Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) en ... · Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) en Soins de Suite et Réadaptation (SSR) Cahier des

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC)

en Soins de Suite et Réadaptation (SSR)

Cahier des charges des indicateurs

Direction de l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)

HAS/DAQSS/SIPAQSS/Thème AVC en SSR 2 / 21 Version du 19.12.18 Tous droits réservés

Sommaire

Avant- Propos .......................................................................................................................................... 3

Groupe de travail ..................................................................................................................................... 3

1. Résumé des indicateurs .................................................................................................................. 4

2. Justification...................................................................................................................................... 5

2.1. Choix du thème ...................................................................................................................... 5

3. Population concernée ..................................................................................................................... 6

3.1. Définition de la population .................................................................................................... 6

3.2. Critères d’inclusion ................................................................................................................. 6

3.3. Critères d’exclusion ................................................................................................................ 6

3.4. Tirage au sort rétrospectif...................................................................................................... 6

4. Schéma de l’étude ........................................................................................................................... 7

4.1 Responsable du recueil ........................................................................................................... 7

4.2. Source des données recueillies .............................................................................................. 7

4.3. Support de saisie .................................................................................................................... 7

4.3. Contrôle qualité des données ................................................................................................ 7

5. Analyse et restitution ...................................................................................................................... 8

5.1. Analyse principale .................................................................................................................. 8

5.3. Diffusion interne. ................................................................................................................... 8

6. Indicateurs ....................................................................................................................................... 9

Indicateur 1 - Synthèse pluriprofessionnelle actualisée ............................................................... 9

Indicateur 2 – Volume de prise en charge rééducative .............................................................. 10

Indicateur 3 – Prise en charge des troubles de la déglutition .................................................... 11

Indicateur 4 – Prise en charge de l’hypertension artérielle ........................................................ 12

Indicateur 5 - Suivi nutritionnel .................................................................................................. 13

Indicateur 6 – Dépistage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs .......................... 14

Indicateur 7 - Projet de vie .......................................................................................................... 15

Indicateur 8 – Préparation du retour au domicile ...................................................................... 16

Indicateur 9 - Programmation d’une consultation post AVC ...................................................... 17

Indicateur 10 - Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois ............................... 18

7. Confidentialité ............................................................................................................................... 20

8. Bibliographie.................................................................................................................................. 21


Avant- Propos

Ce cahier des charges présente le thème « Prise en charge des AVC en SSR » (AVC SSR).

9 indicateurs ont été élaborés par la HAS en partenariat avec un groupe de travail constitué de professionnels de santé représentant les professionnels impliqués dans la prise en charge en établissement de soins de suite et réadaptation des patients ayant eu un AVC.

Ils s'appliquent aux établissements de soins de suite et réadaptation assurant la prise en charge rééducative de patients dans les suites d’un AVC.

Groupe de travail

Louise Basset, Masseur kinésithérapeute, Grasse

Céline Bertola, Neuro psychologue, Berck sur Mer

Bénédicte Besmond-Saison, Psychomotricienne, Versailles

Marie Bruandet, Neurologue vasculaire, Paris

Amandine Cook, Ergothérapeute, Bruges

Nathalie Cottin, Cadre supérieur de santé Directrice qualité, Magny en Vexin

Clara Debarle, Médecin de médecine physique et réadaptation, Bobigny

Jean-Pascal Devailly, Médecin de médecine physique et réadaptation, Paris

Hélène Defferriere, Orthophoniste, Garches

Fabien Gervilla, Enseignant activité physique adaptée, Caen

Bernard Idoux, Directeur des soins, Saales

Philippe Lebret, Médecin généraliste, Le Grand Lucé

Armelle Leperre, Gériatre, Lyon

Laurence Luquel, Gériatre, Ballainvilliers

Alain Maldjian, Médecin de médecine physique et réadaptation, Sulniac

Lisa Paillau, Assistante de service social, Garches

La coordination du groupe de travail a été assurée par le service Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et la sécurité des soins :

Marie Erbault, chef de projet

Alexis Schnitzler, médecin MPR chef de projet

Agnès Solomiac, chef de projet

Sous la responsabilité de Laetitia May Michelangeli, chef du service et Arnaud Fouchard,

adjoint au chef de service.


