PRISE EN CHARGE DELe bilan d’infertilité en 2015 !! Monsieur : Spermogramme, spermocytogramme, spermoculture, test de migration de survie Résumé : bilan de base Madame : FSH,LH,E2,TSH,AMH,TESTO,PRL

PRISE EN CHARGE

DE

L’INFERTILITE EN 2015

Généralités

- Infertilité = Véritable problème de santé publique!

- Concerne 14 % des couples

• Origine féminine 33 % des cas

• Masculine 21 % des cas

• Mixte 39 % des cas

• Inexpliquée 7 % des cas

Homme impliqué dans 60 % des cas

1 couple / 7

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EPIDEMIOLOGIE

Problème loin d’être uniquement féminin !!

1ER message

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CAUSES DE L’INFERTILITE

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Causes féminines :

I. Causes ovulatoires

II.Causes cervicales

III.Causes cavitaires

IV.Causes tubo-peritonéales

V.Causes génétiques

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CAUSES DE L’INFERTILITE I/ CAUSES OVULATOIRES = l’ovulation ne se fait pas (ou pas bien)

Soit l’ovaire est malade:

☞ Le syndrome des ovaires polykystiques +++ - 1ère cause d’infertilité féminine, trouble du cycle et d’hyper-androgénie

- 5 à 10 % des femmes

- Trop de follicules dans les ovaires

☞ Insuffisance ovarienne : Diminution de la réserve ovarienne

(= vieillissement ovarien) +++

liée à l’âge

liée au tabac

liée à l’endométriose

liée à la chirurgie ovarienne

liée aux chimiothérapies

syndrome de Turner et X fragile

Idiopathique

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- Causes Fonctionnelles = tout ce qui perturbe l’axe gonadotrope: Anorexie, sélection alimentaire, obésité, hyperprolactinémie,

dysthyroïdie , hypercorticisme, etc…

- Organique = Anomalie de l’axe gonadotrope:

Mutation GnRHr, GnRH, FSHr, LHr, tumeurs cérébrales, etc..

Soit l’ovaire est normal mais son fonctionnement est perturbé

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II/ causes cervicales : ATCD conisation, laser, polype endocervical, etc...

III/ causes cavitaires : polype, fibrome sous muqueux, synéchie, adénomyose, endométrite, etc...

IV/ causes tubo-péritoneales : ATCD salpingite, endométriose tubaire, chirurgie pelvienne, endométriose, péritonite

V/ causes génétiques : Translocations génétiques

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CAUSES MASCULINES :

I. Azoospermie

II. Oligoasthénotératospermie (OATS)

III. Troubles de l’érection

IV. Troubles de l’éjaculation

V. Génétiques

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I. Azoospermie

Sécrétoire ou excrétoire

- Sécrétoire : défaut de fabrication des spermatozoïdes

( ATCD trauma testic, ➚ T° testic , ATCD cryptorchidie, toxiques professionnels, microdélétions Y)

- Excrétoire : défaut d’évacuation des spermatozoïdes

(mucoviscidose, mutation légère CFTR, ATCD orchi-épididymite, séquelles chirurgie pelvienne)

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II/ Oligoasthénoteratospemie : OATS

Mêmes étiologies que l’azoospermie sécrétoire…

III/ et IV/ TROUBLES DE L’ERECTION ET EJACULATION:

Origine neurologique et psychologique

ex: chirurgie prostatique, diabète, trauma médullaire etc….

V/ GÉNÉTIQUE:

Translocation réciproque et robertsonienne

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LES PROBLEMES EN 2015 !!

Pour les femmes :

« les femmes ont des enfants de plus en plus tard »

CAUSES?

– Carrières professionnelles longues

– Bonne maitrise de la contraception

– Société change : remariage et second union

– L’espérance de vie augmente

– Ignorance de la rapidité du déclin de la fertilité

– (mauvaise image de peoples enceintes à 41 et plus) !

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« LES FEMMES VIVENT PLUS LONGTEMPS MAIS PAS LEURS OVAIRES »

« L’ESPERANCE DE VIE DES OVAIRES N’A PAS AUGMENTÉ !!! »

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Fécondabilité :

- A 25 ans : 25% de chance de grossesse/cycle (4 mois d’exposition)

- A 35 ans : 12% de chance de grossesse/cycle (8 mois d’exposition)

- A 40 ans : 6% de chance de grossesse/cycle (1 an et demi..)

