.• Il est donc nécessaire de monitorer le rythme du patient pendant l’utilisation

de l’aimant dans l’éventualité de la survenue d’un véritable trouble du rythme ventriculaire qui nécessite d’ôter l’aimant immédiatement pour permettre au défibrillateur de le réduire.

INCAPACITÉ DU DÉFIBRILLATEUR À ARRÊTER UNE ARYTHMIE VENTRICULAIRE

C’est une situation que l’on admet difficilement et qui exige des mesures cor-rectrices pour réassurer la sécurité du patient.

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Il peut s’agir de :– l’inefficacité d’un choc à réduire une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire

(tracé n° 30) ;– l’inefficacité de la stimulation antitachycardique à réduire une tachycardie ven-

triculaire (tracés n° 22 et 23) ;– l’accélération ou le changement du circuit de la tachycardie (tracé n° 25) ;– la réinitiation immédiate de la tachycardie après thérapie semblant efficace.

Échec de réduction par un choc

• La première cause d’échec est la programmation d’une énergie de choc infé-rieure à celle qui offre la probabilité de défibrillation satisfaisante (tracé n° 6).

• Rappelons que, à l’implantation, les causes d’échec peuvent être :– le déplacement de la sonde de défibrillation ;– un pneumothorax, un hémothorax ;– des désordres métaboliques, une hypoxie, une ischémie myocardique, une

anesthésie prolongée ;– une décompensation cardiaque ;– la présence d’anti-arythmiques, d’amiodarone.

• À long terme :– les mêmes causes, plus– l’altération de la sonde de défibrillation par rupture des conducteurs des élec-

trodes de choc ;– la migration du boîtier de défibrillation dans l’aisselle, qui modifie la direction

des vecteurs de chocs ;– les modifications de l’état cardiaque du patient comme la survenue intercur-

rente d’un infarctus, l’altération majeure de la fonction ventriculaire.• Résolution :

– programmer une énergie maximale de défibrillation tout spécialement dans la zone de FV ;

– parfaitement identifier la cause d’un échec et l’éliminer (par exemple par cor-rection d’un désordre métabolique ou l’arrêt de l’amiodarone) ;

– supprimer des thérapies inefficaces de stimulation antitachycardique sur TV, ou des chocs de faible énergie sur FV qui ne font que prolonger l’épisode de tachy-cardie ou de fibrillation, le rendant moins sensible à l’effet d’un choc de haute énergie que si celui-ci est déclenché rapidement après le début de l’épisode ;

– remplacer une sonde de défibrillation défectueuse ;– sinon la réalisation de tests de défibrillation se discute du fait de leur dange-

rosité, tout en sachant qu’ils permettent de tester des configurations de choc différentes pour parvenir à une meilleure efficacité (tracé n° 30) :- inversion de polarité du choc,- exclusion de l’électrode de choc de la veine cave supérieure,- ou au contraire effet de l’ajout d’une électrode cave supérieure ou sous-cutanée,- modification des paramètres de tilt et de durée d’impulsion.


• Il ne faut pas oublier que lorsque toutes les thérapies ont été déclenchées, le défibrillateur ne continuera pas d’envoyer des chocs même si la fibrillation ven-triculaire se poursuit.

Échec de la stimulation antitachycardique à réduire une tachycardie ventriculaire

• La thérapie est soit totalement inefficace, soit accélère la tachycardie, soit la ralen-tit. Une grande partie des causes citées au chapitre précédent s’applique à ce cas de figure.

• Résolution :– reconnaître et corriger la cause ;– rendre la thérapie plus agressive (pourcentage du temps de couplage de la sti-

mulation par rapport à la tachycardie plus faible, augmentation du nombre de cycles de stimulation pour mieux capturer la tachycardie, programmer plutôt une rampe qu’une salve) (tracés n° 9 et 22) ;

– ou au contraire moins agressive (passer d’une rampe à une salve, augmenter le temps de couplage de la stimulation) (tracé n° 13) ;

– si la stimulation est toujours ou le plus souvent inefficace, que la situation hémo-dynamique est compromise très rapidement après le début de la tachycardie, ou que la stimulation accélère la tachycardie en zone de FV, la programmation d’un choc de cardioversion d’emblée doit se discuter (tracé n° 10 et 23).

Réinitiation immédiate d’une tachycardie après une thérapie

Si la tachycardie redémarre avant que le défibrillateur n’ait eu le temps de dia-gnostiquer un retour sinusal, l’épisode en cours est, pour l’appareil, la poursuite de la tachycardie ayant induit la thérapie, et le défibrillateur continuera son action dans l’ordre des thérapies programmées (tracé n° 31).D’autre part, une thérapie peut être suivie après la phase de blanking d’une salve ventriculaire non soutenue (tracé n° 25) qui déclenche de nouveau une thérapie au moment où le rythme est revenu sinusal, dans l’éventualité d’un défibrillateur ne reconfirmant pas la tachycardie avant de lancer une nouvelle thérapie en cas de redétection d’une arythmie.En cas de thérapie inappropriée sur tachycardie supraventriculaire, et si cette der-nière persiste, les discriminateurs utilisés en redétection étant moins nombreux, le diagnostic erroné de tachycardie ventriculaire peut être maintenu avec poursuite de thérapies inappropriées.Ces cas exigent une analyse précise de chaque épisode pour modifier les critères diagnostiques et les thérapies en fonction des caractéristiques des diverses aryth-mies rencontrées.

Les informations fournies par ce document ne sont pas exhaustives, mais le lecteur y trouvera déjà l’essentiel de ce qu’il faut dire au porteur d’un défibrillateur automatique implantable.Certaines personnes éprouvent le besoin de rencontrer d’autres patients. L’asso-ciation des porteurs de défibrillateur, l’APODEC, est également une source non négligeable d’informations, organisée par des personnes qui ont les mêmes pro-blèmes de santé. Faites adhérer vos patients !http://www.apodec.fr/topic/index.htmlLe texte qui suit correspond aux informations qui peuvent être fournies aux patients et s’adresse donc à eux.

DÉFINITION DU DÉFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE IMPLANTABLE

Un défibrillateur automatique implantable (DAI) est un boîtier en titane. On implante le DAI sous la peau ou sous le muscle, généralement à gauche de votre poitrine, juste au-dessous de la clavicule. Outre l’appareil lui-même, des sondes (fils isolés reliant le défibrillateur au cœur) sont implantées dans un double but : véhiculer les signaux de votre cœur jusqu’à l’appareil et, en cas de besoin, trans-porter les impulsions électriques jusqu’à votre cœur. La troisième partie de votre système implantable est un programmateur, c’est-à-dire un ordinateur externe situé chez votre médecin, qui sert à programmer, c’est-à-dire à contrôler le fonc-tionnement et à régler la prothèse, et à recueillir des informations mémorisées qui aideront votre médecin dans la prise en charge de votre traitement.

COMMENT ÇA MARCHE ?

Le défibrillateur surveille constamment l’activité électrique cardiaque. Il recon-naît un rythme trop lent ou trop rapide. Si ce rythme est anormal, un traitement électrique est délivré, dont le type dépend de la programmation (le réglage) effec-tuée par le médecin.

9Conseils pratiques destinés aux patients

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Stimulation cardiaque

Un défibrillateur est aussi un stimulateur cardiaque. Il empêche le cœur de battre trop lentement. Un défibrillateur comporte obligatoirement une sonde ven-triculaire droite, mais peut aussi associer une sonde atriale droite et une sonde ventriculaire gauche. Le nombre de sondes dépend de l’indication.

Traitement des troubles du rythme ventriculaire

La fonction la plus importante d’un défibrillateur est de restaurer le rythme cardiaque normal en cas de survenue d’un trouble du rythme ventriculaire. En fonction de la fréquence de la tachycardie et de la programmation de l’appa-reil, il peut stimuler à haute fréquence ou envoyer un choc électrique.

Stimulation antitachycardique

Les impulsions sont plus rapides que la tachycardie et sont destinées à la « cas-ser ». Ce traitement entraîne tout au plus une sensation de palpitations, mais est le plus souvent imperceptible.

Cardioversion/Défibrillation

Un défibrillateur peut délivrer des chocs d’énergie variable. Le plus souvent, les tachycardies peuvent être stoppées sans choc par stimulation antitachycardique. Mais en cas d’échec, ou de tachycardie extrêmement rapide d’emblée, c’est un choc qui est induit. Si le rythme à traiter est très rapide, il est possible que vous ressentiez un malaise ou une perte de connaissance avant le traitement par le défi-brillateur. Le choc, si vous le ressentez, vous donnera l’impression de recevoir un grand coup dans la poitrine accompagné d’une secousse musculaire.

PRÉPARATION ET DÉROULEMENT – IMPLANTATION D’UN DÉFIBRILLATEUR CARDIAQUE

Un défibrillateur est généralement implanté dans la partie supérieure du tho-rax, dans la région pectorale gauche ou droite.

L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) n’est pas une opération à cœur ouvert. L’intervention peut être effectuée sous anesthésie locale ou générale, en fonction du choix du médecin et du vôtre.– Avant l’opération, une médication est généralement administrée pour que vous

vous sentiez à l’aise.– Une incision de 5-10 centimètres de long est pratiquée dans la région sous-

claviculaire.– Une ou deux sondes (fils isolés fins) sont guidées jusqu’au cœur par une veine

sous contrôle radiologique.