1. Résumé des indicateurs

Num Libelle court Libellé complet Type

1 Synthèse pluriprofessionnelle actualisée

Taux de patients ayant bénéficié d’un projet de soins permettant une rééducation coordonnée, élaboré en équipe pluriprofessionnelle, avec la participation du patient

Processus

2 Volume de prise en charge rééducative

Taux de patients pour lesquels il est retrouvé une prise en charge rééducative répondant aux besoins et capacités du patient et conforme aux recommandations de bonne pratique.

Mesure au cours des 3 premiers mois.

Processus

3 Prise en charge des troubles de la déglutition

Taux de patients ayant bénéficié d’un dépistage et une prise en charge des troubles de la déglutition

Processus

4 Prise en charge de l’HTA Taux de patients ayant bénéficié d’un suivi et d’une prise en charge de l’hypertension artérielle

Processus

5 Suivi nutritionnel Taux de patients ayant bénéficié d’un bilan et d’un suivi nutritionnel

Processus

6 Repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs

Taux de patients pour lesquels un repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs a été réalisé.

Processus

7 Projet de vie Taux de patients pour lesquels il est retrouvé un projet de vie :

élaboré en équipe pluriprofessionnelle avec la participation du patient et/ou ses proches

s’appuyant sur l’évaluation sociale

Processus

8 Préparation du retour au domicile

Taux de patients pour lesquels le retour à domicile a été préparé avec le patient et son entourage.

Processus

9 Programmation d’une consultation post AVC

Taux de patients ayant une consultation avec un médecin de la filière AVC (neurologue, gériatre, médecin MPR) programmée dans les 6 mois suivant la sortie de SSR

Processus

10 Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois

Taux de patients ayant amélioré leur autonomie pour les actes de vie quotidienne dans les 3 premiers mois suivants l’AVC

Résultat


2. Justification

2.1. Choix du thème

Dans le monde, l’AVC est considéré comme la première cause de handicap acquis, la deuxième

cause de démence et la deuxième cause de décès ainsi qu’une cause majeure d’épilepsie, de chute

et de dépression1.

En France, l’incidence serait de 113/100 000 habitants par an, soit 130 000 nouveaux cas par an. On

peut ainsi estimer qu’une personne fait un AVC toutes les 45 secondes et qu’une personne meurt

d’AVC toutes les 4 minutes. L’âge moyen est de 73 ans mais 25% des patients ont moins de 65 ans.

Cette pathologie occasionne plus de 100 000 hospitalisations par an. Parmi eux 14,5% décèdent

durant l’hospitalisation initiale et 16% dans le mois, au total plus de 28% des patients décèdent dans

le mois suivant l’AVC2. Pour les patients survivant à la période aigue, 40% à 50% seront décédés à 5

ans.

L’AVC est une pathologie aiguë à son début avec une prise en charge en urgence et une

hospitalisation en MCO, qui se poursuit pour 30% des patients en SSR. Plus d’un tiers des patients

est modérément à lourdement handicapé pour les activités de la vie quotidienne et ce taux reste

relativement stable dans le temps3. En France entre 600 000 et 750 000 personnes vivent avec un

antécédent d’AVC et près de la moitié sont dépendants pour au moins une activité de vie

quotidienne4.

L’AVC est une pathologie lourde en SSR et les hospitalisations sont longues. En 2007, 26% des

patients de MCO ont pu être chainés via le PMSI en SSR. 55% des patients post AVC en SSR

présentaient un score de dépendance physique élevé contre 23% pour les autres patients hospitalisés

en SSR. La DMS était supérieure à 45 jours et environ 25% des patients avaient une DMS cumulée

supérieure à 90 jours.

La prise en charge en SSR va être déterminante en termes de morbi-mortalité et dans la récupération

qui peut permettre aux patients de retourner à leur domicile. Selon les données 2007, en fin de séjour

en SSR 44 % des patients s’étaient améliorés, 37 % étaient restés stables et 11 % s’étaient

aggravés5.

