PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LA

PERSONNE AGEE:

RISQUES MEDICAMENTEUX, IATROPATHOLOGIE

Dr Pascale LESCURE

Service de médecine gériatrique

CHU CAEN

1- RISQUES MEDICAMENTEUX

Médicaments: bienfaits …

Rôle du médicament / patient:

Guérison de la maladie,

Ralentissement de l’évolution, prévention des complications,

Soulagement des symptômes,

Amélioration de la qualité de vie,

Augmentation de l’espérance de vie.

Rôle du médicament / société:

Maintien de l’autonomie,

Prévention des hospitalisations,

…ou problèmes?

Pharmacothérapie:

Choix du produit (index thérapeutique étroit par ex.), dosage inadéquat,

Interactions médicament/maladie, médicament/médicament,

Risque d’ordonnance inappropriée:

augmente avec le nombre de médicaments,

augmente avec le nombre de prescripteurs,

augmente avec le nombre de pharmacies fréquentées.

Prescriptions indues

Modifications pharmacocinétiques avec l’avance en âge.

Effets indésirables.

Poly médication des sujets très âgés

Souvent légitime, le médicament reste une

chance,

En rapport avec la poly pathologie,

Mais:

augmente le risque iatrogénique,

diminue la qualité de l’observance,

augmente le coût.

Quelques chiffres

16% de la population française (>65 ans)

consomme 39% de la dépense pharmaceutique,

+ de 20% des hospitalisations chez les SA>80 ans

sont en rapport avec un accident iatrogénique,

L’impact d’un défaut d’observance serait

responsable de 10% des hospitalisations dans cette

population.

Trois modalités de prescription

« sub optimale » décrites chez le sujet âgé

« underuse »: absence d’instauration de thérapeutique

efficace chez les sujets ayant une pathologie pour laquelle une

ou plusieurs classes médicamenteuses ont démontré leur

efficacité,

« misuse »: utilisation de médicaments dont risques >>

bénéfices attendus,

« overuse »: utilisation de médicaments prescrits en l’absence

d’indication ou d’efficacité démontrée.

Facteurs influençant le risque

médicamenteux chez la personne âgée

1) Modifications pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques

2) Polymédication

3) Automédication

4) Intrication des pathologies aigues/ chroniques

5) Manque d’essais thérapeutiques

6) Défaut d’observance

1- Modifications

pharmacocinétiques/ pharmacodynamiques

Conséquences:

Augmentation de l’effet des médicaments à forte liaison protidique

Augmentation de concentration des médicaments hydrosolubles

Accumulation des médicaments à élimination rénale: prendre en considération la MDRD et la COCKROFT

Effets variables selon les médicaments:

Plus grande sensibilité du cerveau aux psychotropes

Plus grande sensibilité de la vessie aux anticholinergiques,…

pas d’étude chez le SA poly-pathologique; extrapolation des résultats des essais réalisés sur une population jeune et saine !!!

2-Polymédication Facteur de risque d’effets indésirables:

4%: 5 médicaments

10%: 6 à 10 médicaments

28%: 11à 15 médicaments

54%: > 16 médicaments

SA>70 ans prennent 4 à 5 médicaments / j (PAQUID, CREDES)

Majore le risque de mauvaise observance

Majore le coût économique des dépenses de santé

Favorisée par:

Nomadisme médical

Poly-pahologie

Superposition de traitements symptomatiques

Demande insistante de traitement (bzp+++)

3- Automédication

Concernerait 1/3 des SA

Médicaments impliqués: aspirine, AINS, laxatifs…

Doit systématiquement être recherchée

4- Intrication des pathologies

aigues/chroniques et médicaments

Dénutrition/ médicament à forte liaison protidique,

Hypotension orthostatique / anti HTA, psychotropes,

Démence, HBP / anticholinergiques,

AOMI, asthme / bétabloquant,

Insuf. Rénale Chronique / digoxine …

5-Manque d’essais thérapeutiques

Les médicaments ne font pas l’objet d’études

chez des sujet âgés et très âgés sains ou poly-

pathologiques.

