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La prise en charge de la cervicalgie commune par les techniques manipulatives a été bien codifiée en ostéopathie-orthopédique. Le trai-tement du dérangement intervertébral mineur (DIM) ou d’autres lésions sur un ou parfois plusieurs segments a prouvé son efficacité immédiate aussi bien sur la récupération des amplitudes articulaires que sur les phénomè-nes douloureux [2]. Traditionnellement, le traitement par ostéopathie-orthopédique n’est pas répétitif mais parfois le thérapeute se trouve confronté à une récidive précoce qui peut évoluer vers la chronicité malgré une rééducation active et proprioceptive bien conduite. Parmi cette population de patients sportifs amateurs présentant des cervicalgies invalidantes, nous avons volontairement sé-lectionné un sous-groupe chez lequel une “rectitude cervicale” avait bien été mise en évidence sur les clichés radiologiques en pro-fil neutre ou plan sagittal.
BAsEs ThéORIquEs
Elles partent d’un principe de base en réédu-cation : la proprioception dans la rééducation des pathologies articulaires joue un rôle fon-damental. Nous avons tous en mémoire le cas des séquelles d’entorses de la cheville qui, malgré une tonification active bien menée,
laissaient toujours au patient une impression d’instabilité. La rééducation proprioceptive sur plateau instable permet actuellement de les améliorer très rapidement.
Il faut rappeler aussi les résultats spectacu-laires des techniques de thérapies manuelles dans les gains d’amplitude articulaire après un traumatisme du pied et de la cheville. El-les permettent de télescoper les temps de récupération.
L’hypothèse serait qu’une récidive régulière d’une cervicalgie chez un sportif amateur, sans réels traumatismes graves, doit avoir une cause proprioceptive.
En résumant, rapidement la biomécanique du rachis [4] il apparaît que les mouvements de la tête et des yeux sont volontaires. Ils sont couplés dans une synchronisation dite “oculo-céphalogyre” d’action volontaire pour suivre, comme chez le prédateur, sa proie. Le rachis est recruté par action réflexe non volontaire. Leur mouvement réflexe non volontaire. Leurs mouvements sont inter-reliés et suivent un rythme spécifique prédéfini selon “une pro-grammation motrice automatisée” (PMA). Aucune action volontaire n’est possible électi-vement sur une seule vertèbre. Nous ne pou-vons mobiliser qu’un groupe de vertèbres.
Principes du traitement par l’amphothérapieJ.m. souLieR
MPR-MMO, 4, rue Goscinny - 34130 Saint-Aunès
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A cette motricité automatique pour suivre les mouvements volontaires des yeux, s’ajoutent les réflexes posturaux qui permettent la posi-tion érigée.
Le DIM qui perturbe la PMA semble n’être ici que l’effet secondaire d’un trouble postural qui augmenterait les réflexes posturaux et entretiendrait ainsi des contractures réflexes des grands muscles mobilisateurs du rachis.
RAPPEL DE nOTRE COnCEPT PERsOnnEL Du RAChIs [3]
Nous calquons la physiopathologie du rachis sur celle de l’épaule.
Au niveau de l’épaule, une désynchronisa-tion des muscles de la coiffe des rotateurs (petits muscles courts) va entraîner une per-turbation de la cinétique du membre supé-rieur mobilisé par les grands muscles longs (les faisceaux du deltoïde) : ce sera le syn-drome sous acromial.
Au rachis cervical, les vertèbres sont stabi-lisées en segmentaire par des muscles mo-no-articulaires (court et long lamellaire) puis mobilisées globalement par les grands mus-cles longs (SCM-spénius).
TRAITEMEnT InnOvAnT guIDé PAR L’IMAgERIE ET LA BIOMéCAnIquE Du RAChIs
Les principes de rééducation suivront ceux de l’épaule, le recentrage en MMO débutera le traitement. Il sera suivi par une reprogram-mation ou rééducation proprioceptive active effectuée, sous le contrôle du thérapeute, par le patient dans le but de garder sa tête hu-mérale bien centrée. Au niveau du rachis cer-vical, nous reprendrons ce même protocole thérapeutique. En premier, le traitement du dérangement vertébral (DIM) par une mani-pulation vertébrale en techniques non for-cées (TNF). Il sera suivi d’une reprogramma-tion active de la programmation motrice automatique (PMA). Calquée sur la rééduca-tion proprioceptive, elle n’a pas pour but un gain d’amplitude articulaire, ni de force mus-culaire, ce ne sont pas des exercices de gymnastique, mais une stimulation neurolo-gique des réflexes posturaux et des automa-tismes de la synchronisation des contractions musculaires, des muscles monosegmentai-res. Pratiquées en petites séries de 3 ou 4 mouvements, elles ne sont pas effectuées en séries longues mais fractionnées dans la journée (fig. 1).
