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Expérience de Pharmacie Clinique chez les patients âgés cancéreux

Service d’Oncologie Médicale du Pr Tubiana-Mathieu

Usage médicamenteux, Prescription, Interactions, Coût, Iatrogénie et Observance.

Gaël LIDOUREN

INTRODUCTION

Polymédication chez le sujet âgé souvent légitime

Mais : - Augmentation du risque iatrogène- Diminution de l’observance des traitements- Coût élevé

���� Mieux prescrire chez le sujet âgé est un enjeu de santé publique

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STATISTIQUES

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OBJECTIFS

� Expertiser les traitements

� Evaluer la consommation médicamenteuse(médicaments, administrations, ATC).

� Analyser et valider les ordonnances (contre-indications, interactions médicamenteuses, utilisation inappropriée, surdosage, doublon…)

� Suivre les produits à marge thérapeutique étroite (AK)

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OBJECTIFS

� Connaître le patient et son environnement(compréhension, observance, autonomie)

� Conseils, elaboration et application de plans de soins pharmaceutiques

� Réévaluer le plan de soins à la sortie du patient.

OBJECTIFS

� Optimiser la thérapeutique médicamenteuse

� Décrire les interventions multiples du pharmacien intégré dans le service clinique (arrêt, relais des voies, substitutions, ajustements de posologies…).

� Estimer l’acceptation de ces interventions auprèsdes cliniciens.

� Evaluer l’impact économique de ces interventions.

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POPULATION et METHODE• Etude prospective de 6 mois réalisée durant l’année

2006• Service d’Oncologie médicale (HC + HDJ)• Inclusion des patients atteints de cancer et âgés de

70 ans et plus• Participation d’un pharmacien assistant et de deux

étudiants en pharmacie (5ème AHU).• Interventions collectées et codifiées à l’aide de la

grille de codification standardisée de la SFPC

RESULTATS

• 109 patients

• 227 expertises effectuées

• 234 interventions pharmaceutiques formulées

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CARACTERISTIQUES DES PATIENTS

• Sex ratio : 1,01 (55 H / 54 F)

• Moyenne d’âge = 75 ans75 ans (70 – 92)

• Type d’hospitalisation : – 56% patients vus en HC (2070)– 40% patients vus en HDJ (2071)– 4% patients vus en consultation/ autres

• Motif d’hospitalisation : pour CT en majorité

MOTIFS D’HOSPITALISATION

88%

5%1% 5% 1%

CT

DOULEUR

TOXICITE

SUIVI / EVALUATION

AEG

6

EVALUATIONS

5145

9364

11473

4926232

3519161

TOTALFemmesHommesNombre

d’évaluations

Age des patients

5455TOTAL

1 (1%)0Plus de 90 ans

1 (1%)0De 85 à 89 ans

5 (4%)3 (3%)De 80 à 84 ans

23 (21%)23 (21%)De 75 à 79 ans

24 (22%)29 (27%)De 70 à 74 ans

FemmesHommesTranches d’âge

7

Pathologies cancéreuses

1211

6

1

3

1 1

4

1

4 4

1

11

34

1 1 1

CCR Poumon Pancreas Est omac VADS Et hmoï de Ut erus Ovaire Vessie Sein CP Prost at e Sarcome Thyroide Primit if ?

HommesFemmes

Principales localisations tumorales

• Cancer colorectal (H / F) : 27,6 %• Cancer du sein (F) : 28 %• Cancer du Poumon NAPC (H) : 15 %

• 54 % des patients en situation métastatique

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CONSOMMATION MEDICAMENTEUSE

• Consommation pharmaceutique journalière moyenne : (Médicaments d’appoint / CT non pris en compte)

• Nombre d’administrations par jour :

Enquête IRDES : consommation moy = 3,6 médicaments par personne âgée de 65 ans et plus. Auvray L, Doussin A, le Fur P. Santé, soins et protection sociale en 2002. Enquête sur la santé et

la protection sociale (ESPS), France 2002. Paris: IRDES; 2003

4,96

8,9

Consommation médicamenteuse

• SELON SEXE :

• Hommes : 4,7 médicaments en moyenne par jour [0 – 13]