- A 43 ans : 3% de chance de grossesse/cycle

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- Age moyen du 1er enfant en 2014 : 30 ans environ

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En plus : 30 % de fausses couches après 40 ans !!!

16 LES PROBLEMES EN 2015 !!


→ Autres problèmes que l’âge:

- Le tabac: fertilité naturelle

de 50% les chances de grossesse en FIV

(≥5cig/j)

Une femme infertile doit impérativement arrêter de fumer!

- L’ obésité mais pas le surpoids

Baisse de 6% de chance par point de BMI supérieur à 30!

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- Rôle très discutable : stress, café, alcool modéré

L’infertilité psychologique n’existe pas!

- Trop penser à sa fertilité ne rend pas infertile!

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- AU TOTAL sur le plan féminin:

Les femmes veulent des enfants trop tard !

Les femmes fument de plus en plus!

Les femmes sont de plus en plus obèses!

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→ Les problèmes masculins

- L’âge paternel

Conséquence de l’âge : Volume sperme,

Mobilité,

Nombre formes normales,

FCS

- En 2008: 15% de nouveau papa ≥ 40 ans

- Mais il y a un autre problème masculin majeur :

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→ Altération de tous les paramètres spermatiques sur les

50 dernières années +++

Causes :

L’ obésité, le tabac, les radiations, les perturbateurs

endocriniens, chaleur l’alimentation etc…

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Le bilan d’infertilité en 2015 !!

le bilan doit être masculin et féminin

Etude : de l’âge des ovaires

de l’ovulation

de la cavité utérine et des trompes

du spermogramme

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Le bilan d’infertilité en 2015 !!

Monsieur :

Spermogramme, spermocytogramme, spermoculture,

test de migration de survie

Résumé : bilan de base

Madame :

FSH,LH,E2,TSH,AMH,TESTO,PRL et CFA entre J2 et J4.

HSG après les règles.

Echo pour contrôle de l’endomètre en milieu de cycle.

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La législation en 2015 !!

- Pour prétendre à l ’AMP en France :

Couple

Hétérosexuel

Femme de moins de 43 ans

Age de l’homme variable selon les centres

Plus besoin de vie commune de plus de 2 ans ou

mariage

Pas de délais d’infertilité minimum requis pour prise en

charge

Prise en charge à 100 %

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- Ce qui est autorisé :

don ovocyte

Problèmes de donneuses non rémunérées et trop âgées

2 ans d’attente - 50 % de grossesse - remboursé en France

4 mois d’attente - 75 % de grossesse – 7000€ - IVI à Valence

(Espagne)

don de sperme

Se déroule bien en France

Accueil d’embryon

Ne fonctionne pas en France car les couples ne donnent pas

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- Ce qui est interdit :

Gestation pour autrui

Double don (ovocyte + spermatozoïde)

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Les grands principes des traitements

Ovaire = sac de follicules (Rappel : 1 Ovule/follicule)

Plusieurs millions à la naissance

⇓ Pour autant : 400 ovulations sur une vie !

Une femme perd 30 follicules/jour

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Chaque mois :

1: Après 3 mois de croissance

indépendante de FSH

2: Une dizaine de follicules rescapés/ovaire arrivent au stade

antral (sensible à la FSH)

3: Ils n’attendent que la hausse de FSH pour pousser dès J2

4: Les taux de FSH endogène étant faibles : 1 à 2 follicules ira

jusqu’à l’ovulation dans l’espèce humaine

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Le principe de tous les traitements :

➚ Le taux de FSH pour accompagner le + de

follicules jusqu’à l’ovulation

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4 traitements en AMP :

1. Induction de l’ovulation + rapports programmés

2. Induction de l’ovulation + insémination

3. Fécondation in vitro conventionnelle

4. Fécondation in vitro avec ICSI

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1/ Induction de l’ovulation + rapports programmés

- Objectif : mimer au maximum la physiologie

❶ On accompagne la croissance d’un ou 2 follicules

(FSHu ou r, ou FSH+LH, clomid, GnRH)

Dose entre 25 UI et 150 max

❷ On améliore la qualité de l’ovulation

(ovitrelle, HCG 5000 ou 10000)

