PRISE EN CHARGE DE LA TOXICITE

MEDULLAIRE DE LA CHIMIOTHERAPIE

Yvan BEAUSSANT

Service d’hématologie

CHU Besançon

25/01/2013

Introduction

Chimiothérapies

Thérapies systémiques anticancéreuses : Chimiothérapies cytotoxiques

Ac monoclonaux, Glivec®

Hormonothérapies, antiangiogéniques

Cytokines (IL2, INF)

Chimiothérapie cytotoxiques : Non spécifiquement anti-tumorales

Actives sur les cellules en division

par action directe sur l’ADN

→ Stress génotoxique

→ Interaction avec cible spécifique

→ Déprivation d’éléments vitaux → Immunomodulation

Chimiothérapies

Action centrée sur l’ADN

Antimétabolites Analogues nucléosidiques Antifolates

Réactions chimiques (agents électrophiles

/ alkylants) Modification de structure (intercalants) Coupures (agents scindants)

Moutardes azotées, dérivés du platine Nitrosurées Inhibiteurs de topoisomérase I&II

Poisons du fuseau / antimitotiques

Inhibiteurs polymérisation tubuline Inhibiteurs dépolymérisation tubuline

Toxicités aiguës des chimiothérapies

-Tissus à renouvellement rapide : - Moelle Osseuse : atteinte du tissus hématopoiétique et des

cellules souches pluripotentes -> cytopénies

- Revêtement cutané: alopécie, diminution de la pilosité

-Tube digestif: mucite, diarrhée

-Tissu gonadique: stérilité

-Dépendent :

- du type de chimiothérapie (produits, fréquence, dose)

- du terrain du patient (TTT antérieur, comorbidités)

HEMATOPOÏESE

ELEMENTS FIGURES DU SANG

Production quotidienne Plq : 500 x109

GR : 200 x 109

PNN : 50 x109

Myélotoxicité : généralités

Le plus souvent = LEUCONEUTROPENIE

Parfois associée à une THROMBOPENIE

Anémie retardée car durée de vie des GR plus longue

Nadir entre 8 et 15 jours

Le plus souvent réversible (de 5 à 10j) mais peut être prolongée

Myélotoxicité importante :

Alkylants (sauf cisplatine), inhibiteurs de topo-isomérase, taxanes

Myélotoxicité faible ou nulle :

Vincristine, bléomycine, L-asparaginase

Neutropénie fébrile

CYTOPENIES

CHIMIOINDUITES

DEFINITIONS des cytopénies

Anémie : Hb < 12 g/dl chez la femme et 13 g/dl chez l’homme Thrombopénie : plq < 150 G/L ou 150 000 / mm3

Leucopénie : GB < 4G/L ou 4000 / mm3

Neutropénie : PNN < 1,5 G/L Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L Lymphopénie : Ly < 1 G/L

Pancytopénie : atteinte des 3 lignées Aplasie : pancytopénie d’origine médullaire ou « centrale »

Score OMS: évaluation de sévérité

Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Hb (g/dl) > 11 9,5-10,9 8,0-9,4 6,5-7,9 <6,5

GB (/mm3) >4000 3000-3900 2000-2900 1000-1900 <1000

PNN(/mm3) >2000 1500-1900 1000-1400 500-1000 <500

pl(/mm3) >100000 75000-99000 50000-74000 <50000->25000 25000

Hémorragie Absence pétéchies X XX XXX

Complications graves

Leuconeutropénie : infections graves, choc septique

Thrombopénie : hémorragie cérébrale ou autre hémorragie interne

Anémie : angor fonctionnel, infarctus du myocarde, AVC

ischémique

Pronostic vital engagé

LEUCONEUTROPENIE

Leuconeutropénie

Leucopénie : GB < 4G/L ou 4000 / mm3

Neutropénie: PNN < 1,5 G/L

Agranulocytose : PNN < 0,5 G/L

Lymphopénie: Ly < 1 G/L

Risque +++ = Aplasie fébrile = PNN < 0,5 G/L (ou attendus < 0,5 G/L)