Conseils pratiques destinés aux patients 233

– Le médecin connecte les sondes à l’appareil implanté, contrôle le fonctionne-ment de base de l’appareil.

– Un test de défibrillation peut être effectué ou non qui consiste à déclencher une fibrillation ventriculaire volontairement et à vérifier que l’appareil soit en mesure de l’arrêter. Cette procédure peut être jugée nécessaire par l’équipe médicale et dépend de chaque cas. La présence d’un ingénieur de la marque (dûment formé à cette technique) est habituelle pour aider le médecin implanteur dans les dif-férents tests effectués.

– L’appareil est mis en place sous votre peau ou le muscle de la région, et l’incision est refermée.

– L’appareil est ensuite programmé (réglé).– Après l’implantation, une bosse peut être visible sous la peau, là où l’appareil est

situé. Les sondes sont très fines et ne seront généralement pas visibles.– Vous ne vous lèverez que lorsque l’équipe soignante l’aura autorisé (en général après

une radio de contrôle du thorax). Vous resterez généralement à l’hôpital 2 jours.Le suivi médical avant la sortie du patient inclut une inspection de la loge du boîtier, une vérification de la position des sondes sur la radiographie pulmonaire et une première interrogation de l’appareil avec vérification des impédances de sonde, des seuils de détection et de stimulation. Il est essentiel également de débu-ter précocement l’éducation du patient avec des explications du déroulé du suivi futur, de la conduite à tenir en cas de choc électrique et des discussions sur le fonctionnement du défibrillateur et sur les éventuelles modifications du quotidien induites par la présence de ce défibrillateur. Le cas échéant, l’existence d’alarmes sonores (indiquant une usure de batterie, un temps de charge prolongé, des impé-dances de sondes anormales) doit être mentionnée. L’objectif est que le patient mène une vie familiale, sexuelle, sociale et professionnelle la plus « normale » pos-sible. Chez certains patients avec des professions non compatibles avec la présence du défibrillateur, un reclassement professionnel doit être envisagé.

QUE SE PASSE-T-IL IMMÉDIATEMENT APRÈS VOTRE SORTIE ?

Votre médecin vous dira si les fils sont résorbables ou s’il faut les retirer et, dans ce cas, vous recevrez des instructions pour soigner l’incision. Ne mouillez la région que lorsque les croûtes seront tombées. Pendant quelques jours après l’opération, ne bougez pas trop le bras du côté du site d’implantation.Une ecchymose ou un hématome sont fréquents, et mettront plusieurs semaines à disparaître.Ne précipitez pas les choses, reprenez progressivement vos activités. Ne portez pas de poids lourd pendant quelques semaines avec le bras du côté implanté. Le maté-riel met en général deux mois pour trouver sa place. Si vous percevez une douleur locale lors de mouvements du bras, c’est qu’il est encore trop tôt pour effectuer librement vos activités physiques.Contactez immédiatement l’équipe du centre d’implantation en cas d’apparition d’un hématome tendu et douloureux, de rougeur, de gonflement secondaire de la zone implantée, et surtout en cas de fièvre, frissons, écoulement de la cicatrice…

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DEVRAIS-JE CHANGER MON MODE DE VIE APRÈS ?

Un appareil cardiaque implantable permet à de nombreuses personnes de vaquer à leurs occupations favorites. Votre médecin vous précisera les situations à éviter. Il peut s’agir d’activités pour lesquelles une perte de conscience de quelques secondes peut être dangereuse pour vous ou pour autrui. Toutefois, la plupart des personnes repren-nent leurs activités quotidiennes normales une fois pleinement rétablies de l’opération.

Reprise d’activités physiques

Vous pouvez reprendre progressivement votre mode de vie normal dès que votre cardiologue vous informe de l’absence de danger. La plupart des personnes peuvent reprendre une activité physique après leur rétablissement. L’exercice régulier est même encouragé si votre état cardiaque de base le permet. Les activités d’entrainement de fond sont les plus recommandées.Toutefois, il faut éviter tout contact physique brutal susceptible de vous faire tomber ou de heurter le site d’implantation car cela pourrait endommager l’ap-pareil ou les sondes. Éviter les sports en solo qui vous laisserait sans aide en cas de malaise. Sports de combat, rugby, handball, football, parachutisme, escalade, parapente, plongée sont plutôt déconseillés. De même, épauler du côté du défi-brillateur pour tirer est également à exclure.En cas de doutes ou de questions sur le type d’effort que vous souhaiteriez effec-tuer, parlez en à votre cardiologue.L’effort et la décharge catécholergique concomitante peuvent favoriser la survenue d’arythmies ventriculaires principalement chez les patients avec myocardiopathie ischémique, myocardiopathie hypertrophique, dysplasie arythmogène du ventri-cule droit, QT long (principalement LQT1 et LQT2) ou tachycardie ventriculaire catécholergique. Chez certains patients, une augmentation du seuil de défibrilla-tion à l’effort a été décrite, rendant hypothétique les chances de succès de la défi-brillation en cas d’arythmie grave. L’effort est également associé avec un risque de chocs inappropriés en rapport avec une tachycardie sinusale physiologique ou une tachycardie supraventriculaire avec conduction ventriculaire rapide. La réalisation d’une épreuve d’effort apporte des renseignements importants sur l’accélération des patients en rythme sinusal ou en fibrillation auriculaire et permet d’optimi-ser les zones de détection et d’intervention du défibrillateur. Les algorithmes de discrimination permettent en théorie de différentier l’accélération progressive en rapport avec l’effort et les épisodes d’arythmie ventriculaire.

Activité sexuelle

Votre appareil ne changera en rien votre activité sexuelle. Si vous recevez un choc au moment d’un acte sexuel, votre partenaire risque au plus de ressentir un picotement.


Retour au travail

Votre appareil ne devrait pas modifier votre aptitude au travail, sauf circons-tances particulières. Cette affirmation n’est pas univoque et dépend de votre envi-ronnement au travail. Dites au médecin si vous êtes exposé(e) à :– des équipements alimentés à haute tension ;– de gros aimants, comme ceux utilisés dans l’industrie, ou l’automobile ;– un radar ;– de fortes sources électromagnétiques.Votre médecin peut être amené à se rapprocher du médecin du travail afin d’éva-luer les risques de votre travail.

Conduite automobile

Le patient doit signaler à l’administration qu’il est porteur d’un défibrillateur et devra, à ce titre, passer devant une commission qui, après un avis spécialisé, pourra accorder une aptitude à la conduite automobile. Le patient doit également le signaler à son assureur. Si le patient ne le signalait pas, sa responsabilité pénale serait engagée en cas d’accident.Le médecin a, à ce titre, un rôle d’information mais il doit rester respectueux du secret professionnel.Pour la conduite d’un véhicule personnel, inférieur à 3,5 tonnes, en cas de primo-implantation, la conduite sera reprise selon l’avis spécialisé de la commission. Une autorisation temporaire est accordée pour deux ans en l’absence de symptômes sévères (lipothymies, syncopes…), sous réserve d’une surveillance spécialisée régulière.Pour la conduite d’un poids lourds et le transport de personnes, l’avis spécialisé est obligatoire, et s’il y a confirmation d’un danger pour autrui, il y a interdiction formelle de conduite. (En cas de refus d’implantation par le patient, la commission se reporte à la liste d’affections justifiant une éventuelle interdiction de conduite.)

SUIVI ULTÉRIEUR

Carte ou carnet d’identification du défibrillateur

Portez toujours votre carte ou carnet de porteur de défibrillateur lorsque vous sor-tez. Ce document décrit le matériel implanté, les coordonnées du centre d’implanta-tion, et contient souvent le ticket de programmation. Ces éléments sont importants pour les services médicaux d’urgence par exemple. Maintenez bien à jour les infor-mations vous concernant (adresse, téléphone, mail, coordonnées de vos médecins…). En cas de perte, faites refaire le document. Au mieux, gardez un double chez vous.

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Surveillance

La surveillance de votre défibrillateur est nécessaire et veillez à toujours connaître et noter votre prochain rendez-vous de suivi. Ces contrôles seront effec-tués soit au cabinet de votre cardiologue, soit dans un établissement de santé. Ils nécessitent l’utilisation d’un programmateur qui permet de verifier :– le fonctionnement correct des sondes ;– l’état de la pile ;– la survenue d’arythmies, leur classement par l’appareil et l’efficacité des théra-

pies appliquées.Votre médecin vous demandera aussi si vous avez modifié votre traitement médi-cal, ce qui peut influencer le fonctionnement de votre appareil. Il détectera aussi toute modification de votre état cardiaque. Ces différents éléments pourront conduire à une modification de la programmation (le réglage) du défibrillateur.

