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Med Pal 2007; 6: 35-45
© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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CONGRÈS EN SP PÉDIATRIQUES– MONTRÉAL
Médecine palliative
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N° 1 – Février 2007
Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant
Chantal Wood, Unité de traitement de la douleur, Hôpital Robert-Debré, Paris.
L
a douleur est un symptôme fréquent chez l’enfant,pouvant être secondaire à un simple traumatisme (bobosde tous les jours) ou survenant dans un contexte plusgrave. Pour l’enfant, la douleur constitue une agressionqu’il ne comprend pas toujours. Lors d’une douleur aiguës’ajoute une anxiété, une peur qui peuvent majorer le vécude la douleur ce d’autant que l’enfant n’aura pas toujoursles moyens cognitifs de comprendre ce qui se passe.
L’évaluation de la douleur est difficile chez l’enfantcar elle se fait avec des outils différents de ceux del’adulte ; ils doivent être adaptés à la fois à l’âge de l’en-fant – il s’agira, selon les cas, d’une auto ou d’une hété-roévaluation – et au contexte – douleur aiguë ou douleuritérative, se rapprochant de tableaux de douleurs prolon-gées. Il faudra également apprécier le retentissement glo-bal de cette douleur sur l’enfant et son entourage Si ladouleur est très intense, il est licite de débuter un traite-ment avant de faire une évaluation précise.
Il convient de rechercher la cause de la douleur – ettraiter cette cause fera partie intégrante de la prise encharge de la douleur – ainsi que le ou les mécanismesphysiopathologiques en jeu. Ils peuvent être évidents,mais, parfois, c’est l’interrogatoire, amenant à une des-cription du ressenti, qui permet de définir le type de dou-leur : nociceptive, neuropathique, médiée par le sympa-thique ou psychogène (qui doit rester un diagnosticd’élimination).
Enfin, il faut traiter la douleur elle-même, non seulementpar des moyens médicamenteux, mais aussi en associantles techniques non médicamenteuses d’autant qu’un enfantva y adhérer plus facilement qu’un adulte.
Compréhension par l’enfant de sa douleur (développement cognitif et compréhension de la douleur par l’enfant)
L’enfant au cours de sa croissance et de sa vie passepar différents stades de développement cognitif : sa connais-sance du monde, sa relation avec autrui, sa compréhen-
sion de la douleur et de la maladie évoluent progressive-ment jusqu’à ce qu’il atteigne une pensée de type adulte,vers l’âge de 12-13 ans.
Vers l’adolescence, des difficultés de communicationet de compréhension avec les adultes peuvent apparaître,altérer la qualité de la relation avec le soignant et gênerainsi l’évaluation.
Le
tableau I
[1] donne un aperçu des différents stadesde développement cognitif et de leurs conséquences surles soins.
Manifestations, selon l’âge, d’une douleur aiguë et évaluation de celle-ci
Quelles que soient les circonstances d’une douleur, ilest fondamental d’établir une relation de qualité avec l’en-fant. Pour cela, il est nécessaire d’entrer en contact, aveclui et sa famille, sur un mode qui va dépendre de l’âge etdu contexte. Il faudra adapter notre langage à son âge dedéveloppement cognitif, et lui faire comprendre que nousavons confiance en lui : « Je crois ce que tu me dis. » Ilfaut l’aider à parler de sa douleur, même s’il ne l’exprimepas spontanément : « Je pense que tu as mal ; peux-tum’aider, et me raconter ce qui se passe ? »
Les questions posées à l’enfant doivent être aussiouvertes que possible, lui permettant une liberté dans lechoix de ses réponses. On peut lui demander aussi decomparer sa douleur actuelle à d’autres douleurs qu’il apu avoir.
La situation dans laquelle se trouve l’enfant, son étatémotionnel (angoisse, phobies), le contexte familial, sesexpériences passées, peuvent majorer le vécu de la dou-leur. Il est important de rassurer l’enfant en lui expliquantles choses de manière simple mais vraie.
On cherchera à faire préciser :– les circonstances de survenue de la douleur ; son
mode d’évolution ;– ses caractéristiques qualitatives, son intensité, avec
l’aide des échelles ;– l’influence éventuelle de différents facteurs : mou-
vement ou repos, froid ou chaud, détente ou stress, ho-raires, traitements reçus ;
Wood C. Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant. Med Pal 2007; 6: 35-45.
Adresse pour la correspondance :
Chantal Wood, Unité de traitement de la douleur, Hôpital Robert-Debré, 48, bou-
levard Serrurier, 75019 Paris.
e-mail : [email protected]
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Chantal Wood
– l’existence d’une anomalie de la sensibilité, par l’exa-men neurologique : hyper ou hypoalgésie, hyperpathie,allodynie, dysesthésies ;
– les répercussions de la douleur sur la vie de l’enfant(bouger, jouer, dormir, parler, manger) et sur sa famille, lesbénéfices secondaires éventuels.
Tout cela nécessite du temps, une bonne qualité d’écoute,mais aussi une empathie pour l’enfant, et surtout l’éta-blissement rapide d’une relation de confiance.
Chez les plus grands et les adolescents, un momentd’entretien sans les parents est souhaitable, permettant unéchange plus ouvert.
Il faut par ailleurs garder à l’esprit que même si la dou-leur est aiguë, certaines caractéristiques des douleurs pro-longées existent, comme l’inertie psychomotrice, qui est àrechercher ; mais dans le cadre d’une douleur aiguë, elleest en général masquée par les manifestations émotionnel-les de la douleur, comme les cris ou les pleurs, plus visibles.
