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Les manifestations neurologiques de l’hypothyroïdie

Dominique Paquette, DMV

Dipl. ACVIM (Neurologie)

24-25 février 2015Centre DMV

Hypothyroïdie

Situation d'imprégnation insuffisante de l'organisme en hormones thyroïdiennes

–déficience en hormones thyroïdiennes actives (T3, T4)

Prévalence de l’hypothyroïdie chez le chien: 0.2-0.8%Prévalence de l’hypothyroïdie chez l’humain: 2-3%

Sécrétion hormonale

TRH (thyrotropin-releasing hormone): sécrété par l’hypothalamus

TSH (thyroid-stimulating hormone): sécrété par la glande pituitaire

T4 (thyroxine): sécrété à 100% par la glande thyroïdeT3 (triiodothyronine): sécrété à 80% par les tissus non-thyroidiens

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Hypothyroïdie est due à un problème au niveau de:

Glande thyroïde*Glande pituitaire

Hypothalamus

Hypothyroïdie primaire

= Problème a/n glande thyroïde

50% des cas ont une thyroïdite lymphocytaire (auto-immune)

– boxer, setter anglais, beagle

50% des cas ont une atrophie idiopathique de la glande thyroïde

Symptômes non-neurologiques associés à l’hypothyroïdie

Changements dermatologiques

Léthargie

Prise de poids

Bradycardie

Hypothermie/intolérance au froid

Anoestrus, atrophie testiculaire, gynécomastie, baisse de libido,...

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Établir un diagnostic

Selon les signes cliniques…

Diminution de la T4 (T4 totale + libre)

Augmentation de la TSH (normale dans 40%)

Hypercholestérolémie (70% des cas)

Changements à l’hématologie et à la biochimie

Anémie non-regénératrice

Hypercholestérolémie

Augmentation de la CK (20-30% des cas)

Syndrome euthyroïdien-malade

La T4 peut être basse avec une fonction thyroïdienne normale

Plusieurs conditions non reliées à l’hypothyroïdie peuvent affecter le métabolisme des hormones thyroïdiennes

Adaptation physiologique ayant pour but de diminuer le métabolisme cellulaire pendant une période de maladie

Analyse:

– T4 ↓ ↓– T4 libre ↓ (*moins affecté)– TSH N ou ↑

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Médicaments pouvant affecter la fonction thyroïdienne

Anticonvulsivants

– Phénobarbital– (KBr)

Glucocorticoïdes

Opioïdes

AINS (Rimadyl)

TMS

Clomipramine

Furosemide

L’effet du Phénobarbital sur la T4

Le diagnostic d’hypothyroïdie peut être difficile chez un chien recevant du Phénobarbital

– Signes cliniques similaires: léthargie, gain de poids, …– Hypercholestérolémie présente

JVIM 2000: 12 chiens normaux traités avec du Phénobarbital x 27 semaines

– T4 totale et T4 libre ↓ (augmentation de la clairance hépatique)

– TSH ↑ (à la semaine 27 p/r à la valeur de base)– Les changements ont persisté x 4-6 semaines après la

discontinuation du Phénobarbital

Symptômes neurologiques associés à l’hypothyroïdie

Surviennent dans 7.5% des chiens hypothyroïdiens

Système nerveux périphérique (SNP)**– Nerf* (portion sensitive initialement)– Muscle– Jonction neuromusculaire

Système nerveux central (SNC)– Système vestibulaire central– Signes prosencéphaliques

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Lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neuromusculaires

Pas parfaitement compris…

*Altération dans le transport axonal– Diminution de l’activité ATPase– Menant à une dégénération nerveuse/neuropathie

*Ischémie– Athérosclérose/Hyperlipidémie– Infarction secondaire/ischémie

Demyélinisation auto-immune secondaire

Compression des nerfs par dépôts myxemateux

L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP)

Atteinte du système neuromusculaire– Mono ou polyneuropathie

» Crâniale (nerfs crâniens)» Appendiculaire (membres)» Laryngée

– Myopathie

L’hypothyroïdie et le système nerveux périphérique (SNP)

Examen neurologique: – Faiblesse de type NMI (tétrapérésie)– Réflexes diminués– Tonus musculaire diminué– Atrophie musculaire– Crampes musculaires– (Douleurs articulaires)

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Polyneuropathie (PN) généralisée

Grands chiens et races géantes, âgésSignes cliniques:

– paraparésie flaccide progressant à une tétraparésie– hyporéflexie– hypotonie– atrophie musculaire

Progression sur 4-6 semainesDiagnostic:

– EMG: fibrillations, positive sharp wave (PSW), aug. activité d’insertion, complex repetitive discharge (CRD)

– Biopsies de nerfs: dégénération wallerienne, atrophie neurogénique, démyélinisation

Réponse au traitement: 1-2 mois

Myasthénie grave (MG)

