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37le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Ce patient de 45 ans présente des lésionsprurigineuses depuis une semaine. Chaqueplaque disparaît complètement en quelquesheures.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une urticaire aiguë (sévissantmoins de six semaines).
2. Quel pourrait être le diagnosticdifférentiel?La survenue de plaques ortiées prurigi-neuses qui durent moins de 24 heures doitévoquer, en premier lieu, une urticaire.La persistance d’une même lésion durantplus de 24 heures doit évoquer d’autresdiagnostics, dont la vasculite urticarienne.Une évaluation complémentaire est alorssouhaitable.
3. Quelle en est la cause?Dans la majorité des cas, l’urticaire aiguëchez l’adulte est idiopathique. Parmi lescauses identifiables, on retient entre autresles infections virales, les médicaments etles aliments.
Cas n° 1
Dre Caridad Vera, résidente en dermatologieDre Valérie Joncas, résidente en dermatologieDre Rita Sammour, résidente en dermatologieDr Benoît Côté, dermatologue
La survenue de plaquesortiées prurigineuses
qui durent moins de24 heures doit évoquer, enpremier lieu, une urticaire.
Pour un autre cas, voir la page 39.
39le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Une jeune fille de 16 ans présente unedouleur et une paresthésie au majeur gauche,des symptômes qu’elle traîne depuis quatrejours. Elle était atteinte d’herpès labial deuxsemaines auparavant.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un panaris herpétique.
2. Quel est l’organisme causal?Le panaris herpétique est une infectiondes doigts causée par le virus herpès sim-plex. La lésion est souvent douloureuse,elle peut devenir purulente et peut êtreprise pour une infection bactérienne. Àl’occasion, il peut être nécessaire deprocéder à un cytodiagnostic de Tzanckpour identifier le virus.
3. Quel est le traitement?Le traitement recommandé se composed’acyclovir ou de penciclovir topique.
Cas n° 2
Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr C. Pion Kao, pédiatre
Un homme de 57 ans présente des contu-sions de l’auriculaire droit qu’il traîne depuisun mois. Une radiographie a été effectuée.
1. Que montre la radiographie?Il y a une fracture comminutive de la pha-lange moyenne. Aucun déplacementimportant n’a été noté. Il semble y avoirdes callosités, ce qui indique qu’il s’agitd’une fracture en guérison et non d’unefracture récente.
Cas n° 3
Dr Jerzy Pawlak, dermatologue
Pour un autre cas, voir la page suivante.
•DIAGNO-PHOTO•
Un homme de 64 ans présente des papulesoccasionnelles et asymptomatiques rougeviolacé, mesurant de deux à quatre milli-mètres et répandues sur son tronc.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de taches de Morgan (taches deCampbell de Morgan).
2. Quelle est l’histoire naturelle deslésions?Ce sont des lésions bénignes forméesd’une prolifération de veinules dilatées.Elles apparaissent avec l’avancement del’âge et ne se résolvent pas spontanément.
3. Quel est le traitement?Le traitement est surtout esthétique,quoique les lésions peuvent à l’occasionêtre irritées ou saigner. Les angiomes peu-vent être retirés au rasoir, par curetage, parélectrodessication, par cryothérapie et parlaser.
Dr Benjamin Barankin, dermatologue
Cas n° 4
Ce sont des lésionsbénignes formées
d’une prolifération deveinules dilatées. Ellesapparaissent avecl’avancement de l’âgeet ne se résolvent passpontanément.UN RAPPEL
COMMODEVOIRPAGE 22
Pour un autre cas, voir la page 42.
42 le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Un enfant de 10 ans présente une enflurekystique non douloureuse le long du bordantérieur du muscle sternomastoïde droit.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un kyste branchial.
2. Quelle en est la signification?Un kyste branchial est une séquelled’une fente branchiale (habituellement ladeuxième). Même si le kyste est présent àla naissance, il se peut qu’il ne se distendepas et qu’il devienne symptomatiqueseulement plus tard dans l’enfance ou àl’âge adulte.
3. Quel est le traitement?Le traitement de choix est le retrait chirur-gical.
Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr Andrew L. Wong, pédiatre
Cas n° 5
Depuis deux mois, une adolescente de14 ans présente, des pertes de cheveuxpar plaques irrégulières.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de tinea capitis (teigne tondante).
2. Quelles investigations doivent êtreeffectuées?L’examen microscopique et la culture descheveux bordant les plaques montrent laprésence de champignons. L’examen parlampe de Wood du cuir chevelu montredes cheveux infectés, ceux-ci apparais-sant souvent fluorescents.
Cas n° 6
Dr Jerzy Pawlak, dermatologue
•DIAGNO-PHOTO•
Un adolescent de 12 ans présente uneenflure aiguë et des cloques sur les lèvres enplus d’une éruption cutanée sur le tronc. Il estatteint d’une conjonctivite.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit du syndrome de Stevens-Johnson.