Après un AVC les patients peuvent être orientés dans un SSR spécialisé ou un SSR polyvalent. Deux

types de SSR spécialisés assurent une prise en charge adaptée aux patients post AVC et favorisent

la récupération par une rééducation adaptée, les SSR affection du système nerveux et les SSR

gériatriques. Par ailleurs, la prise en charge en SSR spécialisé permet de prévenir des complications

médicales (pneumopathie, embolie pulmonaire, escarres…) et diminue la mortalité à la phase

subaiguë. Il a été montré l’impact très positif d’une prise en charge en SSR neurologique

spécialisé qui était significativement lié à une amélioration fonctionnelle (OR=1.75, p<0.001) et un

retour à domicile (OR=1.61, p<0.001) quand on le comparait aux autres types de prises en charges en

SSR6.

Une prise en charge adaptée et de qualité en SSR est un enjeu en termes de santé publique et de

coûts.

1 La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame la ministre de la Santé

et des sports – DGOS – Juin 2009 2 Les risques de décès un an après un accident vasculaire cérébral - Christine de Peretti – DRESS N°0939, octobre 2015

3 Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 -

Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010. 4 Handicap dans les suites d’un accident vasculaire cérébral : étude de prévalence et impact des filières de soins – Thèse de

doctorat de l’université de Versailles Saint-Quentin-En-Yveline – Alexis Schnitzler – Mars 2015 5 Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 -

Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010. 6 Schnitzler A, Woimant F, Nicolau J, Tuppin P, de Peretti C. Effect of rehabilitation setting on dependence following stroke: an

analysis of the French inpatient database. Neurorehabil Neural Repair. 2014 Jan;28(1):36-44


3. Population concernée

3.1. Définition de la population

La population est constituée des patients ayant eu un AVC infarctus ou hémorragie cérébral pris en charge en établissement de soins de suite et réadaptation dans les suites de la prise en charge de leur AVC en établissement MCO.

Sont sélectionnés les séjours d’au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi au vendredi). L’analyse du séjour porte au maximum sur les 3 premiers mois de la prise en charge en hospitalisation complète.

3.2. Critères d’inclusion Patients adressés depuis un établissement MCO pour des suites d’un AVC infarctus ou

hémorragie cérébral

Patient dont la date d’entrée en établissement SSR se situe entre le 1er

janvier et le 30

novembre 2017

Patients restés en SSR au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi

au vendredi)

Patients dont le score de dépendance à l’entrée se situe entre 7 et 23.

3.3. Critères d’exclusion Patients décédés en cours de séjour

Patients de moins de 18 ans

Patients dont le score de dépendance à l’entrée est égal à 6 (6 seuil minimal indiquant une

autonomie totale) ou à 24 (24 le seuil maximal indiquant une dépendance totale)

Patients hospitalisés en HDJ

3.4. Tirage au sort rétrospectif

Le tirage au sort est effectué sur des dossiers de patients pris en charge au moins 20 jours de présence effective (jours de présence du lundi au vendredi), en hospitalisation complète entre le 1

er

janvier et le 30 novembre 2017.

Au maximum 60 dossiers sont tirés au sort pour être analysés.


4. Schéma de l’étude

4.1 Responsable du recueil

Le recueil des indicateurs du thème AVC en SSR est sous la responsabilité d’un médecin désigné par la CME de son établissement. Il doit garantir le respect du secret médical.

Il sollicitera un ou plusieurs médecin (référents) au sein du (ou des) services concernés.

Ces derniers pourront être aidés par d’autres professionnels de santé (cadre de soins, responsable qualité, rééducateurs…).

4.2. Source des données recueillies

Une partie des données s’incrémentent automatiquement à partir du PMSI, une autre partie est à rechercher dans le dossier du patient.

4.3. Support de saisie

Le support de saisie informatique proposé par le service IPAQSS de la HAS est la plate forme QualHAS.

4.3. Contrôle qualité des données

Le responsable du recueil s’assurera de l’exhaustivité du recueil et de la complétude des données. Des contrôles logiques permettront également de s’assurer de la qualité de la saisie.


5. Analyse et restitution

5.1. Analyse principale

Chaque établissement recevra les résultats individuels du set d’indicateurs, ainsi que des résultats comparatifs entre les établissements ayant participé à l’expérimentation.

