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Memoire original

ARCPED-3447; No of Pages 7

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Pratiques de prise en charge desgastro-enterites aigues : enqueteaupres de 641 pediatres liberaux

Treatment of acute gastroenteritis in private practice:A survey of 641 pediatricians

R. Assathianya,*, R. Guedjb, A. Bocquetc, G. Thiebaultd, C. Saliniere,J.-P. Girardetf, l’Association francaise de pediatrie ambulatoiree

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Recu le :10 avril 2013Accepte le :20 juin 2013

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a Cabinet de pediatrie, 30, avenue Victor-Cresson, 92130 Issy-Les-Moulineaux, Franceb Urgences pediatriques, hopital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, Francec Centre de consultations medico-chirurgicales, universite de Franche-Comte, 1, rue Auguste-Rodin, 25000 Besancon, Franced Cabinet de pediatrie, 10, rue Emmanuel-Hedon, 34000 Montpellier, Francee Cabinet de pediatrie, 13 bis, place des Augustins, 33170 Gradignan, Francef Gastro-enterologie et nutrition pediatrique, UPMC Paris 6, hopital d’enfants Armand-Trousseau, AP–HP, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter, 75012 Paris, France

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

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SummaryAcute gastroenteritis (AGE) is a very common reason for pediatric

consultations. Various expert committees have issued guidelines for

its management, based on systematic use of an oral rehydration

solution (ORS), early appropriate nutrition (most recent previous

diet), and avoiding routine treatment with medication. The aim of the

study was to assess the application of these guidelines by pedia-

tricians in outpatient practice for mild to moderate AGE. A secon-

dary objective was to question pediatricians about their practices for

vaccination against rotavirus.

Methods. In June 2012, e-mail requests were sent to 1187 pedia-

tricians in private practice, asking them to complete an anonymous

questionnaire online at the website of the French Association of

Pediatricians in Outpatient Practice.

Results. A total of 641 (54%) responses could be analyzed. Nearly all

the pediatricians recommended early resumption of nutrition after

administration of ORS. Depending on the child’s age, 16 to 23%

reported they would recommend resuming feeding with lactose-free

milk, and 80% would advise an antidiarrhea diet for children older

than 6 months. The drugs prescribed most often were, in decreasing

order, racecadotril (acetorphan), diosmectite, and probiotics. Although

90% of the pediatricians prescribed vaccination against rotavirus,

65% estimated that it was performed in more than half of all children.

ResumeLes recommandations sur la prise en charge des gastro-enterites

aigues (GEA) de l’enfant reposent sur la prise systematique de

solution de rehydratation orale, une realimentation precoce avec

le regime anterieurement suivi, et une absence de traitement medi-

camenteux systematique. L’objectif principal de cette etude etait

d’evaluer les modalites de l’application de ces recommandations par

les pediatres liberaux en cas de GEA legere ou moderee. L’objectif

secondaire etait d’interroger les pediatres sur leur pratique de la

vaccination contre les rotavirus.

Methodes. Un questionnaire anonyme a ete envoye par voie electro-

nique en juin 2012, a 1187 pediatres liberaux.

Resultats. Les reponses de 641 pediatres (54 %) ont ete analysees.

La quasi-totalite preconisait une realimentation precoce apres la

prise de solution de rehydratation. Selon l’age de l’enfant, 16 a 23 %

d’entre eux proposaient un lait sans lactose, et 80 % conseillaient un

regime anti-diarrheique apres l’age de 6 mois. Seuls 18 % des

medecins declaraient prescrire jamais ou rarement un medicament.

Les medicaments les plus prescrits etaient, par ordre decroissant, le

racecadotril, le diosmectite, et les probiotiques. Prescrite parfois ou

systematiquement par 90 % des pediatres, la vaccination anti-

rotavirus etait en realite moins pratiquee, puisque seulement

65 % des pediatres pensaient vacciner plus de la moitie des enfants.

* Auteur correspondant.e-mail : assathiany@wanadoo.fr (R. Assathiany).