Suivi par télétransmission

Si cette fonctionnalité est disponible par votre appareil, il peut alors trans-mettre, par l’intermédiaire d’un module de transmission posé sur votre table de nuit, et relié au réseau téléphonique, les informations contenues dans ses mémoires. Cette transmission s’effectue automatiquement, pendant la nuit, sans intervention de votre part autre que la vérification de la bonne alimentation et de la bonne liaison avec le réseau de votre module de transmission. Par ce moyen, l’équipe médicale vous surveille à distance, ce qui permet de mieux ana-lyser le fonctionnement de votre défibrillateur, les troubles du rythme éventuels, l’usure de la pile. Le nombre de visites au centre peut être réduit. Le personnel de surveillance est susceptible de vous appeler au téléphone s’il faut modifier un traitement, un réglage, rétablir une connexion défectueuse, ou lorsque votre défi-brillateur sera parvenu en fin de vie.

QUAND FAUT-IL APPELER VOTRE MÉDECIN ?

En général, il faut l’appeler si :– vous avez reçu un choc ;– vous ressentez des anomalies inhabituelles de rythme cardiaque ;– vous notez une modification de l’aspect de la loge du défibrillateur : gonflement,

chaleur, changement de l’état de la peau (rougeur, aspect aminci, violacé, peau d’orange, etc.), apparition d’un gros bouton rouge suintant ou non au voisinage de la cicatrice ;

– vous avez de la fièvre qui persiste ;– vous avez des frissons majeurs ;– vous ressentez des symptômes inhabituels ou le retour de ceux qui ont motivé

la pose du défibrillateur ;


– vous souhaitez des informations sur un voyage.En revanche appelez les secours si vous avez reçu plusieurs chocs de suite, ou si vous faites des malaises répétés sans intervention du défibrillateur.

QUE DEVEZ-VOUS FAIRE SI VOUS RECEVEZ UN CHOC ?

La perception douloureuse d’un choc électrique est variable suivant les patients. Elle est très brève et comparée à un grand coup de poing dans le thorax. Au moment du choc, quelques dizaines de volts sont transmis à la peau. S’il y a contact cutané, le choc sera perçu par le conjoint mais sans douleur ni danger.Si vous ressentez une accélération brutale de votre fréquence cardiaque avec malaise, apprêtez-vous au déclenchement de votre appareil au bout de quelques secondes.Restez calme, arrêtez vos activités, asseyez-vous ou allongez-vous.Si vous êtes accompagné(e), demandez à le rester tant que l’épisode dure, et dites d’appeler les secours au cas où vous sombreriez dans l’inconscience plus d’une minute.Si vous êtes conscient(e) mais que vous ne vous sentez pas bien après avoir reçu un choc, faites appeler les secours.Si vous vous sentez bien après un choc et que les symptômes ont disparu, il faudra prévenir votre médecin sans urgence.Enfin si les chocs se répètent, même si vous n’avez pas de symptômes, appeler les secours.Soyez préparé à répondre à certaines questions :– Que faisiez-vous juste avant le choc ?

- repos, effort ;- utilisation d’un appareil électrique, mouvements du bras du côté implanté.

– Comment vous sentiez-vous juste avant le choc ?– Y avait-il des symptômes juste avant le choc ?Gardez sur vous ou à proximité du téléphone vos traitements médicamenteux. Informez votre entourage que vous portez un défibrillateur et expliquez que la personne qui vous toucherait au moment d’un choc ne ressentirait au plus qu’un picotement, et que vous pouvez avoir une forte secousse musculaire liée au choc de votre appareil.Dans tous les cas, rappelez-vous que le défibrillateur est là pour vous empêcher de faire une mort subite : c’est votre ange gardien.

PRÉVENTION DES INFECTIONS

C’est l’information la plus importante à retenir !!!Le défibrillateur et les sondes sont des corps étrangers. Les bactéries se fixent volontiers sur les corps étrangers quels qu’ils soient, et donc aussi sur le matériel de défibrilla-tion. Si le matériel est infecté, il faudra impérativement l’explanter, sinon, le risque est la septicémie et ses complications. Une explantation quelques mois après la pose est très simple et peu dangereuse. Il faut donc prévenir les infections au maximum.

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Si vous notez une modification de l’aspect de la loge du défibrillateur : gonflement, chaleur, changement de l’état de la peau (rougeur, aspect aminci, violacé, peau d’orange, etc.), apparition d’un gros bouton rouge suintant ou non au voisinage de la cicatrice, si vous avez de la fièvre qui persiste, si vous avez des frissons majeurs, prévenez immédiatement votre médecin et l’équipe du centre d’implantation.Laisser une plaie sans soins, bricoler ou jardiner sans porter des gants, ne pas trai-ter rapidement une infection apparemment banale, ORL ou bronchique, urinaire ou digestive, sont des erreurs de base à éviter impérativement !Éviter d’altérer la peau en regard du défibrillateur, c’est aussi éviter l’exposition prolongée et directe au soleil, éviter le port de sangles serrées en regard de la loge du défibrillateur (sac à dos, sangles de sécurité, etc.).Certains actes médicaux ou chirurgicaux peuvent nécessiter une antibioprophy-laxie (l’utilisation préventive d’antibiotiques). Il faut donc informer les médecins en charge de ces actes que vous êtes porteur d’un défibrillateur, non seulement pour évoquer le risque d’interférences avec les appareils médicaux, mais aussi le risque infectieux de l’acte.

VOYAGES

La plupart des porteurs de défibrillateurs cardiaques peuvent voyager en toute liberté, dans la mesure où leur pathologie cardiaque le permet.Pour voyager en toute tranquillité, l’essentiel est de s’y prendre à l’avance. Avant de partir, discutez avec votre cardiologue :– des recommandations en matière de soins ou d’activité ;– des mesures à prendre si vous éprouvez une gêne ou des symptômes ;– comment trouver un centre de soins cardiaques, un service d’urgence ou un car-

diologue sur le lieu votre destination. Utiliser l’adresse ci-dessous pour retrouver les adresses de centres de suivi des porteurs de défibrillateur partout dans le monde.

http://www.medtronic.com/traveling/

INTERFÉRENCES ÉLECTROMAGNÉTIQUES

Les champs électromagnétiques produits par certains équipements peuvent perturber le fonctionnement de votre défibrillateur. Plus vous êtes proche d’un équipement de ce type, plus le champ électromagnétique est intense. La plupart des champs d’énergie électromagnétique sont faibles et sans risque pour votre défibrillateur.Le défibrillateur peut détecter les signaux produits par ces équipements et les interpréter faussement comme des troubles du rythme cardiaque et donc déclen-cher des thérapies inappropriées. De plus, si vous êtes dépendant de la stimula-tion, celle-ci peut être inhibée par les interférences et induire des symptômes.Les effets de ces interférences ne sont que temporaires, tant que le défibrillateur y est soumis. Il y a rarement danger d’altération de l’électronique.


Systèmes de sécurité des aéroports

Avant de franchir un portique de détection, signalez au personnel de sécurité que vous portez un défibrillateur et présentez sa carte d’identification. Puis passez sous le portique en marchant normalement et éloignez-vous du système si vous éprouvez des vertiges ou si votre pouls s’accélère.Les systèmes de sécurité des aéroports sont des détecteurs de métaux et le boî-tier métallique de votre défibrillateur peut déclencher l’alarme. Si un détecteur de métaux portatif est employé, demandez à l’agent de sûreté d’éviter de placer ou d’agiter le détecteur au niveau du boîtier. Si besoin, montrez la cicatrice et la bosse du défibrillateur.

Dans la vie courante

Le tableau ci-dessous résume les diverses situations auxquelles vous pouvez être confronté(e) dans votre vie quotidienne :– sûr en usage normal : cela signifie que l’on peut utiliser l’outil mentionné si

celui-ci est en parfait état, et bien isolé. Les précautions d’emploi doivent être respectées ;

– avec précautions : vous ne devriez pas vous approcher trop près de ce matériel. Vérifiez avec votre médecin les conditions d’emploi ;

– interdit : parlez en à votre médecin, liste non exhaustive, sujette à évolution en fonction des outils et matériels disponibles sur le marché à venir.

