PRINCIPALES SURVEILLANCES DES …promotion2014-2017semestre1.yolasite.com/resources/Surveillances... · • La surveillance d’un traumatisme crânien s’effectue en priorité par

PRINCIPALESSURVEILLANCES DES TRAUMATISMES.

1 - SURVEILLANCE D' UN TRAUMATISME CRÂNIEN.

L’incidence des traumatismes crâniens(T.C) est de 100 à 400 pour 100 000 habitants par

an.Les hommes sont deux fois plus concernés que les femmes.Les hommes sont deux fois plus concernés que les femmes.

Prédilection pour le groupe d’âge de 15 à 35 ans.5 à 7% des T.C. sont sévères.

La mortalité après un T.C. a diminué au cours des 20 dernières années mais les désordres neurologiques et les séquelles neuropsychologiques restent importants dans

plus de 50 % des cas.

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• La surveillance d’un traumatisme crânien s’effectue en priorité par une échelle d’évaluation des troubles de la conscience.

• Cette échelle se nomme: échelle de • Cette échelle se nomme: échelle de GLASGOW.

• Elle est largement utilisée dans le monde et constitue à ce jour l’outil commun des soignants.


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• Cette échelle permet de donner un score reproductible à un instant donné, de suivre l’évolution du patient et constitue l’un des facteurs pronostiques.facteurs pronostiques.

• Elle est fondée sur trois critères de base:

– Ouverture des yeux;

– Meilleure réponse motrice;

– Réponse verbale;


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• Le coma correspond à une réponse du type:

– Y1,V1,M de 1à 5;

– Soit un score de Glasgow de 3 à 7 et donc inférieur à 8;inférieur à 8;

L’échelle de Glasgow précise le niveau de conscience mais imparfaitement la profondeur du coma, l’importance de la souffrance cérébrale et celle du traumatisme crânien.


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• C’est pourquoi on complète cette échelle par d’autres signes cliniques à la recherche d’un déficit neurologique et constituant les éléments clés de l’anamnèse.éléments clés de l’anamnèse.

• Ces éléments constituent le guide de l’examen du traumatisé crânien que nous allons décrire.


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• HISTOIRE (obtenue des témoins):

– Heure de l’accident et début du coma;

– Plaintes récentes;

– Blessures évidentes;– Blessures évidentes;

– Antécédents médicaux, psychiatriques;

– traitements médicamenteux, anticoagulants;


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• EXAMEN GENERAL:

– Immobilisation (coquille, minerve);

– Tension artérielle, auscultation;

– Signes d’une intoxication, affection systémique;– Signes d’une intoxication, affection systémique;

– Plaie, déformation de membre;

– Hématome du visage, plaie de la face;

– Rhinorrhée, otorrhée, épistaxis, otorragie.


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• DÉFICITS NEUROLOGIQUES:

1) Degré de conscience :

*Agitation,

(Elle peut masquer les signes neurologiques; ex: oedème cérébral)

(Elle peut masquer les signes neurologiques; ex: oedème cérébral)

* Confusion,

* Somnolence ;

* Perte de la Vigilance;

(Souffrance du tronc cérébral)


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• 2) Réponse oculaire :

Ouverture des yeux,

* spontanée,

* à la demande,

* nulle ;* nulle ;

Mouvements anormaux:

* errance des globes

* pendulaires

* nystagmus : involontaires, directions opposées

* ptôsis : chute paupière

* strabisme divergent10

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Hypotonie de la paupière :

* occlusion bilatérale incomplète

* absence de clignement:

- spontané ou réflexe (bruit, agression)- spontané ou réflexe (bruit, agression)

Diminution de l’acuité visuelle:

* perte de la vision d’un oeil, des 2 yeux;

* hémianopsie complète ou partielle;

* diplopie;


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• 3) Réponse verbale :

* Adaptée, orientée

* Confuse, inintelligible, propos délirants,délirants,

* Inexistante ;

