Quelle carrière pour les femmes cardiologueslecardiologue.com/wp-content/themes/magazine-basic-child/images/... · Dépistage et suivi de l’insuffisance coronaire stable ECG d’effort

P4PMode d’emploi

n°352 – Mai 2012 ISSN 0769-0819

en pages centrales

MédicamentsPremière récession cette année

NomenclatureActualités de la CCAM

Quelle carrièrepour les femmes

cardiologues ?

Fenêtre surFenêtre sur

les prothèses valvulaires cardiaquesChoix d’un substitut valvulaire cardiaque en 2012

Evaluation échographique des prothèses valvulaires, les nouvelles recommandations

Gestion du traitement antithrombotique dans les situations difficiles

Zoom sur…Les endocardites infectieuses sur prothèses valvulaires

L’UFCV et les associations locorégionales vous proposent leurs sessions de formation.

Les dates des sessions vous sont communiquées sur le site de l’UFCV www.ufcv.orgTél.: 01.45.42.74.19 – email : [email protected]

Forfait déplacement et hôtellerie (uniquement pour 2 journées de FPC consécutives) : Vous êtes à plus de 150 km du lieu de la formation, l’UFCV prend en charge à hauteur de 100 euros les frais occasionnés pour le déplacement et/ou l’hébergement (envoi de justificatifs originaux obligatoires).Possibilité de remplacement

Antiagrégants plaquettaire en pathologie coronaire hors syndromes coronaires aigusBilan d’une HTA résistante ou secondaireBon usage de la réadaptation cardiaque chez le patient cardiaqueBon usage de l’implantation percutanée de bioprothèse aortique sur rétrécissement aortique calcifié (TAVI)Bon usage du traitement électrique chez l’insuffisant cardiaqueCardiopathies congénitales de l’adulteCardiopathies et grossessesCardiopathies et pathologies rhumatismalesCœur et dysfonction érectileCœur et obésitéCœur et voyagesDépistage et suivi de l’insuffisance coronaire stableECG d’effort et mesure de la VO2 en cardiologieEchocardiographie 1 : valvulopathies aortiquesEchocardiographie 2 : insuffisance mitrale et prothèses valvulairesEchocardiographie 3 : fonction VG et insuffisance cardiaqueEchocardiographie 4 : sources cardiaques d’embolie et fibrillation auriculaireEchocardiographie 5 : pathologie coronaireEchocardiographie 6 : cœur droit et péricardeEchocardiographie 7 : HVG/cardiomyopathies hypertrophiques et restrictivesEchocardiographie 8 : échocardiographie en réanimation, chirurgie et cathérérisme interventionnelExplorations non invasives à visées coronaireIdentification et prise en charge des complications spécifiques après IDMImagerie en coupe dans les pathologies cardiaques et des gros vaisseauxIschémie silencieuse chez le diabétique de type 2Le diabète de type II à haut risque cardiovasculaireMaladies veineuses thrombo emboliquePathologie de l’aortePathologie iatrogène médicamenteuse chez le sujet âgé en cardiologiePathologies cardiovasculaires et syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeilPéricardites et endocardites infectieusesPrescription de l’activité physique : risques et pathologies cardiovasculairesPrescription des statinesPrévention du risque cardiovasculaire en chirurgie non cardiaquePrévention secondaire après infarctus du myocarde non compliquéPrise en charge ambulatoire de l’insuffisant cardiaque par le cardiologuePrise en charge cardiologique ambulatoire de l’insuffisant cardiaque âgéPrise en charge de la bicuspidie aortiquePrise en charge de la cardiomyopathie dilatéePrise en charge de la cardiomyopathie hypertrophiquePrise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieursPrise en charge de l’HTA essentielle du sujet adulte

Récapitulatif des conditions séminaires FPC-DPC (OGC)

FPC

DPC

GAP

Prise en charge de l’hypertension artérielle pulmonairePrise en charge des complications cardiovasculaires des chimiothérapiesPrise en charge des masses et tumeurs cardiaquesPrise en charge des syncopesPrise en charge des tachycardies supra-ventriculairesPrise en charge des troubles du rythme ventriculairePrise en charge d’un patient sous antivitamines KPrise en charge d’une hyponatrémie en pathologie cardiovasculairePrise en charge nutritionnelle du patient cardiaqueSténoses carotidiennes et prévention des accidents vasculaires cérébrauxSuivi ambulatoire des patients porteurs d’un stimulateur ou d’un défibrillateur car-diaque simple ou double chambreTélémédecine un nouvel enjeu pour les professionnels de santéTraitement non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque terminale : transplanta-tion cardiaque et assistance circulatoireValvulopathies médicamenteuses

Bon usage de la réadaptation cardiaque chez le patient cardiaque Bon usage de l’implantation percutanée de bioprothèse aortique sur rétrécissement aortique calcifié (TAVI)Bonne pratique de l’échocardiographie dopplerObservatoire INDIQCARD d’événements porteurs de risques en pathologie cardiovasculairePrise en charge ambulatoire de l’insuffisant cardiaquePrise en charge ambulatoire de l’infarctus du myocarde avec ou sans sus décalage du segment STPrise en charge de la bicuspidie aortiquePrise en charge de la cardiomyopathie dilatée Prise en charge de la cardiomyopathie hypertrophiquePrise en charge de la maladie veineuse thrombo-emboliquePrise en charge des complications cardiovasculaires des chimiothérapiesPrise en charge des syncopesPrise en charge d’une hyponatrémie en pathologie cardiovasculairePrise en charge nutritionnelle du patient cardiaquePrise en charge des patients atteints de Fibrillation AuriculairePrise en charge du risque cardiovasculaire des diabétiquesPrise en charge de l’ischémie myocardique silencieuse chez un diabétique de type 2 à haut risque cardiovasculaireTraitement non pharmacologique de l’insuffisance cardiaque terminale : transplantation cardiaque et assistance circulatoire

Bonne pratique de l’échocardiographie en groupe de pairsBonne pratique des groupes d’échanges de pratique entre pairs

Un thème : FPC : Formation présentielle : 1 journée sur 1 thème DPC Soirée : Formation présentielle : 1 programme =

1 soirée sur 1 thème + 2 audits cliniques + 1 webconférence GAP : Formation présentielle :

1 cycle = 4 soirées présentielles sur 1 dossier ou 1 pathologie.

Indemnisation OGC : FPC : 1 jour = 345 euros

DPC : 1 programme = 690 euros

GAP : 1 cycle = 690 euros

CARDIOLOGUE PRESSE13 rue Niepce – 75014 Paris

Tél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10

Président et directeur de la publication : Dr Christian AviérinosDirecteur adjoint : Dr Serge Rabenou

Rédacteur en chef : Dr Christian AviérinosRubrique nomenclature : Dr Vincent Guillot

EDITEUR DÉLÉGUÉRégifax – 45-47 rue d’Hauteville – 75010 Paris

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Publicité : François BonduCoordination de la rédaction : Renaud Samakh

Directeur artistique : Pascal WolffResponsable de la stratégie : Alain Sebaoun

Crédits photo : Cardiologue Presse/Pascal Wolff/Fotolia/Phovoir

ABONNEMENTGestion des abonnements : Annick Le Bohec – SNSMCV

13, rue Niepce – 75014 ParisTél. : 01.45.43.70.76 – Fax : 01.45.43.08.10

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TARIF 2012 – 1 an, 10 numérosFrance : 140 e

CEE (hors France) : 160 eTout autre pays : 275 e

Prix « Spécial adhérent » au syndicat, à jour de cotisation : 70 e

Prix unitaire : 20 e

Adhérent au Cessim et au SPEPS.Mensuel réservé au corps médical

Impression : Barbou Impressions8, rue Marcel-Dassault, BondyRCS Bobigny B 572 188 357

Dépôt légal : à parutionCommission partitaire : 0114 G 81182

ISNN : 0769-0819

Le DPC, un essai transformé ?Le Développement Professionnel Continu (DPC), alliant perfectionnement des

connaissances et évaluation des pratiques professionnelles, commence, enfin,

à voir le jour. Les principaux décrets sont parus au Journal Officiel. Le dernier en

date et non des moindres concerne la convention constitutive de l’organisme

de gestion du DPC, un groupement d’intérêt public. Depuis près de 20 ans, on

a vu se multiplier les projets, chaque ministre ou secrétaire d’Etat remettant le

plus souvent en cause ce que son prédécesseur avait élaboré. Espérons qu’il

n’en sera pas de même dans les prochains mois ! A chaque fois, les syndicats

ont négocié avec ténacité non seulement le fond mais aussi la forme. La

démarche qualité, l’amélioration des pratiques et leur évaluation, la sécurité des

soins ont progressivement investi le champ de la formation médicale continue

traditionnelle. Elles sont devenues aujourd’hui des éléments incontournables.

Désormais, les programmes de DPC intègrent sous une même appellation FMC

et EPP.

L’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la Commission Scientifique

Indépendante (CSI) et les Organismes de DPC (ODPC) seront les maîtres

d’œuvre. L’OGDPC est constitué d’un conseil de gestion, d’un comité paritaire

et d’un conseil de surveillance. Les missions principales de l’OGDPC sont de

récolter les fonds, de financer les programmes sous forme de forfaits définis

par le comité paritaire, et d’enregistrer les effecteurs, les ODPC. La Commission

Scientifique Indépendante a pour tâche majeure de valider les ODPC en les

jugeant sur leur indépendance financière vis-à-vis de l’industrie, sur la qualité

scientifique des actions et sur les références des intervenants.

Chaque médecin, quelle que soit son activité, doit réaliser annuellement un

programme de DPC. C’est une obligation qu’il devra pérenniser dans le temps

tout au long de son activité professionnelle. Un choix de thèmes lui sera

proposé par les ODPC. Avant son inscription, il devra vérifier si cet organisme

a bien été validé par la CSI. Dans le cas contraire, son obligation de DPC sera

considérée comme non effectuée. Sans entrer dans les détails, un certain

nombre de points restent en suspens, en particulier, le montant du « chèque »

DPC attribué à chaque médecin n’est toujours pas défini ? Il serait, a priori,

variable en fonction des modalités du programme et de sa durée.

Aucune profession ne peut faire fi de la formation et de l’évaluation, le SNSMCV

a le devoir de s’impliquer dans cette démarche pour promouvoir la qualité

de notre pratique quotidienne et la sécurité des soins. Nos

patients en sont les premiers bénéficiaires.

Christian Ziccarelli

n°352 – Mai 2012

P4PMode d’emploi

n°352 – Mai 2012 ISSN 0769-0819

en pages centrales


NomenclatureActualités de la CCAM


cardiologues ?

Fenêtre sur


Evaluation échographique des prothèses valvulaires, les nouvelles recommandations (ASE, Sfecho)

Gestion du traitement antithrombotique dans les situations diffi ciles, grossesse, SCA, Thrombose, quid des nouveaux anticoagulants ?

Zoom sur…Les endocardites infectieuses sur prothèse valvulaire La gestion des complications infectieuses : prévention et prise en charge

Recommandations importantes (dépôts des manus-crits) - les articles originaux, rédigés en français, sont à adresser au rédacteur en chef de la revue : Docteur Christian Aviérinos, Le Car-diologue, 13, rue Niepce, 75014 Paris - Présentation - Les auteurs pourront s’en procurer les lignes générales par simple demande au-près du Cardiologue. Les opinions émises dans la revue n’engagent que leurs auteurs. Les indications éventuelles de marques, adresses ou prix figurant dans les pages rédactionnelles sont soumises à titre d’information. La reproduction des textes et illustrations imprimés dans Le Cardiologue est soumise à autorisation pour tous pays. la rédaction n’est pas tenue de retourner les manuscrits, illustrations et photos non sollicités.

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en pages centrales

n°352 – Mai 2012

AU SOMMAIRE


Evaluation échographique des prothèses valvulaires, les nouvelles recommandations

Gestion du traitement antithrombotique dans les situations difficiles

Zoom sur…Les endocardites infectieuses sur prothèses valvulaires

Fenêtre sur

5 Profession 5. P4P, mode d’emploi 6. Les pharmaciens adoptent le paiement à la

performance 6. La VM collective à l’hôpital : Bien des

incertitudes à lever 7. Signalement des événements indésirables :

Une obligation sans protection 8. Convention médicale : Claude Evin en veut

plus ! 8. Médicaments : Première récession cette

année 9. Limitation des dépassements d’honoraires :

Une priorité pour trois quarts des Français 9. ARS : Bilan d’activité 2011

10 Actualité en bref

11 Quelle carrière pour les femmes cardiologues ?

15 Hôpital- Baisse de l’investissement hospitalier en 2010- Les Anglais louchent sur la divergence tarifaire

16 NomenclatureActualités de la CCAM

17 Gestion du cabinet/SyndicatGrille de classification et salaires bruts minimaux pour 151 h 67 mensuels

18 A lireManuel d’échocardiographie clinique

20 Le coup de cœur du cardiologueTanagra – les figurines d’Athènes

22 Les cardiologues œnophiles Domaine Gourt De Mautens Rasteau 2006

23 TechnologieLes indispensables pour iPhone et iPad

24 Dernières nouvelles

26 Les petites annonces


cardiologues ?