1

0929-693X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2013.06.029 Archives de Pediatrie 2013;xxx:1-7

R. Assathiany et al. Archives de Pediatrie 2013;xxx:1-7

Conclusion. This study of the management of moderate acute

gastroenteritis shows variable adhesion to guidelines by pediatri-

cians treating outpatients. Although ORS, maintenance of breast-

feeding, and early nutrition after ORS are now widely applied, the

type of nutrition recommended often failed to meet guidelines. Drug

prescription is still too frequent. Anti-rotavirus vaccine is prescribed

often but is administered much less frequently.

� 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Conclusion. Cette etude montre une adhesion variable des pediatres

liberaux aux recommandations. Comparativement a une etude simi-

laire faite 10 ans plus tot, un lait sans lactose et des medicaments

etaient moins souvent prescrits ; cependant, les modalites de la

realimentation diversifiee, apres une prise de solution de rehydrata-

tion, etaient souvent eloignees des recommandations. Le vaccin contre

les rotavirus, bien que largement prescrit, restait en pratique moins

souvent administre.

� 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

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1. Introduction

En depit de l’amelioration des conditions d’hygiene, les gas-tro-enterites aigues (GEA) infectieuses restent frequenteschez les nourrissons et les jeunes enfants dans les paysindustrialises [1]. En France, le rotavirus est responsablechaque annee de 300 000 episodes de diarrhee aigue chezles enfants de moins de 5 ans, de 138 000 consultationsmedicales, de 18 000 hospitalisations [2], et de 9 a 12 decespar deshydratation [2,3]. L’impact economique est eleve, eva-lue a 28 millions d’euros en 2005 [2]. Les modalites de prise encharge ont fait l’objet de recommandations par differentscomites d’experts, l’Academie Americaine de Pediatrie en1996 [4], le comite de nutrition de la Societe francaise depediatrie en 2002 [5,6], et le comite de nutrition de la Societeeuropeenne de gastro-enterologie, hepatologie et nutritionpediatriques en 2008 [7]. Ces recommandations ont toutes encommun de preconiser une rehydratation orale par des solu-tions de rehydratation (SRO) suivie d’une realimentationprecoce dont les modalites dependent de l’age de l’enfantet du type de l’alimentation anterieure, alors que les indica-tions des traitements medicamenteux sont tres limitees.Dans la tres grande majorite des cas, en l’absence de des-hydratation aigue severe, la prise en charge des GEA estambulatoire. Une enquete nationale effectuee aupres despediatres liberaux francais, menee en 2002 et publiee en2004, avait montre une discordance entre les recommanda-tions des societes savantes et la pratique quotidienne desmedecins ; elle revelait notamment l’utilisation insuffisantede SRO, une realimentation souvent inadaptee, et des pre-scriptions medicamenteuses trop frequentes [8]. Une secondeenquete effectuee en 2005 dans le departement du Nord avaitmontre une amelioration importante des prescriptions de SROpar les pediatres liberaux, mais des traitements medicamen-teux encore trop nombreux [9,10]. Dix ans apres la premiereenquete nationale, il etait interessant de verifier si la pratiquedes pediatres liberaux en France avait evolue et si leursprescriptions dietetiques et therapeutiques en cas de GEAlegere ou moderee etaient conformes aux recommandations.L’objectif secondaire de l’etude etait d’interroger les pediatressur leurs pratiques de la vaccination contre les rotavirus.

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2. Methode

En juin 2012, une enquete a ete proposee a 3 reprises parcourrier electronique a 1187 pediatres membres de l’Associa-tion francaise de pediatrie ambulatoire (AFPA). Le question-naire, anonyme et declaratif, portait sur l’utilisation des SROet les modalites de la realimentation (annexe 1). A chacunedes questions, un choix de plusieurs reponses etait propose.La reponse attendue etait celle preconisee par le comite denutrition francais. Les pediatres etaient questionnes sur lafrequence de leur prescription de 7 medicaments : Saccha-romyces boulardii (UltralevureW), Lactobacillus LB (LacteolW),diosmectite (SmectaW), racecadotril (TiorfanW) metoclopra-mide (PrimperanW), metopimazine (Vogalene) et domperi-done (MotiliumW) ; ils devaient repondre sur leur pratique dela vaccination contre les infections a rotavirus (frequence deprescription, proportion d’enfants reellement vaccines) ; ilsdevaient preciser leur age et la date de leur installation. Afinde determiner si ces parametres avaient une influence surleurs prescriptions, le taux de bonnes reponses au question-naire a ete compare par un test du Chi2 en fonction de laduree d’exercice, inferieure ou superieure a 20 ans. Lesdonnees ont ete recueillies sur le logiciel SurveyMonkeyW

(SurveyMonkey Inc.).

