Épreuve d’effortélectrocardiographique

J. Valty

• Diagnostic des coronaropathies.• Pronostic après infarctus du myocarde.• Indications particulières.• Risques de l’épreuve d’effort ?

1- Épreuve positive : segment ST

é

1

2 critères :

S

T

décalage inférieur horizontal ou descendant

Déroulement d’une crise d’angine de poitrine : - sous-décalage de plus de 1 mm, - rectiligne, horizontal (ou descendant), - cassure avec l’onde T

Épreuve d’effort. décalage ST ? basal 30 w 60 w 90 w 120w

Épreuve d’effort « indolore » basal 30 w 60 w 90 w 120w

2 – Épreuve d’effort négative implique 2 critères :

• Fréquence cardiaque atteignant la fréquence maximale théorique (220–âge) ou presque : (220 – âge) – 10%.

• Sans positivité électrocardiographique (décalage significatif du segment ST ou apparition d’un bloc de branche gauche…)

Homme de 55 ans (FMT=220-55=165) maximale. 180 watts

FCPA

ST Pente

3 - Que penser de ce compte rendu de test d’effort ?

… En conclusion, épreuve légèrement sous-maximale (84% de la FMT), n’ayant pas déclenché de douleur suspecte, sans décalage significatif du segment ST. Dans ces limites l’épreuve n’est pas positive.

Épreuve d’effort non-valide

• Fréquence cardiaque maximale inférieure à (220–l’âge) –10%.

• Sans signe de positivité significatif électrocardiographique.

• Quel que soit le motif de l’arrêt : fatigue des jambes, essoufflement, palpitations, malaise… ou méconnaissance du vélo.

• Refaire une épreuve d’effort ?

Reprendre l’interrogatoire : angor Signes classiques de l’angine de poitrine :

« Douleur rétrosternale en barre, irradiant au bras gauche, angoissante, constrictive, survenant à l’effort et entraînant l’arrêt. »

3 critères valides : la douleur est antérieure• transversale (avec ou sans irradiations),• survient pendant l’effort (marche), • et cède vite (1/2 à 5 mn) au ralentissement,

à l’arrêt, (ou après trinitrine).

0102030405060708090

100

35 45 55 65 ans

Probabilité clinique (a priori) de lésion coronairechez l’homme, selon l’âge et la douleur

Probabilité de coronaropathie d’après Diamond et Forrester

douleur atypique (2 critères)

angor (3 critères)

douleur non-angineuse (1 critère)

0102030405060708090

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Apport diagnostique de l’épreuve d’effort devant une douleur atypique (2 critères)

Probabilité de coronaropathie après l’épreuve d’effort (Th. de Bayes)

ST = 0mm

ST = -1mm

homme de 57 ans

femme de 55 ans

Probabilité diagnostique clinique (a priori)

Recours à d’autres examens :• Scintigraphie d’effort (défaut de perfusion

localisé)• Échographie d’effort (défaut localisé de

contractilité) meilleur que l’échographie de stress (accélération du cœur par une drogue)

• Coronarographie d’emblée, selon les cas. Parfois précédée d’une TDM.

TDMAorte

Artère pulmonaire

Coronaire gauche

Interventriculaire antérieure

Ventricule gauche

Épreuve d’interprétation difficile• Critères « limites » : sous décalage de ST

peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte.

Épreuve « maquillée » par un traitement (bêtabloquant, digitalique…).

ECG anormal à l’état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…

Femme 45 ans. Diabète. Pas de douleur. 78% FMT.

Épreuve jugée positive, bien que ST légèrement ascendant

Difficulté liée au tracé de baseCritères « limites » : sous décalage de ST peu inférieur à 1mm, pente ascendante, fréquence maximale presque atteinte.

• Épreuve « maquillée » par un traitement (bêtabloquant, digitalique…).

• ECG anormal à l’état basal : bloc de branche gauche, Wolff-Parkinson-White, hypertrophie ventriculaire gauche…

Femme de 67 ans. Bloc de branche droit. 100 % FMT. 80 W.

Épreuve d’effort après infarctus1 – phase initiale : stade aigu

• Épreuve d’effort précoce (après J. 5) • presque systématique (sauf complication)• submaximale (limitée à 70% de la FMT)• guide la réadaptation (dépistage des

contre-indications ou précautions… )• et dépistages de zones ischémiques

méconnues.

Homme 66 ans. Infarctus récent (b-bloq) 66% FMT. 90 W.

2 - À la reprise après infarctus évaluation de l’activité physique permise

• L’épreuve d’effort est justifiée avant la reprise (surtout si activité physique)

• Réalisée dans les conditions normales d’activité : sous traitement (bêtabloquant).

• Elle évalue la fréquence maximale réelle et le niveau d’effort (watts) atteints par le patient, sans anomalie clinique ni signe électrocardiographique d’ischémie.

Homme 50 ans. Infarctus + pontage. 68% FMT. Terrassier Basal 30 60 90 120 150 180 w récup

Reprise post-infarctusutilisation de l’épreuve d’effort

Épreuve d’effort effectuée sous traitement.• La fréquence cardiaque et le niveau

d’effort (watts) atteints par le patient lors de l’épreuve d’effort…

• sont comparés aux mesures au cours du travail (fréquencemétrie, pénibilité du poste).