Fenêtre surFenêtre sur

Le Cardiologue 352 – Mai 2012 5

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La parution au Journal Officiel de l’avenant n° 7 sur la rémunération sur objectifs de santé publique pour les cardiologues est imminente. A compter du jour de sa parution, les praticiens qui ne souhaitent pas y adhérer auront un mois pour le signifier par lettre recomman-dée à l’Assurance Maladie. Pour tous ceux qui vont y ad-hérer, Le Cardiologue précise les règles de cette option.

P4P, mode d’emploi

Organisation du cabinetPour prétendre à une rémunération pour ce volet, les médecins doivent disposer d’un équipement permet-tant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du ca-hier des charges du GIE Sesam-Vitale (version 1.40). Ils doivent également atteindre un taux annuel de télé-transmission égal ou supérieur à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (des actes effectués au cabinet). Les épreuves d’effort, les échographies de stress et autres actes effectués dans une structure d’hospitalisation ne sont pas comptabilisés. Le prati-cien doit déclarer auprès de sa caisse d’Assurance Maladie s’il possède ou non les équipements adéquats. Indicateur 1 - L’équipement doit permettre la tenue du dossier médi-cal informatisé et la saisie des don-nées cliniques pour le suivi individuel des patients. Les données cliniques comprennent a minima les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique. La rémunération pour le volet « organisation du cabi-net » ne pourra être complète que si le logiciel métier a été installé avant le 31 décembre 2011 ou si la date figurant sur le bon de commande est antérieure à cette date et que l’ins-tallation est réalisée avant le 31 dé-cembre 2012. La rémunération sera proratisée par rapport à la date d’ac-quisition après le 1er janvier 2012.Indicateur 2 - Si le professionnel justifie de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) certi-fié par la HAS avant le 31 décembre

2011, la rémunération sera complète. Si le LAP n’est pas certifié et que l’éditeur en a fait la demande avant le 31 mars 2012, la rémunération sera complète si la certification est obtenue en 2012. Si la demande de certification est postérieure au 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à partir de la date de cer-tification. Si la certification du LAP n’est pas obtenue cette année, il n’y aura pas de rémunération. Si le mé-decin acquiert après le 31 décembre 2011 un LAP certifié avant cette date, la rémunération sera proratisée à compter de l’acquisition. En cas d’acquisition après le 31 décembre dernier d’un LAP dont la demande de certification a été déposée avant le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition si la certification est ob-tenue cette année. Dans le cas d’une demande de certification faite après le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition du LAP. Indicateur 3 - Si le médecin télé-transmet et s’il s’est connecté avant le 31 mars dernier aux téléservices disponibles sur le site Ameli, sa rému-nération sera totale. S’il télétransmet, mais ne s’est connecté aux téléser-vices qu’après le 31 mars 2012, elle sera proratisée à partir de la date de connexion (lors d’une commission paritaire nationale fin mars, les syn-dicats signataires et l’Assurance Ma-ladie ont convenu de reporter la date butoir du 31 mars au 30 juin 2012)Indicateur 4 – Déclaratif, il concerne l’affichage dans le cabinet des ho-

raires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet (avec ou sans rendez-vous). A terme, les médecins déclareront leurs horaires à l’Assurance Maladie pour un affichage sur le site Ameli.

Qualité de la pratiquePour les cardiologues, l’avenant n° 7 a retenu 9 indicateurs de santé publique (voir Le Cardiologue n° 351) qui représentent un total maximum de 590 points si l’objectif-cible est atteint pour chaque indicateur. La valeur du point est de 7 euros, et la base de patientèle retenue est de 800 patients, ce qui avantage quelque peu les cardiologues, dont la patientèle moyenne se situe autour de 1 000 patients. Plus vraisemblablement, les objectifs ne seront que partiellement atteints, et la rémunération sera donc partielle elle aussi, honorant ainsi la progression effectuée. Elle correspon-dra au nombre de points totalisé et sera payée au début de l’année n + 1 (soit au printemps 2013).Si le médecin réalise moins de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : Taux de réalisation = 50 % x (niveau constaté – niveau initial) / (objectif intermédiaire – niveau initial). Soit, pour l’objectif 1, par exemple : « Améliorer le traitement postinfarctus du myocarde (IDM). » Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. Objectif intermédiaire : 75 %. 30 points. Si en 2011, le taux de patients traité par la cardiologie était de 55 %, et qu’en 2012, il s’élève à 65 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % x (65 – 55) / (75 – 55) = 25 %Le montant de la rémunération sera donc de : 30 point x 25 % = 7,5 points x 7 euros = 52,50 eurosSi le médecin réalise plus de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante :Taux de réalisation = 50 % + 50 % x « (niveau constaté – objectif intermédiaire / objectif cible – objectif intermédiaire)En reprenant l’exemple ci-dessus, et si le taux constaté en 2011 était de 55 %, et que le taux atteint en 2012 s’élève à 77 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % + 50 % x (77 – 75) / (80 % - 75 %) = 70 %Le montant de la rémunération sera de : 30 points x 70 % = 21 points x 7 euros = 147 euros. n

Une utilisation informatique adéquat, tant dans l’utilisation des dossiers que dans le logiciel certifié.

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6 Le Cardiologue 352 – Mai 2012

Catherine SanfourcheProfession

Les pharmaciens adoptent le paiement à la performance

La VM collective à l’hôpitalBien des incertitudes à lever

Une convention entre l’Assurance Maladie et les syndicats de phar-maciens introduit de nouveaux modes de ré-munération pour les of-ficinaux, qui se voient confier de nouvelles mis-sions de santé publique.

Les médecins ont fait des émules chez… les pharma-

ciens. Les principaux syndicats de la profession sont tombés d’accord récemment sur une convention dont la mise en œuvre boulever-sera profondément l’exercice des officinaux. Le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, a évoqué « un pas de géant » à propos de cette convention. Et pour Philippe Gaert-ner, le président de la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF), « c’est une révolution comme on n’en a pas connue de-puis que l’on a arrêté de fabriquer nous-mêmes les préparations ». Cette convention prévoit en effet

que leur revenu ne dépendra plus désormais du nombre de boîtes de médicaments vendus, mais aussi de l’atteinte d’objectifs d’efficience et de santé publique. Autrement dit, le paiement à la performance fait son entrée chez les pharmaciens. Ainsi, la convention prévoit une prime dont le montant sera lié à la part des génériques délivrés et à sa progression. L’objectif fixé est de 85 %, soit une progression de 14 points par rapport à la situation actuelle. L’Assurance Maladie a cal-culé qu’un progression de 10 points permettrait une économie de 140 millions d’euros, dont la moitié se-rait perçue par les pharmaciens. L’autre complément de revenu prendra la forme d’un forfait annuel de 40 euros par an pour deux en-tretiens pratiqués avec les patients sous anticoagulants oraux. Lors de ces entretiens, le pharmacien vérifiera la bonne observance du traitement, s’assurera que les ana-lyses nécessaires ont été faites, ou recommandera éventuellement une adaptation de la posologie.

Les dernières assises de l’asso-ciation pour la qualité de l’in-

formation médicale (AQIM) étaient entièrement consacrées à un sujet « chaud » pour les industriels du médicament et les hospitaliers, l’expérimentation – deux années durant – de la visite médicale col-lective à l’hôpital, introduite par la loi réformant la sécurité sanitaire votée en décembre dernier. Des dé-crets sont en attente qui devraient préciser le schéma organisationnel de cette visite collective. Ce que l’on sait d’ores et déjà, c’est qu’elle fera l’objet d’une convention que passera

chaque établissement avec les labo-ratoires pharmaceutiques. « La clef de la réussite est la convention qui sera passée entre l’établissement et l’industrie », estime Edouard Couty, ancien directeur de la DHOS, et qui a été le rapporteur général des états généraux du médicament. Mais précisément, là réside l’inquiétude de l’industrie : « On nous dit qu’il y aura une certaine souplesse dans cette convention pour l’adapter aux différents établissements, c’est très bien. Mais est-ce que cela ne peut pas être aussi la porte ouverte à la discrimination entre les laboratoires

Ces entretiens pharmaceutiques devraient être effectifs dès l’année prochaine et concernent potentiellement 1,2 million de patients. Le même dispositif est prévu ultérieurement pour les 4,5 millions de personnes souffrant d’asthme. Il importe de sou-ligner que ces entretiens feront l’objet d’un protocole d’accord entre le médecin traitant et le pharmacien pour chacun des pa-tients concernés. La CSMF s’est dite « favorable à cette forma-lisation d’une coopération qui intervient dans un cadre conven-tionnel et implique un suivi avec une négociation nationale ». La confédération trouve cependant « maladroit » le montant du forfait annuel retenu (40 euros), identique à celui que les médecins traitants perçoivent pour les patients en ALD « dont le champ d’implication médicale est autrement plus vaste », et ne manque pas de rappeler que « le médecin doit rester le pilote et coordonnateur de cette équipe de soins libérale ». n

qui seront à la merci de cette souplesse », interrogeait Marie-Noël Nayel, la présidente fondatrice de l’AQIM, résumant assez bien le malaise exprimé par les industriels présents aux assises.Pour autant, Jean-Louis Harousseau, le président de la HAS, insti-tution qui s’est vue confier la charge d’évaluer l’expérimentation de la VM collective à l’hôpital, réfute les arguments d’infaisabi-lité des laboratoires. Ils devront licencier des visiteurs médicaux? « Pas sûr, on peut imaginer plusieurs visites collectives dans un service. » Seul le face à face permet un bon transfert de l’infor-mation de l’industrie au médecin, et du médecin à l’industrie? « Je ne vois pas pourquoi », rétorque Jean-Louis Harousseau, qui s’inquiète surtout du calendrier prévu. En effet, le Gouvernement est censé faire un rapport sur la base de l’évaluation de la HAS et le présenter au Parlement début 2013... « Pour effectuer cette nouvelle mission, sans moyens supplémentaires, nous allons visi-ter un nombre limité d’établissements. » n

Une convention qui prévoit une prime dont le montant sera lié à la part des génériques délivrés et à sa progression.

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L’Académie nationale de médecine s’est saisie du pro-blème de l’absence de protection juridique des pro-fessionnels de santé lors des signalements d’Evéne-ments Indésirables (EI) qu’ils ont l’obligation de faire dans le cadre de la politique de gestion des risques in-troduite par la loi. Elle plaide pour l’intervention du législateur pour combler ce vide juridique.

Signalement des événements indésirablesUne obligation sans protection

Ces dernières années ont été marquées par le développe-

ment dans le système de santé fran-çais de la culture qualité-sécurité. C’est une ordonnance d’avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a initié le mouvement en instituant l’évalua-tion, l’accréditation et l’analyse de l’activité dans les établissements de soins. Ont suivi de nombreux textes réglementaires qui ont instauré des procédures de signalement, d’ex-ploitation et d’analyse de dérives potentielles ou avérées, donnant naissance à la pharmacovigilance, l’hémovigilance, la matériovigi-lance, la biovigilance, la surveillance des infections liées aux soins, l’AMP vigilance…

Anonymat versus transparenceCette démarche de gestion des risques dans les établissements de soins repose sur la déclaration des Evénements Indésirables (EI), dans le respect d’un double anonymat, celui du professionnel qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Or, cet impératif de double anony-mat se heurte à une exigence de transparence totale introduite dans des lois et règlements relatifs aux droits des patients, notamment par la « Loi Kouchner » de mars 2002. « En obligeant à une transparence totale, cette loi stérilise l’utilisation de l’erreur comme élément de pro-

grès médical grâce au retour d’ex-périence », souligne l’Académie de médecine. Car effectivement, la littérature internationale montre que les résultats des systèmes de signalement de classe I (par les acteurs médicaux) « sont globa-lement décevants ». Le rapport pointe trois raisons à ces résultats médiocres. D’une part une sous-déclaration massive des EI, d’autre part, une définition trop floue des notions d’erreur ou d’Evénement Indésirable Grave (EIG), et enfin, « le point essentiel, le contexte d’insécurité juridique dans lequel s’exerce ce signalement ». Le cou-vert de l’anonymat, mis en doute par le principe de transparence to-tale sur les faits qui prévaut actuel-lement, n’incite pas au signalement des professionnels qui ne sont pas à l’abri d’une réclamation intro-duite par une « victime » d’un EI, réclamation qui peut aller jusqu’à la judiciarisation. « A l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réali-sation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peu-vent être obtenues sans aménage-ment de la législation ». Citant ce constat fait par un groupe de tra-vail de la HAS sur « le statut juri-dique des activités d’évaluation de la qualité des soins », l’Académie de médecine y souscrit pleinement, et recommande « qu’un texte légis-latif, inséré dans le code de la santé

publique, assure, la protection juridique des professionnels de santé qui s’engagent de bonne foi dans la démarche du si-gnalement des événements indésirables à laquelle ils sont par ailleurs tenus par les textes réglementaires et ce, dans le res-pect des droits des malades ». Ce faisant, le législateur ferait œuvre d’équité en assurant aux professionnels de santé une protection juridique qui existe pour les salariés dans le Code du travail, pour les commissaires aux comptes dans le Code du commerce ou encore pour les personnels de l’aviation dans le Code de l’aviation civile. Devançant les soupçons de corpora-tisme défensif, l’Académie de médecine « souligne qu’en au-cun cas sa démarche ne saurait être interprétée comme une déresponsabilisation de l’acteur de soins ». n

La recommandation de l’AcadémieEn conclusion de son rapport, l’Académie de médecine donne

sa rédaction d’un futur texte législatif en recommandant

que : « toute personne, impliquée ou non, qui, par sa fonction,

informe de la survenue d’un événement indésirable dans le

déroulement et les conditions des soins donnés à un patient,

événement qu’elle signale spontanément et sans délais à

l’organisme permanent chargé de les recueillir, conformément

aux obligations des textes en vigueur, ne puisse faire l’objet

d’aucune sanction disciplinaire ou mise en cause juridictionnelle

du fait de ce signalement, hormis les cas de manquement

délibéré ou répété de sa part aux règles de sécurité ou bien de

dénonciation sans fondement animée pa la seule intention de

nuire ».

