Pratique de la défibrillation cardiaque implantable || Indications

Chapitre 2Indications 2

Il existe deux grands types d’indication à l’implantation d’un défibrillateur implantable : les indications de prévention secondaire (le patient a présenté une arythmie ventriculaire soutenue grave documentée ou une mort subite réanimée) et les indications de prévention primaire (le patient va très bien mais il appartient à une population à haut risque de mort subite).D’après les recommandations françaises d’indications du DAI [1], nous avons classé les indications du DAI comme suit, par ordre décroissant :– classe I : traitement bénéfique reconnu ;– classe IIa : traitement bénéfique suggéré ;– classe IIb : traitement bénéfique incertain ;– classe III : traitement bénéfique non reconnu.Nous ne traiterons dans ce chapitre que les indications de classe I, IIa et IIb, la classe III étant déduite par élimination.

PRÉVENTION SECONDAIRE

Dans un premier temps, le DAI a été proposé en prévention secondaire pour des patients à haut risque de mort subite ayant présenté un trouble du rythme ventriculaire grave ou une mort subite réanimée. Trois grands essais randomisés, AVID, CIDS et CASH, ont démontré un bénéfice significatif du défibrillateur dans cette population à haut risque de récidive [2-5]. Fait important, aucune nouvelle étude de prévention secondaire n’a été réalisée depuis, car estimée non justifiée. Ces trois études forment donc la base des recommandations concernant l’implan-tation du DAI chez des patients ayant présenté une arythmie ventriculaire soute-nue, fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV), non associée à une cause réversible. Une méta-analyse de ces études évalue la réduction de la mortalité globale à 28 % grâce au DAI [6] (tableau I).Cependant, car il existe toujours des nuances, une analyse en sous-groupes suggère que la grande majorité des bénéfices obtenus s’exprime chez les patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % (fig. 1) [6]. À la suite des trois grandes études citées ci-dessus, les indications retenues sont :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible.2. TV spontanée, mal tolérée, en l’absence d’anomalie cardiaque, pour laquelle un traitement médical ou une ablation ne peut être réalisé ou a échoué.

P. Bordachar et al., Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

© Springer-Verlag France 2012

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20 Pratique de la défibrillation cardiaque implantable

Tableau I – Données sur les trois principales études illustrant les indications du DAI en prévention secondaire.

AVID1993-1997

CIDS1990-1998

CASH1987-1998

Patients (n) 1 016 659 344

Critères inclusion FVTV + syncopeTV + FEVG < 40 %

FVTV inductible + syncope + FEVG ≤ 35 %TV + FEVG ≤ 35%

Arrêt cardiaque+ TV documentée

Suivi (mois) 18-20 27-39 57-66

Résultats DAI > amiodaroneou sotalol

DAI > amiodarone DAI > amiodaroneou sotalolou propafénone

Réduction mortalité globale 39 % 20 % 37 %

FV : fibrillation ventriculaire, TV : tachycardie ventriculaire, FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. A > B : traitement A plus efficace que traitement B.

Fig. 1 – Étude CIDS. Dans la prévention secondaire des troubles du rythme ventriculaire, le DAI est supérieur à l’amiodarone surtout pour les fractions d’éjection basses à moyen terme. À long terme, le DAI est supérieur à l’amiodarone quelle que soit la fraction d’éjection.

Indications 21

3. TV spontanée symptomatique sur cardiopathie.4. TV ou FV inductible avec syncope sur cardiopathie.

PRÉVENTION PRIMAIRE

Myocardiopathie ischémique

Le challenge ici est de définir une population à haut risque n’ayant jamais présenté d’arythmies ventriculaires graves. Dans l’insuffisance cardiaque, nous savons tous que la sévérité de l’altération contractile augmente la mortalité globale. L’indice de mortalité se scinde en deux grands sous-groupes, la mort subite et la mort par défaillance hémodynamique. Plus sévère est l’altération de la contractilité, plus petite est la proportion de mort subite [7]. Sur un plan phy-siopathologique, il est clairement démontré qu’un infarctus du myocarde peut se compliquer à la fois d’une baisse de la fraction d’éjection et d’anomalies de conduction avec une hétérogénéité des périodes réfractaires constituant un subs-trat favorable à la survenue de troubles du rythme ventriculaire. Ainsi, dans les suites d’un infarctus du myocarde, le risque de mort subite présente une distri-bution complexe ; plus il y a remodelage avec néovascularisation, plus il se crée des zones myocardiques dites à conduction électrique lente qui font le lit des ré-entrées, et donc à potentiel arythmique. Si bien que l’impact d’une nécrose myocardique sur les événements arythmiques ventriculaires est hasardeux à pré-voir dans le temps.De nombreux essais cliniques comparant traitement anti-arythmique préventif versus DAI ont vu le jour et ont fourni des données exploitables. Les résultats sont illustrés dans le tableau II.Les études MADIT et MUSTT ont testé plus particulièrement le caractère prédic-tif de la TV inductible (lors de la stimulation ventriculaire programmée) chez les patients coronariens avec fraction d’éjection altérée.L’étude MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Trial) a inclus des patients ayant présenté :– un infarctus du myocarde datant de plus de trois semaines ;– une fraction d’éjection ≤ 35 % ;– des épisodes de TV non soutenue avec TV déclenchable à la stimulation ventri-

culaire programmée.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe DAI et groupe traitement anti-arythmique. Les auteurs ont rapporté une baisse significative de la mortalité globale dans le groupe DAI.L’étude MUSTT (Multicenter UnSustained Tachycardia Trial) a inclus des pa tients avec :– myocardiopathie ischémique ;– une fraction d‘éjection ≤ 40 % ;– des épisodes de TV non soutenue.