Matériel Sur en usage normal Avec précaution Interdit

Objets personnels Couverture électriqueBrosse à dents électriqueRasoir électriqueSèche-cheveuxChaufferette électriqueRadiomessagerSystème d’alerteAssistant digital (PDA, sauf si utilise le réseau GSM [voir téléphone mobile])

Téléphone mobile– Utilisable à plus

de 20 cm du défibrillateur

– Porter le téléphone à l’oreille opposée

– Ne pas ranger l’appareil dans une poche de vêtement en face du défibrillateur

Téléphone sans fil et système d’alerte, talkie-walkie– Sûr sauf si placé

directement en regard du défibrillateur

Système de mesure de la teneur en graissesMatelas ou chaise magnétique

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Cuisine, électroménager

Purificateur d’airMélangeursSèche-lingeFour à convectionOuvre-boîte électriqueCouteau électriqueFour électriqueRobot de cuisineBouilloire électriqueFour à micro-ondesAspirateurMachine à laver

Plaque de cuisson à induction

Bureau, atelier, jardinage

Photocopieur, imprimanteClôture électriqueFaxOrdinateurRadiateur électrique

Soudure à l’arc– Se tenir à plus

d’un mètre

Se tenir à plus de 30 cm des engins suivants : Outils fonctionnant à pile rechargeableScie à chaîneForeurTondeuse électriqueSouffleur de feuilles, de neigeOutils électriques d’atelier

Systèmes d’allumage de moteur à explosion en marcheSe tenir à plus de 60 cm

Marteau-piqueurSouder soi-mêmeManipuler le système d’allumage de moteur à explosion en marcheBricoler un moteur électrique sous tension



Articles divers Radios AM/FMPlatine CD/DVDBains bouillonnantsJeux laserPlatines Multimedia type iPods et MP3Commandes à distance (TV, porte de garage, portail, stéréo, caméra/équipement vidéo)Lit de bronzageTVJeux vidéo

Antenne de CB et de radio de police – Se tenir à plus

de 60 cmMachine à sous électrique– Se tenir à plus

de 30 cmEnceinte Stéréo speakers– Se tenir à plus

de 30 cm

Voyage/environnement

Voiturettes électriques (de location, de golf…)

Système de sécurité Aéroport, prison, cour de justice, etc.)– Traverser le système

normalement, ne pas y rester

– Si le système de sécurité se déclenche : dites au personnel de sécurité que vous portez un défibrillateur et montrez votre carte

– La poêle de sécurité ne devrait pas être passée sur le défibrillateur, et demandez une fouille manuelle

Système antivol (en magasin et bibliothèque)– Traverser le système

normalement, ne pas y rester

Transformateur et lignes à haute tensionRespecter les périmètres de sécurité

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Soins dentaires et procédures médicales

ScannerDentisterieRadiologieÉlectrocardiogrammeMammographie (signaler de ne pas comprimer le défibrillateur)ÉchographieChaises électriquesDéfibrillateur externe dans le cadre de l’urgenceProthèse auditive

Radiothérapie, Bistouri, LithotripsieAblation par radiofréquence et par micro-ondes

Résonance magnétique nucléaireDiathermieNeurostimulation transcutanée

Chez un patient implanté d’un défibrillateur bénéficiant d’une chirurgie, l’utilisa-tion du bistouri électrique peut s’avérer problématique. En effet, l’énergie délivrée par le bistouri peut leurrer la détection du défibrillateur conduisant à une inhi-bition de la stimulation et à une thérapie inappropriée. Il faut donc conseiller au chirurgien d’utiliser le bistouri en mode bipolaire, de limiter cette utilisation à des durées très courtes et de placer les plaques du bistouri à distance du boîtier. Pour éliminer totalement le risque d’interférence délétère, il faut programmer la sti-mulation sur un mode asynchrone et déprogrammer la détection. Cette stratégie est contraignante, car elle impose une programmation avant l’acte chirurgical et une interrogation avec vérification des seuils et reprogrammation après. Une autre possibilité est de scotcher un aimant sur le boîtier pour inhiber toute détection. Durant la procédure, une surveillance par scope doit être maintenue car le patient n’est plus protégé par son défibrillateur.Pour un patient en fibrillation auriculaire devant bénéficier d’un choc électrique, les plaques de défibrillation doivent être positionnées en antéropostérieur avec utilisation d’amplitudes modérées. Les seuils et l’intégrité de l’appareil doivent être contrôlés dans les suites.D’autres sources d’interférences incluant l’IRM, la lithotripsie, la radiothérapie ou l’ablation par radiofréquence sont connues. Les interactions possibles peuvent induire des lésions des différents composants, une perte de capture, une inhi-bition, une thérapie inappropriée, une rotation du boîtier, des modifications de la programmation ou une usure prématurée du boîtier. L’IRM est actuellement contre-indiquée même si de nouveaux moyens de protection pourraient rendre cet acte possible chez les porteurs de défibrillateur dans un futur proche. Une radio-thérapie locale est contre-indiquée et nécessite une réintervention pour changer le boîtier de côté. Le défibrillateur est temporairement déprogrammé durant une procédure d’ablation.


QUEL EST L’EFFET D’UN AIMANT SUR LE DÉFIBRILLATEUR ?

L’application d’un aimant en face du défibrillateur va suspendre les thérapies. Si vous ressentez une série de chocs sans aucun symptôme, il se peut que ces chocs soient inappropriés. La mise en place d’un aimant évitera la poursuite du déclen-chement de chocs. En revanche si des symptômes apparaissent, c’est que les chocs sont bien appropriés. Cette mesure ne devrait pas être appliquée sans la présence d’une équipe médicale.

QUAND VOTRE APPAREIL DOIT-IL ÊTRE REMPLACÉ ?

Votre défibrillateur devrait avoir une durée de vie de plusieurs années.Il sera remplacé avant épuisement complet de celui-ci. Au moment où on vous informera de son remplacement, il continuera d’assurer la pleine sécurité encore pendant plusieurs semaines.Il faut réintervenir et changer tout l’appareil en conservant la (ou les) sonde(s), car la pile est hermétiquement enfermée dans le boîtier du défibrillateur et ne peut pas être changée séparément.Les sondes sont testées complètement et il peut être décidé de la (ou les) rempla-cer aussi.

LE DÉFIBRILLATEUR ÉMET DES BIPS

En fonction de la marque du défibrillateur et de sa programmation, l’appareil peut émettre des bips si :– il est parvenu à l’indication de remplacement ;– une alarme est déclenchée, de signification variable en fonction de la program-

mation ;– une poêle de sécurité est passée en face du défibrillateur.Appelez votre médecin pour lui signaler ces déclenchements sonores si vous ne savez pas à quoi ils correspondent.

SOUSCRIPTION À UNE ASSURANCE

Vous souhaitez souscrire à une assurance vie, demander un prêt immobilier, un crédit, et vous remplissez honnêtement les formulaires en stipulant que vous êtes porteur d’un défibrillateur implantable automatique parce que vous avez fait une mort subite ou pour la prévenir. Le banquier vous refusera le prêt ou l’assurance pour raison médicale, et il vous faudra saisir la commission AERAS (www.aeras-infos.fr).

BIOTRONIK

Comptage des cycles

Le comptage est permanent.Un cycle dans une zone de tachycardie ou de FV incrémente le compteur de 1.L’incrément d’un cycle en zone rapide incrémente de 1 dans les zones de tachy-cardie plus lente.Un cycle en zone sinusale décrémente le (ou les) compteur(s) précédent(s) de 1.Le compteur, parvenu au bout du nombre de cycles requis (26 cycles en zone de TV lente et 16 en zone de TV rapide par défaut, 8/12 cycles d’une fenêtre glissante en zone FV), impose le diagnostic et les thérapies qui y sont associées.

AnnexeAlgorithmes de discrimination



Début soudain

La moyenne des quatre derniers intervalles RR est comparée à la moyenne des 4 intervalles RR suivants. Le calcul s’effectue donc sur 8 cycles glissants.Le critère est satisfait quand la différence entre ces deux moyennes est supérieure à la valeur programmée du « début soudain ».

Stabilité

L’intervalle RR en cours est comparé avec chacun des 4 intervalles RR précédents. Le calcul est glissant. Le critère est satisfait quand la différence mesurée est supé-rieure à la valeur programmée de stabilité.

TV soutenue

Ce paramètre n’est activable que si Début Soudain et Stabilité sont On (pas avec SMART).Par défaut, sa valeur est de 3’. Si un épisode est classé TSV, une thérapie sera délivrée à 3’.

Retour sinusal

En TV, 5 complexes consécutifs en zone sinusale indiquent un retour sinusal.En FV, la charge est arrêtée si trois quart des RR sont en zone sinusale.Douze cycles sur seize en zone sinusale indiquent la fin d’épisode.La zone sinusale est la zone la plus basse (si zones avec thérapies) ou la zone de monitorage.

Redétection

Redétection avec SMART au mieux ou au mini-stabilité, 20 en TV1, 14 en TV2, et 8/12 en FV.

Annexe – Algorithmes de discrimination 247


La classification des rythmes est réalisée par plusieurs tests de l’algorithme SMART. Ce sont :– la fréquence (auriculaire et ventriculaire) ;– la stabilité de la fréquence ;– la multiplicité (rapport n :1 entre A et V) ;– la variation de fréquence ventriculaire soudaine.Lorsque l’algorithme SMART est programmé sur « Arrêt », seule la fréquence ven-triculaire est utilisée pour distinguer les différentes classes de rythme ventriculaire.

Fréquence moyenne des RR

Idem simple chambre.

Critère de stabilité des RR (12 %)


Critère de début soudain (20 %)


Fréquence moyenne des PP

Les 4 PP précédents (PP2, PP3, PP4) et le PP courant (PP1) sont utilisés pour calculer la fréquence moyenne atriale. Les fréquences moyennes des PP et RR sont nécessaires pour une analyse plus poussée.Fréquence moyenne atriale = (PP1 + PP2+ PP3 + PP4) : 4.


Critère de stabilité des PP (12 %)

Le rythme atrial est considéré comme stable si toutes les différences entre l’in-tervalle en cours (PP1) et chacun des précédents intervalles (PP2, PP3, et PP4) sont inférieures ou égales à la valeur limite de stabilité programmée.

Multiple de la fréquence PP/RR (rapport n :1)

Les 4 RR précédents (RR2, RR3, RR4) et le RR courant (RR1) sont utilisés pour calculer la fréquence moyenne ventriculaire.Puis les fréquences moyennes atriale et ventriculaire sont comparées avec recherche d’un rapport de multiplicité.