3. ResultatsSix cent quarante-et-un pediatres (54 %) dont 451 femmes(70 %) ont repondu au moins partiellement a l’enquete ; ilsexercaient dans toutes les regions de France ; 338 d’entre eux(53 %) etaient ages de plus de 55 ans et 387 (60 %) etaientinstalles depuis plus de 20 ans.Les reponses aux questions concernant l’utilisation des SRO etles modalites de la realimentation sont representees dansl’annexe 1. Les SRO etaient prescrites par 94 % des pediatres,meme en presence de vomissements. Toutefois, 21 % desrepondeurs estimaient que les sodas a base de cola pouvaientavoir un effet comparable a celui des SRO chez un enfant agede 3 ans. La precocite de la realimentation etait une recom-mandation egalement bien relayee par plus de 80 % despediatres, particulierement par les plus recemment installes.

Prise en charge des gastro-enterites aigues[(Figure_1)TD$FIG]

Figure 1. Prescription des medicaments.

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Les modalites de la realimentation, notamment la reintroduc-tion du lait anterieur etaient parmi les recommandations lesmoins souvent appliquees ; un lait sans lactose etait conseillepar 16 et 23 % des pediatres pour des nourrissons agesrespectivement de 2 et 6 mois. Chez les nourrissons dontl’alimentation etait deja diversifiee, un regime anti-diar-rheique etait prescrit par 83 % des pediatres, notammentpar les plus recemment installes. Les medicaments les plusprescrits etaient dans l’ordre decroissant : le racecadotril(TiorfanW), la diosmectite (SmectaW), puis les probiotiques ;les antiemetiques etaient tres peu prescrits (fig. 1).Le taux de prescription du vaccin contre les rotavirus etaiteleve puisque 212 (34 %) pediatres le prescrivaient systema-tiquement et 353 (56 %) le prescrivaient parfois. Cependant,35 % de ces pediatres estimaient vacciner moins de la moitiede leurs patients qui avaient une prescription. La majorite despediatres consultes (59 %) ne pensaient pas avoir vu moinsd’enfants ayant une GEA depuis l’introduction du vaccin. Lespediatres installes depuis moins de 20 ans avaient un taux debonnes reponses significativement plus important sur laconservation des SRO, la duree de l’arret alimentaire, et larealimentation avec le lait anterieur ; en revanche, le regimeanti-diarrheique etait significativement plus frequemmentprescrit par cette categorie de pediatres (annexe 1).

4. Discussion

Differents comites d’experts ont elabore des recommanda-tions sur la prise en charge des diarrhees aigues quis’appuient sur 2 principes essentiels : l’utilisation systema-tique de SRO orale, et la realimentation precoce apres 4 a 6 hde rehydratation [5,7,11]. Les modalites de la realimentationdependent de l’age et du type de l’alimentation anterieure ala diarrhee. Dans les cas habituels de diarrhee legere oumoderee, les recommandations preconisent de reprendrel’alimentation lactee avec le lait utilise avant la diarrhee.L’utilisation d’un lait sans lactose n’est justifiee que dans uneminorite de cas de diarrhee severe, traınante ou recidivante

