Prise en charge des carcinomes infiltrants

Enseignement national DES de Gynécologie MédicaleCancer du Sein

Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

Prise en charge des cancers

• Décisions prises en RCP +++

• Absence de référentiel national

• Référentiels régionaux

Formes débutantes

Chirurgie conservatrice

• Proposée en 1ère intention si réalisable• Objectifs :

o Exérèse chirurgicale complèteo Marges saineso Résultat esthétique satisfaisant

• Indications :o Taille tumorale <3cm (relatif avec oncoplastie)o Rapport volume tumoral/volume du seino Localisation

Chirurgie conservatrice

• Contre-indications :o Tumeur multicentrique : distance de plus de 2

cm entre les deux foyerso Cancer inflammatoireo Récidive (relatif)o Suspicion d’atteinte cutanée ou musculaireo Microcalcifications diffuseso Terrain (CI à la radiothérapie)

• Traitement conservateur = association radio-chirurgicale

Traitement locorégional conservateur

Ref : ONCORIF

RMI• Situation préférentielle : absence de

RxT complémentaire• N- axillaire (GS ou écho +/-

cytopnct°)o CCIS étendu avec ttt radical d’embléeo CCIS étendu associé à un contingent

microinfiltrant ou infiltrant <10mmo Carcinome infiltrant à faible risque de récidive

pariétaleo Récidive locale sur sein irradié

Chirurgie du creux axillaire

• Indications du ganglion axillaire sentinelle :o T1 ou T2o N0 clinique (+/- échographie axillaire)o Unifocalo Chirurgie initialeo Tous les critères doivent être réunis

• Technique :o Bleu patentéo Technetium 99m

Chirurgie du creux axillaire

Ref : ONCORIF

GS et curage axillaire• Doit-on continuer de réaliser un CA

complémentaire en cas de GS + ?• Giuliano et al, JAMA 2011 (ACOSOG

Z0011) :o Essai prospectif randomisé multicentrique, 891

ptes (pour un objectif à 1900 ptes ++)o Patientes pN+ (<3) : CA vs pas de CAo Résultat : pas de ≠ OS et DFSo MAIS : critiques méthodologiques

En France• Cellule isolée : pas de CA cptaire• Micrométastase : possibilité

d’abstention du CA si ne modifie pas l’attitude thérapeutique

• Macrométastase <3 GS + :o Données scientifiques insuffisanteso Essais en cours : IPC-SERC 01 (G

Houvenaeghel)o Dans l’attente des résultats : CA

complémentaireRPC St Paul-de-Vence

2013

Formes volumineuses ou localement avancées

Séquence thérapeutique

• Traitement conservateur non réalisable (d’emblée)

• Soit mastectomie avec curage axillaire

• Soit chimiothérapie première = néo-adjuvante :o Pas de différence de survie globaleo Pas de différence de RLRo Amélioration de l’opérabilité et de la

conservation mammaire NSABP B-18 et B-27EORTC 10902

Méta-analyse de Mieog

Mastectomie + CA• Indications :

o Lésion multifocale/multicentriqueo Microcalcifications étendueso Atteinte cutanéeo Sein inflammatoireo Facteurs prédictifs de mauvaise réponse

(RH+, Grade histopronostique (index mitotique ++), HER2 -)

o Récidive localeo Souhait de la patiente

Radiothérapie après mastectomie

Ref : ONCORIF

Chimiothérapie NA• Objectif :

o Conservation mammaire +++o +/- évaluation in vivo de la réponse

• F de bon pronostic : RPC ++• Modalités :

o Bilan pré-thérapeutiqueo Cliper la lésion ++o Evaluation de la radio-clinique de la réponseo Prise en charge onco-chirurgicale ++o CA systématique

Bilan avant CNA

Ref : ONCORIF

Modalités de la CNA

Ref : ONCORIF

Hormonothérapie NA

Ref : ONCORIF

Indications des traitements adjuvants

Indications• Variabilité selon les pays, en France selon

les référentiels régionaux, et même parfois au sein d’une même région

• La décision doit être prise en RCP, et si possible en incluant le patient et en tenant compte du bénéfice attendu

• Le traitement devrait être débuté dans le mois qui suit la chirurgie (InCA : 3 mois)

Traitement médical adjuvant

Ref : ONCORIF

Traitement médical adjuvant

Ref : ONCORIF

Traitement médical adjuvant

Ref : ONCORIF

Hormonothérapie adjuvante

Ref : ONCORIF

Ttt adjuvant et classification moléculaire

Conclusion• Le ttt conservateur est réalisé qd il est

possible, d’emblée ou après CNA, sans modifier la survie globale ou la récidive

• Les indications de ttt adjuvants dépendent principalement des facteurs pronostiques

• Importance de la discussion en RCP et avec la patiente

• Avenir : signatures génomiques pour les cas difficiles ?