Moyenne (RR1 à RR4) – N × Moyenne (PP1 à PP4) ≤ limite de multiplicitéL’algorithme de multiplicité est satisfait s’il existe un rapport N/1 entre les évène-ments auriculaires et ventriculaires : l’intervalle moyen ventriculaire est égal à N fois l’intervalle moyen auriculaire.

Critère de régularité du PR

Les intervalles PR sont classés comme réguliers si toutes les différences entre l’intervalle courant (PR1) et chacun des précédents (PR2, PR3, PR4) sont infé-rieures ou égales à la limite de régularité.

Variation monotone des PR (6 %)

Les intervalles PR sont classifiés comme étant monotones si chacun des 4 pré-cédents intervalles P-R croissent ou décroissent l’un par rapport à l’autre de façon constante.


BOSTON SCIENTIFIC

Comptage des cycles

Pour qu’un traitement puisse démarrer dans une zone Tachy, les critères sui-vants doivent être satisfaits : détection initiale, durée.Dès qu’un cycle est détecté dans une zone tachy, l’appareil ouvre une fenêtre de 10 cycles consécutifs. La fenêtre de détection initiale est satisfaite et un épisode est déclaré lorsque sont dénombrés 8 intervalles rapides sur 10 cycles. L’incré-ment du compteur de la zone la plus rapide incrémente le compteur des zones plus lentes.

Le paramètre durée est une minuterie qui permet de s’assurer qu’un rythme est soutenu dans la zone de détection. Si à tout moment pendant la durée, l’appareil détecte moins de 6 intervalles rapides sur 10, la détection n’est plus satisfaite. Lorsque la durée expire, si le dernier intervalle détecté est dans la zone et que, sur les 10 derniers cycles, 6 sont rapides, le traitement est déclenché (à condition qu’aucun critère d’amélioration de la détection n’inhibe le traitement). La durée est programmable dans chaque zone. Si la tachycardie repasse dans une zone plus lente qu’initialement, c’est la minuterie de la nouvelle zone (déclenchée depuis le début de l’épisode) qui est prise en compte.


Redétection

Les mêmes critères qu’au cours de la détection initiale sont utilisés : il faut 8 cycles sur 10 cycles dans la fenêtre de détection pour lancer la durée de redétec-tion ou la durée post-choc (valeurs recommandées 5 secondes ou moins).La durée de redétection s’applique après une thérapie par ATP uniquement dans les zones de TV.La durée post-choc s’applique après un traitement par choc.Les discriminants programmés sont actifs.

Minuterie de fin d’épisode ventriculaire

Si un épisode est traité, la minuterie démarre après le traitement (en nominal 10 secondes après ATP, 30 secondes après choc).Si un épisode est non traité, la minuterie démarre quand le diagnostic dans cha-cune des zones de détection n’est plus satisfait (en nominal 10 secondes).Un épisode est terminé quand plus aucune zone ne déclare de TV/FV pendant la durée de la minuterie de fin d’épisode.

Discriminateurs ou amélioration de la détection ventriculaire

Ils sont utilisés en complément de la fréquence ventriculaire et de la durée pour discriminer rythme atrial et rythme ventriculaire, et ne sont opérationnels qu’en zones de TV, et non en zone de FV. Si la décision d’inhiber est retenue, chaque cycle ventriculaire sera réévalué tant que le rythme restera rapide. Si la durée de fréquence soutenue (DFS) est activée, l’inhibition sera levée à la fin de cette durée.Deux modes d’amélioration de la détection sont proposés : Rhythm ID et Début/Stabilité.Si l’algorithme Rhythm/ID ou Début/Stabilité est programmé, les paramètres sui-vants peuvent être choisis en complément :– Fréq.V > Fréq. A ;– seuil de fréquence fib A ;– stabilité ;– choc si instable ;– DFS (durée de fréquence soutenue).


Rhythm ID

C’est la recherche de la corrélation de vecteurs entre un rythme connu de réfé-rence et ceux d’un rythme inconnu en cours, pour chaque cycle ventriculaire dans une zone de détection hors FV.– Au moins 3 cycles ventriculaires sur 10 dans une zone de détection TV sont

corrélés, alors la tachycardie est supraventriculaire et la thérapie est inhibée.– Moins de 3 cycles ventriculaires sur 10 sont corrélés, alors la tachycardie est

ventriculaire.

Début/stabilité

L’option Début/Stabilité permet d’optimiser la discrimination des TV et des TSV en combinant plusieurs paramètres pour s’adapter à chaque patient. Ce para-mètre peut être programmé Début OU Stabilité, ou bien, Début ET Stabilité.• Début : peut être programmé pour inhiber le traitement du patient lorsque la

fréquence ventriculaire du patient augmente progressivement.• Stabilité : peut être programmé pour inhiber l’émission du traitement lorsque le

rythme ventriculaire est instable.• Fréquence V > Fréquence A : est utilisé pour délivrer un traitement chaque fois

que la fréquence ventriculaire est supérieure à la fréquence atriale. Elle permet de contourner la décision d’inhiber le traitement due aux autres paramètres.

• Seuil Fréquence FIB A : peut être programmé pour inhiber le traitement ventri-culaire si le rythme atrial est rapide.


• Choc si instable : peut être programmé afin de contourner le traitement ATP et délivrer le traitement par choc si l’analyse du rythme ventriculaire le déclare instable (TV polymorphes).

• Durée de fréquence soutenue (DFS) : sur tous les dispositifs, l’inhibition de traitement est levée lorsque la durée de fréquence soutenue (DFS) expire. Cette fonction est optionnelle et il est conseillé de la programmer Off.

Conclusions possibles par la fonction Début/Stabilité.

Détail de fonctionnement des divers algorithmes

• Début soudain

Ce paramètre mesure des intervalles avant l’épisode et détermine le cycle débu-tant la tachycardie (point pivot). Si le décrément est égal ou supérieur à la valeur programmée, l’étape 1 déclare le début soudain.Puis, si la différence entre l’intervalle moyen avant pivot et trois des quatre inter-valles suivant le pivot est égale ou supérieure, l’étape 2 déclare début soudain.Si les deux étapes déclarent soudain, le début est soudain, le traitement est déclen-ché. Mais si l’une des deux étapes déclare progressif, le traitement est inhibé sauf si la fréquence s’accélère vers une zone ventriculaire plus rapide, ou Fréq. V > Fréq. A, ou si la minuterie DFS expire.L’application de Début soudain est limitée à la zone la plus basse d’une configu-ration multizone.Les données de début sont mémorisées même si la fonction est off, pour aider à la programmation de sa valeur si besoin.


• Stabilité

Ce paramètre calcule la différence moyenne des intervalles RR à l’intérieur d’une zone TV pendant toute la Durée initiale.Quand la Durée initiale expire, cette moyenne est comparée aux valeurs de Stabi-lité et/ou Choc si instable.• Si la moyenne est supérieure à Stabilité, alors, le rythme est instable et la thérapie

n’est pas délivrée.• La thérapie est délivrée si :

– Fréq. V > Fréq. A vrai ;– DFS atteinte ;– seuil de fréquence fib A non dépassé par la fréquence atriale.

Stabilité et Choc si instable ne peuvent être programmés dans la même zone.Les données de stabilité sont mémorisées même si la fonction est off, pour aider à la programmation de sa valeur si besoin.


• Fréquence V > Fréquence A

Si la condition est vraie, elle surclasse tous les autres discriminateurs et l’épi-sode est traité.Cette fonction analyse par comparaison la moyenne des dix derniers cycles ventri-culaires avec celle des dix derniers cycles atriaux, avant la fin de Durée :– si la fréquence ventriculaire moyenne est supérieure de 10 bpm par rapport à la

fréquence atriale moyenne, la condition est satisfaite et le traitement est délivré ;– sinon, la décision dépend des autres paramètres diagnostiques.Cette fonction est obligatoirement liée à Seuil de fréquence fib A.Fréq. V > Fréq. A et Seuil de fréquence fib A sont liés à la programmation de Dis-crimination tachyarythmie atriale.Cette fonction n’est pas opérationnelle durant la redétection après ATP.

• Seuil de fréquence fib A

Ce paramètre ne fonctionne qu’avec la Stabilité ventriculaire.Il compare chaque cycle atrial au Seuil de fréquence fib A quand la détection d’une tachycardie ventriculaire est initiée. Quand six cycles sur dix sont plus rapides, une FA est diagnostiquée. Si Stabilité ventriculaire est non satisfaite, donc le rythme est instable, la thérapie est inhibée.


Tant que quatre cycles A sur dix restent rapides, le traitement est inhibé jusqu’à ce qu’un des événements suivants apparaisse :– fréquence atriale inférieure à Seuil de fréquence fib A ;– rythme ventriculaire stable ;– Fréq. V > Fréq. A vrai ;– Durée fréquence soutenue (DFS) atteinte.Donc, un rythme ventriculaire instable avec une fréquence atriale < Seuil de fré-quence fib A induit un traitement.Cette fonction n’est pas opérationnelle durant la redétection après ATP (pas d’af-fichage de la donnée correspondante dans le rapport Détails des épisodes).