• Femmes : 5,5 en moyenne [0 – 11]

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Consommation médicamenteuse

• PAR TRANCHE D’AGE :

�Entre 70 et 75 ans : 4.67 médicaments par jour

�Entre 75 et 80 ans : 5,19�Après 80 ans : 3,71 (mais 10 patients)

Consommation médicamenteuse moyenne

3,9

4,85

4,7

5,26

6,36

2,25

7

70 - 74 ans

75 - 79 ans

80 - 84 ans

85 ans et plus

FEMMMES 5,26 6,36 2,25 7

HOMMES 3,9 4,85 4,7

70 - 74 ans 75 - 79 ans 80 - 84 ans 85 ans et plus

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CLASSIFICATION ATC

• Médicaments subdivisés en classes thérapeutiques, selon la classification ATC (Anatomical TherapeuticalClassification) reconnue et utilisée par l’OMS.

• Permet de regrouper les médicaments d’après leurs propriétés thérapeutiques c’est-à-dire en fonction de l’usage auquel ils sont destinés.

• Instrument utilisé ici pour évaluer consommation médicamenteuse.

CLASSIFICATION ATC

• A : Voie digestive et métabolique• B : Sang et organes hématopoïétiques• C : Système CV• D : Médicaments dermatologiques• G : Système génito-urinaires / Hormones

sexuelles• H : Hormones systémiques

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CLASSIFICATION ATC

• J : Anti-infectieux systémiques• L : AK, immunomodulateurs• M : Muscle et squelette• N : Système nerveux• P : Antiparasitaires• R : Système respiratoire• S :Organes sensoriels.

CLASSES PHARMACOLOGIQUES LES PLUS PRESCRITES

62

19

46

4

1014

5 42

56

20

10

20

30

40

50

60

70

1

A = Voie digestive / métabolique

B = Sang / Organes hématopoïétiques

C = Système CV

D = Dermatologie

G = Système génito-urinaire / Hormones sexuelles

H = Hormones systémiques

J = Anti-infectieux sytémiques

L = Anticancéreux / immunomodulateurs

M = Muscle et squelette

N = Système nerveux

R = Système respiratoire

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PROBLEMES MEDICAMENTEUX

47,2271Interactions médicamenteuses

10,862Effets secondaires

4,727Nécessité de monitorage1,911Contre indication

1,48Traitement non reçu

10,661Médicament inapproprié5,833Doublon0,95Sous-dosage4,526Surdosage1,48Indication non traitée

10,862Médicament non indiqué

%Problèmes médicamenteux (N= 303 + 271 IM)

INTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES

10,427Demandes d’examens10,427Adaptation de posologie

821Optimisation513Modification voies d’administration

Amélioration administration :5,715Substitution

54,8143Arrêt5,715Ajout (nouvelle prescription)

Thérapeutique : %Recommandations N = 234 + 27 monitorages = 261

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RESULTATSINTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES : 234

• Impact sur la consommation médicamenteuse du sujet âgé :

� La moyenne de médicaments consommés par jour passe de 4.96 à 3.36

� Le nombre d’administrations journalières diminue de 2,79 (8,9 => 6,11)

• Compliance / observance / Qualité de vie ?

RESULTATS• Impact économique :

• CTJ réduit de 9,5 to 8,8 € par patient

• Economie d’environ 33 000 € pour la durée de l’étude– 36 750 € économie– 3 700 € surcoût– Demandes examens non quantifiées

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RESULTATS• Acceptabilité :

• Propositions systématiquement enregistrées sur dossier patient (100%) et transmises verbalement aux cliniciens (25%).

• Taux d’acceptation des modifications proposées par le pharmacien : 96% (patients vus au moins deux fois).

• Seulement 18% interventions proposées pendant visite médicale.

CONCLUSION

• Importance du problème de santépublique posé par la iatrogénie médicamenteuse

• Évitable en respectant le bon usage du médicament et en luttant contre la surconsommation médicamenteuse injustifiée.

