Prise en charge de l'ADHD

Prise en charge de l’ADHD––––––––––

Décembre 2005

Messages essentiels

■ Toutes les études d’efficacité des médicaments dans la prise en charge de l’ADHDutilisent des critères de sélection stricts. Il est dès lors nécessaire d’inciter à laprudence lors d’extrapolation à des enfants présentant des symptômes moinsprononcés.

■ Une évaluation multidisciplinaire est nécessaire pour sélectionner les enfantsprésentant un réel problème; cette évaluation peut aussi dépister les cas fré-quents de co-morbidité.

■ Très peu d’études contrôlées évaluent les approches non médicamenteuses oudiététiques; les études retrouvées nous procurent trop peu d’arguments pourêtre concluantes. En cas de co-morbidité, une approche non médicamenteuseest bien entendu utile.

■ L’effet du méthylphénidate sur l’hyperactivité, le symptôme principal del’ADHD, a été prouvé chez des enfants ayant un diagnostic précis.

■ D’autres substances ont été moins bien étudiées (dexamphétamine, ato-moxétine) ou ont potentiellement plus d’effets indésirables (antidépresseurstricycliques, clonidine).

■ Il n’existe pas assez d’études concernant le traitement de l’ADHD chez l’adulte.

Les fiches de transparence peuvent être consultées sur le site web www.cbip.be

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Résumé et conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Définition et épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Evolution naturelle – Objectif du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Quels sont les critères d’évaluation pertinents et quelles sont les échellesutilisées dans les études pour l’évaluation du traitement? . . . . . . . . . . . . .

4. Traitement de l’ADHD chez l’enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1. Efficacité du traitement non médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Efficacité du traitement médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Etudes comparatives entre les traitements combinés et

la monothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4 Etudes comparatives entre traitements non médicamenteux

et médicamenteux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Traitement de l’ADHD chez l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Effets indésirables, contre-indications, et interactions cliniquementpertinentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7. Comparaison des prix des médicaments utilisés dans l’ADHD . . . . . . . . . .

Références . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Table des matières

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Résumé et conclusions

L’ADHD (attention deficit hyperactivity disorder), trouble déficitaire de l’attention avechyperactivité (TDAH), également appelé «syndrome d’hyperactivité et de manque d’at-tention», est une de ces «nouvelles maladies», où la limite entre normalité et mala-die comporte toujours des éléments subjectifs. La prévalence rapportée est trèsvariable (4-26 % voir p. 6) du fait que les critères diagnostiques utilisés diffèrent for-tement selon les études épidémiologiques.

Des critères de sélection stricts sont utilisés dans toutes les études concernant l’effi-cacité de la prise en charge d’ADHD. Les conclusions de ces études ne peuvent tou-tefois pas être tout simplement extrapolées au grand groupe d’enfants ayant des symp-tômes moins prononcés. C’est pourquoi il est recommandé de ne pas instaurer untraitement avant la confirmation du diagnostic par une évaluation multidisciplinaire.Toutefois, la tâche du practicien est rendue fort difficile par le manque de centres deréférence et les longues listes d’attente. De plus, la pression des parents et de l’écoleest souvent très grande. Une des possibilités, lorsqu’il existe des indices d’ADHD, estd’instaurer déjà un traitement médicamenteux en attendant un examen multidisciplinaire.Il faut cependant être conscient que les traitements d’essai ne sont pas sans risques,étant donné les produits utilisés et la longue durée du traitement. Il faut égalementtenir compte du fait que l’évaluation de l’effet par les parents et le médecin traitantcomprend toujours des éléments subjectifs.En fonction des connaissances actuelles, nous devons considérer le traitement de l’ADHDcomme un traitement symptomatique: le but est d’obtenir un minimum de surchargepour l’enfant et son environnement et de diminuer le risque de problèmes tels desproblèmes d’apprentissage et des problèmes relationnels. Les capacités des différentespersonnes concernées sont donc déterminantes quant à la nécessité de traiter ou non.

