PREPARER ET CONDUIRE VOTRE DEMARCHE D ......Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique 8. Aide à la réalisation du calendrier de visite 102 9

PREPARER ET CONDUIRE VOTRE DEMARCHE D’ACCREDITATION

UN GUIDE PRATIQUE

Direction de l’accréditation

Pour en savoir plus Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé - décembre 2002 Le guide de l’expert-visiteur - décembre 2002 Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : principes généraux - mai 2002 Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé - avril 2002 Démarches qualité des établissements de santé : principes de recours à un prestataire - juillet 2001 Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé - juillet 2000 Le manuel d’accréditation des établissements de santé - février 1999 Pour recevoir la liste des publications de l’ANAES, il vous suffit d’envoyer vos coordonnées à

l’adresse ci-dessous ou consulter notre site : http//www.anaes.fr Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction pour tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit du présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’ANAES est illicite et constitue une contrefaçon. Conformément aux dispositions du Code de la propriété intellectuelle, seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées. Ce document a été réalisé en décembre 2002. Il peut être commandé (frais de port compris) auprès de : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) Service communication 159, rue Nationale – 75640 PARIS Cedex 13 – Tél. : 01 42 16 72 72 – Fax : 01 42 16 73 73 © 2002 Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) I.S.B.N. :

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – Un guide pratique

SOMMAIRE INTRODUCTION 7

I. POURQUOI CE GUIDE ? 7 II. COMMENT A-T-IL ETE PREPARE 7 III. UN DOCUMENT EVOLUTIF 7 IV. COMMENT L’UTILISER ? 8

PREAMBULE 9 Chapitre 1 LES MODALITES D’ORGANISATION DE LA PROCEDURE 10

I. LES PREALABLES A L’ENTREE DANS LA PROCEDURE 10 1. La clarification des orientations stratégiques de l’établissement 10 2. Information et formation 11

II. L’ASSISTANCE METHODOLOGIQUE FOURNIE PAR L’ANAES 12 1. L’assistance méthodologique collective des établissements 12 2. L’assistance méthodologique et le suivi personnalisé des établissements 13 3. L’assistance méthodologique auprès des équipes d’experts-visiteurs 13

III. L’ENTREE DANS LA PROCEDURE 14 1. L’engagement de l’établissement de santé 14 2. La conclusion du contrat d’accréditation 17 3. La contribution financière d’accréditation 18

IV. LA SECURITE : L’ELABORATION DES FICHES DE SYNTHESE SUR LA SECURITE 18 1. L’objectif de la réalisation des fiches 18 2. Les modalités de réalisation et d’utilisation des fiches 19 3. Les rôles de l’établissement et des experts-visiteurs 19

Chapitre 2 LA PHASE D’AUTO-EVALUATION 21

I. LES OBJECTIFS ET LES PRINCIPES GENERAUX DE L’AUTO-EVALUATION 21 II. LES ETAPES DE L’AUTO-EVALUATION 22

1re ETAPE LES MODALITES D’ORGANISATION DE L’AUTO-EVALUATION 22

1. La programmation des travaux de l’auto-évaluation 23 2. Le rôle de la structure de pilotage de l’auto-évaluation 23 3. La répartition des rôles et la coordination des démarches 25 4. Les ressources à consacrer à l’auto-évaluation 25

2e ETAPE LA CONSTITUTION DES EQUIPES ET LA REALISATION DE L’AUTO-EVALUATION 26 1. Des équipes adaptées à l’établissement et à son contexte 26 2. Des équipes multiprofessionnelles et médicalisées 28 3. Comment constituer des équipes « cliniques » d’auto-évaluation ? 29 4. Aider les équipes d’auto-évaluation à travailler en « équipe » 31

3e ETAPE LA PRESENTATION DES RESULTATS DE L’AUTO-EVALUATION 32 1. Formuler des réponses objectives 32 2. Il n’y a pas de qualité sans mesure 34 3. La rédaction de commentaires pour chaque référence applicable 35 4. La détermination d’une cotation par référence 38 5. La mise en forme des informations 39 6. La version finale 40

ANAES / Direction de l’accréditation / décembre 2002 - 3 -


4e ETAPE LE DEVENIR DES EQUIPES D’AUTO-EVALUATION 42 Chapitre 3 LA VISITE D’ACCREDITATION 43

I. LES OBJECTIFS DE LA VISITE D’ACCREDITATION 43 II. LA PREPARATION DE L’ETABLISSEMENT 44

1. La planification de la visite 44 2. La préparation de la visite 45 3. L’organisation de l’accueil des experts-visiteurs 46

III. L’EQUIPE D’EXPERTS-VISITEURS 47 1. Le profil professionnel des experts-visiteurs 47 2. Les obligations de l’expert-visiteur 47 3. La formation des experts-visiteurs 47 4. Les règles d’incompatibilité 48 5. Les limites de la mission 48 6. Les limites à l’activité professionnelle à l’issue de la mission 49 7. La composition de l’équipe d’experts-visiteurs 49 8. Un expert-visiteur particulier : le coordonnateur 49 9. L’évaluation des experts-visiteurs 50

10. Le réseau des experts-visiteurs 51 IV. LE DEROULEMENT DE LA VISITE 51

1. L’analyse préalable de l’auto-évaluation par les experts-visiteurs 51 2. Les étapes de la visite 51

V. LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES 57 La mise en œuvre de l’article R. 710-6-10 du Code de la santé publique 57

Chapitre 4 LE RAPPORT DES EXPERTS 59

I. LES OBJECTIFS DU RAPPORT DES EXPERTS 59 II. LA STRUCTURE DU RAPPORT DES EXPERTS 59

1. La présentation de l’établissement 59 2. La présentation de la démarche qualité 60 3. L’appréciation méthodologique 60 4. Les constatations par référentiel 62

Chapitre 5 LES OBSERVATIONS DE L’ETABLISSEMENT AU RAPPORT DES EXPERTS 65

I. LE CADRE REGLEMENTAIRE 65 II. LE MODE D’ELABORATION ET LE CONTENU DES OBSERVATIONS 65 III. LA REDACTION DES OBSERVATIONS 66

Chapitre 6 CONCLUSION DE LA PROCEDURE 67

I. LE COLLEGE DE L’ACCREDITATION 67 1. Le rôle et la composition du collège de l’accréditation 67 2. Le fonctionnement du collège de l’accréditation 67

II. LE RAPPORT D’ACCREDITATION 68 1. La préparation du rapport d’accréditation 68 2. La séance délibérative 68

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3. L’appréciation de la satisfaction à la procédure 68 4. Les modalités de décision du collège de l’accréditation 70 5. Les modalités de décision de suivi des réserves émises par le collège de

l’accréditation 71 6. Le sommaire du rapport d’accréditation 72

III. LES CONTESTATIONS RELATIVES AU RAPPORT D’ACCREDITATION 72 1. Les dispositions réglementaires 72 2. Le traitement des contestations 72

IV. LA COMMUNICATION DES RESULTATS DE LA PROCEDURE 73 1. La non-satisfaction à la procédure 73 2. Le rapport d’accréditation 73 3. Le compte rendu d’accréditation 73 4. Accessibilité à un document administratif 74

Chapitre 7 LE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION 75

I. LE RAPPEL DES PRINCIPES DE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION 75 1. Une étape de la démarche d’accréditation 75 2. La méthodologie d’appréciation 75

II. LE RAPPORT DE SUIVI 76 1. Les modalités de réalisation 76 2. Les étapes de la procédure de suivi par un rapport de suivi 76 3. La méthodologie d’élaboration du rapport de suivi 76 4. Le contenu du rapport de suivi 77

III. LA VISITE CIBLEE 78 1. Les modalités de réalisation 78 2. Les étapes de la procédure de suivi par une visite ciblée 78 3. L’auto-évaluation ciblée 78 4. La visite ciblée sur site 79 5. Les observations de l’établissement 80

IV. LA DECISION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION A L’ISSUE D’UNE PROCEDURE DE SUIVI 81 1. La délibération du collège de l’accréditation 81 2. La formulation de la décision et la communication des résultats 81

ANNEXES 82

1. Déroulement d’une procédure d’accréditation 83 2. Arrêté du 3 janvier 2001 fixant la composition du dossier accompagnant

la demande d’engagement dans la procédure d’accréditation prévue à l’article R. 710-6-2 du Code de la santé publique et modifiant l’arrêté du 6 mai 1999 84

3. Modalités de planification des procédures d’accréditation par l’ANAES 87 4. Contrat relatif à la procédure d’accréditation 89 5. Domaines de sécurité et référentiels concernés 96 5bis. Maquette et exemple d’utilisation des fiches de synthèse sur la sécurité 97 6. Quelques exemples d’indicateurs 98 7. Échelle d’appréciation pour la cotation 101



8. Aide à la réalisation du calendrier de visite 102 9. Exemples de calendriers de visite (3 jours/4 jours/ 5 jours) 106 10. Liste des documents à produire par l’établissement lors de la visite 132 11. Fiche technique : observateur lors d’une visite d’accréditation 133 12. Charte de l’expert-visiteur 134 13. Sommaires du rapport des experts et du rapport d’accréditation 135



INTRODUCTION I. POURQUOI CE GUIDE ?

Ce guide, dans sa première version, a été publié en juin 1999 par l’ANAES afin d’aider les établissements de santé à conduire les différentes étapes de la procédure d’accréditation. Il complète la première partie du manuel d’accréditation des établissements de santé définissant les objectifs et les principes de conduite de la procédure. La lecture préalable de ce manuel est indispensable à la compréhension de ce guide. Les orientations méthodologiques contenues dans le présent guide peuvent être utilisées par les établissements de santé pour créer les conditions favorables à l’entrée dans la procédure, conduire l’auto-évaluation, préparer la visite et mettre en place le suivi des décisions.

Nous vous proposons la deuxième version de ce guide auquel nous apportons les actualisations nécessaires.

II. COMMENT A-T-IL ETE PREPARE ?

Pour préparer et actualiser ce guide, l’ANAES a rassemblé plusieurs types d’informations : • les avis émis par les équipes des établissements de santé ayant participé au test des

versions initiales des référentiels et à l’expérimentation de la procédure ; • les données et commentaires recueillis depuis le début de la procédure

d’accréditation de juin 1999 ; • les informations partagées par des professionnels des établissements de santé ayant

participé à des démarches d’amélioration de la qualité ; • les informations sur le fonctionnement et les règles de décision du collège de

l’accréditation ; • les outils réalisés dans le cadre des modèles d’accréditation étrangers ; • les évolutions du cadre réglementaire concernant l’accréditation (cf. site Internet de

l’ANAES). III. UN DOCUMENT EVOLUTIF

Ce guide continuera à évoluer régulièrement et sera complété et adapté en fonction des informations collectées lors des procédures d’accréditation conduites au sein des établissements de santé publics ou privés.

Il sera enrichi en fonction de l’évolution de la démarche et du manuel d’accréditation pouvant imposer une actualisation des orientations méthodologiques ou en fonction de l’application de la procédure d’accréditation à de nouveaux champs.



Cette version actualisée peut être téléchargée à partir du site Internet de l’ANAES, à l’adresse suivante : http//www.anaes.fr ; par ailleurs, l’ANAES la met à la disposition de chaque établissement de santé entrant dans la procédure lors de la signature du contrat d’accréditation. Les établissements de santé sont invités à transmettre à l’ANAES (http://www.anaes.fr, « contactez-nous ») leurs suggestions et leurs observations concernant ce guide.

IV. COMMENT L’UTILISER ?

Ce guide peut être dupliqué et distribué librement aux équipes d’auto-évaluation et aux professionnels de l’établissement de santé, pour les informer sur la procédure d’accréditation, ou à titre de support pédagogique sur des thèmes comme le travail en équipe, les principes de l’amélioration continue de la qualité, les méthodes d’auto-évaluation, la préparation de la visite, etc. Il appartient de ce fait à chaque établissement de santé de déterminer pour chaque étape, en fonction de ses activités, de son organisation interne et de sa stratégie, la manière la plus utile de se servir de ces outils. Ce guide est également distribué aux experts-visiteurs et aux membres du collège de l’accréditation afin de favoriser l’existence d’un langage et de principes communs entre tous les intervenants concernés par la procédure d’accréditation.


http://www.anaes.fr/


PRÉAMBULE L’accréditation est une procédure externe d’évaluation effectuée par des professionnels qui concerne l’ensemble du fonctionnement et des pratiques de l’établissement de santé. Elle vise à s’assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins sont réunies et à apprécier la capacité des établissements à améliorer de façon continue la prise en charge globale du patient. Elle se fonde sur un certain nombre de principes.

• L’approche centrée sur le pat ient et son parcours conduit à une évaluation

multiprofessionnelle transversale à l’établissement, notamment par des référentiels s’intéressant à l’organisation, à la coordination et aux résultats. L’accréditation tient compte des observations et des niveaux de satisfaction des patients et des autres utilisateurs de l’établissement.

• L’amél iorat ion de la sécuri té des so ins correspond à une des attentes

majeures des patients vis-à-vis du système de santé. La prévention des risques repose sur plusieurs éléments dont le respect de la réglementation, le respect des bonnes pratiques, le repérage des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention.

• L’amél iorat ion continue de la qual i té repose sur une stratégie reconnue, un

leadership à tous les niveaux de l’organisation et l’implication des personnes. La démarche est pragmatique avec des références élaborées avec l’aide de professionnels de terrain, portant sur des processus concrets objectivés par des mesures et fixant des objectifs réalistes.

• L’accréditation s’intègre dans une démarche continue et représente un engagement à

long terme de la part de l’établissement. Elle doit inciter à la mise en place de démarches continues d’amélioration de la qualité en permettant l’identification de priorités qui feront l’objet d’actions conduites jusqu’à la procédure suivante et à la promotion d’une culture de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité se concrétisant au-delà du déroulement périodique du processus d’accréditation.

• L’impl icat ion de l ’ensemble des profess ionnels vise à introduire des

changements culturels au long cours au sein des établissements. La participation de l’ensemble des acteurs est indispensable pour la conduite des changements et l’appropriation des solutions.

• L’objectivité de la part de tous les acteurs de la démarche (professionnels de santé des

établissements et de l’agence) dépend de références et critères explicites, et de la promotion de l’utilisation de mesures et d’indicateurs.



Chapitre 1 LES MODALITES D’ORGANISATION DE LA PROCEDURE I. LES PREALABLES A L’ENTREE DANS LA PROCEDURE

En matière d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, il n’est pas possible de définir une stratégie « type » ou « idéale » qui convienne à tous les établissements de santé. Chacun doit construire une stratégie à son image et adaptée à ses objectifs. Les structures institutionnelles des établissements de santé préparent ce choix avec les professionnels qui y exercent. Un certain nombre d’étapes sont alors préalablement abordées.

1. La clarification des orientations stratégiques de l’établissement L’accréditation a pour objectif d’inciter et d’aider les établissements à développer une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dispensés aux patients, puis de s’assurer de l’existence et de l’efficacité de cette politique ; elle intervient, à intervalles réguliers, pour en apprécier les résultats. Elle concerne donc des démarches qui s’inscrivent, au moins en partie, sur le moyen et le long terme. De ce fait, il paraît souhaitable que les missions et les priorités de l’établissement de santé aient été clairement définies au préalable. La politique qualité aura déjà fait l’objet d’une réflexion interne des professionnels, notamment à l’occasion de l’élaboration du projet d’établissement, au sein des structures institutionnelles. Les démarches qualité sont des démarches de management. Le leadership de la direction joue un rôle fondamental pour définir les objectifs globaux et mener à bien ces démarches. Les cadres de l’établissement participent aussi à ce rôle en fonction du niveau de responsabilité de chacun. Pour ce faire, et pour assurer la cohérence ainsi que la coordination des processus d’amélioration, les orientations données seront claires et précises. La procédure d’accréditation constitue un temps particulier d’appréciation réalisé entre professionnels de santé, au sein d’un processus continu d’amélioration de la qualité. Ces principes de l’amélioration de la qualité sont énoncés dans le manuel d’accréditation (pages 13 - 14), dans l’annexe 2 du présent guide, ainsi que dans le guide thématique sur le site Internet depuis juin 2002 Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé.



2. Information et formation

Il est indispensable de faire connaître, au sein de l’établissement, les objectifs poursuivis dans le cadre de l’accréditation, et les modalités de déroulement de la procédure. Instituée par l’ordonnance du 24 avril 1996 portant sur la réforme de l’hospitalisation publique et privée, l’accréditation reste une nouveauté pour les établissements de santé français. Le manuel d’accréditation présente, dans une première partie, les principes généraux de l’accréditation et les phases de la procédure (cf. manuel d’accréditation, pages 11 - 30). Partager ces objectifs nécessite la mise en place d’actions de communication interne adaptées. Plusieurs solutions peuvent être envisagées, selon la taille de l’établissement de santé et l’importance de ses effectifs, selon le niveau de développement de sa politique qualité et selon le mode d’organisation de sa communication interne. Cette information peut être destinée aux membres des structures institutionnelles de l’établissement, qui interviennent dans la définition de la politique qualité, et qui sont consultées préalablement à la demande d’engagement dans la procédure d’accréditation. Elle est complétée par une information aux différentes catégories de professionnels. En effet, la préparation de l’accréditation repose sur la participation active de TOUS les acteurs de santé. Cette première information sur la procédure doit, en outre, permettre d’initier la communication interne sur la démarche qui sera poursuivie aux phases d’auto-évaluation, de visite, puis de suivi des décisions du collège de l’accréditation. Afin d’aider à la mise en place de ces actions de communication interne, l’ANAES met à la disposition de tous les établissements de santé, en complément du manuel d’accréditation et de ce guide pratique Préparer et conduire votre démarche d’accréditation, un ensemble de supports pédagogiques sur la procédure d’accréditation. Ces supports sont disponibles sur le site Internet de l’agence. Parallèlement ou conjointement à ce plan de communication interne, un plan de formation s’avère souvent nécessaire. L’accréditation et les démarches d’amélioration continue de la qualité font appel à des méthodes spécifiques et à un vocabulaire propre. Comment faire en sorte qu’elles ne soient pas qu’une affaire d’experts, mais celle de tous ? Il convient notamment de privilégier la simplicité des méthodes et du langage. Comment adapter la formation des professionnels aux activités concernées et aux objectifs poursuivis ? Il est préférable de privilégier les « formations actions »



permettant un apprentissage et une appropriation de la démarche par les professionnels. L’importance et la nature des besoins de formation sont fonction de l’antériorité de l’établissement de santé en termes de démarche qualité. La formation peut porter sur les concepts et méthodes de l’amélioration continue de la qualité d’une part, le processus d’accréditation lui-même d’autre part. Toutes les catégories professionnelles sont concernées. Plusieurs expériences étrangères soulignent l’importance de la formation du corps médical pour obtenir son implication dans la procédure. L’établissement doit déterminer si le recours à un prestataire externe est préférable à une formation faisant appel aux compétences internes existantes. Il peut aussi envisager le recours à la formation de « formateurs », notamment pour accompagner la diffusion des documents de l’ANAES. L’option prise dépend de la taille de l’établissement, de l’ancienneté et de la stratégie de sa politique qualité et de sa politique de formation. L’établissement a la possibilité de consulter le document Aide au choix d’un prestataire sur le site Internet de l’ANAES. À l’issue de cette étape préalable, il peut être envisagé d’organiser au sein de l’établissement de santé un débat portant sur ce que les professionnels attendent de l’engagement dans la procédure d’accréditation. Un tel débat est l’occasion de souligner de nouveau et de faire partager l’objectif premier de l’accréditation : le développement de démarches d’amélioration de la qualité dans l’établissement. Il peut, en outre, aider à définir le calendrier d’action.

II. L’ASSISTANCE METHODOLOGIQUE FOURNIE PAR L’ANAES Afin de coordonner la mise en œuvre de la procédure d’accréditation dans tous les établissements, depuis l’engagement jusqu’au suivi des décisions émises par le collège de l’accréditation, la direction de l’accréditation a structuré un service, le service des démarches d’accréditation, dont c’est la mission. Sous la responsabilité d’un chef de service, il est composé de chefs de projet, tous professionnels de santé (médecins, gestionnaires, cadres soignants, responsables assurance qualité, etc.) et d’assistantes gestionnaires qui assurent le suivi de la procédure d’accréditation des établissements. Parmi ses missions, le service des démarches d’accréditation assure notamment une assistance méthodologique et un suivi auprès des établissements tout au long de la procédure d’accréditation. Il apporte également une assistance méthodologique auprès des experts-visiteurs dans le cadre de chaque visite.

1. L’assistance méthodologique collective des établissements Cette assistance, qui se mettra en œuvre à compter de janvier 2003, répond aux objectifs suivants : • favoriser l’appropriation de la démarche par les établissements ; • diminuer les risques de non-satisfaction à la procédure d’accréditation ; • renforcer les liens entre l’ANAES et les établissements.



Cette assistance sera réalisée au cours : • de demi-journées d’information organisées en région (de 12 à 18 mois avant la

visite) qui regrouperont les responsables d’établissements (10 à 15 établissements par réunion). Ces réunions en région donneront l’occasion de rappeler les principes et la finalité de l’accréditation en particulier, son rôle par rapport aux démarches qualité ainsi que les étapes de la procédure ;

• de demi-journées d’information organisées au sein de l’ANAES (de 6 à 9 mois avant la visite) qui regrouperont les responsables des démarches d’accréditation des établissements, si possible par spécificités et/ou types d’établissements. Ces réunions à l’agence porteront sur des thèmes plus techniques tels que le planning et la préparation de la visite d’accréditation, les fiches sécurité, la documentation, etc.

2. L’assistance méthodologique et le suivi personnalisé des établissements

Au sein du service des démarches d’accréditation, chaque établissement est suivi tout au long de la procédure par un chef de projet qui est son interlocuteur privilégié. En complément à l’assistance effectuée jusqu’à présent par téléphone par le chef de projet, chaque établissement peut bénéficier, à sa demande, d’un rendez-vous pour aborder des points méthodologiques particuliers. Il est important de souligner que cette assistance concerne uniquement les aspects méthodologiques. En aucune façon, le chef de projet ne s’immiscera dans la stratégie de conduite du projet par l’établissement. Tout au long de la procédure d’accréditation, le chef de projet est amené à intervenir sur les points suivants : • étude du champ concerné par la procédure ; • détermination de la durée de la visite et du nombre d’experts-visiteurs ; • informations méthodologiques sur la conduite de l’auto-évaluation ; • étude de la recevabilité de l’auto-évaluation (respect de la méthodologie préconisée

par l’ANAES et grille d’auto-évaluation complète) ; • information sur l’élaboration des fiches sécurité ; • information sur la documentation à mettre à disposition des experts-visiteurs ; • validation conjointe du planning de visite avec le coordonnateur de l’équipe

d’experts-visiteurs ; • informations méthodologiques sur les observations au rapport des experts et aux

éventuelles contestations ; • informations méthodologiques sur les mesures de suivi (rapport de suivi, visite

ciblée).

3. L’assistance méthodologique auprès des équipes d’experts-visiteurs

L’assistance méthodologique auprès d’une équipe d’experts-visiteurs mandatée pour une visite peut s’effectuer à trois temps différents :



Avant la visite Il s’agit, dans un premier temps : • de s’assurer que le coordonnateur des experts-visiteurs dispose de la documentation

nécessaire à la visite d’accréditation ; • de coordonner la conférence de validation du planning de visite et de garantir le

respect des règles établies par l’ANAES. Pendant la visite Le chef de projet se tient à la disposition des experts-visiteurs en visite afin de les accompagner pour tous problèmes éventuels pouvant survenir au cours de la visite (indisponibilité imprévue d’un expert-visiteur, difficultés pour respecter l’organisation prévue, problème de sécurité pouvant relever d’un éventuel signalement, etc.).

III. L’ENTREE DANS LA PROCEDURE

1. L’engagement de l’établissement de santé

• Les modalités d’engagement

L’ordonnance du 24 avril 1996 n° 96-346 détermine un délai de 5 ans pour l’engagement de tous les établissements dans la procédure d’accréditation. L’arrêté du 6 mai 1999, définissant les modalités d’engagement, a été modifié par l’arrêté du 3 janvier 2001 (JO du 6 janvier 2001 et BO du 27 janvier 2001). Celui-ci définit les modalités de l’engagement des établissements de santé, dans la première itération de leur démarche d’accréditation, en deux temps, afin de tenir compte de l’étalement nécessaire des procédures sur 5 ans (jusqu’en 2006). Le premier temps, aujourd’hui réalisé, a consisté en la transmission par l’établissement de santé à l’ANAES, à l’appui de la lettre d’engagement du représentant légal, et après consultation de l’instance dirigeante, d’un dossier simplifié (volet 1) qui comporte : - une présentation synthétique de l’établissement ; - une description de l’état d’avancement de sa démarche qualité ; - un état des perspectives d’évolution de la structure sur les 5 ans à venir

susceptibles d’influencer l’organisation de la démarche d’accréditation ; - le calendrier prévisionnel de fin d’auto-évaluation et d’intention de visite. À la réception de ce dossier, l’ANAES procède à l’enregistrement et à l’analyse de cette demande. La planification de la démarche d’accréditation est alors organisée par l’ANAES, en fonction de deux critères : la date d’arrivée de la demande d’engagement de l’établissement à l’agence (volet 1) et la période de visite souhaitée par l’établissement. Dans le second temps, au plus tôt 1 an avant la période semestrielle de visite retenue, le représentant légal de l’établissement transmet, sur demande de l’ANAES, un dossier détaillé de présentation (volet 2), accompagné des pièces



complémentaires prévues par l’arrêté du 3 janvier 2001. Ce dossier est transmis sur supports papier et informatique à l’ANAES. Il comporte les éléments d’information contenus dans le volet 1 complétés par : - une description des structures et des sites éventuels ; - une description des différents secteurs d’activité ; - une description des activités de soins et de la population accueillie ; - une information sur les ressources humaines, la formation et les instances

représentatives. À ce dossier sont jointes différentes pièces complémentaires dont notamment le projet d’établissement ou une note d’orientations stratégiques. Ce volet 2 est transmis, le moment venu, aux différents acteurs intervenant dans la démarche d’accréditation afin de leur permettre d’appréhender la structure engagée (chefs de projet de l’ANAES, experts-visiteurs, rapporteurs et relecteurs du collège de l’accréditation). Ceci justifie l’importance qui doit être apportée par l’établissement à la constitution et à la rédaction de ce document. La réception de ce second volet permet de définir plus précisément le contexte de cette démarche par un contrat d’accréditation signé entre l’agence et l’établissement. Le nombre de demandes de report de visite de la part d’établissements programmés sur l’année 2001 a conduit le conseil scientifique et le conseil d’administration de l’ANAES à définir plus précisément les modalités de traitement de ces demandes. Les modalités de planification des démarches d’accréditation et de gestion des reports sont détaillées en annexe 4 du présent guide. En cas de demande de report de visite de la part d'un établissement avant la signature de son contrat d'accréditation, celle-ci est replanifiée sur la base de la date de réception du courrier explicatif. En cas de demande de report de la part d'un établissement après la signature de son contrat d'accréditation, la visite est reprogrammée à une période définie par l'agence en fonction de ses disponibilités.

• L’engagement dans les itérations suivantes de la démarche d’accréditation

Le collège de l’accréditation valide, à l’issue de la première démarche d’accréditation, un rapport qui comporte notamment le délai au terme duquel l’établissement ou l’organisme doit avoir engagé une nouvelle procédure d’accréditation.

Le délai maximal entre 2 visites d’accréditation est de 5 ans ; il peut être diminué par le collège de l’accréditation selon les résultats de la procédure.



• Les cas particuliers d’engagement

Trois types de situations particulières sont rencontrés : - la démarche d’accréditation concerne une structure juridique dans son

entier, présentant des implantations différentes. Dans cette situation, le ou les sites font l’objet d’une seule démarche ; c’est le cas d’établissements de taille moyenne à importante (CHU, CH), publics ou privés, y compris les établissements psychiatriques présentant plusieurs sites ;

- plusieurs démarches d’accréditation concernent une même structure juridique à des temps différents, chacune des démarches ne concernant qu’une partie de la structure juridique. Peuvent être concernées : des structures publiques de type CHU, ou entités juridiques nationales souvent PSPH, possédant de nombreux établissements de santé sur le territoire, etc. La démarche est alors centrée sur un ou plusieurs sites ou établissements, dans une logique de découpage respectant les modes de prises en charge des patients ;

- une démarche d’accréditation commune concerne plusieurs entités juridiques différentes. Cette organisation n’est envisageable et compatible avec les objectifs de la démarche d’accréditation que par le fait qu’il existe une organisation commune entre les entités juridiques, centrée sur une prise en charge collective des patients.

La pertinence d’un engagement simultané d’établissements relevant de structures juridiques différentes est appréciée par l’établissement puis par l’ANAES, au regard de trois thèmes et de cinq conditions :

« La place centrale du patient »

1ère condition : le groupement effectué correspond à une logique de prise en charge globale des patients s’effectuant sur la base : - d’une organisation de la prise en charge au sein d’un projet médical et

soignant partagé et complémentaire ; - d’une continuité ou d’une complémentarité dans la prise en charge des

patients ; - d’une volonté stratégique d’organisation collective de la prise en charge des

patients.

2e condition : le groupement effectué correspond pour les patients à une entité de prise en charge clairement identifiée afin de rendre le compte rendu d’accréditation compréhensible.

« La transversalité de la démarche » À l’exemple d’un établissement multisite, la démarche d’accréditation va s’intéresser à la prise en charge du patient dans la structure regroupée, dans une approche transversale dépassant le cadre des différentes entités juridiques. C’est l’entité dans son ensemble qui sera examinée, notamment les interfaces liant les différentes structures.



3e condition : l’approche transversale nécessite donc la mise en œuvre d’une démarche qualité commune, ainsi que d’une méthodologie de la démarche d’accréditation commune. Chaque référentiel est étudié sur l’ensemble du regroupement, sans exclure les caractéristiques individuelles de prise en charge de chaque structure. Ainsi, comme pour les établissements présentant différentes activités cliniques, le référentiel OPC pourra être traité par type de prise en charge des patients. « L’unicité de la démarche »

4e condition : le regroupement des établissements est considéré comme une structure unique pour l’organisation de la démarche. La représentation des différentes responsabilités doit être organisée, afin de permettre une analyse et des décisions cohérentes et d’éviter la multiplication des interlocuteurs.

5e condition : le regroupement de plusieurs entités juridiques au sein d’une démarche commune conduit à : - l’acceptation d’un seul contrat ; - la production d’une seule auto-évaluation ; - la réception d’un seul rapport des experts, d’un seul rapport d’accréditation

et d’un seul compte rendu d’accréditation mis à la disposition du public sur Internet ;

- la détermination de la contribution financière sur l’ensemble des lits des 2 entités juridiques et sa répartition entre celles-ci au prorata du nombre de leurs lits et places autorisés.

2. La conclusion du contrat d’accréditation

À la réception du volet 2, le dossier de l’établissement est pris en charge par un chef de projet de l’ANAES qui suit cet établissement aux différentes étapes de sa démarche. Des contacts téléphoniques permettent de recueillir des informations complémentaires. Un contrat est proposé par l’ANAES au représentant légal de l’établissement de santé. Il comporte les engagements réciproques des deux parties aux différents moments de la procédure. Ainsi, la mise en œuvre de la démarche d’accréditation requiert le respect, par chacun des intervenants, de certains principes : la confidentialité, la transparence, la fiabilité des informations communiquées, le respect des délais, l’acceptation de la contribution financière. Le contrat d’accréditation engage, par ailleurs, chacune des parties sur le dimensionnement et l’exécution de la visite d’accréditation à une période définie. Un non-respect de ces dates est de nature à créer une rupture du contrat, nécessitant une nouvelle programmation de la part de l’ANAES.

Un exemplaire du contrat d’accréditation figure en annexe 5 du présent guide.



3. La contribution financière d’accréditation

L’article L. 791-9 de l’ordonnance du 24 avril 1996 prévoit que les ressources de l’agence sont constituées par des subventions de l’Etat, des organismes de Sécurité sociale ainsi que des redevances pour services rendus auprès des établissements de santé dans le cadre de la mise en œuvre des démarches d’accréditation. Cette contribution financière demandée aux établissements a été définie afin de couvrir les charges directes variables engagées par l’ANAES lors de la mise en œuvre du processus d’accréditation. C’est ainsi que la contribution financière couvre les frais de la visite d’accréditation et d’instruction du collège de l’accréditation. La loi de finances pour 2001 (article 116 de la loi n° 2000-1352 du 30 décembre 2000) a défini son assiette et ses modalités de recouvrement. Le barème de la contribution financière, défini par l’article D. 791-3-1 du Code de la santé publique (décret du 4 avril 2001 n° 2001-301), est déterminé par le nombre de lits et places sanitaires autorisés par l’agence régionale d’hospitalisation au 31 décembre de l’année précédant la visite. La contribution financière, exigible dès la notification de la date de visite, est mise en recouvrement dans les 2 mois suivant la visite d’accréditation. Son paiement par l’établissement s’effectue dans les 3 mois suivant la réception de l’ordre de recette auprès de l’agent comptable de l’ANAES. Comment déterminer le montant de sa contribution financière ? • Les éléments à prendre en compte :

les lits et places sanitaires autorisés au 31 décembre de l’année précédant la

visite.