Le tout-petit : nouveau-né, nourrisson d’âge préverbal
L’entretien avec ses parents prend ici toute son impor-tance. Ils peuvent décrire l’« histoire » de l’enfant, sontempérament, ses habitudes, sa relation avec les autres.Ils nous font part également des modifications de com-portement de l’enfant qu’ils ont observé.
L’observation est essentielle ; elle permet de rechercherles
signes de douleur
aiguë
, qui sont :– des modifications des constantes physiologiques (fré-
quence cardiaque, pression artérielle, fréquence respira-toire et saturation en oxygène) toutefois non spécifiquesde la douleur, liées en fait au stress ;
– des signes comportementaux : les pleurs et les cris,sont eux aussi peu spécifiques ; les modifications du vi-sage le sont beaucoup plus, avec un froncement des sour-cils, un plissement des paupières, une accentuation dessillons naso-labiaux, ainsi que les manifestations corpo-relles (agitation transitoire, crispation des doigts et desorteils, mouvements du tronc, protection des zones dou-loureuses). Ces deux types de manifestations sont d’ailleurslargement utilisés dans les échelles d’évaluation ;
– des troubles du sommeil, de la relation avec lesautres ;
– une difficulté, voire une impossibilité à obtenir unréconfort.
Quand la douleur se prolonge, le tableau se modifie,d’autant plus rapidement que l’enfant est petit. D’agité,l’enfant devient calme, voire prostré, peu expressif ; samotricité se réduit, son sommeil est perturbé, de mêmeque sa vie relationnelle, avec parfois un refus de toutcontact.
L’ANAES a fait des recommandations en mars 2000sur l’évaluation de la douleur aiguë et sa prise en charge[2].
Les échelles d’évaluation de l’intensité douloureuseadaptées à cette tranche d’âge, font bien sûr appel à unehétéroévaluation. Elles peuvent se baser sur l’expressiondu visage (
Neonatal Facial Coding System
) [3], ou sur lecomportement (Douleur Aiguë Nouveau-Né (DAN) [4], uti-lisée pour évaluer la douleur des ponctions veineuse chezle tout petit).
Certaines sont utilisables en postopératoire : échelled’Attia et d’Amiel-Tison [5], la
Children’s Hospital of East Onta-rio Pain Scale
(CHEOPS) [6] (uti-lisable de 1 an à 7 ans) ou l’
Ob-jective Pain Scale
(OPS) (utilisablede 8 mois à 13 ans) [7].
L’Échelle de Douleur et d’In-confort du Nouveau-Né (EDIN)[8], théoriquement validée pourl’évaluation des douleurs prolon-gées, peut être intéressante chezun bébé, même en phase aiguë,car il peut rapidement présenterun tableau d’inertie psychomo-trice que cette échelle met en évidence.
Cette observation demande du temps. Néanmoins, onpeut aussi, pour plus de facilité, faire une hétéroévalua-tion basée sur un outil d’auto-évaluation rempli par lemédecin ou le parent. C’est une alternative plus pratiqueen cabinet de ville, tout en sachant que sa validité n’estpas aussi bonne que celle des échelles comportementales.
L’enfant de 2 à 6 ans
Le rôle des parents est tout aussi important, car ilspeuvent expliquer l’histoire de l’enfant, parler de sa per-sonnalité, ses goûts, ses éventuelles manières de faire faceà la douleur (le « coping »). Leur présence permet de ras-surer l’enfant, et permet l’instauration d’une relation deconfiance. Le jeu, le « doudou », peuvent faciliter le dia-logue.
La douleur se traduit par 3 types de signes.Lors de douleurs aiguës, on peut observer :– des réactions émotionnelles et neurovégétatives :
des pleurs, des cris, une agitation, une tachycardie, uneélévation de la tension artérielle, de la fréquence respira-toire, et des sueurs. Ces signes, nous l’avons vu, sont peuspécifiques, et ne sont pas corrélés à l’intensité de la dou-leur ;
– des signes directs de la douleur, spécifiques, tradui-sant l’adaptation du corps de l’enfant à la douleur : positionantalgique, protection d’une zone douloureuse, contrôlelors de la mobilisation.
Quand la douleur se prolonge, le tableau se modifie, d’autant plus rapidement que l’enfant est petit.
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CONGRÈS EN SP PÉDIATRIQUES – MONTRÉAL
Lorsque la douleur se prolonge, une troisième catégo-rie de signes apparaît, c’est l’inertie psychomotrice. L’en-fant peut donner l’impression d’être calme, mais toutesses fonctions sont perturbées :
– son visage est inexpressif ;– il est résigné, ne s’intéresse plus à ce qui l’entoure,
et peut même être hostile ;– il réduit son activité, avec une motricité pauvre, mo-
notone, dénuée d’affect, et ne joue plus ;– l’alimentation et le sommeil sont perturbés.Ces signes sont bien développés dans l’échelle Douleur
Enfants Gustave Roussy (DEGR) [9].À partir de 3 ans, il est possible de tenter une auto-
évaluation si l’enfant comprend bien ce qu’on attend delui. Il faut néanmoins savoir que, en raison de son déve-loppement cognitif, l’enfant aura tendance à donner à cetâge des résultats aux extrémités des échelles.
