Droit Déontologie & Soin 12 (2012) 485–490

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Jurisprudence

Prise en charge complexe en gynécologie-obstétrique

Audrey Bronkhorst (Avocat au Barreau de Lyon) 1

Roche & Associés, 13, rue Tronchet, 69006 Lyon, France

Disponible sur Internet le 21 novembre 2012

Résumé

Toute complication n’est pas une faute, dont la charge de la preuve repose sur la victime. L’ONIAMprend en charge les conséquences dommageables des complications, mais seulement si ces conséquencesatteignent un certain degré de gravité.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Où commence la faute, comment la distinguer de la simple complication, et comment joue laprise en charge par l’ONIAM ? Ces questions, au cœur des procès en responsabilité, constituentla trame d’un arrêt récent de la Cour administrative de Nantes ce 12 avril 2012 (no 10NT02359),qui montre aussi les obstacles que rencontrent les victimes d’erreurs médicales, dans un systèmequi est fondé sur la faute.

En février 2003, une jeune femme de 32 ans est admise au service de gynécologie-obstétriqued’un centre hospitalier pour y accoucher d’un second enfant. . . Au cours de l’intervention sur-vient une plaie vésicale, traitée, mais une échographie rénale met ensuite en évidence uneutéro-hydronéphrose gauche, confirmée par scanner, imputable à une suture accidentelle del’uretère. Nouvel établissement et nouveau geste chirurgical, mais subsistent des fuites uri-naires importantes, et ce n’est qu’ en janvier 2004 qu’est posé, par un médecin urologue, lediagnostic de fistule vésico-vaginale. Nouvel établissement et nouvelle intervention, cette fois-cisalutaire.

S’ouvre alors un périple judiciaire, l’affaire étant finalement tranchée par la cour administrativede Nantes ce 12 avril 2012 (no 10NT02359). L’étude de cet arrêt illustre la différence entre l’erreuret la faute, et éclaire sur le rôle, essentiel, mais limité de l’ONIAM.

Adresse e-mail : bronkhorstaudrey@gmail.com1 Site: www.roche-avocat.com/audrey-bronkhorst/.

1629-6583/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.ddes.2012.07.028

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1. Faits

Mme X, alors âgée de 32 ans, est admise au service de gynécologie-obstétrique du centrehospitalier de Flers le 3 février 2003 pour y accoucher de son second enfant. Compte tenu de laprésentation et de l’engagement du fœtus, le gynécologue-obstétricien décide, après avoir tentésans succès une extraction par ventouse, de procéder à une césarienne.

Au cours de l’intervention, très hémorragique, le médecin s’apercoit qu’il a fait une plaie à lavessie. Le chirurgien auquel il a fait appel suture la plaie vésicale.

Dès le lendemain, Mme X se plaint de douleurs abdominales et une échographie rénale révèleune utéro-hydronéphrose gauche, confirmée par scanner, imputable à une suture accidentelle del’uretère.

La patiente est transférée, le 11 février 2003, au service d’urologie du CHU de Caen où elleest prise en charge au plan chirurgical. Le 23 juin 2003, un contrôle par urographie intravei-neuse confirme la disparition de tout syndrome obstructif. Cependant, Mme X continue de subird’importantes fuites urinaires.

Ce n’est que le 5 janvier 2004 qu’un diagnostic de fistule vésico-vaginale sera finalement posépar un médecin urologue.

Suite à ce diagnostique, la patiente sera hospitalisée au CHU de Toulouse et bénéficiera d’uneintervention le 1er avril 2004 qui mettra fin à ses symptômes.

2. Procédure

La patiente a saisi la commission régionale de conciliation et d’indemnisation des accidentsmédicaux (CRCI) de Basse-Normandie, préférant cette voie amiable à la procédure de référédevant le tribunal administratif.

L’expert a déposé son rapport le 15 octobre 2005 et la commission a rendu un avis le 7 décembre2006, dont le contenu n’a pas été publié, mais qui était manifestement négatif.

En effet, la patiente a renoncé à la procédure amiable, pour saisir le tribunal administratif deCaen à l’encontre du centre hospitalier de Flers et du Centre hospitalier universitaire de Caen,en réparation des conséquences dommageables de sa prise en charge par ces deux établissementshospitaliers.