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Tableau II – Récapitulatif des grandes études prospectives sur le DAI en prévention primaire et secondaire.

Études Patients (n)

FE VG (%)(à l’inclusion)

Suivi moyen (mois)

MortalitéGr. Contrôle

(%)

Variations mortalité

Gr. DAI (%)

Cardiopathie ischémiquePrévention secondaire

AVID [2] 1 016 < 40 18 27 – 39 (p < 0,01)

CIDS [3] 659 < 35 31 30 – 20 (p = ns)

CASH [5] 346 – 61 20 – 37 (p = 0,04)

Cardiopathie ischémiquePrévention primaire

MADIT [8] 196 ≤ 35 27 17 – 54 (p < 0,01)

MUSST [9] 704 ≤ 40 39 14 – 51 (p < 0,01)

CABG [10] 900 ≤ 35 32 06 + 06 (p = ns)

MADIT II [11] 1 232 ≤ 30 20 10 – 31 (p < 0,01)

DINAMIT [12] 674 ≤ 35 30 08 + 10 (p = ns)

Cardiopathie non- ischémiquePrévention primaire

CAT [13] 104 ≤ 30 23 06 – 09 (p = ns)

AMIOVIRT [14] 103 ≤ 35 24 05 – 08 (p = ns)

DEFINITE [15] 458 ≤ 35 29 07 – 35 (p > 0,01)

Insuffisance cardiaquePrévention primaire

SCD-HeFT [16] 2 521 ≤ 35 46 07 – 23 (p < 0,01)

COMPANION [21] 1 520 ≤ 35 16 25 – 36 (p < 0,01)

MADIT-CRT [25] 1 820 ≤ 30 29 Gr DAI07

Gr DAI-CRT– 7 (p = ns)

FE VG : fraction d’éjection ventriculaire gauche. Gr. : groupe. - : l’étude CASH n’avait pas de critère d’inclusion incluant la valeur de FE VG.

Les patients étaient divisés finalement en quatre groupes : un groupe TV induc-tible avec DAI, un groupe TV inductible avec traitement anti-arythmique, un groupe TV inductible sans traitement ni DAI, et un groupe non inductible sans traitement non analysé dans l’étude.Les conclusions de cette étude sont :– les anti-arythmiques ne diminuent pas la mortalité globale, voire l’aggravent ;

Indications 23

– le DAI diminue la mortalité de 51 % versus groupe sans traitement ;– le caractère inductible de la TV doit désormais être pris en compte.Une autre étude intéressante s’est penchée sur le substrat arythmogène de la maladie coronarienne, l’étude CABG-patch [10].Les patients avaient les caractéristiques suivantes :– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– potentiels tardifs ventriculaires positifs ;– candidats à un pontage aorto-coronarien.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe « ponté avec DAI » et groupe « ponté sans DAI ». Les résultats furent négatifs avec même une surmortalité de 6 % dans le groupe DAI. Trois raisons expliquent ces données :– le pontage aorto-coronarien améliore la fraction d’éjection et diminue le subs-

trat arythmogène ;– de façon inattendue la mortalité est trop basse (~ 5 %) et induit une perte de

puissance statistique ;– il faut ajouter le surcroît de morbi-mortalité dû au DAI épigastrique dans cette

étude.Cependant, le message était clair : avant de pallier le substrat arythmogène, il faut employer les moyens chirurgicaux et/ou interventionnels tant que cela est possible pour améliorer l’oxygénation du myocarde et diminuer les zones de conduction électrique lente. Or, ces dernières se situent principalement au pour-tour de régions myocardiques nécrosées. Elles représentent donc une entité à part entière présente théoriquement chez les patients avec infarctus constitué(s) sans espoir de revascularisation efficace et fraction d’éjection basse. Deux tra-vaux très médiatisés ont approfondi ce raisonnement, MADIT II [11] et DINA-MIT [12].Les critères d’inclusion de l’étude MADIT II étaient :– nécrose myocardique de plus d’un mois ;– fraction d’éjection ≤ 30 %.Aucun autre critère, ni d’inductibilité de TV, ni d’irritabilité ventriculaire (poten-tiels tardifs, présence de salves de TV, ou symptômes), ce qui fut à la fois hasardeux et presque téméraire comme beaucoup de cliniciens l’avaient pensé à l’époque. En effet, l’étude débuta en 1997 alors que MUSTT ne fut publié qu’en 1999…Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe avec DAI et groupe sans DAI (ratio de 3:2). MADIT II fut stoppée par le comité d’éthique en novembre 2001, car la différence entre les deux groupes fut jugée trop grande à l’avantage du DAI (fig. 2).Le message principal de cette étude est de recommander l’implantation du DAI chez un patient totalement asymptomatique sur le plan rythmique, indé-pendamment des résultats du Holter-ECG des 24 heures, des potentiels tardifs ventriculaires ou de l’épreuve d’effort, et de ne considérer que la valeur de la fraction d’éjection si le patient a des antécédents de nécrose myocardique. Il est à noter que l’efficacité du DAI est plus grande chez les patients à QRS larges alors que la différence n’est pas significative chez les patients à QRS fins (fig. 3).