+ Fièvre > 38,3 °C ou > 38° C à 2 reprises, à 1 heure d’intervalle Parfois hypothermie (BGN)

Leuconeutropénie

Risque infectieux selon le nombre de PNN < à 0.5G/L: risque x par 2.5

< à 0,1G/L: risque x par 10

0

1

2

3

4

5

0 100 500 1000

Toutes infections

Infections sévères

Bactériémies

Bodey, Ann Int Med,1966;64:328-40

Aplasie fébrile

Fréquent Tumeurs solides: 13% des patients et 3,6% des cycles Cullen et al NEJM 2005

Leucémies/greffe: 70% des patients Bucaneve et al NEJM 2005

Répété Tumeurs solides: 3% ont au moins 2 épisodes Cullen et al NEJM 2005

Leucémies/greffe: 15% des patients Akova et al CID 2005

Rarement documenté Tumeurs solides: 5-7% Cullen et al NEJM 2005

Leucémies/greffe: 22-39% des infections Bucaneve et al NEJM 2005

Grave Mortalité 4% chez l’adulte Hann, Br J Haematol 1997

Aplasie fébrile

60

30

10 Fièvre d'origine inconue, ni foyer

ni germe

Fièvre microbiologiquement

documentée, avec ou sans foyer

Fièvre cliniquement documentée :

foyer sans germe

BGN CG+

Pseudomonas aeruginosa

Pourquoi une telle modification de l’épidémiologie des infections ?

Plus de cathéters veineux centraux ou CIP

Chimiothérapie plus intensives : mucites

Pression de sélection des C3G et quinolones

Décontamination digestive

Compétence immunologique Neutropénie : profondeur et durée

Immunosuppresseurs

Cytotoxiques

Anticorps monoclonaux

Corticoides

Immunosuppresseurs (allogreffe)

GVH

Irradiation corporelle totale

Comorbidités

Aplasie fébrile

Altération des barrières: Muqueuses :

agents cytotoxiques: Mucite

irradiation

altération de la flore

Dispositifs invasifs : cathéter, CIP

Facteurs de risque :

Immunité cellulaire : taux de lymphocytes T CD4

(VIH, greffé de moelle, chimio lymphopéniante)

infections fongiques (aspergillose, candidose, mucormycose) Virales (CMV) bactéries intracellulaires (legionellose, tuberculose) Parasite : toxoplasmose, pneumocystose

Immunité humorale : taux de lymphocytes B (Ac) (myélome, splénectomisé, asplénie, greffé):

germes encapsulés : pneumocoque, méningocoque, haemophilus virus

Risque infectieux selon le déficit

immunitaire

Courte (<7 jours) :

BGN : E. Coli, pyocyanique

Tube digestif (diarrhée) Urines

COCCI gram + ORL (mucite) : streptocoque Tube digestif : entérocoque Peau : KT centraux : staphylocoque

coag neg, staph aureus (doré) Poumon : pneumocoque HSV (mucite) Candidose (mucite, antibiothérapie)

Risque infectieux selon la durée de

la neutropénie

Prolongée (>7 jours) :

Idem

+

Infections fongiques (aspergillose)

PRISE EN CHARGE DU

RISQUE INFECTIEUX

Prise en charge préventive

Eviter le contact avec les enfants ou adultes infectés (grippe, gastro…)

Limiter le nombre de visite

Eviter les sorties dans les lieux publics Hygiène bucco dentaires et lavage des mains

Eviter toutes les blessures (même anodines), si elles existent ne

pas les négliger

Renforcer les règles d’hygiènes (s’il y a dans l’environnement des animaux et des plantes vertes).

Respecter les règles d’hygiène alimentaire (cuisson des aliments au dernier moment et éviter les restes)

Antibioprophylaxie selon indication : oracilline, bactrim (greffe, splénectomie..)