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DEFINITION DE LA PC

� La pharmacie clinique est l’utilisation optimale du jugement & des connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien dans le but d’améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision selon lesquelles les médicaments doivent être utilisés dans le traitement des patients. »

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CONCLUSION

Une expérience canadienne de diminution de la polymédication chez le sujet âgé, (via une participation financière accrue des malades), s'est traduite par une diminution du nombre de médicaments pris, incluant des médicaments essentiels. Ceci a résulté en une aggravation de l'état de santé dont a témoigné un recours accru aux urgences hospitalières.

���� Une réduction à l'aveugle de la polymédicationdu sujet âgé n'est pas souhaitable.

Tamblyn R, Laprise R, Hanley JA. Adverse events associated with prescription drug cost-sharing among poor and elderly persons. JAMA 2001;285(4):421-9.

16

Merci

RESULTATS

Littérature : plusieurs modalités de prescription sub-optimale chez le sujet âgé décrites :

– Excès de traitement : OVERUSE

– Prescription inappropriée : MISUSE

– Insuffisance de traitement : UNDERUSE

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RESULTATS

• EXCES DE TTT « OVERUSE »

• Concerne la prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication ou qui ont une efficacité limitée.

� Non indication : 62� Surdosage : 26� Doublons : 33

« Overuse »� Non indication (n=62) � � 18 prescriptions IPP sans indication � 6 prescriptions statines (> 75 ans) dont 1 PV� 12 veinotoniques…� 6 médicaments non arrêtés (antiémétiques, AB)

� Surdosage (n=26) Attention « à la demande » et aux formes à LP• Paracétamol (DOLIPRANE / DIANTALVIC Gé) attention « ALD »• TOPALGIC : forme 150 mg LP ALD et forme 50 mg ALD• Propofan 6/j (constipation) � Introduction ACUPAN sans diminuer poso• NEURONTIN / Cl créat = 37 ml / min adaptation de la dose (900 mg max)• CERIS . Homme 92 ans. Adaptation posologie : 10 mg au lieu de 40 mg / j• URBANYL (1/2 v = 40h) : 3/j (+dompéridone). Femme 76 ans• IPP : 3fois/j • XELODA : erreur dans prise (compréhension)

���� Doublons (n=33)� Majorité des cas (n = 26) : anxiolytiques/ hypnotiques

����ARRET

����ARRET / ADAPTATION DOSES

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LITTERATURE

35 % des femmes âgées de 80 ans et plus prennent un anxiolytique, et 22,6 % un hypnotique, et pour les hommes, 20,3 % et 15,6 % respectivement.

Lecadet J, Bidal P, Baris B, Vallier N, Fender P, Allemand H. Médicaments psychotropes : consommation et pratiques de prescription en France métropolitaine : I-Données nationales, 2000.

Rev Méd Assur Mal 2003;34(2):75-84.

« Overuse »

• En terme de coût :• oméprazole et IPP en première positionCTJ MOPRAL gélule 20 mg / jour : 1,88 € (1 mois = 56 €)

• Statine en 2ème position• CTJ VASTEN comprimé 20 mg / jour : 0,96 € (1mois = 29 €)

• Les autres « overuse » : vasodilatateurs et veinotoniquesProduits pour lesquels la Commission de Transparence a rendu

en 2001 un avis de « Service Médical Rendu » insuffisant.

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LittératurePlus de la moitié des dépenses des médicaments avec un

SMR insuffisant correspondent aux veino-toniques (30 %) et aux vaso-dilatateurs (25 %).

Dans l'étude 3 Cités, représentative de la population âgée de 65 ans et plus vivant à domicile, la prescription de vasodilatateurs cérébraux concernait 23,4 % de la population étudiée.

Lechevallier-Michel N, Gautier-Bertrand M, Alperovitch A, Berr C, Belmin J, Legrain S, et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriatemedication use in a community-dwelling elderly population: results from the 3C Study. Eur J Clin Pharmacol 2005;60(11):813-9.

#

RESULTATS

• PRESCRIPTION INAPPROPRIEE « MISUSE »

• Définie par le fait que le risque du médicament dépasse le bénéfice escompté.