Chaque établissement recevra également les résultats suivants : Délai médian (en jours) entre le jour d’apparition des signes d’AVC et l’arrivée dans

l’établissement SSR,

Lieu de sortie.

5.3. Diffusion interne.

La diffusion interne des résultats se fera sous la responsabilité du responsable du recueil auprès des praticiens ayant participé au recueil. En accord avec ces derniers, une diffusion plus large est souhaitable, notamment :

au directeur de l’établissement ;

au président de la CME.


6. Indicateurs

Indicateur 1 - Synthèse pluriprofessionnelle actualisée

Synthèse pluriprofessionnelle actualisée

Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC.

Taux de patients ayant bénéficié d’un projet de soins permettant une rééducation coordonnée, élaboré en équipe pluriprofessionnelle, avec la participation du patient.

Justification (AHA 2016) Il est recommandé pour les patients ayant un AVC une prise en charge rééducative coordonnée et pluri-professionnelle.

La réunion pluriprofessionnelle devrait réunir au moins :

1 médecin,

1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante,

2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1 assistante sociale.

La prise en charge proposée est généralement de 3H/jour, 5 jours par semaine à la phase sub-aigue.

Type d’indicateur

Indicateur de processus

Numérateur Taux de patients pour lesquels il est retrouvé :

1) 1 synthèse dans les 15 premiers jours

1) Puis au moins 1 synthèse tous les 15 jours durant le séjour,

dernière synthèse dans les 15 jours précédents la sortie

2) avec mention de la participation ou information du patient au

moins à la 1ère et à la dernière synthèse

3) avec la participation d’au moins :

1 médecin,

1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante,

2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur

kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro

psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou

diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1

assistante sociale

1 assistante sociale devrait être présente au moins à la première et

la dernière synthèse.

Dénominateur Nombre de séjours AVC inclus

Critères d’exclusion secondaires de l’indicateur

Pas de critère d’exclusion secondaire

Modalités d’évaluation de l’indicateur

Pour chaque dossier il est recherché sur les 3 premiers mois suivant l’arrivée en SSR :

codée dans le PMSI, ou retrouvée dans le dossier du patient,


o 1 synthèse dans les 15 premiers jours de la prise en charge.

o Puis au moins 1 synthèse tous les 10 jours de présence effective* durant le séjour. Pour un patient hospitalisé 3 mois on doit retrouver au minimum 5 synthèses.

Pour les patients sorti d’hospitalisation avant 3 mois, dernière synthèse dans les 15 jours précédents la sortie

À la 1ère et à la dernière synthèse des 3 premiers mois

o mention de la participation ou information du patient

o tracé dans le dossier ou sur une feuille d’émargement, comportant le nom des patients dont le cas a été discuté lors de la réunion de syntèse, la participation d’au moins :

1 médecin,

ET

1 infirmière et/ou 1 cadre de santé et/ou 1 aide soignante

ET

2 professionnels de la rééducation (orthophoniste, masseur kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotricien, neuro psychologue, psychologue, enseignat d’APA, ou diététicienne), OU 1 professionnel de la rééducation et 1 assistante sociale.

*La présence effective est calculée sur la base de 5 jours de présence par semaine, du lundi au vendredi.

Calcul de l’indicateur

Taux de conformité

Indicateur 2 – Volume de prise en charge rééducative

Volume de prise en charge rééducative


Taux de patients pour lesquels il est retrouvé une prise en charge rééducative répondant aux besoins et capacités du patient et conforme aux recommandations de bonne pratique. Mesure au cours des 3 premiers mois.

Justification AHA 2016, NICE 2013

Il est recommandé pour les patients ayant un AVC une prise en charge rééducative coordonnée et pluri-professionnelle pour tous les patients pris en charge en établissement de soins de suite et réadaptation dans les suites d’un AVC.

La prise en charge recommandée est généralement de 3H/jour, 5 jours par semaine à la phase sub-aigue pour les patients ayant de bonnes capacités de suivi d’une rééducation. Le volume de rééducation doit être revu en fonction des capacités des patients et particulièrement pour les patients les plus âgés.