Chez l’enfant plus jeune, où lorsqu’une auto-évaluationn’est pas possible, on sera contraint d’utiliser des échellesd’hétéroévaluation :
– En postopératoire : la
Children’s Hospital of EastOntario Pain Scale
(CHEOPS) [6], et l’
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(OPS) [7]. Ces deux échelles n’évaluent que la phase aiguëde la douleur postopératoire. Si cette douleur se prolonge,il faudra après 24 heures utiliser une échelle de douleurprolongée comme la DEGR [9] ou l’HEDEN [10].
– Lors d’une douleur prolongée ou d’une douleur aiguëchez un enfant porteur d’une pathologie grave : l’échelleDEGR établie par l’équipe d’Annie Gauvain-Piquard àl’Institut Gustave Roussy utilisant 10 items divisés en3 sous-groupes analysant : les signes directs de douleurou SDD (position antalgique au repos, protection sponta-née des zones douloureuses, attitude antalgique dans lemouvement, contrôle exercé par l’enfant quand on lemobilise, réaction à l’examen des zones douloureuses) ;les signes d’expression volontaire de la douleur ou EVD(plaintes somatiques, localisations par l’enfant des zonesdouloureuses) ; les signes d’inertie psychomotrice ou IPM(manque d’expressivité, désintérêt pour le monde exté-rieur, lenteur et rareté des mouvements).
Cette échelle a l’intérêt de mesurer non seulement ladouleur chronique mais aussi son retentissement émotion-nel. Cependant, elle nécessite, en théorie, un temps d’ob-servation de 4 heures.
Une simplification de cette échelle vient d’être validée[10] : l’échelle HEDEN (Hétéro-Évaluation Douleur EN-fant) avec 5 items : 2 items traduisent les signes directsde douleur (position antalgique et contrôle exercé parl’enfant quand on le mobilise) ; 2 items traduisent les si-gnes d’atonie psychomotrice (désintérêt pour le mondeextérieur et lenteur et rareté des mouvements) et un itemtraduit l’expression volontaire de la douleur (plaintes so-matiques). Cette échelle semble d’un emploi plus facile.
– Aux Urgences : l’échelle EVENDOL [11], échelled’évaluation de la douleur chez le jeune enfant de moinsde 6 ans, vient d’être validée. Elle comporte 5 items : l’ex-pression vocale ou verbale, la mimique, les mouvements,les positions, la relation avec l’environnement ; une autreéchelle a été publiée pour évaluer la douleur aux Urgen-ces : l’échelle Alder Hey [12] comportant 5 items (pleursou plaintes ; expression du visage, posture, mouvements,pâleur).
L’enfant de plus de six ans
On se rapproche de la situation de l’adulte. La person-nalité de l’enfant, le contexte psychologique, les expérien-ces douloureuses, les apprentissages familiaux et cultu-rels, la recherche de contrôle prennent tout leur poids, etinfluencent notoirement le vécu et l’expression de la dou-leur.
Le plus souvent, s’il ne présente pas de problème decommunication ou de niveau cognitif particulier, l’enfantpeut fournir une auto-évaluation de sa douleur. Diverseséchelles sont disponibles :
– L’échelle visuelle analogique ou EVA est la méthodela plus utilisée et est considérée comme la « gold standard ».On utilise, le plus souvent, une réglette verticale (mieuxadaptée à l’enfant) de 100 mm. Utilisable dès 5 ans, la ré-ponse est bien corrélée à l’intensité de la douleur évaluéepar des méthodes comportementales. Elle est beaucoupplus sensible que la réponse à la question « Est-ce que tuas mal ? »
– Des dérivés de l’EVA : des échelles numériques (de0 à 5, 10 ou 100 mais l’enfant doit savoir compter), deséchelles simples de vocabulaire, des jetons, des cubes…
– Les planches de visages : elles représentent une suc-cession de visages, allant graduellement du non doulou-reux à l’extrêmement douloureux. Elles sont facilementcomprises par l’enfant dès l’âge de 3-4 ans. L’échelle laplus fiable actuellement est une version courte en 6 visa-ges de l’échelle de Bieri [13], la FPS-R [14]. Il faut éviterl’utilisation de visages comportant des sourires ou despleurs, les réponses reflétant alors plus la composanteémotionnelle que l’intensité de la douleur. Cette échelleexiste actuellement en 25 langues : www.painsource-book.ca/pdfs/fps-r-multilingual-instructions-aug05.pdf.
– Les adjectifs qualificatifs : le Questionnaire Douleurde Saint-Antoine (QDSA) [15], utilisable dès l’âge de10 ans, permet de faire une évaluation globale, mais ausside connaître les composantes sensorielle et affective de ladouleur.
– Les méthodes non verbales : l’enfant reporte, dèsl’âge de 5-6 ans, sur un schéma du corps humain sa ouses douleurs [16]. C’est une technique de communicationtrès performante, permettant de connaître la ou les loca-
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lisations de la douleur, et d’en faire préciser l’intensité etle type.
L’enfant handicapé
La douleur est un symptôme très fréquent et mal connude la plupart des soignants de l’enfant. Dans une étude deBreau [17], sur 94 enfants, sur une période de 4 semaines,il y a eu 409 épisodes de douleur, et 78 % des enfantsavaient eu un épisode/semaine. Ce type de douleur duraitplus de 9 heures avec une intensité moyenne de 6/10. C’estdire l’importance de pouvoir dépister cette douleur. Laplace des parents ainsi que celle des soignants habituelsde l’enfant sont ici primordiales. L’évaluation de la dou-leur est une démarche longue. Deux échelles peuvent êtreutiles : l’échelle DESS [18] et l’échelle NCCPC-R [19]. Destests thérapeutiques sont parfois utiles au diagnostic.