* Aphasie;


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• 4 - Examen pupillaire:

Évaluation de la forme, de la taille, de la réactivité à la lumière ;

Rechercher : Rechercher :

- l'asymétrie ;

- le myosis ;

- la mydriase ;

- l'anisocorie (inégalité pupillaire) ;


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• 5- Force motrice : tester la réponse motrice par des ordres simples tels que :

*Serrer les mains : demander au patient de serrer la main, d'étendre les bras,

*Plier la jambe, soulever les jambes ;*Plier la jambe, soulever les jambes ;

*Tirer la langue.

- Cela permet de vérifier la perte ou la diminution de la force musculaire :

*Recherche d’une faiblesse, d’une paralysie;

( échelles de NIHSS, d’ ORGOGOZO )


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• SURVEILLANCES SPÉCIFIQUES.Les Lésions cérébrales:

(Traumatismes, embarrures, œdèmes, H.T.I.C., A.V.C., A.I.T., tumeurs)* Présence et révélation d'une:* Présence et révélation d'une:

- hémiplégie, - monoplégie, - paraplégie, - tétraplégie.


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* présence d’une paralysie faciale ou non;* incoordination des membres d’un côté

du corps;* instabilité à la marche inexpliquée;* instabilité à la marche inexpliquée;* trouble de l’équilibre, chute soudaine;* hémi négligence


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2 - SURVEILLANCE D' UN TRAUMATISME RACHIDIEN.

• Lésions médullaires:

(Traumatismes rachidiens, fractures vertébrales, compressions médullaires)

* abolition des Reflexes ostéotendineux.ou R.O.T. vifs et diffus;(en ostéotendineux.ou R.O.T. vifs et diffus;(en fonction de l’étage concerné)

* signe de Babinski, syndromepyramidal (hyper extension du gros orteil);

Atteinte de la voie pyramidale motrice.


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2 - SURVEILLANCE D' UN TRAUMATISME

RACHIDIEN.

* troubles sphinctériens:- rétention urinaire +++

(sondage à demeure)- mictions involontaires

(percussion abdominale)(percussion abdominale)* relâchement du sphincter anal:

- béance- de la tonicité- fécalome +++


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• Autres surveillances sémiologiques :

* Examen du tonus :- hypotonie ou hypertonie- tremblements, myoclonies- tremblements, myoclonies- convulsions discrètes ;- engourdissement;


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* Stimulations douloureuses :(Pratique médicale uniquement)

- réponse appropriée : mouvement de retrait, main se dirige vers le point stimulé;

- réponse appropriée : mouvement de retrait, main se dirige vers le point stimulé;

- réponse stéréotypée ;- a réactivité aux stimuli nociceptifs;


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3.AUTRES SURVEILLANCES DES COMAS

D’ORIGINE TRAUMATIQUE.

Rythmes respiratoires :* anormaux :

- cheyne-stokes (↑ fréquence puis ↓ puis apnée), - apneustique (blocage en - apneustique (blocage en inspiration),- ataxique (dé coordonnée), - polypnéique (hyperventilation);


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Troubles sensitifs:

Parésie: Paralysie légère avec diminution de la force musculaire.

- para parésies.- para parésies.- hémiparésies.- hypoesthésie des régions lésées;


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Autres symptômes possibles:

* vertige;* nausées* vomissements (A.V.C.)* vomissements (A.V.C.)* céphalées intenses +++* dysarthrie (troubles moteurs des organes de la phonation)


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D’ORIGINE TRAUMATIQUE.* anosodiaphorie: indifférence au trouble;* anosognosie : négation du trouble;* hémi asomatognosie (négation et non reconnaissance de son hémicorps);* ataxie: trouble de la coordination des * ataxie: trouble de la coordination des

mouvements :- Demander au patient de poser le doigt

sur le bout de son nez et le talon sur le genou controlatéral ;

* amnésie;* paralysie faciale : on recherche une asymétrie

de la grimace ; 24

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4 - Conduite à tenir générale devant un coma d’origine traumatique.