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Fig. 2 – Courbe de survie MADIT II.

Fig. 3 – Détails sur la largeur du QRS par rapport à l’efficacité du DAI d’après MADIT II.

Selon MADIT II, 11 patients doivent être traités pendant trois ans pour obtenir le gain d’une vie.Il existe toutefois un certain nombre de patients à haut risque qui ne répondent pas favorablement à la pause d’un défibrillateur.L’étude DINAMIT [12] (Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial) a cherché à évaluer si le bénéfice lié au DAI s’appliquait également aux patients ayant présenté un infarctus récent (≤ 1 mois), dans le but d’assurer une protection post-infarctus immédiate efficace. Les critères d’inclusion étaient :– nécrose myocardique datant de 6 à 40 jours ;– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– diminution de la variabilité sinusale (élément prédictif de TV évalué au Holter-ECG).La variabilité sinusale est un paramètre jugeant de la tonicité du système nerveux autonome : si la variabilité sinusale est diminuée (< 70 ms), le risque d’arythmie ventriculaire est augmenté. Ces patients étaient randomisés en deux groupes :

Indications 25

groupe DAI et groupe contrôle. DINAMIT est une étude négative même si une diminution significative de la mortalité rythmique est rapportée dans le groupe DAI (baisse de 58 %) (fig. 4).En effet, ce résultat est contrebalancé par une augmentation de la mortalité non rythmique. Cette donnée a plusieurs implications. Premièrement, il se peut que les morts rythmiques évitées par le DAI concernent les patients les plus graves qui décéderont à court terme de défaillance hémodynamique. Deuxièmement, la procé-dure d’implantation de DAI peut incrémenter la morbi-mortalité globale chez des patients hémodynamiquement fragiles. Enfin, la prise d’anti-arythmiques restait à la discrétion des médecins, avec disparités nettes dans les deux groupes de patients. MADIT II et DINAMIT ne s’opposent en aucun cas : les patients MADIT II ont un réel bénéfice grâce au DAI si la nécrose myocardique est ancienne (> 5 ans).Les recommandations incluent donc dans le post-infarctus un délai nécessaire avant l’implantation, n’intègrent pas de méthodes de stratification autres que la fraction d’éjection, et limitent l’usage de la stimulation ventriculaire programmée aux patients avec fraction d’éjection entre 31 et 35 %.D’après les cinq grandes études citées ci-dessus (MADIT I et II, DINAMIT, CABG-patch, MUSTT), les indications retenues sont :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection ≤ 30 %. Un mois post-infarctus et trois mois post-angioplastie ou pontage aorto-coronarien.– Classe IIA (bénéfice suggéré) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection entre 31 et 35 % et TV inductible.– Classe IIB (bénéfice incertain) :1. Patients coronariens avec fraction d’éjection entre 31 et 35 %.

Fig. 4 – Courbe de mortalité cumulative DINAMIT.Les deux courbes sont comparables avec une surmortalité non significative dans le groupe DAI+ à long terme.DAI+ : groupe avec DAI. DAI – : groupe contrôle sans DAI.

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Myocardiopathie non ischémique

Les patients avec myocardiopathie non ischémique sont également à risque de mort subite même si les mécanismes sont moins bien connus que pour la myocar-diopathie ischémique. Les études CAT [13], AMIOVIRT [14] et DEFINITE [15] et de façon mixte SCD-HeFT [16] se sont centrées sur ces patients.L’étude CAT (Cardiomyopathy Trial) a recherché si l’implantation d’un défibrilla-teur pouvait réduire efficacement la mortalité totale chez les patients atteints d’une myocardiopathie dilatée. Les critères d’inclusion étaient :– découverte récente de la maladie (≤ 9 mois) ;– fraction d’éjection ≤ 30 % ;– absence de nécrose myocardique.Deux groupes de patients : groupe avec DAI et groupe sans DAI.L’hypothèse de départ reposait sur la base théorique d’une mortalité de 30 % à 1 an. L’analyse intermédiaire effectuée chez les 100 premiers patients a permis d’observer une mortalité annuelle beaucoup plus basse, en l’occurrence 6 %, sans différence significative entre les deux groupes. L’étude fut stoppée précocement. Cette étude montre que le pronostic à court terme semble beaucoup moins sombre que prévu.L’étude AMIOVIRT [14] (AMIOdarone Versus Implantable caRdioverter defibrilla-Tor) était assez proche de l’étude CAT, et avait pour objectif de comparer l’intérêt respectif de l’amiodarone et du DAI chez des patients avec myocardiopathie dila-tée primitive. Les critères d’inclusion étaient :– stade NYHA I – II – III ;– fraction d’éjection ≤ 35 % ;– TV non soutenue.