Rechercher une cause à la douleur aiguë
Trois types de situations sont possibles :– douleur qui accompagne une pathologie dont le dia-
gnostic sera vite posé ;– douleur maître-symptôme d’une pathologie non
identifiée ;– douleur des actes diagnostiques ou thérapeutiques.Nous ne développerons pas toutes les pathologies dou-
loureuses, mais en citerons quelques-unes.La douleur peut survenir dans un contexte médical ou
chirurgical.Les pathologies médicales pouvant être douloureuses
sont :– en ORL : toutes les pathologies infectieuses : angine,
otite, pharyngite ;– les affections bucco-dentaires : éruption dentaire,
aphtes, stomatite herpétique, abcès dentaire ;– douleurs liées aux infections : méningite, arthrite,
ostéomyélite, zona, syndromes viraux, myosite, infectionpulmonaire ;
– céphalées : essentiellement migraines, ou céphaléesde tension musculaire ;
– douleurs lors de pathologies chroniques : crise aiguëde drépanocytose, urgences de l’hémophile… ;
– les douleurs abdominales et pelviennes : lors degastro-entérites, de coliques du nourrisson, de purpurarhumatoïde, d’infections urinaires, de dysménorrhée…
N’oublions pas que l’absence de lésion visible à nosexamens n’exclut pas la douleur.
Les douleurs abdominales peuvent être fonctionnelles,survenant dans un contexte de stress. Il faut dans ce der-nier cas croire l’enfant et éviter les phrases classiquescomme : « il n’a rien, on n’a rien trouvé… »
Dans un contexte chirurgical, la lésion organique estsouvent plus « visible » :
– plaie et suture ;– brûlure ;– racture, entorse, luxation ;– polytraumatisé ;– urgence chirurgicale abdominale (hernie inguinale
étranglée, invagination intestinale…) appendicite, périto-nite… ;
– abcès ;– urgence urologique (torsion d’un testicule, paraphi-
mosis, etc.) ;– douleur postopératoire.Les douleurs iatrogènes aiguës : celles-ci sont très fré-
quentes et souvent sous-estimées. Il peut s’agir de ponc-tions veineuses, artérielles, lombaires ; douleur des sutu-res, douleurs des pansements, des retraits de redons,douleurs lors des trajets (exemple : la radio), des mobili-sations (la toilette)…
Barker [20], dans un travail sur les gestes douloureuxen réanimation néonatale chez 54 patients, relève en 3mois 3 283 gestes douloureux. Le patient le plus petit, âgéde 23 semaines et pesant 560 grammes avait eu 488 gestesdouloureux. Les enfants porteurs de cancer disent que cesont les douleurs liées aux gestes qui sont les plus malsupportées [21].
De plus, il a été démontré, chez des enfants présentantun cancer, que l’administration d’un placebo lors d’unpremier geste (ponction de moelle, ponction lombaire)était responsable d’une douleur plus importante lors desgestes suivants, et ce, malgré une analgésie adéquate [22].
Des Standards Options Recommandations sur la priseen charge de la douleur provoquée lors de ponctionssanguines, lombaires et osseuses chez l’enfant atteint decancer, viennent d’être publiés [23].
Un traitement préventif de ce type de douleur est àmettre en place et à prévoir tout au long de l’hospitalisa-tion de l’enfant. Une revue récente [24] développe lesbonnes pratiques à observer pour la prise en charge desdouleurs iatrogènes.
Prise en charge de la douleur
Bases du traitement
Le traitement fait appel à trois méthodes complémen-taires : les méthodes physiques, les méthodes psychologi-ques et les traitements médicamenteux.
Avant de mettre en place un traitement, il faut faireun diagnostic précis sur le type de douleur que présentel’enfant. La prise en charge sera différente si la douleurest nociceptive, neuropathique, associée à une compo-sante inflammatoire, ou vasculaire.
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Prise en charge de la douleur aiguë de l’enfant
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CONGRÈS EN SP PÉDIATRIQUES – MONTRÉAL
En raison de la complexité de la douleur, la prise encharge de l’enfant doit toujours être globale, physique etpsychologique.
Une première évaluation de l’intensité de la douleurpermet de choisir le traitement optimum. Des évaluationsultérieures seront effectuées pour adapter le traitement.
Chez l’enfant plus grand et lors de douleurs prolon-gées, il faut connaître les attentes du patient et chercherà y répondre… Il est souvent préférable de commencer untraitement à base d’antidépresseurs et d’antiépileptiques àfaibles doses, en l’adaptant progressivement, plutôt qued’instaurer, dans un but d’efficacité, un traitement lourdqui sera refusé rapidement, du fait des effets secondaires…
Le traitement local n’est pas à négliger : massages, ap-plication de glace ou de chaleur, kinésithérapie, réactiva-tion progressive…
Il faut donner des explications claires à l’enfant et safamille, en s’aidant, au besoin, de livres et de schémasafin qu’ils adhèrent à la prise en charge.
Le traitement médical
Le traitement médical fait appel à différents antalgi-ques :
– les médicaments antalgiques des paliers I, II, et III de l’OMS ;
– les coanalgésiques ;– les anesthésiques locaux ;– la kétamine ;– le protoxyde d’azote ;– le saccharose ou le glucose à 30 % ;– les médicaments des douleurs neuropathiques.