Alimentation protégée : Aliments à éviter

Produits laitiers : tout ce qui n’est pas pasteurisé ! Fromages au lait cru, fromages à la coupe, fromages à moisissure (Roquefort, Bleu …)

Lait cru, crème crue

Desserts lactés, sauf industriels

Viande, poisson, œufs : viandes crues, saignantes, peu cuites

Œufs crus ou peu cuits (coque)

Abats, Charcuteries froides, sauf conserves et jambon emballé sous vide

Plats cuisinés du commerce, sauf surgelés et conserves

Poissons crus et poissons fumés

Fruits de mer, coquillages

Fruits et légumes : Légumes crus (y compris ail, oignon, persil)

Fruits qui ne s’épluchent pas

Divers : Mayonnaise maison

Pâtisseries fraîches du commerce

APLASIE fébrile

=

URGENCE THERAPEUTIQUE

Aplasie fébrile : Prise en charge

AMBULATOIRE = faible risque neutropénie courte (<7j) Fièvre isolée (examen au domicile

par MT) EG conservé Pas d’ATCD infectieux grave Patient non isolé

HOSPITALISATION = haut risque

neutropénie profonde et

prolongée (>7j) Fièvre > 48h malgré ATB EG altéré, diurèse++ Mucite Patient isolé ATCD infectieux grave ou

hospitalisation récente Patho néoplasique active Type de chimiothérapie

Complication dans 5% des cas

Complication dans 34% des cas

Prise en charge = TTT probabiliste et URGENT

Patient à domicile:

Germes communautaires (entérobacteries, cocci)

double ATB orale

Patient hospitalisé: Germes hospitaliers et sélectionnés

(Cocci, pseudomonas aeruginosa)

double ATB IV après prélèvements microbiologiques

Réévaluation de l’antibio thérapie à 48h00

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

ο Examen clinique complet, recherche signes de gravité

ο marbrures, hypotension, tachycardie, désaturation, trouble neurologiques

ο Bilan biologique standard

ο NFS, plaquettes ο CRP ο Prélèvements bactériologiques :

ο hémocultures KT central et périphérique, répétées aérobies, anaérobies, +/-fongiques,

ο BU +/-CBU,

ο Radiographie pulmonaire

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

ο Antibiothérapie EN URGENCE ο Après les prélèvements microbiologiques

ο Réadaptation du traitement ATB en fonction de :

ο l’état clinique ο du résultat des prélèvements infectieux

ο Augmentation du remplissage par sérum physiologique ou

macromolécules ο si hypoTA

ο Chambre individuelle ο Isolement protecteur ο Isolement septique si germe multi-résistant

ο Protections (masques, surblouse pour le personnel), alimentation bien cuite voire stérile (aplasie prolongée)

ο Attention aux stéthoscopes (survie Gram- 4 à 6H / Gram+ > 18H)

ο Traitement antiviral (aciclovir si mucite) et antifongique

ο Support transfusionnel +/- G-CSF

Prise en charge hospitalière de la neutropénie fébrile

THROMBOPENIE

THROMBOPENIE

Risque d’hémorragie spontanée :

Plaquettes < 20G/l

CUTANE

MUQUEUX

Plaquettes < 10 G/l

VISCERAL : digestive et cérébrale +++

PURPURA, épistaxis,

gingivorragies

Syndrome hémorragique cutanéo-muqueux

Pétéchies Ecchymose Bulles

hémorragiques endobuccales

HEMORRAGIE VISCERALE

Hématurie

Hématome cérébral

Digestive

Hémorragie rétinienne

→ le pronostic vital peut être engagé

PRISE EN CHARGE DE

LA THROMBOPENIE

Prise en charge d’une thrombopénie

Risque hémorragique < 50 G/L

Risque vital < 6 - 10 G/L

Seuil chirurgical

Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 50 G/L :

Injection intramusculaire, GAZ du SANG

Biopsies percutanées

Toute intervention chirurgicale

Ponction lombaire

Gestes à éviter si la thrombopénie est inférieure à 20 G/L :

Ponction pleurale

Prise en charge d’une thrombopénie

Vigilance en cas de risque hémorragique peau et muqueuses (jambes, bouche), état neurologique, voie

centrale

Education thérapeutique et conseils au patient : Gingivorragie : brosse souple, bains de bouche

Epistaxis : position assise, narine comprimée avec pouce. Contacter un médecin si prolongée.