Assurer aux professionnels de santé une protection juridique.

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Catherine SanfourcheProfession

Convention médicaleClaude Evin en veut plus !


Le directeur de l’ARS Ile-de-France est favorable aux ORDAM et à une dé-clinaison régionale de la convention médicale.

Lors d’une conférence organi-sée par la faculté de médecine

Paris Descartes à l’occasion du deu-xième anniversaire de la création des Agences Régionales de Santé, Claude Evin, le directeur de l’ARS Ile-de-France a plaidé pour plus de liberté pour les agences. « Je ne di-rais pas qu’on a résolu tous les pro-blèmes de transversalité avec les ARS, mais on a là une instance dans laquelle l’ensemble des démarches – prévention, médico-social, or-ganisation des soins, veille sani-taire –peut être pris en compte », a-t-il déclaré, avant d’en souligner les limites et de plaider pour « des réformes à faire pour pouvoir pro-longer le mouvement qui a com-mencé avec les ARS ». Claude

Evin estime ainsi que les agences disposent d’« outils relativement limités » pour pouvoir contrac-tualiser avec les professionnels de santé libéraux. « Elles peuvent passer des contrats d’amélioration de la qualité, mais sur la base de financements limités », regrette Claude Evin. Et très logiquement, le directeur de l’ARS Ile-de-France s’interroge donc : « Ne faut-il pas aller vers un volet régional de la convention médicale et donner aux ARS une possibilité de négocier avec des professionnels sur des ob-jectifs répondant aux missions de l’agence ? »Dans le même ordre d’idée, et pour aller vers « un décloisonnement plus important » notamment du financement pour les actions me-nées par les agences, Claude Evin estime insuffisant le Fonds d’Inter-vention Régional. Le FIR est « une première étape » qui a le mérite de rassembler des fonds auparavant

Pour la première fois cette année, le marché des médicaments rem-boursables en ville va connaître une récession, et le marché hospitalier va stagner.

La société IMS a annoncé lors d’une conférence de presse

que le marché des médicaments remboursables en ville allait connaître sa première récession en 2012. Ce marché, qui s’est élevé à 21 milliards d’euros l’an-née dernière (en stagnation depuis quatre ans) devrait enregistrer une baisse estimée à 2 % en valeur et à 1 % en volume cette année. Plu-

sieurs facteurs peuvent expliquer cette décroissance, ainsi que l’a souligné Robert Chu, le président d’IMS France, qui vont du manque d’innovation aux politiques gou-vernementales de réduction des dépenses de santé. A ce chapitre, on peut citer les baisses de prix, les déremboursements – chiffrés par IMS à 40 millions d’euros – et la nouvelle taxe de 150 millions d’euros que les laboratoires phar-maceutiques vont devoir acquitter au bénéfice du DPC des profession-nels de santé. Cela va s’ajouter aux effets de la généralisation du paiement à la performance intro-duite par la dernière convention médicale, et qui va se traduire, dans

dispersés, mais c’est un dispositif qui reste « limité ». « Faudra-t-il aller plus loin en créant des ORDAM ? », questionne-t-il.Si, demain, le futur Gouvernement s’engage sur la voie sug-gérée par Claude Evin, il rencontrerait en tout cas une forte opposition du côté des médecins libéraux. Les syndicats médi-caux, en effet, ne veulent pas entendre parler d’une déclinaison régionale de la convention qui ferait, selon eux, voler en éclats l’unité du corps médical et diviserait les médecins pour mieux régner sur eux. n

son volet qualité des soins, par un encadrement plus strict de la prescription.IMS insiste également sur la stagnation du marché des gé-nériques l’année dernière due notamment à une hausse du nombre des ordonnances portant la mention NS (non substi-tuable). Une hausse qui reste modeste (0,55 %) mais en forte progression néanmoins par rapport au début 2008 où elle était de 0,068 %. La réticence des patients vis-à-vis de ces produits, sous l’effet de l’affaire Médiator qui a terni l’image des mé-dicaments, et le récent rapport très critique de l’Académie de médecine, explique, selon IMS, cette stagnation du marché des génériques.Quant à la croissance du marché hospitalier des médica-ments, il devrait aussi, selon les prévisions d’IMS, connaître cette année le même rythme qu’en 2011 : + 3 %. Un ralentis-sement de croissance à mettre au compte de l’apparition de génériques sur un certain nombre de produits très coûteux (anticancéreux) et du renforcement des politiques d’achats des hôpitaux. n

La voie suggérée par Claude Evin rencontrerait une forte opposition du côté des médecins libéraux.

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ARSBilan d’activité 2011Parmi toutes les actions entreprises dans les ré-gions par les ARS avec les professionnels de santé, deux concernent direc-tement la cardiologie.

Difficile de rendre compte de façon synthétique du bilan

d’activité des ARS pour l’année 2011. Côté chiffres, nous nous contenterons d’indiquer que les 26 agences ont adopté leur Plan Stra-tégique Régional de Santé (PSRS) avec 239 priorités d’actions. Les 26 PSRS font des personnes âgées et des personnes handicapées des populations prioritaires, les enfants et les adolescents sont retenus comme populations prioritaires dans 19 PSRS. Concernant les pa-thologies prioritaires, la maladie d’Alzheimer et les maladies ap-parentées sont retenues pointées comme telles dans 23 PSRS, les maladies chroniques dans 13 PSRS, l’obésité dans 22, le surpoids dans 18 PSRS. Parmi les actions priori-taires déjà mises en place dans les

régions, deux concernent directe-ment la cardiologie. En Auvergne, un groupement de coopération sanitaire regroupe 27 membres fondateurs, soit les principaux établissements hospi-taliers publics et privés, les URPS, les associations de patients et la fédération des aînés ruraux. Le ré-seau Cardiauvergne a pour objectif d’aider au décloisonnement entre la ville et l’hôpital et de mieux coordonner les soins, de réduire le nombre de réhospitalisations, et de faire reculer la dépendance des personnes les plus âgées. Les pa-tients bénéficient donc d’une orga-nisation programmée et coordon-née des soins auprès des différents professionnels de santé (médecin généraliste et spécialiste, infirmier, pharmacien) ainsi que d’un suivi de ses constantes cliniques et bio-logiques. Un système d’alerte cou-plé à un système expert permet un dépistage précoce de la décompen-sation cardiaque et déclenche une intervention.Dans le Nord-Pas-de-Calais, deux

programme de télémédecine ont démarré. L’un, Télé-AVC, vise à améliorer la prise en charge des accidents vasculaires céré-braux. L’autre, lancé en novembre 2011, porte sur le dépistage et le suivi des personnes hypertendues. Une convention Vigi-Santé, passée entre l’ARS et trois organismes de protection sociale complémentaires (Malakoff Médéric, Humanis et D&O), vise à améliorer la prise en charge des maladies chroniques par le développement des technologies de l’information et de la communication. n

Limitation des dépassements d’honorairesUne priorité pour trois quarts des FrançaisPour une grande majo-rité des Français, limiter les dépassements d’ho-noraires et privilégier le remboursement des médicaments efficaces et donner plus de moyens à l’hôpital public sont trois priorités pour le prochain Gouvernement.

Un mois avant le premier tour de l’élection présidentielle,

le site Doctissimo a commandé

un sondage à l’institut Opinion Way sur ce que les Français atten-dent prioritairement du prochain Gouvernement en matière de santé. Les personnes interrogées (un échantillon représentatif de 1 006 personnes) devaient donner une notre de 1 (pas du tout priori-taire) à 10 (très grande priorité) sur les actions attendues du prochain Gouvernement.La majorité dit ne pas connaître les propositions des candidats en matière de santé, mais pour trois quarts des Français, la priorité des

priorités pour le futur Gouvernement sera d’agir pour limiter les dépassements d’honoraires. Ils sont exactement 73 % à ju-ger « très prioritaire » l’encadrement des dépassements d’ho-noraires. A peine un peu moins (70 %) jugent « très prioritaire » aussi de « privilégier le remboursement des médicaments efficaces » et la même proportion « très prioritaire » la néces-sité de « donner plus de moyens à l’hôpital public ». Une large majorité (67 %) attendent en priorité des actions pour « dimi-nuer le déficit de la Sécurité Sociale », et 66 % des mesures pour « lutter contre les déserts médicaux ».En matière d’information sur la santé, ce sondage confirme ce que tous les sondages montrent : pour la quasi-totalité des Français, le médecin est l’interlocuteur le plus digne de confiance, suivi du pharmacien (72 %), très loi devant Internet (39 %) ou les proches (36 %). n

Les personnes âgées et les personnes handicapées font partie des populations prioritaires pour les 26 PSRS

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En bref Catherine Sanfourche


Création du Haut Conseil du financement de la protection sociale Par un décret du 29 mars dernier paru au Journal Officiel du 30 mars, le Haut conseil du financement de la protection sociale – voulu par Nicolas Sarkozy – est institué. Composé de 45 membres, il a pour mission d’analyser le système de financement de la protection sociale, d’en évaluer les évolutions possibles, et de formuler, le cas échéant, des recommandations et des propositions de réforme. Le président en est l’ex-sénateur de l’Oise et secrétaire général de l’UMP, Alain Vasselle. Conseiller d’Etat, ancien directeur de la Sécurité Sociale et directeur général de l’Ecole nationale supérieure de Sécurité Sociale depuis le 1er avril dernier, Dominique Libault en est le vice-président. Rappelons que le CNPS a dénoncé « la mise à l’écart totalement injustifiée » de tout représentant des libéraux de santé du nouveau Haut Conseil.

Les 7 orientations du HCAAMHuit ans après son premier rapport de janvier 2004, le Haut-Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) a adopté sept orientations destinées à cadrer la réflexion sur le devenir de la gestion du système d’Assurance Maladie. Il insiste sur la nécessité d’optimiser le parcours de soins et suggère notamment la mise en place d’une « médecine de parcours », après une redéfinition des contenus et des « nouvelles formes du travail soignant », de renforcer les coopérations interprofessionnelles et de modifier les modalités de tarification « pour inciter au travail collectif ». Cette optimisation du parcours de soins doit ainsi aboutir à des séjours hospitaliers moins nombreux, moins longs, moins répétés et au plus près possible du « juste soin ». Le HCAAM réaffirme son opposition à l’instauration d’ORDAM, mais plaide pour que les ARS aient de « plus grandes libertés d’emploi des crédits dont elles ont la charge » et de capacités de contractualisation étendues avec les opérateurs de soins.