• Les éléments à ne pas prendre en compte :

les lits et places relevant du secteur médico-social ; les lits et places non autorisés par l’agence régionale d’hospitalisation.

IV. LA SECURITE : L’ELABORATION DES FICHES DE SYNTHESE SUR LA SECURITE

Il n’entre pas dans la mission de l’ANAES de contrôler la conformité d’un établissement de santé à l’ensemble des normes réglementaires de sécurité existantes.

1. L’objectif de la réalisation des fiches L’objectif est d’assurer l’interface entre la procédure d’accréditation et le contrôle de la conformité réglementaire de l’établissement en matière de sécurité. En particulier, l’accréditation permet de s’assurer que les établissements disposent de procédures internes et/ou externes permettant la prise en compte des observations ou recommandations issues de contrôles à caractère réglementaire.



2. Les modalités de réalisation et d’utilisation des fiches

• Réalisation obligatoire de fiches de synthèse sur la sécurité, par l’établissement, en cas de visite d’organisme d’inspection ou d’autres contrôles externes, effectués dans un cadre réglementaire (fiche en annexe 6 bis). L’annexe 6 de ce guide et la liste présente dans le manuel d’accréditation (page 18) ne sont pas exhaustives. Si d’autres contrôles ont été réalisés, l’établissement est tenu de réaliser une fiche. Les contrôles de sécurité obligatoires ou demandés à l’initiative de l’établissement et réalisés par un organisme extérieur doivent être mentionnés.

• Prise de connaissance des fiches de synthèse par les experts-visiteurs au cours de la visite.

3. Les rôles de l’établissement et des experts-visiteurs

Ces fiches sont à réaliser par l’établissement de santé préalablement à la visite. Mises à la disposition des experts-visiteurs sur place, elles doivent leur permettre facilement de connaître la situation de l’établissement sur chacun des domaines. Dans le cas où celles-ci n’auraient pas été réalisées par l’établissement, il n’appartient pas aux experts-visiteurs de les réaliser ni de les compléter en recherchant des informations dans divers documents (rapports, études). La non-réalisation totale ou partielle de ces fiches de synthèse mentionnée par les experts-visiteurs dans leur rapport pourra conduire le collège de l’accréditation à décider que l’établissement n’a pas satisfait à la procédure d’accréditation.

• Éléments obligatoires

Une fiche de synthèse est à établir par l’établissement sur chaque thème pour lequel a été effectué un contrôle externe, c’est-à-dire un contrôle réalisé par un service de l’État ou un autre organisme externe de contrôle habilité et mandaté par l’établissement de santé ; ces fiches ne concernent que la sécurité. Elles comportent :

- la date du contrôle et le nom de l’organisme ; - les recommandations formulées par l’organisme de contrôle ; - les actions réalisées, en cours ou programmées par l’établissement.

• Éléments facultatifs Sur un domaine de sécurité, s’il n’y a pas eu de contrôle externe et qu’il n’appartenait pas à l’établissement de santé de le solliciter, l’établissement n’est pas tenu de remplir une fiche.



Conseils pratiques La réalisation des fiches de synthèse concernant la sécurité correspond à une tâche d’ampleur potentiellement importante. De ce fait, l’établissement a intérêt à engager cette action tôt dans sa démarche de préparation, par exemple parallèlement au début de la phase d’auto-évaluation. Dans les résultats de l’auto-évaluation, l’établissement met en évidence, au regard des références et critères, les actions réalisées, en cours ou programmées avec leurs échéanciers. La liste des références concernées par les différents items est indiquée en annexe 6. La Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins du ministère de l’Emploi et de la Solidarité a publié sur son site Internet www.sante.gouv.fr le document Sécurité Sanitaire dans les Établissements de Santé. Ce document recense les textes applicables dans les établissements de santé et résume leur contenu. Ce document peut servir de référence aux établissements de santé pour la réalisation de ces synthèses, et, plus généralement, dans le cadre de la préparation à l’accréditation ou dans celui du management de l’établissement. À noter que des fiches de synthèse analogues concernant la sécurité existent déjà dans certains établissements et servent utilement de tableaux de bord en la matière.



Chapitre 2

LA PHASE D’AUTO-EVALUATION

Ce chapitre est consacré aux actions à mener lors de la phase d’auto-évaluation. Comme pour les étapes précédentes, l’établissement est conduit à s’interroger sur la ou les meilleures manières de procéder en fonction de son contexte. Il est rappelé que les orientations et les conseils contenus dans ce guide ne font que compléter les informations du manuel d’accréditation, dont la connaissance préalable est absolument indispensable. Il est recommandé aux professionnels participant à la préparation ou à la conduite de la phase d’auto-évaluation à l’aide de ce guide de se référer en tant que de besoin au manuel d’accréditation.

I. LES OBJECTIFS ET LES PRINCIPES GENERAUX DE L’AUTO-EVALUATION

L’auto-évaluation est la phase essentielle de la procédure d’accréditation. Comme il est dit précédemment, la procédure d’accréditation constitue un temps particulier d’appréciation au sein d’un processus continu d’amélioration de la qualité. L’auto-évaluation permet à l’établissement de réaliser, avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité.

Ce diagnostic doit être conduit de manière objective, afin de réaliser l’état des lieux. La détermination précise du niveau initial de qualité permet de mieux définir les actions d'amélioration, d'en mesurer ultérieurement l’impact et de conforter l’engagement des professionnels.

Ce souci d’objectivité et de mesure est indispensable pour la préparation de la visite d’accréditation de l’établissement de santé. Les experts-visiteurs s’appuient en effet sur les résultats de l’auto-évaluation pour apprécier avec l’établissement le niveau et la dynamique d’amélioration continue de la qualité. L’auto-évaluation porte sur l’ensemble des activités de l’établissement de santé qui participent directement et indirectement à la prise en charge du patient (manuel d’accréditation, page 22). Elle utilise les référentiels d’accréditation élaborés par l’ANAES avec des professionnels de santé. Certains établissements ont des activités qui intéressent le champ sanitaire et le champ médico-social. Leurs démarches qualité peuvent englober l’ensemble, mais il est rappelé que la procédure d’accréditation ne concerne que le secteur sanitaire.

Le devenir des équipes d’auto-évaluation doit avoir fait l’objet d’une réflexion dès l’engagement de la démarche. Le choix de l’établissement en cette matière conditionne en partie les modalités de composition de ces équipes. Comme le montre le schéma suivant, la procédure d’accréditation a pour objectif d’initier ou de renforcer la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de l’établissement de santé, puis de l’évaluer à intervalles réguliers.



Schéma. Le cycle de l’accréditation

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DANS LA PROCEDURE

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PLAN D’AMELIORATION

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II. LES ETAPES DE L’AUTO

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- la nécessité et le rôle d’une structure spécifique de pilotage ; - la répartition des rôles et la coordination des démarches ; - les ressources à consacrer à l’auto-évaluation.

1. La programmation des travaux de l’auto-évaluation

La durée optimale de l’auto-évaluation dépend de nombreux facteurs spécifiques de l’établissement de santé, notamment sa taille, le nombre de secteurs d’activité et le niveau initial de la culture qualité des équipes. L’estimation de cette durée optimale, variable de 3 à 6 mois selon les cas, s’inscrit donc dans la réflexion préalable qui appartient à l’établissement de santé. Le contrat d’engagement dans la procédure d’accréditation tient compte de la durée retenue pour cette phase car il précise la période où doivent être transmis les résultats de l’auto-évaluation à l’ANAES. L’organisation logistique à mettre en place, tant par l’établissement de santé que par l’ANAES, pour mener à bien les échéances successives de la procédure impose le respect de cette durée. Les étapes d’auto-évaluation et de visite sont complémentaires. Il est souhaitable que l’intervalle entre elles soit de courte durée. En effet, la survenue de changements importants dans l’établissement entre l’auto-évaluation et la visite est de nature à réduire la cohérence de la démarche et, probablement, la motivation des professionnels. Il est recommandé que l’intervalle entre la synthèse de l’auto-évaluation et la visite ne dépasse pas 3 mois. Ainsi, la visite sera programmée 6 à 9 mois après la date de signature du contrat formalisant l’entrée effective dans la procédure. Dans l’hypothèse où l’établissement a souhaité réaliser une auto-évaluation préalable à cette contractualisation en vue d’un diagnostic interne, il doit veiller nécessairement à actualiser cette première auto-évaluation.

2. Le rôle de la structure de pilotage de l’auto-évaluation

Compte tenu de l’éventail des domaines couverts par les référentiels, de la diversité des activités de la plupart des établissements de santé, de l’importance du leadership à tous les niveaux d’encadrement pour la coordination des actions, et des enjeux de cette coordination, l’établissement de santé a recours à un groupe pour coordonner son auto-évaluation. Ce groupe peut être un comité de pilotage, ou une commission accréditation. Composé d’un nombre plus ou moins important de membres selon la taille et les activités de l’établissement, il peut s’agir d’une structure existante ou d’une structure créée spécifiquement pour la réalisation de l’auto-évaluation. De nombreuses formules sont envisageables. Dans le reste de ce document et pour des raisons de clarté, cette structure est nommée « le comité de pilotage ». Ce comité de pilotage a pour mission d’entretenir la dynamique de la démarche jusqu’au stade de mise en place des actions d’amélioration et de se porter garant de la méthodologie employée. Il coordonne la préparation de l’auto-évaluation, l’organisation de sa conduite, le respect des échéances et la validation méthodologique



des résultats. Sa composition doit garantir qu’il exerce ses fonctions avec compétence et légitimité. Le comité doit nécessairement comporter une représentation multiprofessionnelle et multidisciplinaire. L’expérience acquise à la suite des démarches déjà conclues en matière d’accréditation suggère qu’il est utile d’associer plusieurs composantes au sein de ce comité de pilotage : • des responsables des organes décisionnels et des organes consultatifs de

l’établissement de santé ; • des professionnels impliqués directement dans la dispensation des soins et des

prestations apportant, à l’interface des champs médicaux, paramédicaux, techniques et administratifs, une diversité de compétences et de savoir-faire ;

• des professionnels compétents en matière d’évaluation et d’amélioration de la

qualité et susceptibles d’intervenir comme coordonnateurs ou comme facilitateurs des démarches retenues ;

• un ou des représentants des usagers. En effet, pour favoriser la prise en compte des

attentes des patients, l’ANAES propose d’associer un ou plusieurs représentants des usagers au comité de pilotage, le cas échéant.

Exemples

Le Centre Hospitalier du Progrès, établissement de santé public de 1 050 lits, a constitué un comité de 9 personnes : le directeur de l’établissement, le président de la CME et deux autres médecins (dont le responsable du CLIN qui a bénéficié d’une formation aux démarches qualité), le pharmacien adjoint, le directeur du service des soins infirmiers et un cadre de santé titulaire d’un diplôme d’université « Évaluation et qualité des soins », un adjoint des cadres membre du CHSCT et le représentant des usagers au conseil d’administration de l’établissement. Cette cellule est en charge des orientations stratégiques en matière de qualité dans l’établissement et a confié au responsable du CLIN, au pharmacien adjoint et au cadre de santé formé, tous trois volontaires, une mission de pédagogie et d’animation de la démarche d’accréditation. Pour la Clinique de l’Avenir, établissement de santé privé de 50 lits dont les activités sont principalement chirurgicales, le comité de pilotage associe le directeur général, le chirurgien orthopédique président de la conférence médicale, son confrère urologue et président du CLIN, un cadre infirmier, le chef de bloc, le responsable qualité, le pharmacien membre du CHSCT et un représentant des usagers. Cet établissement a fait le choix de confier une partie de la coordination de la démarche à un « responsable qualité » qui assure la même fonction dans deux autres établissements de villes voisines ; ce responsable qualité participe aux réunions du comité de pilotage.



3. La répartition des rôles et la coordination des démarches

Compte tenu de la place importante accordée à la sécurité des patients, on peut recommander que les actions soient menées en complémentarité et en partenariat avec toutes les structures réglementaires et institutionnelles de vigilance, notamment avec le comité de lutte contre les infections nosocomiales, le comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance, le comité du médicament et des dispositifs médicaux et le comité de matériovigilance.

La coordination de la procédure d’accréditation rend souhaitable une répartition des rôles entre les structures institutionnelles, le comité de pilotage et les équipes d’auto-évaluation, notamment pour conduire les actions suivantes : • déterminer la composition des équipes d’auto-évaluation et définir leurs missions

propres ; • former les professionnels aux concepts et aux méthodes ; • mettre à disposition des professionnels concernés les recommandations, les

référentiels et autres documents d’analyse ; • planifier le calendrier du travail des équipes d’auto-évaluation, et s’assurer que

cette planification permette de concilier le travail d’auto-évaluation et les activités quotidiennes ;

• assurer le suivi des démarches et leur validation ; • assurer la synthèse des démarches des différentes équipes d’auto-évaluation ; • préparer la visite ; • participer à l’élaboration des observations et au suivi des réserves éventuelles.

4. Les ressources à consacrer à l’auto-évaluation

Les structures institutionnelles de l’établissement et le comité de pilotage ont évalué, avant que ne soit signé le contrat d'engagement avec l’ANAES, les ressources dont ils disposent pour conduire, d’une part, la politique d’amélioration continue de la qualité, d’autre part, l’auto-évaluation. Ces ressources incluent notamment les actions de formation/information, le temps de travail consacré par les professionnels à la démarche, les modalités de recueil et d’analyse de données et les ressources logistiques. L’établissement a recours à des ressources internes existantes. Fréquemment, certaines équipes sont déjà en place dans l’établissement de santé, notamment dans le cadre des structures institutionnelles et opérationnelles de vigilance, ou sous la forme de groupes travaillant déjà à élaborer des protocoles de soins, à conduire des évaluations de pratiques ou à relever des événements sentinelles ou des indicateurs d’incidents/accidents. Ces équipes, composées généralement de professionnels motivés et formés, peuvent être sollicitées pour débuter les actions d’auto-évaluation, participer activement à la formation des autres équipes d’auto-évaluation, ou servir de noyau à leur constitution. Un responsable qualité semble bien placé pour assurer la coordination et le suivi de l’auto-évaluation.



2e étape : LA CONSTITUTION DES EQUIPES ET LA REALISATION DE L’AUTO-EVALUATION

Pour être efficace, une politique d’évaluation et d’amélioration de la qualité doit d’abord être initiée et soutenue par la direction et l’encadrement. Elle doit ensuite impliquer toutes les catégories professionnelles, afin d’en obtenir une représentation objective, de faire émerger les véritables problèmes et d’assurer l’appropriation des changements éventuellement nécessaires. Le modèle que propose l’ANAES repose sur la création d’équipes d’auto-évaluation. Le diagnostic qualité de l’établissement est construit à partir des auto-évaluations conduites par différentes équipes, puis validé lors de la visite. L’accréditation portant sur l’ensemble des activités de l’établissement, les équipes d’auto-évaluation doivent dans leur constitution et leurs travaux être représentatives. Dès lors, les structures institutionnelles de l’établissement et le comité de pilotage vont devoir s’interroger sur la mission de ces équipes d’auto-évaluation, leur nombre, leur composition et leur fonctionnement. La conduite effective de l’auto-évaluation par plusieurs équipes multiprofessionnelles est indispensable pour qu’il puisse être considéré que l’établissement de santé a satisfait à la procédure d’accréditation. La réalisation de l’auto-évaluation par une seule personne, par un corps professionnel spécialisé dans le contrôle interne, ou par les seuls responsables hiérarchiques peut conduire le collège de l’accréditation à considérer qu’en raison de la méthodologie employée, il n’a pas été satisfait à la procédure d’accréditation.

1. Des équipes adaptées à l’établissement et à son contexte La constitution des équipes d’auto-évaluation dépend : • de l’organisation de la prise en charge du patient, elle-même liée à des facteurs

multiples, tels que la taille de l’établissement, le nombre de ses secteurs d’activité clinique et logistique, le type de ses activités ;

• du niveau d’engagement préalable de l’établissement de santé dans une politique

d’amélioration de la qualité, qui conditionne notamment la « culture qualité » des professionnels ;

• du mode d’organisation de la démarche qualité et de la place que l’établissement

veut donner à l’accréditation dans la conduite de sa politique qualité. Ainsi, il n’est pas possible de déterminer une liste type d’équipes d’auto-évaluation. Si un nombre minimal d’équipes est nécessaire pour couvrir les différents domaines de l’accréditation, un nombre très important est probablement préjudiciable à l’efficacité de la démarche. Ce nombre dépend essentiellement de la taille et du type d’activités exercées dans l’établissement de santé qui reste totalement libre de son organisation.



L’établissement se détermine en fonction, ici aussi, des réponses qu’il apporte à un certain nombre de questions : - qui doit se trouver dans les équipes ? - toutes les équipes doivent-elles obligatoirement être constituées de la même

manière ? - quelle est la mission pour ces équipes ? - allons-nous chercher à assurer une synergie entre l’auto-évaluation de

l’accréditation et la résolution des problèmes, des défaillances, des non-conformités et l’amélioration des processus de l’établissement ?

La composition des équipes doit prendre en compte :

• la relation prestataires-clients

Dans une logique de coordination et de complémentarité au service du patient, les équipes d’auto-évaluation associent l’ensemble des acteurs concernés en privilégiant les clients qui utilisent le plus fréquemment les services rendus. Parmi les acteurs concernés, l’établissement peut inclure, selon son contexte, des professionnels œuvrant dans un secteur d’activité autre que sanitaire participant à la prise en charge des patients (le cadre infirmier de la maison de retraite rattaché à un centre hospitalier par exemple).

• l'intervention de prestataires externes La prise en charge des patients dans l'établissement de santé fait parfois intervenir des prestataires extérieurs qui n'entrent pas dans le périmètre concerné par la procédure d'accréditation (cabinet de radiologie, laboratoire d'analyses biologiques, société de restauration, centre d'aide par le travail, etc.). La phase d'auto-évaluation est une opportunité de souligner la contribution de ces prestataires à la qualité finale de la prise en charge des patients. Il est attendu qu'un établissement de santé fasse appel, lors de son auto-évaluation, aux professionnels appartenant à ces entreprises prestataires. Une telle pratique suppose un volontariat partagé, le respect des conventions ou contrats, et une compréhension réciproque des limites du périmètre de la procédure d'accréditation engagée.

• la participation de l’usager

La phase d’auto-évaluation est aussi une occasion d’écoute et de participation de l’usager. Les équipes d’auto-évaluation ont pour rôle de définir les mécanismes d’écoute et peuvent faire appel à des représentants d’usagers ou à des patients pour intégrer leur contribution aux travaux d’auto-évaluation. Elles cherchent à répondre à la question : comment prenons-nous en compte les avis du patient par rapport à chacun des référentiels ?

Les cas particuliers de constitution des équipes d’auto-évaluation

Dans les cas d’établissements multisites qui choisissent de bénéficier d’une procédure par site, tous les référentiels doivent faire l’objet d’une analyse. Ils visent à mettre en évidence autant les orientations et la stratégie de l’ensemble de la structure que la place et le rôle dévolus aux différents niveaux de responsabilité et d’encadrement de chaque site concerné par la procédure. C’est ainsi que les référentiels portant sur « le management et la gestion au service



du patient » doivent permettre d’appréhender la dimension managériale de l’institution et être déclinés en relation avec les professionnels concernés par la prise en charge des patients sur le site considéré.

Dans les cas d’établissements multisites qui choisissent de bénéficier d’une

procédure d’accréditation pour l’ensemble de la structure, tous les référentiels doivent faire l’objet d’une analyse en veillant à combiner la dimension stratégique transversale à l’institution avec une déclinaison qui mette en évidence la qualité et la dynamique des professionnels dans les différents niveaux de prise en charge des patients.

Un établissement de moindre capacité en lits et/ou assurant un nombre

limité de types d’activité doit réfléchir à l’opportunité de limiter le nombre des équipes d’auto-évaluation. L’expérience actuelle montre que souvent, les mêmes professionnels traitent plusieurs référentiels. Pour optimiser les ressources disponibles, certains référentiels portant notamment sur la prise en charge des patients, ou les référentiels de management ou ceux qui concernent les vigilances et la politique qualité, peuvent être analysés ensemble. D’autres organisations sont envisageables ; un établissement peut préférer soit un autre mode de regroupement des référentiels, soit de ne pas faire de regroupement. Le principe essentiel est une organisation transversale et une participation maximale des professionnels.

2. Des équipes multiprofessionnelles et médicalisées

L’amélioration continue de la qualité et de la sécurité de la prise en charge des patients suppose la coordination et la coopération des différentes catégories professionnelles de l’établissement de santé. Toutes les catégories professionnelles et tous les niveaux hiérarchiques sont donc concernés. En fonction des secteurs d’activité concernés, la composition des équipes peut varier : • un noyau « managérial », associant les décideurs, notamment le directeur général

ou le président-directeur général selon le type d’établissement, les cadres de direction, un représentant de la CME, le directeur des soins infirmiers ou son équivalent ;

• un ou plusieurs noyaux « cliniques », associant les cliniciens et soignants des

secteurs d’activité clinique et médico-technique ; • un noyau « logistique », associant les équipes de soutien, c’est-à-dire les

professionnels des secteurs d’activité autres que clinique et leur encadrement.

Lors de la constitution d’une équipe d’auto-évaluation, il convient de s’attacher particulièrement à la représentation de tous les groupes professionnels. Ainsi, l’ (ou les) équipe(s) d’auto-évaluation devant aborder la gestion des fonctions de management ou de gestion de ressources humaines a (ont) un noyau « managérial », en veillant toutefois à la présence de professionnels des secteurs clients. Cette logique



de l’association des clients/usagers des services concernés s’applique à l’ensemble des référentiels. Exemples

Au Centre Hospitalier du Progrès, l’analyse de la gestion des ressources humaines repose sur un travail commun entre les professionnels responsables de cette gestion et les différentes catégories de personnel concernées (infirmière, médecin, technicien, personnel administratif, etc.). À la Clinique de l’Avenir, l’analyse de la fonction restauration (référence GFL 3) repose de la même manière sur un travail commun entre les professionnels des secteurs de production des repas et ceux des secteurs d’activité clinique (aide soignante, médecin, etc.).

La solution consistant à ne faire s’exprimer qu’une catégorie professionnelle sur certaines références est donc contraire à l’esprit de la démarche. La conduite de l’auto-évaluation en équipe multidisciplinaire dans des secteurs d’activité plus ou moins large constitue un des enjeux de la procédure d’accréditation.

L’approche transversale complète et renforce l’évaluation des organisations et des pratiques professionnelles cliniques, managériales ou logistiques. La présence des médecins est indispensable au sein de chacune des équipes pour permettre un développement itératif de la qualité qui s’attache autant aux interfaces et aux coordinations qu’au développement de l’évaluation des pratiques professionnelles.

3. Comment constituer des équipes « cliniques » d’auto-évaluation ?

La conduite de l’auto-évaluation pour les référentiels « droits et information du patient », « dossier du patient », et « organisation de la prise en charge des patients » dépend essentiellement de deux facteurs : la taille de l’établissement de santé et la diversité de ses activités cliniques. Dans tous les cas, une réflexion préalable est nécessaire.

• Dans les établissements de grande taille :

il peut paraître tentant de constituer autant d’équipes d’auto-évaluation à noyau clinique qu’il existe de structures élémentaires (services ou équivalents). Cette stratégie aurait l’avantage de respecter la structuration traditionnelle de ce type d’établissement de santé. Ainsi, si l’on peut admettre que chaque structure élémentaire (services par exemple) a le souci de procéder à sa propre auto-évaluation, ce découpage présente plusieurs inconvénients importants. Il génère un nombre élevé d’équipes d’auto-évaluation, alourdit la démarche et en compliquerait le pilotage. Mais surtout, cela présente le risque de méconnaître l’un des objectifs les plus importants de la procédure d’accréditation, la coordination des structures et des professionnels ;



à l’inverse, une autre approche pourrait consister à ne créer dans ces établissements qu’une seule équipe d’auto-évaluation « clinique ». Cette équipe constitue alors une sorte de force d’investigation pour l’ensemble de l’établissement. Mais est-il possible alors de conduire une démarche réellement participative ? Comment faire apparaître les disparités de pratiques, d’organisation ou de résultats entre les différents secteurs d’activité ? Enfin, si une telle solution était adoptée, quelle organisation pourrait-on mettre en place parallèlement pour favoriser l’appropriation de la démarche par les professionnels qui œuvrent auprès des patients ?

Ces deux hypothèses ne correspondent pas aux principes de la démarche d’accréditation. Une proposition satisfaisante peut donc être de conduire l’auto-évaluation pour les références relatives à la prise en charge du patient par pôles d’activités cliniques, c’est-à-dire en considérant la prise en charge de catégories homogènes de patients. Une telle solution conduit à composer dans un premier temps des « équipes de regroupement clinique » constituées des professionnels issus de différentes structures élémentaires (services ou équivalents), impliqués directement ou indirectement dans la prise en charge de certaines catégories de patients. Puis, un groupe rédige la synthèse collective. Cette approche permet de prendre en compte les complémentarités d’action et d’organisation. Il n’est pas possible de proposer une liste type ni un nombre optimal d’équipes pour ces « secteurs d’activité clinique » : chaque établissement se détermine en fonction de ses activités, de sa taille, et des missions affectées aux autres équipes d’auto-évaluation.

Quelques exemples d’équipes « cliniques » d’auto-évaluation du Centre Hospitalier du Progrès nous servent d’exemples de regroupements.

- Regroupement selon une logique d’organes : une équipe d’auto-évaluation aborde la prise en charge des patients à pathologie digestive ; elle regroupe des professionnels des unités d’hépato-gastro-entérologie médicale, de radiologie, d’explorations fonctionnelles, d’endoscopie et de chirurgie viscérale.

- Regroupement en fonction de la typologie des patients traités : une équipe d’auto-

évaluation est composée de professionnels des différentes unités pédiatriques. - Regroupement selon une logique architecturale ou de site : pour les patients du

secteur de moyen séjour et de l’antenne de rééducation fonctionnelle (qui sont situés dans un même bâtiment), une seule équipe d’auto-évaluation a été jugée suffisante en raison de la similitude des pratiques et des organisations.

Dans tous les cas, les équipes constituées doivent être réellement multiprofessionnelles et notamment comporter des médecins représentant les différentes disciplines concernées.

• Dans un établissement de moindre capacité en lits et/ou assurant un nombre

limité de types d’activité, dans lequel tous les professionnels se connaissent et coopèrent au quotidien, il est souvent choisi de ne constituer qu’une seule équipe pour répondre aux référentiels de la prise en charge des patients (DIP/DPA/OPC).



Le noyau clinique prend soin de s’adjoindre un ou plusieurs membres des services administratifs et/ou logistiques.

Exemple

Une équipe d’auto-évaluation prend en charge les référentiels « droits et information du patient », « dossier du patient » et « organisation de la prise en charge des patients » à la Clinique de l’Avenir. Elle est constituée comme suit : le chirurgien viscéral, le chirurgien ORL, deux médecins anesthésistes (dont celui qui est responsable de l’information médicale), un cadre infirmier, trois infirmières dont une affectée au bloc opératoire et une de nuit, une aide soignante, une secrétaire chargée de l’accueil et des consultations, la personne chargée des admissions, le président de la commission de conciliation. À noter que plusieurs rencontres sont prévues avec le directeur du laboratoire et un médecin du cabinet de radiologie situés en ville et qui participent habituellement à la prise en charge des patients opérés à la clinique.

4. Aider les équipes d’auto-évaluation à travailler en « équipe »

La constitution de ces équipes d’auto-évaluation paraît devoir répondre aux règles habituelles pour toute gestion de projet : • le nombre de membres dépend du thème et de la taille du secteur concerné, une

quinzaine paraissant un maximum ;

• la présence d’un membre plus expérimenté chargé de l’animation de l’équipe et de la coordination de son travail peut augmenter l’efficacité de l’équipe et faciliter les relations avec le comité de pilotage ;

• certains professionnels ayant une compétence spécifique (par exemple le

pharmacien) peuvent être ponctuellement sollicités pour enrichir le travail de l’équipe d’auto-évaluation ;

• s’il existe déjà une réflexion opérationnelle et/ou un groupe de travail dans

l’établissement de santé, l’auto-évaluation peut être conduite par le groupe de travail existant, complété, en tant que de besoin, de professionnels pour assurer une représentation multidisciplinaire regroupant l’ensemble des acteurs.

Au sein de chaque équipe, une réflexion collective et réellement multiprofessionnelle sur chaque référence paraît préférable à une répartition du travail entre les différents membres. Cette réflexion multiprofessionnelle collective implique que les équipes collectent et analysent elles-mêmes l’information et ne sont pas de simples relais d’information pour une structure de pilotage qui a pour mission de présenter des résultats globaux.

Pour des raisons pédagogiques et pour enrichir la réflexion dans l’établissement, il est utile que les membres de chaque équipe d’auto-évaluation aient connaissance de l’ensemble des référentiels.



Exemple Au Centre Hospitalier du Progrès, l’équipe d’auto-évaluation en charge du référentiel « surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux » associe les membres du CLIN, le réanimateur médical responsable, le bactériologiste, le pharmacien chef, l’infirmière hygiéniste, un cadre infirmier affecté au service de chirurgie viscérale, une infirmière de bloc opératoire, l’attaché de direction chargé de la formation continue du personnel ; à ce groupe sont associés une infirmière référante du CLIN d’un service, un chirurgien, un aide soignant, un usager et deux représentants des services logistiques.

Afin d’assurer l’efficacité du travail, il est souhaitable de définir d’emblée les missions dévolues aux équipes d’auto-évaluation et d’en discuter avec leurs membres. L’évaluation régulière du fonctionnement des équipes d’auto-évaluation fait partie des missions du comité de pilotage. Il est suggéré aux équipes d’auto-évaluation qui fonctionnement bien d’échanger avec celles qui ont des difficultés.

L’auto-évaluation représente une charge de travail dont l’importance ne doit pas être sous-estimée. Il est utile que les équipes d’auto-évaluation, aidées éventuellement par le comité de pilotage, consacrent un temps de réflexion à l’organisation de ce travail et à son intégration dans les activités quotidiennes. Il est utile de préciser aux équipes que la procédure peut être conduite de façon sérieuse tout en restant simple. Il est souhaitable de limiter le nombre et la durée des réunions des équipes d’auto-évaluation. L’accréditation de l’établissement est un objectif institutionnel planifié auquel chaque équipe d’auto-évaluation contribue. Sauf pour des contingences exceptionnelles, les délais prévus par l’échéancier doivent donc être tenus.

3e étape : LA PRESENTATION DES RESULTATS DE L’AUTO-EVALUATION

1. Formuler des réponses objectives

Les questions que doivent se poser les membres de chaque équipe d’auto-évaluation sont les suivantes : - qu’attend-on des professionnels du secteur d’activité que nous représentons, et

pourquoi ? - quels sont les processus concernés ? - avons-nous des informations objectives sur les pratiques, l’organisation, la

coordination des acteurs concernés et le résultat du processus ? - ces informations nous permettent-elles de conclure que les exigences des références

sont satisfaites et/ou d’identifier des priorités pour d’éventuelles actions d’amélioration ?

Il est utile de rappeler que l’introduction de chaque référentiel en définit le contenu et l’objectif général. De nombreuses réponses peuvent être développées pour atteindre les objectifs de qualité exprimés par chaque référence. Chaque équipe d’auto-



évaluation s’aide des critères élaborés par l’ANAES avec des professionnels de santé, définit les spécificités éventuelles, recense les actions concernées et objective leur existence et leur impact. Cette étape nécessite donc un travail collectif au cours duquel chaque équipe doit s’interroger sur les méthodes et les éléments à utiliser pour apprécier la satisfaction aux références applicables aux secteurs d’activité qu’elle représente. Ce travail a un double objectif : • contribuer à l’identification des opportunités d’amélioration pour l’établissement

dans son ensemble ou dans certains de ses secteurs, sur la base d’un état des lieux ;

• préparer la visite qui validera et/ou réorientera ces choix et aidera à définir les priorités d’action.