Chez l’humain, il existe un lien entre l’hypothyroïdisme et la myasthénie grave

Environ 10-20% des gens avec la MG ont aussi une condition de la thyroïde

Prévalence inconnue chez le chien

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Déficits des nerfs crâniens

Un ou multiple nerfs crâniens affectés

Nerf facial (VII)

Nerf vestibulocochléaire (VIII)

Nerf trijumeau, branche sensorielle (V)

Surdité (homme)

Paralysie faciale (Nerf VII)

Présente dans 70% des cas avec hypothyroïdie et cranio-neuropathieUnilatérale ou bilatéraleExamen:

– Réflexe palpébral diminué/absent– Babine pendante– Oreille tombante– Diminution de la production de larme (portion pΣ du NC VII)

Pathophysiologie: – Compression nerveuse par dépôts myxoemateux autour du nerf lors de

son passage dans le méat acoustique interne avec le nerf VIII– Diminution de perfusion de l’oreille interne (hyperlipidémie,

augmentation de la viscosité sanguine, hyperviscosité sanguine)– MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE….

Méat acoustique interne

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Atteinte vestibulaire (Nerf VIII portion périphérique)

Épisode aigu le plus souvent

Ataxie vestibulaire

Tête penchée

Nystagmus pathologique (horizontal ou rotatoire)

Le reste de l’examen est normal– État mental normal– Absence de déficit proprioceptif

Atteinte des nerfs glossopharyngien/vague (IX/X)

Paralysie laryngée– 30/140 chiens dx avec une paralysie laryngée ont été dx avec de

l’hypothyroïdie– Souvent associée a une forme généralisée de PN

DysphagiePtyalismeMégaoesophage

– Longtemps démontré comme pouvant potentiellement être associé à l’hypothyroïdie

– Maintenant; lien douteux entre MO et hypothyroïdie– Possiblement syndrome euthyroïdien-malade

Atteinte musculaire

40% des humain avec hypothyroïdie démontrent des symptômes musculaires:

– faiblesse musculaire– crampes musculaires

Chiens: prévalence inconnue– raideur, myalgie, faiblesse,…

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Cas clinique

Cocker 5 ans

Présenté pour faiblesse à l’exercice

Expression faciale tragique

Examen neurologique: – État mental: Semble déprimé. – Démarche: Ambulatoire, tétrapérésie et s’asseoit

rapidement/souvent.

– Nerfs crâniens: Normaux.– Réflexes périphériques: Normaux.– Absence de douleur.

Cas clinique-Tests

Hématologie: Anémie NR (31%)

Biochimie: Hypercholestérolémie

Test au Tensilon: Négatif

Anticorps pour les récepteurs à l’Ach: Normal

Évaluation de la thyroide: – T4T et T4 libre diminuée– TSH augmentée

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Cas clinique-TestsBiopsies musculaires:

– Atrophie marquée des fibres de type 2 et prédominance des fibres de type 1 consistant avec un désordre endocrinien tel que l’hypothyroïdie

ATPase reaction at pH 9.8*Fibres de type 1 sont pâles*Fibres de type 2 sont foncées

ATPase reaction at pH 4.3

Cas clinique-Suivi

Dx: Myopathie hypothyroïdienne

Tx: supplémentation en levo-thyroxine– Bonne réponse au traitement– Réponse en qq semaines

Atteinte du système nerveux central (SNC)

Système vestibulaire central

Signes prosencéphaliques

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Lien entre l’hypothyroïdie et les atteintes du SNC

Hypercholestérolémie

Hyperlipidémie

Athérosclérose

Augmentation de la viscosité sanguine

MULTIFACTORIELLE ET COMPLEXE….

…prédisposant aux accidents vasculaires cérébraux et à l’hypoxie cérébrale…

Les AVC chez le chien

AVC: apport sanguin diminué focalement a/n cérébral

2 types:

Ischémique**–Thrombus–Emboli

Hémorragique (rare)

AVC vs AIT

AVC: accident vasculaire cérébral

AIT: accident ischémique transitoire– résolution des déficits < 24 heures– vasospasme ou occlusion partielle/temporaire d’un vaisseau– précède parfois l’AVC– rapporté chez l’humain– suspecté chez le chien

Axial T2‐WI Axial FLAIR

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Accident vasculaire cérébral

Diagnostic basé sur:– L’histoire– L’évolution : résolution spontanée– Résultats d’IRM

Axial T2‐WI Axial FLAIR

Système vestibulaire central

Ataxie vestibulaire

Tétraparésie

Tête penchée

État mental pouvant être altéré

Nystagmus pathologique (toute direction)

Déficits proprioceptifs

+/- syndrome vestibulaire paradoxal

Système vestibulaire central

Progression

–Aigue– Intermittente (paroxysmale)–Progressive +/-

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Système vestibulaire central

JVIM 2006: étude rétrospective de10 chiens avec hypothyroïdie et atteinte vestibulaire centraleChangements non neurologiques présents chez 3/10!Hypercholestérolémie présente chez 7/10Tous les chiens avaient une diminution de la T4T, T4 libre et augmentation de la TSHAnomalies notées à l’imagerie chez 3/8