fig. 1 : Les exercices proposés en Programmation Motrice Automatique (PMA)a) position de départ.b) premier mouvement : la projection antérieure ou antépulsion de la tête (protrusion) qui augmente la lordose
de la partie haute du rachis cervical.c) deuxième mouvement de recul du menton ou rétropulsion (rétraction) qui augmente la lordose de la jonc-
tion cervico-dorsale.d) troisième mouvement d’extension globale qui permet de mobiliser en lordose maximale tout le rachis
cervical et la jonction cervico-dorsale.
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La correction posturale permanente permet au patient d’éviter la projection antérieure de la tête qui entraîne des contractures réflexes des muscles posturaux postérieurs. Ils jouent le rôle de hauban et évitent la chute de la tête en avant. L’effet paradoxal et aggravant au niveau du rachis dorso-lombaire en position assise, provient de la mise en tension maxi-male des ligaments postérieurs qui permet-tent aux muscles postérieurs suspenseurs de se mettre au repos. Les contractions dispa-raissent complètement. Le patient ressent une sensation de repos et de détente qui l’en-courage à rester en cyphose (fig. 2, 3, 4, 5).
Cette projection antérieure de la tête majorée en position assise sera le facteur aggravant essentiel des cervicalgies chroniques. Leur disparition passera par la correction posturale permanente.
CRITèREs DE séLECTIOn Du gROuPE
Critères radiologiques
Définition de la “rectitude” cervicale :La sélection porte uniquement sur les patients présentant une “rectitude” cervicale. Cette étude de la statique cervicale est obtenue à partir du cliché dans le plan sagittal en profil neutre : on trace une ligne reliant l’angle su-périeur du mur postérieur de l’odontoïde à l’angle inférieur du mur postérieur de C7 (li-gne a : en centimètre) et la flèche cervicale (ligne b : en millimètre). Le terme de rectitude cervicale sera utilisé plutôt que de raideur qui sous-entendrait un processus d’enraidisse-ment comme dans la spondylarthrite ankylo-sante. Seront englobés sous ce terme de
fig. 2 et 3 : Position en cyphose
fig 4 : Position corrigée fig 5 : Position hypercorrigée en lordose résumé
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“rectitude cervicale”, les aspects radiologi-ques de rectitude mais aussi d’inversion de courbure et de rachis sigmoïde (fig. 6).
Le classement des courbures cervicales se fait en fonction de l’indice d’Arlet (d’après Wackenheim) [1]. Ne seront sélectionnés que les groupes a/b >1,5 et a/b < 0 (fig. 7).
Les patients consultaient pour des douleurs cervicales évoluant depuis au moins 1 an et avaient déjà bénéficié d’un bilan permettant d’écarter une origine inflammatoire ou tumo-
rale. Ils doivent aussi avoir été traités à plu-sieurs reprises par divers traitements médi-caux ainsi que par manipulations ou par des techniques de manuelles thérapies ou d’os-téopathie.
Une fois le groupe sélectionné, les trois critè-res sont successivement analysés : le niveau des DIM trouvés à l’examen, le nombre de mois d’évolution avant la consultation au ca-binet, les différents traitements antérieurs et le nombre de séances de kinésithérapie.
fig. 6 : Les différents aspects radiographiques des pathologies concernées.a) Rectitude sans discopathie ; b) Rectitude globale ; c) Rectitude cervicale typique avec discopathies
C4/C5/C6 ; d) Inversion de courbure C4/C5/C6/C7 : e) Rectitude sans discopathie C6/C7
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Le protocole du traitement par amphothérapie lors de la consultation
Une fois le diagnostic posé, le traitement par amphothérapie débutera par la technique passive effectuée par le thérapeute : une ma-nipulation en technique non forcée (TNF) du DIM douloureux. La deuxième partie active et effectuée par le patient, sera la stimulation de la motivation du patient.