• Elle est fonction de la symptomatologie clinique et du niveau d’atteinte

(Supérieure ou médullaire, cours ci-dessus).

• Cependant, des actions générales sont à mettre en oeuvre.


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• 1. LES MESURES D’URGENCE.

1.1. Assurer au cerveau un apport 1.1. Assurer au cerveau un apport satisfaisant en O2 et en glucose


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* assurer la liberté des voies respiratoires* ventilation mécanique parfois nécessaire

d’emblée* poser une voie d’abord avec cathéter veineux

(solutés de remplissage?? À voir)(solutés de remplissage?? À voir)• effectuer ECG,• F.C.,• P.A.,• SAO2, • HGT;


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* Prévenir l’encombrement des voies respiratoires pouvant avoir des conséquences ultérieures:

- hypercapnie- infection bronchique- infection bronchique- fausse-route- aggravation zone ischémique, etc.

* enlever les dentiers si besoin de poser une canule ou sonde en urgence (détresse)


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1.2. Améliorer le confort et la ventilation:1.2. Améliorer le confort et la ventilation:


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* aspirer fréquemment l’oropharynx et la bouche* vérifier le matériel d’aspiration, noter aspect des matières recueillies (sang, pus, etc.)* installer la personne en décubitus latéral, le cou en légère extension, sauf si embarrure avérée (AVP)légère extension, sauf si embarrure avérée (AVP)* si besoin, poser une sonde gastrique par voie nasale afin d’évacuer le contenu gastrique et éviter ainsi les pathologies d’inhalation* gaz du sang à effectuer sur protocole ou prescription.


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• 2. LES MESURES SECONDAIRES. ( mais importantes également)

2.1. Les soins de nursing:* changement de position fréquente (1x/h ou * changement de position fréquente (1x/h ou

/2h)* tendre les draps* limiter les souillures, la sudation excessive* P.E. d’emblée* matelas à pression variable


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2.2. La fonction digestive:

* ↕ de toute alimentation

* pose de sonde gastrique à maintenir en fonction de l’évolution; elle permettra l’administration d’anti-l’évolution; elle permettra l’administration d’anti-ulcéreux

(Ulcar par exemple) visant à protéger la muqueuse gastrique (réaction au stress) et aussi une corticothérapie éventuelle

* surveiller présence de diarrhée ou de fécalome


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2.3. La fonction d’élimination:

* diurèse d’emblée

* rétention urinaire à déceler rapidement (percussion abdominale, rengorgement, distension abdominale, douleur, agitation) fréquente dans les comas neurologiques (AVP, AVC, traumas rachidiens, troubles sphinctériens)agitation) fréquente dans les comas neurologiques (AVP, AVC, traumas rachidiens, troubles sphinctériens)

* Dysurie, Anurie;

* bilan entrées-sorties/6 heures avec diagramme de compensation

* pénilex ou sonde urinaire à demeure

* soins de sonde, attention aux coudures, perméabilité.


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2.4. Les yeux et la bouche:

* prévenir les lésions cornéennes en maintenant les paupières closes (stéristrip)

* en fonction des protocoles, instiller des * en fonction des protocoles, instiller des larmes artificielles ou pommade vitaminée (vit.A)

* nettoyer la cavité buccale, soins de bouche.


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CONCLUSION

• La sémiologie est au service du raisonnement clinique dans les traumatismes neurologiques.

• Elle est axée sur la recherche des Déficits.

• Les surveillances neurologiques sont • Les surveillances neurologiques sont transférables dans toutes les situations d’urgence et/ou de coma.

• Elles font partie de la boîte à outils de l’IDE.


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MERCI DE VOTRE MERCI DE VOTRE ATTENTION.


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