Les quelques questions qui suivent illustrent quelques-unes des modalités d’appréciation des références qui peuvent être envisagées, et le questionnement autour duquel peuvent s’organiser les équipes d’auto-évaluation.

• Les bases documentaires (textes réglementaires, recommandations pour la pratique

par exemple) sont-elles accessibles en cas de besoin ?

• Existe-t-il des documents d’aide à la décision ou à l’action (protocoles, procédures, fiches techniques par exemple) en cas de risque particulier (domaines de sécurité, exigence réglementaire), des faits prouvés, une complexité particulière ? Ces documents sont-ils actualisés ? Une formation adaptée a-t-elle été conduite ?

• De même, il est certainement utile de porter une attention particulière aux

documents permettant la planification de la prise en charge (rendez-vous d’examens complémentaires, programmes opératoires par exemple), les échanges d’information entre professionnels dans l’établissement (dossier médical et/ou de soins, fiches de transmission inter-services par exemple), et les relations entre l’établissement et ses usagers (documents d’information, plan de l’établissement, livret d’accueil, recueils de consentement, enquêtes de satisfaction auprès des usagers par exemple).

• Est-il utile de demander aux professionnels de l’établissement ce qu’ils en pensent ?

La qualité de la prise en charge des patients ne repose pas seulement sur la formalisation dans les activités à risque et sur l’évaluation systématique de la conformité des pratiques et de l’organisation. L’auto-évaluation est une opportunité pour dégager les points forts et les problèmes quotidiens de la pratique et du fonctionnement.

• Est-il utile de demander aux usagers de l’établissement ce qu’ils en pensent ?

Quelques entretiens avec eux peuvent fournir des informations complémentaires sur la qualité perçue et les actions à entreprendre pour l’améliorer.



• L’identification de points à résoudre peut amener l’équipe d’auto-évaluation à analyser de manière plus approfondie une problématique donnée par des observations directes sur le terrain, par la révision de documents, par la conduite d’audits, etc.

• Enfin, comment documenter les actions d’amélioration conduites dans le domaine

et le secteur d’activité considérés ? 2. Il n’y a pas de qualité sans mesure

On ne peut pas identifier puis améliorer ce que l’on ne mesure pas. Les causes de la non-qualité et les moyens de la réduire doivent être déterminés à l’aide de mesures simples utilisant des données fiables. Ces données objectives et fiables doivent être recueillies et utilisées pour confirmer l’existence de problèmes, hiérarchiser leurs causes, définir les objectifs d’amélioration et évaluer l’efficacité des actions d’amélioration entreprises. Le manuel d’accréditation indique (pages 37 - 40) la position de l’ANAES en matière de développement et d’utilisation d’indicateurs, et rappelle les principales orientations méthodologiques. En effet, les expériences d’accréditation étrangères et les données issues de l’expérimentation, puis des premiers résultats, de la procédure française confirment la nécessité d’une grande rigueur méthodologique et d’une progressivité dans le développement de l’utilisation des indicateurs. Actuellement, l’ANAES demande à chaque établissement de santé d’identifier les indicateurs internes spécifiques qui lui seront utiles pour piloter les différentes actions de sa politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité. Ainsi, dès aujourd’hui, l’ANAES incite les équipes d’auto-évaluation à « penser indicateurs » et à se poser les trois questions fondamentales suivantes : avons-nous des indicateurs ? comment nous en servons-nous ? permettent-ils de mettre en évidence les améliorations de la qualité ?

En fonction des objectifs jugés prioritaires par l’établissement de santé et du domaine d’évaluation concerné, les questions suivantes relatives aux indicateurs internes peuvent être envisagées. • Avons-nous des informations sur les pratiques et les modalités d’organisation

des soins en rapport aux recommandations et références professionnelles ? L’évolution vers une médecine fondée sur de hauts niveaux de preuve entraîne une augmentation rapide du nombre de recommandations et des références à la fois disponibles et valides au plan de leur méthodologie d’élaboration. Certaines proviennent de groupes professionnels spécialisés (sociétés savantes, collèges professionnels, etc.). D’autres sont élaborées conformément aux missions d’organismes et d’agences de différents pays. Ainsi le site Internet de l’ANAES (www.anaes.fr) fournit-il la liste des recommandations et références professionnelles médicales et non médicales publiées par l’ANDEM puis



l’ANAES. L’évaluation des pratiques professionnelles constitue une méthode élémentaire d’évaluation de la prise en charge des patients. C’est une façon simple et peu coûteuse d’engager une équipe sur la voie de l’évaluation et de l’amélioration de la qualité. Elle peut être conduite à l’aide d’un outil dynamique, l’audit clinique, dont les principes et les étapes sont présentés dans un document publié par l’ANDEM en 1994 : L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. L’audit clinique . Un document destiné à favoriser la mise en œuvre opérationnelle de la méthode est disponible depuis avril 1999 sur le site Internet de l’ANAES : L’audit clinique. Bases méthodologiques de l’évaluation des pratiques professionnelles.

• Quels sont les indicateurs de fonctionnement (encore appelés « de processus »)

utiles ?

• Des événements sentinelles et des indicateurs de résultats font-ils l’objet d’un suivi continu ou discontinu : a-t-on une idée de la fréquence des incidents, accidents ou situations à risque ?

• La satisfaction des usagers est-elle évaluée ?

• Et bien entendu, un indicateur n’ayant d’intérêt qu’en fonction des décisions qu’il

permet de prendre, ces mesures sont-elles utilisées pour définir des priorités et des objectifs d’amélioration ?

L’ANAES n’entend pas actuellement promouvoir l’utilisation de tel ou tel indicateur, ni d’en faire usage dans une logique de comparaison externe entre établissements et/ou secteurs d’activité. De très nombreux autres exemples d’indicateurs figurent dans la littérature et en annexe 7 de ce guide. Un guide thématique Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : principes généraux est consultable sur le site Internet (www.anaes.fr) et à paraître en décembre 2002. Conseil pratique Le choix d’un indicateur doit toujours être adapté au contexte et au problème potentiel à résoudre. Une description détaillée des modalités de suivi, ainsi que des caractéristiques des populations de patients concernés par les indicateurs cliniques, est habituellement nécessaire.

3. La rédaction de commentaires pour chaque référence applicable

Parmi les outils transmis par l’ANAES à l’établissement de santé figurent des grilles de saisie pour aider la mise en forme et la rédaction des auto-évaluations. Chacun des dix référentiels fait l’objet d’une grille spécifique.



Les grilles de saisie sont fournies au format « rich text file » (document.rtf) et peuvent être ouvertes par la plupart des logiciels de traitement de texte disposant du convertisseur approprié dans les environnements Windows et Macintosh. Plusieurs temps sont habituellement nécessaires pour rassembler et valider les informations nécessaires au remplissage de ces grilles à la phase d’auto-évaluation. Ces grilles adoptent la présentation générale représentée ci-dessous. Le même support d’informations sera utilisé à la phase d’auto-évaluation et à la phase de visite. Les grilles de saisie comportent un espace (en blanc) pour les commentaires d’auto-évaluation et un espace (en grisé) réservé aux appréciations ultérieures des experts-visiteurs.

RÉFÉRENCES & CRITÈRES

AUTO-ÉVALUATION

RÉSERVÉ AUX APPRÉCIATIONS

DES EXPERTS- VISITEURS

Réf x Libellé de la référence Noter les informations pertinentes

relatives à l’ensemble des critères de la référence, en précisant les actions réalisées ou en cours ou programmées et les éventuels écarts entre les secteurs d’activité :

Réf x a Libellé du critère a Réf x b Libellé du critère b Réf x x L’établissement peut avoir

développé d’autres réponses pour atteindre l’objectif : il lui appartient d’en faire état.

1. Point fort : 2. Actions d’amélioration proposées avec modalités de suivi et calendrier prévisionnel

Réf x : SYNTHESE DE LA REFERENCE

Réf x : SYNTHESE DES EXPERTS- VISITEURS

COTATION DE LA RÉFÉRENCE Noter : « A » si l’établissement de santé satisfait à la référence ; « B » s’il satisfait en grande partie à la référence ; « C » s'il satisfait partiellement à la référence ; « D » s’il ne satisfait pas du tout à la référence ; « NA » si la référence n’est pas applicable.

Les commentaires doivent être formulés avec la plus grande objectivité possible et refléter précisément la situation présente. Ils doivent être brefs, rédigés de manière synthétique et reposer pour l’essentiel sur des faits validés. Ainsi qu’il a été précisé à l’étape précédente, il appartient à chaque établissement de santé de déterminer les modalités retenues pour satisfaire aux références d’accréditation, et par voie de conséquence, les modalités d’appréciation proposées. Afin de faciliter l’adoption d’un langage commun au sein de l’établissement puis entre professionnels de l’établissement et experts-visiteurs, l’ANAES propose l’utilisation d’un plan de réponse structuré pour l’auto-évaluation.



• Les commentaires à formuler PAR CRITÈRE

Les équipes mentionnent les actions réalisées, en cours ou programmées. Elles précisent les méthodes et éléments utilisés pour apprécier la satisfaction du critère et indiquent les écarts éventuels entre les secteurs d’activité. L’établissement de santé indique, par exemple, les documents utiles d’aide à la décision ou à l’action élaborés, les modalités d’accès à ces documents et/ou la formation entreprise. Il peut préciser comment est évaluée la conformité des pratiques et des modalités d’organisation des soins, valoriser ses points positifs en les inscrivant en regard des critères concernés, et faire état des évolutions lors des évaluations itératives. Il peut indiquer les indicateurs disponibles, en précisant l’utilisation qui en a été faite.

• Les commentaires à formuler PAR RÉFÉRENCE

Points forts Ils constituent les bases du futur plan de progrès et méritent, en tant que tels, autant d’efforts de collecte que les points à améliorer. Ils sont appréciés au niveau de la référence. Il n’y a donc qu’un seul point fort par référence, par ailleurs, la simple satisfaction à la référence ne constitue pas un point fort.

Un point fort sera formulé : - si la référence est en majeure partie satisfaite ; - si l’ensemble des secteurs d’activité concernés satisfait en majeure partie à

la référence. Les références représentant un objectif à atteindre, un point fort ne peut être envisagé que si la dynamique est réelle, et ceci même si tous les critères ne sont pas pleinement satisfaits dans tous les secteurs d’activité ; - si l’organisation mise en place et les actions réalisées sont considérées

comme pérennes. En outre, si celles-ci présentent un caractère exemplaire pour d’autres établissements de santé et/ou constituent une action innovante, une mention particulière pourra avoir lieu dans l’expression du point fort.

Actions d’amélioration proposées avec les modalités de suivi et le calendrier prévisionnel Selon les principes de l’amélioration continue de la qualité, les dysfonctionnements, les défaillances, les non-conformités et plus généralement les problèmes ne constituent pas des objets de sanction, mais des opportunités d’amélioration qu’il convient de mettre en évidence. L’objet de l’évaluation est d’identifier les pistes d’amélioration, d’établir des priorités et un calendrier prévisionnel de réalisation. Plus l’auto-évaluation est riche et plus les échanges entre professionnels à la phase de visite peuvent être une aide à la détermination de ces priorités. Il est souhaitable de disposer d’indicateurs permettant le suivi des actions d’amélioration entreprises. L’établissement de santé veille donc à identifier ces « indicateurs de suivi ».



Ces documents d’auto-évaluation et les appréciations correspondantes des experts-visiteurs ont le caractère de documents de travail. Ils ne sont donc accessibles qu’aux personnes mandatées par l’établissement de santé d’une part, par l’ANAES d’autre part. Ils sont soumis aux règles de confidentialité établies par la loi du 12 avril 2000 qui précisent que seuls sont accessibles à un tiers le rapport d’accréditation et son compte rendu.

4. La détermination d’une cotation par référence

L’échelle de cotation des références est définie dans le manuel d’accréditation (page 37). La détermination, par chaque équipe d’auto-évaluation, du niveau de conformité, à l’aide de cette échelle, a pour objectif de favoriser les échanges des professionnels de l’établissement entre eux à la phase d’auto-évaluation d’une part, avec les experts-visiteurs à la phase de visite d’autre part. Elle doit aider à identifier les priorités d’amélioration dans l’établissement de santé. La cotation aide à s’assurer de la cohérence entre les appréciations des professionnels des établissements et celles des experts-visiteurs.

Ainsi, compte tenu des objectifs de la procédure d’accréditation, cette cotation ne doit pas seulement refléter l’état réel de la satisfaction aux références d’accréditation (« l’existant ») à un temps « t » donné. Elle doit aussi refléter la dynamique de l’amélioration au fil du temps et, selon les secteurs d’activité, prendre en compte les impératifs de la gestion des risques. L’annexe 8 explicite, en fonction de ces trois axes d’appréciation, les situations qui répondent aux quatre niveaux de l’échelle (A à D).

Voici quelques exemples d’utilisation de l’échelle d’appréciation

Le Centre Hospitalier du Progrès a constitué 5 équipes d’auto-évaluation à noyau clinique. Analysons l’utilisation de l’échelle d’appréciation par ces équipes pour la cotation de la référence OPC 15 (« Les secteurs d’activité cliniques et médico-techniques évaluent les pratiques professionnelles et les résultats obtenus »). Pour 4 des 5 équipes et secteurs d’activité, le choix est fait de noter « B », car des évaluations de pratiques professionnelles sont réalisées régulièrement (critère OPC 15 a) et jusqu’aux étapes d’ajustement et de suivi (critère OPC 15 d), les indicateurs de résultats finaux (critère OPC 15 b) et les événements sentinelles (critère OPC 15 c) étant seuls manquants ; ces secteurs apportent donc des réponses sur une grande partie des critères, et la dynamique est clairement amorcée. Aucune évaluation n’a été conduite dans l’autre secteur, qui retiendra donc l’option de coter en « D ». Le comité de pilotage analyse ces divergences, les fait apparaître dans les documents d’auto-évaluation et propose une cotation globale « B » de la référence pour l’établissement prenant en compte la dynamique créée autour du thème concerné. De la même manière, pour la référence VST 3 (« Les professionnels sont informés et formés à périodicité définie en ce qui concerne les vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle ») en l’absence de toute formation, information ou communication



relatives aux différentes vigilances, un établissement de santé se coterait en « D ». Dans cet exemple, l’existant, la dynamique d’amélioration et la gestion des risques sont défaillants. Sur la proposition de la référence GSI 4 qui commence par « Le système d’information répond aux besoins des professionnels utilisateurs […] », la Clinique de l’Avenir dispose d’un système objectivement performant et propose après un débat interne une cotation en « C » puisque ses enjeux stratégiques et de contexte lui imposent une évolution rapide. Les experts-visiteurs n’ont pas retenu cette approche et ont positionné leur cotation en « A », car la même référence se termine par : « […] et fait l’objet d’une politique d’amélioration continue de la qualité ». L’établissement satisfait ainsi totalement à la référence, dès lors que des réponses montrant une résolution des problèmes avec méthodologie et suivi sont apportées et qu’il existe par ailleurs une réflexion sur les améliorations à engager pour progresser.

Dans ces exemples, l’utilisation de l’échelle d’appréciation aura facilité la discussion et aidé à la cohérence entre les professionnels. Mais elle ne permet certainement pas de situer le niveau de qualité d’un établissement de santé par rapport à celui d’autres établissements en regard de la référence concernée. Pour ces mêmes raisons, la graduation des appréciations formulées par le collège de l’accréditation à l’issue de la procédure émane d’une analyse qualitative détaillée et non d’une simple utilisation des cotations établies aux phases d’auto-évaluation et de visite. La cotation est indiquée au regard de chaque référence sur la grille de recueil de l’auto-évaluation.

Compte tenu du caractère transversal des références, les circonstances pouvant conduire à indiquer que la référence n’est pas applicable (« NA ») à l’établissement devraient être exceptionnelles. Ainsi, la référence sur l’hémovigilance dans le référentiel VST pourra être applicable dans un établissement comme, par exemple, un établissement psychiatrique, qui n’effectue pas de transfusion mais qui doit prévoir le suivi post-transfusionnel éventuel de ses patients.

5. La mise en forme des informations

Les informations fournies par les différentes équipes d’auto-évaluation sont rassemblées et validées, puis une synthèse portant sur l’ensemble de l’établissement est effectuée si nécessaire, notamment dans les cas particuliers des établissements multisites ou ayant engagé une procédure commune. Ce travail s’impose aussi chaque fois que plusieurs équipes d’auto-évaluation sont en charge du même référentiel. Il entre, a priori, dans les missions du comité de pilotage. En effet, afin d’entretenir la dynamique de l’amélioration continue au sein de l’établissement et de favoriser le bon déroulement de la procédure d’accréditation, il est indispensable que l’établissement de santé parvienne à mettre en évidence les écarts éventuels, entre différents secteurs d’activité, et à indiquer plus particulièrement ceux d’entre eux qui justifient des actions d’amélioration.



Exemple

Le Centre Hospitalier du Progrès a constitué une équipe d’auto-évaluation en charge du référentiel « dossier du patient ». Concernant la référence DPA 4 (« La tenue du dossier du patient permet une gestion fiable des informations »), cette équipe et les différents professionnels avec lesquels elle a travaillé ont observé que le critère DPA 4 c (« Les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur, datées, et comportent le nom et la signature du praticien ») était satisfait dans tous les secteurs d’activité sauf le service de chirurgie viscérale ; l’auto-évaluation mentionne les faits observés et précise (il s’agit d’un exemple, d’autres solutions sont évidemment possibles !) qu’il sera suggéré aux professionnels du service de chirurgie viscérale de s’approprier les solutions mises en place dans les autres secteurs.

Ainsi se trouvent rassemblées les informations qui vont permettre à l’établissement de constituer la version finale des documents d’auto-évaluation que l’établissement va adresser à l’ANAES en vue de la préparation de la visite.

6. La version finale

La version finale des résultats de l’auto-évaluation comporte différents documents.

• Une note introductive Elle explique la méthode adoptée par l’établissement de santé pour conduire l’auto-évaluation. L’établissement doit s’attacher à décrire l’organisation choisie, la communication, la formation, le nombre d’acteurs impliqués, etc. Pour présenter cette note introductive, l’établissement de santé utilise la grille relative à la méthode adoptée qui figure parmi les grilles de recueil des données de l’auto-évaluation puis de la visite fournies par l’ANAES.

Méthode adoptée par l’établissement de santé pour conduire l’auto-évaluation :

1. Organisation et pilotage :

2. Actions de formation et de communication interne associées à la procédure

3. Enumérer les équipes d’auto-évaluation en précisant leurs effectifs, les secteurs d’activité, les professions représentées :

4. Autres éléments de méthodologie :

5. Autres commentaires :

Commentaires des experts-visiteurs sur la méthode adoptée par l’établissement de santé pour conduire l’auto-évaluation :



• La grille de saisie de l’auto-évaluation Elle comporte l’ensemble des commentaires pour chaque référence et critère selon les modèles et exemples présentés précédemment.

• Une note synthétique d’appréciation de la dynamique qualité sur le thème concerné, pour chaque référentiel Cette note permet à l’établissement de répondre aux points suivants : - une stratégie a-t-elle été définie ? - est-elle connue et partagée ? - les professionnels sont-ils impliqués ? - des actions de formation ont-elles été réalisées ? - quel est l’état d’avancement des démarches d’évaluation et d’amélioration ? Cette note souligne l’importance de la prise en compte de la dynamique des démarches qualité générées autour des thèmes du référentiel.

• Une note de synthèse globale sur la démarche et les résultats obtenus

Elle est réalisée par le(s) responsable(s) de l’établissement et/ou le comité de pilotage.

Note de synthèse générale de l’établissement de santé :

Une synthèse cohérente est particulièrement importante dans le cas d’établissements avec regroupement d’entités juridiques différentes.

NB : l’auto-évaluation ne doit en aucun cas présenter d’informations

nominatives.

La synthèse des informations contenues dans tous les documents d’auto-évaluation est communiquée, pour information, aux structures institutionnelles consultatives et délibératives de l’établissement de santé.

Compte tenu de l’impératif de respect des échéances fixées par le contrat d’accréditation, ces modalités de la communication finale doivent être intégrées d’emblée dans l’échéancier par le comité de pilotage. À cette étape de la procédure, il n’est en effet plus possible de solliciter un temps de préparation complémentaire auprès de l’ANAES.

Conseil pratique Chaque établissement de santé retourne les résultats de son auto-évaluation sous forme : • d’exemplaires papier référentiel par référentiel (le nombre d’exemplaires est

égal au nombre d’experts-visiteurs devant effectuer la visite, majoré de 1), et • de fichiers informatiques, si possible sur CD-ROM, à défaut sur les

disquettes fournies.



Ces documents doivent parvenir à l’ANAES au plus tard 6 semaines avant la visite pour permettre l’analyse de l’auto-évaluation par les experts-visiteurs, l’ajustement éventuel et la validation du calendrier de visite proposé par l’établissement. Prochainement l’ANAES fonctionnera sur un site Internet sécurisé et les documents pourront lui être transmis via ce nouveau vecteur. Si les informations contenues dans les grilles d’auto-évaluation sont insuffisamment documentées (réponses sous forme de OUI, NON, EN COURS par exemple) l’ANAES demandera à l’établissement de la compléter. La visite des experts-visiteurs

4e étape : LE DEVENIR DES EQUIPES D’AUTO-EVALUATION

Dans le cadre de la procédure d’accréditation, le travail d’auto-évaluation est suivi d’un travail de préparation (organisation des documents, simulation de visite, etc.) puis de participation à la visite (rencontres avec experts-visiteurs, accueil dans les secteurs d’activité, etc.) auquel il est souhaitable de faire contribuer les équipes d’auto-évaluation. Ces équipes sont informées des résultats de la visite lors de la séance de restitution. Le rapport des experts peut leur être communiqué en vue de les faire participer à la rédaction des observations de l’établissement. En cas de réserve émise par le collège, elles peuvent également participer à la réalisation de l’auto-évaluation ciblée sur le thème de la réserve qui donne lieu au rapport de suivi ou à une visite ciblée.

Dans la poursuite de la démarche d’amélioration continue de la qualité, les équipes d’auto-évaluation seront-elles maintenues en activité pour mettre en œuvre les mesures d’amélioration ? Elles peuvent devenir ainsi des groupes de projet d’amélioration de la qualité appelés à conduire des projets ciblés et successifs, en fonction des résultats de l’auto-évaluation et du rapport d’accréditation : - définition et priorisation des axes d’amélioration et des actions à engager identifiées

lors de l’auto-évaluation ou de la visite ; - mise en application des actions décidées dès la fin de l’auto-évaluation ; - suivi de ces actions, voire préparation de l’accréditation suivante.

Un guide thématique sur le site Internet Principes de mise en œuvre d’une démarche qualité en établissement de santé, paru en avril 2002, peut être consulté sur le site Internet de l'ANAES.



Chapitre 3

LA VISITE D’ACCREDITATION I. LES OBJECTIFS DE LA VISITE D’ACCREDITATION

La visite vise à accompagner et à rendre plus efficace la politique d’amélioration continue de la qualité des établissements de santé (manuel d’accréditation, pages 23-26). Ce n’est pas un « contrôle » externe. La visite, dont l’objectif principal est de valider l’auto-évaluation, porte sur l’ensemble des activités de l’établissement de santé situées dans le champ de l’accréditation. Elle a pour finalité d’apprécier la dynamique d’amélioration continue de la qualité en s’appuyant sur les résultats de l’auto-évaluation réalisée par l’établissement. Par la participation de l’ensemble des secteurs d’activité et des catégories de professionnels, l’auto-évaluation permet d’analyser de façon approfondie et globale l’activité de l’établissement. Le premier rôle des experts-visiteurs est donc d’apprécier l’auto-évaluation et la méthodologie utilisée. - A-t-elle concerné tous les secteurs d’activité ? - A-t-elle réellement impliqué l’ensemble des acteurs concernés ? - A-t-elle été réalisée de façon multidisciplinaire ? - Les diverses catégories professionnelles ont-elles bien participé ? - Les réponses sont-elles suffisamment complètes, objectives, documentées ?

C’est à l’établissement, dans les résultats de l’auto-évaluation, d’apporter la preuve de la satisfaction à une référence donnée. L’équipe d’experts-visiteurs cherche à croiser des informations pour valider les appréciations détaillées, formulées lors de l’auto-évaluation. Il n’appartient pas à l’équipe d’experts-visiteurs de rechercher les éléments de réponse. Les résultats de l’auto-évaluation donnent aux experts-visiteurs une vue globale et approfondie de l’ensemble des activités de l’établissement. La qualité de la visite dépend essentiellement des modalités de réalisation et du contenu objectif de l’auto-évaluation. En d’autres termes, la visite permet aux experts-visiteurs d’apprécier : - la politique de l’établissement et l’engagement des responsables institutionnels ; - l’incidence de l’organisation interne de l’établissement sur la qualité ; - l’analyse des outils et pratiques mis en œuvre pour la qualité et la sécurité ; - l’évaluation des résultats et les améliorations obtenues. Lors de la visite, un dialogue s’instaure entre les experts-visiteurs et les professionnels afin d’aider l’établissement à identifier ses forces et ses priorités d’amélioration.



II. LA PREPARATION DE L’ETABLISSEMENT

1. La planification de la visite

La phase d’auto-évaluation permet à l’établissement de santé d’établir son diagnostic en matière de qualité et de sécurité de la prise en charge des patients. Elle permet également de préparer la visite. Les différentes étapes de la visite sont programmées, d’une part, en fonction des modalités d’auto-évaluation retenues par l’établissement de santé, et, d’autre part, en fonction des modalités d’analyse nécessaires à l’équipe d’experts-visiteurs. L’établissement de santé élabore une proposition de planification de la visite tenant compte de la durée de la visite et du nombre d’experts-visiteurs composant l’équipe retenue dans le contrat d’accréditation. Cette planification prend en compte des facteurs aussi variés que la durée optimale de chaque rencontre ou entretien, le temps nécessaire pour revoir la documentation, les moments de synthèse, ou l’organisation logistique des experts-visiteurs, etc. Elle laisse une large place aux rencontres avec les groupes d’auto-évaluation qui représentent un des temps essentiels de la visite. Le document « Aide à la réalisation du calendrier de visite » présenté en annexe 9 donne des indications pratiques quant à cette planification. Exemples

Des exemples de calendriers de visite figurent en annexe 10. Ayant pris connaissance du contenu et des modalités propres à chaque étape de la visite, les établissements de santé pourront s’en inspirer pour élaborer leur proposition.

Les experts-visiteurs ne rencontrent pas tous les professionnels de l’établissement et ne visitent pas tous les secteurs d’activité. Le temps limité de visite doit leur permettre d’appréhender l’ensemble des types d’activité de l’établissement, d’où la nécessité de composer des groupes d’auto-évaluation représentatifs des secteurs d’activité. Il appartient à l’établissement de diffuser largement cette information auprès des professionnels pour limiter la frustration de ceux qui ne seraient pas rencontrés. Les durées de visite varient de 2 jours à 3 semaines, elles durent en moyenne entre 3 à 5 jours. Une journée est ajoutée à ce calendrier pour préparer la rédaction du rapport des experts dans l’établissement, avant la séance de restitution. Cas particuliers • Dans les établissements de taille importante, souvent multisites

Si l’établissement a choisi d’entreprendre une démarche globale, plutôt que par sites, la visite peut être découpée en périodes de 4 à 5 jours à intervalles rapprochés. Dans les limites du possible, l’équipe d’experts-visiteurs reste inchangée, leur nombre pouvant varier d’une période à l’autre, en fonction de la taille et de la



spécificité des activités du site concerné. Pour ces établissements, dont le nombre est limité, le calendrier est établi après une étude approfondie avec l’ANAES.

• Dans les établissements de moindre capacité en lits et/ou assurant une mono-activité Pour ces établissements, des visites de 2 jours ou 2 jours ½ sont organisées. Ils peuvent réaliser leur auto-évaluation avec un nombre restreint d’équipes suivant le mode de découpage décrit au chapitre 2. La décision d’une visite inférieure à 3 jours est prise entre l’établissement et l’ANAES, au moment de la signature du contrat, au vu de la taille et des types d’activité de l’établissement ainsi que des modalités de réalisation de son auto-évaluation.

Le calendrier prévisionnel de la visite proposé par l’établissement est communiqué au chef de projet en charge du dossier, au moins 6 semaines avant la date retenue pour la visite, avec les résultats de l’auto-évaluation. Les résultats de l’auto-évaluation ainsi que le calendrier prévisionnel de visite sont alors adressés par l’ANAES aux experts-visiteurs dans des conditions protégeant la confidentialité des données. Avant la visite, une conférence téléphonique met en relation : - le responsable de l’organisation de la visite d’accréditation, pour l’établissement de

santé ; - l’expert-visiteur coordonnateur de la visite ; - le chef de projet de l’ANAES chargé du suivi de la démarche d’accréditation de

l’établissement.

Cette conférence téléphonique permet d’ajuster, si besoin, la programmation de la visite et de régler les modalités techniques. Les modifications proposées par l’expert-visiteur coordonnateur ne doivent pas remettre totalement en question le planning préparé par l'établissement. Le chef de projet s'assure avec le coordonnateur que les objectifs de la visite sont bien respectés.

2. La préparation de la visite

L’un des rôles du comité de pilotage durant cette période de transition entre la phase d’auto-évaluation et la phase de visite est de préparer les groupes d’auto-évaluation et les professionnels des secteurs d’activité aux modalités de rencontre avec les experts-visiteurs. Cette préparation peut revêtir plusieurs aspects, et, par exemple, comporter : - la présentation des documents fournis par l’ANAES sur les objectifs et les

modalités de conduite de la visite ; - la préparation des présentations synthétiques des travaux d’auto-évaluation conduits

par les équipes, avec leurs résultats essentiels ; - la préparation des documents que l’établissement de santé met à la disposition des

experts-visiteurs (liste non exhaustive en annexe 11).



Conseil pratique L’établissement rassemble et classe ces documents, qui sont consultables sur place par les experts-visiteurs, en les indexant selon l’ordre des référentiels et des références. Si un document concerne également un deuxième référentiel, il est conseillé d’introduire une fiche de renvoi, parmi les documents concernant ce dernier référentiel. Conseil pratique (suite) Si un établissement a déjà mis en place une gestion documentaire pertinente, il n’est pas nécessaire de revoir cette classification, par contre il est indispensable de prévoir une indexation de ces documents en regard des référentiels et des références.

Exemple

Un classeur contenant les comptes rendus des réunions de CME n’est pas éclaté, mais chaque thème de l’ordre du jour peut être indexé en fonction des référentiels.

Références et

référentiels

Documents

Classement

DPA 1 CR réunion de direction du …/…/… = dossier du patient

Classeur de la direction Document n° …

DPA 2 CR réunion de la CME du …/…/… = dossier du patient

Classeur de la CME Document n° …

Etc.

3. L’organisation de l’accueil des experts-visiteurs

Des aspects concrets relatifs à l’accueil et à l’organisation logistique des experts-visiteurs doivent également être envisagés. Il est nécessaire de prévoir une salle pour regrouper les documents à produire lors de la visite. Cette salle est idéalement celle mise à disposition des experts-visiteurs pendant la visite. Pour des raisons de sécurité et de confidentialité, elle doit pouvoir être fermée à clé (il est demandé de prévoir un nombre de clés suffisant en regard du nombre d’experts-visiteurs). Cette salle ne doit pas être utilisée comme lieu de rencontre notamment pour les rencontres avec les groupes d’auto-évaluation.

L’essentiel des documents et outils relatifs à l’accréditation étant informatisé, il est demandé à l’établissement de santé de mettre à disposition de l’équipe d’experts-visiteurs au moins un micro-ordinateur (PC, Windows) muni d’un lecteur de CD-ROM. Pour une équipe de 6 experts-visiteurs, il est recommandé de prévoir 2 ou 3 micro-ordinateurs.



Cette salle et le matériel informatique sont mis à disposition des experts-visiteurs durant l’ensemble de la visite ainsi que durant la journée supplémentaire consacrée à la rédaction du rapport. Le principe d’indépendance des experts-visiteurs ne permet pas à l’établissement de santé de prendre en charge les dépenses relatives à l’hospitalité. Si l’établissement dispose d’un restaurant du personnel, les experts-visiteurs sont amenés à y déjeuner sous réserve de la facturation des repas. Il est noté dans l’article 3 du contrat signé avec l’établissement que l’ANAES informe l’établissement de santé de la présence d’observateurs pendant la visite ou la visite ciblée. Les observateurs sont majoritairement des personnels de l'ANAES, des experts-visiteurs, des membres du collège de l’accréditation, des membres du conseil scientifique. Ils n’interviennent ni dans les échanges avec l’établissement au cours de la visite ou de la visite ciblée, ni dans le traitement de la procédure d’accréditation de l’établissement concerné.