Elle passera par l’explication claire et précise de sa rectitude cervicale, de cause souvent idiopathique, responsable de ses récidives douloureuses. Elle peut en être la cause ini-tiale ou le facteur déclenchant, elle perturbe la PMA du rachis qui redevient douloureux, génère des contractures musculaires respon-sables du verrouillage des mouvements.
Le patient débutera immédiatement ses exer-cices sous le contrôle du thérapeute pour un apprentissage de la mobilisation active du ra-chis inspirée de la technique de Mc-Kenzie. Chaque exercice en lordose est bien spécifi-que du niveau de l’inversion de la courbure diagnostiquée sur le bilan radiologique dans le plan sagittal (fig. 8 à 11).
Exemples d’exercices à effectuer par le pa-tient, s’il présente une rectitude ou une inver-sion de courbure du rachis cervical bas ou de la jonction cervico-dorsale (fig. 7). Ces mou-vements sont à être répétés dans la journée mais en séries courtes de deux ou trois fois dix mouvements.
Les mouvements sont faciles à réaliser im-médiatement après les techniques de MMO en Techniques Non Forcées (TNF) qui ont levé les contractures réflexes dues aux DIM et permettent de retrouver les amplitudes arti-culaires habituelles dans l’indolence.
Le patient est encouragé à effectuer quoti-diennement son auto-rééducation, sans dé-passer quatre mouvements et les renouveler si possible régulièrement dans la journée.
Pour éviter de les oublier, il doit les intégrer à ses séances d’échauffement sportif.
Les exercices démontrés lors de la consulta-tion ont pour objectif de s’approcher le plus possible de la lordose physiologique idéale selon l’indice d’Arlet (a/b = 0,8-1,5) et même de les hyper-corriger.
fig. 7 : Courbures cervicales
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Tous ces exercices sont inspirés de Mc Ken-zie et effectués en auto-correction active. La spécificité essentielle de ces exercices est d’être basée sur le bilan radiologique et non sur les tests répétitifs qui déclenchent des symptômes.
La théorie du traitement est tout autre, même si les exercices s’en approchent.
DIsCussIOn : LA PLACE DE L’AMPhOThéRAPIE DAns LEs CERvICALgIEs ChROnIquEs
Volontairement la sélection porte sur un grou-pe de “cervicalgies chroniques” qui ont épui-sé toutes les thérapeutiques habituelles. Une analyse individuelle de l’étiologie de cette cervicalgie leur a été proposée. Habituelle-
fig. 8 : La position de départ s’effectuer en position ressentie comme neutre par le patient. En réalité, il est en projection antérieure et le plus souvent n’en a pas conscience. L’index touche le nez.
fig. 10 : Il accentue le recul du menton au maximum (rétropulsion maximale) qui n’est maintenue qu’une ou deux secondes.
fig. 9 : L’index reste immobile et sert de point de ré-férence. Le patient recule la tête comme s’il voulait toucher le mur avec la nuque sans incliner la tête ni en avant ni en arrière (rétraction). Rétropulsion.
fig. 11 : Répétition du mouvement et progressivement diminution de la projection en avant.
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ment la trithérapie : Antalgique - AINS - Myo-relaxants donnait de bons résultats, la Ma-nuelle-thérapie permettait d’augmenter ce pourcentage d’amélioration et la rééducation active prescrite et bien conduite ajoutait éga-lement quelques points positifs de succès. Il persistait toujours le groupe “des cervicalgies irréductibles”.
Cette approche thérapeutique appelée Am-phothérapie associe deux techniques très complémentaires : l’une segmentaire passive, l’autre posturale ou globale active.
L’indolence immédiate et la récupération des amplitudes articulaires instantanée produite par les thérapies manuelles permettent d’en-clencher une mobilisation active en extension et même en hyperextension alors que le pa-tient volontairement ou non, redoutait ou ne pouvait pas l’effectuer.
La douleur provoquée par le DIM stoppait tous les mouvements d’extension cervicale. L’hy-pothèse évoquée serait que cette PMA repro-grammée, permet une fois acquise en exten-sion, de récupérer les autres amplitudes, aussi bien en rotation qu’en inclinaison.
Les difficultés rencontrées sont nombreuses : 1) La thérapie manuelle par TNF est un art et
demande un apprentissage qui parfois semble long et difficile. Les manipulations “fortes” sont souvent redoutées et refu-sées par les patients déjà multimanipulés et “craqués”.