Type d’indicateur


Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé, au cours des 3 premiers mois, par jour de présence effective :

pour les patients âgés de moins de 75 ans : score RR moyen ≥ 120 et en moyenne au moins 3 intervenants différents,


pour les patients âgés de 75 ans et plus ou les patients âgés de moins de 75 ans dépendants avant l’épisode d’AVC pris en charge : score RR moyen ≥ 60 et en moyenne au moins 2 intervenants différents.





Pour chaque dossier il est recherché sur les 3 premiers mois suivant l’arrivée en SSR :

Quantification du nombre d’heures pondérées de rééducations en kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, neuro-psychologie, activité physique adaptée, psychomotricité (Extraction PMSI).

ET

Quantification du nombre d’intervenants.


Taux de conformité

Indicateur 3 – Prise en charge des troubles de la déglutition

Prise en charge des troubles de la déglutition


Taux de patients ayant bénéficié d’un dépistage et d’une prise en charge des troubles de la déglutition.

Justification Les troubles de la déglutition sont fréquents en post AVC et responsables de

pneumopathies d’inhalation dont la prévention passe par un dépistage

systématique avant toute alimentation liquide ou solide. Ce dépistage doit

être réalisé par un personnel formé, les infirmiers en charge du patient

peuvent réaliser ce dépistage mais un orthophoniste ou un masseur

kinésithérapeute devra ensuite réaliser le bilan.

« L’AVC peut entraîner de nombreuses complications que l’ensemble de

l’équipe doit anticiper très rapidement et tout au long de la prise en charge.

L’équipe s’implique en particulier dans la prévention et le traitement des :

– troubles de la déglutition ;

– … »

« Si l’état de vigilance le permet, le patient doit bénéficier d’une évaluation de

la déglutition (grade B) au cours des premières 24 heures, avant la première

alimentation.

L’évaluation de la déglutition est réalisée au lit du patient par un soignant

entraîné, à l’aide d’un test simple validé (grade B). Un matériel d’aspiration

doit être disponible dans la chambre du patient pendant cet examen.

Les membres de l’équipe responsables de cette évaluation doivent recevoir


une formation appropriée (grade C).

Tout patient présentant des troubles de la déglutition à ce premier test doit

être ensuite examiné, sur prescription médicale, par l’orthophoniste ou le

masseur-kinésithérapeute formé, pour approfondir l’évaluation.

La réalimentation du patient ayant des troubles de la déglutition fait appel à

un personnel formé. Des précautions spécifiques sont nécessaires,

notamment sur la consistance de l’alimentation et des liquides à adopter

(grade A). »

Type d’indicateur


Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé :

un dépistage des troubles de la déglutition dans les 7 premiers jours de la

prise en charge en SSR

ET

pour les patients présentant des troubles de la déglutition une prise en

charge par un orthophoniste ou un masseur kinésithérapeute.





Pour chaque dossier il est recherché :

Un dépistage des troubles de la déglution dans les 7 premiers jours de la

prise en charge en SSR, OU une mention de ce dépistage dans le courrier

de transferts depuis le MCO. Il peut s’agir d’une observation du dossier

médical, orthophonique, kinésithérapique ou infirmier, d’une prescription de

rééducation de la déglutition,…

Pour les patients pour lesquels il est précisé qu’ils présentent des troubles de

la déglutition une prise en charge par un orthophoniste ou un masseur

kinésithérapeute. Il peut s’agir d’un compte rendu, d’une observation de

l’orthophoniste ou du masseur kinésithérapeute.


Taux de conformité

Indicateur 4 – Prise en charge de l’hypertension artérielle

Prise en charge de l’hypertension artérielle


Taux de patients ayant bénéficié d’un suivi et d’une prise en charge de l’hypertension artérielle.

Justification Dans les suites immédiates d’un AVC, les facteurs de risque cardio-neuro-vasculaires doivent être régulièrement contrôlés parce que l’infarctus cérébral confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque


conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire. L’objectif de pression artérielle est < 140/90 mmHg. (RECO HAS 2015)

Type d’indicateur



Au moins une mesure de la pression artérielle 1 fois par jour 5 jours par

semaine durant les 2 premières semaines,

Si au moins 2 mesures de pression systolique strictement supérieures à 130,

discussion bénéfice risque ou modification thérapeutique concernant l’HTA.