III. L’EQUIPE D’EXPERTS-VISITEURS 1. Le profil professionnel des experts-visiteurs

L’article R. 791-2-22 du Code de la santé publique définit le profil des personnes susceptibles d’être expert-visiteur. L’expert-visiteur est un professionnel ayant une expérience de plus de 10 ans, expérience marquée par une diversité des fonctions, exerçant ou ayant exercé en établissement de santé dans les 3 ans précédant la date du dépôt de sa candidature. Il exerce ou a exercé au sein des établissements des fonctions à caractère transversal. Il a une expérience de conduite de projets d’amélioration de la qualité.

2. Les obligations de l’expert-visiteur

Dans l’exercice des missions qui lui sont confiées par l’ANAES et pour toutes les interventions relatives à l’accréditation, l’expert-visiteur se réfère aux principes professionnels et déontologiques contenus dans la charte de l’expert-visiteur (annexe 13). Lors de sa sélection par l’ANAES, il remplit une déclaration d’intérêt ayant pour objet d’identifier d’éventuelles situations pouvant entrer en conflit avec sa mission.

3. La formation des experts-visiteurs Les experts-visiteurs sont issus d’établissements publics ou privés, de professions différentes et complémentaires. Ils doivent acquérir un cursus commun afin de garantir une équité tant entre les établissements de santé qu’au cours du temps. Pour ce faire, ils bénéficient de deux types d’actions de formation. • Une formation initiale

Le programme porte sur : - les principes et modalités pratiques des démarches d’amélioration continue de la

qualité ;



- les principes et objectifs de la démarche d’accréditation ; - l’analyse des références et critères du manuel d’accréditation ; - les modalités de conduite de l’auto-évaluation et de préparation à la visite

effectuées par l’établissement ; - les modalités pratiques de préparation et de conduite de la visite ; - la restitution des résultats de la visite à l’établissement et l’élaboration du

rapport des experts.

A l’occasion de sa première visite, le nouvel expert-visiteur se trouve intégré dans une équipe d’experts-visiteurs où les autres membres disposent d’une antériorité dans la mission. Un expert-visiteur expérimenté, souvent le coordonnateur, lui sert ainsi de tuteur au cours de cette première visite. • Des actions de formation continue

Le programme porte sur : - des formations thématiques pour l’ensemble des experts-visiteurs, nécessitées

par l’évolution des outils, du champ de la démarche, des responsabilités nouvelles (coordonnateur), ou de la législation ;

- des formations modulaires plus individuelles pour répondre à des besoins spécifiques pour assurer la mission.

Pour ce faire, l’ANAES organise un programme de formation continue de quelques jours par an.

4. Les règles d’incompatibilité

Les règles d’incompatibilité peuvent être de nature réglementaire. Ainsi le décret du 7 avril 1997 (art. R 791-4-3 du Code de la santé publique) prévoit que « les fonctions de membre du conseil d’administration, du conseil scientifique, du collège de l’accréditation, d’un groupe de travail ou de membre du personnel de l’agence sont incompatibles entre elles et avec toute autre activité ou fonction au sein de l’agence. » Elles peuvent aussi résulter d’une décision du conseil d’administration de l’ANAES. Dans les appels à candidature figure une incompatibilité entre la mission d’expert-visiteur et les activités de conseil privé dans le domaine de l’accompagnement des démarches et des procédures d’accréditation.

5. Les limites de la mission Elles sont fixées par voie réglementaire, l’expert-visiteur ne peut : • consacrer plus d’un tiers de son activité professionnelle à la mission confiée par

l’ANAES (art. R 791-2-22 du Code de la santé publique) ; • effectuer de visite dans un établissement situé dans la même région administrative

que son établissement d’exercice professionnel (art. R 710-6-3 du Code de la santé publique) ;

• effectuer de visite dans un établissement ou un organisme dans lequel il a exercé une activité professionnelle au cours des 5 années précédant la visite (art. R 791-4-6 du Code de la santé publique).

• avoir cessé d’exercer dans un établissement ou un organisme depuis plus de 3 ans (art. R 710-6-2).



6. Les limites à l’activité professionnelle à l’issue de la mission Cette disposition est d’ordre réglementaire : l’expert-visiteur ne peut, avant l’expiration d’un délai de 18 mois, exercer une activité professionnelle dans un établissement pour lequel il a participé à une procédure d’accréditation (art. R 791-4-5 du Code de la santé publique modifié par l’article 4 du décret 2001-293 du 4 avril 2001).

7. La composition de l’équipe d'experts-visiteurs Les experts-visiteurs exercent leur mission en équipe multiprofessionnelle. Trois catégories professionnelles ont été définies : les médecins, l’encadrement paramédical, les gestionnaires. Une quatrième catégorie est susceptible d’être missionnée de façon complémentaire : il s’agit notamment des ingénieurs, des biologistes, des pharmaciens, des responsables qualité, des cadres spécialisés. L’équipe est composée de 3 à 6 experts-visiteurs, appartenant à des catégories professionnelles différentes et issus d’établissements différents quant à leur statut, leur activité et leur région d’implantation. La taille et la composition de l’équipe sont modulées par l’ANAES en fonction de la taille, du type d’activité et des spécificités de l’établissement visité, tels qu’ils apparaissent après analyse des documents contenus dans le dossier d’engagement. La composition de l’équipe est validée par le directeur général de l’ANAES et communiquée à l’établissement au moment du cadrage du contrat d’accréditation. Dans la mesure du possible, l’ANAES cherche une adéquation entre le statut et le type d’activité de l’établissement visité et l’expérience professionnelle d’au moins un des experts-visiteurs. Le nom, les coordonnées et la nature de l’activité professionnelle des experts-visiteurs de l’équipe sont communiqués à l’établissement visité. Une récusation d’un expert-visiteur peut être formulée par le représentant légal de l’établissement visité auprès du directeur général de l’ANAES au moment de la signature du contrat d’accréditation. La récusation n’est recevable que si elle est formulée au titre d’un exercice professionnel dans la région de visite ou pour un motif de conflit d’intérêts (art. R 710-6-3 du Code de la santé publique). En l’absence de celle-ci, l’ANAES confirme sa mission à l’expert-visiteur et en avertit le directeur de l’établissement de santé employeur dans le cas d’un expert-visiteur salarié.

8. Un expert-visiteur particulier : le coordonnateur

Au sein de chaque équipe, l’un des experts-visiteurs assure la fonction de coordonnateur. L’expert-visiteur coordonnateur est nommé par l’ANAES à l’issue d’un nombre significatif de visites et après formation spécifique organisée par l’ANAES. Le rôle de coordonnateur n’est pas dévolu à une catégorie de professionnels plutôt qu’à une autre. Il ne s’agit pas non plus d’un rôle permanent.



Les fonctions confiées au coordonnateur de la visite sont les suivantes. • La planification de la visite

Dans un premier temps, le coordonnateur analyse, en fonction du descriptif de l’établissement et des documents d’auto-évaluation, la proposition du programme de visite présentée par l’établissement. Le cas échéant, en relation avec l’établissement et le chef de projet de l’ANAES, il propose des adaptations de ce planning de visite lors d’une conférence téléphonique tripartite organisée par l’ANAES.

• La préparation de l’équipe d’experts-visiteurs à la visite

Il contacte les autres experts-visiteurs pour s’assurer qu’ils ont pris connaissance des documents, pour recueillir leurs premières impressions et proposer une répartition du travail. Une fois sur place, la veille de la visite, il anime la réunion de préparation à la visite.

• L’animation de la visite

Il joue un rôle d’animateur lors des différentes étapes de la visite : - il anime la rencontre initiale et explique la mission. L’animation des rencontres

de groupes est assurée à tour de rôle par les différents experts-visiteurs ; - il anime les bilans journaliers avec le directeur et introduit la séance de

restitution ; - il est l’interlocuteur de référence auprès de l’établissement et de l’ANAES ; - il veille au bon fonctionnement de l’équipe d’experts-visiteurs et aux bonnes

relations avec l’établissement.

À noter qu’après avoir quitté l’établissement, le coordonnateur (comme tout membre de l'équipe de visite) n’aura plus de contact direct avec celui-ci. Cette clause figure dans la charte del'experts-visiteur.

• Le suivi de la visite

À l’issue de la visite, le coordonnateur assure la collecte des différentes parties du rapport rédigées par les membres de l’équipe et veille à son harmonisation. En cas de nécessité, le chef de projet organise une conférence téléphonique, entre le coordonnateur et le rapporteur du collège de l’accréditation désigné pour instruire le rapport d’accréditation de l’établissement de santé concerné, afin que le coordonnateur apporte des réponses aux questions posées par le collège de l’accréditation.

9. L’évaluation des experts-visiteurs

L’objectif de l’évaluation des experts-visiteurs est de garantir le niveau de qualité de la procédure sur site, en référence aux principes et à la philosophie de la démarche.



L’expert-visiteur est donc évalué par l’établissement de santé visité sur sa capacité de communication, la pertinence de ses recommandations, son comportement individuel et en équipe. Il est également évalué par l’ANAES.

10. Le réseau des experts-visiteurs

L’ANAES organise, à partir de 2002, le réseau des experts-visiteurs par région afin d’assurer la pérennisation qualitative et quantitative de la démarche, de capitaliser les retours d’expérience des experts et de participer au maillage qualité des établissements de santé. L’ANAES développe le réseau des experts-visiteurs en lien avec le réseau des correspondants de la direction de l’évaluation.

IV. LE DEROULEMENT DE LA VISITE 1. L’analyse préalable de l’auto-évaluation par les experts-visiteurs

Avant de se rendre dans l’établissement de santé, les experts-visiteurs font une étude approfondie des documents de présentation de l’établissement et des résultats de l’auto-évaluation. Celle-ci leur permet, avant le début de la visite, de prendre connaissance de l’établissement et de ses divers secteurs d’activité. Ces premières appréciations permettent aux experts-visiteurs de déterminer des objectifs à la visite qui constitueront les axes d’échange avec l’établissement de santé et les secteurs d’activité.

Dans le but d’améliorer la démarche d’accréditation, l’ANAES élabore des documents d’aide à l’analyse des référentiels et des fiches techniques par domaine de prise en charge. Ces documents seront prochainement testés par les experts-visiteurs qui pourront les enrichir au fur et à mesure de leurs expériences.

2. Les étapes de la visite

La visite repose sur une succession d’étapes qui permettront aux experts-visiteurs de porter leur appréciation sur l’amélioration continue de la qualité.

Les principales étapes de la visite et leurs objectifs sont énumérés ci-dessous, les informations pratiques les concernant se trouvent colligées dans le document d’aide à la réalisation du calendrier de visite en annexe 9. • La prise de contact

La rencontre initiale est le premier temps de prise de connaissance entre les experts-visiteurs et les responsables de l’établissement.

L’établissement présente sa mission, ses objectifs, son contexte, un bilan rétrospectif et sa politique en matière d’amélioration continue de la qualité. Les experts-visiteurs assurent une présentation préliminaire des objectifs de la visite, tels qu’ils les ont dégagés à la lecture des résultats de l’auto-évaluation.



La rencontre avec les membres du comité de pilotage complète les informations des experts-visiteurs sur l’échéancier de préparation, sur les modalités adoptées pour favoriser la communication interne, sur la formation, sur le mode de participation des institutionnels et des professionnels à l’auto-évaluation et à la préparation de la visite.

En fonction de la taille de l’établissement, ces deux rencontres peuvent être regroupées en une seule.

La visite générale du site permet à tous les experts-visiteurs de repérer brièvement les lieux en prenant connaissance des contraintes de l’établissement et de son organisation matérielle, de se présenter et de réaliser un premier recueil d’informations générales auprès des professionnels rencontrés.

• La consultation des documents

Il s’agit des documents qui ont été rassemblés, classés et mis à disposition des experts-visiteurs dans le local réservé à cet effet. Ce sont entre autres :

- les fiches de synthèse en matière de sécurité de l’établissement de santé (annexe 6 bis) ;

- les autres documents préparés par l’établissement pour la visite et mis à la disposition sur le site, dont une liste non exhaustive figure en annexe 11.

La compréhension de certains documents pouvant être difficile, il est conseillé à l’établissement de prévoir un référent afin d’aider les experts-visiteurs, à leur demande, dans cette appropriation. D’autres documents sont consultés sur site à la demande des experts-visiteurs, de façon inopinée, tels que des protocoles de soins lors des visites dans les unités de soins et les procédures de maintenance technique.

• L’analyse de la situation Les rencontres institutionnelles Elles permettent d’apprécier les différents points de vue institutionnels et de mesurer l’implication et la coordination des décideurs dans l’élaboration et le suivi des politiques de l’établissement. Elles porteront notamment sur l’implication dans la politique d’amélioration de la qualité, et dans la démarche d’auto-évaluation.

Les rencontres avec les équipes d’auto-évaluation Elles constituent les temps essentiels de la visite ; leurs objectifs sont schématiquement les suivants : - apprécier la méthodologie et la qualité de l’auto-évaluation réalisée par les

professionnels sur un référentiel ou sur un ensemble de référentiels ; - approfondir la compréhension des domaines étudiés par l’équipe d’auto-

évaluation, ainsi que la situation de l’établissement ;



- préciser les éléments objectifs étayant cette auto-évaluation ; - mettre en évidence les actions d’amélioration en cours et dégager des priorités

pour les actions à mettre en place ; - apporter un regard externe à l’équipe rencontrée.

Afin de clarifier les règles à adopter pour les échanges lors de ces rencontres, il est utile de préciser qu’avant une rencontre donnée, les experts-visiteurs ont pris connaissance des documents correspondants, en particulier les grilles d’auto-évaluation. Le nombre de rencontres avec les groupes d’auto-évaluation dépend de la taille de l’établissement, du dimensionnement de la visite et du nombre d’équipes constituées par l’établissement. Comme il a été indiqué précédemment (chapitre 2), de nombreuses situations peuvent être envisagées. Lorsqu’un établissement, de grande taille en général, a constitué plusieurs équipes sur un même référentiel (par exemple plusieurs équipes « cliniques » pour le référentiel OPC), diverses solutions sont possibles :

- une première rencontre avec un groupe d’auto-évaluation composite,

regroupant des représentants de chacune des équipes d’auto-évaluation, autour de la synthèse réalisée, puis d’autres rencontres permettant d’envisager avec chaque équipe quelques points spécifiques (prise en charge de l’urgence chirurgicale par exemple) ;

- des rencontres de toutes les équipes d’auto-évaluation (entre 2 et 5), choisies

par l’établissement, après discussion avec le chef de projet, en fonction des types d’activité exercés et sur la base de la synthèse écrite réalisée ;

- des rencontres de groupes (de 2 à 5), chacun composé de membres des

différentes équipes d’auto-évaluation exerçant un même mode de prise en charge des patients (pôle mère-enfant par exemple).

Conseil pratique Il est demandé de faciliter l’identification des personnes présentes à ces rencontres à l’aide de chevalets nominatifs disposés sur les tables, et/ou de listes avec noms et fonctions des participants, par exemple.

Les entretiens individuels En dehors des rencontres institutionnelles, plusieurs types d’entretiens peuvent être envisagés : - des entretiens programmés à l’avance et figurant dans le calendrier de visite ; - des entretiens demandés pendant la visite pour répondre à des objectifs précis

en fonction des observations ; - des entretiens inopinés avec des professionnels rencontrés sur leur lieu

d’exercice à l’occasion des visites spécifiques basées sur le parcours des patients.



Les objectifs poursuivis sont : - d’apprécier les informations concernant les références ; - de valider sur le terrain les informations obtenues lors des rencontres

d’équipe ; - de s’assurer de la participation de toutes les catégories professionnelles au

processus d’accréditation.

Exemples

Voici quelques exemples de professionnels qu’il est souhaitable que les experts-visiteurs rencontrent, de préférence sur leur lieu de travail : le responsable des services techniques, l’infirmière ou le cadre infirmier hygiéniste, un pharmacien, le responsable du département des informations médicales, le responsable assurance qualité, un agent hôtelier, le secrétaire du CHSCT, le directeur des ressources humaines, le directeur des services économiques, une assistante sociale, un cadre de kinésithérapie, un agent de stérilisation, un animateur long séjour, une hôtesse d’accueil, etc.

Les rencontres de patients ou de l’entourage de patients

Il ne s’agit pas de réaliser une enquête de satisfaction ni même un sondage, mais d’apprécier l’implication du patient et/ou de son entourage dans les étapes de sa prise en charge et le niveau d’information qui lui est fourni.

Conseil pratique Ces rencontres, organisées dans un lieu qui permet le tête-à-tête et surtout le respect de la confidentialité, sont soumises à une demande préalable d’accord par un professionnel de l’unité de soins (ne pas omettre l’accord parental pour les mineurs). Il est demandé à l’établissement d’obtenir l’accord d’un nombre suffisant de patients. Selon les possibilités, chaque expert-visiteur rencontre environ trois patients, de préférence dans des unités de soins différentes.

Les visites des secteurs d’activité

Les visites des secteurs d’activité servent aux experts-visiteurs : - à comprendre l’organisation en place et les conditions de travail des

professionnels ; - à rencontrer les professionnels sur leur lieu de travail ; - à apprécier la coordination entre les divers secteurs d’activité (clinique,

logistique, administrative, etc.) ; - à comprendre certains éléments issus des résultats de l’auto-évaluation ou de

la rencontre des groupes ; - à analyser les secteurs d’activité logistique par le biais de leurs interfaces

avec les secteurs d’activité clinique.



Conseil pratique Ces visites sont réalisées selon des parcours thématiques déterminés dans le calendrier de visite (urgences chirurgicales, circuit du médicament, etc.). Ces parcours peuvent commencer dans un secteur d’activité clinique puis aboutir dans un secteur logistique (circuit des déchets par exemple). Après avoir été présentés aux responsables des secteurs d’activité, les experts-visiteurs effectuent leur visite guidée du site, interrompue par des entretiens individuels programmés ou inopinés avec les professionnels et par des entretiens avec les patients. Ces visites sont aussi l’occasion pour les experts-visiteurs de consulter en présence des professionnels les dossiers des patients et les documents mis à leur disposition.

Les rencontres avec les représentants des usagers et des bénévoles, le cas échéant

L’ANAES souhaite associer les usagers et les bénévoles à la démarche d’accréditation. L’établissement de santé définit la modalité de rencontre qui lui semble la plus appropriée (participation à une rencontre institutionnelle, rencontre individuelle programmée, intégration du représentant des usagers et des bénévoles au travail d’une équipe d’auto-évaluation, etc.). La rencontre avec le(s) représentant(s) du personnel

Les experts-visiteurs rencontrent le(s) représentant(s) du personnel pour une meilleure connaissance du climat social qui règne dans l’établissement.

L’analyse des dossiers de patients

Conformément à l’article 7 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé complétant l’article L. 1414-4 du Code de la santé publique, « les médecins experts de l’agence (ANAES) n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission d’accréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical ». Ainsi, les établissements ne sont plus soumis à l’obligation d’anonymiser les dossiers des patients en vue d’une consultation par le médecin expert-visiteur. Il n’en demeure pas moins indispensable que les dossiers des patients soient consultés avec l’aide des personnels médical et soignant dans les secteurs d’activité clinique, il s’agit là d’un principe important validé spécifiquement par le conseil scientifique de l’ANAES.

L’objectif de cette étape n’est pas un audit des dossiers des patients. Le choix de ces dossiers reste aléatoire et doit couvrir des situations différentes telles que patient en cours de traitement, hospitalisé pour examen, patient sortant, etc. La présentation des dossiers par les professionnels de



l’établissement permet l’appréciation des différentes étapes de la prise en charge du patient, des outils utilisés pour la coordination de ses soins, en particulier pour les relations avec les plateaux techniques, des relations avec l'extérieur (médecin traitant ou autre établissement), du recueil des données de consentement, des notes d’évolution de l’état de santé et de sa prise en charge, et, enfin, de l’organisation de sa sortie.

La visite de nuit

Elle permet de valider la continuité et la coordination de la prise en charge des patients en associant le personnel de nuit à la démarche et d’évaluer son implication dans le fonctionnement de l’établissement. La visite de nuit est un temps attendu par le personnel qui doit en être prévenu. Elle sera réalisée de préférence au moment des transmissions, sans toutefois les perturber.

• Les restitutions

Les bilans journaliers

Ils ont pour but de faire le point sur le déroulement de la journée précédente avec la direction et les responsables de la démarche au sein de l’établissement, d’obtenir des informations complémentaires sur des sujets précis et de faire le point sur le calendrier de la journée suivante.

Ces rencontres permettent également d’échanger sur de possibles questionnements des experts-visiteurs.

La restitution au représentant légal

Cette rencontre a pour objet de communiquer les résultats principaux de la visite au représentant légal de l’établissement avant de les exposer publiquement. Elle permet d’effectuer d’éventuelles observations sensibles ne pouvant être communiquées, totalement ou de façon précise, en séance de restitution plénière.

La séance de restitution

Elle a pour objectif de faire part au personnel de l’établissement des constatations des experts-visiteurs portant sur : - les modalités de réalisation de l’auto-évaluation ; - le déroulement de la visite ; - les principaux constats des experts-visiteurs sur l’ensemble des référentiels,

tels qu’exposés précédemment au représentant légal ; - les propositions des experts-visiteurs.

Elle permet aussi d’expliquer le contexte de cette restitution dans l’ensemble de la démarche et notamment de préciser la chronologie des étapes ultérieures, en



particulier les phases de formulation des décisions par le collège de l’accréditation.

La séance de restitution est destinée à l’ensemble du personnel ou, au minimum, à tous ceux qui ont participé à l’auto-évaluation. Toutefois, son organisation est laissée à l’appréciation de l’établissement. Elle peut être introduite par une brève intervention du représentant légal de l’établissement. Les experts-visiteurs rapportent leurs constatations, les points forts et les opportunités d’amélioration ainsi que leurs propositions de recommandations. Ces différents thèmes seront présentés de façon détaillée dans le rapport des experts. La décision d’émettre des recommandations ou des réserves est de la responsabilité du collège de l’accréditation. Pour cela, il prend en compte le rapport des experts, les observations de l’établissement ainsi que les propositions de décisions émises par les experts-visiteurs. En fin de séance, les experts-visiteurs rappellent les dernières étapes de la démarche d’accréditation et le représentant légal de l’établissement conclut la séance. L’auditoire peut faire part de ses interrogations mais cette restitution ne fait pas l’objet d’un débat contradictoire.

Recommandations La séance de restitution ne doit faire l’objet d’aucun enregistrement, ni d’aucune présence externe à l’établissement (presse par exemple). Cependant, l’établissement peut prendre des notes notamment quant aux propositions formulées, de façon à lui permettre d’en faciliter le suivi.

V. LES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLES

La mise en œuvre de l’article R. 710-6-10 du Code de la santé publique

L’article R. 710-6-10 du Code de la santé publique dispose que « lorsque au cours de la procédure d’accréditation sont constatés des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients, les agents et les personnes collaborant, même occasionnellement, aux travaux de l’ANAES doivent le signaler immédiatement au directeur général de l’ANAES. Celui-ci en informe sans délai les autorités compétentes ».

La sécurité des patients est une exigence forte. C’est ce qui justifie la présence de cet article dans le cadre réglementaire de la démarche d’accréditation. La mise en œuvre de cet article suppose au préalable un constat et une étude de la situation par l’équipe d’experts-visiteurs. Compte tenu de l’esprit de la procédure d’accréditation qui tend à privilégier une démarche pédagogique d’accompagnement, d’incitation à la mise en place d’une amélioration continue de la qualité des soins, cette étape doit être conduite en toute transparence vis-à-vis de l’établissement qui est associé à l’analyse de la situation.



Il convient de préciser que la mise en œuvre de cet article intervient dans des situations exceptionnelles correspondant à une mise en jeu avérée de la sécurité des patients. Cette procédure est motivée par la nécessité de protéger les patients et ne correspond pas à une sanction de l’établissement. Si l’équipe d’experts-visiteurs décide de signaler la situation au directeur général de l’ANAES, une fiche d’alerte est établie. Le représentant légal de l’établissement en est informé. De même, le directeur général de l’ANAES tient informé l’établissement et les experts-visiteurs de la décision qu’il prend de saisir ou non les autorités compétentes. Si la situation est évaluée comme étant particulièrement grave, une interruption de la visite peut éventuellement être décidée.

Lorsqu’un nombre suffisant de mises en œuvre de l’article R. 710-6-10 sera atteint, une analyse des situations les ayant justifiées sera conduite par l’ANAES et sera rendue publique, en respectant l’anonymat des établissements de santé concernés.



Chapitre 4

LE RAPPORT DES EXPERTS I. LES OBJECTIFS DU RAPPORT DES EXPERTS

Le rapport des experts-visiteurs présente un bilan diagnostique de la situation et de la démarche qualité de l’établissement, au regard des références du manuel d’accréditation. Le rapport des experts valide les résultats de l’auto-évaluation et les enrichit des informations collectées lors de la visite. Le rapport des experts et les observations de l’établissement à ce rapport sont remis au collège de l’accréditation. Ces deux documents doivent permettre à celui-ci : - d’apprécier le déroulement des phases d’auto-évaluation et de visite, afin de se

prononcer sur la satisfaction à la procédure d’accréditation ; - de formuler ses propres appréciations sur la base des propositions des experts et des

observations de l’établissement ; - de préciser le niveau des recommandations émises et leurs modalités de suivi ; - de fixer la date de la prochaine procédure d’accréditation.

Le rapport des experts et ses diverses composantes, ainsi que les observations de l’établissement au rapport des experts, sont repris dans le rapport d’accréditation.

II. LA STRUCTURE DU RAPPORT DES EXPERTS

Le plan du rapport des experts est repris ici en détail, afin de préciser ce qui est attendu dans chaque partie.

1. La présentation de l’établissement

• Objectif

Donner une vision synthétique (environ une page) des principales caractéristiques de l’établissement.

• Contenu

L’établissement de santé fournit ces informations lors de la transmission à l’ANAES du volet 2 de son dossier d’engagement. Les experts-visiteurs peuvent, éventuellement, compléter ces informations au regard des informations complémentaires mises à leur disposition lors de la visite.

Cette présentation de l’établissement comporte : - le statut (public, privé) et le type de l’établissement (CHU, CH, CHS, hôpital

local, PSPH, établissement privé à but lucratif), ainsi que l’appartenance éventuelle à un groupe d’établissements ;

- le nombre de lits et places autorisés au 31 décembre de l’année précédant la visite (ne pas préciser la répartition des lits par service) ;

ANAES/Direction de l’Accréditation / décembre 2002 - 59 -


- le nombre de sites de l’établissement et leur éloignement, s’il y a lieu ; - les activités principales (par exemple : existence d’une seule activité ou d’une

activité dominante) ; - les activités spécifiques, s’il y a lieu : urgences, soins ambulatoires,

consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc. ; - l’origine géographique des patients (attractivité) ; - les transformations récentes réalisées ou projetées, ou les projets de

restructuration, s’il y a lieu.

2. La présentation de la démarche qualité

• Objectif

Donner une vision synthétique et historique de la démarche qualité.

• Contenu

Les experts-visiteurs peuvent utiliser les éléments fournis par l’établissement dans son auto-évaluation. Cette présentation comporte : - l’historique de la démarche qualité au sein de l’établissement : les dates clés de

cette démarche sont mentionnées ainsi que son organisation (l’engagement des instances et de la direction, la définition des responsabilités, la description des ressources créées ou mobilisées pour la qualité, etc.) ;

- la place de l’accréditation dans le contexte de cette démarche : les motivations d’entrée dans la démarche d’accréditation, et les préalables dans le domaine de la qualité au lancement de la démarche.

3. L’appréciation méthodologique

• Objectif

Permettre au collège de l’accréditation d’apprécier les conditions de la satisfaction à la procédure concernant la réalisation de l’auto-évaluation et le déroulement de la visite.

• Contenu

La méthodologie de réalisation de l’auto-évaluation

Elle repose sur les informations données par l’établissement et précisées par les experts-visiteurs durant la visite. Tout en restant objectifs, il convient que les experts-visiteurs valorisent le travail de l’établissement. Les questions suivantes sont abordées : - Organisation de l’auto-évaluation quelle structure a été retenue pour le pilotage de la démarche ? quels rôle et place ont été accordés au pilotage ?



quelle a été la préparation de l’établissement avant de s’engager dans la démarche effective ? comment ont été constitués les groupes d’auto-évaluation (en donnant leur

composition non nominative, en indiquant uniquement les fonctions et le nombre de personnes, ainsi que les thèmes abordés par chacun d’eux) ? y a-t-il eu éventuellement des sous-groupes de travail ? Auquel cas, quelles

étaient les modalités de coordination et de partage de responsabilités avec les groupes d’auto-évaluation ?

- Modalités de réalisation de l’auto-évaluation quelles ont été les modalités d’information et de formation des

professionnels participant ou non aux groupes (pilotage, auto-évaluation, sous-groupes de travail, professionnels) ? quelles ont été les modalités de fonctionnement des groupes (fréquence des

réunions, modalités de recueil des données et de rédaction des résultats) ? comment ont été effectuées la synthèse et la validation des résultats de

l’auto-évaluation adressés à l’ANAES ? quelle a été la durée des diverses étapes de l’auto-évaluation ? une aide extérieure a-t-elle été requise et selon quelles modalités ?

- Champs couverts par l’auto-évaluation dans le domaine sanitaire de l’établissement, quel a été le degré

d’exhaustivité de l’auto-évaluation par rapport aux secteurs d’activité (clinique, logistique, administratif) ? y a-t-il des secteurs d’activité qui n’ont pas fait l’objet de l’auto-

évaluation ? à titre d’information et s’il y a lieu, quelle a été la démarche de

l’établissement concernant ses activités non prises en compte par l’accréditation (exemple : activité médico-sociale) ?

- Qualité des résultats de l’auto-évaluation l’argumentation des résultats était-elle satisfaisante pour permettre le

déroulement de la visite (avis global sur la précision, l’exhaustivité et la pertinence des réponses) ? les résultats de l’auto-évaluation ont-ils permis de définir les objectifs

spécifiques de la visite en général et par rapport à chaque référentiel ?

Le déroulement de la visite

Les questions suivantes sont abordées : - Ambiance générale de la visite quel a été le climat de la visite (accueil des experts-visiteurs, possibilité

d’ajustement du calendrier de visite avant et pendant la visite, qualité des contacts et des échanges, etc.) ? quelle a été la facilité d’accès aux informations (documents, sites,

personnes) ?

- Calendrier réalisé de la visite Le calendrier réalisé de la visite est inclus dans le rapport.



Consultation des fiches de synthèse et des documents sécurité

La partie relative aux documents sécurité a pour objectif de mettre en évidence le suivi des éventuelles recommandations issues des différents contrôles externes de sécurité de l’établissement intervenus dans un cadre réglementaire, réalisés à l’initiative ou non de l’établissement. Cette partie du rapport porte sur les domaines de sécurité ayant fait l’objet de fiches de synthèse préparées par l’établissement, en particulier ceux mentionnés à la page 18 du manuel d’accréditation.

Pour chaque domaine référencé par l’établissement dans une fiche de synthèse, les experts-visiteurs notent dans la grille de recueil spécifique incluse dans leur rapport :

- l’existence ou non d’une fiche ; - l’objet du contrôle, s’il n’est pas déjà indiqué sur la grille ; - l’année du dernier contrôle ; - l’existence ou non de recommandations (sans en donner ni le nombre, ni

le type) ; - le degré, déclaré par l’établissement, du suivi des éventuelles

recommandations (réalisé, en cours, non pris en compte). Si les experts-visiteurs jugent nécessaire de faire des commentaires sur des thèmes qui ont fait l’objet de fiches de synthèse de sécurité, en particulier quant au suivi par l’établissement des recommandations émises par les contrôles externes, ceux-ci feront partie des constats des références concernées. À cet effet, une table de concordance entre les thèmes des fiches sécurité et les références du manuel d’accréditation figure en annexe 6, afin d’aider à l’élaboration du rapport des experts.

4. Les constatations par référentiel

• Objectif

Apporter les arguments nécessaires et suffisants pour documenter un avis sur la situation et la dynamique de l’établissement par rapport aux références du manuel d’accréditation.