Recouvrement des franchises : la Sécu assureLe recouvrement des franchises pour les bénéficiaires du tiers payant doit faire l’objet d’une démarche spécifique. Un outil informatique a été mis en place pour cela, qui n’a pourtant pas encore été utilisé. Et c’est ainsi qu’un article récemment paru dans le Canard Enchaîné pouvait ironiser sur les millions d’euros à récupérer par l’Assurance Maladie, qu’elle ne récupérait pas : « Le dossier dort sur le bureau de Xavier Bertrand qui joue la montre et freine des quatre fers pour retarder sa mise en œuvre », écrivait l’hebdomadaire satirique, qui expliquait ce frein par le caractère

impopulaire en période électorale d’un tel recouvrement auprès « d’électeurs sans le sou ». En réponse, Frédéric van Roekeghem a confirmé la somme de 314 millions d’euros à recouvrer sur l’ensemble des assurés sociaux ; il a également affirmé qu’ils seraient recouvrés à 85 % cette année et que le reste le serait progressivement et en tenant compte de la situation sociale des assurés, avec la possibilité de recours amiable. Le directeur de l’UNCAM précise que la collecte des franchises et participations forfaitaires a rapporté 7 milliards d’euros depuis 2005 – soit plus d’un milliard par an – que 98 % sont recouvrés sur quatre ans, les 2 % restants correspondant aux bénéficiaires du tiers payant.

Parution du décret relatif aux SISAInstaurées par la loi HPST, les Sociétés Interprofessionnelles de Soins Ambulatoires – les SISA – ont pour objet « la mise en commun des moyens pour faciliter l’exercice de l’activité professionnelle de chacun des associés », et « l’exercice en commun, par ses associés, d’activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération entre

professionnels de santé ». Un décret paru au Journal Officiel du 25 mars dernier encadre les activités qui peuvent être exercées au sein des SISA. Concernant la coordination thérapeutique, il précise qu’elle est « entendue comme les procédures mises en place au sein de la société ou entre la société et des partenaires, visant à améliorer la qualité de la prise en charge et la cohérence du parcours de soins ». Pour l’ETP et les coopérations interprofessionnelles, le décret renvoie aux articles du Code de la santé publique qui en fixe les contours. Pour les maisons de santé constituées en SISA, le projet de santé adopté par les associés doit être annexé aux statuts, lesquels doivent être transmis aux Ordres professionnels un mois avant l’enregistrement de la SISA. Le décret précise, en outre, que ces statuts ne doivent comporter « aucune disposition tendant à obtenir d’un associé un rendement minimum ou de nature à porter atteinte à l’indépendance professionnelle de chacun d’entre eux et au libre choix du praticien par le malade ».

Le Code de déontologie remanié, une arme contre le P4P ?Un décret portant modification du Code de déontologie médicale est paru au Journal Officiel du 8 mai dernier. Il modifie notamment l’article 83 du code de déontologie, qui stipule que désormais « un médecin ne peut accepter un contrat qui comporte une clause portant atteinte à son indépendance professionnelle ou à la qualité des soins, notamment si cette clause fait dépendre sa rémunération ou la durée de son engagement de critères de rendement ». Les initiateurs du paiement à la performance y voient une menace pour la nouvelle option conventionnelle, d’autant qu’elle a été l’objet d’une violente critique ordinale. L’Ordre se défend en précisant que la rédaction du décret est antérieure à l’instauration du P4P, et visait la protection des médecins salariés. Il n’empêche que le Syndicat des Médecins d’Aix Et de sa Région (SMAER) compte bien se prévaloir de ce texte dans la procédure qu’il a engagée contre la dernière convention, et en particulier contre le dispositif du paiement à la performance. On suivra avec intérêt le jugement qui sera rendu…

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La cardiologie ne se situe pas parmi les spécialités les plus féminisées. En 2001, elle était même lanterne rouge, avec

une proportion de 15 % de femmes. Certes, le pourcentage de femmes cardiologues augmente d’année en année, mais à un rythme qui reste inférieur à la moyenne générale. En 2008, le taux de féminisation de la profession était de 19 %. A titre indi-catif, cette année-là, les femmes représentaient déjà 39 % des médecins, toutes spécialités confondues. En 2012, les femmes cardiologues constituent 21,8 % de l’effectif de la spécialité cardiologie et maladies vasculaires qui s’établit à 6 613 pra-ticiens. Un peu plus de la moitié des cardiologues (3 371) sont des libéraux exclusifs, et parmi eux, 17 % sont des femmes. Elles représentent 35 % des cardiologues hospitaliers, qui sont 1 772 au total, et 14 % des 1 341 praticiens qui ont un exercice mixte. Une ventilation plus précise par secteur d’activité montre que les femmes cardiologues exercent surtout dans le secteur privé non lucratif (34,8 %), en centre de santé (31,5 %), à l’hôpital public (29,4 %), nettement moins dans le secteur privé lucratif (15 %). Leur pourcentage est important parmi les remplaçants en cabinet libéral (29,6 %) et dans le domaine de la prévention (29,4 %). Quand elles exercent en cabinet libéral, c’est un peu plus souvent en cabinet individuel (18,6 %) qu’en cabinet de groupe (16,8 %).

Il est intéressant de remarquer que sur les 375 spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, on compte seulement 8 % de femmes. Les témoignages que nous avons recueillis confirment qu’il est plus aisé pour les femmes de pratiquer la cardiologie « clinique » que la cardiologie interventionnelle et chirurgicale où la pression de l’urgence et les contraintes sont assez incompatibles avec une vie de famille qui repose (encore) essentiellement sur les femmes. Même si la spécialité cardiologique n’est pas parmi les spéciali-tés les plus féminisées, la ventilation par tranche d’âge indique clairement que ce retard devrait être rattrapé dans les années à venir, puisque les taux de féminisation les plus forts se ren-contrent chez les plus jeunes. Si on ne compte que 9, 5 % de femmes chez les cardiologues entre 60 et 64 ans, il est presque deux fois plus élevé (18 %) entre 50 et 54 ans, il est de 31 % dans la tranche 40-44 ans, de 42 % entre 35 et 39 ans. Enfin, parmi les cardiologues de moins de 30 ans, les femmes sont majoritaires (51,4 %). On observe cette même tendance pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire où les plus impor-tants pourcentages de femmes concernent les tranches d’âge

Catherine Sanfourche

Quelle carrière pour les femmes cardiologues ?Depuis quelques années, la féminisation de la médecine est un phénomène qui va croissant. Selon la dernière étude (*) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), au 1er janvier de cette année, on recensait 662 médecins actifs en France, dont 41 % de femmes. Les femmes médecins représentent 48, 6 % des salariés hospi-taliers, 33 % des libéraux exclusif et 28 % des praticiens ayant un exercice mixte.

(*) Les médecins au 1er janvier 2012», DREES - Série Statistiques n° 167, février 2012.

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PU-PH au CHU de Brest, Martine Gilard (56 ans) est une des (très) rares ensei-gnantes de cardiologie en France. Elle le déplore, mais observe une évolution qui la rend optimiste quant à l’avenir des femmes en cardiologie.

Comment avez-vous choisi d’exercer la cardiologie à l’hô-pital public ?Martine Gilard : J’ai commencé mon internat de cardiologie à Brest en 1982 et j’ai été nommée cardiologue en 1986. J’ai deux spécialités, la radiologie et la cardiologie. Au départ, deux spécialités m’intéressaient, la pédiatrie et la cardiologie, et

j’ai choisi la cardiologie parce que j’ai trouvé cette spécia-lité très variée, très vivante, en mouvement, avec des innova-tions importantes, et très effi-cace. Lorsque j’étais externe, je n’appréciais pas beaucoup l’ambiance hospitalière. J’ai pourtant choisi de faire carrière à l’hôpital public, d’abord parce qu’à l’hôpital on bénéficie de moyens importants et des in-novations, ensuite parce que

j’aime le partage et que l’enseignement m’attirait beaucoup. A cet égard, les hôpitaux, et particulièrement les CHU, sont des lieux privilégiés.

Selon vous, le fait d’être une femme constitue-t-il un obs-tacle à une carrière telle que la vôtre ?M. G. : Ce n’est pas un obstacle au départ, mais dès qu’on veut pro-gresser dans les échelons hiérarchiques, cela devient difficile, parce qu’on demande plus à une femme. Il faut s’adonner pleinement à son métier et c’est difficilement compatible avec une vie familiale. Personnellement, je me suis séparée assez rapidement de mon mari et je me suis retrouvée seule avec mon enfant. Cela a été difficile, mais quand on veut, on peut s’organiser pour mener de front sa carrière et sa vie de famille. Mais enfin, il faut bien constater que sur environ cent cinquante enseignants de cardiologie, nous ne sommes que sept femmes en France ! A la SFC, qui est en progres-sion à l’égard de la féminisation, nous sommes trois femmes sur les neuf membres du bureau, mais c’est assez exceptionnel. Au sein de l’European society of cardiology, nous sommes deux femmes dans l’équivalent européen du GACI. Il n’est pas normal qu’il y ait si peu de femmes. Les femmes renoncent-elles par peur ou exerce-t-on une pression sur elles telle qu’elles n’osent pas aller de l’avant ? Il est évident qu’on ne dit jamais à un cardiologue homme qui veut faire une carrière hospitalière : « Tu ne verras pas tes enfants ! ». Mais aujourd’hui pourtant, j’entends des hommes me dire « Il faut que je parte pour récupérer mon gosse ».

Vous constatez donc une évolution ?M. G. : Oui. Le partage des tâches, beaucoup plus important qu’avant entre les hommes et les femmes, fait qu’il y a davan-tage de femmes en cardiologie. Actuellement, sur mes sept in-ternes, trois sont des femmes, et il n’y a aucune différence entre eux dans le travail qu’ils font. La vie évolue et les hommes aussi, et c’est très bien comme cela. n

35-39 ans et 30-34 ans (respectivement 17,9 % et 16 %). Les femmes sont donc de plus en plus nombreuses à choisir la spécialité de cardiologie. Pour autant, là comme dans à peu près tous les secteurs d’activité, elles se heurtent au fameux « plafond de verre » qui fait que peu d’entre elles accèdent à des postes de responsabilité. A cet égard, il est « exemplaire » que seules sept femmes aient le statut de PU-PH, soit 5 % seulement du corps des professeurs de cardiologie. Certes, la médecine n’échappe pas à un certain machisme ambiant. Mais la principale entrave des femmes dans l’accession à certains postes ou aux pratiques les plus contraignantes de la cardio-logie (cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque) reste leur souhait de concilier vie professionnelle et vie familiale. Dans les conditions actuelles de l’exercice médical, de l’or-

ganisation hospitalière et dans un contexte économique qui renforce la pression sur les personnels, les femmes ont sou-vent à choisir entre leur carrière et leur vie personnelle. Dans l’entretien qu’elle nous a accordé, Marie-Chritine Malergue en témoigne, qui reconnaît n’avoir eu qu’un enfant pour pou-voir mener la vie professionnelle qu’elle souhaitait. Dans ce contexte, l’exercice libéral permet de concilier plus facilement l’exercice de la cardiologie et la vie de famille. Parallèlement à la féminisation croissante de la profession, et sans doute liée à cette féminisation, la mentalité des jeunes médecins évolue : eux aussi veulent avoir une vie privée et voir grandir leurs enfants ! Martine Gillard le constate chez ses in-ternes, et se réjouit de cette évolution, signe d’une parité en marche. n

Quelle carrière pour les femmes cardiologues ?

Entretien Martine Gilard « Quand on veut, on peut, mais c’est difficile »

Martine Gilard« Aujourd’hui, j’entends des hommes me dire « Il faut que je parte pour récupérer mon gosse » »

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Pour Marie-Christine Malergue (63 ans), il est très difficile pour une femme de mener de front l’exercice de la cardiologie inter-ventionnelle et une vie familiale. Le plus souvent, elle doit choisir entre la carrière et la vie privée.

Quel est votre parcours et comment êtes-vous venue à la cardiologie ?Marie-Christine Malergue : J’ai passé ma thèse en 1976. Initialement, je me destinais à la chirurgie, et j’ai d’ailleurs commencé mon internat dans cette discipline, un semestre dé-courageant. Un stage en cardiologie à Tenon, où à travers la coronarographie, j’ai entrevu toutes les possibilités à venir, a été déterminant. J’ai donc opté pour la cardiologie. Je suis par-tie un an au Canada où j’ai découvert l’échocardiographie, une technique qui n’était pas connue alors en France. Je suis ren-trée avec ce bagage, et comme je suis une battante, je pense, modestement, avoir été un peu à l’origine de l’échocardiogra-phie en France. J’ai effectué mon clinicat à Bichat. Un patron m’a fait espérer un poste qu’il ne m’a jamais donné, et en 1982, j’ai ouvert un cabinet libéral d’échocardiographie. Simultanément, j’ai intégré la clinique mutualiste de la Porte de Choisy – qui est devenu par la suite l’Institut Montsouris – pour y développer l’échocardiographie. J’y suis restée vingt ans, jusqu’à ce que je sois « débauchée » pour ouvrir un laboratoire d’échocardio-graphie à l’hôpital privé Jacques Cartier, à Massy, où j’exerce toujours, parallèlement à mon activité libérale en cabinet de ville.