• Choc si instable

Ne fonctionne qu’avec Début/Stabilité.Ce paramètre force l’application d’un choc à la place d’un ATP qui devait être déclenché en cas d’instabilité d’une tachycardie dans une zone TV. C’est en fait un accélérateur de traitement sous la forme d’un choc sur TV Polymorphe qui, autrement, risque de ne pas être traité.

MEDTRONIC

Comptage des cycles RR

Compteur TV

– Un cycle en zone TV incrémente le compteur TV : +1.– Un cycle plus long que la fréquence inférieure de zone TV remet le compteur à 0.– Un cycle TVR (via TV) incrémente le compteur de TV.– Un cycle en zone FV (ou TVR en zone FV) ne modifie pas le compteur TV.– Le nombre de cycles requis pour la détection initiale de TV est 16 consécutifs

(recommandé).

Arrêt de détection TV pendant les 17 événements suivant un choc de FV.


Compteur FV

X cycles en zone de FV sur les Y derniers cycles ventriculaires aboutissent au diagnostic de FV en détection initiale (X/Y = 9/12, 12/16, etc.)Un intervalle plus long que la zone FV ne remet pas le compteur à 0.

Compteur de TV rapide (TVR, programmable On même en l’absence de zone TV)

• Si TV rapide via FV (TF*) est programmé :– le nombre de cycles requis pour le diagnostic en TVR égale le nombre de

cycles en FV (utilise le nombre d’intervalles de détection de la FV).– Si au cours des 8 derniers cycles :

1 intervalle (au moins) survient en zone de FV, le diagnostic sera FV ;aucun cycle ne survient en zone de FV, le diagnostic sera TV rapide.

• Si TV rapide via TV (T*F) est programmé :– le nombre de cycles requis pour le diagnostic en TVR égale le nombre de

cycles en TV (utilise le nombre d’intervalles de détection de la TV).– Si au cours des 8 derniers cycles :

1 intervalle (au moins) survient en zone de FV ou TVR, le diagnostic sera TVR ;aucun cycle ne survient en zone de FV ou TVR, le diagnostic sera TV.

Un cycle TVR incrémente le compteur TV (TVR via TV).


Compteur combiné

En cas d’oscillations entre zones TV et FV :– quand le compteur FV est à 6, il y a addition du nombre de cycles du comp-

teur TV, réalisant un comptage global des cycles TV et FV (compteur combiné) depuis le début de l’arythmie ;

– la détection de l’arythmie est réalisée au bout de 7/6e du nombre de cycles FV à détecter. (Si 18/24 alors 21/24 compteur combiné.)

– lorsque le nouveau NID CC est atteint ou lorsque le nombre de cycles du comp-teur combiné est atteint ;

– lors des 8 derniers cycles :- si un intervalle (au moins) est en zone FV, le diagnostic est FV ;- si aucun intervalle n’est en zone FV, mais un (au moins) est en zone TVR, le

diagnostic est TVR ;- si aucun intervalle n’est en zone FV, ni en zone TVR, le diagnostic est TV.

Exemple :NID FV : 18/24 ; NCID : 7/6 × 18 = 21.

Confirmation

Lors de la détection initiale, avant délivrance d’un choc sur une arythmie, l’ap-pareil confirme l’arythmie pendant la charge et avant le choc.

Pendant la charge

La thérapie est annulée si 4 cycles sur 5 sont supérieurs ou égaux à intervalle moyen des cycles de la tachycardie + 60 ms.


Avant le choc

Après la charge, une nouvelle confirmation de l’arythmie commence. Si le 1er cycle est détecté pendant la période réfractaire (variable selon le type de DAI), l’appareil démarre un nouvel intervalle de confirmation puis un deuxième (jusqu’à 4 maximum).Les règles de confirmation sont identiques aux précédentes.

Algorithmes de discrimination

Une fois la tachycardie détectée dans une zone TV, les discriminateurs vont analyser le type de rythme pour diagnostiquer une tachycardie d’origine non ven-triculaire et ne pas la traiter, ou une tachycardie d’origine ventriculaire et la traiter.Une tachycardie de fréquence supérieure (strictement) à la borne inférieure de la zone FV sera obligatoirement classée FV.Pour un défibrillateur mono chambre, les paramètres de discrimination, par ordre chronologique d’intervention, sont : Démarrage brutal, Stabilité et Morpholog.Pour un défibrillateur double chambre, les paramètres de discrimination, par ordre chronologique d’intervention, sont : Démarrage brutal, Stabilité, et PR Logic + Morpholog.Stabilité et Démarrage brutal fonctionnent en zones TV, et TVR via TV.Morpholog et PR Logic fonctionnent en deçà de la fréquence limite maximale de tachycardie supraventriculaire programmable jusque 250 bpm (limite TSV), et donc en zone TV et jusque dans la zone FV. C’est le seul appareil à permettre une discrimination en zone FV.

Démarrage brutal

La moyenne des 4 derniers cycles est comparée avec (la) celle des 4 cycles précédents. La comparaison est glissante. Le dernier cycle des 4 qui a induit une variation de moyenne supérieure à la valeur du démarrage brutal programmé est noté TS (valeur nominale recommandée : 81 %). La comparaison des moyennes se fait dès le premier événement TS.Le démarrage brutal ne s’applique que pour les TV et les TVR via TV, et lors de la détection initiale seulement.


Exemple : Pour un démarrage brutal programmé à 81 % :[E,F,G,H] < [A,B,C,D] × 81 %345 < 560 × 81 %=> un démarrage brutal est détecté.

Stabilité

L’analyse de stabilité débute quand le compteur TV comptabilise au moins trois. Le rythme est qualifié instable quand la différence entre le dernier cycle et l’un des trois précédents est supérieure à la stabilité programmée. Si le cycle est qualifié instable, il est rangé en cycle TSV et le compteur TV est remis à 0.La stabilité s’applique aux TV et TVR via TV, en détection initiale comme en redétection.


Exemple : pour une stabilité programmée à 40 ms : la différence entre le 4e et le 3e intervalles est de 50 ms :=>le rythme est instable et le compteur TV est remis à 0.

Dès que le compteur de TV a atteint 3, l’appareil évalue la stabilité. En cas d’ins-tabilité, l’intervalle est classé VS, le compteur est réinitialisé à 0 et l’annotation « Réinitialisation : Stabilité » apparaît.

Morpholog

• Le recueil du signal de référence peut se faire manuellement ou automatique-ment.

• Conditions d’étalonnage et de contrôle automatiques : à la mise en route, le complexe de référence moyen est établi sur 6 complexes en rythme sinusal, puis un complexe est comparé toutes les 10 secondes au complexe de référence pen-dant 700 secondes, puis un complexe toutes les 17 minutes est comparé au com-plexe de référence. En cas de besoin, une nouvelle morphologie de référence sera automatiquement modifiée.

• Démarrage du Morpholog : à partir du moment où le compteur TV comptabilise 2 ou bien le compteur FV comptabilise 3 (et) deux événements plus tard, le Mor-pholog commence à comparer les complexes à celui de référence.


• FonctionnementMorpholog fonctionne en deçà de la fréquence limite maximale de tachycardie

supraventriculaire programmable jusque 250 bpm (limite TSV), en zone TV et jusque dans la zone FV.

Il est disponible dans les défibrillateurs VR et maintenant dans les défibrilla-teurs double chambre (et triple chambre, mais recommandé en manuel dans ce cas).

Il compare 8 complexes QRS précédant la détection de tachycardie à une mor-phologie de référence (en double chambre seulement après onde P détectée et non stimulée) :– moins des 3 des 8 derniers complexes correspondent à la morphologie de réfé-

rence, le diagnostic est TV ;– au moins 3 des 8 derniers complexes correspondent à la morphologie de réfé-

rence, le diagnostic est TSV, la détection est différée.. Le rythme V est conti-nuellement vérifié jusqu’à la détection d’une tachyarythmie ou jusqu’à la fin de la fréquence V rapide.

• Arrêt du Morpholog : quand l’épisode est diagnostiqué terminé, ou quand la fréquence de la tachycardie est supérieure à la zone maximale de discrimination.

• Morpholog recueille les données EGM à partir du Canal EGM2 (HVA HVB) (possibilité de choisir une autre source).

Le PR Logic

Conditions de déclenchement– Le nombre de cycles de détection TV ou FV est atteint.– L’algorithme d’analyse des séquences PR logic et l’analyse de la fréquence per-

mettent au dispositif d’analyser la combinaison des événements et la synchroni-sation dans les deux cavités.


Critère analysé Fonctionnement

Fréquence des rythmesAtrial et ventriculaire

Calcul des PP et RR médians sur les 12 derniers cycles RR

Syntaxe Analyse de positions des ondes P entre 2 ondes R consécutives

Compteur de FA Comptage des cycles RR contenant plus d’une onde P :– > 2 As entre 2 ventricules = +1 ;– pas de As : – 1 ;– 1 As entre 2 ventricules : – 1 si cycle identique au précédent et 0 si différent

Détection des télé-ondes R

Recherche de successions de AA court/long/courtAA # > 30 ms et AV court (< 60 ms) ou VA court (< 160 ms)

Régularité ventriculaire Fréquence des 2 RR les + fréquents/18 derniers RR– > 75 % = régulier– < 50 % = irrégulier

Dissociation AV Comparaison des rythmes A et V pour au moins 4 RR/8 :– dissociation si pas d’oreillette,– ou 1 AV # de plus de 40 ms de la moy. des 8 derniers AV

Sur les défibrillateurs double et triple chambre, PR Logic et Morpholog peuvent être programmés pour fonctionner simultanément.Si le PR Logic indique que la tachycardie n’est pas une TSV, le Morpholog débute son analyse s’il y a plus de A que de V.