• Contenu

Les constatations des experts-visiteurs abordent l’ensemble des thèmes du manuel d’accréditation par référentiel. Elles comprennent les parties suivantes :

Les constats

Toutes les références font l’objet de constats. Les constats permettent d’apprécier si la référence est satisfaite, les critères sont utilisés uniquement à titre d’illustration en tant que de besoin.



Diverses situations sont à distinguer :

- dans les cas où l’auto-évaluation et les observations des experts-visiteurs indiquent que la référence est satisfaite et en l’absence de point fort ou de proposition, les constats consistent en un commentaire court exprimant la confirmation de l’auto-évaluation ;

- dans les cas où les situations donnent lieu à un point fort ou à une

proposition, les experts-visiteurs les motivent dans les constats par des faits précis. En particulier, les experts-visiteurs doivent indiquer les éventuels écarts entre les différents secteurs d’activité ou entre leurs appréciations en cours de visite et celles de l’établissement dans son auto-évaluation.

Il est ainsi possible de valoriser un secteur d’activité même si la référence ne représente pas un point fort pour l’établissement dans son ensemble.

Dans les constats, les experts-visiteurs peuvent intégrer les actions d’amélioration proposées par l’établissement de santé prolongeant les actions réalisées ou en cours. Elles ne sont reprises que si les experts-visiteurs les estiment adaptées et s’ils ont pu objectiver une réelle volonté d’engagement. avec une définition des modalités de suivi. En cas de référence ne concernant pas l’établissement (par exemple OPC 8 dans un établissement n’ayant ni bloc opératoire ni secteur interventionnel), l’expert-visiteur constate ce fait en notant « non applicable ».

Les points forts

Ils sont appréciés au niveau de la référence, et non du critère. La simple satisfaction à la référence ne constitue pas un point fort. La satisfaction à une référence constitue un point fort si les conditions suivantes sont réunies :

- la référence est en majeure partie satisfaite ;

- l’ensemble des secteurs d’activité concernés satisfait en majeure partie à la

référence.

Les références représentant un objectif à atteindre, un point fort ne peut être envisagé que si la dynamique a convaincu les experts-visiteurs, et ceci même si tous les critères ne sont pas pleinement satisfaits dans tous les secteurs d’activité ;

- l’organisation mise en place ou les actions réalisées sont considérées

comme pérennes. En outre, si celles-ci présentent un caractère exemplaire pour d’autres établissements et/ou constituent une action innovante, une mention particulière pourra avoir lieu dans l’expression du point fort.

Chaque point fort doit être obligatoirement argumenté dans les constats.



Un point fort et une proposition ne devront pas coexister au niveau d’une même référence. Les propositions d’amélioration

Les propositions reprennent la thématique de la référence. Il n’y a donc qu’une seule proposition par référence. Il ne peut y avoir de proposition en présence d’un point fort sur une même référence.

Chaque proposition s’appuie obligatoirement sur les arguments énoncés dans les constats. Les niveaux de décision (recommandations, réserves ou réserves majeures) du collège de l’accréditation figurant dans le rapport d’accréditation sont fondés sur ces propositions et sur l’argumentaire correspondant. Le fait que l’établissement ait proposé une action d’amélioration n’empêche pas les experts-visiteurs de faire, au vu de leurs constatations, une proposition sur le même sujet si l’engagement et la dynamique ne les ont pas convaincus. Une proposition est formulée : - si la référence, ou un ou plusieurs critères ne sont pas satisfaits ; - si un ou plusieurs secteurs d’activité concernés ne satisfont pas à la

référence.

Les propositions soulignent des objectifs à atteindre en rapport aux références. Elles rappellent le thème de la référence tout en attirant l’attention, si besoin, sur un ou plusieurs critères. Elles précisent les éventuels secteurs d’activité qui ne satisfont pas à la référence. Elles ne sont pas prescriptives et laissent à l’établissement le choix des moyens à mettre en œuvre pour réaliser les objectifs.

Une référence peut :

- être uniquement satisfaite ; - donner lieu à un point fort ; - occasionner une proposition d’amélioration.

Commentaire synthétique sur la dynamique qualité par référentiel

- Objectif : apprécier la dynamique qualité de l’établissement pour chaque référentiel ; faciliter la priorisation des décisions du collège de l’accréditation.

- Contenu Le questionnement suivant est proposé : la politique de l’établissement sur la thématique de ce référentiel est-elle

définie, connue et partagée ? quel est l’engagement effectif des professionnels dans la mise en œuvre de

cette politique ? quelle dynamique d’amélioration, notamment en termes d’évaluation, est

engagée sur cette thématique ? L’évaluation de cette dynamique prend en compte l’antériorité des démarches qualité, leur généralisation dans les divers secteurs d’activité, la communication et l’utilisation des résultats.



Chapitre 5

LES OBSERVATIONS DE L’ETABLISSEMENT AU RAPPORT DES EXPERTS I. LE CADRE REGLEMENTAIRE

L’établissement dispose réglementairement d’un délai de 1 mois à compter de la réception du rapport des experts pour formuler ses observations (article R. 710-6-4 du Code de la santé publique et décret n° 97-311 du 7 avril 1997). Ces dernières figurent intégralement dans le rapport d’accréditation qui est un document administratif communicable au public. Ainsi l’article R. 710-6-5 du même Code précise que le rapport d’accréditation comporte : - « l’ensemble des constatations pertinentes du rapport des experts pour chacun des

services et activités ayant fait l’objet d’une analyse et, le cas échéant, pour l’établissement ou organisme mentionné à l’article L. 710-5 » ;

- « l’intégralité des observations de l’établissement ou de l’organisme et des informations complémentaires ».

Les observations sont retournées par le représentant légal de l’établissement au directeur général de l’ANAES, sous forme informatique et sous forme papier, par courrier recommandé avec accusé de réception. Si l’établissement ne souhaite pas effectuer d’observations sur le rapport des experts, il adresse une lettre recommandée avec accusé de réception au directeur général de l’ANAES en communiquant sa décision de ne pas formuler d’observations.

II. LE MODE D’ELABORATION ET LE CONTENU DES OBSERVATIONS L’établissement associe à la rédaction des observations l’ensemble des acteurs concernés par le sujet selon les modalités qui lui semblent adaptées. Le document peut comporter des observations : - sur la présentation de la démarche qualité et l’appréciation méthodologique ; - sur les constats des experts en regard des références de chaque référentiel ; - sur les commentaires synthétiques concernant la dynamique qualité. Ces observations sont de simples commentaires ou d’éventuelles corrections d’inexactitudes des constats et des propositions des experts-visiteurs. Il ne s’agit pas, pour l’établissement, d’énoncer les actions correctives mises en place à la suite de la visite des experts-visiteurs. Ces observations ne devront pas être assorties de présentation d’un plan d’actions en réponse aux propositions des experts-visiteurs.



Ces observations ne doivent pas être accompagnées de la production de pièces jointes. En tout état de cause, si tel était le cas, l’ANAES ne pourrait en tenir compte pour des raisons d’équité d’instruction des dossiers d’accréditation des établissements de santé.

III. LA REDACTION DES OBSERVATIONS

Les observations sont formulées dans les cadres « observations de l’établissement » situés dans la partie droite, en regard des textes rédigés par les experts. L’établissement ne doit en aucun cas modifier le texte original de rédaction du rapport des experts. Conseil pratique Le texte des observations doit être formulé de façon simple et concise, en évitant l’usage d’abréviations. Elles ne doivent en aucune façon présenter d’informations nominatives.



Chapitre 6

CONCLUSION DE LA PROCEDURE I. LE COLLEGE DE L’ACCREDITATION 1. Le rôle et la composition du collège de l’accréditation

Le collège a deux missions principales qui sont de : - statuer sur les dossiers des établissements de santé ; - réaliser un rapport annuel d’activité qui peut être consulté sur le site Internet de

l’ANAES (www.anaes.fr).

Le collège de l’accréditation est actuellement composé de 15 membres titulaires et 15 membres suppléants nommés par le ministre chargé de la santé sur proposition du conseil scientifique de l’ANAES et après avis du conseil d’administration. Les membres du collège de l’accréditation sont des professionnels de santé en exercice. Leur mandat est actuellement de 3 ans, renouvelable une fois. Plusieurs catégories professionnelles sont représentées au sein du collège : des gestionnaires, des médecins (dont certains sont qualifiés dans les domaines de l’hygiène hospitalière, de la qualité et de la sécurité des soins, de l’évaluation et de l’accréditation), des soignants et des pharmaciens. Un président et un vice-président sont élus au sein du collège de l’accréditation.

2. Le fonctionnement du collège de l’accréditation Le fonctionnement du collège répond à des règles dont certaines sont issues du décret du 7 avril 1997, modifié par le décret du 4 avril 2001, et d’autres qui ont été élaborées dans le cadre du règlement intérieur du collège, et notamment des règles de déontologie qui garantissent l’indépendance de ses décisions et la régularité de ses délibérations. Un secret professionnel strict s’impose à tous ses membres. Les séances délibératives sont organisées à huis clos pour procéder à l’examen des dossiers des établissements ou des contestations des décisions du collège. Le quorum nécessaire à la tenue d’une séance délibérative est de 8 membres, représentant les différentes catégories professionnelles. Les membres du collège statuant sur un établissement de santé sont soumis à la règle de l’absence de conflit d’intérêts avec l’établissement. Des éléments d’information plus détaillés sur le fonctionnement du collège de l’accréditation figurent dans ses rapports annuels d’activité 2000 et 2001.



II. LE RAPPORT D’ACCREDITATION

1. La préparation du rapport d’accréditation Le rapport d’accréditation élaboré comporte les éléments d’information suivants : la présentation de l’établissement, le rapport des experts, les observations de l’établissement en réponse à celui-ci. Les conclusions du rapport d’accréditation sont introduites par des commentaires synthétiques par référentiel issus du rapport des experts, modifiés s’il y a lieu selon les observations formulées par l’établissement. Les propositions d’amélioration identifiées par les experts-visiteurs peuvent donner lieu, après analyse des observations, à des propositions de recommandations ou de réserves.

Cette phase préparatoire à la délibération du collège de l’accréditation conduit à confier une responsabilité accrue aux experts-visiteurs dans l’appréciation des propositions de décisions, sur la base desquelles se prononcera le collège de l’accréditation. Ce rapport est remis avec les documents sources au rapporteur et au relecteur du collège de l’accréditation pour appréciation, en vue de la validation du collège de l’accréditation.

2. La séance délibérative

Lors de la séance délibérative, le rapporteur présente dans un premier temps son appréciation de la satisfaction à la procédure, et dans un second temps, son appréciation de l’établissement ainsi que des propositions de décisions (recommandation(s), réserve(s) et/ou réserve(s) majeure(s)). Cette graduation des niveaux de décision figure dans le manuel d’accréditation (page 29). La réflexion du collège sur ses outils d’aide à la décision a permis de la rendre opérationnelle (cf. les rapports d’activité 2000 et 2001 du collège de l’accréditation).

3. L’appréciation de la satisfaction à la procédure

Les situations mentionnées ci-après permettent au collège de l’accréditation de déterminer si l’établissement a respecté les principes de l’accréditation et a satisfait à la procédure d’accréditation. Ces situations qui concernent la phase d’auto-évaluation ou le déroulement de la visite font l’objet de commentaires des experts dans l’appréciation méthodologique de leur rapport. L’appréciation de la satisfaction à la procédure d’accréditation figure dans le rapport d’accréditation à l’issue de la présentation de l’établissement. • Concernant la conduite de l’auto-évaluation, sont considérées :

l’exhaustivité de l’auto-évaluation sur l’ensemble des secteurs d’activité de l’établissement ou des établissements contractants (dans le cadre d’une procédure concernant des établissements différents, une seule auto-évaluation doit être réalisée en indiquant, si nécessaire, les écarts entre eux) ;



l’exhaustivité de l’auto-évaluation sur l’ensemble des référentiels d’accréditation ;

la multiprofessionnalité effective de l’auto-évaluation. - Cette multiprofessionnalité est appréciée, non seulement au regard de la

composition des équipes d’auto-évaluation, mais aussi de l’implication réelle de l’ensemble des professionnels dans la démarche, confirmée par l’équipe d’experts-visiteurs, à l’issue des différentes étapes de la visite. L’implication des acteurs est appréciée à travers les modalités d’information et de formation des professionnels à l’accréditation et leur participation à la démarche. En particulier, si l’établissement dispose d’une activité clinique prépondérante (exemple : gynéco-obstétrique, rééducation, etc.), une attention particulière est apportée à la participation de certains professionnels spécialisés ( sages-femmes, kiné, etc., par exemple).

- La réalisation de l’auto-évaluation par une personne, un nombre très limité de

personnes (sous-traitance ou ressources internes à l’établissement) ou une unique catégorie de professionnels (cadres par exemple) est un des éléments pris en compte pour décider de la satisfaction à la procédure d’accréditation.

- Dans les cas de situations particulières d’engagement dans la procédure

(exemple : structures de statuts différents engagées ensemble dans l’accréditation, multisites présentant différents niveaux de management, etc.), l’implication effective de toutes les catégories de professionnels dans la démarche est appréciée en tenant compte de la déclinaison des référentiels au niveau de la prise en charge des patients, mais aussi de la nécessité d’une approche transversale de cette démarche.

la qualité et la sincérité des résultats de l’auto-évaluation, notamment quant à leur incidence sur le déroulement de la visite. Ainsi, sont pris en considération dans l’appréciation de la satisfaction à la procédure d’accréditation : - l’argumentaire de l’auto-évaluation (exemple : la réponse aux références et

critères doit être suffisamment documentée, les actions d’amélioration de l’établissement doivent être suffisamment argumentées et planifiées, etc.) ;

- la sincérité de l’auto-évaluation (homogénéité entre les constats de l’établissement et ceux des experts-visiteurs).

• Concernant le déroulement de la visite, sont appréciés :

la mise à disposition des fiches de synthèse sécurité sur chacun des domaines de sécurité ayant fait l’objet d’un contrôle externe : selon le modèle fourni par l’ANAES ces fiches sont établies par l’établissement et mises à disposition des experts-visiteurs dès le début de la visite ; elles permettent d’apprécier la prise en compte par l’établissement des recommandations issues des contrôles externes de sécurité ;



le respect du planning de visite : les modifications majeures en cours de visite (interruption de visite, indisponibilité d’un professionnel ou d’un groupe de professionnels planifiés dans le calendrier, etc.) sont appréciées quant à leur incidence sur le planning général de visite, et sur l’appréciation générale de l’établissement par les experts-visiteurs ;

la transparence des informations requises par la visite : la qualité des documents mis à la disposition des experts, ainsi que l’accessibilité à toute information complémentaire ou toute personne (exemple : représentants des usagers, du personnel, etc.) requise par la visite, permettent d’apprécier la transparence de l’établissement ;

la participation active des professionnels au déroulement de la visite : le climat général de l’établissement, l’ambiance de la visite, la disponibilité des acteurs sont autant de facteurs déterminants de la qualité de la visite ;

le respect de l’engagement de l’établissement quant à l’absence de communication anticipée à des tiers des résultats de la visite.

Ces différents critères servent à l’appréciation de la satisfaction à la procédure d’accréditation. Ils seront amenés à évoluer en fonction des situations rencontrées. En cas de non satisfaction, l’établissement se doit de recommencer l’ensemble de la procédure d’accréditation. La planification de la nouvelle procédure d’accréditation s’effectue à l’issue d’un échange entre l’établissement et le chef de projet de l’ANAES.

4. Les modalités de décision du collège de l’accréditation

Quatre principes régissent les décisions du collège.

• L’application possible de recommandations ou de réserves à toutes les références Ce principe doit être modulé selon les établissements considérés. Bien que le manuel d’accréditation s’applique en totalité, quel que soit l’établissement de santé, et que tous les référentiels soient susceptibles de faire l’objet de décisions, en pratique, une modulation selon les activités des établissements est nécessaire. Par exemple, l’ensemble des références et critères relatifs à l’hémovigilance et la sécurité transfusionnelle n’est pas exigible dans un établissement psychiatrique qui ne transfuse pas ses patients. Toutefois le suivi post-transfusionnel des patients transfusés dans un autre établissement est à assurer en partenariat avec le correspondant d’hémovigilance de l’établissement transfuseur.



• L’appréciation de la situation rencontrée Elle s’effectue sur la base des propositions des experts et des observations de l’établissement de santé en réponse au rapport des experts, en considérant la fréquence du non respect de la référence, sa gravité et le degré de mise en œuvre des mesures correctives.

• L’appréciation de la dynamique d’amélioration de la qualité de l’établissement Elle permet de moduler les décisions.

Les deux principes qui précèdent sont très importants mais souvent mal compris. Ils sont l’expression de la modulation des décisions du collège en fonction de la situation réelle de l’établissement et de l’état de sa démarche qualité. Ils expliquent que la même anomalie dans deux établissements n’entraîne pas nécessairement la même décision, puisque le degré de correction déjà institué peut être très différent.

• La définition de thèmes prioritaires

Le quatrième principe qui régit les décisions du collège est représenté par la définition de priorités. Ce choix s’est porté en particulier en 2000-2001 sur les référentiels consacrés à la prise en charge du patient et aux vigilances sanitaires. Ainsi, les établissements doivent améliorer significativement : - les prescriptions médicales, qui doivent être décrites, identifiées, datées et

signées par le prescripteur ; - l’information du patient sur les bénéfices et les risques des actes qui lui sont

proposés, et la traçabilité de cette information dans le dossier du patient ; - la tenue, la gestion et l’accessibilité au dossier du patient ; - les vigilances sanitaires qui doivent être opérationnelles. Ces thèmes prioritaires seront amenés à évoluer dans le temps.

Il est rappelé en conclusion sur les décisions du collège que celui-ci ne prend pas ses décisions dans l’objectif de « classer » les établissements les uns par rapport aux autres. La comparabilité est dans le temps, pour l’établissement lui-même et pour ses professionnels.

5. Les modalités de décision de suivi des réserves émises par le collège de l’accréditation

Le rapport d’accréditation fixe les modalités de suivi et arrête un délai au terme duquel interviendra une nouvelle étape de la procédure d’accréditation. Dans le cas de réserve(s) ou de réserve(s) majeure(s), le collège a élaboré des critères d’aide à la décision pour définir les modalités de suivi. Il peut s’agir d’un suivi au moyen soit d’un rapport de suivi, soit d’une visite ciblée. Le choix entre ces deux



options dépend du dysfonctionnement rencontré, il est explicité dans le rapport d’activité 2000 du collège de l’accréditation (pages 12 et 13).

6. Le sommaire du rapport d’accréditation Le rapport d’accréditation comprend : • un bref explicatif de la démarche d’accréditation ; • le rapport des experts et les observations de l’établissement ; • les conclusions du collège de l’accréditation (appréciation et décisions).

III. LES CONTESTATIONS RELATIVES AU RAPPORT D’ACCREDITATION

1. Les dispositions réglementaires

L’article R. 710-6-7 du Code de la santé publique stipule : « En cas de contestation des conclusions du collège de l’accréditation, une deuxième délibération du collège peut être demandée par les parties intéressées dans un délai d’un mois après réception du rapport d’accréditation. »

2. Le traitement des contestations

Toute contestation fait l’objet d’une nouvelle délibération du collège de l’accréditation. • Les modalités d’instruction

Les contestations formulées sur le rapport d’accréditation par les établissements font l’objet d’un examen par le collège de l’accréditation selon les mêmes modalités que celles décrites pour les rapports d’accréditation.

• La recevabilité des contestations

Les contestations formulées par les établissements portant sur le fond et/ou la forme du rapport d’accréditation sont jugées recevables si elles portent sur des éléments substantiels et/ou reposent sur des éléments nouveaux de nature à modifier les propositions des experts et les conclusions du collège, à la date d’envoi des observations en réponse au rapport des experts par l’établissement à l’ANAES.

Plusieurs situations ont été envisagées.

Les contestations ne sont pas jugées recevables : - si elles sont adressées au-delà du délai réglementaire de 1 mois, le cachet

de la poste faisant foi ; - si elles comportent des remarques portant sur des éléments non

substantiels des conclusions du collège ; - si leur argumentation est basée sur une comparaison avec d’autres

établissements.



Elles peuvent être jugées recevables si elles portent sur : - un élément ou un document constitutif du dossier de présentation de

l’établissement ; dans ce cas, l’ANAES le prend en compte, le collège de l’accréditation en est informé et prend acte des rectifications opérées ;

- un élément de la visite d’accréditation, la forme rédactionnelle du rapport, une ou plusieurs décisions du collège de l’accréditation, une demande de modification du délai de suivi.

À l’issue de l’examen de la contestation, une information est adressée à l’établissement sur la suite réservée à sa contestation avec, à l’appui, le rapport d’accréditation définitif.

IV. LA COMMUNICATION DES RESULTATS DE LA PROCEDURE

1. La non satisfaction à la procédure

En cas de non satisfaction à la procédure, l’établissement en assure l’information auprès des professionnels.

2. Le rapport d’accréditation

Le directeur général de l’ANAES transmet, conformément à l’article R.710-6-6, le rapport d’accréditation au responsable de l’établissement de santé et au directeur de l’agence régionale d’hospitalisation compétente. Il l’adresse également à l’ensemble des experts-visiteurs ayant réalisé la visite pour des raisons pédagogiques. L’ANAES suggère la diffusion du rapport d’accréditation à l’ensemble des professionnels de l’établissement, selon les modalités qui lui sembleront opportunes.

3. Le compte rendu d’accréditation

Un compte rendu d’accréditation est également élaboré, son contenu a été déterminé par un groupe de travail qui comprenait notamment des représentants des usagers. La première partie du compte rendu présente l’établissement de santé, la deuxième explique le déroulement de la procédure, et la troisième reprend intégralement les conclusions du collège de l’accréditation comprenant ses appréciations et ses décisions. Il est adressé au responsable de l’établissement pour communication au public et aux professionnels. Conformément aux principes définis dans le contrat d’accréditation établi entre l’ANAES et l’établissement de santé, tout établissement qui souhaiterait communiquer les résultats de sa procédure d’accréditation s’engage à en fournir les résultats sans chercher à en modifier ni la portée ni le sens. Le compte rendu d’accréditation transmis à l’établissement par l’ANAES ne peut donc être communiqué qu’in extenso. Certains établissements pourront choisir d’indiquer dans le livret d’accueil les



possibilités d’accès à ce document ; d’autres pourront faire le choix de le communiquer sur leur site Internet. Ce même compte rendu d’accréditation est mis sur le site Internet de l’ANAES pour consultation par le public et les professionnels.

4. Accessibilité à un document administratif Parmi les documents relatifs à l’évaluation externe de l’établissement de santé dans le cadre de la procédure d’accréditation, seul le rapport d’accréditation (et le compte rendu qui en est une version très synthétique) a le caractère de document administratif. Il est donc communicable aux tiers en vertu des dispositions réglementaires quant à l’accès aux documents administratifs (article 7 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations). Tous les autres documents, et notamment les documents utilisés aux phases d’auto-évaluation et de visite, constituent des documents de travail non accessibles à la demande d’un tiers.



Chapitre 7

LE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION I. LE RAPPEL DES PRINCIPES DE SUIVI DES DECISIONS DU COLLEGE DE

L’ACCREDITATION

Au vu du rapport des experts et des observations de l’établissement à ce rapport, le collège de l’accréditation décide de retenir une accréditation sans recommandation, avec recommandation(s), avec réserve(s), ou avec réserve(s) majeure(s).

Dans le cas d’une décision d’accréditation avec réserve(s) ou réserve(s) majeure(s), le collège de l’accréditation précise une modalité et une échéance de suivi. Il peut s’agir d’un rapport de suivi rédigé par l’établissement de santé ou d’une visite ciblée qui porteront sur la thématique définie par la (ou les) réserve(s).

La date d’échéance du suivi prescrit par le collège de l’accréditation est déterminée à partir de la date de l’envoi du rapport d’accréditation à l’établissement de santé. Ces modalités de suivi reposent sur les objectifs et principes suivants.

1. Une étape de la démarche d’accréditation

Ces modalités de suivi donnent à l’établissement de santé l’opportunité de montrer sa réactivité et sa dynamique dans la résolution d’une problématique donnée. Elles s’inscrivent, comme la démarche initiale, dans une philosophie d’amélioration continue de la qualité et visent à la création d’une dynamique interne à l’établissement. Il ne s’agit pas d’une nouvelle procédure, mais de la poursuite de la démarche initiale d’accréditation.

2. La méthodologie d’appréciation

Elle porte sur une ou plusieurs thématiques données, replacées et analysées dans un contexte global. Seront systématiquement appréciés, pour les thèmes relevant de la (ou des) références(s) concernée(s) : - la politique adoptée ; - l’engagement du management et des instances ; - la participation des professionnels ; - la mise en place d’outils et de méthodes d’analyse et de mise en œuvre ; - l’évaluation des actions menées. Les modalités d’analyse des éléments relevés lors de ces démarches de suivi sont identiques à celles utilisées lors de la démarche initiale, et prennent en compte la dynamique de résolution par rapport à la problématique concernée.



Dans certains cas particuliers comme la disparition d’un secteur d’activité (fermeture du bloc opératoire, transformation d’activité, etc.), ou la fusion entre établissements, des modalités spécifiques de mise en œuvre de suivi sont envisagées.

II. LE RAPPORT DE SUIVI 1. Les modalités de réalisation

Le rapport de suivi est le résultat d’un travail d’auto-évaluation réalisé par les établissements de santé de façon multiprofessionnelle. Il s’agit d’un document assimilable aux documents issus de l’auto-évaluation initiale. En conséquence, c’est un document préparatoire non communicable aux tiers. Il est destiné exclusivement à l’ANAES et soumis au collège de l’accréditation pour délibération.

2. Les étapes de la procédure de suivi par un rapport de suivi

Les étapes de la procédure de suivi respectent les étapes de la démarche d’accréditation : - une auto-évaluation ciblée sur les thèmes concernés par la (ou les) réserve(s) ; - un rapport de suivi fondé sur les résultats de cette auto-évaluation ciblée et transmis

à l’ANAES, à l’échéance prévue ; - une délibération du collège de l’accréditation donnant lieu à un additif au rapport

d’accréditation adressé par l’ANAES à l’établissement de santé ; - une contestation éventuelle, par l’établissement, de la décision du collège de

l’accréditation (dans un délai de 1 mois, à compter de la réception par l’établissement de cet additif au rapport d’accréditation) donnant lieu à une nouvelle délibération ;

- l’envoi de l’additif au rapport d’accréditation initial à l’agence régionale de l’hospitalisation compétente ;

- la formulation d’un nouveau compte rendu d’accréditation comportant le compte rendu d’accréditation initial ainsi que son additif.

En l’absence de réception du rapport de suivi à la date d’échéance prévue, l’ANAES adresse une lettre de rappel à l’établissement de santé. Si le rapport de suivi n’est pas remis dans le mois qui suit ce courrier, la situation est portée à l’attention du collège de l’accréditation pour délibération.

3. La méthodologie d’élaboration du rapport de suivi

Le rapport de suivi repose sur une auto-évaluation réalisée en équipe, de façon participative et multiprofessionnelle. Celui-ci aborde la thématique concernée par la (ou les) réserve(s), dans un contexte global, et en reprenant une méthodologie similaire à celle qui est retenue lors de la démarche globale d’accréditation, mais elle se limite au(x) thème(s) défini(s) par la (ou les) réserve(s). • Si une réserve touche plusieurs secteurs d’activité (par exemple une réserve sur un

aspect de la prise en charge du patient dans un établissement de grande taille), l’établissement pourra alors avoir fait travailler plusieurs équipes sur le sujet. Toutefois celui-ci veillera à remettre à l’agence un document faisant état de la



synthèse des résultats des groupes d’auto-évaluation. Il pourra y indiquer les écarts entre les secteurs d’activité.

• Si il y a des réserves sur des thématiques différentes, l’établissement organisera

plusieurs équipes d’auto-évaluation, chacune en rapport avec la thématique concernée. Bien évidemment, le nombre d’équipes est à adapter à la taille et à la spécificité de l’établissement.

4. Le contenu du rapport de suivi

Le rapport de suivi comprend en première partie une note expliquant la méthodologie d’auto-évaluation et, en deuxième partie une fiche récapitulative des actions entreprises sur la thématique concernée par la (ou les) réserve(s). • La première partie

Elle rappelle les modalités de réalisation de l’auto-évaluation sur le (ou les) théme(s) concerné(s) par la (ou les) réserve(s). S’il y a plus d’une réserve, cette note précise la méthodologie utilisée pour chacune. Cette note méthodologique est particulièrement importante puisque le collège prend en considération de façon prioritaire la dynamique mise en place par l’établissement dans sa décision de maintien ou de levée d’une réserve.

• La seconde partie

La trame proposée dans la seconde partie reprend les étapes de la démarche qualité :

- le rappel de la situation initiale ; - les objectifs et les options d’amélioration retenus ; - les actions engagées et réalisées (en précisant l’implication des instances, la

définition de la cible concernée, les actions d’information et de formation, les ressources allouées, etc.) ;

- l’évaluation des actions menées et les modalités de suivi (afin d’assurer une amélioration continue ou le maintien de l’acquis).

Le rapport de suivi est remis à l’ANAES, au plus tard à la date d’échéance, sous forme papier et support informatique. L’établissement de santé joint éventuellement à cet envoi les éléments suivants : - un document précisant s’il y a eu des modifications de structure et

d’organisation ayant une incidence sur la problématique concernée par la réserve ;

- des éventuelles annexes choisies de façon à être particulièrement contributives à la compréhension des actions menées par l’établissement (comptes rendus d’une réunion conclusive, résultat d’un audit, contenu d’une action de formation, etc). Ces annexes sont à joindre à la suite du rapport et non à intégrer à l’intérieur de celui-ci.

Le rapport de suivi et ses éventuelles annexes ne doivent en aucun cas présenter d’informations nominatives.



III. LA VISITE CIBLEE

1. Les modalités de réalisation

La visite ciblée est réalisée par une équipe d’experts-visiteurs multiprofessionnelle à partir d’une auto-évaluation ciblée réalisée par les établissements de santé. Le rapport des experts et les observations à ce rapport sont transmis au collège de l’accréditation pour délibération. Le document d’auto-évaluation est considéré comme un document de travail et n’est pas communicable à l’extérieur de l’agence.

2. Les étapes de la procédure de suivi par une visite ciblée

Les étapes de la procédure respectent la philosophie de la démarche. Elles sont analogues à celles d’une visite globale, certains délais en étant raccourcis : - un avenant au contrat initial d’accréditation concernant l’organisation de la visite ; - une auto-évaluation ciblée sur le(s) thème(s) concerné(s) par la (ou les) réserve(s) ; - une visite des experts-visiteurs ; - un rapport des experts ; - des observations de l’établissement sur le rapport des experts ; - une délibération du collège de l’accréditation donnant lieu à un additif au rapport

d’accréditation adressé par l’ANAES à l’établissement de santé ; - une contestation éventuelle par l’établissement de la décision du collège de

l’accréditation (dans un délai de 1 mois, à compter de la réception par l’établissement du rapport d’accréditation) donnant lieu à une nouvelle délibération ;

- un additif au rapport d’accréditation initial envoyé à l’agence régionale d’hospitalisation compétente ;

- la formulation d’un nouveau compte rendu d’accréditation comportant le compte rendu d’accréditation initial ainsi que son additif.

3. L’auto-évaluation ciblée

• La méthodologie d’auto-évaluation

Elle est réalisée en équipe de façon participative et multiprofessionnelle. Elle aborde la thématique concernée par la (ou les) réserve(s), et reprend une méthodologie similaire à celle qui est retenue lors de la démarche globale d’accréditation, mais elle se limite au(x) thème(s) défini(s) par la (ou les) réserve(s).

Si une réserve concerne plusieurs secteurs d’activité (par exemple une réserve sur un aspect de la prise en charge du patient dans un établissement de grande taille), l’établissement peut avoir fait travailler plusieurs équipes sur le sujet. Toutefois, celui-ci veille à remettre à l’agence un document faisant état de la synthèse des résultats des groupes d’auto-évaluation. Il doit y indiquer les écarts éventuels entre les secteurs d’activité.



Si il y a des réserves sur des thématiques différentes, l’établissement organise plusieurs équipes d’auto-évaluation ; le nombre d’équipes est à adapter à la taille de l’établissement.

• Le contenu de l’auto-évaluation

Elle comprend, en première partie, une note expliquant la méthodologie d’auto-évaluation, et, en seconde partie, une fiche récapitulative des actions entreprises sur la thématique concernée par la (ou les) réserve(s).