Eviter traumatismes ou plaies : pas de sport violent, rasoir électrique

Pas de prise de température rectale

En cas de troubles visuels ou du comportement après un choc : consulter en urgence

Rôle de l’infirmier(e)

ANEMIE

ANEMIE

Problème très fréquent en onco-hématologie :

30 % à 40% des patients anémiques avant tout traitement

54 % des patients après 2 cures

Toxicité plutôt chronique, d’apparition retardée, souvent durable et d’aggravation progressive

Altération de la qualité de vie ++++

ANEMIE

Signes fonctionnels

Asthénie

Dyspnée Douleur thoracique

Palpitations

Céphalées, vertiges, acouphènes

Anorexie

Signes cliniques

Pâleur

Tachycardie

Hypotension artérielle Souffle cardiaque

PRISE EN CHARGE DE

l’ANEMIE

Préventive :

Surveillance biologique

Erythropoïétines (EPO) recombinantes +/- supplémentation martiale Voie sous-cutanée 1 fois par semaine à 1 fois / 3 semaines selon produit Ordonnances de médicaments d’exception

Prise en charge de l’anémie

Prise en charge d’une anémie

Prise en charge curative:

transfusion isogroupe, isorhésus, phénotypée, +/- (irradiés, CMV compatiblisés)

Repos

Oxygénothérapie 1 à 2 l/min en attente de la transfusion si mal supportée

Prise en charge de l’anémie

Objectif : Hb>8g/dl si pas de comorbidités Hb>10g/dl si ATCD cardiaques

8 < Hb < 10 g/dl

Hb < 8 g/dl

10< Hb < 12 g/dl EPO

Transfusion érythrocytaire

Nécessité d’une correction rapide ??

non

oui

Rôle des soins infirmiers

Évaluer : le degré de gravité de l’anémie : TA, FC, pâleur, hypotension artérielle, douleur thoracique, confusion

L’asthénie

les besoins d’aide pour la vie quotidienne (ne pas hésiter à faire appel à l’assistante sociale)

Éducation thérapeutique et conseils aux patients : Ne pas minimiser les symptômes

Respecter les prescriptions de bilans sanguins

Adapter son activité

Conclusion

La toxicité hématologique est la plus fréquente des toxicités aiguës des agents anti-cancéreux

Elle atteint les 3 lignées médullaires (PNN > Plq > GR)

Le rôle des soins infirmiers est primordial :

Information

Prévention

Surveillance

Soutien

Information

Du patient et de sa famille Risques de la chimiothérapie Moyens de prévention

Hygiène renforcée Observance

Signes d’alerte et réflexes à avoir Prise de la température Appel du médecin

Dispositifs d’aide au domicile (assistante sociale)

Des autres personnels paramédicaux Traitement envisagé et risques encourus

Prévention

Infections

Hygiène et asepsie +++ Mesures de protections

Isolement

Alimentation protégée

Hémorragies Gestes à éviter en cas de thrombopénie

Surveillance

Signes cliniques et signes de gravité : donner l’alarme Interrogatoire du patient

Constantes, diurèse, selles

État cutané et des muqueuses

Biologique sur prescription médicale

Voies veineuses

alimentation

Vérification Respect des règles d’isolement et d’hygiène

De la bonne information de tous les intervenants

Transmission dans le dossier de soins infirmiers

Soutien

Rôle prépondérant de l’information et de l’écoute

Compréhension de la maladie et des traitements Acceptation des soins Soulagement

Besoins objectifs mais aussi subjectifs

Liés au ressenti (besoin relationnel ou psychologique…) Pas forcément en relation avec la pathologie Pas toujours exprimés Souvent mal évalués faute de temps, d’envie ou de

formation des professionnels