Le rapport d’expertise réalisé dans le cadre de la procédure devant la Commission peut par-faitement être utilisée devant le tribunal administratif, sous l’unique réserve que les missionsconfiées par les juridictions administratives sont parfois plus complètes que celles ordonnées parles CRCI.

Bien que la procédure devant la Commission puisse paraître plus simple, notamment quant àson initiation, pour les dossiers les plus complexes, il peut sembler préférable de faire le choix duréféré administratif en prenant soin d’appeler l’ONIAM2 dans la cause.

2 Article R. 532-1 CJA : « Le juge des référés peut, sur simple requête et même en l’absence de décision administrativepréalable, prescrire toute mesure utile d’expertise ou d’instruction ». Article R. 532-2 CJA : « Notification de la requêteprésentée au juge des référés est immédiatement faite au défendeur éventuel, avec fixation d’un délai de réponse ». ArticleR. 532-3, CJA : « Le juge des référés peut, à la demande de l’une des parties formée dans le délai de deux mois qui suitla première réunion d’expertise, ou à la demande de l’expert formée à tout moment, étendre l’expertise à des personnesautres que les parties initialement désignées par l’ordonnance, ou mettre hors de cause une ou plusieurs des parties ainsidésignées ».

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En effet, pour des faits graves, il peut être opportun de s’en remettre au Juge de droit commun,qui sanctionnera de son pouvoir juridictionnel, plutôt qu’à des structures de conciliation.

Rappelons que l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) n’est paslié par l’avis émis par la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI) dont lamission est de faciliter, par des mesures préparatoires, un éventuel règlement amiable des litigesrelatifs à des accidents médicaux, des affections iatrogènes ou des infections nosocomiales3.

3. Les responsabilités

Saisi par la famille, qui a vu son recours rejeté par le tribunal administratif de Caen, la courexamine successivement la responsabilité des deux centres hospitaliers, puis en vient au rôle del’ONIAM.

3.1. La responsabilité du centre hospitalier de Flers

Le gynécologue-obstétricien de garde du centre hospitalier de Flers a, lors de l’accouchement,décidé de pratiquer une césarienne dont la réalisation s’est avérée très délicate du fait de laprésentation de la tête du fœtus. Il a fait appel à un chirurgien pour suturer la plaie vésicale faiteaccidentellement. Au cours de cette intervention, l’uretère gauche a été fortuitement ligaturé.

Si ces faits sont à l’origine des complications ultérieures rencontrées par Mme X, il ressorttoutefois du rapport d’expertise établi contradictoirement par le gynécologue-obstétricien désignépar la CRCI de Basse-Normandie, que l’expert n’a retenu aucune négligence coupable ou retardde diagnostic. La cour relève en effet :

• d’une part, que la survenue de la plaie vésicale au décours de la césarienne constitue unecomplication classique connue, même si elle est rare, d’une telle intervention qui s’est révéléeen l’espèce difficile et hémorragique ;

• d’autre part, que le chirurgien appelé dans ce contexte est intervenu en urgence pour suturer laplaie car le pronostic vital de Mme X pouvait être engagé en cas d’hémorragie massive.

Ce dernier praticien n’a pas tardé à poser le diagnostic de complication urinaire mis en évidencepar une échographie rénale qui a révélé une urétéro-hydronéphrose gauche, et a décidé du transfertimmédiat de Mme X au CHU de Caen.

Aucun comportement fautif, de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier deFlers, ne peut donc être retenu.

Sur ce point, la décision rendue par la cour, fondée directement sur les conclussions des experts,est classique. C’est une illustration de la différence entre la faute et la complication.

Le fait qu’un organe tiers ait été atteint n’établit pas, ni ne permet de présumer, l’existenced’une faute. Il faut, en fonction du rapport d’expertise et de l’étude du dossier, déterminer si cetteatteinte est la conséquence ou non d’un geste maladroit ou inattentif, et donc fautif. Dans le casprésent, la faute est écartée pour ce geste, qui recoit alors la qualification de complication.