Dans ce parcours, le fait d’être une femme a-t-il été un handicap ?M.-C. M. : Franchement, cela n’a jamais été un problème pour moi. Aurais-je obtenu un poste à l’hôpital public si j’avais été un homme ? Je n’en suis pas sûr. En tout cas, j’ai fait une car-rière qui me satisfait pleinement, assez comparable d’ailleurs à une carrière universitaire. J’ai eu la chance d’avoir des patrons qui m’ont fait confiance, qui m’ont écoutée et encouragée. Je me suis fait entendre tout aussi fort que si j’avais été universi-taire, sans bénéficier cependant des moyens mis à la disposi-tion des universitaires, j’ai tout fait toute seule. En revanche, il est évident que le fait d’être femme oblige à choisir entre la carrière et la vie familiale. J’ai eu un enfant pen-dant mon clinicat, et mes petits camarades hommes ne m’ont

pas fait particulièrement de cadeau pendant ma grossesse. Au passage, je rappelle que le congé maternité n’existait pas à l’époque dans les statuts, et je me suis battue pour l’obtention de quelques semaines de congé maternité pour les femmes ! J’ai été énormément aidée par mes parents, et je me suis in-terdit d’avoir un second enfant. Si j’avais eu plusieurs enfants, je n’aurais pas fait la carrière que j’ai faite, c’est certain. Et cela n’aurait pas été aussi simple si j’avais fait de la chirurgie cardiaque. Mais je me suis donné les moyens de faire ce que je voulais, de partir à l’étranger, de prôner une nouvelle technolo-gie, d’aller de l’avant. Mais c’est un choix que toutes les femmes ne sont pas prêtes à faire, ce que je comprends parfaitement. Le résultat, bien sûr, c’est que les femmes sont peu nombreuses en cardiologie in-terventionnelle. A Jacques Cartier, on compte les femmes sur les doigts d’une main ! En cardiologie, nous sommes deux, Ma-rie-Claude Morice et moi…

Pensez-vous que les choses peuvent évoluer ?M.-C. M. : Je suis plutôt pessimiste quant à une évolution. Soit on pratique en cabinet une activité pas ou peu soumise à l’urgence, soit on exerce dans une structure hospitalière, et là, c’est beaucoup plus compliqué. Particulièrement aujourd’hui dans les établissements hospitalier privé où la contrainte éco-nomique est énorme, et où il faut avoir une disponibilité to-tale, ne pas compter ses heures, il est très difficile à une jeune femme ayant des enfants de tenir. Et je vois mal comment la situation pourrait s’améliorer dans les conditions actuelles de l’exercice. Ou il faut un tem-pérament très fort, un courage formidable et être portée par une vraie passion. Geneviève Derumeaux, qui fait une car-rière exceptionnelle et qui est mère de famille, est l’exception qui confirme la règle, elle qui a été également présidente de la SFC. Mais il faut souligner qu’elle était la deuxième femme à assumer cette fonction, vingt ans après Mireille Brochier ! Car les femmes se font rares aussi dans les instances profession-nelles et les sociétés savantes : je suis la seule femme à avoir été présidente de la Société française d’échocardiographie de 1997 à 1999, et aujourd’hui encore, je suis le seul élément fé-minin de cette société savante… n

Fenêtre sur

Marie-Christine Malergue« Dans les conditions actuelles de l’exercice, il faut un tempérament très fort, un courage formidable et être portée par une vraie passion. »

Entretien Marie-Christine Malergue « Etre femme oblige à choisir entre carrière et vie familiale »

14 Le Cardiologue 352 – Mai 201214 Le Cardiologue 351 – Avril 2012

Quelle carrière pour les femmes cardiologues ?

Parce qu’elle souhaite concilier sa vie profes-sionnelle avec sa vie familiale, Marie-Paul Augusseau (48 ans) a choisi d’exercer en li-béral, et se dit pleinement satisfaite de ce choix.

Pourquoi avez-vous choisi d’exercer en libéral ?Marie-Paul Augusseau : J’exerce effectivement depuis 2001 à la clinique de La Présentation, dans une commune située au nord d’Orléans. J’ai été chef de clinique deux ans à Tours et deux ans à Paris. Un poste de praticien hospitalier ne m’était pas pro-posé à l’époque. J’ai donc fait deux années de remplacement

en libéral avant de m’installer. Il faut dire que je baigne dans un milieu libéral, puisque mon père était médecin généraliste et que mon mari est pharmacien d’officine. Et puis, j’ai trois enfants, et l’exercice libéral facilite la conciliation de la vie professionnelle avec la vie familiale.

Comment vivez-vous le fait d’être femme dans votre vie pro-fessionnelle ?M.-P. A. : C’est souvent vu comme un problème mais moi, je ne l’ai pas vécu comme cela. Certes, quand j’ai pensé à une carrière

hospitalière au décours de mon clinicat, aucune opportunité ne s’est présentée à moi. Mais avec le recul, les postes à responsa-bilité sont peu accessibles aux femmes dans l’univers hospitalier. Aujourd’hui, je travaille comme j’en ai envie. Je suis associée de-puis dix ans avec deux confrères, nous sommes en SCM, indé-pendants les uns des autres. J’organise mon planning comme je le souhaite, en toute liberté. Nous suivons nos patients de A à Z, et cela me plaît. J’apprécie l’interactivité que nous avons dans le travail, nos échanges. Nous ne vivons pas sur nos acquis et nous intervenons régulièrement à des FMC et participons à deux ou trois congrès annuellement. Dans ce sens et dans la continuité de ma formation hospitalière, j’ai poursuivi pendant plus d’une dizaine d’années des vacations à l’HEGP en échographie et der-nièrement en IRM que je pratique désormais en binôme un après-midi par semaine avec un confrère radiologue. J’ai des astreintes mais pas de gardes. En résumé, l’exercice libéral est un choix qui correspond à mes choix de vie, et la cardiologie que j’exerce me passionne. Le fait d’être une femme cardiologue ne me paraît pas exceptionnel, pas plus que pour les autres femmes qui travaillent. D’ailleurs, en médecine libérale en tout cas, les femmes sont de plus en plus nombreuses. Cette féminisation est une bonne chose, pas un problème. Elle entraîne un changement de mentalité chez les hommes, qui aspirent eux aussi à plus d’équilibre entre vie professionnelle et vie familiale, et nous évoluons dans ce sens. La médecine change pour tous ! Reste que certaines spécialités comme la chirurgie, la cardiologie interventionnelle ou l’obsté-trique restent peu accessibles aux femmes, sauf à reconsidérer sa vie familiale. n

L’avis de… Christian Ziccarelli président du SNSMCVOù en est la féminisation du syndicalisme ?Christian Ziccarelli : Elle est infime. Les femmes car-diologues sont de plus en plus nombreuses : sur en-viron 600 cardiologues de moins de 40 ans, 400 sont des femmes. Mais cette féminisation de la profession ne se retrouve pas dans nos instances. Au conseil d’administration du Syndicat, il n’y a que trois femmes aujourd’hui sur une quarantaine de membres. Et la

proportion n’est guère plus importante à l’assemblée générale où il doit y avoir 90 % d’hommes. Le même constat s’impose à l’UFCV où deux femmes seulement siègent au CA. Ce manque d’implication des femmes est très regrettable.

Il s’explique comment, selon vous ?C. Z. : Par le fait que les femmes cardiologues ont aussi des

mères, et qu’en dehors de leur métier, leur priorité est la vie familiale, les enfants. Je vois bien que mon associée, entre son travail, ses journées de FMC et sa famille, n’a pas le temps de faire autre chose. Je suis personnellement très favorable à la présence des femmes dans nos institutions, mais il faut bien voir aussi que cela signifie des réunions nombreuses, téléphoniques ou présentielles, à Paris ou un peu partout en France, souvent durant les week-ends. Nous essayons d’élargir et de rajeunir le Syndicat, mais c’est difficile. Pas plus que les femmes, les jeunes cardiologues hommes ne tiennent pas non plus à s’investir dans le syndicalisme, essentiellement parce qu’ils ont la même aspiration que leurs collègues femmes à une vie privée. Nombreux sont les hommes qui regrettent de ne pas avoir vu grandir leurs enfants, tout entier accaparés par leur vie professionnelle. n

Entretien Marie-Paul Augusseau « L’exercice libéral correspond à mes choix de vie »

Marie-Paul Augusseau« La féminisation est une bonne chose, pas un problème. Elle entraîne un changement de mentalité chez les hommes. »

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Les cardiologues au cœur de l’hôpitalCatherine Sanfourche

Selon la note de conjoncture sur les finances hospi-talières présentée il y a quelques semaines par Dexia crédit local, l’investissement des établissements pu-blics de santé a reculé en 2010, pour la première fois depuis dix ans.

Baisse de l’investissement hospitalier en 2010

Les Anglais louchent sur la divergence tarifaire

A l’exception des établisse-ments psychiatrique, cette

baisse concerne toutes les catégo-ries d’établissements publics. Après une hausse continue et soutenue depuis 2001, les investissements ont reculé de 4,5 %, à 6,5 milliards d’euros (données de la Direction générale des finances publiques). Un recul que Dexia explique par

« un essoufflement du Plan Hôpi-tal 2007 » non relayé « dans les mêmes volumes » par le Plan Hô-pital 2012. Un nouveau « petit re-pli » devrait être observé en 2011, et « un décrochage » cette année dû à l’ajournement de la deuxième tranche du Plan Hôpital 2012 et aux difficultés d’accès aux crédits bancaires qui se sont accentués en

Alors qu’en France, la conver-gence tarifaire entre les sec-

teurs hospitaliers public et privé reste un objectif à atteindre, les Anglais sont en train d’amorcer une démarche résolument inverse. C’est la réforme Blair du système de san-té qui a introduit des cliniques pri-vées financées par le payeur public dans le système sanitaire national anglais. Il s’agissait ainsi de désen-gorger les hôpitaux publics et de réduire les files d’attente très lon-gue pour certaines prises en charge

non urgentes. Pour assurer le succès de cette introduction, les contrats initiaux étaient financièrement fa-vorables aux cliniques : volumes d’achats minimums garantis par le NHS et structure tarifaire stricte-ment identique à celle du secteur public. Et cela a marché : entre 1997 et 2009, le NHS a sextuplé ses dé-penses auprès de ces cliniques pri-vées, qui sont passées de 1 à 6 mil-liards de livres. Et dans le contexte de crise actuelle qui oblige à une rigueur extrême dans les dépenses

début d’année. Nombre de responsables hospitaliers se limi-tent de ce fait aux investissements courants en attendant une meilleure visibilité. Alors que l’endettement des établissements publics avait toujours augmenté entre 2001 et 2009, il a chuté de presque 20 %, passant de 3 milliards d’euros en 2009 à 2,4 milliards en 2010. De 2009 à 2010, la capacité d’autofinancement des établis-sements publics s’est maintenue à 3,9 milliards d’euros, cou-vrant une part croissante des dépenses d’investissements. Mais Dexia souligne des évolutions divergentes selon les catégories d’établissements : si les CHU enregistrent une hausse continue depuis 2006, les centres hospitaliers montrent une baisse en 2010. Le déficit net tous budgets confondus s’est maintenu à 220 mil-lions d’euros en 2010, malgré la contrainte budgétaire qui s’est resserrée autour des hôpitaux. Si les CHU totalisent encore 250 millions d’euros de déficit, ce sont eux qui ont amélioré le plus leur résultat cette année-là (au moins 120 millions d’euros hors AP-HP). Sur les 31 CHR et CU, « 18 sont encore en déficit contre 22 l’année précédente, six ayant basculé côté excédent et deux côtés déficit ». n

du NHS, l’idée d’un retour à une différenciation tarifaire entre public et privé commence à s’imposer. Des études universitaires montrent en effet que les hôpitaux publics accueillent des pa-tients pathologiquement plus complexes, donc plus coûteux, et suggèrent que « les paiements devraient donc être raffinés pour assurer l’équité entre les deux secteurs ». n

Cliniques privées : une croissance moins dynamiqueUne étude de la DREES sur « L’évolution de la situation économique et

financière des cliniques privées à but lucratif entre 2009 et 2010 » montre

que leur chiffre d’affaires a augmenté de 3,5 % en 2010, soit une croissance

légèrement moins dynamique que l’année précédente (3,9 %). Leur rentabilité

économique moyenne est estimée à 1,9 % de leur CA, en légère baisse par

rapport à 2009 et 2008 (2,1 %), beaucoup plus faible qu’en 2005 (3,1 %). Si la

situation économique des cliniques est globalement satisfaisante, on observe

cependant de grandes disparités. Plus d’un quart d’entre elles subissent des

pertes alors qu’une sur dix affiche une rentabilité supérieure à 11,5 %. Les

cliniques MCO enregistrent une rentabilité économique moyenne stabilisée

à 1,6 %, tandis que celle des cliniques hors MCO est deux fois plus élevée

(3,1 %), en baisse cependant de 0,7 point en 2010.