2) Le temps d’explication qui permet l’adhé-sion du patient au traitement. Il doit pren-dre conscience de cette “rectitude”, ce qui l’oblige à revoir tous ses principes d’as-souplissement. En particulier, d’abandon-ner les étirements en flexion ou les auto-grandissements en double menton.
3) L’acquisition du geste technique de récu-pération de la lordose physiologique qui permettra à la PMA de se programmer. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les tests des mouvements à effectuer en lordose sont effectués sous la surveillance de kinésithérapeutes formés aux techni-ques de McKenzie.
4) La volonté du patient ou son “adhésion” au traitement pour effectuer pluri quotidien-nement ses exercices, tout au moins au début.
5) Le faible niveau de preuve et ses effectifs réduits, mais malgré cela cette étude ap-porte des résultats encourageants.
COnCLusIOn
L’amphothérapie est sans danger à partir du moment où le thérapeute sélectionne des techniques non forcées tout particulièrement chez le sportif amateur qui présente des cer-vicalgies chroniques.
L’analyse spécifique radiologique de ces ra-chis en “RECTITUDE” permet de proposer à ce sous-groupe homogène de patients spor-tifs amateurs, présentant des cervicalgies banales et chroniques évoluant depuis plus d’un an, une Amphothérapie adaptée et per-sonnalisée à chaque cas. L’Amphothérapie est originale par cette double approche per-sonnalisée, qui en fait son efficacité mais aussi la difficulté à la mettre en place, elle permet de porter, à court et long terme, un bon pronostic.
Ces résultats qui semblent intéressants devront être confirmés par des études de plus haut ni-veau de preuves aux effectifs plus larges.
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RésuMé
Introduction
La prise en charge de la cervicalgie commune par les techniques manipulatives a été bien codifiée en thérapie manuelle. Le diagnostic différentiel a éliminé les autres causes. Le traitement du dérangement inter-vertébral mineur (DIM) ou d’autres lésions, sur un ou parfois plusieurs segments, a prouvé son effi-cacité immédiate aussi bien sur la récupéra-tion des amplitudes articulaires que sur les phénomènes douloureux. Mais le thérapeute se trouve parfois confronté à une récidive précoce qui peut évoluer vers la chronicité chez le sportif amateur malgré une rééduca-tion active et proprioceptive bien conduite.
Objectifs
Proposer une amphothérapie (bithérapie) : elle associe le geste de MMO à une auto-réé-ducation effectuée quotidiennement par le patient, de façon personnalisée.
Méthodes
Les clichés standards dans le plan sagittal permettent de classer les différentes courbu-res rencontrées par rapport à une lordose définie comme normale ou physiologique se-
lon l’indice d’ARLET. Les exercices démontrés lors de la consultation sont personnalisés se-lon l’imagerie décrite et inspirées de McKen-zie, en auto-correction active. Le traitement peut, dans les cas chroniques anciens, être commencé par des kinésithérapeutes moti-vés à une prise en charge active et personna-lisée de ces patients.
Résultats
L’efficacité globale est excellente en suivant les critères de sélection à court et à long ter-me, ce qui ne fut pas le cas à long terme pour ceux qui arrêtent la PMA.
Discussion-conclusion
Le groupe sélectionné a déjà épuisé toutes les thérapeutiques habituelles. Le principe d’analyse individuelle de l’étiologie est inno-vant. Les difficultés rencontrées par le prati-cien sont l’apprentissage des techniques non forcées et le temps d’explication qui permet l’adhésion du patient ; pour celui-ci, l’acquisi-tion de l’exercice et sa volonté de les effec-tuer au quotidien.
Les résultats semblent intéressants et de-vront être confirmés par des études de plus haut niveau de preuves aux effectifs plus larges.
[1] WACKENHEIM. imagerie du rachis cervical 2. Spinger-Verlag France, 1990
[2] MAIGNE R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Expansion Scientifique. 1997
[3] SOULIER J.M. Ostéopathie orthopédique. Amphothé-rapie. Tome 1 : le rachis. Sauramps médical. 2009
[4] RABISCHONG P. Le programme Homme. Science his-toire et société PuF. Janv. 2003; 138
BIBLIOgRAPhIE
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