2. Quelle est l’éruption cutanée sur sontronc?Il s’agit d’érythème polymorphe. Lorsquel’érythème polymorphe atteint deux surfa-ces muqueuses, on l’appelle syndromede Stevens-Johnson ou érythème poly-morphe majeur.
3. Quelle atteinte organique faut-ilrechercher?Les séquelles à long terme les pluscourantes du syndrome de Stevens-Johnson sont les complications oculaires.L’endommagement de la cornée peutconduire à une diminution de l’acuitévisuelle et même à la cécité.
Cas n° 7
Dr Rob Miller, dermatologue
Lorsque l’érythèmepolymorphe atteint deux
surfaces muqueuses, onl’appelle syndrome deStevens-Johnson ou érythèmepolymorphe majeur.
Pour un autre cas, voir la page suivante.
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44 le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Une femme âgée présente une éruption vési-cante répandue sur les bras, les jambes et letorse. Cette éruption sévit depuis un mois.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’une pemphigoïde bulleuse.
2. Comment confirmer le diagnostic?Les biopsies cutanées à partir du bord desampoules pour un examen pathologiquesystématique de même que l’immunofluo-rescence directe montreront une ampoulesous-épidermique à l’examen patholo-gique de routine et un dépôt de complexeimmun à l’immunofluorescence.
3. Quel est le diagnostic différentiel?Le principal diagnostic différentiel est lepemphigus vulgaire et l’érythème poly-morphe.
Dr Rob Miller, dermatologue
Cas n° 8
Le principal diagnosticdifférentiel est le
pemphigus vulgaire etl’érythème polymorphe.
Pour un autre cas, voir la page 48.
•DIAGNO-PHOTO•
Un homme de 24 ans contracte une éruptioncutanée une semaine après avoir subi uneinfection à feux sauvages sur les lèvres. Ilavait eu une éruption similaire deux moisauparavant, qui a aussi été suivie d’un feusauvage.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un érythème polymorphe.
2. Quelle est la description clinique deslésions?Les lésions oculaires cibles ou lésions del’iris.
3. Quelle en est la cause?L’érythème polymorphe peut souvent êtreprécipité par les infections au virus del’herpès simplex (VHS).
4. Quel est le traitement?S’il s’agit d’un problème récurrent, laprophylaxie contre le VHS serait appro-priée.
Cas n° 9
Dr Rob Miller, dermatologue
L’érythème polymorphepeut souvent être
précipité par les infectionsau virus de l’herpès simplex.
45le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Un homme de 27 ans présente des anté-cédents de furoncles chroniques dans lesdeux aisselles et, à l’occasion, dans l’aine.Les furoncles ont une odeur fétide et sontsouvent sensibles au toucher. Le patient asuivi plusieurs cures d’antibiotiques, mais leproblème ne se résorbe pas.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’hidrosadénite.
2. Quelles sont les caractéristiques del’affection?C’est une occlusion folliculaire, uneinflammation récidivante chronique, unedécharge mucopurulente, des papules oudes nodules douloureux et une cicatri-sation progressive.
3. Quel est le traitement?Parmi les mesures générales, on comptel’hygiène locale, la réduction pondérale,les antisudorifiques et les antiseptiques etle port de vêtements amples. La prise en
charge médicale (antibiotiques oraux ettopiques, rétinoïdes oraux, triamcinoloneintralésionnelle) est recommandée audébut, tandis qu’une intervention chirurgi-cale doit être pratiquée dès que possibleaprès la formation d’abcès, de fistules etde cicatrices.
Cas n° 10
Dr Benjamin Barankin, dermatologue
La prise en chargemédicale est
recommandée au début,tandis qu’une interventionchirurgicale doit êtrepratiquée dès que possibleaprès la formationd’abcès, de fistules et decicatrices.
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49le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Pour un autre cas, voir la page 52.
Une femme de 22 ans qui fait des sinusitesrécurrentes depuis longtemps se présenteavec de la fièvre et des maux de tête inten-ses. Sa douleur est aggravée par le mouve-ment de son œil droit. Sa paupière droitesupérieure est rouge, enflée et enflammée.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de cellulite orbitaire.
2. Quelles complications peuventsurvenir?Une panophtalmite peut se développeravec danger d’extension jusqu’auxméninges et au cerveau. Chez certainspatients, il y a une névrite rétrobulbaire quipeut progresser vers l’atrophie optique.
Cas n° 11
Dr Jerzy Pawlak, omnipraticien
Chez certains patients,il y a une névrite
rétrobulbaire qui peutprogresser vers l’atrophieoptique.
•DIAGNO-PHOTO•
Depuis un mois, un homme de 56 ansprésente, des douleurs au cou et à l’épaulegauche. On effectue des radiographies de lacolonne cervicale.