[5] ; la prescription de medicaments anti-diarrheiques nepeut etre consideree qu’en association eventuelle a la rehy-dratation orale et uniquement pour les medicaments ayantfait la preuve de leur efficacite au minimum sur la duree de ladiarrhee, c’est-a-dire la diosmectite, le racecadotril et cer-tains probiotiques [7].Notre etude montre une evolution des pratiques des pedia-tres liberaux francais au cours des 10 dernieres annees dans laprise en charge des gastro-enterites legeres ou moderees desnourrissons et jeunes enfants en comparaison de l’enqueterealisee en 2002 [8]. La prescription systematique du SRO alargement augmente, de 60 % en 2002 a 94 % dans notreenquete. Cependant, 1 pediatre sur 5 estime que, chez unenfant age de 3 ans, l’administration de Coca-ColaW peutavoir un effet therapeutique equivalent alors que ce sodapauvre en sodium et hyperosmolaire est inadapte voiredeletere. La precocite de la realimentation, dont la bonnetolerance et l’efficacite nutritionnelle ont ete demontrees parSandhu et al. des 1997 [11] et confirmees par une revueCochrane recente [12] est aujourd’hui bien admise par laquasi-totalite des pediatres.Il apparaıt une amelioration de prise en charge dans les moda-lites de realimentation chez les enfants nourris avec une pre-paration industrielle. Les prescriptions de lait sans lactose ontnettement diminue par rapport a l’enquete de 2002 [8], notam-ment chez les pediatres les plus jeunes, passant de 47 a 23 %.Cependant, l’utilisation d’un lait sans lactose reste encore tropfrequente alors que l’intolerance au lactose est rare, inferieure a5 % des cas, au decours des GEA legeres et moderees [5] ; labonne tolerance de la realimentation par la preparation infan-tile anterieure contenant du lactose a ete montree par unemeta-analyse [13]. Si la reprise de l’alimentation par la prepara-tion infantile anterieure reste tres clairement preconisee parl’ensemble des comites d’experts, cette recommandation acependant ete nuancee par le comite de nutrition de la Societefrancaise de pediatrie pour les nourrissons de moins de 4 mois.Malgre l’absence d’etude controlee, ce comite preconise pourcette tranche d’age, d’utiliser pendant une a 2 semaines unsubstitut du lait a base de proteines hydrolysees, surtout si ladiarrhee est severe et l’enfant est plus jeune [5]. Cette recom-mandation dont le principal objectif est de prevenir la survenued’une allergie secondaire aux proteines du lait de vache etaitsuivie par 45 % des pediatres ayant repondu a notre enquete,alors que 36 % d’entre eux prescrivaient l’utilisation du laitanterieur suivant en cela les recommandations de la societeeuropeenne [7].Chez les enfants ayant une alimentation diversifiee, 80 % despediatres preconisent un regime « anti-diarrheique » ; ce tauxetait de 66 % en 2002 [8]. On peut supposer que cette forteproportion s’explique par l’absence de definition claire de ceque l’on entend par le terme de « regime anti-diarrheique »dont les modalites anciennes, classiques a base de carottes, decreme de riz et parfois de jambon maigre aboutissaient a unealimentation restrictive hypocalorique deletere sur le plan

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nutritionnel. Les recommandations francaises a ce sujet sontassez imprecises ne faisant que preconiser l’utilisationd’« aliments ayant des proprietes anti-diarrheiques reconnuespar la pratique (carottes, pommes-coings, riz, pommes de terre,bananes) » [5]. Les recommandations europeennes sont plusprecises, soulignant la necessite d’eviter tout regime restrictifet rappelant que les aliments habituellement consommes a cetage (riz, pain, cereales, pommes de terre et autres feculents,viande maigre, fruits et legumes) sont bien toleres au decoursdes GEA legeres ou moderees [7]. Il y a donc probablement dansce domaine des efforts d’information a faire aupres des mede-cins prescripteurs. Les pediatres les plus recemment installesavaient significativement de meilleures reponses sur le traite-ment nutritionnel des GEA ; la moindre force de l’habitude, uneplus grande sensibilisation a la medecine basee sur les preuves,un meilleur acces aux recommandations peuvent expliquercette constatation.Le traitement des diarrhees aigues de l’enfant repose essen-tiellement sur la correction des pertes en eau et en electrolytespar l’utilisation de SRO, associee a la realimentation precoce. Endehors des antibiotiques qui ont des indications specifiques, lesmedicaments anti-diarrheiques ne sont que des adjuvantsvisant a ameliorer le confort du patient. La prescription d’unmedicament anti-diarrheique ne doit donc en aucun cas sesubstituer aux mesures de rehydratation, d’autant que seulscertains d’entre eux, le racecadotril, la diosmectite et certainsprobiotiques (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG et Lac-tobacillus reuteri) ont fait la preuve de leur efficacite par desetudes controlees [6,7]. Les indications des traitements medi-camenteux sont donc limitees. En 2002, seuls 3 % des pediatresne prescrivaient aucun medicaments [8]. En 2012, ce pour-centage reste bas (6 %), mais a cependant double. Cettepersistance a prescrire des medicaments le plus souvent nonindispensables n’est pas une specificite francaise, et se retrouveegalement dans la litterature : les pediatres libanais prescriventbeaucoup d’antiemetiques (77 %) mais relativement peu deprobiotiques (60 %), a l’inverse des italiens qui utilisent beau-coup les probiotiques (90 %), mais peu les antiemetiques (15 %)[14,15].La vaccination contre les rotavirus, recommandee par l’Orga-nisation mondiale de la sante (OMS), dont l’efficacite preven-tive sur les GEA severes ainsi que la bonne tolerance ont eteconfirmees par une recente etude Cochrane [16], etait prescriteparfois ou systematiquement par 90 % des pediatres ayantrepondu a l’enquete. En revanche, la realisation effective de lavaccination etait moindre puisque seulement 65 % des pedia-tres pensaient vacciner effectivement plus de la moitie desenfants ayant eu la prescription. En France, en 2012, ce vaccin nefait toujours pas partie du calendrier vaccinal recommande, etn’est pas pris en charge par la Securite sociale, alors qu’ilpersiste une morbidite importante des gastro-enterites a rota-virus [3,17]. Cette situation ambigue d’un vaccin, conseille maisabsent du calendrier vaccinal, d’un cout eleve et non rem-bourse, explique le peu d’adhesion des parents. Le faible taux

