Prise en charge de la lombalgie chronique

Pr E Coudeyre

Service de MPR, CHU Clermont Ferrand,

Université Clermont Auvergne,

Unité de Nutrition Humaine, INRA, UMR 1019

De quoi parle t’on ?

• Douleur de la région lombaire – pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque,

voire à cuisse, et ne dépassant qu’exceptionnellement le genou.

• La lombalgie– N’est pas une entité clinique et diagnostique,– un symptôme chez des patients présentant différents stades

d’incapacité et de chronicité

• Lombalgie commune ou aspécifique (18-55 ans)

• Durée d’évolution :– Aigue : moins de 4 semaines– Sub-aigue : 4 à 12 semaines– Chronique : plus de 12 semaines

Epidémiologie• Incidence comprise entre 60

et 90%

• Trouble musculo-squelettique le plus fréquent

• Données générales• Première cause d’arrêt de travail

(durée moyenne de 33 jours)

• Première cause – d’invalidité chez les moins de 45 ans et

– de vie avec un handicap

• Principale cause de retraite anticipée

• Passage à la chronicité• 6 à 8% des lombalgies aigues

• majorité du coût de la pathologie (arrêts de travail)

Ce qu’il faut faire à la phase aigue• Stratégie

– Éducation et information rassurante– Antalgique– Traitement non pharmaco (auto-

exercices)– Suivi régulier et réévaluation du

patient

• Antalgique– Paracétamol peu efficace– Opioïdes absence d’étude– AINS et myorelaxants

• Effet +• Bénéfice / risque

• Traitement non pharmaco– Pas de prescription systématique

avant 4 semaines hors reprise progressive des activités physiques

– Ceinture lombaire

14,1%

10,5%

0%

10%

20%

S a ns ' Gui de du dos' Av e c ' Gui de du dos'

p = 0.007

Impact d’une simple

information

(Guide du Dos)

sur la persistance de

douleurs à 3 mois

Ce qu’il ne faut pas faire imagerie

• Pas d’indication en première intention hors red flags

• Non respect des guidelines : imagerie à la phase aigue – Soins primaires un ¼ à un 1/3 patients – Urgence 30 à 50% patients

• Effet délétère – Cout + irradiation– Pas impact sur l’évolution clinique– Majore l’absentéisme au travail– Augmente la consommation de soins (infiltration/chirurgie)– Problème de l’ «incidentalome » (protrusion discale c/o sujets

asymptomatiques)• 30% à 20 ans• 60% à 50 ans• 84% à 80 ans

Evolution « naturelle »

• Reconsidérer

– le bon pronostic de la lombalgie aigue

– mauvais pronostic lombalgie persistante

• Suivi de cohorte (1585 patients) à 12 semaines

– 36% amélioration rapide

– 34% amélioration plus lente

– 14% amélioration incomplète

– 11% douleurs fluctuantes

– 5% douleurs persistantes

Evolution « naturelle »• Facteurs de mauvais pronostic

– Bio • Incapacité fonctionnelle élevée• Sciatique• Age élevé • Mauvais état de santé

– Psycho• Retentissement psychologique et

psycho-social• Pensées négatives

– Social• Mauvaises relations aux travail• Charge physique au travail• Compensation / bénéfices

secondaires

Lombalgie chronique

• Evaluation du patient– Evaluer les facteurs pronostiques psycho-

comportementaux (« yellow flags »).

• Facteurs pronostiques– facteurs professionnels (insatisfaction ++)

– Psychosociaux (peurs et croyances erronées)

– humeur dépressive

– épisodes antérieurs de lombalgie

– symptômes vécus comme insupportables

– sévérité de la douleur et de l’incapacité fonctionnelle

– attentes du patient

Discopathie dégénérative selon Modic

• IRM – Stade I : hypoT1, HyperT2,

gadolinium +– Stade II: hyperT1, HyperT2

• Signes cliniques d’orientation– Lombalgie chronique– Douleurs d’horaire

inflammatoire• Réveils nocturnes après 4

heures du matin• « Pire moment de la

journée » au réveil• Sensibilité relative aux AINS

Prise en charge de la lombalgie chronique

• Prise en charge– Pluridisciplinaire

– Association éducation + exercices + antalgiques

– Niveau d’évidence faible

• Traitement pharmaco– AINS ++

– Opioïdes +/-

Principe des programmes de

Restauration fonctionnelle du Rachis

• Indications– Syndrome de déconditionnement

• Critères d’inclusion– Lombalgie chronique– Durée d’arrêt de travail – Échec d’une prise en charge ambulatoire

bien conduite • Modalités

– Bilan d’inclusion (médical, professionnel, psychologique)

– Prise en charge pluridisciplinaire– Contenu :

• étirement et renforcement musculaire

• Proprioception• reconditionnement cardio-

respiratoire• réadaptation professionnelle

Evolution des programmes

Prévention : Education et Exercices

• Effet + : Exercice ou exercice + éducation– Contenu :

• aérobie, • étirement,• renforcement musculaire,• coordination

– Intensité ++

• Effet - : – éducation seule, – orthèses(rachis/plantaires)

Perspectives : santé connectée (Activ Dos, Mon coach Dos, Elombactif)