Les médicaments antalgiques des paliers I, II et III de l’OMS
Palier I
Les deux molécules de ce palier sont :– le paracétamol : la posologie est de 60 mg/kg/j en
4 à 6 fois. Par voie rectale, en raison d’une moins bonneabsorption, la dose efficace serait supérieure (environ90 mg/kg/j). En injectable, la dose est de 60 mg/kg/j. Lavoie injectable ne présente pas d’avantages, en termesd’efficacité, par rapport à la voie orale et doit être indiquéeen postopératoire immédiat ou chez l’enfant ne pouvantutiliser la voie orale.
– l’acide acétylsalicylique : est peu employé actuelle-ment en raison des risques d’hémorragie et de syndromede Reye, malgré son action anti-inflammatoire. Les dosespréconisées sont de 50 à 75 mg/kg/j par voie orale, lesprises étant espacées d’au moins quatre heures.
Palier II
Les trois produits pouvant être utilisés chez l’enfantsont la Codéine, la nalbuphine et le Tramadol.
La codéine
est un dérivé de la morphine. Son efficacitéanalgésique est moindre (30 mg de codéine correspondentà 5 mg de morphine
per os
). La posologie recommandéeest de 2 à 4 mg/kg/j sans dépasser 6 mg/kg/j.
Ce produit est métabolisé dans le foie par le cyto-chrome P450. Chez les métaboliseurs lents (5 % à 7 % dela population), il n’y a pas d’effet antalgique.
Les contre-indications sont : la crise d’asthme, l’in-suffisance respiratoire sévère, et l’association à de lanalbuphine ou de la buprénorphine. L’hypertension intra-crânienne, l’insuffisance respiratoire modérée, la touxproductive conduisent à une utilisation prudente de ceproduit.
La codéine se présente sous forme de sirop, le Coden-fan®, dosé à 1 mg/ml de codéine base, réservé à l’enfantde plus d’un an.
En association avec le paracétamol, différents produitsexistent : Efferalgan Codéine®, comprimés sécables dosésà 500 mg de paracétamol et 30 mg de codéine (AMM de3 ans et 15 kg), ou le Codoliprane®, comprimés sécablessecs, dosés à 400 mg de paracétamol et 20 mg de phos-phate de codéine (AMM de 6 ans et 14 kg).
La nalbuphine
, agoniste-antagoniste, est un morphi-nique très utilisé en milieu pédiatrique, malgré son effetplafond. Son affinité étant faible pour les récepteurs mor-phiniques, on peut l’antagoniser par la Naloxone. Lesdoses sont de 0,2 mg/kg par voie intraveineuse lente (> à20 mn afin d’éviter un effet flash), ou sous-cutanée, 4 à6 fois par jour. Il a été utilisé par voie intrarectale à ladose de 0,3 mg/kg. Ce produit a une AMM à partir de 18mois chez l’enfant, mais il est largement utilisé chez l’en-fant plus jeune.
En dehors de l’hypersensibilité à la nalbuphine, laseule contre-indication est l’association à des morphino-mimétiques agonistes purs.
Les effets indésirables sont minimes à type de somno-lence, vertiges, nausées, sécheresse buccale, céphalées etrarement des troubles de l’humeur et troubles visuels…
La buprénorphine
ou Temgesic® a une AMM à partirde 7 ans chez l’enfant par voie sublinguale. En raisond’une affinité forte pour les récepteurs morphiniques, ceproduit
est
mal antagonisé par la Naloxone.
Le dextropropoxyphène
n’a l’AMM qu’à partir de15 ans.
Le tramadol
a une AMM à partir de 3 ans dans saforme buccale en gouttes. La dose chez l’enfant de plusde 3 ans est de 1 à 2 mg/kg trois à quatre fois par jour(maximum 8 mg/kg/j). Les effets secondaires sont : verti-ges, somnolence, sécheresse buccale, sudation. Par voieintraveineuse, l’AMM est de 12 ans.
Palier III
La morphine
est l’antalgique de choix du palier III.
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Par voie orale, la dose de départ est de 0,5 mg/kg à1 mg/kg/j en 4 à 6 prises que l’on pourra donner en uti-lisant une solution pharmaceutique ou un sirop de mor-phine.
La morphine orale à libération immédiate se présentesous forme d’ampoules buvables ou de gélules réservéesà l’enfant un peu plus grand en raison de leur dosage(Morphine Aguettant® (5 mg/ml), Morphine Cooper(10 mg/10 ml) Actiskenan® à 5, 10 ou 20 mg ; Sevrédol®à 10 mg ou 20 mg).
Des formes à libération prolongée peuvent être égale-ment prescrites chez l’enfant plus grand, lorsque la situa-tion douloureuse semble stabilisée (Moscontin® ou Ské-nan®) et si l’enfant est en mesure d’avaler (et non decroquer) les comprimés. Les gélules de Skénan® et d’Ac-tiskénan® contenant des microgranules présentent l’avan-tage de pouvoir s’ouvrir, et leur contenu avalé lors d’uneprise alimentaire, ou être mis dans une sonde gastrique(16 FG). C’est la raison pour laquelle l’AMM est de 6 mois.
Par voie intraveineuse, il est conseillé de faire une ti-tration de morphine en injectant une première dose de0,1 mg/kg suivie de doses de 0,025 mg/kg toutes les 5 mi-nutes, jusqu’à l’obtention d’une analgésie satisfaisante. Ladose totale ainsi injectée est ensuite administrée toutes les4 heures. Les pompes d’analgésie autocontrôlée sont uti-lisables chez l’enfant en général à partir de 6 ans. Aprèsla titration initiale, on commence avec des bolus de25 mg/kg, et une période réfractaire de 5 à 10 minutes.