Mais dans ce type de situation, s’enclenche aussitôt un second processus d’analyse, lie à laréactivité de l’équipe hospitalière. La complication non fautive, peut devenir l’occasion d’une

3 Cass. Civ. 1◦., 6 mai 2010, no 09-66947, Publié au bulletin.

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faute, si le diagnostic n’est pas fait et que les soins réparateurs ne sont pas rapidement mis enœuvre. Sur ce point aussi, la faute a été écartée en égard à la réaction de l’équipe.

La cour de cassation n’est pas aussi tranchée, comme le montre deux arrêts du 18 septembre2008, bien que le principe soit bien que toutes les complications ne sont pas des fautes médicales.

En présence d’une lésion accidentelle d’un nerf, lors d’une intervention chirurgicale sur unorgane situé à proximité du nerf lésé, laquelle constituait un risque inhérent à l’interventionchirurgicale pratiquée sur le patient, la cour d’appel a pu retenir, après avoir relevé que lestechniques utilisées par le praticien étaient conformes aux données acquises par la science, que ledommage s’analysait en un aléa thérapeutique, des conséquences duquel le chirurgien n’est pascontractuellement tenu4.

Néanmoins, la juridiction laisse la possibilité d’une preuve par présomption de faits.En présence d’une lésion accidentelle, en l’espèce la perforation de l’intestin du patient inter-

venue lors d’une coloscopie, la cour d’appel a pu retenir la faute du médecin. Elle relevait en effetque cet acte à visée exploratoire n’impliquait pas une atteinte aux parois des organes examinés,et déduisait, tant de l’absence de prédispositions chez le patient, que des modalités de réalisationde la coloscopie, que la perforation dont celui-ci avait été victime était la conséquence d’un gestemaladroit du praticien5.

3.2. Responsabilité du centre hospitalier universitaire de Caen

La cour est ici amenée à distinguer le geste chirurgical immédiat, hors de critique, et l’absencede diagnostic de la nouvelle complication, qui est quant à lui qualifié de faute.

3.2.1. Prise en charge chirurgicaleLa cour relève que la prise en charge dans le service d’urologie du CHU de Caen de la

complication de sténose urétérale présentée par Mme X a été satisfaisante et a d’ailleurs permisà cette dernière d’échapper à une intervention chirurgicale plus lourde.

3.2.2. Diagnostic d’une fistule vésico-vaginaleLa Cour se livre dans cet arrêt à une démonstration didactique de la notion de faute liée à un

retard diagnostique, en l’espèce six mois avant que ne soient mis en œuvre les soins nécessaires.Dans cette affaire, la faute est constituée par l’absence de diagnostic de l’existence parallèle

d’une fistule vésico-vaginale, « découverte » seulement le 5 janvier 2004 par un praticien extérieurà l’établissement, alors même que cette complication classique et connue comme consécutive auxplaies vésicales pouvant survenir au cours d’une césarienne :

• doit être envisagée d’emblée ;• peut être facilement décelée par un examen simple qui n’a pas été pratiqué au sein du CHU de

Caen malgré la persistance d’une incontinence permanente rebelle aux traitements entreprisest de nature à engager la responsabilité de cet établissement hospitalier.

Se tromper de diagnostic n’est pas en soi constitutif d’une faute, mais la faute réapparaît dèslors que le processus de décision n’est pas été conforme au comportement normalement escomptélors d’une prise en charge, ce qui a été le cas en l’espèce.

4 Cass. Civ. 1◦, 18 septembre 2008, no 07-13080, Publié au bulletin.5 Cass. Civ.1◦, 18 septembre 2008, no 07-12170, Publié au bulletin.

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Ainsi que le relève l’expert judiciaire, cette absence d’examen est à l’origine d’un retard dediagnostic de plus de six mois.

Dès lors que le diagnostic de fistule vésico-vaginale a été posé, la guérison a pu être rapidementobtenue par une intervention simple et anodine. Ainsi, un diagnostic plus précoce de la fistulevésico-vaginale, seule cause de la persistance de l’incontinence urinaire, aurait de facon certainepermis à Mme X de guérir plus rapidement.