Deux groupes de patients : groupe avec DAI et groupe sans DAI.L’étude a aussi été stoppée prématurément devant l’absence de différence en termes de survie entre les deux groupes. Les auteurs attendaient une mortalité de 10 à 20 % sur deux ans alors qu’AMIOVIRT rapportait un taux d’à peine 12 % après trois ans de suivi. La puissance statistique établie ne permettait pas de conclure. La survie semblait même supérieure dans le groupe amiodarone après un an de suivi (fig. 5).Le faible nombre de patients inclus (respectivement n = 104 et n = 103) dans ces deux études ne permet pas de réellement évaluer l’impact du DAI chez les patients avec myocardiopathie dilatée primitive.L’étude DEFINITE [15] (DEFIbrillators in Non-Ischemic cardiomyopathy Treat-ment Evaluation) est certainement l’étude la plus aboutie incluant uniquement des patients présentant une cardiopathie dilatée non ischémique et une certaine irrita-bilité ventriculaire. Les critères d’inclusion étaient :– une fraction d’éjection ≤ 35 % ;– insuffisance cardiaque symptomatique ;– TV non soutenue ;– ≥ 10 extrasystoles ventriculaires par heure sur 24 heures.Les patients étaient divisés en deux groupes : un groupe avec DAI et un groupe sans DAI. Les auteurs ont rapporté une diminution non significative de la morta-

Indications 27

lité globale dans le groupe DAI (baisse de 35 %) (fig. 6A) associée à une diminu-tion significative de la mortalité arythmique (baisse de 80 %) (fig. 6B).Ces deux courbes illustrent clairement le fait que chez les patients atteints d’une myocar-diopathie dilatée non ischémique sévère traitée par IEC et bêtabloquants, le DAI réduit de façon très importante le risque de mort subite mais n’influe pas significativement sur la mortalité globale même si une sérieuse tendance à la baisse est observée. Basée sur CAT, AMIOVIRT et DEFINITE, il semble difficile d’implanter un DAI à tout patient présentant une myocardiopathie non ischémique avec fraction d’éjection ≤ 35 %.Dans ces études, il est bon de souligner que la programmation et le type de DAI sont importants. Seule DEFINITE publia ces détails pourtant déterminants. Dans cette étude, 41 patients (18 %) reçurent un choc approprié et 49 (21 %) reçurent un choc inapproprié avec un DAI mono-chambre. La programmation était pour tous un mode VVI à 40 cpm avec fenêtre de détection de TV à partir de 180/min. Il est clair que nous sommes loin d’une stimulation optimale qui serait de nos jours en mode DDD(R) à au moins 60 cpm avec algorithme de facilitation de la conduction atrioventriculaire spontanée. Il est bien connu que l’utilisation des bêtabloquants à doses optimales peut induire (ou révéler) chez 10 à 20 % des patients insuffisants cardiaques une dysfonction sinusale avec insuffisance chronotrope [7]. Par conséquent, il se peut que la programma-tion du DAI dans les études sus-citées ait empêché d’activer la fonction thérapeutique de stimulateur afin d’améliorer la symptomatologie des patients et donc d’optimiser la consommation d’oxygène du myocarde. Cela pourrait participer de l’explication du manque de significativité du DAI dans la baisse de l’index de mortalité globale. Enfin, les tailles d’échantillon des études CAT, AMIOVIRT et DEFINITE étant relativement modestes, un manque de puissance statistique ne peut être écarté. En d’autres termes, il existe peut-être un apport réel et de poids de la part du DAI sur la mortalité globale mais nous ne disposons pas assez de patients pour le mettre en valeur.

Fig. 5 – Courbe de survie cumulée AMIOVIRT [14].Les deux courbes sont statistiquement comparables.DAI : groupe avec DAI sans amiodarone. Amiodarone : groupe avec amiodarone sans DAI.

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Fig. 6 – DEFINITE [15].A. Chez les patients avec DAI (groupe DAI+), la survie est meilleure même si la différence n’atteint pas la significativité.B. Chez les patients avec DAI, il y a une baisse importante et très significative de la mortalité arythmique.DAI+ : groupe avec DAI.DAI – : groupe sans DAI.

SCD-HeFT [16] apporta des réponses définitives. L’étude SCD-HeFT inclut 2 521 patients selon les critères suivants :– stade NYHA II-III ;– fraction d’éjection ≤ 35 % avec myocardiopathie ischémique ou non.La population est divisée en trois groupes : un groupe avec DAI, un groupe avec amiodarone, un groupe sans DAI ni amiodarone. L’implantation d’un défibrillateur réduit significativement la mortalité globale de 23 % (p < 0,01) (fig. 7), indépendam-ment de la nature ischémique (p = 0,05) ou non ischémique de la myocardiopathie (p = 0,06), même si cette dernière donnée est à considérer comme limite (fig. 8).L’étude des sous-groupes révèle un bénéfice bien plus élevé chez les patients à frac-tion d’éjection < 30 % versus 30-35 %. Enfin, la largeur du QRS, critère tant sujet à polémiques dans MADIT II, n’est plus un critère discriminant dans SCD-HeFT.La figure rapporte l’ensemble des indications du DAI dans la prévention primaire non ischémique.

Indications 29

Fig. 7 – Courbe de mortalité cumulée chez tous les patients. SCD-Heft [16]. Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baise significative de mortalité (p < 0,01) après 18 mois de suivi.