❸ On programme les rapports le j de l’ovulation et les 2 j suivants

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Indication : trouble de l’ovulation

- R ----------------------------------------------------------------

------ - J1 j4 J8 J10 – J12 Déclenchement

de l’ovulation

- Echo + pds Echo+ pds 1 follic≥ à 18 mm

E2 ≥ 150

Test de

grossesse 14 j

après rapports

Rapport 3 jours

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❶ On accompagne la croissance d’un ou 2 follicules (FSHu ou r, ou

FSH+LH, clomid, GnRH)

❷ On améliore la qualité de l’ovulation (ovitrelle, HCG 5000 ou

10000)

❸ On dépose les spermatozoïdes directement dans l’utérus 36 H

après le déclenchement

E2 ≥ 150

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2/ Induction de l’ovulation + insémination

- Objectif : idem


- R ----------------------------------------------------------------

------ - J1 j4 J8 J10 – J12 Déclenchement Insémination

de l’ovulation

- Echo + pds Echo+ pds 1 follic≥ à 18 mm

E2 ≥ 150

Test de

grossesse 12 j

après IIU

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Indication de l’insémination

• Infécondité inexpliquée ( ≤ 2 ans)

• Trouble de l’érection et/ou éjaculation (congélation)

• Infertilité cervicale

• Infection virale (VHC-VIH)

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3/ FIV et FIV ICSI :

1. On synchronise les 2 ovaires

2. On apporte de fortes doses de FSH (FSHr ou u, FSH+LH)

3. On rescape une dizaine de follicules

4. On bloque une ovulation prématurée (antagoniste de GnRH ou Agoniste)

5. On déclenche l’ovulation ( HCG 5000-10000, Ovitrelle, décapeptyl)

6. On ponctionne leurs ovocytes (avant qu’ils soient ovulés)

7. On met les spermatozoïdes autour (FIV conventionnelle ) ou directement dans les ovocytes (FIV ICSI)

8. On laisse pousser les embryons 3 à 5 J avant transfert intra-utérin

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J1 J2 J3

J5

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Les 3 protocoles de FIV :

1. Antagoniste

2. Agoniste : Long (J2 – J21)

Court

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Dans ce protocole : on stimule les ovaires puis on bloque l’ovulation

Provames

J-6 R S1---------- S6----------------- Ovitrelle® Ponction

-------------------------------------------------------------------------------------

Echo+pds

Transfert

⇑

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Protocole antagoniste


Le protocole long J21 :

Echo +

pds

J21 R S6

-----------------------------------------------------------------------------

décapeptyl 3 mg Contrôle blocage

14J

Ovitrelle® Ponction Transfert

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Le protocole long J2 :

Echo +

pds

R J2 S6

-----------------------------------------------------------------------------

décapeptyl 3 mg Contrôle blocage

14J


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Le protocole court :

Echo

+pds

Provames® R-6 R S1 S6

-------------------------------------------------------------------------------

décapeptyl 0,1mg tous les J


+ Puregon®

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• Quelles sont les indications de la FIV et de la FIV-ICSI?

- Obstructions tubaires, endométriose sévère, insuffisance

ovarienne, OATS, certaines azoospermies, échec de 3

stimulations simples etc…

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Les médicaments de l’AMP 44

Les médicaments de l’AMP

1. Le recrutement folliculaire

• FSHr: Gonal® – Puregon® – Elonva®

• FSHu: Fostimon®

• LHu: Luveris®

• FSHr+LHr :Pergoveris®

• FSHu+Lhu+HCGu: Menopur®

• Anti-Œstrogène : citrate de clomifène

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2. Le blocage de l’ovulation

• Antagoniste GnRH : Cétrotide® – Orgalutran®

ou

• Agoniste GnRH : Décapeptyl® – Enantone® - Synarel®

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2. Le déclenchement de l’ovulation:

• HCG : 5000, 10000, Ovitrelle®

• Agoniste GnRH : Décapeptyl® 0,1 (2 injections)

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Merci de votre attention 48

Documents

PRISE EN CHARGE DELe bilan d’infertilité en 2015 !! Monsieur : Spermogramme, spermocytogramme, spermoculture, test de migration de survie Résumé : bilan de base Madame : FSH,LH,E2,TSH,AMH,TESTO,PRL