Prise en charge des accidents d’exposition au risque viral

AEV/AES

Dr N. AKOUMCHI Elbeuf-Louviers-Val de Reuil

Service des UrgencesNovembre 2013

Plusieurs types d’expositionPlusieurs types d’exposition

• Exposition professionnelle : le plus souvent piqûre

• Exposition sexuelle

• Partage de matériel d’injection

Risque de transmission du VHB, VHC, Risque de transmission du VHB, VHC, VIH après exposition professionnelle:VIH après exposition professionnelle:

Exposition percutanée

Contact cutanéo-muqueux

VHB 2-40% Non quantifié, plus élevé que VHC et VIH

VHC 2,1% Non quantifié, transmission plausible

VIH 0,32%(IC 95% : 0,18-0,45)

0,006 à 0,19%

Facteurs de risque de contamination virale Facteurs de risque de contamination virale après piqûreaprès piqûre

Le risque est d’autant plus élevé que :

• Blessure profonde• Aiguille utilisée pour geste intra-veineux ou intra-

artériel• Aiguille visiblement souillée• Aiguille de gros calibre• Absence de port de gants• Virémie du patient source élevée

Prévention des AES professionnelsPrévention des AES professionnels

• Vaccination anti-hépatite B

• Précautions standard

• Utilisation préférentielle de matériel protégé

• Prophylaxie post-exposition

Précautions standard (1)Précautions standard (1)

• Hygiène des mains (lavage, SHA)

• Port de gants +++– Si risque de contact avec sang, tout liquide biologique,

soins à risque de piqûre, manipulation des tubes de prélèvements biologiques

– Si mains du soignant lésées

Précautions standard (2)Précautions standard (2)

• Port de lunettes, de masque si risque de projection ou aérosolisation (intubation, aspiration, …)

• Ne pas recapuchonner les aiguilles• Ne pas désadapter les aiguilles à la main• Élimination directe dans un conteneur à proximité des

objets piquants ou tranchants• Élimination déchets et linge souillé dans emballage étanche

En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(1)…(1)

• Si possible, interrompre le soin ou l’acte en cours• Soins locaux immédiats

– Ne pas faire saigner !– Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au

savon– Antisepsie : Dakin®, alcool 70°, chlorhexidine, produits

iodés : temps de contact 5 minutes au moins !

En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(2)…(2)

• Évaluer le risque infectieux du patient source– Identifier le patient source !– Interrogatoire sur les facteurs de risque– Sérologies VHB, VHC, VIH à réaliser en urgence et avec

l’accord du patient. Tests rapides pour le VIH– En désignant un médecin référent au laboratoire

En cas d’accident d’exposition au sang En cas d’accident d’exposition au sang …(3)…(3)

• Évaluer le risque de transmission virale avec un référent médical:– A heures ouvrables : Service d’Urgences, SMIT / CHU

– La nuit et week-end : Service d’Urgences, aide du réanimateur médical de garde(si besoin)

• Sévérité de l’exposition, statut du patient source, inoculum, délai, …

• Déclaration d’accident de travail + certificat médical descriptif initial (Soins 3 à 4 mois)

Prophylaxie post-exposition(1)Prophylaxie post-exposition(1)

• Étude rétrospective cas-témoins avec PEP par AZT : diminution du risque de 80% environ (NEJM 1997, 337 : 1485-90).

• Deux cas de séroconversion documentée malgré PEP bien menée.

• Obligatoire de proposer une PEP mais pas obligatoire que la personne l’accepte.

Prophylaxie post-exposition(2)Prophylaxie post-exposition(2)

• Si patient source VIH + connu

• Si test rapide positif ou douteux

• Si patient source non connu

• Trithérapie à débuter au mieux dans les 4 h après l’exposition, au plus tard dans les 48h (voire 72h selon situations particulières)

Prophylaxie post-exposition(3)Prophylaxie post-exposition(3)• En urgence :

– TRUVADA : 1 cp par jour– Et KALETRA 200/50 mg : 2 cp matin et soir

Pour une durée totale de 28 jours

Attention aux interactions médicamenteuses !

Et aux situations particulières: Grossesse, enfant ou insuffisance rénale…cf le référentiel de la CAT/AEV/COREVIH

• Ré-évaluation dans les 48 heures par un référent VIH : Maladies infectieuses

• Si patient source VIH + traité : la PEP sera adaptée aux résistances éventuelles

Prophylaxie Hépatite BProphylaxie Hépatite B

• Vérifier la vaccination contre le VHB de la personne exposée

• Vaccination obligatoire/hôpital • Quantifier le taux d’Ac Anti-HBs (protection pour

taux > 10 UI/L)• Si absence de protection : séro-vaccination (Ig+

vaccin), à réaliser dans les 48h (0 à 5 jours)

Suivi post-expositionSuivi post-exposition

• Surveillance clinique (effets secondaires)

• Surveillance des sérologies VIH, VHB, VHC : J0, M1, M3-4, M6 (selon patient source et PEP)

• Surveillance tolérance biologique en cas de traitement : NFS, ASAT, ALAT, Lipase, fonction rénale, CPK… : J0, J15, M1

En cas d’exposition sexuelleEn cas d’exposition sexuelle

• Risque de transmission du VIH

• Risque de transmission du VHB

• Autres IST (syphilis ++)

• Risque beaucoup plus faible de transmission du VHC

Risque de transmission sexuelle du Risque de transmission sexuelle du VIHVIH

Risque variable selon :– Type de rapport sexuel : 0,04% après fellation ; 0,1%

après rapport vaginal ; 0,82% après rapport anal insertif.– « Infectiosité » du partenaire infecté (charge virale

génitale), primo-infection– IST chez la personne exposée– Menstruations chez la femme, saignement– Agression sexuelle

En cas d’exposition sexuelle …En cas d’exposition sexuelle …

• Évaluer le risque de transmission du VIH :– Partenaire VIH + connu– Partenaire appartenant à un groupe dans lequel la

prévalence du VIH est élevée : • Usager de drogues IV

• Homme homosexuel ou bisexuel

• Partenatires sexuels multiples

En cas d’exposition sexuelle …En cas d’exposition sexuelle …

• Proposition d’une prophylaxie post-exposition : Truvada + Kaletra (28 jours)

• Suivi par le Médecin réfèrent / AEV, à l’hôpital de jour du SMIT/CHU

• Prophylaxie VHB (Sérovaccination), si non vacciné

• Dépistage syphilis systématique

• Traitement préventif des IST

• Risque de grossesse (pilule du lendemain)

En conclusionEn conclusion

• Importance de la prévention (Précautions standard, vaccination)

• Premiers gestes

• Prophylaxie post-exposition à débuter le plus rapidement possible

• Déclaration accident de travail

Références bibliographiquesRéférences bibliographiques• Circulaire interministérielle n° DGS/DH/98/249 du 20 avril 1998 relative à la

prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé

• Circulaire interministérielle N°DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

• Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d'immunisation des personnes visées à l'article L. 3111-4 du code de la santé publique

• Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C. Recommandations de la HAS, mars 2011

• RAPPORT YENI 2010 : Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH

• Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS du 2/04/2003

• Site du GERES : www.geres.org

• Site du CLIN