Redétection

– En redétection, le seul paramètre discriminateur est Stabilité.– Nombre de cycles pour la redétection de TV : 12 (recommandé).– Nombre de cycles pour la redétection de FV : 9 cycles sur les 12 derniers.– Fusion des zones de TVR lors de la redétection.– La zone fusionnée utilise le comptage et les thérapies de la zone la plus rapide et

demeure effective jusqu’à l’arrêt de la thérapie.


Il n’y a pas de confirmation sur le 2e choc en redétection ni sur les suivants.

Un épisode est terminé quand :

– 8 cycles consécutifs (VP ou VS) surviennent en dehors de la zone de détection TV (ou de la zone FV si la détection TV est sur Moniteur ou Arrêt) ;

ou– 20 secondes se déroulent sans cycle plus court que cycle de TV programmé.

Fonctions spécifiques

Surdétection de l’onde T

Algorithme de diagnostic de surdétection d’onde T en nominal.


L’algorithme reconnaît une alternance d’onde R et T grâce à un filtrage différentiel des EGM. La détection d’onde T engendre une suspension de thérapie de TV/FV. La valeur de la sensibilité ventriculaire n’est pas modifiée par cet algorithme.Les épisodes de surdétection d’onde T sont mémorisés (V Oversensing-T Wave, Marqueurs onde T).

Discrimination de bruit de sonde VD

En général, la surdétection est limitée au niveau du dipôle de stimulation/détec-tion de la sonde VD (Distale VD/Anode VD). La comparaison avec le canal EGM far field (Boîtier/Spire VD) permet de détecter les épisodes de bruits.


L’algorithme compare ensuite les amplitudes des différents signaux pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un phénomène de bruit indésirable dans une fenêtre glissante de 12 complexes.Si 3/12 far field sont classés Bruit (marqueur N for Noise) le diagnostic est suspendu.

En cas de bruit, une alerte Bruit sonde VD (alarme sonore et/ou une télétransmis-sion) est déclenchée.Une horloge (en nominal à 45 secondes) peut être programmé, qui autorise la thérapie quand le temps est dépassé (les épisodes de bruits sont en général courts).

Alerte sur l’intégrité de la sonde VD (LIA)

En cas de doute sur l’intégrité de la sonde VD, une alerte LIA (alarme sonore et/ou une télétransmission) est déclenchée.Lorsque deux des trois critères suivants sont satisfaits :– impédance de stimulation VD anormale (– 50 % / +175 %) ;– compteur V-V courts � 30 sur 3 jours consécutifs ;


– détection de 2 TVNS (< 220 ms) ;alors le boîtier effectue les modifications de programmation suivantes :– alerte sonore (immédiate ; toutes les 4 heures ; heure programmée) ;– NID VF 30/40 ;– enregistrement pré-EGM MARCHE pour 30 j ou l’interrogation ;– enregistrement EGM MARCHE pour TVNS ou VV courts.Ce système permet de prévenir 75 % de patients environ trois jours avant la sur-venue du premier choc inapproprié.Cet algorithme est compatible avec toutes les sondes de défibrillation du marché.

ST. JUDE MEDICAL

Comptage des cycles

La classification des intervalles est basée sur les valeurs de l’intervalle RR ins-tantané et la moyenne des quatre derniers cycles.

– si le cycle instantané est dans la même zone que l’intervalle moyen des quatre derniers cycles RR, ce cycle est classé dans la même zone ;

– si cycle instantané et intervalle moyen des quatre derniers cycles RR sont dans deux zones différentes (TV lente, TV rapide ou FV), classification de ce cycle effectuée dans la zone la plus rapide ;

– enfin, si cycle instantané ou intervalle moyen des quatre derniers cycles RR en zone sinusale, pas de classement de l’intervalle (c’est une transition de rythme pour l’appareil).

Tous les compteurs fonctionnent en simultané :– compteur de TV lente (TV-1) ;– compteur de TV rapide (TV-2) ;– compteur de FV (FV) ;– compteur de Retour sinusal.


L’incrément du compteur de la zone la plus rapide incrémente le compteur des zones plus lentes.Le premier compteur qui atteint le nombre de cycles programmé détermine détec-tion et type d’épisode.Ces cycles ne sont pas obligatoirement consécutifs. Il en est de même pour la redé-tection après thérapie, qui possède ses propres compteurs indépendants.Un épisode est terminé quand 5 cycles sont classés en zone sinusale (3, 5 ou 7) non consécutifs.

Principes de la discrimination TV/TSV

La discrimination est uniquement disponible dans la zone TV avec un maxi-mum de 240 min–1.La fréquence maximum de TSV permet de fixer la limite de fréquence ventriculaire pour laquelle cette discrimination s’applique. Par défaut : fréquence maximum de tachycardie, mais elle peut être réduite.


Dans les défibrillateurs simple chambre, les critères de discrimination sont au nombre de quatre :– début brutal ;– stabilité de fréquence ;– historique des intervalles sinusaux ;– morphologie des complexes ventriculaires.


Début brutal

Le delta de Début brutal est défini par la différence entre l’intervalle RR instan-tané et l’intervalle moyen de 4 des 8 cycles précédents (en prenant un intervalle sur 2 alternativement).

Si l’écart de Début brutal est inférieur au Delta programmé, alors, le début est progressif et la tachycardie est classée comme une tachycardie sinusale.Sinon, l’épisode est classé comme une TV.Valeur conseillée : 100 ms ou 18 %.

Stabilité de fréquence

Le Delta de Stabilité est défini par l’écart maximum entre le deuxième cycle le plus long et le deuxième cycle le plus court parmi 12 cycles consécutifs de détec-tion de la tachycardie. La stabilité de fréquence est réévaluée en permanence cycle à cycle durant l’épisode.


Si l’écart de Stabilité est inférieur au Delta programmé, alors le rythme est stable et la tachycardie est classée comme une TV.Sinon, l’épisode est classé comme une FA conduite.Valeur conseillée : 45 ms.

Historique des intervalles sinusaux

L’Historique des intervalles sinusaux (HIS) fonctionne en association avec la Stabilité de fréquence (programmée sur : Marche + HIS), et seulement dans les modèles simple chambre. Cette fonction peut être utile pour la discrimination des FA régularisées avec cycles longs.Ce critère n’intervient que si la fréquence ventriculaire est considérée comme stable, soit après 12 cycles classés (valeur nominale) en zone TV.Le compteur de cycles longs est incrémenté quand :– la valeur de l’intervalle RR en cours est en zone sinusale ;– la valeur de l’intervalle moyen calculé sur 4 cycles RR incluant le cycle en cours

est en zone sinusale ;– les deux intervalles sont en zone sinusale.

Si le nombre de cycles longs (en zone sinusale) depuis le premier cycle classé en TV est égal ou supérieur à valeur programmée, alors la FA est régularisée avec cycles longs et la thérapie est inhibée.Sinon, l’épisode est classé comme une FA régularisée.Ce critère est réévalué en permanence durant l’épisode de tachycardie ventricu-laire stable. Plus le nombre programmé est grand, plus il y a de chance que le rythme soit classé TV.Valeur conseillée : 2 intervalles sur 12.

Morphologie

À chaque épisode, la morphologie des complexes ventriculaires est analysée (séquence et nombre des pics positifs et négatifs et rapport des surfaces). La com-paraison de la morphologie de chaque cycle de la tachycardie avec celle de réfé-rence est effectuée dès que l’épisode est détecté (12 cycles).


Si la morphologie du cycle de tachycardie est similaire au complexe de référence enre-gistré en rythme sinusal, un pourcentage de similitude est attribué et le symbole est indiqué. Sinon, il est marqué X. Le critère de morphologie est réévalué en permanence.Si le nombre de complexes similaires est supérieur à valeur programmée (5 sur 8 par défaut), alors les complexes sont considérés comme conduits et l’épisode est classé en TSV.Sinon, l’épisode est classé en TV.Valeur conseillée : 5 similaires à 60 % sur 8.

Association des critères

Chaque critère peut être programmé sur « Marche », « Arrêt » ou « Passif ». Le mode Passif permet d’évaluer la performance d’un critère sans qu’il ne soit pris en compte pour la discrimination. Si tous les critères sont en « Passif » ou « Arrêt », la discrimination est inactivée et la thérapie est délivrée quelle que soit l’origine de la tachycardie.Valeur conseillée : « 2/3 » des critères qui permet d’améliorer la spécificité et d’évi-ter des chocs inappropriés. Il est recommandé de programmer cette association sur « Tous » les critères en présence de tachycardie atriale ou de flutter auriculaire (début brutal, stable et QRS inchangés). Plus on augmente le nombre de critères, plus on augmente la spécificité au détriment de la sensibilité.La discrimination simple chambre est également disponible sur les appareils double ou triple chambre et peut aider en cas de détérioration de la détection auriculaire.