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de vaccination pourrait rendre compte de l’absence de diminu-tion de la frequence des GEA ressentie par les pediatres dansleur pratique. Ce ressenti va a l’encontre des constatationsfaites dans d’autres pays, en Europe [18], aux Etats-Unis [19], enAfrique [20], ou la vaccination de masse a entraıne une baissesignificative de l’incidence des GEA.En depit des biais inherents a toute enquete dus notamment aucaractere declaratif des donnees et a la representativite del’echantillon des repondants, notre etude a permis de contacterdes pediatres exercant dans la totalite des regions francaise etd’obtenir grace a l’utilisation d’Internet un taux eleve dereponses. L’AFPA regroupait en effet en 2012 pres de la moitiedes 2547 pediatres ambulatoires exercant en France [21]. Lenombre des repondants a ete eleve, puisqu’il representait 54 %des adherents de l’AFPA ayant une adresse electronique. Cetaux de reponses est plus eleve que celui obtenu au coursd’enquetes precedentes menees par la meme association depediatres [22,23], et temoigne ainsi de l’interet des pediatrespour cette affection frequente. L’etude de 2004 sur le traite-ment des diarrhees aigues, utilisant un questionnaire surpapier, n’avait obtenu la participation que de 22 % des pediatressollicites [8].

5. Conclusion

Notre enquete a montre une amelioration, encore perfectible,au cours de ces dernieres annees de la conformite auxrecommandations de la prise en charge par les pediatresfrancais des GEA legeres ou moderees du nourrisson et dujeune enfant. Elle a revele notamment le respect par lesprescripteurs de l’allaitement maternel et de la precocitede la realimentation apres une courte periode de rehydrata-tion par un SRO. Elle a egalement montre une diminution de laprescription de lait sans lactose qui reste cependant encoreexcessive, ainsi que la trop frequente recommandation d’unregime anti-diarrheique apres l’age de la diversification ali-mentaire. Les medicaments anti-diarrheiques sont moinsprescrits. La vaccination contre les rotavirus est largementprescrite, mais trop peu realisee.Cette evolution favorable rend souhaitable la poursuite de ladiffusion des recommandations pour la prise en charge ambu-latoire des GEA, en s’inspirant par exemple de l’experienceitalienne d’une courte formation de 2 h proposee aux pedia-tres qui a permis d’ameliorer de facon significative la confor-mite de leurs prescriptions a ces recommandations [14].

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.RemerciementsLes auteurs remercient vivement les pediatres de l’AFPA qui ontparticipe a cette etude.