D’après les études sus-citées CAT, AMIOVIRT, DEFINITE et SCD-Heft, les indi-cations retenues sont :– Classe IIA (bénéfice suggéré) :1. Myocardiopathie dilatée en apparence primitive :– avec fraction d’éjection < 30 % ;– avec classe NYHA II – III.– Classe IIB (bénéfice incertain) :1. Myocardiopathie dilatée en apparence primitive :– avec fraction d’éjection entre 31 et 35 % ;– avec classe NYHA II – III.La resynchronisation cardiaque s’adresse à des patients insuffisants cardiaques classe NYHA II ou III malgré un traitement médicamenteux optimal et dont la largeur des complexes QRS atteint 120 ms ou plus [17-20]. D’autre part, les recommandations précisent clairement une valeur seuil de fraction d’éjection fixée à 35 %. Nous sommes donc aux frontières du DAI sur le plan des indications.Les recommandations du DAI dans le cadre de la resynchronisation cardiaque furent rédigées sur la base de deux études, COMPANION [21] et CARE-HF [22]. L’étude COMPANION (Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure) est fondée sur l’hy-pothèse suivante : par rapport à un traitement médicamenteux optimal, la resyn-chronisation cardiaque avec ou sans DAI peut réduire la mortalité globale. Les patients furent inclus de 2000 à 2002.Les critères d’inclusion étaient :– fraction d’éjection 35 % ;– NYHA III-IV ;

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Fig. 8 B – Courbe de mortalité cumulée chez les patients non ischémiques. SCD-Heft. Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baisse de mortalité à la limite de la significativité (p = 0,06) après 18 mois de suivi.

Fig. 8 A – Courbe de mortalité cumulée chez les patients ischémiques. SCD-Heft.

Les deux courbes placebo et amiodarone se superposent tout au long du suivi (p = ns). Seul le groupe DAI présente une baisse significative de mortalité (p = 0,05) après 18 mois de suivi.

– rythme sinusal ;– une hospitalisation pour insuffisance cardiaque durant ces 12 derniers mois ;– largeur des complexes QRS > 120 ms ;– absence d’indication conventionnelle pour un DAI ou un stimulateur cardiaque.

Indications 31

La population est divisée en trois groupes : un groupe avec DAI biventriculaire, un groupe stimulateur biventriculaire, un groupe sans DAI ni stimulateur (dit contrôle).Le comité d’éthique stoppa l’étude prématurément en raison de résultats jugés précocement significatifs à un an de suivi. La mortalité globale était de 19 % dans le groupe contrôle, 12 % dans le groupe DAI-biventriculaire (p < 0,01 – réduction de 36 %), et 15 % dans le groupe stimulateur biventriculaire (p = 0,06 – réduction de 24 %) (fig. 9).COMPANION présente malheureusement deux limites méthodologiques impor-tantes. Tout d’abord, l’étude n’a pas été structurée pour comparer directement les deux thérapies électriques, et il est donc difficile de conclure définitivement sur l’éventuelle supériorité du DAI-biventriculaire par rapport au stimulateur biventri-culaire. La seconde limite est le fait que la durée de suivi est courte (moyenne de 14 mois), ce qui limite la portée clinique des données à moyen et long terme. Cette étude confirme bien, en revanche, les avantages de la stimulation biventriculaire déjà observés dans les études MUSTIC [17], MIRACLE [18] et CONTAK CD [20]. Ce qui rend encore plus délicat l’interprétation des résultats de COMPANION, est la courbe de survie obtenue à partir de l’étude CARE-HF [22], qui étudie l’effet de la resyn-chronisation cardiaque sur la mortalité globale. Même si CARE-HF ne concerne pas le DAI directement, les données peuvent contribuer à évaluer l’importance de la mort subite dans cette population particulière et à tenter d’apprécier le poids du DAI dans la réduction de la mortalité globale, puisqu’aucune étude n’a clairement, à ce jour, établi cette relation. Les critères d’inclusion de CARE-HF étaient :– fraction d’éjection 35 % avec dilatation du ventricule gauche ;

Fig. 9 – Courbe de mortalité globale cumulée. COMPANION.Le traitement médical est le groupe placebo. Autant il existe une réduction significative de morta-lité globale versus le groupe DAI + resynchronisation cardiaque (p < 0,01), autant les courbes sont comparables versus le groupe resynchronisation cardiaque (p = 0,06).

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– largeur des complexes QRS = 120 ms ;– NYHA III-IV ;– rythme sinusal ;– traitement médical optimisé.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe placebo (n = 404) et groupe avec stimulateur biventriculaire (patients resynchronisés – n = 409). Sur un suivi moyen de trois ans (CARE-HF long terme), la mortalité globale est réduite de 28 % (p < 0,01, fig. 10) ; cependant, 36 % de la mortalité restante dans le groupe resynchronisé sont encore imputables à une mort subite…Les cliniciens ont aussi évalué la resynchronisation cardiaque chez les patients pauci- ou asymptomatiques. Le raisonnement était le suivant : plus tôt le patient est resynchronisé, plus tôt l’amélioration hémodynamique survient préve-nant la dégradation clinique non encore présente. C’est ainsi que fut élaborée l’étude Reverse [23] étudiant les effets (morbi-mortalité et hémodynamique) de la resynchronisation cardiaque chez les patients a- ou pauci-symptomatiques (stade I-II NYHA). Les résultats furent mitigés mais encourageants : le suivi sur 12 mois n’a pas permis de mettre en évidence une amélioration clinique nette, cependant, l’amélioration hémodynamique [24] ainsi que la réduction du nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque mettaient les inves-tigateurs sur la bonne piste. Cela fut confirmé par l’étude Reverse à long terme montrant clairement une réduction significative et de la mortalité globale et du nombre d’hospitalisation chez les patients à fraction d’éjection basse, QRS larges et stade NYHA I-II.Le but de l’étude de MADIT-CRT était de suivre à long terme les patients à frac-tion d’éjection VG basse, complexes QRS larges, en stade I ou II NYHA.