Des investissements courants en attendant une meilleure visibilité.

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Vincent GuillotNomenclature

Actualités de la CCAMd’autre acte technique au décours du C2 sur ce malade, par exemple l’épreuve d’effort qui accompagne la scintigraphie, ou un échocardiogramme.Compte tenu de la pratique habituelle, cette restriction limite sérieusement l‘application de cette nouvelle disposition pour les cardiologues.

Cumul échographie transthoracique-ECGLe libellé de la CCAM précise que, transitoirement, la réali-sation de l’ECG peut être facturée en sus de l’ETT. Le correctif « transitoirement » avait été imposé par les Caisses.Celles-ci, malgré les protestations du Syndicat des Cardiolo-gues, ont prévu d’interdire ce cumul.La mesure, à ce jour, n’a pas encore été publiée au Journal Of-ficiel et n’est pas encore effective. Elle pourrait l’être lors de la publication de la version 28 de la CCAM (nous en sommes ac-tuellement à la version 27). Si elle est confirmée, sa principale conséquence sera de compliquer la vie des cardiologues et de leurs patients.Cette décision, comme toutes celles qui touchent aux inter-dictions ou aux limitations de cumuls d’actes, ne repose sur aucune justification médicale ou économique.Comme aurait pu le dire autrefois un syndicaliste bien connu, il n’y a vraiment pas beaucoup de grain à moudre. n

Majoration du tarif de l’échographie-doppler transthoraciqueL’avenant n°4 à la convention paru au Journal Officiel du 30 mars 2012 porte le tarif de l’ETT (DZQM006) à 96,49 € au lieu de 95,66 € (soit une augmentation de 0,87 % !)Attention : en raison du mécanisme dit des « stabilisateurs écono-miques », ce nouveau tarif ne sera applicable que six mois plus tard, c’est-à-dire le 1er octobre prochain.

Cs de synthèse après un C2On connaît la règle des six mois : un médecin consultant ne peut pas coter de C2 s’il en a déjà demandé un dans les six mois précédents pour le même malade, mais aussi s’il prévoit de donner un rendez-vous au patient dans les six mois qui suivent.

La convention de 2011 a prévu une exception qui vient d’entrer en application.Lorsque le médecin consultant doit revoir son patient après des exa-mens complémentaires réalisés par d’autres que lui, il peut coter un CS « de synthèse » au décours de son C2. Une réserve néanmoins : il ne peut dans ce cas pratiquer lui-même aucun acte technique dans les suites de ce C2.

Exemple : un cardiologue, lors de sa consultation codée C2 + DEQP003, demande une scintigraphie myo-cardique d’effort. Il prévoit après celle-ci, et lorsqu’il en aura reçu le résultat, une consultation qu’il pourra ainsi coter Cs pour adapter le traitement, et, éventuellement, proposer une coronarographie.Cela suppose néanmoins que ce cardiologue ne fasse pas lui-même

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Grille de classification et salaires bruts minimaux pour 151 h 67 mensuels

Avenant n° 59 du 29 février 2012 - A compter du 1er janvier 2012

Designation des emplois Coefficients

Salaire minimum légal mensuel (151,67 h) *

coefficient x valeur de point 7,05 €

Taux horaire minimum *

(coefficient x valeur de point)/ 151,67

1. NETTOYAGE ET ENTRETIEN

1. Nettoyage et entretien et éventuellement travaux divers (aides techniques, expéditions petit matériel courses, ramassages) 200 1 410,00 € 9,30 €

II. ACCUEIL ET SECRETARIAT

2. Dactylo, standardiste et/ou accueil réception 203 1 431,15 € 9,436 €

2a. Secrétaire-réceptionniste et accueil avec création et suivi d’un dossier patient 204 1 438,20 € 9,482 €

3. Secrétaire - réceptionniste et notamment accueil, plus standard, plus traitement de saisie informatique 205 1 446,25 € 9,529 €

3a. Si en plus, l’une ou les activités suivantes : participation à un travail technique, tenue de caisse et des livres de recettes-dépenses 206 1 452,30 € 9,575 €

3b. Secrétaire-réceptionniste et accueil avec création et suivi d’un dossier patient, tenue de caisse et des livres de recettes-dépenses et établissement et contrôle des dossiers de remboursements 207 1 459,36 € 9,622 €

4. Secrétaire médicale diplômée 209 1 473,45 € 9,715 €

4a. Secrétaire médicale avec création et suivi d’un dossier patient, établissement et contrôle des dossiers de remboursements et application d’une procédure qualité 210 1 480,60 € 9,761 €

4b. Mêmes fonctions plus comptabilité générale 215 1 515,75 € 9,995 €

4c. Secrétaire médicale avec création et suivi d’un dossier patient, établissement et contrôle des dossiers de remboursements et application d’une procédure qualité et identification des mesures d’hygiène et de sécurité applicables dans une entreprise de santé avec, en plus, comptabilité générale 216 1 522,80 € 10,040 €

5. Secrétaire de direction 245 1 727,25 € 11,388 €

Les salaires et taux horaires s’entendent en brut.

Conseil d’Administration de la LorraineElection de mai 2012

Président

Vice-Président

Secrétaires Générauxs

Docteur Alain Serri15 rue Serpenoire 57000 MetzTél : 03 87 76 28 66 – fax : 03 87 39 67 60email : [email protected] Jacques Chevrier1 rue Galtier 88000 EpinalTél : 03 29 82 44 80 – fax : 03 29 35 00 02email : [email protected] Christian Breton BP 79 54271 Essey-lès-Nancy CedexTél : 03 83 18 90 90 – fax : 03 83 18 90 85 email : [email protected] Pierre Olier6 Place de Condé 57150 CreutzwaldTél : 03 87 93 15 13 – fax : 03 87 90 29 42email : [email protected]

Trésorier Docteur Jacques Chevrier1 rue Galtier 88000 EpinalTél : 03 29 82 44 80 – fax : 03 29 35 00 02email : [email protected]

Membres du C.A.

Docteur Charles ChristopheClinique Claude Bernard BP 45050 57072 Metz 3Tél : 03 87 39 67 10 – fax : 03 87 36 90 13Docteur Gille Daugy17 avenue des Etats-Unis 52000 ChaumontTél : 03 25 30 36 20 – fax : 03 25 30 36 28email : [email protected] Patrick Kohan18 rue de la Commanderie 54000 NancyTél : 03 83 90 33 22 – fax : 03 83 27 40 82email : [email protected] Rémy KrafftClinique Claude Bernard BP 45050 57072 Metz 3Tél : 03 87 39 67 10 – fax : 03 87 36 90 13email : [email protected] Julien LemoineBP 113 54271 Essey-lès-Nancy Cedex Tél : 03 83 18 90 99 – fax : 03 83 18 90 98

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Yves CaratA lire

Manuel d’échocardiographie cliniqueAvec ce pavé de plus de 800

pages, Ariel Cohen et Pas-cal Guéret nous ont sans doute livré la nouvelle bible en matière d’échocardiographie.Comme l’indiquent les auteurs dans leur avant propos, « l’ambi-tion du manuel est de permettre aux praticiens de mettre à jour leurs connaissances pour tout ce qui concerne les applications ultraso-nores et l’exploration des principales cardiopathies ».Vaste programme, rempli dans 59 chapitres, répartis en 11 sections, coordonnées par les 2 auteurs sus-ci-tés et d’autres échocardiographistes prestigieux dont Geneviève Deru-meaux et Raymond Roudaut.Innovation particulièrement intéres-sante, les auteurs ont inclus, dans un DVD joint à l’ouvrage, plus de 550 vidéos permettant au lecteur d’asso-cier à la lecture de tel ou tel chapitre la visualisation des boucles soigneu-sement sélectionnées.

Ce manuel obéit manifestement à un plan rigoureusement didactique.La première partie est consacrée aux principes fondamentaux de l’écho-graphie, abordant la dynamique des fluides, la physique des ultrasons, le doppler tissulaire, l’échographie de contraste et l’échographie 3 D.Puis sont abordées dans une série de chapitres les pathologies cardiovas-culaires successives, de l’exploration du cœur droit aux valvulopathies en passant par les pathologies du myo-carde, du péricarde et les cardiopa-thies ischémiques.Suivent plusieurs sections qui concer-nent les situations rencontrées en médecine interne, telles l’insuffi-sance rénale, les chimiothérapies et bien d’autres tout aussi importantes.Le manuel se termine par une cin-quantaine de pages consacrées aux cardiopathies congénitales de l’adulte.Pour aborder avec toute l’expertise nécessaire ces domaines de la car-

diologie aussi variés, A. Cohen et P. Guéret se sont entourés d’une pléiade de collaborateurs éminents, par exemple Claire Dauphin, Ghislaine Deklunder, Delphine Detaint, Lamya Drissi, Bruno Gal-let, Marielle Scherrer-Crosbie, David VanCraeynest, et tant et tant d’autres impossibles à citer mais tout aussi reconnus.Inutile de préciser que cet ouvrage monumental s’adresse, comme le souhaitent les auteurs, à un très large public « cardio-logues, urgentistes, réanimateurs, anesthésistes »..,Félicitations à nos deux amis pour ce travail gigantesqueA posséder absolument dans sa bibliothèque. n

Manuel d’échocardiographie clinique (avec DVD)Auteurs : Ariel Cohen, Pascal GuéretEditeur : LavoisierParution : février 2012Caractéristiques : 850 pages – Format 21,5x27,5 cmPrix : 260,00 €

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*Les patients du groupe contrôle ont reçu la meilleure prise en charge médicale qui fréquemment (78,2 %) comprenait une valvuloplastie aortique par ballonnet.

Références : 1. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-1607.

Pour usage professionnel. Pour une information complète notamment concernant les indications, contre-indications, mises en garde, précautions d’emploi et effets indésirables, se référer à la notice d’utilisation fournie avec les produits

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le coup de cœur du cardiologue Christian Ziccarelli

TanagraLe terme de « Tanagra » ou de « Tanagréenne » désigne une ca-tégorie de figurines produites à Athènes au IVe siècle avant J-C. En fait, il indique le lieu de leur découverte au dernier quart du XIXe siècle. Tanagra (actuelle Grimadha) est, en effet, une ancienne cité de Béotie, située en Grèce Centrale à vingt kilo-mètres à l’Est de Thèbes.

Un succès fantastique Dès les années 1870, ces statuettes en terre cuite colorée, très vite pillées par les fouilleurs professionnels, ont inondé le marché, suite à leur découverte fortuite dans les 8 à 10 000 tombes aux alentours de l’antique cité. Dès lors elles ne cessèrent d’attirer savants et col-lectionneurs, tant leurs sujets étaient variés et représentatifs d’une époque. Elles ont suscité

un engouement extraordinaire, lors de leur ré-vélation au public à l’Exposition Universelle de Paris en 1878. Le Louvre fut le premier musée européen à les accueillir. Ainsi la danseuse Ti-teux, terre cuite attique du IVe siècle avant J.-C, découverte en 1846, allait connaître un très large succès. Devenues objets de décoration, ces statues vont être une source d’inspiration pour beaucoup d’artistes de la fin du XIXe, Jean Léon Gérôme (huile sur toile : Sculpturae Vitam insufflat Pictura), Théodore Deck (la danseuse Titeux), Camille Claudel, Raoul Larche avec son fameux bronze de la Loïe Fuller (*), Maillol. De nombreux faux virent le jour pour satisfaire le

goût des amateurs. Seules des analyses des pigments et la thermoluminescence permet-tent de les distinguer des œuvres authentiques.

A l’origine, Athènes…La tradition de la terre cuite en Béotie est mil-lénaire. De l’époque mycénienne (XIV-XIIe siècle avant J.-C), à l’époque géométrique (VIII-VIe siècle avant J.-C) puis classique cette région n’a cessé de produire des objets en terre cuite. Toutefois, les premières statuettes de Tanagra, à l’origine d’un nouveau style, ne sont pas nées en Béotie (où plus tard elles seront imitées), mais à Athènes vers 340/350 avant J.-C. Représentant

La polychromie antique était obtenue grâce à l’application sur une préparation non cuite (une argile blanche très épurée) de couleurs d’origine minérale et organique, pour les rouges et bruns-rouges de l’hématite, des ocres et du cinabre étaient utilisés ; pour les jaunes , des oxydes de fer et des ocres ; pour les bleus un pigment appelé « bleu égyptien » ; pour les verts plus rares de la malachite. Le charbon de bois mélangé à du blanc (kaolinite) donnait les gris ; de la garance entrait dans la composition des roses vifs, tandis que le violet était souvent obtenu par des couches juxtaposées de bleu et de rose.