Pour chaque dossier il est recherché durant les 2 premières semaines de la prise

en charge en SSR :

une mesure de la pression artérielle 1 fois par jour 5 jours par semaine

si au moins au moins 2 mesures de pression systolique strictement

supérieures à 130,

en l’absence de traitement de l’HTA ou de modification du

traitement initial de l’HTA discussion bénéfice risque

OU

mise en œuvre d’un traitement de l’HTA

OU

modification thérapeutique du traitement de l’HTA


Taux de conformité

Indicateur 5 - Suivi nutritionnel

Suivi nutritionnel


Taux de patients ayant bénéficié d’un bilan et d’un suivi nutritionnel.

Justification Les patients victimes d’un AVC ont un risque élevé de malnutrition. Ils doivent bénéficier d’un suivi et d’une prise en charge spécialisée et régulière (royal college 2012).

Dans le cadre de la prévention cardio-neuro-vasculaire il est souvent idnispensable de compléter la prise en charge par une consultation spécialisée.

Type d’indicateur




une mesure du poids dans les 7 premiers jours, une 2ème

mesure dans les 15

jours, puis 1 fois par mois (4 fois sur 3 mois) durant les 3 premiers mois,

une mesure de l’IMC durant le séjour,

une consultation diététicienne réalisée ou programmée.






une mesure du poids dans les 7 premiers jours,

ET

une 2ème

mesure dans les 15 jours,

ET

1 fois par mois durant les 3 premiers mois, soit 4 fois sur 3 mois

ET

une mesure de l’IMC durant le séjour,

ET

une consultation diététicienne réalisée ou programmée.


Taux de conformité

Indicateur 6 – Dépistage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs

Repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs


Taux de patients pour lesquels un repérage des troubles psycho-comportementaux et cognitifs a été réalisé.

Justification Un repérage et une évaluation de l’impact émotionnel et cognitif doivent être réalisés après un AVC (NICE 2013).

Type d’indicateur



au moins une évaluation psychologique ou neuro psychologique*,

ou l’impossibilité de réaliser l’évaluation.

* Patients < 75 ans évaluation réalisée par un psychiatre, un psychologue ou un neuro

psychologue,

* Patients > 75 ans ou dépendants avant AVC évaluation réalisée par un

psychologue, un neuro psychologue, un médecin ou un orthophoniste.


Critères d’exclusion secondaires de



l’indicateur



au moins une évaluation psychologique ou neuro psychologique*,

OU

l’impossibilité de réaliser l’évaluation.

* Patients < 75 ans évaluation réalisée par un psychiatre, un psychologue ou un neuro

psychologue,

* Patients > 75 ans ou dépendants avant AVC évaluation réalisée par un

psychologue, un neuro psychologue, un médecin ou un orthophoniste.


Taux de conformité

Indicateur 7 - Projet de vie

Projet de vie


Taux de patients pour lesquels il est retrouvé un projet de vie :

élaboré en équipe pluriprofessionnelle avec la participation du patient et/ou ses proches

s’appuyant sur l’évaluation sociale

Justification À l’issue de la prise en charge rééducative, la construction d’un projet de vie sécurisé et permettant, en fonction des possibilités fonctionnelles du patient, d’avoir la meilleure qualité de vie possible.

(HAS 2002) Le groupe de travail recommande aux équipes hospitalières :

d’informer le patient de son état clinique et de son évolution, dans la mesure du possible, et de ses droits dans tous les cas ;

de prendre en compte dans le processus décisionnel le projet du patient ainsi que sa situation familiale et socio-économique ;

de débuter rapidement les réflexions et démarches relatives au retour à domicile de façon à organiser ce processus dans le temps.

Pour cela il est nécessaire de :

réaliser une analyse de la situation sociale afin d’envisager les besoins, les démarches et aides immédiates à programmer pour être opérationnelles au moment de la sortie ;

informer le médecin traitant de l’hospitalisation du patient

réaliser une visite à domicile pour identifier les contraintes d’accès et les limites architecturales en vue d’adapter le domicile et de proposer les aides techniques nécessaires.