Branches de fréquence

La présence de la sonde auriculaire permet de comparer en permanence la fré-quence atriale à la fréquence ventriculaire afin d’émettre des hypothèses sur l’origine d’un épisode de tachycardie. Cette comparaison constitue le premier discriminateur.


• Branche TV (V > A)

Si la fréquence ventriculaire (correspondant à l’intervalle ventriculaire médian des 12 cycles de l’épisode de tachycardie) est supérieure à la fréquence auriculaire (correspondant à l’intervalle atrial médian des 12 cycles V de l’épisode de tachy-cardie), alors la tachycardie est classée TV.Aucun autre critère de discrimination n’est alors examiné.

• Branche FA/Flutter (V < A)

Si la fréquence ventriculaire (intervalle ventriculaire médian des 12 cycles de détection de la tachycardie) est inférieure à la fréquence auriculaire (intervalle A médian dans la même fenêtre), alors une FA ou un Flutter est suspecté avec conduction rapide en n/1.La thérapie est inhibée, sauf si les discriminateurs supplémentaires indiquent une TV.Les discriminateurs pertinents pour la FA conduite sont :– stabilité de fréquence et stabilité de l’association AV ;– morphologie des QRS.Ces critères fonctionnent de manière identique à celle décrite pour la discrimination simple chambre. Ils peuvent être ou non associés : « Un des » ou « Tous les » critères.

Valeurs conseillées :– Stabilité Marche + AV – Stabilité à 45 ms et Delta AV à 60 ms– Morphologie Marche 5/8 � 60 %– Association des critères Tous les critèresL’association AV fonctionne sur le même principe que la stabilité de fréquence, le delta d’association AV mesure la différence entre le deuxième intervalle AV le plus long et le deuxième intervalle AV le plus court parmi les 12 cycles de détec-tion de la tachycardie.


Si l’écart mesuré est inférieur au Delta programmé, alors le rythme ventriculaire est associé, et il s’agit d’une TSV (flutter conduit en n/1). Sinon, l’épisode est classé TV.Ce critère n’intervient que si le rythme est stable, le réglage est commun : Stabilité programmée sur Marche + Delta AV.Ce critère est destiné à la discrimination des flutters conduits en 2 ou 3/1.

• Branche tachycardie sinusale (V = A)

Si la fréquence ventriculaire est égale à la fréquence atriale, alors il s’agit d’une tachycardie sinusale.La thérapie est inhibée, sauf si les discriminateurs supplémentaires indiquent une TV.Les critères suivants seront évalués :– début brutal ;– morphologie des QRS.Ces critères fonctionnent de manière identique à celle décrite pour la discrimina-tion simple chambre. Ils peuvent être ou non associés : « Un des » ou « Tous les » critères.Pour une bonne discrimination des tachycardies atriales et des TV avec conduc-tion rétrograde, nous conseillons d’associer ces deux critères : « Tous les » critères indiquent une TV.Valeurs conseillées :– début brutal Marche à 100 ms ou 20 %– morphologie Marche 5/8 � 60 %– association des critères Tous les critères


Note importante : si les discriminateurs sont programmés sur « Passif » ou « Arrêt » dans les branches V < A ou V = A, aucune thérapie n’est délivrée.

• Redétection

La fréquence de redétection nominale est égale à TV-1. Si la redétection est pro-grammée comme TV-2, c’est la fréquence TV-2 qui est la fréquence de redétection.S’il n’y a pas d’accélération dans une zone supérieure, le nombre nominal de cycles pour la rédetection de TV et de FV est égal à 6.S’il y a accélération dans une zone supérieure, les critères de la nouvelle zone s’appliquent.

• Quelques conseils :

Bien vérifier la qualité des signaux A et V à l’implantation et lors des contrôles.Le meilleur algorithme du monde ne fonctionne pas correctement sans une bonne détection.En cas de mauvaise détection atriale ou de problème de sonde auriculaire, il est possible de programmer la discrimination TSV sur des critères ventriculaires simple chambre, tout en conservant la stimulation double chambre.

SORIN

Comptage des cycles

Huit cycles glissants consécutifs sont analysés.– Si plus de 75 % d’entre eux sont en zone de FV, alors le rythme est classé majo-

ritairement FV.


– Si plus de 75 % d’entre eux sont en zone de TV, alors le rythme est classé majo-ritairement TV.

– Si moins de 75 % d’entre eux sont en zone de TV ou FV, alors le rythme est classé sans majorité précise

– Si plus de 75 % d’entre eux sont plus lents que les zones de tachycardie, alors le rythme est classé majoritairement Lent.

– L’incrément du compteur de la zone la plus rapide incrémente aussi le compteur des zones plus lentes.

Discrimination


Une fois le rythme classé majoritairement, les critères suivants sont pris en compte pour la discrimination TV/TSV en simple chambre :– stabilité RR ;– sccélération soudaine ;– cycle long V (instabilité à moyen terme).

Description de l’algorithme de discrimination double chambre.


Une fois le rythme classé majoritairement, les critères suivants sont pris en compte pour la discrimination TV/TSV en double chambre :– stabilité RR ;– association PR (régularité des délais PR ou AR) ;– niveau d’association PR (1:1 ou n :1) ;– accélération A ou V (cavité d’origine de la 1re accélération soudaine) ;– cycle long V (instabilité à moyen terme).


Description de l’algorithme de discrimination simple chambre.

Rythmes Stabilité RR Association PR Accélération Origine de l’accélération

FA instable

Flutter A stable N :1

TA stable 1:1 soudaine atriale

TS stable 1:1 progressive

TV dissociée stable aucune

TV avec conduction rétrograde 1:1 stable 1:1 soudaine ventriculaire

Classification des rythmes par l’algorithme.

Pour le fonctionnement des paramètres Stabilité, Association PR, et Niveau d’association PR, le système classe les intervalles RR et PR dans un tableau d’his-togrammes RR et PR par pas de 16 ms.Le nombre de cycles RR et/ou PR de chaque colonne d’histogrammes RR et PR ainsi construits est comparé aux valeurs programmées de l’algorithme de discrimi-nation. Les deux premiers cycles de la tachycardie sont ignorés pour la construc-tion des histogrammes.


• Stabilité RR

75 % des huit cycles glissants doivent avoir un couplage similaire, soit la pré-sence d’un pic de base 65 ms au maximum.

Rythme classé stable

Rythme classé instable.


• Association PR (régularité des délais PR ou AR)

Une majorité (75 %) des cycles V uniquement stables doivent être précédés par un événement auriculaire avec un délai PR « similaire ».Des délais PR « similaires » sont caractérisés par la présence d’un pic, de base étroite (65 ms), quasiment proportionnel au nombre de V stables.

Pas d’association PR.

Association PR.


Niveau d’association PR

Le système recherche la présence d’un ou n pics, de base étroite (65 ms). Dans ce cas, le niveau d’association PR est 1:1 ou n :1. Sinon, il n’y a pas d’association PR.

Association PR 2 :1

Recherche d’un cycle long quand le rythme est stable et dissocié

Les thérapies sur TV sont inhibées pour les 24 cycles qui suivent la détection d’un cycle RR longUn cycle est long si : son couplage est plus long que la moyenne des quatre der-niers cycles en zone de TV + un allongement (de 170 ms en nominal).La recherche de Cycle RR Long :– commence dès que 4 cycles courts ont été détectés (< IDT) ;– redémarre après la délivrance d’une thérapie ;– s’arrête après la fin d’un épisode (Majorité « Rythme Lent »).

Accélération A ou V (cavité d’origine de 1re accélération soudaine)

Il y a accélération au début de la tachycardie, si l’intervalle RR courant est :• prématuré de 25 % ou plus (programmable) par rapport à

– l’intervalle RR précédent s’il est « normal » ;– la moyenne des 4 derniers intervalles RR non accélérés quand l’intervalle RR

précédent est :- déjà accéléré (accél. V ou accél. A)- une pause ventriculaire (RR > 125 % RR précédent)- non conduit des oreillettes (extrasystole V)


• dans la zone de détection de tachycardie/FV.L’accélération est atriale si les deux R du cycle RR accéléré sont conduits (PR pré-cédant chaque R entre 31 et 313 ms en mode DDD ; intervalles PR similaires en mode AAI/SafeR), sinon, elle est ventriculaire.

Persistance de la tachycardie ventriculaire

Une fois le rythme classé, la tachycardie doit persister pendant le nombre de cycles programmés dans Persistance avant lancement de la thérapie.

Redétection post-choc

Après un choc, une période de blanking est déclenchée d’une durée d’une seconde. Les persistances ne sont pas remises à zéro.Deux cycles RR ne sont pas non pris en compte. L’accélération est d’origine ven-triculaire par défaut.Il faut 6 cycles de redétection (8 cycles après thérapie de TV).

Retour sinusal

Le retour sinusal est obtenu quand plus de 75 % des huit derniers cycles sont plus lents que les zones de tachycardie.

Documents

Pratique de la défibrillation cardiaque implantable ||