Fig. 10 – Courbe de mortalitté globale cumulée. CARE-HF.Le stimulateur ventriculaire réduit la mortalité globale de 28 %. La mort subite représente encore 36 % de la mortalité globale dans le groupe resynchronisé.

Indications 33

Les critères de MADIT-CRT étaient les suivants :– fraction d’éjection VG ≤ 30 % (origine ischémique ou non) ;– stade I-II NYHA ;– QRS = 130 ms ;– traitement médical optimisé.Les patients étaient divisés en deux groupes : groupe DAI seul (sans CRT) (n = 731) et groupe DAI-CRT (patients resynchronisés – n = 1 089). Sur un suivi moyen de 29 mois, la mortalité globale est similaire dans les deux groupes et le risque de premier épisode de défaillance cardiaque est réduit de 63 % (p < 0,01) avec un effet beaucoup plus marqué sur les blocs de branche gauche et les QRS larges > 150 ms (fig. 11).En se basant sur ces résultats très concluants (parallèlement à ceux de l’étude Reverse concernant le rôle du CRT dans le remodeling myocardique), les experts de la Société européenne de cardiologie (septembre 2010) [26] ont étendu les recom-mandations du DAI chez les patients insuffisants cardiaques et stade NYHA II.D’après les études sus-citées COMPANION, MADIT-CRT et CARE-HF, les indi-cations retenues sont :– Classe IA (bénéfice reconnu) si rythme sinusal et– Classe IIA (bénéfice suggéré) si fibrillation atriale :1. Fraction d’éjection ≤ 35 % :– avec classe NYHA III-IV ;– avec largeur des complexes QRS = 120 ms.

Fig. 11 – Étude Madit-CRT. La resynchronisation cardiaque est particulièrement efficace chez les patients stade I-II NYHA avec bloc de branche gauche (ainsi que les patients avec QRS larges � 150 ms).

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2. Fraction d’éjection ≤ 35 % :– avec classe NYHA II ;– avec QRS = 150 ms.Les figures 12 et 13 résument les indications de défibrillateur en prévention pri-maire, chez les patients avec cardiopathie ischémique et non ischémique.

Fig. 12 – Recommandations d’implantation du DAI dans la myocardiopathie ischémique

Fig. 13 – Recommandations d’implantation du DAI dans la myocardiopathie non ischémique.

Indications 35

AUTRES INDICATIONS DU DÉFIBRILLATEUR IMPLANTABLE

Un certain nombre de pathologies autres que les cardiopathies dilatées ont été associées à un risque élevé de mort subite. Cela inclut certaines canalopathies, le syndrome de Brugada et d’autres cardiopathies comme la dysplasie arythmogène ou la myocardiopathie hypertrophique. L’incidence de ces pathologies est bien moindre que celle des cardiopathies dilatées ce qui rend difficile la réalisation de grands essais. La plupart des données proviennent de registres suivant les patients dans le temps. Ces registres permettent de définir des sous-groupes à haut risque susceptibles de bénéficier de l’implantation d’un DAI. Les patients concernés sont souvent jeunes et il est essentiel d’évaluer le rapport avantage/inconvénient. L’indication reste cepen-dant formelle en prévention secondaire après arrêt cardiaque réanimé.

Cardiomyopathie hypertrophique

La cardiomyopathie hypertrophique primitive (MCH) est une maladie héré-ditaire monogénique, de transmission autosomique dominante et de pénétrance variable. Sa prévalence est d’environ 0,2 à 0,4 % de la population [27]. Le risque annuel de mort subite est actuellement évalué entre 0,5 et 1 % chez une popu-lation non sélectionnée suivie pendant vingt ans [28, 29]. Cependant, certains facteurs de risque ont clairement été identifiés et peuvent élever le risque de 5 à 55 % sur un suivi de six ans [30].Les facteurs de risque sont [31, 32] :– mort subite familiale ;– syncope ;– anomalie tensionnelle à l’effort ;– TV non soutenues au Holter-ECG des 24 heures ;– paroi ventriculaire d’épaisseur supérieure ou égale à 30 mm.Pour ces cinq facteurs de risque d’événements rythmiques sévères, la particularité commune est que la valeur prédictive positive est basse (< 30 %) alors que la valeur prédictive négative est très haute (> 85 %) [31-37] (tableau III). En d’autres termes, si le facteur de risque est mis en évidence, rien ne peut être conclu, alors que si le facteur de risque est absent, la marge de sécurité est grande. En conséquence, l’implantation d’un DAI dans la cardiomyopathie hypertrophique comporte les critères suivants :– Classe I (bénéfice reconnu) :1. FV documentée ou mort subite réanimée.2. TV soutenue malgré traitement anti-arythmique optimal.– Classe I1a (bénéfice suggéré) :1. Présence d’au moins deux facteurs de risque (un seul est nécessaire dans les recommandations nord-américaines).Le degré d’obstruction n’est pas un facteur de risque reconnu de mort subite. Le déclenchement d’une arythmie ventriculaire lors de la stimulation ventriculaire pro-grammée présente une faible valeur prédictive positive (< 20 %), n’est pas considéré comme un facteur de risque de mort subite dans la myocardiopathie hypertrophique.