Type d’indicateur



Une synthèse pluriprofessionnelle abordant le projet de vie (P3I ou autre…),

La participation du patient à la réunion de synthèse,

La participation de l’entourage à la réunion de synthèse,


Une évaluation sociale.






Une synthèse pluriprofessionnelle abordant le projet de vie (P3I ou autre…),

La participation du patient à une réunion de synthèse ou à une rencontre de

discussion du projet de vie,

La participation de l’entourage à une réunion de synthèse ou à une rencontre

de discussion du projet de vie,

Une évaluation sociale


Taux de conformité

Indicateur 8 – Préparation du retour au domicile

Préparation du retour au domicile

Définition Pour les patients hospitalisés avec un diagnostic d’AVC en cas de retour à domicile prévu :

Taux de patients pour lesquels le retour à domicile a été préparé avec le patient et son entourage.

Justification À l’issue de la prise en charge rééducative, la construction d’un projet de vie sécurisé et permettant, en fonction des possibilités fonctionnelles du patient, d’avoir la meilleure qualité de vie possible.

(HAS 2002) Le groupe de travail recommande aux équipes hospitalières :

d’informer le patient de son état clinique et de son évolution, dans la mesure du possible, et de ses droits dans tous les cas ;

de prendre en compte dans le processus décisionnel le projet du patient ainsi que sa situation familiale et socio-économique ;

de débuter rapidement les réflexions et démarches relatives au retour à domicile de façon à organiser ce processus dans le temps.

Pour cela il est nécessaire de :

réaliser une analyse de la situation sociale afin d’envisager les besoins, les démarches et aides immédiates à programmer pour être opérationnelles au moment de la sortie ;

informer le médecin traitant de l’hospitalisation du patient

réaliser une visite à domicile pour identifier les contraintes d’accès et les limites architecturales en vue d’adapter le domicile et de proposer les aides techniques nécessaires.

Type d’indicateur




Au moins un WE thérapeutique

Une visite à domicile réalisée pour les patients présentant une perte d’autonomie pour les actes de vie quotidienne et la déambulation, et/ou des troubles cognitifs ou comportementaux (ce qui correspond au score de dépendance > 8)



Patients qui ne sont pas sortis au domicile durant les 3 premiers mois



Au moins un WE thérapeutique, comportant au minimum une nuit au

domicile,

Une visite à domicile réalisée pour les patients présentant une perte

d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne et la déambulation,

et/ou des troubles cognitifs ou comportementaux (ce qui correspond

au score de dépendance > 8).


Taux de conformité

Indicateur 9 - Programmation d’une consultation post AVC

Programmation d’une consultation post AVC


Taux de patients ayant une consultation avec un médecin de la filière AVC (neurologue, gériatre, médecin MPR) ou en HDJ post AVC, programmée dans les 6 mois suivant la sortie de SSR.

Justification Après un AVC tous les patients doivent bénéficier d’une consultation à distance de la prise en charge en MCO, même si les patients avaient des déficits totalement régressifs.

Cette consultation est réalisée par un médecin de la filière AVC, neurologue, médecin de médecine physique réadaptation ou gériatre, elle pourra être pluriprofessionnelle si le patient le nécessite.

Elle doit être programmée dès la sortie du patient du secteur MCO.

Elle a pour objet de faire un bilan des besoins du patient concernant une rééducation et d’ajuster le traitement de prévention des facteurs de risque. Pour les patients pris en charge initialement hors filière elle permet de les réintégrer dans la filière.

« La consultation « bilan » est médicale mais également rééducative, psychologique, neuropsychologique et sociale, elle est au mieux pluridisciplinaire et associe médecins et professionnels paramédicaux et médico-sociaux.

Elle vise, notamment par l’emploi de grilles de dépistage, à explorer les dimensions physiques (aspects moteur, sensitif, sensoriel), cognitives,


viscérales (déglutition, sphère uro-génitale, désadaptation), psychologiques du patient et de son entourage. Elle est une étape dans l’éducation thérapeutique, l’information et le contrôle des facteurs de risques. Elle est intégrée dans le dossier médical personnel de chaque patient (DMP).