Au cours de son travail la fréquence cardiaque est de 90/min, soit 43% de sa capacité maximale (116 par min) sans signe de positivité : reprise autorisée au même poste. (Pr. Chamoux)

basal

trav.

maximal

Le risque de l’épreuve d’effort est modéré (< 3/10.000) mais non nul si l’on respecte les contre indications :

• syndrome coronaire aigu, • rétrécissement aortique serré et CMO,• dissection aortique, • arythmie grave, • myopéricardite aiguë, • embolie pulmonaire…

Arrêt de l’épreuve d’effort impératif si surviennent :

• Défaut technique de surveillance (ECG).• Baisse (ou plafonnement) de la pression

artérielle et/ou de la fréquence cardiaque (IVG aiguë).

• Hypertension majeure (surtout si elle s’accompagne de céphalées).

Homme de 50 ans. HTA 160/90. 88% FMT

Critères d’arrêt de l’épreuve

Défaut de surveillance (ECG).Pression artérielle anormale.

• Trouble rythmique ou conductif (surtout extrasystoles ventriculaires d’effort).

• Malaise progressif (sueurs froides…).

Homme 35 ans. ESV repos. FC max 165 (89%). 180 watts. ST=

Repos Effort

Apparition d’extrasystoles ventriculaires répétitives

Homme 50 ans. 92% FMT. 210 watts. Bradycardie (55/m) avec malaise vagal lors de la récupération.

Indications médicalement discutables • Professions à risque : pilote, conducteur

d’engins, poste de sécurité…(légalité) • Systématique (embauche) : non pertinent

car l’épreuve a une très faible valeur prédictive chez un sujet asymptomatique et sans facteur de risque majeur.

• Reprise d’activité physique importante (sportive) après 40 ans : non systématique (ne dispense pas de l’examen clinique et de conseils comportementaux…)

Un exercice «bon pour le cœur»fait travailler lesles jambes, donc…

normalement

la marche,le vélo, le roller…

Indications non-coronaires• Évaluation de la capacité fonctionnelle :

insuffisance cardiaque (échanges gazeux) Expertise d’incapacité cardio-respiratoire.

• Dépistage de troubles n’apparaissant qu’à l’effort : symptômes tels que palpitations, vertiges, malaises… suggestifs de troubles rythmiques ou conductifs d’effort. ou hypertension à pression normale au repos.

Hypertension d’effort

mm Hg H 53 ans = FMT 167/min - 182 cm / 85 kg

020406080

100120140160180200220240260280

Repos 40 80 120 160 200W

FC

PAS

PAD

Conclusion : l’épreuve d’effort..• reste un argument diagnostique important

dans la maladie coronaire, mais doit être interprétée en fonction de la clinique.

• fournit des informations pronostiques difficilement remplaçables, notamment après un infarctus.

• est à faible coût, faible risque, • repose sur des règles d’interprétation

simples, utilisables par chacun (à partir d’ECG, FC, PA et charge de travail).

Sténose coronaire + effort

Relations linéaires entre

• L’intensité de l’effort (watts)• la consommation en oxygène (ml/kg/min)• la fréquence cardiaque• les pressions artérielles (systolique et

diastolique)• jusqu’au seuil anaérobique (où la VO2 max

se stabilise, tandis que la production de CO2 continue à augmenter).

Fréquence cardiaque selon la charge d’effort

83 hommes

123 femmes

****************

Travail en Watts

FC

05

10152025303540

75 100 125 150 175 200 W

Consommation d’oxygène (ml/kg/min)et METS en fonction de l’effort

METSx2

VO2

Protocoles et équivalencesMets Watts

157

8,511

repos75

100150200

Paliers de 2 ou 3 minutessur cycloergomètre ou tapis roulant à pente variable.

Anxiété et coronarographie

% Kalor - Am J Medicine 1988

05

1015202530354045

panique dépress. phobies

libressténose

Troubles «psycho»-somatiques(liés aux émotions excessives)

• Palpitations, douleurs thoraciques (cœur)• Soif d’air, oppression (poumon)• Tête vide, impression de mourir (cerveau)• Douleurs : du dos, maux de tête (osteo.)• Nausées, douleurs abdominales (digestif)• Troubles cutanés (rougeur, eczéma...)• Insomnies, fatigue, défaut d’attention...

(état général).

Manifestations somatiqueset Hospital Anxiety Depression scale

nombre de signes AFMEC.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Non anxieux Tendance anx. Anxiété définie

Interprétation de l’épreuve• Si la prévalence est élevée et l’épreuve

positive l’angor est presque affirmé. L’absence de douleur n’exclut pas le dg (ischémie silencieuse).

• Si la prévalence est faible et l’épreuve négative le diagnostic est presque exclu. Un test positif justifie un autre examen.

• Chez les sujets à prévalence moyenne, le test ne permet aucune conclusion utile. D’autres examens sont nécessaires.

Probabilité diagnostique en fonction du risque a priori (Bayes)

Jeune femme Homme âgé

Conditions exigées• Électrocardiographe 12 pistes avec

moyennage et écran de surveillance visuelle.

• Appareil de mesure de la pression artérielle (à la fin de chaque palier).

• Chariot de réanimation avec défibrillateur contrôlé.

• Présence permanente d’un cardiologue et d’une infirmière formée à la réanimation.