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Tableau III – Facteurs de risque prédictifs d’arythmies ventriculaires graves dans le cadre de la cardiomyopathie hypertrophique.

Valeur prédictive +(%)

Valeur prédictive –(%)

Anomalies TA à l’effort 15 97

TV non soutenues 22 94

TV/FV inductible 16 94

Syncope 25 86

Atteinte familiale 28 88

Épaisseur myocarde > 30 mm 14 95

Dysplasie arythmogène du ventricule droit

Comme pour la myocardiopathie hypertrophique, la dysplasie arythmogène présente un risque de mort subite élevé qui varie entre 1 et 9 % par an chez un patient symptomatique [38]. L’électrocardiogramme objective une inversion des ondes T de V1 à V3 en l’absence de bloc de branche droit chez plus de 80 % des patients, et une onde epsilon (�) dans les mêmes dérivations chez 30 % des patients [39] (fig. 14). Lorsque le traitement anti-arythmique a été optimisé et

Fig 14 – Dysplasie arythmogène du ventricule droit. Trois tracés ECGs (A, B, C) avec présence d’une onde epsilon (ε) en V1-V2. L’onde ε est une petite déflexion positive qui prolonge le complexe QRS et apparaît de façon spécifique dans environ 30 % des cas de dysplasie ventriculaire droite arythmo-gène. Elle traduit l’existence de potentiels tardifs ventriculaires, source d’arythmies graves.

Indications 37

que les solutions ablatives [40] sont limitées, un consensus s’est basé autour de critères considérés comme menaçant le pronostic vital chez les patients atteints de dysplasie arythmogène.De là découlent les indications du DAI :– Classe I :1. FV.2. Mort subite réanimée.3. TV soutenue sous traitement.– Classe IIa :1. Atteinte ventricule gauche.2. Mort subite familiale.3. Syncope inexpliquée.

Syndrome du QT long

Le syndrome du QT long congénital (SQTL) est identifié sur l’électrocardio-gramme de surface par un allongement notable et variable de l’espace QT. Cet allongement est susceptible d’engendrer une torsade de pointe ou une fibrilla-tion ventriculaire responsable d’une syncope voire d’une mort subite [41]. Un espace QT est long si le QT corrigé (formule de Bazett : QT/√RR) est supérieur à 440 ms [42]. La prévalence génétique est estimée à environ 1 sur 5 000 indi-vidus [43]. Trois formes principales électrocardiographiques ont été claire-ment définies et peuvent être identifiées selon la morphologie de l’onde T [44] (fig. 15).

Fig. 15 – Trois tracés ECG principaux du syndrome du QT long (SQTL).SQTL-1 : aspect allongé de l’espace QT avec base de l’onde T large.SQTL-2 : onde T aplatie avec souvent un aspect en double bosse.SQTL-3 : onde T nettement détachée du QRS, tardive et de grande amplitude.

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Ces trois types de SQTL sont souvent associés à une expression clinique par-ticulière dans plus de la moitié des cas : SQTL-1 symptômes à l’effort et sur-tout à la nage, SQTL-2 symptômes pendant les phases de réveil soudain ou lors d’une émotion, SQTL-3 symptômes au repos ou pendant le sommeil. La forme SQTL-3 serait plus fréquemment liée à un pronostic grave sur le plan rythmique. Dans le cas d’un espace QTc > 500 ms, les trois formes peuvent être dangereuses [43]. Le traitement est basé sur les bêtabloquants, pour les SQTL-1 et SQTL-2, parfois à fortes doses, ce qui n’est pas dénué d’effets secondaires invalidants surtout chez le sujet jeune. On est donc souvent amené à moduler les doses, si bien que le traitement anti-arythmique n’est plus aussi fiable et optimal. Enfin, récemment, le registre européen des patients implantés d’un DAI pour syndrome du QT long, a caractérisé une population particulièrement susceptible de recevoir un choc approprié sur un suivi de cinq ans pour l’un des critères suivants [45] :– patient de moins de 20 ans lors de l’implantation du DAI ;– ou QTc > 500 ms ;– ou événements arythmiques malgré le traitement bêtabloquant ;– ou antécédents de mort subite réanimée.En conséquence, les critères d’implantation de DAI sont les suivants :– Classe I :1. FV.2. Mort subite réanimée.– Classe IIa :1. Syncope sous �–.2. Torsade de pointe sous �–.– Classe IIb :1. QTc > 500 ms.2. SQTL-3.(�– : bêtabloquants. QTc : valeur de l’intervalle QT corrigé selon Bazett en fonc-tion de la fréquence cardiaque. SQTL : syndrome du QT long.)