– CT-scan: 1/5 anormal– IRM: 2/3 anormal

Résolution des signes cliniques en 4 semaines chez 9/10

Syndrome vestibulaire paradoxal

Ataxie vestibulaire

Tétraparésie

Tête penchée (controlatéral)

Nystagmus pathologique

Déficits proprioceptifs (ipsilatéral)

+/- signes cérébellaires (ipsilatéral)

Signes prosencéphaliques (rare)

Est-ce que l’hypothyroïdie peut causer des crises épileptiformes??Non…Possiblement l’athérosclérose et l’hyperlipémie peuvent indirectement engendrer des accidents vasculaires qui, eux, peuvent engendrer des crises…Possiblement syndrome euthyroïdien-maladeOu résultat biaisé par l’utilisation préalable d’anticonvulsivants

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Signes prosencéphaliques (rare)

Signes cliniques peuvent être secondaires à un AVC ou à des dépôts d’athérosclérose:

– Crises épileptiformes– Tournis compulsif– Changements de comportement– …

Coma hypothyroïdien (Coma myxœdémateux)

Complication extrême lorsque non traitée, parfois suite àun stressAltération a/n des NT et du transport local d’hormone thyroidienne au cerveauSignes cliniques:

– oedème de la face (myxoedème), bradycardie, dépressionprofonde/coma, crises épileptiformes

Myxoedème: épaississement de la peau dû à une accumulation de mucopolysacharides et d’acideshyaluroniques qui se lient à l’eau

Signes cliniques neurologiques liés à l’hypothyroïdie

Les tissus périphériques sont plus sensiblesLe cerveau est relativement résistant aux effets de l’hypothyroïdie

Mécanismes de défense du cerveau lors d’hypothyroïdie chronique

– Le cerveau augmente sa quantité d’hormone thyroïdienne retenue

– Augmentation de la conversion de T4→T3– Diminution de la dégradation d’hormone thyroïdienne

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Quand traiter?

La décision de traiter est basée sur la suspicion clinique ainsi que les tests de laboratoires

Traitement: T4 synthétique

Evaluer la réponses 4-6 semaines post-traitement

Doser 4-6 heures post-comprimé

Réponse au traitement

Attendre 6-8 semaines post-traitement

La léthargie peut s’améliorer rapidement

Les signes dermatologiques et reproducteurs peuvent prendre qq semaines pour s’améliorer

L’amélioration des signes neurologiques peut être rapide

Les cas de myopathie peuvent prendre plusieurs semaines/mois pour améliorer

HyperthyroïdieSymptômes neuromusculaires

– Faiblesse– Ventro-flexion cervicale– Difficulté à sauter– Fatigue après exercise

Symptômes associés au SNC– Hyper-excitabilité– Irritabilité– Agression– +/- crises épileptiformes

Associés aux symptômes plus classiques de la condition:– PU/PD– PP/Perte de poids– V+/D+– CMH– Aug. des enzymes hépatiques

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Conclusion

Les différents changements métaboliques qui surviennent lors d’hypothyroïdie engendrent des répercussions à différents niveaux du système nerveux (SNP et SNC)Le lien entre l’hypothyroïdie et les problèmes neurologiques n’est pas complètement prouvéToutefois, de multiples articles et rapports de cas suggèrent une certaine associationProbablement sur et sous diagnostiqué…

Quizz-1

La plupart des chiens avec de l’hypothyroïdie ont de l’hypothyroïdie

a) primaire ou secondaire

b) causée par une thyroïdite lympho-plasmocytaire ou une atrophie idiopathique ou les deux

Quizz-2

La forme neurologique la plus commune chez les chiens atteints d’hypothyroïdie?

a) SNC

b) Coma myxoedémateux

c) Crises épileptiformes

d) Neuropathie/myopathie

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Quizz-3

Quel profil décrit le mieux un chien avec une polyneuropathie associée à l’hypothyroïdie?

a) Petit ou grand chien

b) Jeune ou chien âgé

c) Avec réflexes périphériques diminués ou augmentés

Quizz-4

Quel médicament n’affecte PAS la fonction thyroïdienne?

a) Prednisone

b) Phénobarbital

c) Levetiracetam

d) AINS

Quizz-5

Combien de temps est-il idéal d’attendre avant de tester un chien pour de l’hypothyroïdie ayant reçu au préalable du Phénobarbital?

a) Pas nécessaire d’attendre

b) 1 semaine

c) 4-6 semaines

d) 6-8 semaines

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Quizz-6

Qu’est-ce qu’un syndrome vestibulaire paradoxal?

a) Pas vraiment un problème vestibulaire finalementb) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs ipsilatérauxc) Une tête penchée et des déficits proprioceptifs controlatérauxd) Une tête penchée controlatérale et des déficits proprioceptifs ipsilatérauxe) Une tête penchée ipsilatérale et des déficits proprioceptifs controlatéraux

Questions?

Dominique Paquette, DMV

Dipl. ACVIM (Neurologie)