Prise en charge de l’asthmatique en officine

par Jean-Michel Refalo

Docteur en Pharmacie

www.pharmaguideur.fr

contact@pharmaguideur.fr

Plan :

1. L’asthme

2. Son traitement

3. Principales interactions médicament.

4. Modes d’emplois

5. Les conseils à donner aux patients

L’asthme

• Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes entraînant une obstruction bronchique plus ou moins importante Toux, essoufflement, oppression bronchique

• Maladie d’origine génétique mais aggravée par de nombreux facteurs

• Deux grandes périodes de prévalence : enfance : maladie chronique la plus fréquente après 50 ans : plus fréquemment les femmes

Physiopathologie

• 2 causes à l’obstruction bronchique : inflammation bronchique : toujours présente constriction bronchique : réponse exagérée

• L’asthme est une maladie bronchique chronique, avec des épisodes aigus brutaux : « la crise d’asthme » souvent nocturne déclenchées par des circonstances particulières

effort exposition à des allergènes ou à des irritants infection voies aériennes supérieures : rhinite, rhinopharyngite

l’enchainement de crises d’asthme peut entrainer un état d’exacerbation puis l’état de mal asthmatique

Asthme et Allergie

• Allergie est toujours présente dans asthme de l’enfant et du jeune adulte, moins par la suite

• Le plus fréquent : pneumallergènes = acariens, moisissures, pollens, phanères d’animaux… ou allergènes professionnels

• Parfois aussi des allergènes alimentaires surtout chez le jeune enfant : lait de vache, œufs, poissons…

• Toujours faire enquête allergologique avec interrogatoires tests cutanés

Asthme et affections voies aériennes supp.

• Rhinites, rhino sinusites… sont fréquentes chez l’asthmatique

• Affections ORL sont une cause majeure de déséquilibre de la maladie asthmatique

• Les traiter améliorera la prise en charge de la maladie asthmatique

• Triade de Widal : syndrome associant asthme + polypose nasosinusienne + intolérance à l’aspirine dans ce cas éviter toute prise aspirine ou AINS

risque crise d’asthme très sévère

Asthme et irritants

La sévérité de l’asthme est aggravé par :

• Tabac, y compris le tabagisme passif

• Irritants chimiques inhalés, qu’ils soient d’origine professionnelle ou domestique

• Pollution de l’air : gaz d’échappement domestique : colles, produits ménagers…

• Donc : lutter contre tous ces agents

Asthme et médicaments

La sévérité de l’asthme est aggravé par :

• Bétabloquants toutes voies

d’administration même les collyres

• Aspirine et AINS même en l’absence

de triade de Widal

Asthme et facteurs hormonaux

Implication certaine mais le mécanisme précis est encore mal connu, quelques faits :

• A la puberté, l’asthme de l’enfant est généralement amélioré mais rarement guérison totale

• Chez la femme : aggravation menstruelle de l’asthme

• L’asthme d’apparition tardive est plus fréquent chez la femme à la ménopause

Asthme et facteurs psychologiques

• Souvent évoqués, parfois exagérés…

• On considère aujourd’hui que les facteurs psychologiques ne provoquent pas de crise d’asthme, mais ils peuvent jouer sur : la sévérité des crises la fréquence des crises

• Par ailleurs, l’asthme peut avoir des effets psychologiquement néfastes au patient : quand sa qualité de vie se dégrade

Asthme et reflux gastro-oesophagien

• Le reflux gastro – oesophagien est fréquemment associé à l’asthme

• Il pourrait aggraver la crise d’asthme chez certains patients

Sévérité de l’asthme

• Le traitement médicamenteux sera déterminé par l’évaluation de la sévérité de l’asthme

• Evaluation selon la clinique : fréquence des crises, consommation béta-2 stimulants…

• Et aussi exploration fonctionnelle respiratoire• Détermine plusieurs niveaux d’asthme :

asthme intermittent asthme persistant :

légermodérésévère

Facteurs de risque d’asthme aigu grave

• Age : avant 4 ans et à l’adolescence• Antécédents d’hospitalisation en réanimation ou

soins intensifs• Trouble ventilatoire : débit expiration pulmonaire

inférieur à 60% de la normale• Intolérance aux AINS• Non-compliance et corticophobie• Incompréhension et mauvaise utilisation• Environnement défavorable (pollution…)• Difficultés d’accès aux soins