6-Mauvaise observance

Concerne 40 à 60% des SA selon les études,

Causes:

Ordonnance trop longue

Ordonnances multiples

Traitement mal expliqué ou mal compris

Galénique inadaptée au handicap (troubles déglutition, désafférentation++)

Recours aux génériques

Troubles cognitifs

Coût, isolement social

Règles de bonnes pratiques de prescription

HAS, 2005

L’âge ne contre indique pas un traitement mais peut modifier les objectifs et les modalités,

Avant la prescription:

Écouter, examiner, connaître tous les ATCD

Connaître tous les ttt

Toute plainte ne justifie pas obligatoirement un traitement (ex: troubles du sommeil=> hygiène de vie)

Privilégier le traitement étiologique

Hiérarchiser les pathologies

Connaître le poids, Fn rénale, état nutritionnel ,

Qui fait quoi?

Choix du traitement , surveillance clinique / paraclinique

Éviter le double emploi

Avant la prescription: que doit-on connaître du traitement?

connaître risques Exemples de traitements

Voie d’élimination

prépondérante

Accumulation et toxicité

médicamenteuse/ diminution

effet

Rein: digoxine…

Foie: inducteurs (Rifam…)

Inhibiteurs (ISRS, jus

pamplemousse…)

Durée action Augmentation ½ vie Privilégier médicts à ½ vie

courte sf AVK

Caractère hydro/lipophile Augmentation effet

médicaments lipophiles

BZP, ADP,…

Index thérapeutique Effets toxiques rapides AVK, digoxine, sulfamides

hypog,…

Effets indésirables,

contre indications

galénique Mauvaise efficacité/observance

Fixation protéines P Surdosage en cas de dénutrition BZP, AVK, dépakine,…

Prescription inappropriée Effets indésirables/ non

bénéfice

Liste de Laroche

Critères de Beers

Service médical rendu Rapport bénéfice/risque Site HAS

Règles de bonnes pratiques de

prescription

HAS, 2005

Lors de la prescription:

Expliquer au patient / son entourage: but, choix, modalités, risques

Rédaction ordonnance lisible

Nom, prénom, ddn, poids, clairance créat.

S’assurer de la compréhension du traitement

Noter prescriptions faites pour traçabilité

Fixer la durée du traitement+++

Règles de bonnes pratiques de prescription

pathologies à traiter

Pathologies

actuelles

À traiter?

O/N

Accord du patient?

O/N

Classe

médicamenteuse

Molécule (DCI) posologie

Règles de bonnes pratiques de

prescription

HAS, 2005

Après la prescription

Évaluer régulièrement efficacité/ tolérance/

poursuite,

Savoir arrêter le traitement,

Programmer une surveillance clinique/ para

clinique adaptée au traitement.

Règles de bonnes pratiques de prescription

suivi du traitement

indication Médicament

DCI

Nom

commercial

Date de

début

posologie durée efficacité tolérance suivi

Règles de bonnes pratiques de prescription

révision de l’ordonnance

Ordonnance en cours Indication? Pas de CI? Posologie optimale? Galénique adaptée? À poursuivre?

2- IATROPATHOLOGIE

Évènement iatrogénique

médicamenteux

Tout dommage résultant de l’utilisation d’un médicament ou de l’intervention d’un professionnel de santé relative à un médicament:

Erreur médicamenteuse:

Prescription

Dispensation

Observance

Suivi

Effet indésirable:

Effets résultant de l’action pharmacologique du traitement (dose dép)

Réactions inattendues (toxidermie, choc anaph…)

Iatrogénie médicamenteuse:

fréquence, gravité, évitabilité

10 à 20% (OMS) des admissions hospitalières chez les >65 ans,

20% chez les > 80 ans,

FDR:

Poly médication (M > 5)

Âge?

Poly pathologie?

Survenue d’un évènement aigu intercurrent

Transitions d’un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement

Gravité: altération de l’état de santé avec non retour à l’état antérieur, décès dans 0,7 à 1% des cas.

Accidents iatrogéniques

Principal FDR = polymédication++,

Atkins Drugs and Aging 1999

Mais aussi:

Survenue d’un évènement aigu intercurrent

Transitions d’un secteur sanitaire à un autre ou changement de traitement récent

Gravité des effets iatrogènes augmente de façon significative avec l’âge:

Malades plus fragiles,

Co-morbidités,

Retard diagnostic,

De diagnostic difficile (intrication des pathologies).

Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002

SA>70 ans (âge moy= 82,4 ans), en CSG CHU de Rouen,

Étude menée de 1997 à 1999, N= 2691,

17,7% des admissions,

Étude approfondie: dose, comorbidités, coprescriptions, évènements intercurrents,

66,7% des EI = CV, métabolique, rénal, neuroψ,

Médicaments en cause: 43,7% CV; 31,2% ψ,

FDR: 81,2% comorbidités/ coprescriptions,

Évènement intercurrent = déshydratation 44,2%

Iatrogénèse et admission en gériatrie Doucet et al. Clin Drug Invest 2002

Nature des EI:

CV: hypotension orthostatique, troubles rythme/conduction

Métabolique: déshydratation, trouble ionique, Insuf.Rénale

Neuroψ: agitation, confusion, troubles vigilance

Digestifs: diarrhée, vomissements

Interaction médicamenteuse: 60,6%,

Surdosage: 14,8%,

EI qui auraient pu être évités: 41,3%!!!

Évitabilité de la iatrogénie en milieu

ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003

Étude sur 1 an (1999-2000),

Analyse des différentes étapes: prescription, dispensation, observance,

N= 30397 sujets. Âge moyen: 74,7 ans.

Nb EI: 1523 dont 38% sérieux (0,7% fatals)

Évitabilité: 27,6%

Erreurs:

58,4% prescription initiale

60,8% suivi

21,1% observance

Évitabilité de la iatrogénie en milieu

ambulatoire Gurwitz et al. JAMA 2003

Médicaments impliqués:

CV 26%

Anti-infectieux 14,7%

Diurétiques 13,3%

Hypoglycémiants 10,9%

Anticoagulants 7,9%

SNC 4,3%

Étude EMIR 2007

Afssaps 2007, étude prospective à partir de 31 CRPV (63 CHG et CHU)

Étude sur 14 j consécutifs, services de Médecine

3,6% hospitalisations liées au médicament

30% cas= interaction médicamenteuse

Accidents= hémorragie (20%), neuropsy (11%), chutes(8%)

1/3 d’accidents évitables!

Iatrogénie:

principaux symptômes d’appel

- chutes,hypotension

- syndrome confusionnel,somnolence

-troubles hydroéléctrolytiques,

-insuffisance rénale aigue,

-Troubles du rythme/conduction

-Syndrome hémorragique

-Symptômes anticholinergiques

-hypoglycémie

-Troubles digestifs,

-toux, dyspnée

-hépatite,

-allergie

Comment améliorer la qualité des

prescriptions médicamenteuses:

HAS 2014

Effet bénéfique sur passage aux urgences et

réhospitalisations de:

Réfléxion sur stratégies thérapeutiques

Mesures pour la mise en œuvre et surveillance des

traitements

Passe par une meilleure coordination entre la ville et

l’hôpital

Passe par une meilleure connaissance du patient (son

entourage) sur la gestion de son traitement

Implique une expertise pluri professionnelle

Comment améliorer la qualité des

prescriptions médicamenteuses:

HAS 2014

Personne âgée

Médecin: évaluation

bénéfice/risque, suivi,

révision thérapeutique

pharmacien: alerte sur les ruptures de

soins,

repère les mésusages,

éduque

IDE:

mise en œuvre et surveillance du traitement,

Réseaux de santé

Comment améliorer la qualité des

prescriptions médicamenteuses:

Place de la conciliation médicamenteuse

Processus interactif et pluri professionnel qui garantit la continuité des soins en intégrant à une nouvelle prescription les traitements en cours des patients

Recherche active d’informations sur les traitements du patient

Croisement d’au moins deux sources d’information

Comparaison du bilan des médicaments obtenu et de la prescription hospitalière

Caractérisation des écarts observés (intentionnel?)

Rédaction d’une nouvelle prescription

Comment améliorer la qualité des

prescriptions médicamenteuses:

notion de prescriptions inappropriées

Outils d’aide à la prescription:

Critères de BEERS

Liste de LAROCHE (2007)

STOPP-STARTversion2 (2015)

Comment améliorer la qualité des

prescriptions médicamenteuses:

éducation thérapeutique

Effet positif de l’éducation thérapeutique chez la personne âgée

Étude OMAGE, 2014

Rôle du médecin prescripteur

Rôle du pharmacien, qui dispense le traitement

Rôle des équipes qui assurent une éducation thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques (diabète, insuf, cardiaque…)

conclusion

Prescription médicamenteuse indispensable avec l’avance en âge , elle reste une chance

Cette prescription doit être réfléchie et réévaluée à chaque instant,

Importance de toutes les étapes: prescription, éducation, dispensation, observance,

Importance de l’entourage: qui fait quoi?, surveillance?

Ne pas en avoir peur mais… rester vigilant!

Savoir alerter le prescripteur si l’on observe

des erreurs!...