Le retard de diagnostic imputable au centre hospitalier universitaire de Caen, qui a privél’intéressée de la possibilité de guérir six mois plus tôt, est, dans ces conditions, constitutif d’unefaute de nature à engager la responsabilité de cet établissement.

3.2.3. PréjudiceDans le cas où la faute commise lors de la prise en charge ou le traitement d’un patient dans un

établissement public hospitalier a fait perdre à celui-ci une chance d’éviter le dommage constaté,la réparation qui incombe à l’hôpital doit être évaluée à une fraction de ce dommage déterminéeen fonction de l’ampleur de la chance perdue.

Compte tenu de ce qui précède, la chance pour Mme X de ne plus subir aucun symptôme dèsle diagnostic et l’intervention sur la fistule vésico-vaginale était de 100 %.

Il y a lieu, dès lors de mettre à la charge du CHU de Caen la réparation intégrale des préjudicesrésultant du retard fautif de six mois mis à diagnostiquer la cause exacte de l’incontinence deMme X, soit pour la période allant de la fin du mois de juin 2003 au 5 janvier 2004.

3.3. La mise en cause de l’ONIAM

Après avoir fait trancher la question de la faute de diagnostic, selon le mécanisme de laresponsabilité, la patiente a tenté d’obtenir devant le tribunal l’indemnisation des conséquencesdu geste chirurgical initial en le qualifiant d’accident médical susceptible de permettre la prise encharge par l’ONIAM.

3.3.1. Les textesAux termes de l’article L. 1142-1 II du CSP : « Lorsque la responsabilité d’un professionnel,

d’un établissement, service ou organisme mentionné au I ou d’un producteur de produits n’estpas engagée, un accident médical, une affection iatrogène ou une infection nosocomiale ouvredroit à la réparation des préjudices du patient, et, en cas de décès, de ses ayants droit au titrede la solidarité nationale, lorsqu’ils sont directement imputables à des actes de prévention, dediagnostic ou de soins et qu’ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard deson état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité,fixé par décret, apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquencessur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d’atteintepermanente à l’intégrité physique ou psychique, de la durée de l’arrêt temporaire des activitésprofessionnelles ou de celle du déficit fonctionnel temporaire (. . .) ».

En vertu des articles L. 1142-17 et L. 1142-22 du CSP, la réparation est assurée par l’Officenational d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogénes et des infectionsnosocomiales (ONIAM).

Aux termes de l’article D. 1142-1 du CSP : « Le pourcentage mentionné au dernier alinéa del’article L. 1142-1 est fixé à 24 %. Un accident médical, une affection iatrogène ou une infectionnosocomiale présente également le caractère de gravité mentionné à l’article L. 1142-1 lorsquela durée de l’incapacité temporaire de travail résultant de l’accident médical, de l’affection

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iatrogène ou de l’infection nosocomiale est au moins égale à six mois consécutifs ou à six moisnon consécutifs sur une période de douze mois (. . .) ».

3.3.2. AnalyseSur le plan procédural, il ressort de la décision rendue que la patiente n’avait pas demandé au

tribunal l’indemnisation de ses préjudices par l’ONIAM sur le fondement de l’article L. 1142-1 IIdu code de la santé publique, fondement des demandes d’indemnisation des accidents médicauxpar l’ONIAM.

Elle soutenait devant la cour que, dans la mesure où le tribunal avait évoqué lui-mêmel’existence d’un aléa thérapeutique, il était tenu de mettre en cause l’ONIAM et de se prononcersur l’application de ces dispositions.

Le principe est exact, mais sous réserve que les conditions soient remplies, ce qui n’était pas lecas en l’espèce, le seuil de gravité fixé par décret n’étant pas atteint. Il ne résulte pas du dossier queles conséquences de l’accident médical dont la requérante a été victime présentaient le caractèrede gravité requis pour permettre une indemnisation au titre de la solidarité nationale.

Mme X n’est, par suite, pas fondée à soutenir que le jugement attaqué doit être infirmé fauted’avoir appelé l’ONIAM en la cause, et à solliciter la condamnation de cet organisme à réparerles conséquences de l’aléa.

Déclaration d’intérêts

L’auteur n’a pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.