Evolution de l’asthme

• Maladie variable, souvent imprévisible car existent multiples facteurs aggravants

• Certains malades ont disparition des symptômes pendant de longues périodes puis réapparition quand change d’environnement : Ex

: déménagement ce malade aura tendance à arrêter tout traitement et

tout suivi médical en fait la guérison totale est très rare

• Donc : toujours continuer le suivi médical mesure du souffle au moins 1 fois par an

Traitement de l’asthme

• Dépend de la gravité de l’asthme et de la fréquence des crises

• Principalement 2 classes de médicaments: Béta-2 mimétiques Corticoïdes

• Voie inhalée sera préférée : action plus rapide permet doses moindres

(nous n’étudierons pas le traitement de l’asthme aigu grave Urgence)

Les Béta-2 stimulants à courte durée d’action

• Se fixent sur les récepteurs Béta-2 des fibres musculaires lisses des bronches relaxation et dilatation bronchique

• Risque d’effets indésirables cardiaques par stimulation des récepteurs Béta cardiaques (tachycardie, palpitations…) pour éviter : doses moindres et voie inhalée

• Béta-2 stimulants à courte durée d’action : Salbutamol (Ventoline®) Terbutaline (Bricanyl®)

Les corticoïdes inhalés

• Instaurés dès que les Béta-2 stimulants sont utilisés plus d’une fois par semaine

• Ils sont un traitement de fond de l’asthme, ils luttent contre l’inflammation bronchique : inhibition et redistribution des cellules inflammatoires inhibition de la vasodilatation inflammatoire et des

sécrétions glandulaires restauration de la sensibilité des récepteurs Béta-2

• Béclométasone (Bécotide®, Beconase® etc…)• Budesonide (Pulmicort®)• Fluticasone (Flixotide®)

Le Cromoglycate de sodium (Intal® , Cromal®)

• Il est efficace dans asthme léger à modéré

• Mode d’action : inhibe de façon préventive la libération des

médiateurs de l’inflammation quand les cellules inflammatoire sont activées

• Donc sera utilisé à la place des corticoïdes inhalés, notamment : en cas d’effets indésirables chez l’enfant

Les Béta-2 stimulants à longue durée d’action

• Ils ne remplacent pas les Béta-2 stimulants à courte durée d’action

• Ils sont utilisés pour répondre à un asthme nocturne ou du petit matin : Salmeterol (Serevent®) Formoterol (Foradil®)

• Ils peuvent aussi être utilisés associés aux corticoïdes inhalés quand une faible dose de ceux-ci ne suffit pas à équilibrer le patient asth. : Fluticasone + Salmeterol (Seretide®) Budesonide + Formoterol (Symbicort®)

Inhibiteurs de leucotriènes

• Les leucotriènes sont sécrétés par les mastocytes et les éosinophiles et ont un puissant effet inflammatoire, dans asthme: broncho constriction sécrétion de mucus perméabilité vasculaire

• Utilisation des inhibiteurs de leucotriènes : prévention de l’asthme d’effort association au traitement inhalé béta2-stimulants et

corticoïdes quand celui-ci n’a pas été suffisant

• Montélukast (Singulair®) poso.adulte : 1 cpr à 10mg le soir

Les bronchodilatateurs par voie orale

• Les Béta-2 mimétiques en cpr LP pour : patient qui n’arrive pas à utiliser forme inhalée ou traitement de l’asthme nocturne

• Théophylline (Dilatrane®, Theostat® etc…) le plus ancien des antiasthmatiques mais

métabolisation hépatique variable selon patients marge thérapeutique faible, risque tachycardie,

vomissements, excitabilité… à éviter si épilepsie posologie adulte : 7 à 12 mg / Kg / Jour posologie maximum : 800 mg / jour

Autres traitements

• Ketotifène (Zaditen®) per os anti-inflammatoire et anti-histaminique H1

• Béta-2 stimulants en nébulisation / en inj. que si les doses habituelles par voie inhalée

n’ont pas permis de contrôler les symptômes risque plus important d’effets indésirables

(céphalées, tremblements, nervosité, anxiété…)

• Les corticoïdes par voie orale dernier recours si échec de tous les autres

Principales interactions médicamenteuses

• Traitement inhalés : Budesonide : risque de surdosage si associé

au Kétoconazole (Ketoderm®) Formoterol (et autres béta-2 stim.) : risque

perte d’activité si associé aux bétabloquants

• Théophylline : risque de surdosage si associée Erythromycine risque de perte d’activité avec le Millepertuis