La première partie Elle rappelle les modalités de réalisation de l’auto-évaluation sur le (ou les) thème(s) concerné(s) par la (ou les) réserve(s). S’il y a plus d’une réserve, cette note précise la méthodologie utilisée dans l’analyse de chacune. Cette note méthodologique est particulièrement importante puisque le collège prend en considération de façon prioritaire la dynamique mise en place par l’établissement dans sa décision de maintien ou de levée d’une réserve.

La seconde partie La trame proposée dans la seconde partie reprend les étapes de toute démarche qualité : - le rappel de la situation initiale ; - les objectifs et les options d’amélioration retenus ; - les actions engagées et réalisées en précisant la validation des instances, la

définition de la cible concernée, les actions d’information et de formation, les ressources allouées, les actions concrètes de mise en place ;

- l’évaluation des actions menées et les modalités de suivi (afin d’assurer une amélioration continue ou le maintien de l’acquis).

Les résultats de cette auto-évaluation ciblée sont remis à l’ANAES au moins 4 semaines avant la visite, sous forme papier et support informatique.

L’établissement de santé joint à cet envoi les éléments suivants :

- un document précisant s’il y a eu des modifications de structure et d’organisation ayant une incidence sur la problématique concernée par la réserve ;

- une proposition de planning de visite ; - trois livrets d’accueil.

4. La visite ciblée sur site

Elle se limite au domaine concerné par la (ou les) réserve(s).

• La composition de l’équipe d’experts-visiteurs

La composition de l’équipe d’experts-visiteurs est communiquée à l’établissement de santé le plus tôt possible après la détermination de la date de visite. Cette équipe comprend 2 experts-visiteurs. L’un des deux a participé à la visite initiale. Ce dernier est l’interlocuteur du responsable de l’établissement, de l’équipe d’experts-



visiteurs de la visite ciblée, et du collège de l’accréditation. La possibilité de récusation d’un expert-visiteur, telle que définie par les textes, s’applique également dans le cas de la visite ciblée.

• Le planning de la visite ciblée

La visite ciblée se déroule, en général, sur une journée selon les étapes listées ci-après.

• Les étapes de la visite ciblée

Les étapes de la visite ciblée sont comparables à celles de la visite initiale : - la rencontre initiale avec la direction de l’établissement ; - la rencontre avec le comité de pilotage s’il y a lieu ; - la consultation de documents afférents au domaine considéré par la visite ciblée ; - la rencontre avec le (ou les) groupe(s) d’auto-évaluation ciblée ; - les rencontres institutionnelles programmées ; - la (ou les) visite(s) dans les secteurs d’activité avec rencontres des

professionnels concernés par la thématique ; - les rencontres avec des patients s’il y a lieu ; - la rencontre de clôture avec la direction de l’établissement (et les groupes

d’auto-évaluation concernés).

• Le rapport des experts

Les experts-visiteurs rédigent un rapport de visite ciblée qui contient une première partie « méthodologie » dans laquelle sont appréciés la méthodologie utilisée par l’établissement pour réaliser son auto-évaluation ciblée et le déroulement de la visite ciblée. La seconde partie du rapport reprend les constats des experts-visiteurs qui valident l’auto-évaluation réalisée selon la trame définie plus haut. Les constats sont factuels. Les experts-visiteurs s’attardent particulièrement sur la dynamique d’amélioration dont l’appréciation est basée sur des observations précises. La dynamique est un des facteurs déterminants majeurs de la décision de formulation de réserves, et naturellement de la levée de ces dernières. Le rapport issu de la visite ciblée des experts est transmis par l’ANAES à l’établissement de santé au plus tard 4 semaines après la visite.

5. Les observations de l’établissement

L’établissement de santé dispose de 15 jours pour formuler ses observations sur le rapport de visite ciblée des experts à dater de sa réception. Le mode d’élaboration, le contenu et la rédaction des observations obéissent aux mêmes dispositions que celles présentées dans le chapitre 5 « Observations de l’établissement au rapport des experts ».



Ces observations sont adressées par le responsable légal de l’établissement au directeur général de l’ANAES. Les observations ne sont pas incluses dans l’additif au rapport d’accréditation.

IV. LA DECISION DU COLLEGE DE L’ACCREDITATION A L’ISSUE D’UNE PROCEDURE DE

SUIVI

1. La délibération du collège de l’accréditation

Elle se traduit par : - la levée de la réserve ou réserve majeure ; - le maintien de la réserve ou réserve majeure ; - la transformation de la réserve majeure en réserve ou recommandation, ainsi que de

la réserve en recommandation.

Elle précise l’échéance de la prochaine démarche globale d’accréditation. En cas de maintien de(s) réserve(s), il n’y aura pas de seconde étape de suivi, que ce soit sous forme de rapport de suivi ou de visite ciblée. Par conséquent, la prochaine procédure d’accréditation aura lieu soit à 5 ans à compter de la procédure initiale, soit à échéance plus courte.

2. La formulation de la décision et la communication des résultats

Elle se présente sous la forme d’un additif au rapport d’accréditation initial transmis à l’établissement de santé. Cet additif ne reprend pas le rapport ciblé des experts ni les observations de l’établissement. Il comprend uniquement la décision motivée du collège de l’accréditation. À l’issue du délai prescrit de 1 mois laissant la possibilité de contestations éventuelles et d’un réexamen par le collège de l’accréditation, l’additif au rapport d’accréditation est transmis à l’agence régionale de l’hospitalisation compétente. Cet additif au rapport initial est intégré dans le compte rendu initial d’accréditation transmis à l’établissement de santé pour communication au public et aux professionnels, et il est disponible sur le site Internet de l’ANAES.



ANNEXES

1. Déroulement d’une procédure d’accréditation 2. Arrêté du 3 janvier 2001 fixant la composition du dossier accompagnant la demande

d’engagement dans la procédure d’accréditation prévue à l’article R. 710-6-2 du Code de la santé publique et modifiant l’arrêté du 6 mai 1999

3. Modalités de planification des procédures d’accréditation par l’ANAES 4. Contrat relatif à la procédure d’accréditation 5. Domaines de sécurité et référentiels concernés 5bis. Maquette et exemple d’utilisation des fiches de synthèse sur la sécurité 6. Quelques exemples d’indicateurs 7. Échelle d’appréciation pour la cotation 8. Aide à la réalisation du calendrier de visite 9. Exemples de calendriers de visite (3 jours/4 jours/5 jours) 10. Liste des documents à produire par l’établissement lors de la visite 11. Fiche technique : observateur lors d’une visite d’accréditation 12. Charte de l’expert-visiteur 13. Sommaires du rapport des experts et du rapport d’accréditation.


ANNEXE 1. DEROULEMENT D’UNE PROCEDURE D’ACCREDITATION

VISITE COMPTE RENDU

Engagement Réception auto-évaluation

1,5 mois

2 mois(*)

Compte rendu(si non-contestation)

Collège(si contestations)

(si contestations)

VISITE COMPTE RENDU(si non-contestation)

6,5 mois à 9 mois

Observations

Contestations

Rapport

Rapport accréditation

Compte rendu (si contestations)

Compte rendu

Délai réglementaire

0,5 mois

2 mois

0,5 mois

1 mois(*)

De 6 à 9 moisauto-évaluation

1 mois (*)(*) : 2 mois

Préparer et conduire votre démarche d’accréditation – U

n guide pratique

AN

AES/D

irection de l’accréditation / décembre 2002

- 83 -


ANNEXE 2. ARRETE DU 3 JANVIER 2001 FIXANT LA COMPOSITION DU DOSSIER ACCOMPAGNANT LA DEMANDE D’ENGAGEMENT DANS LA PROCEDURE D’ACCREDITATION PREVUE A L’ARTICLE R. 710-6-2 DU CODE DE LA SANTE PUBLIQUE ET MODIFIANT L’ARRETE DU 6 MAI 1999

LA MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, LE SECRÉTAIRE D'ÉTAT À LA SANTÉ ET AUX HANDICAPÉS, Vu le Code de la santé publique, et notamment ses articles L. 6113-2, L. 6113-4, L. 6122-1, L. 6122-8, L. 6122-11, R. 710-6-2, R. 712-2, R.712-2-4, R. 712-87, D. 712-15, D. 712-56 et D. 712-64 ; Vu l'avis de la section de l'accréditation du Conseil scientifique de l'Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé du 30 novembre 2000 ;

Arrêtent

Article 1 : Le dossier prévu par l’article R. 710-6-2 du Code de la santé publique, qui accompagne la demande d'engagement dans la procédure d'accréditation signée du représentant légal de l'établissement, se compose des deux volets suivants :

1-Le premier volet comporte les renseignements suivants :

a- la désignation exacte de l’établissement de santé (nom) ; b- le numéro d’identification de l’établissement de santé (entité juridique) dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) ; c- l’implantation de l’établissement (département, commune, rue et numéro) ; d- le statut de l’établissement de santé (établissement public, établissement privé à but non lucratif participant au service public hospitalier, établissement privé concessionnaire du service public hospitalier, autres établissements privés à but non lucratif ou à caractère commercial) ; e- les nom et qualité du représentant légal de l’établissement ; f- dans le cas où le représentant légal n’est pas compétent pour engager l’établissement dans la procédure d’accréditation, le mandat donné au représentant légal ou la décision de l’organe qualifié ;

g- dans tous les cas, la délibération de l’organe délibérant sur l’engagement dans la procédure d’accréditation ;



h- pour les établissements disposant de sites multiples, les nom et adresse de chacun des sites géographiques, ainsi que leur numéro d’identification (établissement) dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS) ; i- la description synthétique des activités et des structures ; j- la mention des éventuelles perspectives d’évolution de la structure (activités, rapprochement avec d’autres sites, etc.) sur la période des cinq années suivant la demande d’engagement ; k- le calendrier prévisible de la démarche précisant la date d’envoi de l’auto-évaluation à l’ANAES argumentée des éléments explicitant le choix de cette période, ainsi que la période souhaitée pour la visite des experts-visiteurs. 2-Le second volet comprend les éléments d’information et les pièces complémentaires suivants : Éléments d’information : a- la description précise des activités, structures et principales pathologies prises en charge ; b- la description de la zone d’attractivité géographique de l’établissement ; c- la description des ressources humaines et des éléments d’information issus du bilan social des trois dernières années ;

d- une synthèse du projet d’établissement. Pièces complémentaires : e- le projet d’établissement ainsi que le projet médical prévus à l’article L. 6143-2 du Code de la santé publique, pour les établissements de santé publics ou privés participant au service public hospitalier ; f- une note d’orientation établie par le représentant légal de l’établissement qui comporte, au moins, les perspectives d’évolution de l’établissement quant à la réponse aux besoins de la population, et quant à sa démarche qualité, la programmation de mise en œuvre de ces orientations, ainsi que le dernier bilan de cette programmation pour les établissements de santé privés ou pour les établissements soumis à l’obligation de l’article L. 6143-2 du Code de la santé publique ne disposant pas d’un projet d’établissement approuvé ;

g- les statuts de l’établissement de santé privé ou, le cas échéant, ceux de l’organisme gestionnaire ; h- l’organigramme de l’établissement ; i- le livret d’accueil de l’établissement remis au patient ;

j- le plan d’accès de l’établissement ;



k- le plan de masse de l’établissement. Ces deux volets doivent être présentés selon les modèles qui seront publiés, annexes 1 et 2, au Bulletin officiel du ministère. Article 2 : Le premier volet est joint à la demande d’engagement dans la procédure d’accréditation signée du représentant légal de l’établissement, et transmise à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé dans les délais prévus par l’article L. 6113-4 du Code de la santé publique.

Le second volet est transmis par courrier signé du représentant légal de l’établissement de santé à la date demandée par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé et, au plus tôt, un an avant la visite. Article 3 : Le Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins et le Directeur Général de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté qui sera publié au Journal officiel de la République Française. Fait à Paris, le 3 janvier 2001. La Ministre de l'Emploi et de la Solidarité. Pour la Ministre et par délégation : Le Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, E. COUTY. Le Secrétaire d’État à la Santé et aux Handicapés. Pour le Secrétaire d’État et par délégation : Le Directeur de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins, E. COUTY



ANNEXE 3. MODALITES DE PLANIFICATION DES PROCEDURES D'ACCREDITATION PAR L'ANAES

I. LES MODALITES DE PLANIFICATION DES DEMARCHES D’ACCREDITATION

Sur l’année 2001, plus de 3 000 établissements ont adressé à l’ANAES une demande d’engagement, et ont fait part de leur souhait préférentiel d’un semestre de visite entre 2001 et 2006. Le conseil d'administration et le conseil scientifique de l'ANAES ont retenu 2 critères cumulatifs de planification des établissements : - la date de réception par l'ANAES du dossier d'engagement de l'établissement (volet

1) ; - la période initiale de visite souhaitée par l'établissement. Chaque dossier pris dans son ordre d'arrivée se voit attribuer le semestre de visite de son choix dans la limite des places disponibles et des capacités de traitement de l'agence sur le semestre considéré. Cette distribution permet également, dès à présent, une répartition régulière des itérations suivantes des démarches d’accréditation. À partir du moment où, sur le semestre demandé par l'établissement, l'ensemble des places disponibles a déjà été attribué à des établissements dont les demandes d'engagement sont arrivées antérieurement, l'établissement est positionné sur la première place disponible d'un semestre suivant. Environ 1 an avant la période de visite retenue, l'ANAES prend contact avec l’établissement concerné afin de finaliser son engagement en définissant plus précisément le mois de visite sur le semestre et en demandant la production du volet 2. Ceci lui permet de préparer dans les meilleures conditions possibles son auto-évaluation.

II. LES MODALITES DE GESTION DES REPORTS DEMANDES PAR LES ETABLISSEMENTS

Le souhait de la période de visite exprimé par l’établissement de santé au sein du volet 1 de sa demande d’engagement détermine l’organisation future de sa démarche, et la planification de l’ensemble des établissements sur les années 2001 à 2006. Le nombre de demandes de reports de périodes de visite de la part d'établissements programmés sur l'année 2001 a conduit le conseil scientifique et le conseil d'administration de l'ANAES à définir plus précisément les modalités de traitement de ces demandes.

En cas de demande de report de visite de la part d'un établissement avant la signature de son contrat d'accréditation, celle-ci est replanifiée sur la base de la date de réception du courrier explicatif.



En cas de demande de report de la part d'un établissement après la signature de son contrat d'accréditation, la visite est reprogrammée à une période définie par l'agence en fonction de ses disponibilités.

Ces principes ne s'appliquent pas en cas de report justifié par une situation de force majeure (événement imprévisible et extérieur à l’établissement). En effet, les instances de l'ANAES ont souhaité que les situations exceptionnelles soit prises en compte.



ANNEXE 4. CONTRAT RELATIF A LA PROCEDURE D’ACCREDITATION Contrat conclu entre :

d’une part, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES)

représentée par son directeur général,

d’autre part, « l’entité juridique », représenté« e » par « représentant légal de l’EJ », ayant

qualité pour engager, dans la procédure d’accréditation, le « ou les »

établissement« s » de santé désigné« s » dans l’article 8.

Titre I. DISPOSITIONS GÉNÉRALES - OBJET Vu les articles :

- L. 6113-3, 4, 5, 6 du Code de la santé publique, - L. 1414-1, 3, 4, 9 du Code de la santé publique, - L. 116 de la loi de finances pour 2001, - R. 710-6-1 à R 710-6-11 du Code de la santé publique, - D. 791-3-1, 2 du Code de la santé publique.

L’accréditation est une procédure d’évaluation externe visant à porter une appréciation indépendante sur la qualité des établissements de santé portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats.

Cette procédure, conduite par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé, a pour objectif de s’assurer que les établissements de santé développent une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

Compte tenu des dispositions qui précèdent, la mise en œuvre de la procédure d’accréditation requiert le respect, par chacun des intervenants, d’engagements réciproques définis au présent contrat et matérialisés par la signature des deux parties.

Titre II. LES ENGAGEMENTS DE L’ANAES Article 1 : Documents mis à disposition

L’ANAES s’engage à mettre à disposition de l’établissement de santé, à partir de la signature du présent contrat, les documents d’analyse et de recueil permettant le déroulement de la procédure.

Ces documents sont composés respectivement, du manuel d’accréditation, du guide « Préparer et conduire votre démarche d’accréditation », ainsi que des



grilles de recueil des résultats de l’auto-évaluation de la visite d’accréditation et des éventuelles modalités de suivi.

Article 2 : Intervention des experts-visiteurs

L’ANAES s’engage à faire assurer la visite d’accréditation par des experts-visiteurs, agissant en son nom et sous sa responsabilité et formés à l’exercice de cette mission. Les experts-visiteurs interviennent en équipe multiprofessionnelle dont le nombre et la durée d’intervention sont fixés par le présent contrat ou par voie d’avenant au présent contrat en cas de visite ciblée. L’ANAES propose à l’établissement de santé les dates précises de visite et la composition de l’équipe d’experts-visiteurs au plus tard 3 mois avant la période de visite prévue à l’article 14 du présent contrat, ou 3 mois avant la date de la visite ciblée. Dans l’éventualité de l’indisponibilité de l’un des experts-visiteurs prévus avant le début de la visite, l’ANAES s’organise pour en assurer le remplacement et en informe l’établissement de santé dans les meilleurs délais. Le droit à récusation d’un des membres de l’équipe d’experts-visiteurs peut être exercé par l’établissement de santé aux seuls motifs d’un exercice professionnel dans la région de l’établissement de santé ou d’un conflit d’intérêts. À l’issue de l’intervention des experts-visiteurs, sur demande de l’ANAES, l’établissement de santé procède à une évaluation de l’équipe d’experts-visiteurs ; elle s’effectue sur la base d’un questionnaire remis par l’ANAES à cet effet.

Article 3 : Présence d’observateurs pendant la visite

L’ANAES informe l’établissement de santé de la présence d’observateurs pendant la visite ou la visite ciblée. Les observateurs sont majoritairement des personnels de l’ANAES, des experts-visiteurs, des membres du collège de l’accréditation, des membres du conseil scientifique. Ils n’interviennent ni dans les échanges avec l’établissement au cours de la visite ou de la visite ciblée, ni dans le traitement de la procédure d’accréditation de l’établissement concerné.

Article 4 : Obligation de signalement

Si à l’occasion des visites, les experts-visiteurs constatent des faits ou des manquements mettant en jeu la sécurité des patients, ils ont obligation de les signaler au directeur général de l’ANAES, lequel en informe, sans délai, le responsable de l’établissement de santé ainsi que les autorités compétentes.

Article 5 : Communication des résultats de l’accréditation par l’ANAES

Le compte rendu d’accréditation est transmis par l’ANAES à l’établissement de santé pour consultation à la demande du public et des professionnels.



L’ANAES communique sur son site Internet les comptes rendus d’accréditation d’établissements de santé pour consultation par le public ou les professionnels. Ils peuvent également être demandés par le public auprès du serveur téléphonique mis en place par l’ANAES. Par ailleurs, l’ANAES communique chaque année le rapport annuel d’activité du collège de l’accréditation dans lequel figure l’analyse des résultats des procédures d’accréditation des établissements, conclues au cours de l’année. Dans l’éventualité d’une demande de communication du rapport d’accréditation d’un établissement exercée par un tiers auprès de l’ANAES, celle-ci est tenue de donner suite et informe l’établissement de santé concerné.

Article 6 : Règles de confidentialité à respecter par l’ANAES

Les experts-visiteurs, les membres du collège de l’accréditation et les personnels de l’ANAES sont tenus au respect de la confidentialité des informations dont ils ont eu connaissance à l’occasion de leur mission. Cette obligation s’exerce également après que les personnes susnommées ont cessé leur collaboration avec l’ANAES.

Article 7 : Conservation des documents issus des procédures d’accréditation

L’ANAES s’engage à conserver tous les documents de travail et ce jusqu’à l’occurrence d’une nouvelle procédure d’accréditation. Le rapport d’accréditation est conservé par l’ANAES de façon définitive.

Titre III. LES ENGAGEMENTS DE L’ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Article 8 : Champ de la démarche

La procédure d’accréditation concerne l’ensemble des activités sanitaires de l' (ou des) établissement(s) (ou sites) suivant(s) :

- « nom de l’établissement » « adresse »

- « nom de l’établissement » « adresse »

- « nom de l’établissement » « adresse » Article 9 : Rôle des professionnels pendant la procédure d’accréditation

L’établissement de santé s’engage à assurer une implication de tous les professionnels de santé concernés à tous les stades de la démarche d’accréditation.

Article 10 : Transparence, accessibilité aux informations



L’établissement de santé s’engage à communiquer fidèlement à l’ANAES et aux experts-visiteurs les informations en sa possession pour apprécier l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

L’établissement de santé facilite l’accessibilité des personnes mandatées par l’ANAES aux informations requises.

L’établissement de santé s’engage à informer l’ANAES des évolutions ou des faits susceptibles de modifier le déroulement de la procédure d’accréditation (ex. : changement de statut, changement de représentant légal, investigations en cours, etc.).

Article 11 : Organisation matérielle de la visite

Lors de la visite ou de la visite ciblée, l’établissement de santé s’engage à mettre à la disposition des experts-visiteurs une salle de travail comportant un ou deux micro-ordinateurs (selon la taille de l’établissement) et à faciliter leur accès aux commodités de restauration de l’établissement.

Article 12 : Communication des résultats de l’accréditation par l’établissement de santé

L’établissement de santé s’engage à communiquer in extenso au public et aux professionnels qui en effectueraient la demande le compte rendu d’accréditation tel que transmis par le directeur général de l’ANAES.

Article 13 : Responsabilité de l’établissement de santé

Le directeur ou le responsable de l’établissement de santé s’engage à ne pas communiquer à des tiers extérieurs les nomset qualité des experts-visiteurs ainsi que les modalités d’organisation de la visite d’accréditation ou de la visite ciblée. Le directeur ou le responsable de l’établissement de santé s’engage à ne pas diffuser les appréciations formulées par les experts-visiteurs et ce, jusqu’à ce que le collège de l’accréditation ait réalisé le rapport d’accréditation et que soit adressé à l’établissement de santé le compte rendu d’accréditation.

Titre IV. MISE EN ŒUVRE DE LA PROCÉDURE INITIALE Article 14 : Respect des échéances par l’ANAES

L’ANAES s’engage à : - programmer une visite initiale de « nbre » jours en « mois » « année » avec

une équipe de « nbre » experts ; - transmettre à l’établissement le rapport des experts, dans un délai maximum

de 2 mois suivant la fin de la visite ; - transmettre à l’établissement le rapport d’accréditation, dans le mois qui suit

la date de décision du collège de l’accréditation. Le rapport d’accréditation est également transmis à l’agence régionale d’hospitalisation compétente ;

- transmettre à l’établissement le compte rendu d’accréditation, dans les 15 jours suivant la réception d’un courrier de non-contestation du rapport



d’accréditation ou en cas de contestation dans les 15 jours suivant la deuxième délibération du collège de l’accréditation. Ce document est mis à la disposition du public sur le site Internet de l’agence.

Article 15 : Respect des échéances par l’établissement de santé

L’établissement de santé s’engage à : - transmettre à l’ANAES les résultats de l’auto-évaluation et la proposition de

planning de visite, 6 semaines avant le début de la visite ; - se conformer à la période de visite des experts-visiteurs fixée à l’article 14

du présent contrat ; - transmettre ses éventuelles observations sur le rapport des experts, dans un

délai maximum de 1 mois à compter de la réception de ce rapport ; - formuler ses éventuelles contestations au rapport d’accréditation dans un

délai maximum de 1 mois à compter de la réception du rapport d’accréditation.

Titre V. SUIVI DES DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L’ACCRÉDITATION Article 16 : Procédure de suivi des réserves ou des réserves majeures

Dans le cas où les décisions du collège de l’accréditation comportent des réserves et/ou des réserves majeures, l’établissement soit établit un rapport de suivi, soit fait l’objet d’une visite ciblée dans des délais définis par le collège de l’accréditation.

Les résultats du suivi font l'objet d'une décision du collège de l'accréditation. Ils sont formulés dans un additif au rapport d'accréditation initial.

Article 17 : Mise en œuvre des modalités de suivi par l’ANAES

L’ANAES s’engage à : - en cas de visite ciblée, transmettre à l’établissement un avenant au présent

contrat fixant la période de la visite, dans un délai de 2 mois suivant la communication du compte rendu d’accréditation ;

- en cas de visite ciblée, transmettre à l’établissement le rapport des experts, dans un délai maximum de 1 mois suivant la fin de la visite ciblée ;

- dans tous les cas, transmettre à l’établissement l’additif au rapport d’accréditation, dans le mois qui suit la date de décision du collège de l’accréditation. L’additif au rapport d’accréditation est également transmis à l’agence régionale d’hospitalisation compétente ;

- dans tous les cas, transmettre à l’établissement un nouveau compte rendu d’accréditation intégrant l’additif au rapport d’accréditation, dans les 15 jours suivant la réception d’un courrier de non-contestation de l’additif au rapport d’accréditation ou en cas de contestation dans les 15 jours suivant la deuxième délibération du collège de l’accréditation. Ce document est disponible sur le site Internet de l’ANAES en remplacement du compte rendu issu de la phase initiale de la procédure d’accréditation.



Article 18 : Respect des échéances des modalités de suivi par l’établissement

En cas de rapport de suivi, l’établissement s’engage à : - transmettre l’ANAES un rapport de suivi à l’échéance indiquée dans les

conclusions du rapport d’accréditation. En cas de visite ciblée, l’établissement de santé s’engage à : - transmettre à l’ANAES les résultats de l’auto-évaluation ciblée et la

proposition de planning de visite, 3 semaines avant la date du début de la visite ciblée ;

- se conformer à la période de visite ciblée des experts-visiteurs fixée par avenant au présent contrat ;

- transmettre ses éventuelles observations sur le rapport ciblé des experts, dans un délai maximum de 15 jours à compter de la réception du rapport ciblé des experts ;

- formuler ses éventuelles contestations à l’additif au rapport d’accréditation, dans un délai maximum de 1 mois à compter de la réception du document.

Titre VI. DISPOSITIONS FINANCIÈRES Article 19 : Contribution financière due par l’établissement de santé

L’établissement de santé s’engage à assurer le paiement de la contribution financière due au titre de l’accréditation. Cette contribution, dont le montant est déterminé sur la base de la capacité autorisée de l’établissement et de l’éventuelle organisation de la visite par site, est exigible dès la notification de la date de visite et, en général, mise en recouvrement dans les 2 mois qui suivent la visite initiale d’accréditation. L’établissement en effectue le règlement dans les 3 mois suivant sa notification. Cette contribution est notifiée à :

- Pour les établissements privés : « Nom de la société » « adresse » « forme juridique » « n° FINESS (entité juridique) »

- Pour les établissements publics : « Nom de l’agence comptable » « adresse de l’agence comptable »

Titre VII. VALIDITÉ DU CONTRAT Article 20 : Durée du contrat

Le présent contrat prend effet dès sa signature par les parties intéressées et prend fin dès la publication du compte rendu d’accréditation et en cas de procédure de suivi du compte rendu intégrant l’additif.



Article 21 : Clauses suspensives

Le présent contrat peut être suspendu par voie de lettre recommandée avec accusé de réception, en cas de non-respect par l’une des parties des engagements susvisés. En particulier en cas de non-respect par l’établissement de santé de la date d’envoi de l’auto-évaluation, de l’auto-évaluation ciblée ou en cas de demande de report de la date de la visite, définie dans le présent contrat, ou de la visite ciblée définie par voie d’avenant, l’ANAES programme une nouvelle procédure selon un nouveau calendrier fixé à son initiative et selon ses disponibilités.

Dans le cas d’une situation imprévisible pour l’établissement et de nature à contrevenir au déroulement de la procédure d’accréditation, celui-ci en informe sans délai l’ANAES par lettre recommandée avec accusé de réception. Un nouveau calendrier est fixé d’un commun accord et un avenant au présent contrat est signé entre les parties.

Fait à Paris, le « date » En trois exemplaires originaux,

Pour le directeur général de l’ANAES Et par délégation

Le « fonction du représentant légal » du « nom de l’entité juridique »

Le directeur de l’accréditation

« nom du représentant légal »



ANNEXE 5. DOMAINES DE SECURITE ET REFERENTIELS CONCERNES

(RAPPEL : CETTE LISTE N’EST PAS EXHAUSTIVE, PAR AILLEURS TOUS LES DOMAINES CITES NE CONCERNENT PAS TOUS LES ETABLISSEMENTS)

Domaines de sécurité Références concernéesSécurité des personnes et des locaux GFL (2) et (8)Sécurité incendie GFL (9)Hygiène GFL et SPISécurité alimentaire, y compris l’eaud’alimentation

GFL (3) et SPI (10)

Matériovigilance GFL et QPRDispositifs médicaux et médicaments(pharmacovigilance)

VST, QPR et OPC (9)

Produits sanguins (hématovigilance) VST et QPRBiovigilance VSTStérilisation et désinfection des dispositifsmédicaux

SPI (8)

Sécurité anesthésique OPC et QPREau (à usage médical, à usage technique, eauchaude sanitaire)

SPI (9)

Gaz à usage médical SPI (9)Air SPI (9)Collecte et élimination des déchets GFL (7)Autres contrôles de conformité SPI (7)


ANNEXE 5 BIS

MAQUETTE ET EXEMPLE D'UTILISATION DES FICHES DE SYNTHÈSE SUR LA SÉCURITÉ

NOM DE L'ÉTABLISSEMENT : Centre Hospitalier du Progrès (Finess 999999999)

VISITE D'ACCRÉDITATION (DATE) : DU 26/12/00 au 30/12/00………………………………………………………………………………………………………………...


n guide pratique

AN

AES/D


- 97 -

1. LA SECURITE INCENDIE

DATE DU CONTRÔLE RECOMMANDATIONS FORMULÉES ACTIONS RÉALISÉES, EN COURS OU PROGRAMMÉES ET NOM DE L'ORGANISME PAR L'ORGANISME DE CONTRÔLE (et échéanciers)

Commission départementale - Portes coupe-feu non installées au - Unité d'hospitalisation : travaux achevés le 16 novembre 1999. 11/10/99 centre d'alcoologie et d'hygiène

alimentaire. - Pression inférieure aux normes dans les colonnes intérieures 58 à 61. (recommandation répétée)

Bâtiment A : détecteurs de fumée non conformes.

Secteur de consultation : travaux programmés en février 2001. Secrétariat et bureaux : déménagement en locaux protégés vers janvier 2002.

- Vérification de la transmission de l'information au SDIS dès mars 1996. La proposition technique du cabinet d'études P&TT n'a pas été retenue en raison des contraintes logistiques et financières des travaux. Il est actuellement convenu, en accord avec les services de sécurité, de doubler les colonnes 58 à 61 par un dispositif extérieur, dont l'installation débutera en avril 2001.

- Le plan de mise en conformité se poursuit avec l'installation effective de 600 nouveaux dispositifs dans l'établissement en 2000. Le renouvellement des dispositifs du bâtiment A est planifié en 2002.

Liste et indexation des documents correspondant à cette fiche : - Compte rendu de la commission : classeur 21, onglet 8. - Délibérations du CA relatives à la sécurité incendie : classeur 14, onglets 3, 5, 7, 8, 14. - Rapport P&TT : classeur 21, onglet 11. - Détecteurs-répétiteurs et asperseurs : plan d'implantation disponible auprès de M. Belette, services techniques.


ANNEXE 6. QUELQUES EXEMPLES D’INDICATEURS

Le Centre Hospitalier du Progrès et la Clinique de l’Avenir utilisent ou ont prévu d’utiliser des indicateurs dans le cadre de leur politique d'amélioration continue

Ces indicateurs n’ont pas fait l’objet d’expertises et sont uniquement présentés ici à des fins pédagogiques et comme base de réflexion.