Cette consultation a comme double objectif :

- d’adapter le suivi de chaque personne à sa situation, en l’orientant s’il y a lieu vers les professionnels adéquats, de contribuer à sa réinsertion sociale et socioprofessionnelle ; …

Elle est réalisée entre deux et six mois après l’AVC et s’adresse à tous les patients, afin justement de repérer des déficiences passées jusqu’alors inaperçues, mais sources de handicaps et d’une désadaptation sociale secondaires ou supplémentaires. »

Type d’indicateur


Numérateur Nombre de séjours pour lesquels une consultation avec un médecin de la filière AVC

(neurologue, gériatre, médecin MPR) est programmée dans les 6 mois suivant la

sortie de SSR.

Dénominateur Nombre de séjours AVC de patients sortis au moment de l’analyse du dossier


Patients encore hospitalisés au moment de l’analyse du dossier



la date d’une consultation avec un médecin de la filière AVC

(neurologue, gériatre, médecin MPR)

la consultation doit être programmée dans les 6 mois suivant la sortie

de SSR.

La date peut être retrouvée dans le dossier du patient, dans le courrier de

sortie de SSR ou dans le courrier de transfert depuis le MCO. Si elle a été

programmée lors de la sortie du MCO, il est nécessaire de vérifier la

pertinence de la date de consultation au regard de la sortie du SSR et si

besoin de la décaler.


Taux de conformité

Indicateur 10 - Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois

Amélioration de l’autonomie dans les trois premiers mois


Taux de patients ayant amélioré leur autonomie pour les actes de vie quotidienne dans les 3 premiers mois suivants l’AVC.

Justification Le but principal de la prise en charge rééducative après un AVC est d’accompagner le patient afin d’améliorer son autonomie pour les activités de vie quotidienne et sa qualité de vie (AHA 2016, royal college 2012).


Type d’indicateur

Indicateur de résultat

Numérateur Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé le gain d’au moins un point d’autonomie dans les 3 premiers mois ou à la sortie (pour les patients sortis avant 3 mois).





Nombre de séjours pour lesquels il est retrouvé un gain d’au moins un point d’autonomie.

Mesure : Différentiel du score d’autonomie* entre la 1ère semaine et la

dernière semaine des trois premiers mois d’hospitalisation.

* Le score d’autonomie est la somme des 6 critères d’évaluation de la dépendance renseignés dans le PMSI, 4 renseignent la dépendance physique (habillage, déplacement et locomotion, alimentation, continence-hygiène de l’élimination) et 2 renseignent la dépendance cognitive (comportement et communication). Chacune des variables sont cotées de l’absence de dépendance à la dépendance complète : 1 (autonomie), 2 (Supervision ou arrangement), 3 (Assistance partielle), 4 (Assistance totale).


Taux de conformité


7. Confidentialité

Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les données recueillies seront rendues anonymes avant toute informatisation.

Chaque personne incluse dans la population analysée sera identifiée par un numéro et la table de correspondance entre la personne et les numéros sera conservée par l'établissement.

Chaque référent impliqué dans le recueil des indicateurs du thème CRR est tenu à la confidentialité et à la sécurité des données.


8. Bibliographie

La prévention et la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux en France : rapport à Madame

la ministre de la Santé et des sports – DHOS – Juin 2009

Les risques de décès un an après un accident vasculaire cérébral - Christine de Peretti – DRESS N°0939, octobre 2015

Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 - Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010.

Handicap dans les suites d’un accident vasculaire cérébral : étude de prévalence et impact des filières de soins – Thèse de doctorat de l’université de Versailles Saint-Quentin-En-Yveline – Alexis Schnitzler – Mars 2015

Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation en France après un accident vasculaire cérébral survenu en 2007 - Christine de Peretti, Javier Nicolau, Josiane Holstein, Olivier Rémy-Néris, France Woimant – BEH 49-50 / 28 décembre 2010.

Schnitzler A, Woimant F, Nicolau J, Tuppin P, de Peretti C. Effect of rehabilitation setting on dependence following stroke: an analysis of the French inpatient database. Neurorehabil Neural Repair. 2014 Jan;28(1):36-44

Documents

Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) en ... · Prise en charge de l’accident vasculaire cérébral (AVC) en Soins de Suite et Réadaptation (SSR) Cahier des