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être portée aux perfusions intraveineuses car l’on se rend comptequ’un apport libéral qui, en première approximation peut paraîtresans conséquence, participe en fait à la morbidité postopératoire.Enfin, en ambulatoire, cette complication comme la douleur ou lesnausées et vomissements peut retarder la sortie et « gripper » ainsile système de prise en charge du patient.

Francis Bonnet

Hôpital Tenon, Paris.

Références

1. Nordin P, Zetterstrom H, Gunnarsson U, Nilsson E. Local, regional or general anesthesia in groin hernia repair: multicentre randomised trial. Lancet 2003;362:853-8.

Prévention des nausées et vomissements après cholécystectomie

Randomized clinical trial of the effect of preoperative dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy.

Feo CV, Sortini D, Ragazzi R, De Palma M, Liboni A. Brit J Surg 2006;93:295-9.

Près de la moitié des patients opérés de la vésicule ont en postopé-ratoire des nausées et des vomissements. Ils cumulent en effet plu-sieurs facteurs de risque tels que le sexe féminin, l’absence de taba-gisme, l’administration d’opiacés et éventuellement une anesthésiepar halogénés, sans compter le rôle spécifique de la chirurgie. Il fautdonc entreprendre une stratégie de prévention de ces NVPO. Lesauteurs de cet essai clinique ont évalué de façon prospective et ran-domisée, contre placebo, l’intérêt de la dexaméthasone dans cetobjectif, en sachant qu’elle s’était avérée efficace en chirurgie géné-rale. 107 patients ont été inclus dans l’étude et répartis au hasardselon qu’ils recevaient après l’induction anesthésique un placebo ou8 mg de dexaméthasone. L’entretien de l’anesthésie se faisait avecdu sévoflurane et du fentanyl. L’incidence des nausées et des vomis-sements a été de 8 % dans le groupe dexaméthasone et de 27 %dans le groupe placebo pour chacun des symptômes et de 14 % et46 % respectivement pour les deux symptômes cumulés. L’ondansé-tron a été administré chez 10 % des patients du groupe dexamétha-sone contre 44 % des patients du groupe placebo. Cette étudeconfirme donc, dans un contexte spécifique, l’efficacité de la dexa-méthasone. Compte tenu de son délai d’action (de l’ordre de 1 à2 heures), elle doit être administrée dès l’induction anesthésique.Son mécanisme d’action reste toutefois imparfaitement connu. Uneméta-analyse récente a objectivé l’absence de risque septique lié à

cette administration (1). Si l’on ajoute le coût extrêmement modi-que de la dexaméthasone, son utilisation en préventif semble justi-fiée lorsque l’incidence prévisible des NVPO dépasse 25 %.

Francis Bonnet

Hôpital Tenon, Paris.

Références

1. Henzi I, Walker B, Tramer M. Dexamethasone for the prevention of posto-perative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;90:186-94.

SDRA : on recrute toujours !

Lung recruitement in patients with the acute respiratory distress syndrome.

Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri M, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med 2006;354:1775-86.

L’idée de recruter ou « d’ouvrir » les alvéoles collabées du fait deslésions parenchymateuses qui caractérisent les syndromes dedétresse respiratoire a maintenant une vingtaine d’années. Lesgroupes de Luciano Gattinoni en Italie et de Goran Hedenstierna enSuède ont largement contribué à populariser ce concept. Le groupeitalien présente ici un travail (20 ans après !) qui évalue par scan-ner thoracique l’impact de l’augmentation du niveau de PEP sur lerecrutement alvéolaire, en fonction de l’état du parenchyme pulmo-naire. La proportion de poumon potentiellement recrutable a étédéfinie en comparant des coupes obtenues lors du plateau d’inspira-tion à 45 cmH

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O et en fin d’expiration, avec un niveau de PEP de5 cmH

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O, en analysant au scanner la densité parenchymateuse. Unniveau de PEP à 15 cmH

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O a également été appliqué. Les49 patients souffrant de SDRA inclus dans l’étude ont été comparésà un groupe de 19 patients analysés rétrospectivement et qui souf-fraient de pathologie pulmonaire mais non de SDRA. Comme onpouvait s’y attendre, la proportion de poumon pouvant être recrutévariait considérablement d’un patient à l’autre, de 0 à plus de 45 %(moyenne 13 +/– 11 % = 217 +/– 232 g de poumon recrutable).Les patients ont ensuite été répartis en deux groupes selon le pour-centage de poumon recrutable (plus ou moins de 9 %). Les patientschez qui la possibilité de recrutement était la plus importanteavaient une valeur de PaO

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 : F

I

O

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plus basse, une valeur de PaCO

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plus élevée, un shunt pulmonaire et un espace mort plus importantset une compliance respiratoire plus faible. Le poids du poumon étaitplus élevé et la proportion de zones non aérées plus importante dansle groupe qui bénéficiait le plus de l’effet de la PEP. Dans le groupe