Référentiel DIP Suivi des plaintes (% de plaintes ayant fait l'objet d'une enquête et d'une réponse/

plaintes totales ; suivi continu sur tout l'établissement ; tableau de bord édité annuellement)

Référentiel DPA Conformité aux recommandations de bonne pratique relatives à la tenue [DPA 4]

et au contenu [DPA 5] du dossier du patient hospitalisé (% de dossiers conformes pour chaque critère/dossiers révisés ; suivi discontinu par secteur d'activité selon la méthode de l'audit clinique ; périodicité variable selon les secteurs d'activité, au minimum annuelle) Délai de transmission du compte rendu de séjour au médecin désigné par le

patient (jours ; suivi continu par secteur d'activité sur l'ensemble de l'établissement ; tableau de bord mensuel)

Référentiel OPC Délais de prise en charge au service d'accueil et de traitement des urgences,

notamment délai entre l’accueil initial par l'infirmière d'orientation et l'examen médical initial (minutes ; suivi continu ; analyse différenciée entre secteur médical et secteur chirurgical ; tableau de bord trimestriel) Respect du programme opératoire (% d’interventions programmées débutées à

l'horaire prévu (± 1 heure)/interventions programmées totales ; suivi discontinu, les 15 premiers jours de janvier et septembre, par type de chirurgie) Réintervention non programmée dans les 7 jours : (% de patients réopérés/opérés

sans réintervention programmée ; suivi continu en chirurgie viscérale ; tableau de bord trimestriel) Réadmission non programmée dans les 15 jours suivant la sortie (% de patients

réadmis/patients sortis sans réadmission programmée ; suivi continu, par secteur d'activité ; tableau de bord annuel) Effets indésirables et complications iatrogènes des médicaments (% de dossiers

évalués/dossiers totaux et % de dossiers avec événement/dossiers évalués ; suivi continu en cours de mise en place sur trois secteurs d'activité ; périodicité trimestrielle à terme) Révision des dossiers des patients décédés (% de dossiers révisés comportant une

synthèse des causes immédiates et indirectes probables du décès/dossiers des patients décédés ; suivi continu par secteur d'activité ; tableau de bord semestriel)



Référentiel MEA Utilisation des indicateurs (nombre, nature et périodicité de suivi des indicateurs

régulièrement diffusés sous forme de tableaux de bord ; suivi continu, par secteur d'activité ; tableau de bord annuel)

Référentiel GRH Formation continue (% d’agents ayant bénéficié d'au moins une action de

formation continue dans les 24 mois précédents/nombre total des agents ; suivi continu sur l'ensemble de l'établissement ; tableau de bord annuel, par catégorie d'agents) Évaluation du personnel (% d’agents ayant bénéficié d'un entretien personnalisé

dans les 12 mois précédents/nombre total des agents ; suivi continu sur l'ensemble de l'établissement ; tableau de bord annuel, par catégorie d'agents) Stabilité des emplois (% d’agents ayant changé d'affectation durant les 12 mois

précédents (hors retraites, restructurations internes)/nombre total des agents ; Suivi continu par secteur d'activité (tableau de bord annuel, par catégorie

d'agents) Référentiel GFL Formation à la sécurité incendie (% d’agents ayant bénéficié d'une action de

formation continue sur la sécurité incendie dans les 12 mois précédents/nombre total des agents ; suivi continu sur l'ensemble de l'établissement ; tableau de bord annuel, par catégorie d'agents) Formation à l'hygiène (même question) Satisfaction des patients concernant la restauration (suivi discontinu, sur des

secteurs d'activité sélectionnés : deux enquêtes « un jour donné » par an, utilisant une échelle verbale descriptive et une échelle visuelle analogique)

Référentiel GSI Qualité du codage des diagnostics et des actes (% de dossiers présentant un

codage conforme/dossiers révisés ; suivi discontinu – environ 30 dossiers révisés par secteur d'activité ; tableau de bord annuel) Exhaustivité de recueil des RSS à 30 jours (% de séjours codés/séjours totaux ;

suicvi continu ; tableau de bord trimestriel, par secteur d'activité) Interventions de dépannage, maintenance ou assistance du service informatique ;

suivi continu sur l’établissement ; récapitulation annuelle, par typologie d’interventions et secteurs clients

Référentiel QPR Chutes chez les patients âgés alités (nombre de chutes pour 1 000 journées

d'hospitalisation chez les patients âgés de plus de 75 ans ; suivi continu à l'aide du système de déclaration et de gestion des risques ; expérimentation en gériatrie et moyen séjour ; tableau de bord trimestriel à terme) % de patients hospitalisés ayant participé à une enquête de satisfaction.



Référentiel VST Bonnes pratiques relatives aux étapes prétransfusionnelles ultimes (% de réponses

conformes pour chaque critère/questionnaire ; suivi discontinu par enquête anonyme de pratiques selon la méthode de l'audit ; périodicité : en fonction de la rotation des personnels et des sessions de formation ; concerne tous les secteurs d'activité, sans exception) Traçabilité des produits sanguins labiles (% d’unités ayant fait l'objet d'une

inscription complète sur le dossier transfusionnel informatisé/unités délivrées ; suivi continu ; tableau de bord semestriel par secteur d'activité) Maintenance préventive des dispositifs médicaux (% de révisions effectuées à la

date prévue et enregistrées/programme prévisionnel ; suivi continu sur l'établissement ; tableau de bord annuel)

Référentiel SPI Respect des recommandations relatives à l'antibioprophylaxie périopératoire (%

de dossiers conformes/dossiers révisés ; suivi discontinu selon la méthode de l'audit clinique au sein des secteurs d'activité chirurgicaux ; périodicité annuelle) Infections du site opératoire (% de patients ayant présenté une infection précoce

(< 10 jours) du site opératoire/patients ayant fait l'objet d'une intervention programmée ; suivi continu sur les trois interventions les plus fréquentes dans chaque secteur d'activité ; tableau de bord semestriel) Pneumopathies nosocomiales en réanimation et soins intensifs (densité d'incidence

pour 1 000 jours de ventilation artificielle et données microbiologiques associées ; suivi continu dans les seuls secteurs de réanimation et soins intensifs ; tableau de bord trimestriel)

Un guide thématique Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé : principes généraux paru en mai 2002, peut être consulté sur le site Internet de l’ANAES.



ANNEXE 7. ÉCHELLE D’APPRECIATION POUR LA COTATION

Appréciation selon :

Cotation :

L’EXISTANT

La DYNAMIQUE D’AMÉLIORATION DE LA

QUALITÉ

LA GESTION DES

RISQUES

A : L’ÉTABLISSEMENT SATISFAIT À LA RÉFÉRENCE

Sur les différents critères, l’établissement apporte des réponses montrant une résolution des problèmes avec méthodologie et suivi.

Sur les différents critères, l’établissement prolonge sa réflexion en termes de programme d’amélioration continue de la qualité en évaluant ses résultats, en définissant un plan de progrès assorti d’indicateurs. Les responsabilités sont identifiées.

Les systèmes d’alerte et les processus de gestion des risques sont efficaces et permettent de diminuer les risques.

B : L’ETABLISSEMENT SATISFAIT EN GRANDE PARTIE A LA REFERENCE

Sur une grande partie des critères, l’établissement apporte des réponses, mais il est en début de programme et doit s’inscrire dans la durée.

La dynamique d’amélioration continue de la qualité est amorcée et structurée ; un important travail d’initialisation a été accompli, l’entreprise est à étendre. Les responsabilités sont identifiées.

Les systèmes d’alerte et les processus de gestion des risques ne sont pas généralisés même s’ils couvrent une partie de l’établissement.

C : L’ETABLISSEMENT SATISFAIT PARTIELLEMENT A LA REFERENCE

Sur beaucoup de critères, des réponses sont apportées, mais de manière partielle et au stade de démarrage.

La dynamique s’amorce mais est encore partielle et trop thématique, pas bien positionnée. Les responsabilités ne sont pas ou mal identifiées.

Les systèmes d’alerte et les processus de gestion des risques sont ciblés et non diffusés au sein de l’établissement.

D : L’ETABLISSEMENT NE SATISFAIT PAS A LA REFERENCE

Peu de critères présentent des réponses argumentées attestant du niveau de qualité atteint.

La réflexion et le positionnement qualité sont mal établis. Les responsabilités en matière d’amélioration de la qualité ne sont pas reconnues. L’engagement de l’encadrement n’est pas assuré.

Il n’existe pas de système d’alerte organisé et cohérent.

La présente matrice constitue une aide à l’utilisation des différentes cotations des références. Il n’en demeure pas moins que les éléments de preuve apportés constituent les points essentiels d’aide à la cotation. L’ANAES travaille à enrichir cette échelle afin d’être plus explicite dans l’appréciation de la cotation.


ANNEXE 8. AIDE A LA REALISATION DU CALENDRIER DE VISITE

Temps de visite Qui ? Où ? Quand ? Durée Modalités et objectifs des EV

Rencontre initiale (En fonction de la taille de l’ES, cette étape peut être commune (2 h) avec la suivante)

Selon le choix de l’établissement : PDG et/ou le directeur, la direction, le président CA ou représentant, le président CME ou représentant, DSSI ou représentant, le ou les responsable(s) de la démarche Tous les experts-visiteurs

Lieu au choix de l’établissement

Dès l’arrivée des experts-visiteurs (premier contact)

30 minutes à

1 heure selon la taille et les activités de

l’établissement

Présentation : *des responsables de l’établissement et de l’organisation de la démarche *des experts *de l’établissement (mission, contexte, politique d’amélioration de la qualité, etc.)

*confirmation du calendrier de la visite Animation par le coordonnateur des EV

Rencontre avec le groupe de pilotage

Les membres du groupe de pilotage Tous les experts-visiteurs

Lieu au choix de l’établissement

Au début de la

visite

De 30 minutes à

1 heure

Présentation du groupe de pilotage Recueil des modalités de réalisation et participation à l’auto-évaluation * actions de formation, communication, etc. * de la préparation de la visite

Visite générale du site

Une ou des personnes de

l’établissement

Les experts-visiteurs

Topologie générale

du site

Dans le premier

temps de la visite

De 1 h à 2 h 30

selon la taille et le nombre de sites de

l’établissement

Visite guidée explicative sur les circuits des patients Prise de connaissance des contraintes et de l’organisation matérielle de l’accueil et des circuits

Analyse de documents sur site

Dans la salle

réservée à cet effet et dans les secteurs

d’activité

Début de la visite

et tout au long de

celle-ci

De 1 h à 2 h en

début de visite puis en tant que de

besoin

Prise en compte d’informations complémentaires générales et ciblées par la consultation des documents classés par référentiels, et référence avec indexation

Analyse des documents de synthèse relatifs à la sécurité

Les experts-visiteurs aidés des professionnels de l’établissement pour explication des modalités du classement (référents pour plus amples renseignements si besoin)

Dans la salle

réservée à l’analyse des documents

Le premier jour de

la visite

Environ 30

minutes selon l’importance des

documents

Apprécier les actions mises en place ou les échéanciers de ces actions en regard des recommandations des organismes de contrôle S’assurer de l’existence d’une démarche continue d’amélioration de la sécurité

AN

AES/D


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n guide pratique


Rencontres institutionnelles (réunions ou entretiens individuels)

Pour l’établissement, en groupe ou par entretiens individuels : (PDG et/ou directeur, président CA ou représentant, président CME ou bureau, DSSI ou représentant, représentants du personnel, représentants des usagers et/ou des bénévoles, etc.) Réalisées par tous les EV (de 1 à 2 EV par rencontre) selon la nature de l’entretien et le nombre de personnes prévues par l’établissement

Lieux au choix de

l’établissement

Prévues vers le milieu de visite

30 minutes

par rencontre

Apprécier l’implication et la coordination des décideurs dans l’élaboration et le suivi des politiques de l’ES notamment en matière d’évaluation et d’amélioration continue de la qualité

Rencontres avec les groupes d’auto-évaluation

Un groupe d’auto-évaluation ou des représentants de plusieurs équipes concernées par le ou les référentiels, selon le choix de l’établissement en matière d’organisation de l’auto-évaluation (maximum 15) Au moins 2 EV par rencontre

Dans une salle

appropriée suffisamment

grande pour réunir les personnes

concernées par chaque référentiel

(maximum 15)

2 options

possibles : la rencontre précède ou non les visites

sur sites et les entretiens

individuels

De 1 h à 1 h 30

selon les référentiels, voire 2 h pour OPC ou si groupement de

référentiels

Pour les EV : *temps préparatoire : 30 min *temps synthèse : 30 min après la rencontre

Apprécier le caractère multiprofessionnel de l’auto-évaluation Préciser les éléments objectifs étayant cette auto-évaluation Mettre en évidence les actions d’amélioration en cours Apprécier la dynamique qualité sur le référentiel concerné Mettre en évidence les spécificités de chaque secteur d’activité

AN

AES/D


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n guide pratique


Entretiens individuels

Liste non obligatoire et non limitative : personnel soignant (médecin, infirmières, aide soignant,), pharmacien, DIM ou équivalent, responsable qualité, brancardier, agent technique, responsable des ressources humaines, kiné, agent de stérilisation, hôtesse, etc. (entretiens en tête à tête)

De préférence sur le lieu de travail

Dans le calendrier,

prévoir des RV fixes et des plages

libres pour programmation

De 15 à 20 minutes

chacun

*Sur rendez-vous *Prise de RV en cours de visite *Rencontres inopinées Valider sur le terrain les informations obtenues lors des autres étapes de la visite S’assurer de la participation de toutes les catégories professionnelles

Rencontres de patients

Chaque EV rencontre des patients ou leur entourage de façon individuelle

Dans un lieu permettant la

confidentialité

Au cours de la

visite des secteurs d’activité clinique

Environ 15

minutes par patient

Un professionnel du secteur recueille l’accord de plusieurs patients, l’EV les rencontre en tête à tête Apprécier, du point de vue du patient et de son entourage, la qualité de la prise en charge

Visites dans les secteurs d’activité

Les professionnels de terrain reçoivent les EV sur leur lieu de travail

Selon un parcours

thématique exemples : urgence

chirurgicale, hospitalisation programmée,

parcours patient, circuit du

médicament, etc.

Tout au long de la

visite

De 1 h à 1 h 30

selon le lieu

Dans les secteurs d’activité, les responsables présentent les EV qui visitent le site, avec entretiens individuels des professionnels et des patients ou de l’entourage Comprendre l’organisation du travail Rencontrer les professionnels sur leur lieu de travail Apprécier la coordination

Consultation de dossiers patients

Les professionnels, dont les médecins et les experts-visiteurs

Dans les secteurs

d’activité clinique, aux archives, etc.

Lors de la visite

des secteurs d’activité

Environ 5 minutes

par dossier

Les professionnels présentent un ou plusieurs dossiers choisis par les EV lors de leur visite dans les secteurs d’activité Comprendre la coordination et la continuité de la prise en charge des patients

AN

AES/D


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n guide pratique


Visite de nuit

Les responsables de l’établissement présentent tous les EV au personnel de nuit

Visite des lieux d’accueil et des

secteurs d’activité

Le premier soir

pour une visite de 3 jours

Si multisite : répartition des EV

sur 1 ou 2 soirs et/ou sur plusieurs

sites

1 h à 2 h selon la

taille de l’établissemnt Si possible au moment des

transmissions

Évaluer la continuité et la coordination de la prise en charge des patients, en associant le personnel de nuit à la démarche Apprécier l’implication du personnel de nuit dans le fonctionnement de l’ES et dans la démarche d’amélioration continue de la qualité

Bilan journalier

Selon le choix de l’établissement : directeur ou son représentant, président CME, DSSI, etc. Tous les EV

Lieu choisi par l’établissement

Début de matinée

30 minutes

Informer du déroulement de la visite, faire part des difficultés, réajuster le calendrier Valider certaines informations

Restitution au représentant légal

Le directeur, avec ou non ses proches collaborateurs Tous les EV

À la direction

Juste avant la

restitution plénière

15 à 30 minutes

Communication des résultats principaux de la visite avant une présentation publiques.

Séance de restitution

Selon le choix de l’établissement, ensemble du personnel ou participants à l’auto-évaluation Tous les EV

Lieu choisi par l’établissement

dans son enceinte

Le dernier jour :

c’est la clôture de la visite

½ journée de

temps de préparation

conjointe avec le rapport

environ 1 heure de

restitution

Animation par le coordonnateur EV et les EV *brève introduction du directeur *rapport des observations des EV avec les points

forts et les propositions d’amélioration, sans débat contradictoire avec l’auditoire

*rappel des dernières étapes de la démarche d’accréditation (rapport des EV, observations établissement, rôle du collège, rapport d’accréditation et compte rendu)

*conclusion par le directeur de l’établissement, notamment sur la mise en perspective de la visite

NB : pas d’enregistrement, ni de présence de tiers externe (journaliste par ex.), mais prise de notes possible

AN

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n guide pratique


ANNEXE 9. EXEMPLES DE CALENDRIERS DE VISITE

EXEMPLE N° 1

Calendrier pour une visite de 3 jours (dont 1 jour de rédaction du rapport)

avec 3 experts-visiteurs

Contexte Établissement privé de médecine et soins de suite et rééducation (M/SSR). L’établissement a organisé son auto-évaluation avec un coordonnateur (responsable d’amélioration de la qualité) et 3 équipes d’auto-évaluation :

- une équipe sur le « Patient et sa prise en charge » ; - une équipe sur le « Management et gestion au service du patient » ; - une équipe sur la « Qualité et prévention ».

Chaque équipe ayant analysé les références qui la concernaient, le document d’auto-évaluation (formatage ANAES) a été validé par un comité de pilotage constitué du directeur de l’établissement, du président de la CME, de la surveillante générale et du coordonnateur en prenant en compte le travail des équipes.



Jour 1

Heures Étapes Durées Nombre EV Lieux

8 h - 8 h 45 Rencontre initiale avec le directeur, les présidents du CA et de la CME, la responsable des soins, le responsable de la démarche

45 min 3 Bureau directeur

8 h 45 - 9 h 30 Visite du site 45 min 3 Secteurs d’activité

9 h 30 - 10 h 30 Consultation de documents dont états de synthèse sur la sécurité

1 h 3 (répartis)

Bureau des EV

10 h 30 -11 h Préparation de la rencontre du groupe « Prise en charge du patient » (DIP / DPA / OPC)

30 min 3 Bureau des EV

Rencontre du groupe « Prise en charge du patient » en 2 temps DIP / DPA 1 h – pause – OPC 1 h

1 h x 2 + 10 min

pause 2 Salle de

réunion 11 h - 13 h 10

Visite complémentaire (circuits alimentaire, du linge, des déchets) et consultation de documents 2 h 1

Secteurs d’activité

13 h 10 - 14 h Pause repas 50 min 3 Self

14 h - 15 h 30 Parcours du patient de l’admission à l’hospitalisation avec visite des secteurs d’activité, entretiens inopinés avec personnel et patients, étude de dossier de patients avec les professionnels

1 h 30 3 (répartis)


15 h 30 - 16 h Synthèse entre EV 30 min 3 Bureau des EV

16 h - 16 h 30 Préparation de la rencontre du groupe « Management et gestion au service du patient » (MEA / GRH / GFL/ GSI )


Rencontre avec le groupe « Management et gestion au service du patient » en 2 temps MEA / GRH / GSI 1 h - pause - GFL 1 h

1 h x 2 + 10 min

pause 2 Salle de réunion

16 h 30 - 18 h 40 Rencontres individuelles : pharmacien (circuit du médicament, pharmacovigilance, etc.), responsable qualité, kiné, etc. Consultation de documents

2 h 10

1 Secteurs d’activité

18 h 40 - 20 h Synthèse entre experts-visiteurs et préparation jour 2 1 h 20 3 Bureau des EV

20 h - 21 h Pause repas 1 h 3 Self

21 h - 22 h Visite nocturne 1 h 3 (répartis ou non)


22 h - 22 h 30 Synthèse entre experts-visiteurs 30 min 3 Secteurs d’activité



Jour 2


8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec le directeur et le responsable de la démarche

30 min 3 Bureau du directeur

8 h 30 - 9 h Préparation de la rencontre du groupe « Qualité et prévention » (QPR / VST / SPI)


Rencontre du groupe « Qualité et prévention » 1 h 30 2 Salle de réunion

9 h - 10 h 30 Rencontre avec le représentant du personnel ou des partenaires sociaux Visite complémentaire et/ou rencontres individuelles

1 h 30 1 Bureau des EV

10 h 30 - 11 h Synthèse entre experts-visiteurs 30 min 3 Bureau des EV

11 h - 11 h 30 Rencontre avec le ou les représentants des usagers et des bénévoles, le cas échéant


11 h 30 - 12 h Visite complémentaire et/ou rencontres individuelles 30 min 3 (répartis)



13 h - 20 h Préparation du rapport des experts 7 h 3 Bureau des EV

Jour 3


9 h - 9 h 30 Bilan journalier avec le directeur et le responsable de la démarche


9 h 30 - 11 h 30 Préparation de la restitution 2 h 3 Bureau des EV

11 h 30 - 12 h Restitution au directeur 30 min 3 Bureau du directeur


13 h - 13 h 45 Séance de restitution 45 min 3 Salle de réunion

13 h 45 Départ de l’établissement

NB : en fonction de la spécificité de l’établissement de santé, la séance de restitution peut être programmée plus tôt dans la matinée, ou plus tardivement dans l’après-midi du troisième jour.



EXEMPLE N° 2



Contexte Clinique privée participant au service public hospitalier spécialisée en chirurgie orthopédique. Le responsable qualité de l’établissement a organisé l’auto-évaluation avec 10 équipes (1 par référentiel) multicatégorielles. La grille de recueil d’auto-évaluation a été documentée par chaque équipe, le comité de pilotage l’a validée ainsi que la cotation.



Jour 1


8 h 30 - 9 h 30 Accueil par le directeur et le comité de pilotage 1 h 3 Bureau directeur

9 h 30 - 10 h 30 Visite du site (sauf bloc opératoire) 1 h 3 Secteurs d’activité

10 h 30 -12 h Consultation de documents y compris fiches synthèse sécurité


12 h - 13 h Pause déjeuner 1 h 3 Self

13 h - 13 h 30 Préparation du référentiel OPC 30 min 3 Bureau des EV

13 h 30 -15 h Rencontre du groupe OPC 1 h 30 3 Salle de réunion

15 h - 15 h 30 Synthèse entre EV 30 min 3 Bureau des EV

15 h 30 - 16 h Préparation du référentiel DIP 30 min 2 Bureau des EV

16 h - 17 h Rencontre du groupe DIP 1 h 2 Salle de réunion

17 h - 17 h 30 Synthèse entre EV

Préparation du référentiel GFL 30 min 2

Bureau des EV

17 h 30 - 18 h 30 Rencontre du groupe GFL 1 h 2 Salle de réunion

15 h 30 - 18 h 30 Visite selon parcours thématique (par exemple : urgence chirurgicale = service des urgences, bloc opératoire, hospitalisation, etc.) avec entretiens individuels avec patients et personnel

3 h 1 Secteurs d’activité

18 h 30 - 20 h Synthèse entre les EV 1 h 30 3 Bureau des EV


21 h - 22 h 30 Visite nocturne 1 h 30 3 Secteurs d’activité



Jour 2


8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec la direction et le responsable qualité


8 h 30 - 9 h Préparation du référentiel SPI 30 min 2 Bureau des EV

9 h - 10 h Rencontre avec le groupe SPI 1 h 2 Salle de réunion

10 h - 10 h 30 Préparation du référentiel GRH 30 min 2 Bureau des EV

10 h 30 - 11 h 30 Rencontre avec le groupe GRH 1 h 2 Salle de réunion

8 h 30 - 11 h 30 Entretien individuel avec le président de la CME Parcours thématiques (circuit du médicament, des dispositifs médicaux, stérilisation, etc.)


11 h 30 - 12 h Synthèse entre les EV 30 min 3 Bureau des EV

12 h - 12 h 30 Préparation du référentiel MEA 30 min 3 Bureau des EV

12 h 30 - 13 h 30 Pause déjeuner 1 h 3 Self

13 h 30 - 14 h 30 Rencontre avec le groupe MEA 1 h 2 Salle de réunion

13 h 30 - 14 h 30 Consultation de documents, parcours thématique (circuit des déchets par exemple)

1 h

1

Bureau des EV


14 h 30 - 15 h Préparation du référentiel GSI 30 min 2 Bureau des EV

15 h - 16 h Rencontre avec le groupe GSI 1 h 2 Salle de réunion

14 h 30 -16 h Consultation de documents Entretien individuel avec surveillante générale 1 h 30 1 Bureau des

EV 16 h - 16 h 30 Préparation du référentiel DPA 30 min 2 Bureau des

EV 16 h 30 - 17 h 30 Rencontre avec le groupe DPA 1 h 2 Salle de

réunion

16 h - 17 h 30 Entretiens individuels : direction administrative, directeur technique, responsable qualité

1 h 30 1 Bureau directeur

17 h 30 - 18 h Préparation du référentiel VST 30 min 2 Bureau des EV

18 h - 19 h Rencontre avec le groupe VST 1 h 2 Salle de réunion

17 h 30 - 19 h Visite complémentaire selon parcours thématiques 1 h 30 1 Secteurs d’activité

19 h - 20 h Synthèse entre EV 1 h 3 Bureau des EV



Jour 3


8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec la direction et le responsable qualité 30 min 3 Bureau

directeur

8 h 30 - 9 h Préparation du référentiel QPR 30 min 2 Bureau des EV

9 h - 10 h Rencontre du groupe QPR 1 h 2 Salle

réunion

10 h - 11 h Rencontre avec les partenaires sociaux, représentants des usagers 1 h 2

Salle réunion

8 h 30 - 11 h Visites, entretiens complémentaires 2 h 30 1 Bureau des EV

11 h - 12 h Synthèse entre EV 1 h 3 Bureau des EV



Jour 4

Heures Étapes Durées Nombre

EV Lieux

8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec la direction et le responsable qualité 30 min 3 Bureau

directeur

8 h 30 - 12 h Préparation du rapport 3 h 30 3 Bureau des EV


13 h - 15 h 30 Préparation de la séance de restitution 2 h 30 3 Bureau des EV

15 h 30 - 15 h 45 Restitution à la direction 15 min 3 Bureau directeur

15 h 45 - 16 h 45 Séance de restitution 1 h 3 Amphi




EXEMPLE N° 3



Contexte Centre hospitalier spécialisé dans la prise en charge des personnes polyhandicapées (moteurs et/ou cérébraux) en moyen séjour, soins de suite et de réadaptation (SSR). Dix équipes d’auto-évaluation pluridisciplinaires coordonnées par des trinômes (médecin, cadre soignant, cadre administratif logistique ou technique) ont réalisé l’auto-évaluation. Un groupe opérationnel a assuré le suivi des démarches, la synthèse de l’auto-évaluation et la coordination de la visite des experts-visiteurs. In fine, un comité de pilotage a validé l’auto-évaluation et étudié la faisabilité des mesures d’amélioration envisagées par les équipes d’auto-évaluation.



Jour 1


8 h 30 - 9 h 30 Rencontre initiale avec la direction 1 h 4 Bureau Directeur

9 h 30 - 10 h Rencontre avec le comité de pilotage accréditation 30 min 4 Bureau des EV

10 h - 10 h 30 Rencontre avec le groupe opérationnel accréditation 30 min 4 Bureau des EV

10 h 30 -12 h Visite générale de l’établissement 1 h 30 4 Secteurs d’activité


13 h - 15 h Consultation de documents y compris fiches synthèse sécurité

2 h 4 Bureau des EV

Rencontre avec le CHSCT 30 min 2 Salle de réunion 1 15 h - 15 h 30

Rencontre avec les représentants du personnel 30 min 2 Bureau des EV

15 h 30 - 16 h Préparation des référentiels DIP et GRH 30 min 2 x 2 Bureau des EV

Rencontre du groupe d’auto-évaluation DIP 1 h 2 Salle de réunion 1 16 h - 17 h

Rencontre du groupe d’auto-évaluation GRH 1 h 2 Salle de réunion 2

17 h - 18 h 30 Visite des secteurs d’activité selon les différentes prises en charge, entretiens individuels avec patients et personnel

1 h 30 2 x 2 Secteurs d’activité

18 h 30 – 20 h Synthèse entre EV et consultation des documents 1 h 30 4 Bureau des

EV

20 h – 21 h Pause repas 1 h 4 Self

21 h - 22 h 30 Visite nocturne (rencontre avec les personnels de nuit, l’encadrement et éventuellement l’administrateur de garde)

1 h 30 2 x 2 Secteurs d’activité



Jour 2


8 h 30 - 9 h Bilan journalier avec la direction et un représentant du groupe opérationnel coordonnateur de la visite


9 h - 9 h 30 Préparation des référentiels MEA et SPI 30 min 2 x 2 Bureau des EV

Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation MEA 1 h 2 Salle de

réunion 1 9 h 30 - 10 h 30

Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation SPI 1 h 2 Salle de

réunion 2

Parcours thématiques (circuits alimentaire, du linge, des déchets) 2 h 2


10 h 30 - 12 h 30 Visite des secteurs d’activité selon les différentes prises en charge, entretiens individuels avec patients

Rencontres avec les équipes éducative (cadre socio-éducatif et psychologue), soignante et médicale et consultation de dossiers patients


12 h 30 - 13 h Synthèse entre les EV 30 min 4 Bureau des

EV

13 h – 13 h 30 Pause déjeuner 30 min 4 Self

13 h 30 - 14 h Préparation des référentiels GSI et GFL 30 min 2 x 2 Bureau des EV

14 h - 15 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GSI 1 h Salle de réunion 1

15 h - 16 h Entretiens avec le bureau de la CME puis avec le directeur des soins

1 h

2 Bureau des EV

14 h - 16 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GFL 2 h 2 Salle de réunion 2


16 h 30 - 17 h Préparation des référentiels DPA et VST 30 min 2 x 2 Bureau des EV

Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation DPA 1 h 2 Salle de réunion 1 17 h - 18 h

Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation VST 1 h 2 Salle de réunion 1

18 h - 19 h 30 Visite des secteurs d’activité selon les différentes prises en charge, entretiens individuels avec patients, rencontres avec les équipes soignante et médicale et consultation de dossiers patients

1 h 30 4 séparés Secteurs d’activité




Jour 3


8 h 30 - 9 h Bilan journalier avec la direction et un représentant du groupe opérationnel coordonnateur de la visite


9 h - 9 h 30 Préparation des référentiels QPR et OPC 30 min 2 Bureau des

EV

9 h 30 - 10 h 30 Rencontre du groupe QPR 1 h Salle

réunion 1

10 h 30 - 11 h 30 Rencontre avec la direction de la qualité les représentants des usagers

30 min 30 min

2 Salle réunion 1

9 h 30 -11 h 30 Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation OPC 2 h 2 Salle réunion 2


12 h – 13 h Pause déjeuner 1 h 4 Self Parcours du médicament et rencontre avec le pharmacien Puis consultation des documents

1

Circuit du patient en rééducation (dont la visite du service) 2

13 h - 14 h 30

Rencontres des assistantes sociales et du médecin du travail

1 h 30

1


14 h 30 - 19 h Préparation du rapport des experts 4 h 30 4 Bureau des

EV

Jour 4


8 h 30 - 9 h Bilan journalier avec la direction et un représentant du groupe opérationnel coordonnateur de la visite 30 min 4

Bureau directeur

9 h - 12 h Préparation du rapport 3 h 4 Bureau des

EV 12 h - 13 h Pause déjeuner 1 h 4 Self

13 h - 15 h 30 Préparation de la séance de restitution 2 h 30 4 Bureau des

EV

15 h 30 - 15 h 45 Restitution à la direction 15 min 4 Bureau

Directeur

15 h 45 - 16 h 30 Séance de restitution 45 min 4 Amphi




EXEMPLE N° 4



Contexte Établissement public de santé de lutte contre les maladies mentales qui prend en charge les pathologies relevant de la psychiatrie générale, de la psychiatrie infanto-juvénile et de la géronto-psychiatrie. Il est réparti en un site principal et des structures extériorisées avec des places en appartements thérapeutiques. Il assure également l’accueil des urgences psychiatriques au sein des 2 centres hospitaliers de la région. Procédure d’accréditation :

1. un comité de pilotage (16 personnes) 2. un groupe d’auto-évaluation multiprofessionnel pour chaque référentiel hormis SPI et

VST qui sont associés (9 groupes).