Syndrome de Brugada

Ce syndrome a été décrit pour la première fois en 1992 [46] par Josep et Pedro Brugada, caractérisé cliniquement par la survenue de syncopes ou de mort subite associée à des TV polymorphes chez des patients à cœur structurellement normal. C’est une maladie héréditaire autosomique dominante à pénétrance variable attei-gnant plus souvent l’homme jeune [47].Sur l’ECG de surface, ce syndrome donne les caractéristiques suivantes (fig. 16) :– aspect de bloc de branche droit dans 1, 2 ou 3 dérivations précordiales (de V1

à V3) ;– avec sus-décalage en dôme du segment ST dans la ou les mêmes dérivations.Les mécanismes cellulaires à l’origine de ces anomalies révèlent une inégalité de répartition et de cinétique du canal Ito (canal K+ sortant et repolarisant en

Indications 39

phase 1), entre l’épicarde et l’endocarde du ventricule droit chez les patients atteints du syndrome [48-50]. On en décrit trois types identifiables à l’ECG [51]. Seul le type 1 correspond à un syndrome de Brugada (fig. 16).Le diagnostic est souvent suspecté sur l’ECG de surface et donc de découverte fortuite, surtout que les anomalies dues au syndrome de Brugada sont variables dans le temps et peuvent très bien n’apparaître que de façon intermittente [51]. De plus, l’aspect électrocardiographique dit « compatible » avec la maladie peut se rencontrer chez 6 % de la population générale ; les critères doivent rester stricts afin de diminuer au mieux les faux positifs [52]. L’usage de certaines subs-tances comme les bêtabloquants, les alpha-mimétiques, les anti-arythmiques de classe IC et certains psychotropes peuvent accentuer les anomalies ECG, tout comme l’hypertonie vagale ou l’hyperthermie. C’est pourquoi dans les formes douteuses, il est fortement suggéré de réaliser un test sous anti-arythmiques de classe I par voie intraveineuse (ajmaline ou flécaïnide) de façon à accentuer une anomalie non ou peu visible spontanément sur les dérivations précordiales droites [53]. Ce test est positif lorsqu’un sus-décalage de ST > 1 mm apparaît dans les dérivations précordiales droites.

Fig. 16 – Trois aspects ECG du syndrome de Brugada.* : point J. Flèche : 1re phase du segment ST.Type 1 : sus-décalage ST avec ascension du point J � 2 mm et aspect en dôme du segment ST, suivi d’une onde T négative sans retour à la ligne isoélectrique.Type 2 : sus-décalage ST avec ascension du point J � 2 mm puis aspect dit « en selle » concave en haut de la fin du segment ST.Type 3 : sus-décalage ST < 1 mm avec aspect en selle comparable au type 2.

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Ainsi, à la fin du test médicamenteux, le diagnostic de syndrome de Brugada doit être porté sur un aspect ECG de Brugada type 1 (avec ou sans test anti-aryth-mique) ET l’une des conditions suivantes [51] :– TV polymorphe non soutenue ;– antécédents de mort subite familiale ;– aspect ECG typique chez d’autres membres de la famille ;– TV/FV inductible ;– syncope.Le test d’induction de TV-FV (stimulation ventriculaire programmée) est toujours sujet à caution. Deux écoles s’opposent :– l’école « Brugada » place la stimulation ventriculaire programmée comme fac-

teur prédictif majeur afin d’identifier les sujets à risque d’arythmies ventricu-laires graves [54] ;

– l’école « Priori » met en avant l’aspect ECG spontané typique et les antécédents de syncope. La stimulation ventriculaire programmée n’est que faiblement pré-dictive d’événements rythmiques [55].

Le registre FINGER [56] (1 029 patients avec syndrome de Brugada suivis pen-dant une médiane de 32 mois) renforce l’idée que la stimulation ventriculaire programmée ne joue aucun rôle prédictif. Seuls, l’aspect spontané de Brugada type 1 et les épisodes de syncope sont prédictifs d’arythmie ventriculaire grave. L’incidence d’événements cardiaques chez les patients asymptomatiques est de 0,5 % versus 2 % chez les patients avec syncope et 7,7 % chez ceux avec mort subite réanimée. Ce point particulièrement sensible de la maladie de Brugada mérite de plus amples détails. Il faut souligner que les protocoles de stimulation ventriculaire programmée diffèrent selon les études. Or, pour améliorer son caractère potentiellement prédictif, celui-ci doit être agressif comprenant deux sites ventriculaires droits, et au moins trois extra-stimuli avec couplage court (jusqu’à 190 ms) [57]. Ces différences sont susceptibles d’expliquer des résultats divergents.De plus en plus de chercheurs mettent l’accent sur la place des tests génétiques dans l’évaluation pronostique : même si cela n’est pas encore possible en pra-tique courante, on peut penser que la situation va définitivement évoluer dans les années qui viennent.À l’heure actuelle, certaines mesures a minima doivent être prises lorsqu’un syn-drome de Brugada est suspecté [58] :– ECG positif : enquête familiale (génothèque et ECG) ;– ECG normal : test pharmacologique en cas de mort subite familiale.À ce jour, l’implantation d’un DAI est la seule mesure prophylactique efficace dans la prévention de la mort subite, même si des résultats encourageants ont récemment été publiés sur l’efficacité des anti-arythmiques de classe IA type qui-nidiniques [59].Les critères d’implantation de DAI sont illustrés dans la figure 17 :

Indications 41

Fig. 17 – Algorythme décisionnel dans le syndrome de Brugada.

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Documents

Pratique de la défibrillation cardiaque implantable || Indications