• Classification de Beers• Pas de consensus

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« Misuse »

• Exemple : association dextropropoxyphène et paracétamol

• médicament le + acheté par les personnes âgées (réf. DGS 2003)

• Considéré par Beers comme médicament inapproprié• Cas de surdosage en paracétamol :

Doliprane 1 g : ALDDextropropoxyphene / para : ALD

� POSOLOGIE MAXIMALE, 4 g dépassée!Médicament mal toléré (constipation / sédation cf effets

secondaires)

RESULTATS

• INSUFFISANCE DE TTT « UNDERUSE » n=13

• Anémie : 6 cas• Troubles K+ (4 cas)• AD dans dépression / douleur (2)• Dyslipidémie (1)

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RESULTATS

Recherche desEffets secondaires

RESULTATSRECHERCHE D’EFFETS SECONDAIRES (CT exclue)� SEDATION MAJOREE / SOMNOLENCE :

� Asso MYOLASTAN /SKENAN / ACTISKENAN / DIANTALVIC� CORDARONE matin ! Littérature = 0� Asso STILNOX / XANAX� Asso DOMPERIDONE / URBANYL / DEROXAT� Asso GLIVEC / NOCTRAN / IMODIUM / LEXOMIL

� CONSTIPATION :� Asso TOPALGIC LP / TOPALGIC / ZOPHREN� Asso morphiniques / EFFERALGAN CODEINE / DEBRIDAT� Asso Morphiniques / PROPOFAN / (ZOPHREN)� Asso DUROGESIC /DIANTALVIC

� SECHERESSE BUCCALE / EFFETS ATROPINIQUES :� ANAFRANIL� ATARAX

� HYPO/ HYPER- KALIEMIE : � ALDACTONE / SELS DE K+� Corticoïdes / AB / amphotericine B IV + diarrhées +++

� EFFET ULCEROGENE� SOLUPRED 60 mg / j . Manque conseils de prise.

� HYPOTENSION ARTERIELLE :� Asso FLODIL + COZAAR

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RESULTATS

• Recherche de contre-indications formelles :

– ALDACTONE / SELS DE K+ IV. Femme 74 ans, CCR

– COTAREG / IR . Homme 79 ans. Poumon

– CRESTOR / hypothyroïdie. Femme 76 ans. SEIN

RESULTATS

• ASSOCIATION DECONSEILLEE +++ !

KARDEGIC 160 mg / PROFENID 100 mg / CORTANCYL 30 mg

�RISQUE ULCEROGENE ET HEMORRAGIE DIGESTIVE

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RESULTATS

• Type d’IP :• Ajout de 15 médicaments : • EPO (6) ; K+ (4) ; autres • Surcoût• Suppression de 143 médicaments : MOPRAL,

LODALES, ZOCOR,VASTEN, VOGALENE CONTINU, LEXOMIL, TRANXENE, STILNOX, NOCTRAN, METEOSPASMYL, VASTAREL, NEUPOGEN…

RESULTATS

• 15 substitutions :– NOCTRAN/ STILNOX– URBANYL / STILNOX– XANAX / STILNOX– MYOLASTAN / STILNOX– TOPALGIC 50 mg 3x/j / TOPALGIC LP 150 2x/j– TOPALGIC LP ET 50 mg / vraie posologie– CREON 12000 6x/j / 25000 3x/j– INEXIUM / GAVISCON

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RESULTATS

13 modifications de voie d’administration :- RELAIS IV � PER OS : corticoïdes,

SPASFON- SOMATULINE IM à Sandostatine SC LP - ZOPHREN IV� lyoc

RESULTATS

- 21 OPTIMISATION MODALITES ADMINISTRATION :

- HEMIPRALON LP � 2 formes simples- MOPRAL (V) => GAVISCON- CHARBON à distance des repas- ZOPHREN LYOC- NOVONORM avant les repas- PRISE DES CORTICOIDES (6)- CORDARONE

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RESULTATS

�INTERCURE : N,VVOGALENE, PRIMPERAN � prescriptions

supplémentaires.Conseils cure 1 +++�INTERCURE :

� Constipation : conseils + 3 prescr. supplémentaires�Diarrhée : idem + 5 prescr. supplémentaires� Hb � : 4 prescriptions EPO