Jour 1


8 h 30 - 9 h Rencontre initiale entre les experts, le directeur, le chef de projet accréditation et le président de la CME


9 h - 9 h 30 Rencontre avec le comité de pilotage 30 min 4 Bureau directeur

9 h 30 - 11 h Visite du centre hospitalier intra muros 1 h 30 2 x 2 EV Secteurs d’activité

11 h - 12 h 30 Consultation de documents y compris les fiches de synthèse sécurité


12 h 30 - 13 h Synthèse entre experts 30 min 4 Bureau des EV

13 h - 14 h

Pause repas

1 h

4

Self

14 h - 14 h 30 Préparation à la rencontre des groupes d’auto-évaluation MEA, DIP, OPC


14 h 30 - 16 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation MEA 1 h 30

16 h - 16 h 30 Synthèse entre experts concernant MEA 30 min Groupe n° 1

2 EV Salle de

réunion 1

14 h 30 - 16 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation DIP 1 h 30

16 h - 16 h 30 Synthèse des experts concernant DIP 30 min

Groupe n° 2 2 EV

Salle de réunion 2

16 h 30 - 18 h Visite de 2 structures externes du centre hospitalier 1 h 30 2 x 2 Secteurs d’activité

18 h - 20 h Synthèse des experts, étude de documents et préparation jour 2

2 h 4 Bureau des EV



Jour 2


EV Lieux

8 h - 8 h 30 Rencontre entre les experts, le directeur et le responsable de la démarche 30 min 4 Bureau

directeur

8 h 30 - 9 h Complément de préparation à la rencontre du groupe d’auto-évaluation OPC


9 h - 10 h 30 Rencontre du groupe d’auto-évaluation OPC 1 h 30 4 Salle de réunion 1

10 h 30 - 11 h 30 Visite des services d’hospitalisation adulte avec entretiens individuels avec patients et personnel 1 h Groupe 1

10 h 30 - 11 h 30 Parcours du patient (urgence psychiatrique) avec entretiens individuels avec patients et personnel 1 h Groupe 2


11 h 30 - 13 h Synthèse et étude des documents (en présence de référents si besoin)



14 h - 14 h 30 Préparation à la rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GSI 30 min Groupe 1 Bureau des

EV

14 h - 16 h Visite des services infanto-juvéniles 2 h Groupe 2 Secteurs d’activité

14 h 30 - 16 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GSI 1 h 30 Groupe 1 Salle de réunion 1

16 h - 16 h 30 Synthèse entre experts 30 min 4 Bureau des EV

16 h 30 - 17 h 30 Rencontres individuelles avec : - les représentants des usagers au CA - le président de la CME

1 h Groupe 1 Salle de réunion 2

16 h 30 - 17 h 30 Rencontre individuelle avec le président du CA ou son représentant et le directeur

1 h Groupe 2 Bureau directeur

17 h 30 -19 h Visite du département de géronto-psychiatrie 1 h 30 2 x 2 Secteurs d’activité

18 h - 19 h Étude de documents (en présence de référents si besoin)

1 h 4 Bureau des EV

19 h - 20 h Synthèse et préparation jour 3 1 h 4 Bureau des EV


21 h - 22 h 30 Visite de nuit centre hospitalier 1 h 30 4 (répartis) Secteurs d’activité



Jour 3


EV Lieux


directeur

8 h 30 - 9 h Préparation à la rencontre des groupes DPA, VST/SPI 30 min 4

Bureau des EV

9 h - 10 h Rencontre groupe VST/SPI 1 h Groupe 1 Salle

réunion 1

10 h - 10 h 30 10 h 30 - 11 h

Rencontre responsable de la matériovigilance Rencontre pharmacien (circuit du médicament) 1 h Groupe 1

Bureaux respectifs

9 h - 10 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation DPA 1 h Groupe 2 Salle réunion 2

10 h - 11 h Rencontre avec le responsable du DIM 1h Groupe 2 Bureau du DIM


11 h 30 - 13 h Étude documentaire (en présence de référents si besoin) et visites complémentaires 1 h 30 4

Bureau des EV


14 h - 14 h 30 Préparation à la rencontre des groupes GFL, GRH, QPR


14 h 30 - 15 h 30 Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GFL 1 h Groupe 1 Salle réunion 1

14 h 30 - 15 h 30 Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GRH 1 h Groupe 2 Salle réunion 2

15 h 30 - 16 h Synthèse entre experts 30 min 4 Bureau des EV

16 h - 17 h Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation QPR 1 h Groupe 1 Salle réunion 1

17 h - 18 h 30

Rencontres individuelles et visites diverses - avec le praticien hygiéniste - avec le directeur du plan, des travaux et de la qualité - avec le directeur des affaires économiques et financières

1 h 30 Groupe 1

16 h - 18 h 30

Visites complémentaires et rencontres individuelles :- avec le directeur des ressources humaines - avec les partenaires sociaux - avec le DSSI

2 h 30 Groupe 2

Dans leurs bureaux

respectifs

18 h 30 - 20 h Synthèse entre experts, étude de documents, préparation jour 4




Jour 4



directeur

8 h 30 - 10 h 30 Visites ou rencontres complémentaires 2 h 4 Secteurs d’activité

10 h 30 - 13 h Préparation du rapport des experts 2 h 30 4 Bureau des EV



Jour 5



directeur

8 h 30 - 13 h Préparation du rapport et de la séance de restitution 4 h 30 4 Bureau des EV


14 h - 14 h 30 Restitution au directeur et au responsable de la démarche


14 h 30 - 15 h 30 Séance de restitution 1 h 4 Salle du CA




EXEMPLE N° 5



Contexte

Centre hospitalier général développant les prises en charge médicale et chirurgicale et incluant une unité de traitement des urgences de type SAU. Les lits et places se répartissent : • en lits de chirurgie, lits de médecine, lits de rééducation fonctionnelle, lits de maternité ; • en places de chirurgie ambulatoire ; • en poste de chimiothérapie, d’hospitalisation à temps partiel et de rééducation

ambulatoire.

Un dispositif formalisé a été prévu, comportant : • un comité de pilotage ; • un groupe de référents animateurs des groupes ; • des équipes pluridisciplinaires et multicatégorielles pour procéder à l’auto-évaluation des

référentiels. Les groupes d’auto-évaluation sont au nombre de 10 (1 par référentiel). Le référentiel OPC a été pris en charge par 3 équipes qui répondaient aux 3 pôles déterminés par l’établissement (pôle chirurgie, pôle médecine et pôle mère-enfant). Ces 3 équipes d’auto-évaluation ont délégué certains de leurs membres afin de les représenter dans le groupe de synthèse. L’établissement a choisi de faire rencontrer chaque équipe et le groupe de synthèse par les experts-visiteurs. Tous les secteurs de l’établissement sont couverts par l’auto-évaluation qui a pris en compte les interfaces avec les cabinets privés et les prestataires externes sous-traitants suivants : • le service de radiologie ; • le laboratoire de biologie ; • les fonctions de restauration, d’hygiène et de brancardage.



Jour 1


8 h 30 - 9 h 30 Rencontre initiale entre les experts et la direction 1 h 5 Bureau directeur

9 h 30 - 10 h 30 Rencontre avec le comité de pilotage 1 h 5 Bureau directeur

10 h 30 - 12 h 30 Visite générale de l’établissement 2 h 1 gr 2 EV 1 gr 3 EV


12 h 30 - 13 h 30

Pause repas

1 h

5

Self

Rencontre avec la direction de la qualité 2 Direction qualité 13 h 30 - 14 h

Préparation de la rencontre avec le groupe MEA

30 min

3

14 h - 15 h Consultation documents et fiches de synthèse sécurité 1 h 5

Bureau des EV

Parcours du patient pour urgence chirurgicale (urgences, radiologie, bloc opératoire, hospitalisation)

2 Secteurs d’activité

15 h - 16 h 15 Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation MEA

1 h 15 3 Salle de

réunion 1

16 h 15 - 17 h Synthèse entre EV et préparation des rencontres avec les groupes GFL et DPA


Rencontre avec le groupe GFL 3 Salle de réunion 1

17 h - 18 h Rencontre avec le groupe DPA

1 h 2 Salle de

réunion 2

Rencontre avec la direction des soins infirmiers 2

Rencontre avec le DRH 1

18 h - 18 h 30

Rencontre avec le directeur

30 min

2

Rencontre avec le bureau de la CME 2

Rencontre avec un brancardier 1

18 h 30 - 19 h

Rencontre avec la personne en charge de la sécurité

30 min

2

Bureaux respectifs

19 h - 20 h Synthèse entre EV et consultation des documents, préparation J 2

1 h 5 Bureau des EV



Jour 2


8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec le directeur et le responsable assurance qualité


Préparation de la rencontre avec le groupe QPR 2 8 h 30 - 9 h

Préparation de la rencontre avec le groupe GRH

30 min

2 Bureau EV

Rencontre avec le groupe QPR 2 S réunion 19 h - 10 h

Rencontre avec le groupe GRH

1 h

2 S réunion 2

8 h 30 - 10 h

Rencontre avec le président de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (ex conciliation) Consultation de documents

1 h 30

1

Bur EV

10 h - 10 h 30 Synthèse entre experts-visiteurs 30 min 5 Bur EV

Parcours thématique : circuit du médicament, rencontre avec le correspondant de pharmacovigilance

1 h 2

Parcours thématique : hospitalisation avec coordination de la rééducation fonctionnelle (rencontre avec personnel et patients)

1 h 2


10 h 30 - 11 h 30

Rencontre avec le responsable assurance qualité 1 h 1 Bur RAQ

11 h 30 - 12 h Synthèse entre EV 30 min 5 Bur EV


Préparation de la rencontre avec le groupe VST 2 13 h - 13 h 30

Préparation de la rencontre avec le groupe DIP

30 min 2

Bureau des EV

Rencontre avec le groupe VST 1 h 2 S réun 1 13 h 30 - 14 h 30

Rencontre avec le groupe DIP 1 h 2 S réun 2

13 h - 14 h 30 Consultation de documents 1 h 30 1 Bur EV

Parcours thématique sur le circuit des déchets (visite locaux et rencontre avec le personnel)

2

Parcours thématique sur le circuit des dispositifs médicaux stériles (visite de la stérilisation et rencontre avec le personnel)

1

14 h 30 - 15 h 30

Parcours thématique sur le circuit alimentaire (visite de la cuisine et rencontre avec le personnel puis rencontre avec des patients dans les secteurs d’hospitalisation sur ce thème)

1 h

2


Rencontre avec les représentants des usagers et des bénévoles 2 S réunion 115 h 30 - 16 h 30

Rencontre avec les partenaires sociaux

1 h

3 S réun 2

16 h 30 - 17 h Synthèse entre EV 30 min 5 Bureau EV

17 h - 19 h Entretiens individuels programmés avec des patients et le personnel

2 h 5 répartis Secteurs d’activité

19 h - 20 h Pause repas 1 h 5 EV Self

20 h - 21 h 30 Visite nocturne de l’établissement 1 h 30 5 EV répartis




Jour 3


8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec le directeur et le responsable assurance qualité 30 min 5 Bureau directeur

Préparation de la rencontre avec le groupe SPI 2 8 h 30 - 9 h

Préparation de la rencontre avec le groupe de synthèse OPC 30 min

3 Bureau des EV

9 h - 10 h Rencontre avec le groupe SPI 1 h

10 h - 10 h 30 Rencontre avec le CLIN 30 min S réunion

1

10 h 30 - 11 h Synthèse entre EV 30 min

2

Bureau EV

9 h - 11 h Rencontre avec le groupe de synthèse OPC 2 h 3 S réunion 2

11 h - 12 h Synthèse entre EV et préparation rencontre avec les équipes OPC 1 h 5 Bureau EV


Rencontre avec l’équipe OPC pôle chirurgie 3 S réunion 1 13 h - 14 h

Rencontre avec l’équipe OPC pôle médecine

1 h

2 S réunion 2

14 h - 14 h 30 Synthèse entre EV 30 min 5 Bureau EV

14 h 30 - 15 h Préparation de la rencontre avec le groupe GSI 30 min Bureau EV

15 h - 16 h Rencontre avec le groupe GSI 1 h

2

S réunion 1

Rencontre avec l’équipe OPC pôle mère-enfant 2

14 h 30 - 15 h 30 Rencontre avec le médecin du travail et l’équipe de la médecine préventive

1 h 1 Bureau

médecine préventive

15 h 30 - 16 h Consultation de documents 30 min 3

16 h - 16 h 30 Synthèse entre EV 30 min 5 Bureau

EV

Rencontre avec le CHSCT 3 S réunion 1 16 h 30 - 17 h 30

Rencontre avec le responsable du DIM et visite des archives

1 h

2 DIM

Rencontre avec le personnel du cabinet privé de radiologie 2 Radiolo-gie

Rencontre avec le personnel du cabinet privé de laboratoire de biologie

2 Labora-toire

17 h 30 - 18 h

Rencontre avec le responsable de l’équipe d’hygiène des locaux

30 min

1 Bureau du respon-sable

18 h - 19 h Synthèse entre EV et préparation du J 4 1 h 5 Bureau EV

S réunion 1



Jour 4




8 h 30 - 11 h Parcours thématiques avec entretiens individuels de patients et des professionnels dans les secteurs d’activité : urgences, réanimation, hospitalisation en médecine, en chirurgie, etc.

2 h 30

11 h - 13 h Visites ou rencontres complémentaires 2 h

5 répartis Secteurs d’activité


14 h - 20 h Préparation du rapport des experts 6 h 5 Bureau EV

Jour 5




8 h 30 - 13 h Préparation du rapport et de la séance de restitution 4 h 30 5 Bureau EV


14 h - 15 h Préparation de la séance de restitution 1 h 5 Bureau EV

15 h - 15 h 30 Restitution au directeur et au responsable de la démarche 30 min 5 Bureau directeur





EXEMPLE N° 6



Contexte

Grand centre hospitalier public sur 2 sites qui propose une offre de soins complète et diversifiée.

Le centre hospitalier s’est organisé pour l’accréditation avec une cellule qualité/accréditation regroupant 3 référents de terrain (un soignant, un gestionnaire et un médecin), le directeur de la qualité, la DSSI, le président du CLIN (et vice-président de la CME). 15 équipes d’auto-évaluation ont été formées – 1 pour chaque référentiel et 6 pour le référentiel OPC.

Les 6 équipes ayant travaillé sur OPC ont ensuite désigné chacune 2 représentants pour former un groupe spécifique qui a assuré la synthèse sur ce référentiel (3 réunions ont été nécessaires, la première pour organiser la méthode de synthèse, la deuxième pour élaborer la synthèse, la troisième pour finaliser la synthèse après un travail de validation dans chaque équipe).

Les équipes OPC avaient été constituées dans le prolongement de l’élaboration du projet d’établissement, suivant une logique « polaire ». Les spécificités étaient les suivantes :

• pôle mère-enfant ; • pôle urgences-réanimation-bloc ; • pôle chirurgical ; • pôle rééducation-long séjour ; • pôle médecine/gériatrie ; • pôle psychiatrie.

La maison de retraite n’était pas concernée officiellement par la démarche, cependant certains personnels ont été associés à des équipes d’auto-évaluation.



Jour 1


EV Lieux

8 h 30 - 9 h Rencontre avec le chef d’établissement et le directeur qualité, le président CME, et la DSSI


9 h - 10 h 30

10 h 30 - 11 h

Visite de l’établissement Site 1 Site 2

1 h 30

30 min 6 Secteurs

d’activité

11 h - 12 h Rencontre avec la cellule qualité/accréditation (présentation de la démarche d’auto-évaluation et travaux des pôles)

1 h 6 Bureau des EV

12 h - 13 h Consultation fiches synthèse sécurité 1 h 6 Bureau des EV


14 h - 14 h 30 Préparation de la rencontre des groupes d’auto-évaluation Référentiels MEA/GRH/groupe de synthèse du référentiel OPC

30 min 3 x 2 Bureau des EV

14 h 30 - 15 h 30 Rencontre avec le groupe auto-évaluation MEA 1 h Salle 1

15 h 30 - 16 h 30 Consultation de documents 1 h Groupe 1 Bureau des EV

14 h 30 - 15 h 30 Rencontre avec le groupe d’auto-évaluation GRH 1 h

15 h 30 - 16 h 30 Rencontres individuelles avec le secrétaire du CTE, du CHSCT, les représentants du personnel 1 h Groupe 2 Salle 2

14 h 30 - 16 h 30 Consultation de documents Parcours patients en consultation 2 h Groupe 3 Secteurs

d’activité


17 h - 18 h Rencontre du groupe de synthèse des différents groupes d’auto-évaluation OPC 1 h 6 Salle 1

18 h - 20 h Synthèse entre EV et préparation jour 2 2 h 6 Bureau des EV



Jour 2


EV Lieux

8 h - 8 h 30 Bilan journalier avec le chef d’établissement, le directeur qualité et les référents de l’établissement 30 min 6

Bureau directeur

8 h 30 - 9 h Préparation à la rencontre des groupes d’auto-évaluation DIP et DPA, QPR

30 min Par groupes de 2

Bureau des EV

Rencontre du groupe d’auto-évaluation DIP Salle n° 1

Rencontre du groupe d’auto-évaluation DPA Salle n° 2 9 h - 10 h

Rencontre du groupe d’auto-évaluation QPR

1 h Par groupe de 2

Salle n°3 Parcours du patient dans le pôle mère-enfant (entretiens avec le personnel, rencontres de patients et analyse des dossiers de patients)

Groupe 1

Parcours du patient dans le pôle urgences/réanimation/bloc (entretiens avec le personnel, rencontres de patients et analyse des dossiers de patients)

Groupe 2

10 h – 11 h 30

Parcours du patient dans le pôle psychiatrie (entretiens avec le personnel, rencontres de patients et analyse des dossiers de patients)

1 h 30

Groupe 3




13 h - 14 h Consultation de documents et préparation à la rencontre des groupes OPC

1 h Groupes de 2

Bureau des EV

Rencontre du groupe OPC mère-enfant Groupe 1 Salle 1

Rencontre du groupe OPC urgences/réanimation/bloc Groupe 2 Salle 2

14 h - 16 h

Rencontre du groupe OPC psychiatrie

2 h

Groupe 3 Salle 3

16 h – 16 h 30 Synthèse entre EV 30 min 6 Bureau des EV

16 h 30 - 18 h Étude des documents (disponibilité des référents de l’établissement) 1 h 30 6 Bureau des

EV

18 h - 19 h Parcours du patient : transfert entre sites 1 h 2 équipes de 3



20 h - 22 h Visite nocturne de l’établissement (site 1) 2 h 3 groupes de 2

ou 2 groupes de 3




Jour 3


8 h - 8 h 30 Bilan journalier 30 min 6 Bureau directeur

8 h 30 - 10 h 30

Parcours du patient (entretiens individuels, rencontres de patients et consultation de dossiers) - pôle médecine/gériatrie - pôle rééducation/long séjour - pôle chirurgie

2 h

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3


10 h 30 - 11 h

Préparation à la rencontre des 3 groupes d’auto-évaluation OPC

30 min 3 groupes de 2

Bureau des EV

Rencontre du groupe OPC médecine/gériatrie Groupe 1 Salle 1

Rencontre du groupe OPC rééducation/long séjour Groupe 2 Salle 2

11 h - 12 h

Rencontre du groupe OPC chirurgie

1 h

Groupe 3 Salle 3


12 h 30 - 13 h 30

Pause repas 1 h 6 Self

13 h 30 -16 h

Rencontres individuelles programmées sur RV - directeur, directeur qualité - bureau ou président de la CME - DSSI - représentants du CA - représentants des usagers, etc.

2 h 30

3 groupes de 2

Divers bureaux

Parcours de la chaîne alimentaire Circuit du médicament et rencontres avec le pharmacien et le personnel de la pharmacie


16 h - 17 h

Étude de documents

1 h 3 groupes de 2 Bureau des

EV

17 h - 19 h Synthèse entre EV et préparation du jour 4 2 h 6 Bureau des EV


20 h - 22 h Visite nocturne de l’établissement (site 2) 1 h 4 Secteurs d’activité



Jour 4


EV Lieux

8 h - 8 h 30 Bilan journalier 30 min 6 Bureau directeur

8 h 30 - 9 h Préparation à la rencontre des groupes d’auto-évaluation GSI et VST, consultation de documents

30 min 3 groupes de 2

Bureau des EV

Rencontre du groupe GSI Groupe 1 Salle 1

Rencontre du groupe VST Groupe 2 Salle 2

9 h - 10 h

Visites complémentaires

1 h

Groupe 3 Secteurs d’activité

10 h - 11 h Synthèse entre EV et consultation de documents 1 h 6 Bureau des EV

11 h – 12 h Préparation à la rencontre des groupes d’auto-évaluation GFL et SPI 1 h 6 Bureau des

EV


Rencontre du groupe d’auto-évaluation GFL Groupes 1 et 3

Salle 1 13 h - 14 h

Rencontre du groupe d’auto-évaluation SPI

1 h

Groupe 2 Salle 2

14 h - 20 h Préparation du rapport et de la restitution 6 h 6 Bureau des EV

Jour 5


8 h - 8 h 30 Bilan journalier 30 min 6 Bureau

directeur

8 h 30 - 13 h Préparation du rapport et de la restitution 4 h 30 6

Bureau des EV


14 h - 16 h Préparation du rapport et de la restitution 2 h 6 Bureau des EV

16 h - 16 h 30 Entretien avec le directeur 30 min 6 Bureau directeur





ANNEXE 10. LISTE DES DOCUMENTS A PRODUIRE PAR L'ETABLISSEMENT LORS DE LA VISITE (LISTE NON EXHAUSTIVE)

1. Le projet d’établissement ou les orientations stratégiques de l’établissement 2. Le projet social 3. Le bilan d’activité de l’année antérieure 4. Le règlement intérieur de l’établissement 5. Le recueil des conventions et accords de partenariat entre l’établissement et

d’autres sites ou organismes 6. Les résultats d’enquêtes et d’audits réalisés à l’initiative de l’établissement,

tels qu’enquêtes de satisfaction diverses (usagers, personnel, etc.) ou audits thématiques

7. Comptes rendus et procès-verbaux des deux dernières années du conseil des instances (CA, CME, CTE ou CE, CHSCT, CLIN ou équivalent, comité de vigilance, comité du médicament, conseils de services ou de bloc, ou d’autres comités jugés nécessaires par l’établissement) avec leurs règlements intérieurs

8. Les tableaux de bord d’indicateurs opérationnels des secteurs d’activité 9. Les fiches de synthèse concernant la sécurité 10. Les comptes rendus des bilans réalisés en matière de sécurité : PV des

commissions de sécurité, de contrôle vétérinaire, des contrôles de conformité réalisés par les services déconcentrés de l’État (anesthésie, hygiène, stérilisation, produits sanguins, élimination des déchets), des contrôles de la pharmacie, et rapport de tout autre bilan réalisé à l’initiative de l’établissement

11. Le registre des plaintes ou son équivalent 12. Les supports d’information complémentaires au livret d’accueil des patients 13. Un exemplaire de dossier patient vierge avec son guide d’utilisation 14. Le livret d’accueil des personnels (médicaux ou non, stagiaires, etc.) 15. Le recueil des profils de poste et fiches de fonction 16. Le guide des procédures, protocoles et chartes 17. Le plan de formation de l’année en cours 18. Un modèle de dossier du personnel vierge 19. Les documents consultés dans les secteurs d’activité à la demande des

experts-visiteurs (protocoles de soins, procédures de maintenance technique, formulaires de demandes d’examen, de consultation, de prescriptions, etc.).

Cette liste est non exhaustive mais aussi non obligatoire, tous les établissements n’ayant pas la même documentation. L’établissement a la liberté de présenter tous les documents complémentaires qu’il estime utiles à la compréhension de son fonctionnement.



ANNEXE 11. FICHE TECHNIQUE : OBSERVATEUR LORS D'UNE VISITE D'ACCREDITATION

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.

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La présente fiche a pour objet de définir le positionnement des observateurs des visites d’accréditation d’établissements de santé. Elle fait l’objet d’une diffusion tant aux établissements de santé qu’aux experts-visiteurs.

I. Les objectifs Appréhender et comprendre la phase visite de la démarche d’accréditation. Assister à chaque type d’étape caractérisant la visite d’accréditation (rencontre initiale, rencontre institutionnelle, rencontre d’équipes d’auto-évaluation, visite sur site, séance de restitution, etc.).

II. Les personnes concernées Après accord du directeur général de l’ANAES :

les chefs de service de la direction de l’accréditation ; les chefs de projet de la direction de l’accréditation ; les membres du collège de l’accréditation ; les membres du conseil scientifique section accréditation ; autres personnes, après accord de l’ANAES.

III. Le contexte L’article 3 du contrat d’engagement dans la procédure d’accréditation conclu entre l’agence et l’établissement mentionne cette possibilité. Pendant la visite, les observateurs sont sous la responsabilité de l’ANAES et se conforment aux nécessités de la visite animée par le coordonnateur des experts-visiteurs.

IV. Les documents mis à disposition des observateurs avant la visite Le document de présentation de l’établissement. Le livret d’accueil de l’établissement. Les résultats de l’auto-évaluation.

NB : à l’issue de la visite, les documents mis à disposition des observateurs sont retournés à l’ANAES

V. Le positionnement de l’observateur Destinataire comme les experts-visiteurs d’un dossier, il n’est pas habilité à intervenir tant auprès de l’établissement de santé que des experts-visiteurs sur les résultats de l’auto-évaluation, ni même sur les appréciations émises par les experts-visiteurs. Il n’est un recours ni pour l’établissement, ni pour les experts-visiteurs. Ce recours est assuré par le chef de projet qui suit l’établissement visité. Il n’appartient pas à l’observateur d’évaluer les experts-visiteurs, ni l’établissement de santé.

Cas particuliers Chefs de service et chefs de projet de la direction de l’accréditation : en tant que de besoin, ils pourront être mandatés par l’agence pour évaluer des points méthodologiques liés au déroulement de la démarche. Si tel est le cas, l’établissement de santé et les experts-visiteurs en seront préalablement informés. Membres du collège de l’accréditation : les membres du collège, observateurs de visite, ne sont pas habilités à participer à la séance du collège au cours de laquelle il est procédé à la validation du rapport d’accréditation de l’établissement concerné, ni à communiquer leurs propres appréciations aux membres de la séance délibérante.

VI. Les règles de conduite L’observateur s’intéresse aux aspects méthodologiques de la visite. L’observateur ne suit pas toutes les étapes de la visite. Il assiste à chaque type d’étape. Il est souhaitable qu’il limite sa participation lorsque plusieurs étapes de même nature se répètent au cours de la visite (ex. : les rencontres de groupes d’auto-évaluation). L’observateur a une obligation de réserve et de non-intervention sur le déroulement de la visite. Il appartient à l’expert-visiteur coordonnateur de la visite de s’assurer du respect de cette obligation. Cette obligation de réserve est également valable lors des réunions de synthèse entre les experts-visiteurs.



ANNEXE 12. CHARTE DE L’EXPERT-VISITEUR

La charte a pour objectif d’assurer la cohérence de la mise en œuvre de la procédure d’accréditation entre tous les établissements de santé et de veiller à l’application de ses principes fondamentaux. Elle est une garantie tant pour les expert-visiteurs que pour les établissements visités. Elle permet de définir les conditions d’exercice de la mission confiée par l’ANAES aux experts-visiteurs.

1. Les experts-visiteurs sont chargés de leur mission par l’ANAES. De ce fait ils

utilisent, pour leur mission, les moyens, méthodes et outils préconisés par l’ANAES qu’ils appliquent avec conscience professionnelle et dans le respect des professionnels. Ils bénéficient des programmes de formation continue organisés par l’ANAES.

2. Les experts-visiteurs sont tenus de respecter les règles d’incompatibilité prévues par

la réglementation (articles R 710-6-3, R 791-4-5 et R 791-4-6 du Code de la santé publique) et de veiller à la mise à jour des informations portant sur leurs éventuels conflits d’intérêts avec l’exercice de leur mission.

3. Les experts-visiteurs ne peuvent exercer leur mission dans un établissement de santé

pour lequel ils auraient effectué depuis moins de 2 ans une mission de conseil ou de visite préparant à l’accréditation.

4. Les experts-visiteurs doivent veiller à ne pas donner suite à d’éventuelles

sollicitations de communication externe concernant leur mission dans un établissement de santé tant pendant la visite qu’à l’issue de celle-ci.

5. À l’issue d’une visite dans un établissement, les experts-visiteurs ne peuvent pas

reprendre contact avec celui-ci dans l’intervalle de temps précédant la parution du rapport d’accréditation, notamment pour apporter aide ou conseil.

6. Les experts-visiteurs ne peuvent se prévaloir de leur titre en dehors de la mission de

visite confiée par l’ANAES, ni en tirer une quelconque rémunération. Les experts-visiteurs sollicités pour participer à des interventions sur l’accréditation lors de colloques, congrès, interventions publiques orales ou écrites, doivent solliciter l’accord préalable de l’ANAES.

7. Dans le cadre de la visite d’accréditation, les experts-visiteurs ne peuvent recevoir de

bien ou avantage personnel de quelque nature que ce soit de la part de l’établissement visité.

8. Les experts-visiteurs accomplissent leur mission en respectant la déontologie énoncée

dans cette charte, avec courtoisie et neutralité.



ANNEXE 13. RAPPORT DES EXPERTS DU [XX]

Adresse Code postal – Ville

Visite du [X X] - Nom de l’expert-visiteur, coordonnateur de la visite - Nom 1 - Nom 2 - Nom 3 - Nom 4 - Nom 5


SOMMAIRE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1 PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE QUALITÉ I. Historique et organisation de la démarche qualité...............................p. II. Place de l’accréditation dans le contexte de cette démarche ...............p. PARTIE 2 APPRÉCIATION MÉTHODOLOGIQUE I. LA MÉTHODOLOGIE DE RÉALISATION DE L’AUTO-

ÉVALUATION I.1. Organisation de l’auto-évaluation........................................................p. I.2. Modalités de réalisation de l’auto-évaluation......................................p. I.3. Champs couverts par l’auto-évaluation ...............................................p. I.4. Qualité des résultats de l’auto-évaluation............................................p. II. LE DÉROULEMENT DE LA VISITE II.1. Ambiance générale de la visite ............................................................p. II.2. Consultation des fiches de synthèse et des documents sécurité...........p. II.3. Calendrier de visite réalisé...................................................................p.

PARTIE 3 CONSTATATIONS PAR RÉFÉRENTIEL I. LE PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE I.1. Droits et information du patient (DIP)........................................................... p. I.2. Dossier du patient (DPA)............................................................................... p. I.3. Organisation de la prise en charge des patients (OPC).................................. p. II. MANAGEMENT ET GESTION AU SERVICE DU PATIENT II.1. Management de l’établissement et des secteurs d’activité (MEA)................ p. II.2. Gestion des ressources humaines (GRH)....................................................... p. II.3. Gestion des fonctions logistiques (GFL) ....................................................... p. II.4. Gestion du système d’information (GSI)....................................................... p. III QUALITÉ ET PRÉVENTION III.1. Gestion de la qualité et prévention des risques (QPR) ................................. p. III.2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle (VST) ............................... p. III.3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI) .................... p. INDEX


n guide pratique

AN

AES/D


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ANAES/Direction de l’Accréditation / décembre 2002

- 137 -

RAPPORT D'ACCREDITATION DU

Mois de [X X]

SOMMAIRE PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT PARTIE 1 PRÉSENTATION DE LA DÉMARCHE QUALITÉ 1 Historique et organisation de la démarche qualité............................................p. 2 Place de l'accréditation dans le contexte de cette démarche.............................p. PARTIE 2 APPRÉCIATION MÉTHODOLOGIQUE I. LA MÉTHODOLOGIE DE RÉALISATION DE L’AUTO-ÉVALUATION I.1. Organisation de l’auto-évaluation.....................................................................p. I.2. Modalités de réalisation de l’auto-évaluation...................................................p. I.3. Champs couverts par l’auto-évaluation ............................................................p. I.4. Qualité des résultats de l’auto-évaluation.........................................................p. II. LE DÉROULEMENT DE LA VISITE II.1. Ambiance générale de la visite .........................................................................p. II.2. Consultation des fiches de synthèse et des documents sécurité........................p. II.3. Calendrier de visite réalisé................................................................................p. PARTIE 3 I. LE PATIENT ET SA PRISE EN CHARGE I.1. Droits et information du patient (DIP)..............................................................p. I.2. Dossier du patient (DPA)..................................................................................p. I.3. Organisation de la prise en charge des patients (OPC).....................................p.

II. MANAGEMENT ET GESTION AU SERVICE DU PATIENT II.1. Management de l’établissement et des secteurs d’activité (MEA) ......p. II.2. Gestion des ressources humaines (GRH).............................................p. II.3. Gestion des fonctions logistiques (GFL)..............................................p. II.4. Gestion du système d’information (GSI) .............................................p. III. QUALITÉ ET PRÉVENTION III.1. Gestion de la qualité et prévention des risques (QPR)........................p. III.2. Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle (VST) .....................p. III.3. Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI)...........p. PARTIE 4 COMMENTAIRES SYNTHÉTIQUES PAR RÉFÉRENTIEL INDEX PARTIE 5 CONCLUSIONS DU COLLÈGE DE L'ACCRÉDITATION I. APPRÉCIATION DU COLLÈGE DE L'ACCRÉEDITATION.................... Synthèse par référentiel ..................................................................................p. II. DÉCISIONS DU COLLÈGE DE L'ACCRÉDITATION II.1. Recommandations formulées par le collège de l'accréditaiton ............p. II.2. Échéance de la prochaine procédure et modalités de suivi ..................p.

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n guide pratique