Figurine de la fin du IVe siècle La Sophocléenne


le coup

de cœ

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cardio

logue

tout d’abord des acteurs de la Comédie, des personnages familiers de la vie quotidienne, les ateliers de l’Agora commencèrent à orner leurs vases de reliefs de plus en plus exubérants, pour se transformer en figurines indépendantes en rond de bosse, les «prétanagréennes ». Les premières danseuses entourées de voiles appa-raissent, la danseuse Titeux en étant le plus bel exemple. Si la grande statuaire n’est pas étran-gère à cette innovation, ces petites statuettes sont d’une grande variété iconographique do-minée par la représentation de la femme drapée d’un tissu léger aux plis très travaillés, laissant deviner les formes délicates.

Les Tanagréennes, le mythe d’une certaine beauté féminine (**)… Venues d’Athènes, elles seront reproduites par milliers par les artisans de Tanagra pour une des-tination avant tout funéraire. Parfois retrouvées brisées intentionnellement sans que l’on sache pourquoi, elles sont surtout en argile beige rosé. Les femmes drapées, côtoient des éphèbes, des enfants, des divinités (Dionysos et ses ménades)

et des sujets variés issus du théâtre. Deux sta-tues antiques (le portrait du poète tragique So-phocle et la « grande Herculanaise » attribuée à Praxitèle) sont à l’origine des deux types les plus diffusés dans le monde méditerranéen, la Dame en bleu (à l’himation doré à la feuille) et la Sophocléenne. Les vêtements sont le reflet de la mode de l’époque. Le chiton est une tu-nique en lin, voire en soie sauvage ; cousu, il est maintenu sous la poitrine souvent par une large ceinture rouge. L’himation est le manteau que portent les femmes pour sortir. Les accessoires sont variables : l’éventail, le cécryphale, foulard de tête, la tholia en forme de chapeau pointu protégeant du soleil

Une diffusion rapide, des questions en suspens...Au moment et après les conquêtes d’Alexandre, de Grèce elles vont gagner, la Sicile (Syracuse), la Crête, Chypre, l’Asie Mineure (Cnide, Hali-carnasse, Smyrne, Myrina, sites caractérisés par des productions de grande qualité) pour finalement disparaître vers 200 avant J.-C.

Toutefois, un certain nombre de questions sont toujours sans réponse. Comment expliquer l’émergence de ces nouveaux types de petites sculptures, vraisemblablement à tort perçues comme les premiers objets décoratifs de l’art antique ? Quelle était en réalité leur fonction ? Au-delà de Tanagra et de la Béotie, comment expliquer l’extraordinaire diffusion de ces sta-tuettes sur les traces d’Alexandre le Grand ? n

(*) Mary-Louise Fuller, dite Loïe Fuller (1852-1929) est une danseuse américaine célèbre pour ses chorégraphies consistant essentiellement à créer des jeux de lumière en mouvement en faisant danser de grands voiles de soie autour d’elle.(**) La Tanagréenne est considérée, selon le mot d’Édouard Papet, comme « la Parisienne de l’Antiquité ». « Ne trouvez-vous pas une infinité de ressemblances, écrit un chroniqueur de l’Exposition universelle, entre cette jeune hétaïre et la Parisienne de nos jours […]. Une Parisienne désavouerait-elle ces gestes coquets et ces draperies qui modèlent le corps en le cachant ? »

[1] Tanagra, du mythe à la réalité archéologique. Le Petit Journal des Grandes Expositions n°355. 2003 [2] Tanagra, du mythe à la réalité archéologique. L’Œil n° 553. 2003[3] Tanagra, du mythe à la réalité archéologique. Archéologie n°405. 2003

la danseuse Titeux

La dae en bleu


le coin des cardiologues œnophiles J. Helen

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Le plus grand vin pour le palma-rès du guide référence Bettane et Desseauve 2011 : Lafitte ? Pétrus ? Romanée-Conti ? Mou-line ? Que nenni : un simple Côte du Rhône Rasteau du do-maine Gourt de Mautens qui a saisi les experts « d’admiration, d’émotion, d’étonnement, de bonheur » !

Je ne peux qu’approuver, ce Gourt de Mau-tens 2006 est certainement le vin le plus

enthousiasmant que j’ai pu déguster depuis le début de cette année, alors que le 2007, honoré par Bettane et Desseauve, s’annonce encore meilleur.Jérôme Bressy a pris en main le domaine fami-lial, où, jusqu’alors, la vendange était livrée à la cave coopérative, en 1996 à l’âge de 23 ans avec, d’emblée, une obsession : réaliser le plus grand vin possible. Son parcours a été ponctué d’essais, d’erreurs, de changements, de virages. Il est parfois allé trop loin dans la maturité de ses raisins, mais il a persévéré dans son pro-jet, pour produire, dès 2005, des vins de haute qualité affirmant la grandeur et l’originalité du terroir Rasteau méconnu, mais si qualitatif.

Effectivement, ses vignes sur sols d’argiles rouges avec alluvions de Riss et de marnes ar-gilo-calcaires, possédant la capacité de stocker l’humidité et permettant une bonne régulation hydrique, bénéficient d’une belle exposition solaire, plantées en terrasses et coteaux. Les résurgences qui apparaissent après les pluies, sont ainsi à l’origine du nom du domaine : Gourt, trou d’eau, Mautens, par mauvais temps.Mais Jérôme Bressy a très vite compris que tout commençait par le travail dans la vigne : cultures biolo-gique certifiée, et biodynamique depuis 2008, aucun produit chimique, proscription de tout désherbant, insecticide, pesticide, etc., traite-ments par tisanes de plantes, poudres de roche, décoctions de soufre à dose infinitésimale. Les vignes sont enherbées, labourées à la char-rue, elles portent 3 à 6 grappes par plant en taille gobelet. Les travaux d’ébourgeonnage, d’éclaircissage, de démamage, sans rognage, conduits selon les caractéristiques de chaque pied, limitent drastiquement les rendements de 10 à 15 hl/ha.Sur la plupart des parcelles, les différents cé-pages sont plantés en « foule » ; c’est-à-dire mé-langés, choix de J. Bressy, pour pouvoir cueillir les raisins à la maturité optimale, non pas en fonc-tion du cépage, mais du terroir et c’est le talent du vigneron qui détermine sur l’observation des pulpes, peaux et pépins, quelle vigne est prête, en allant le plus loin possible dans la maturité des raisins, pour gommer le caractère rustique des tannins inhérents au terroir marneux.Les vendanges manuelles en caissettes ajou-rées permettent déjà une sélection sévère à la cueillette, tout ce qui n’est pas digne, je le jette (J. Bressy), complétée par un tri grain par grain sur table à la cuverie.Jérôme Bressy a fait le choix de ne produire qu’un seul cru grâce à un assemblage savant de 70 % de grenache, 15 % de carignan, tous deux produit par des vignes de 50 à 90 ans d’âge, et de 15 % de mourvèdre, syrah, counoise, vaccarèse.La vinification, en lots sé-parés, selon les terroirs mariant les différents

cépages, des grappes éraflées pour le 2006 (mais non pour les millésimes suivants), béné-ficie d’un levurage indigène avec un très léger sulfitage. La macération a lieu en petite cuve de bois pendant 18 jours, après un pressurage pneumatique doux, seuls, les 1ers jus sont gar-dés. L’élevage sur lies, sans soutirage, s’opère en fonction des lots, soit en foudre de 15 hl,

soit en demi-muid de 600 l et, pour certains, en cuve pendant une 1ère phase de 15 mois avant d’être assemblés pour un 2e affinage en cuve béton de 20 mois. L’éle-vage est donc particuliè-

rement long sur près de 3 ans avant la mise en bouteille par gravité, sans filtration, ni collage. Une attention toute particulière est apportée aux bouchons en fleur de liège.Ce remarquable Gourt de Mautens 2006 est un monument. Annoncé par une robe velours cramoisi, ce vin aux jambages gras exprime un ample et doux nez de pruneau, de cho-colat noir, de kirsch confituré et d’herbes de Provence rôties. Ces imposantes senteurs sont suivies en bouche d’une puissance et d’une richesse superbes, ainsi que d’une profondeur et d’une intensité somptueuses. Une étrange sensation de plénitude envahit la bouche mêlant les nuances d’un bouquet aromatique finement épicé avec des impressions tactiles, veloutées, étonnamment diversifiées.Ce très grand vin peut se suffire à lui-même et se déguster seul avec quelques brins de Saint-Nectaire.Mais il s’appréciera aussi bien avec des plats méditerranéens : grillades aux herbes, pin-tade aux olives, pastilla de pigeon, qu’avec la grande cuisine : tournedos Rossini, lièvre à la royale. A Noël, une oie ou un chapon l’accom-pagneront avec enthousiasme.Dès ses débuts, Jérôme Bressy avait cette ambition, « construire vraiment un vin avec une personnalité encore plus affirmée, avec une profondeur, une texture de tannins d’une grande noblesse, une grande longueur, une palette d’arômes très large : le plus grand vin possible » ! Indéniablement, il a atteint son but à moins de 40 ans… n

Je ne connais de sérieux

ici bas que la culture de la

vigne.

François-Marie Arouet, dit Voltaire

“”

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Les indispensables pour iPhone et iPad

9 Doc Protocoles - Intégrale

Application simple et intuitive pour une utilisation quotidienne, Doc Proto-coles est un catalogue de tous les gestes mé-dicaux en photos, étape par étape, destinée au corps médical.- 142 protocoles les plus fréquents et les plus utiles sont présents dans l’application avec 1 567 photos (avec zoom, fléchage et visualisation portrait ou paysage). Une ap-proche systématique correspondant à la pra-tique clinique est faite avec indications, CI, matériel nécessaire, astuces et conseils. Des descriptions étape par étape ont été réali-sées avec des infographies pour souligner les points importants.Doc Protocoles est validée par des équipes hospitalo-universitaires.Les mises à jour des nouveaux protocoles (ou déjà téléchargés) sont automatiques. Vous aves la possibilité d’ajouter vos notes personnelles et de les partager via les ré-seaux sociaux ou par mail.Pour vous faire une petit idée de cette appli-cation, une version gratuite est disponible.

Dans la version intégrale, tous les gestes médicaux sont présents avec un télécharge-ment illimité.

9 ECG Guide

L’ECG est une bibliothèque avec plus de 200 échantillons

d’ECG en haute définition avec les résultats respectifs pour en faciliter la consultation.Les sujets abordés comprennent l’analyse des taux, le rythme, l’axe d’onde P, QRS com-plexes, du segment ST, onde T et de l’inter-valle QT ; de l’hypertrophie ventriculaire et auriculaire, de l’évaluation de l’ischémie, de l’apporche de l’arythmie…

9 Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque est une ap-plication très utile à communiquer à vos patients.La mort subite de l’adulte est responsable de près de 50 000 décès par an. Des études scientifiques ont montré que la DAE (Défi-brillation Automatique Externe) réalisée par le public améliorerait la survie des patients victimes d’une mort subite avec une estima-tion de 3 000 à 4 000 vies qui pourraient ainsi être sauvées chaque année en France. Sans attendre les secours, la DAE permet de déli-vrer rapidement un choc électrique externe à la victime d’une fibrillation ventriculaire ou de toute autre tachycardie responsable d’un arrêt cardiaque.Mais pour cela, il faut maîtriser la procédure à suivre en cas d’urgence avant l’arrivée des secours et connaître les lieux où se trouvent ces fameuses DAE.

Dans le menu « Urgences », l’application propose la procédure à suivre, l’appel du SAMU (via un lien) puis le déclenchement d’un métronome donnant le bon tempo pour le massage cardiaque. Elle propose en-suite de localiser les défibrillateurs qui sont classés par proximité avec l’indication de la distance, d’afficher l’appareil sur une carte et de lancer un itinéraire.

Savoir avant de faireMais avant tout, il faut connaître les gestes essentiels et savoir reconnaître une victime d’arrêt cardiaque. L’application propose pour cela des vidéos pour « apprendre à reconnaître un arrêt cardiaque », « faire un massage cardiaque » et donner des conseils pour utiliser un défibrillateur. Ces vidéos sont à regarder tranquillement chez soi, avec bien sûr une connection wifi.Il est possible de signaler un fibrillateur qui n’est pas dans la liste.

Une réserve cependant si vous n’avez pas de réseau lors de votre premier secours, vous ne pourrez compter que sur vous-même.Une application recommandée par la SNCF pour ses agents…

Arrêt cardiaque

Version : 1.6Langue : françaisMatériel : iPhone, iPod touch, iPadSystème : iOS 3.1 +Editeur : Association RMC BFM

Gratuit

Doc Protocoles

Mise à jour : 13/05/2011Version : 1.5Langue : françaisMatériel : iPhone, iPod touch, iPadSystème : iOS 3.0 +Editeur : Medicilline

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ECG Guide

Version : 4.4Langue : anglaisMatériel : iPhone, iPod touch, iPadSystème : iOS 3.0 +Editeur : QxMD Software

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Dernières nouvelles Yves Carat

L’EMA recommande de ne pas utiliser le traitement de la sclérose en plaques Gilenya chez les patients cardiovasculairesLe Comité des médicaments à usage humain (CMUH) de l’Agence européenne du médicament (EMA) a annoncé le 20/04/2012 qu’il recommandait de ne plus prescrire le traitement de la sclérose en plaques (SEP) Gilenya (fingolimod, Novartis) chez les patients souffrant ou ayant souffert de troubles cardiovasculaires.