L’utilisation de morphine par voie intraveineuse im-pose, outre la surveillance de l’effet antalgique, une sur-veillance de la fréquence respiratoire et de la sédation etun monitorage correct du malade.
Les effets secondaires des morphiniques, doses dépen-dantes, sont : la dépression respiratoire (rarement vue ensituation chronique), la sédation, les nausées, la constipa-tion, la rétention urinaire, le prurit. La dépression respi-ratoire est toujours précédée de somnolence.
Les coanalgésiques
Ils peuvent être associés aux médicaments des troispaliers de l’OMS, et seront choisis selon la symptomato-logie du patient :
– les AINS sont intéressants s’il existe une compo-sante inflammatoire à la douleur (pathologies de lasphère ORL, la chirurgie, surtout orthopédique). Les prin-cipaux sont : l’Ibuprofène (25 à 30 mg/kg/j), avec uneAMM à partir de 3 mois ; l’acide niflumique, à la dosede 40 mg/kg/j (AMM à partir de 6 mois) ; le diclofénacet l’acide tiaprofénique sont utilisables à partir de l’âgede 4 ans ;
– les antispasmodiques peuvent être prescrits par voiebuccale lors de douleurs viscérales spastiques, le Phloro-glucinol (Spasfon®) à la dose de 6 mg/kg/j ; le Tiémonium
(Viscéralgine®) à la dose de 6 mg/kg/j ou la Trimébutine(Débridat®) à la dose de 5 à 10 mg/kg/j. Par voie intra-veineuse, on peut donner du Spasfon® (0,5 mg/kg/6 h) oude la Viscéralgine® (0,1 à 0,2 mg/kg/8 h) ;
– les corticoïdes sont peu utilisés, de manière prolon-gée, en dehors de pathologies cancéreuses ou de situationsde fin de vie ; mais ils peuvent être d’un grand secoursen cas de pathologie de type inflammatoire, en présenced’une contre-indication aux AINS ;
– les benzodiazépines sont intéressantes par leurs ac-tions amnésiantes, sédatives, myorelaxantes, anxiolyti-ques, Le choix se portera sur le midazolam (Hypnovel®)pour la prémédication lors de gestes douloureux ; lesformes orales seront réservées aux situations cliniqueslorsqu’il existe une angoisse pouvant aggraver le vécudouloureux. Les doses sont à adapter progressivement afind’éviter une trop grande sédation de l’enfant.
Les anesthésiques locaux
Ils sont encore sous-utilisés en pédiatrie. La crèmeEMLA®, quant à elle, est couramment utilisée en pé-diatrie pour réduire la douleur des ponctions veineu-ses, des ponctions lombaires, et pour les vaccinations.Elle réalise une anesthésie sur 3 mm de profondeur aubout de 1 heure et de 5 mm au bout de 2 heures. SonAMM a été étendue au nouveau-né à partir de 37 se-maines.
Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) chez l’enfant
Les techniques d’anesthésie locorégionale ont acquisdepuis plusieurs années une place importante dans la priseen charge de la douleur aiguë postopératoire de l’enfant.Sur ce terrain bien particulier, l’anesthésie locorégionaleest réalisée la plupart du temps en complément de l’anes-thésie générale.
On a longtemps craint que les anesthésiques locauxne soient à l’origine d’une toxicité neurologique accruechez l’enfant, crainte qui s’est révélée infondée comme l’amontré une étude prospective de l’ADARPEF publiée en1996 portant sur 24 409 anesthésies [25].
Les propriétés pharmacologiques des anesthésiques lo-caux ont été bien étudiées chez l’enfant y compris chezle nouveau-né. Chez le jeune enfant, la myélinisation desfibres nerveuses est incomplète, ce qui est à l’origine d’unediffusion très importante des AL au niveau des enveloppesnerveuses. Par conséquent, les AL ont un délai d’actionplus court et une efficacité augmentée chez l’enfant, maisune durée d’action plus courte. L’absorption systémiquedes AL est augmentée du fait d’un débit cardiaque aug-menté. Dans le sang, les AL circulent soit sous forme libre,soit sous forme liée aux protéines plasmatiques, l’albumineet surtout l’alpha 1 glycoprotéine acide ; les concentrations
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de celles-ci sont réduites chez le nourrisson, ce qui majorela fraction libre des AL et donc le risque de toxicité. Ceciest contrebalancé par un volume de distribution des ALtrès augmenté, ce qui réduit le pic de concentration plas-matique après une injection unique et donc diminue lerisque toxique. Enfin, le métabolisme des AL est ralentichez le jeune enfant en raison d’une immaturité enzyma-tique, ce qui expose en théorie à un risque d’accumulationlors des réinjections [26].
Les anesthésiques locaux utilisables pour l’analgésiepostopératoire sont ceux de longue durée d’action, la bu-pivacaïne et la ropivacaïne. La ropivacaïne est un produitrécent qui, bien que moins puissant que la bupivacaïne,présente l’avantage d’une moindre toxicité cardiaque etinduit moins de blocs-moteurs. La ropivacaïne n’a actuel-lement pas l’AMM en dessous de 12 ans, cependant plu-sieurs études récentes ont étudié ses propriétés pharma-cocinétiques et démontré son efficacité et son innocuitéchez l’enfant plus jeune y compris chez le nouveau-né etle nourrisson [27, 28].