Mode d’emploiAérosol-doseur

1. Agiter l’appareil et enlever le capuchon2. Vider les poumons en expirant profondément3. Présenter l’embout buccal à l’entrée de la bouche, le

fond de la cartouche métallique étant dirigé vers le haut, puis refermer la bouche sur l’embout buccal

4. Commencer à inspirer tout en appuyant sur la cartouche métallique, puis continuer à inspirer lentement et profondément

5. Retirer l’embout buccal et, bouche fermée, retenir la respiration pendant au moins 10 secondes

6. Nettoyer l’embout buccal après chaque utilisation7. Nettoyer l’aérosol-doseur une fois par semaine

Mode d’emploichambre d’inhalation

• L’utilisation de l’aérosol doseur n’est pas facile

• 50% des malades l’utilisent mal

• La chambre d’inhalation est une solution, surtout pour l’enfant et le nourrisson

Mode d’emploiinhalateur pdr (disque)

• Faire pivoter le couvercle en mettant le pouce dans l’encoche ce qui fait apparaître l’embout buccal

• Pousser le levier vers l’extérieur jusqu’au déclic : la dose est prête a être inhalée

• Hors de l’appareil : expirer à fond• Placer l’embout buccal entre les lèvres et

inspirer à fond par la bouche• Retenir la respiration pendant 10

secondes• Refermer le couvercle qui pivote et

referme l’embout buccal• Compteur de doses

Mode d’emploiinhalateur pdr (turbuhaler)

• C’est un autre système d’inhalateur poudre, par un laboratoire différent

Mode d’emploiautohaler

• Agiter l’appareil, enlever le capuchon• Soulever le levier• Hors de l’appareil : expirer à fond• Présenter l’embout buccal à l’entrée de

la bouche, le fond de la cartouche métallique étant dirigé vers le haut

• Inspirer profondément ce qui libère la dose de médicament qui est ainsi inhalée

• Bloquer la respiration pendant au moins 5 secondes

• Rabaisser le levier, remettre capuchon

Conseils au patient :sur sa maladie

• Lui recommander d’avoir toujours sur lui son bronchodilatateur en aérosol, pour traitement immédiat de la crise d’asthme expliquer au patient et à son entourage la conduite à tenir en cas

de crise et le mode d’emploi des médicaments

• Bien rincer bouche après inhalation corticoïdes pour éviter effets indésirables : enrouement, voie rauque, irritation

de la gorge, voire candidose buccale

• Indiquer quels sont les traitements de la crise et les traitements de fond tout en lui rappelant l’importance du traitement de fond si pris en même temps : prendre d’abord le bronchodilatateur

• Lui conseiller la vaccination antigrippale annuelle

Conseils au patient :prévention des crises

• Eliminer les irritants et allergènes : Tabac à proscrire de même tabagisme passif Acariens : entretien rigoureux de la literie et traiter

tapis, moquettes, rideaux…• A la maison :

ménage fréquent et soigneux, passer l’aspirateur avec fenêtres ouvertes

maintenir température entre 18°C et 20°C et taux d’humidité inférieur à 50%

éviter moquettes : plutôt revêtements lisses et lavables problème des animaux de compagnie: poils, plumes...

• Enfant asthmatique : limiter les peluches à deux et les laver tous les deux mois

Conseils au patient :pratique d’un sport

• La pratique d’un sport est recommandée à l’asthmatique

• mais il faut éviter l’asthme d’effort : s’échauffer progressivement en respirant par le nez toujours avoir son bronchodilatateur sur soi

l’utiliser 10 à 15 minutes avant l’exercice et pendant l’exercice si besoin

• La plongée sous-marine avec bouteille est contre – indiquée pour l’asthmatique

• L’équitation est déconseillée (risque d’allergie)

PHARMA GUIDEUR

EURL au capital de 8 000 €SIRET 483 013 066 000 12 APE 804COrganisme de formation professionnelle

enregistré sous le n° 93 13 118 69 136 Boulevard du LEMAN 13012 MARSEILLE

Site Internet www.pharmaguideur.fre-mail contact@pharmaguideur.frTéléphone (+33) 4 88 10 57 10

Fax (+33) 4 91 49 24 45