Néanmoins, chez les patients pour lesquels il serait nécessaire de recourir au produit, le CMUH conseille de surveiller l’activité car-diaque du patient au moins jusqu’au lendemain suivant la première administration.Le CMUH a également estimé qu’il était nécessaire de surveiller l’acti-vité cardiaque de tout patient commençant un traitement par Gilenya au moins pendant les six heures suivant la première administration. Chez ceux qui présenteraient une bradycardie ou un bloc auriculoven-triculaire, cette surveillance doit être maintenue jusqu’à la disparition des symptômes.L’EMA avait lancé en janvier une réévaluation du rapport bénéfices/risques du produit après plusieurs décès non élucidés, rappelle-t-on.Dans son communiqué, l’EMA souligne que dès son homologation en mars 2011, il était connu et mentionné dans le résumé des caractéris-tiques du produit (RCP) le risque de bradycardie transitoire et de bloc auriculoventriculaire.Elle explique que dans le cadre de sa réévaluation, le CMUH a étu-dié 15 cas de décès soudains ou inexpliqués de patients traités par Gilenya.Le comité a noté que ces décès étaient intervenus dans la plupart des cas chez des patients avec des antécédents cardiovasculaires ou prenant d’autres médicaments, et que les données étudiées n’avaient pas permis d’établir un lien direct entre le décès et Gilenya.Il a estimé que les risques cardiovasculaires pouvaient être minimisés avec les recommandations qu’il a émises et qu’avec ces mesures, le rapport bénéfices/risques du produit restait positif.

Bénéfice potentiel des statines sur la mortalité post-AVCLes patients recevant un traitement hypolipémiant par statine semblent avoir un risque réduit de décès intrahospitalier après un accident vasculaire cérébral (AVC), suggère une étude allemande présentée au congrès de l’American Academy of Neuro-logy (AAN) à La Nouvelle-Orléans.

De précédentes études ont suggéré que les statines pourraient avoir un effet protecteur dans l’AVC ischémique, l’hypercholestérolé-mie étant associée à un risque accru d’AVC, rappellent Mohamed Al-Khaled et ses collègues de l’université de Lübeck (Allemagne) dans le résumé de leur poster. Ils ont voulu savoir si les patients prenant un traitement par statine avaient un risque réduit, après un AVC, de mortalité précoce. Pour cela, ils ont analysé les données de 10 737 patients participant à une étude de population sur les AVC ischémiques dans 15 hôpitaux.Dans cette cohorte, 51,8 % présentaient une hypercholestérolémie à l’inclusion.Au cours de l’hospitalisation, de neuf jours en moyenne, 4,8 % des patients sont décédés.La mortalité précoce était significativement plus faible au plan statistique parmi les patients avec une hypercholestérolémie par rapport aux autres, de respectivement 3,4 % contre 6 %, mais dans le groupe de patients avec une hypercholestérolémie, la mortalité était significativement plus élevée lorsqu’elle n’était pas traitée (12,5 %) que lorsqu’elle l’était (2,1 %).L’analyse des données montre que la mortalité précoce était significativement plus basse chez les patients prenant des sta-tines par rapport à ceux qui n’en consomment pas, qu’ils aient une hypercholestérolémie (respectivement 2,1 % vs 12,5 %) ou non (2,5 % vs 7 %).Les chercheurs ont calculé que les statines sont associées à une réduction significative de 66 % de la mortalité précoce.

Prévention des accidents vasculaires cérébraux

Lancement du plus vaste registre au monde GLORIA™-AFBoehringer Ingelheim vient d’annoncer le lancement du Registre GLORIA™-AF, qui sera le plus vaste registre au monde visant à com-prendre l’utilisation au long cours d’un traitement antithrombotique oral dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) non valvulaire dans la vie réelle.

Avec un recrutement prévu de 56 000 patients dans 2 200 centres dans 50 pays, le Registre GLORIA™-AF étudiera les protocoles thérapeutiques disponibles pour la prévention des AVC chez les patients atteints de FA non valvulaire et leurs résultats respectifs pour les patients. Le Registre recueille-ra des données sur la tolérance et l’efficacité comparative des traitements antithrombotiques, dont l’antivitamine K (AVK) warfarine, l’acide acétylsa-licylique (AAS), d’autres anticoagulants oraux, tels que le dabigatran etexi-late (Pradaxa®).« Avec l’arrivée sur le marché d’anticoagulants oraux dont les résultats ont été convaincants au cours des essais cliniques dans la prévention des AVC chez les patients atteints de FA non valvulaire, des registres tels que GLORIA™-AF sont importants. Ils permettront d’étudier comment ces ré-sultats se traduisent dans la pratique clinique et montreront comment le traitement antithrombotique peut être pleinement optimisé pour garantir que les patients atteints de FA à risque d’AVC reçoivent le meilleur traite-ment possible », précise le Dr Menno Huisman, professeur associé au Centre médical de l’Université de Leyde, et président du Registre GLORIA™-AF.Afin de refléter la vie réelle, le Registre GLORIA™-AF sera réalisé dans di-vers contextes cliniques, tels que des cabinets de médecine générale, de spécialistes, des hôpitaux communautaires, des hôpitaux universitaires, des centres de soins ambulatoires et des cliniques d’anticoagulants. D’ici fin 2012, le Registre aura débuté dans toutes les régions du monde, dont les Etats-Unis, l’UE, l’Amérique Latine et l’Asie. D’autres pays seront amenés à participer par la suite au Registre qui devrait s’achever d’ici à 2020.


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Education du patient coronarienLe programme DECLIC proposé aux professionnels de santé pour favoriser la prise de conscience du patient ayant subi un SCA et traité par angioplastie.

Les pathologies cardiovasculaires représentent une cible prioritaire pour les programmes d’éducation du patient. Comprendre et apprivoiser une maladie dont les symptômes sont silencieux et éviter les récidives et ré-hospitalisations, tels sont les objectifs du programme de formation DECLIC (Dialogue Educatif Centré sur la Motivation Intrinsèque du Patient Coronarien) mis en place avec le soutien de Daiichi Sankyo France et Lilly France. DECLIC s’inscrit dans une démarche d’éducation des patients présentant un SCA (syndrome coronaire aigu) et venant de subir une angioplastie pour les aider à prendre conscience de leur maladie et de l’importance d’une prise en charge adéquate au-delà de l’épisode aigu.

Un « après » l’hospitalisationTrès souvent les patients pris en charge pour un SCA pensent que le traitement se termine à la fin de l’hospitalisation. Ils ne se considèrent pas comme malades et n’ont pas conscience des conséquences de cette pathologie chronique sur leur quotidien. En effet, l’amélioration immédiate de leur état clinique, la sortie très précoce de l’hôpital et surtout l’absence de symptômes, comme par exemple ceux de l’athérosclérose sous-jacente, ne permettent pas toujours au patient d’appréhender sa maladie artérielle comme un état chronique.

Aider le patient à prendre conscience de sa maladie artérielle chroniqueDans ce contexte, ce programme est conçu pour créer un « déclic » chez ces patients en jouant sur la proximité de l’événement aigu à leur sortie de l’hôpital. Il s’agit d’un moment privilégié pour aider le patient à faire le lien entre SCA et athérosclérose. Le programme DECLIC cherche ainsi au travers d’un entretien motivationnel structuré à comprendre les représentations du patient, identifier ses résistances au changement de style de vie, évaluer sa motivation et l’accompagner dans la prise de conscience de sa maladie. L’objectif de DECLIC est donc d’aider les patients à comprendre le sens de ce qui leur arrive, mesurer l’importance d’une prise en charge adéquate au-delà de l’épisode aigu sans provoquer pour autant de résistance de leur part.

L’entretien motivationnel : pivot du programme DECLICMené par un médecin ou un infirmier, l’entretien motivationnel se déroule sur 20 à 30 minutes à l’aide de différents outils de communication : un guide d’entretien ainsi qu’un support imagier et un livret à remettre au patient. Cet entretien a pour objectif de comprendre les représentations du patient, identifier ses résistances au changement de comportement, évaluer sa motivation et l’accompagner dans la prise de conscience de sa maladie. En outre, l’entretien est destiné à sensibiliser le patient sur l’importance de l’observance à ses traitements afin de lui permettre de maintenir sa qualité de vie. La formation fait également le point sur les notions d’exercice physique et de nutrition, d’un intérêt majeur pour l’évolution et le contrôle de la pathologie.

Stents actifs dans l’infarctusBalance difficile entre baisse des revascularisations et hausse des infarctus tardifsL’implantation d’un stent actif en traitement primaire de l’infarctus du myocarde est bien associée à une baisse significative des revascularisa-tions par rapport aux stents nus, selon une méta-analyse publiée par les Archives of Internal Medicine le 24 avril 2012, mais ce travail confirme aussi la hausse significative des infarctus tardifs.

Partant de ce constat, les auteurs de la méta-analyse concluent sur une note plutôt positive en remarquant que, même s’il y a un risque d’infarctus tardif, la mortalité globale n’est pas affectée négativement, et il y a même une tendance positive. Mais l’auteur d’un éditorial reste plus circonspect, notant les limites de cette méta-analyse et les incertitudes persistantes.Il s’agit de la première métaanalyse basée sur les données de chaque patient et avec un suivi de 1 201 jours en moyenne, précisent Giuseppe De Luca de l’université de Novara (Italie) et ses collègues. Elle a inclus 11 essais cliniques sur un total de 6 298 patients. La quasi-totalité des stents actifs étaient Cypher (Cordis) et Taxus (Boston Scientific).Les stents actifs ont diminué de 43 % le risque de nouvelle revascularisation de la lésion cible, ce risque passant de 20,1 % à 12,7 %.La mortalité s’élevait à 8,5 % chez les patients ayant reçu un stent actif et 10,2 % chez ceux ayant reçu un stent nu. La différence n’atteignait pas la significativité statistique.Concernant les infarctus, la fréquence a été plus élevée avec les stents actifs : 9,4 % contre 5,9 %. En première analyse, la différence n’était toutefois pas statistiquement significative. Mais une analyse en fonction du temps a mis en évidence une évolution : alors qu’il n’y avait pas de différence durant les deux premières années, après deux ans de suivi, le risque d’infarctus était doublé avec les stents actifs.C’était lié au fait que le risque de thrombose du stent augmentait aussi après deux ans de suivi, ce risque étant alors multiplié par 2,8.Les auteurs se basent sur la mortalité globale pour suggérer que, malgré cette élévation du risque d’infarctus tardif, le bénéfice global reste positif pour les stents actifs. Et ils notent que les stents actifs de nouvelle génération devraient être encore plus sûrs, avec moins de thromboses tardives.Dans un éditorial, James Brophy du Royal Victoria Hospital à Montréal s’inquiète quant à lui de certaines limites, notamment le fait que les résultats dans la « vraie vie » ne sont pas toujours identiques à ceux des essais cliniques et que la différence entre les deux types de stents pourrait être minimisée. Notamment, en pratique, la nécessité d’un traitement anti-agrégant à long terme peut poser des problèmes d’observance, et donc augmenter le risque.Il regrette également qu’il n’y ait pas de données sur les sous-groupes (diabétiques, lésions longues, petits vaisseaux). Enfin, il s’interroge sur le rapport coût-efficacité, les stents actifs étant deux à trois fois plus chers que les stents nus.

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les petites annonces

Vous êtes intéressé par une petite annonce ? Merci de bien vouloir rédiger une lettre pour chaque an-nonce vous intéressant (sans oublier de la mettre sous enveloppe cachetée sur laquelle vous indiquez le numéro de référence), adresser vos réponses au « Service Petites Annonces ». Il est aussi possible de joindre directement l’auteur de l’annonce grâce au contact précisé.

Nous ne pouvons en aucun cas vous communiquer l’adresse des confrères. Nous serions, par ailleurs, reconnaissants à tous les mé-decins de bien vouloir répondre aux lettres qui leur sont adressées, même si l’affaire a déjà été conclue.

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Les petites annonces du Cardiologue sont réservées aux cardiologues à titre personnel. Elles sont offertes pour trois passages maximum aux cardiologues abonnés ou adhérents au SNSMCV à jour de cotisation, sous réserve qu’elles n’aient pas un caractère com-mercial. Pour les SCM, sociétés commerciales, cliniques ou établissements, les rubriques annonces classées, offres d’emploi, formation, immobilier, sont facturées sur devis.

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