Plus récemment a été mise sur le marché la lévobupi-vacaïne, énantiomère lévogyre de la bupivacaïne, aussipuissant que cette dernière, mais induisant moins deblocs-moteurs et ayant pour avantage une toxicité car-diaque et neurologique centrale moindre, similaire à cellede la ropivacaïne. En outre, la lévobupivacaïne est moinscoûteuse que la ropivacaïne. À l’heure actuelle, la lévo-bupivacaïne ne possède l’AMM chez l’enfant que pour sonadministration par bloc ilio-inguinal [29] ; toutefois cer-tains auteurs ont montré son efficacité et sa sécurité enadministration péridurale chez l’enfant de 6 mois à 12 ans[30].
Pour améliorer l’efficacité des anesthésiques locaux,on peut utiliser en complément des adjuvants comme lesmorphiniques, l’adrénaline, la clonidine ou la kétamine.
Un certain nombre de techniques d’anesthésie locorégio-nale sont utilisables chez l’enfant. Ces techniques consistentsoit en une injection unique d’anesthésique local, soit enla mise en place d’un cathéter qui peut être conservé plu-sieurs jours le cas échéant, autorisant l’administrationcontinue et/ou les réinjections, procurant ainsi une anal-gésie prolongée et d’excellente qualité. On distingue :
– les blocs centraux ou périmédullaires que sontl’anesthésie péridurale et son équivalent chez le petit en-fant, l’anesthésie caudale ;
– les blocs périphériques, comprenant les blocs plexi-ques ou tronculaires des membres et les blocs par diffu-sion (ou blocs d’espace) comme le bloc ilio-fascial, lesblocs intercostaux, le bloc pénien, le bloc ilio-inguinal, lebloc ombilical, le bloc paravertébral, le bloc interpleural.
Ces techniques peuvent être à l’origine de complica-tions graves mettant en jeu le pronostic vital, heureuse-ment très rares. Elles ne peuvent être réalisées que dans
un environnement garantissant la sécurité du patient,sous couvert d’un monitorage cardiorespiratoire, matérielde réanimation à proximité. La surveillance ultérieure destechniques avec mise en place de cathéter de réinjectionpeut être effectuée en salle d’hospitalisation à conditionde disposer d’un personnel paramédical en nombre suffi-sant et spécifiquement formé. De plus, certaines techni-ques d’ALR pourraient être développées dans les servicesd’urgence voire en médecine préhospitalière, comme lebloc ilio-fascial, particulièrement intéressant pour l’anal-gésie des fractures du fémur.
La kétamine
L’utilisation de la kétamine, antagoniste du récepteurNMDA, a été remise au goût du jour. Depuis quelques an-nées, son indication initiale à forte dose comme anesthé-sique général est relayée par une indication d’analgésie àfaible dose. En France, on utilise un mélange racémiquedes 2 isoméres S et R-kétamine. L’administration peut sefaire par voie orale, intraveineuse, et intrarectale. La poso-logie analgésique préconisée par voie veineuse est de 0,1à 0,5 mg/kg en bolus.
La kétamine présente une action agoniste faible surles récepteurs morphiniques expliquant son activité an-talgique propre connue depuis longtemps. Depuis quel-ques années, la recherche fondamentale a permis de pro-gresser sur la compréhension de la réaction douloureuse :le stimulus engendrant la douleur passe par des voies demémorisation de la douleur qui impliquent le glutamate[31]. Le glutamate se fixe sur les récepteurs NMDA et lastimulation répétée de ces récepteurs augmente l’intensitéde la douleur à moyen terme (
wind-up
). Les opioïdes,
via
leur action sur les récepteurs NMDA, sont responsablesd’une exacerbation de ces phénomènes de sensibilisationdu SNC (phénomène d’hyperalgésie) [32].
La kétamine, antagoniste des récepteurs NMDA, limitel’hyperalgésie postopératoire secondaire au traumatismechirurgical et aux fortes doses d’opiacés peropératoiresutilisées. L’inhibition de l’hyperalgésie postopératoire parla kétamine limite aussi la tolérance aiguë à la morphineen postopératoire, améliorant ainsi la qualité d’analgésieet la diminution de la consommation d’antalgique [33].Les effets secondaires aux posologies analgésiques sontrares : hypersécrétion salivaire et lacrymale (prévenue parl’administration d’atropine), hallucinations auditives etvisuelles, agitations et troubles psychiques (traités par mi-dazolam), nausées. Les études randomisées sur l’efficacitéanalgésique de la kétamine restent controversées.
Par voie intraveineuse ou intramusculaire : il existepeu d’études chez l’enfant. Une étude prospective rando-misée comparant la morphine à 0,1 mg/kg à la kétamine0,5 mg/kg en IV à l’induction d’amygdalectomie suggè-rent que la kétamine permet une analgésie postopératoire
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aussi efficace que la morphine [34]. Une autre étudesimilaire [35] comparait la morphine à la kétamine0,5 mg/kg en IM et montrait une douleur plus importanteaprès kétamine. Récemment une méta-analyse concernantla kétamine sur la douleur postopératoire regroupant 53 es-sais randomisés suggère une diminution de la consomma-tion morphinique sous kétamine mais son efficacité entant que composante analgésique postopératoire reste in-certaine [36].
Par voie caudale : la kétamine ne peut pas être admi-nistrée en raison de la toxicité de son solvant commer-cialisé en France.