Prise en charge des gastro-enterites aigues

Annexe 1. Questionnaire adresse aux pediatres liberaux et analyse des 641 reponsesobtenues

QUESTIONS POSEES REPONSES PROPOSEESEn gras, la ou les reponsesattendues

REPONSES EXACTES (%) pa Chi2

Totales Selon l’ancienneteMODALITES DE REHYDRATATION

ORALE< 20 ansn = 254

> 20 ansn = 387

La prescription de SRO chez unenfant de 18 mois souffrantd’une GEA ayant eu 3vomissements de faibleintensite en quelques heures

- Contre-indiquee en raison desvomissements

602 (94) 240 (94) 362 (93) NS

- Possible avec certaines precau-tions- Doit etre interrompue si le nom-bre de selles augmente- Doit etre limitee a 100 mL/kg/jr

La duree de conservation dansle refrigerateur d’une SROreconstitue, est de

4 h 8 h 12 h 24 h 382 (60) 170 (67) 212 (55) 0,002

Un enfant de 3 ans a uneGEA et refuse de boire uneSRO prescrite ; le remplacementpar du coca-cola aura une actiontherapeutique equivalente

- Vrai- Faux 506 (79) 209 (82) 297 (77) NS

MODALITES DE REALIMENTATIONLORS D’UNE GEA MODEREE SANSPERTE DE POIDS AVEC EXAMENNORMAL

Nourrisson age de 2 mois, alimentepar un lait 1er age. Vous prescrivezune SRO a volonte

Quand allez vous le realimenter ? Apres 4 h 549 (86) 222 (87) 327 (84) NSApres 12 hDes que les selles seront normali-sees

Avec quel lait ? - Un lait sans lactose- Le lait habituel normalementreconstitueb

228 (36) 89 (35) 139 (36)

- Un hydrolysat de proteinesb 290 (45) 137 (54) 153 (40) NS< 10�3

Nourrisson age de 4 mois,beneficiant exclusivementd’un allaitement maternel (AM) ;il ne vomit pas, a uncomportement habituel

Quelle prescription dietetiquevous faites ?

- Poursuivre l’AM, en ajoutantune SRO- Suspendre l’AM pendant 4 heu-res, et le remplacer par une SRO- Remplacer l’AM, par hydrolysatde proteines- Remplacer l’AM par un lait sanslactose- L’adresser aux urgences, vu sonage

620 (97) 247 (97) 373 (96) NS

Nourrisson age de 6 mois, au regimediversifie et un lait de suite.Vous prescrivez une SRO avolonte, avec arret de touteautre alimentation

Quand allez vousle realimenter ?

- Apres 4 h 537 (84) 222 (87) 315 (81) 0,04- Apres 12 h- Des que les selles seront norma-lisees

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(Suite )

QUESTIONS POSEES REPONSES PROPOSEESEn gras, la ou les reponsesattendues

REPONSES EXACTES (%) pa Chi2

Totales Selon l’ancienneteAvec quel lait ? - Un lait sans lactose

- Un lait habituel dilue- Le lait habituel normalementreconstitue

459 (72) 204 (80) 255 (66) < 10�3

- Un lait HA- Un hydrolysat de proteines

Quel regime alimentaire -Alimentation identique a celleauparavant

111 (17) 33 (13) 78 (20) 0,019

- Regime anti-diarrheique

La frequence d’une intoleranceau lactose lors d’une GEA viralede gravite moderee, chezdes nourrissons > 6 mois, est de :

5 % 25 % 50 % 100 % 418 (65) 175 (69) 243 (63) NS

L’utilisation d’un lait sans lactoselors d’une GEA moderee chezun nourrisson de 5 mois estindiquee

Si recidive de la diarrhee apresreintroduction du lait

- Vrai 339 (53) 127 (50) 212 (55) NS- Faux

En cas de diarrhee persistante - Vrai 391 (61) 182 (72) 209 (54) < 10�3

- FauxGEA : gastro-enterite aigue ; SRO : solution de rehydratation ; HA : hypoallergenique ; h : heure ; NS : non significatif.a Valeur du p si le pourcentage de bonnes reponses est significativement different selon l’anciennete d’installation.b Les 2 reponses sont acceptees car les recommandations de la Societe francaise de pediatrie (SFP) et de la Societe europeenne de gastro-enterologie, hepatologie et nutritionpediatriques (EPSGHAN) sont differentes.

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Prise en charge des gastro-enterites aigues

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