1. Que montre la radiographie latéralegauche de la colonne cervicale?Il y a perte de la lordose cervicale normaleen raison d’un spasme musculaire. Il y aaussi un rétrécissement de l’espace inter-vertébral à C5-C6 avec ostéophytesantérieures et postérieures de l’extrémitédu plateau vertébral. On observe aussi desépines antérieures minces d’extrémité auplateau vertébral inférieur des vertèbresC4 et C6. Il y a également une ostéo-arthrose précoce atteignant les articu-lations uncovertébrales C5-C6 avecempiétement foraminal gauche léger àC5-C6 en raison de petits ostéophytes.
2. Quelle en est la signification?Les ostéophytes sont courants dans lacolonne vieillissante et apparaissent
principalement aux sièges de mouvementcervical maximum, nommément C5-C7.Les petits ostéophytes sont habituel-lement asymptomatiques. Les grandsostéophytes peuvent causer des compli-cations en comprimant les structuresadjacentes.
Cas n° 12
Les ostéophytes sontcourants dans la
colonne vieillissanteet apparaissentprincipalement auxsièges de mouvementcervical maximum,nommément C5-C7.
Dr Alexander G. Leong, pédiatreDre Justine H. Fong, pédiatreDr Alexander K.C. Leung, pédiatre
53le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Pour un autre cas, voir la page suivante.
Depuis six mois, un adolescent de 16 ans ades lésions hyperkératosique multiples sur laplante du pied droit.
1. Quel est votre diagnostic?ll s’agit de verrues plantaires qui sont deslésions endophytiques de la plante dupied. Le débridement de la surface hyper-kératosique révèle des moucheturesbrunes qui représentent des capillairessuperficiels en thrombose ou des érythro-cytes extravasés. Cette constatation estpathognomonique et aide à différencierune verrue plantaire d’un cor ou d’unecallosité.
2. Quel est l’organisme causal?Les verrues plantaires sont causées par lepapillomavirus.
3. Quel est le traitement?Le traitement le plus courant consiste àrogner les débris kératosiques en excès,une opération qu’on fait suivre d’une appli-cation d’azote liquide, d’acide salicyliqueet d’acide lactique avec collodion, d’acidesalicylique à 40 % ou de pansements àbase d’urée.
Cas n° 13
Dr Alexander K.C. Leung, pédiatreDr C. Pion Kao, pédiatre
ll s’agit de verruesplantaires qui sont deslésions endophytiques de laplante du pied.
54 le clinicien octobre 2007
•DIAGNO-PHOTO•
Après un perçage d’oreille, un adolescent de17 ans contracte une lésion joufflue ensablier au pavillon de l’oreille.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit de chéloïdes en sablier.
2. Quelle en est la signification?Une chéloïde représente une réponseexcessive à une blessure cutanée. Parmiles exemples courants de blessurescutanées, on compte l’infection varicel-leuse, le perçage d’oreilles, la lacération etl’incision chirurgicale. L’affection s’observeplus souvent qu’autrement chez lespersonnes à la peau foncée. Par compa-raison à une cicatrice hypertrophique quitend à rester dans les marges de la plaieoriginale, une chéloïde s’étend bienau-delà de la plaie d’origine.
3. Quel est le traitement?Les petites chéloïdes peuvent ne pas avoirbesoin de traitement. Les grandeschéloïdes ou les chéloïdes localisées dansune zone exposée peuvent être traitéesavec des injections intralésionnelles detriamcinolone, seule ou en combinaisonavec une excision chirurgicale.
Cas n° 14
Dre Justine H. Fong, pédiatreDr Alexander K.C. Leung, pédiatre
Une chéloïde représenteune réponse excessive
à une blessure cutanée.Parmi les exemplescourants de blessurescutanées, on comptel’infection varicelleuse, leperçage d’oreilles, lalacération et l’incisionchirurgicale.
Clin
Un nourrisson de sexe masculin de deux ansprésente une lésion asymptomatique de lapaupière inférieure droite.
1. Quel est le diagnostic?Il s’agit d’un chalazion (kyste meibomien).
2. Quelle en est la signification?Un chalazion est un lipogranulome causépar la rétention des sécrétions issuesd’une glande meibomienne. La lésion peuts’infecter secondairement ou, si elle estsuffisamment grande, peut causer desproblèmes visuels en exerçant une pres-sion sur le globe oculaire.
3. Quel est le traitement?Les petits chalazions se résorbent d’eux-mêmes en l’espace de quelques semainesà quelques mois. Toutefois, si la lésionreste grande et symptomatique malgré untraitement prudent, comme les compres-ses chaudes ou un massage, l’incisiontransconjonctivale et le drainage peuventêtre nécessaire.
Cas n° 15
Dre Justine H. Fong, pédiatreDr Alexander K.C. Leung, pédiatre
Un chalazion est unlipogranulome causé
par la rétention dessécrétions issues d’uneglande meibomienne.
•DIAGNO-PHOTO•
le clinicien octobre 200756