Le mélange équimolaires de protoxyde d’azote et d’Oxygène (MEOPA)
Il est largement utilisé en France grâce aux travauxde l’équipe de l’hôpital Trousseau. C’est un antalgique fai-ble qu’on administre par inhalation pendant une duréeinférieure à 30 minutes, lors d’actes douloureux de courtedurée. Cette technique nécessite une inhalation continueminimale de 3 minutes avant le geste. Elle doit être ac-ceptée par l’enfant. Une large étude multicentrique a étémenée en France par le Dr Daniel Annequin [37] avecplus de 1 019 administrations de MEOPA. Les indicationsétaient larges : ponctions lombaires (286), ponctions mé-dullaires (231), sutures (215), gestes douloureux mineurs(75), chirurgie mineure (53), ponctions (49), fractures (45),soins dentaires (43), endoscopies bronchiques (22).
Cette technique en association avec une prémédication(17,9 % des patients) ou une anesthésie locale (63 % depatients) a été jugée efficace par le personnel soignantchez 88 % des enfants. Les effets secondaires sont faibleset seulement 25 enfants (0,3 %) ont présenté des effets se-condaires majeurs (désaturation, apnée, bradycardie, sé-dation…) [38].
Dans notre expérience, nous utilisons, avec le MEOPA,des techniques d’imagerie visuelle permettant à l’enfantde « s’évader » encore plus facilement pendant le geste,que cela soit au cours d’un geste douloureux ou lors desoins dentaires [39, 40].
Le saccharose ou le glucose à 30 %
Les solutions sucrées, notamment le saccharose ou leglucose, associé ou non à la succion ou le contact peauà peau ainsi qu’à l’allaitement maternel, ont fait la preuvede leur efficacité analgésique. En pratique, une dose de2 ml de saccharose à 25 % ou de glucose à 30 % suiviede la succion non nutritive d’une tétine peut être proposéepour des gestes douloureux légers chez des nouveau-nésà terme ou pesant plus de 2 500 g [41]. L’effet antalgiqueest probablement lié à la libération d’endorphines car ceteffet est bloqué chez l’animal après administration de na-loxone.
Les médicaments des douleurs neuropathiques
Les antalgiques classiques sont peu efficaces sur cetype de douleur. Le traitement des dysesthésies et de l’al-lodynie fait appel aux antidépresseurs tricycliques (La-roxyl® ou Anafranil®) aux doses de 0,3 mg à 1 mg/kg/jen une dose unique le soir. Dans des situations aiguës, untraitement initial par voie intraveineuse permet une effi-cacité plus rapide.
Les antiépileptiques s’adressent aux douleurs paroxys-tiques. Le clonazépam ou Rivotril® en gouttes à faibledose en deux à trois prises est intéressant chez l’enfant.
Prise en charge de la douleur par des techniques non médicamenteuses
Ce type de prise en charge prend de plus en plus d’im-portance en pédiatrie [42]. L’enfant qui présente une dou-leur aiguë est en quelque sorte déjà « en transe hypnoti-que ». En effet, il est à « l’écoute » de sa zone douloureuseet de cette manière il met, sans le savoir, « l’amplificateurdu son » au maximum, et perçoit ainsi de manière plusprononcée, toutes les stimulations de manière plus in-tense. Lui proposer « d’aller ailleurs » sera d’autant plusefficace, et ce, en complément d’un traitement médica-menteux bien adapté.
Différentes méthodes peuvent être proposées, seulesou en association :
– les méthodes physiques : comportant l’exercice, lakinésithérapie et le massage, l’acupuncture, la neurosti-mulation transcutanée, le toucher, les traitements locauxtels le chaud et le froid ;
– la neurostimulation transcutanée : on peut proposerà l’enfant à partir de 5 à 6 ans des appareils de neurosti-mulation transcutanée. Ces appareils peuvent être utileslors de douleurs aiguës neuropathiques (zona, amputation,algodytrophies, compression médullaire) ou lors d’autrestypes de douleurs (douleurs musculaires, douleurs posto-pératoires…). Il faut expliquer comment fonctionne l’ap-pareil à l’enfant et lui laisser choisir l’intensité de la sti-mulation qui de toute façon ne doit pas être douloureuse ;
– les méthodes cognitivo-comportementales sont larelaxation, le bio-feedback, la distraction, l’imagerie vi-suelle, l’hypnose. Les études récentes en imagerie céré-brale permettent de montrer comment on peut moduler levécu douloureux, selon ses attentes, ses cognitions, etsoulignent tout l’intérêt d’utiliser ces techniques [43, 44].L’enfant, grâce à son imaginaire, va adhérer plus facile-ment à ces techniques que l’adulte, et peut, en se concen-trant sur quelque chose, même en situation aiguë, modi-fier son vécu douloureux [39, 45]. Un CD audio [46],distribué par les Laboratoires Theraplix-Aventis-Sanofi,permet de se familiariser avec ces techniques et aide lesparents à apprendre ces techniques à leurs enfants.
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Conclusion
La prise en charge de la douleur en pédiatrie fait doncappel à certaines connaissances, sur le développementcognitif de l’enfant, les manifestations de la douleur, lesoutils d’évaluation, les différents traitements utilisables ;elle nécessite surtout empathie et patience, ainsi qu’unevision globale de l’enfant, tant au niveau de l’évaluationde sa douleur que dans l’approche thérapeutique.
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CONGRÈS EN SP PÉDIATRIQUES– MONTRÉAL
Chantal Wood
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