Prévention des infections du site opératoire en chirurgie cardiaque : intérêt du dépistage par PCR du portage nasal de S. aureus dès la consultation préopératoire

Karine Fradet , Jean Luc Chambon, O Hardy, F Thomas, S Thevenot, C Plouzeau, P Corbi, C Jayle.

chirurgie thoracique et cardiaque, service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, France.

Congrés de l’AFICCT, Marseille, Vendredi 14 juin 2013

Introduction

• Staphylococcus aureus : agent pathogène le plus fréquent dans les complications post opératoires de chirurgie cardiaque.

• Nez : réservoir principal et le site facilement prélevable → mise en place d’un dépistage nasal rapide dès la consultation préopératoire.

• But : décoloniser les patients porteurs 3 jours avant et 3 jours après l’intervention afin d’éviter les infections du site opératoire.

• Ce dépistage et le suivi du protocole nécessitent une collaboration étroite pluridisciplinaire.

Plan

• Rappels bactériologiques

• Élaboration et mise en place du protocole

• Procédure de dépistage et de décolonisation

• Résultats à 9 mois

• Conclusions

Rappels bactériologiques

• 1878Pasteur découvre au microscope le staphylocoque. Il établira plus tard la nécessité de la stérilisation et du lavage des mains.

• 1881Alexander Ogston décrit le SA ou Staphylocoque doré.

• 1941 1ère utilisation de la pénicilline (découverte en 1929).

• 1953découverte de la résistance à la pénicilline.

• Années 60découverte de la méthicilline, permettant de traiter les résistances.

Rappels bactériologiques

• 20% des adultes → porteurs permanents.

• 30% des adultes → porteurs intermittents.

• Colonisation → porteur sain, ne provoque pas d’infection.

• Peau et muqueuses → barrières naturelles tant qu’elles sont saines.

La médiastinite

• Infection de plaie profonde.

• Mise en évidence par un prélèvement profond et non de surface.

• Complication rare (1 à 2%) mais redoutable de la chirurgie cardiaque.

• ↗ de morbidité et mortalité de 10 à 15%.

• ≈ 45% → médiastinites à SAMS.

• ≈ 15% → médiastinites à SAMR.

Élaboration du protocole

• Au vu de la littérature et des résultats encourageants d’une étude → intérêt d’un dépistage préopératoire du SA.

• A partir de mai 2012→ discussion entre biologistes et chirurgiens cardiaques.

• Naissance d’un groupe de travail et élaboration d’un protocole → collaboration étroite entre tous les intervenants.

Élaboration du protocole Les contraintes du dépistage

• Dépistage à l’admission: → retard dans la mise en place d’un protocole.

• Technique de dépistage :→ classique par culture:

longue (≈ 72 h)→ intérêt d’un dépistage par PCR:

simple et rapide (≈ 71 min).

• La PCR :permet l’information du patient avant la fin de consultation et si besoin l’explication du protocole.

Élaboration du protocole Les contraintes logistiques

• Contraintes logistiques:→ acheminement des prélèvements au laboratoire par un coursier toutes les heures → délais de traitement rallongés.

• Contraintes horaires: → cet acheminement impose que le prélèvement soit réalisé dès l’arrivée du patient.

• 19/06/2012 → début du protocole• 05/07/2012 → arrêt car délai d’analyse trop long• 31/07/2012 → reprise après amélioration des délais

Élaboration du protocole Améliorations des délais

• La secrétaire faxe la veille au bactériologiste la liste des patients et l’heure de visite.

• La secrétaire avertit l’IDE dès l’arrivée du patient.

• Bon vert et pochette jaune → prise en charge plus rapide au laboratoire.

• Un interne de bactériologie prend en charge ces prélèvements.

• Cas des patients qui partent sans leur résultat.

Organisation du dépistage et du protocole de décolonisation en

chirurgie cardiaque au CHU de Poitiers

Procédure / Protocole Dépistage à la consultation pré-opératoire

• 2 jours de consultation / semaine: – avec le chirurgien, l’anesthésiste et l’IDE. – environ 1 mois avant l’intervention. – durée totale d’environ 2h.

• Cas de l’urgence différée:– prélèvement direct en chambre.– inclusion si au moins 2 jours avant la chirurgie.

Procédure / Protocole Suivi du protocole

• Chaque vendredi (staff programmation):– appel de tous les patients opérés la semaine suivante.– rappel de la procédure à suivre si besoin.

• A domicile:– décolonisation de J-3 opératoire jusqu’à l’hospitalisation la

veille de l’intervention.

Procédure / Protocole Suivi du protocole

• A l’hospitalisation en chirurgie cardiaque:– récupération et archivage de la fiche de traçabilité. – poursuite du protocole jusqu’au matin de l’intervention.

• Bloc et réanimation:– pas de modification de l’antibioprophylaxie si SAMS.– Vancomycine à la place de Kéfandol si SAMR.– poursuite du protocole de décolonisation jusqu’à J2 postopératoire.

Résultatsdu protocole de décolonisation de

septembre 2012 à mai 2013

354 inclusions

305 opérés

un refus

38 patients programméset 10 patients jamais opérés

38 opérés <1 mois

2 échecs en PCR 353 dépistages

267 suivi à un mois

46% chirurgie coronarienne36% chirurgie valvulaire18% chirurgie combinée

266 négatifs

8 SAMR77 SAMS

85 positifs

353 dépistages

305 opérés

53 Protocoles complets

54 Fiches de traçabilité 21 fiches non rapportées

Résultats < 2h30 : 75%

24,1% de portage2,3 % de SAMR

Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours

72% de traçabilité du protocole de décontamination

Résultats < 2h30 : 75%

24,1% de portage2,3 % de SAMR

Délai moyen entre la consultation et la chirurgie 29 jours

72% de traçabilité du protocole de décontamination

75 positifs 230 négatifs

1 médiastinites à P acnes1 reprise sans germe

Pas de médiastinite à S aureus sur la période

267 suivis à un mois

1 refus de traitement

Conclusions

• Le portage nasal de Staphylococcus aureus est un facteur de risque d’ISO en chirurgie propre.

• L’efficacité de la décolonisation des porteurs est démontrée surtout en chirurgie cardiaque.

• Réussite de ce projet au CHU de Poitiers en partie grâce à une organisation pluridisciplinaire des consultations.

• Interêt sanitaire par sensibilisation des patients à l’hygiène.

Conclusions

• Coût d’un dépistage par PCR ?– Test PCR 35€/patient– Une médiastinite X3 coût du séjour

• Prise en charge initiale sur budget innovation.

• Validation par le CLIN et financement institutionnel actuel.

• Nécessité d’une collaboration pluridisciplinaire.