Les preuves concernant la prise en charge non médicamenteuse de l’ADHD sont peuconvaincantes. Parmi les interventions psychosociales, on retrouve uniquement des étudesrandomisées concernant le traitement comportemental. Ces études ne montrentaucun avantage de ce traitement. Etant donné qu’il existe souvent une co-morbiditéchez les enfants souffrant d’ADHD, le traitement non médicamenteux complémen-taire est certainement souvent indiquée. Ceci confirme à nouveau l’importance d’uneévaluation multidisciplinaire. Aucun fondement des théories et interventions diététiques pourtant très populairesn’a été retrouvé (voir p. 9).

Les données concernant le traitement médicamenteux sont assez convaincantes, laquestion-clé restant néanmoins de savoir à quel enfant prescrire ou non un médica-ment. Les principales constatations sont les suivantes:

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- Les médicaments utilisés dans l’ADHD chez l’enfant ont été étudiés principalementà partir de l’âge de 5 ans. La plupart des études ne sont toutefois que de courtedurée. Aucune étude contrôlée n’a été réalisée concernant la durée nécessaire dutraitement ni concernant l’utilité d’une interruption temporaire du traitement médi-camenteux.

- Le méthylphénidate est la substance qui a été la mieux étudiée. L’effet du méthyl-phénidate sur le symptôme principal de l’hyperactivité a été démontré, mais son effetsur les autres symptômes principaux n’a pas été prouvé (voir p. 11). L’hypothèse d’unemeilleure observance thérapeutique en cas d’utilisation du méthylphénidate à libé-ration prolongée (qui serait de ce fait plus efficace que la forme classique) n’a pasété confirmée par des études contrôlées. (voir p. 16).

- En Belgique, la dexamphétamine n’est disponible que sous forme magistrale. La sub-stance a été moins bien étudiée que le méthylphénidate, mais selon les études dis-ponibles elle diminuerait également l’hyperactivité (voir p. 14).

- En ce qui concerne l’utilisation des antidépresseurs, des études contrôlées n’ont étéretrouvées que pour les antidépresseurs tricycliques (voir p. 15). Chez l’enfant avecco-morbidité de troubles d’anxiété ou de dépression, leur utilisation peut être envi-sagée dans un environnement spécialisé, après avoir mis en balance leur effet et lerisque d’effets indésirables. La prudence est également de rigueur pour la clonidine(voir p. 15).

- L’atomoxétine est une nouvelle substance utilisée dans l’ADHD. Il n’existe encoreque peu d’études contrôlées publiées; l’atomoxétine n’est pas encore disponible enBelgique (voir p. 15).

- Il y a trop peu d’études disponibles pour pouvoir se prononcer quant à d’éventuellesdifférences d’efficacité entre les produits. Tous les produits provoquent des effetsindésirables, dont il faut tenir compte lors du choix du traitement. Des étudesconcernant un avantage éventuel de l’association de plusieurs médicaments dansle traitement de l’ADHD font également défaut (voir p. 17).

Les études concernant l’association d’un traitement non médicamenteux et d’un trai-tement médicamenteux sont limitées et de faible qualité. Il ressort des données dis-ponibles que l’ajout d’un traitement non médicamenteux n’augmente pas l’efficacitédu traitement médicamenteux (voir p. 19).

En ce qui concerne l’ADHD chez l’adulte, la controverse est encore plus importanteque chez l’enfant (voir p. 21). Aucune étude n’a été retrouvée concernant l’effet d’untraitement non médicamenteux chez l’adulte atteint d’ADHD. Des études complé-mentaires sont nécessaires avant de pouvoir se prononcer sur l’effet de médicamentstels le méthylphénidate, les antidépresseurs, le bupropion ou l’atomoxétine.

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1. Définition et épidémiologie

Le syndrome d’hyperactivité et de manque d’attention («attention deficit hyperacti-vity disorder» ou ADHD) se situe parmi les troubles du comportement les plus sou-vent diagnostiqués chez l’enfant et l’adolescent1. Minimal Brain Dysfunction (MBD)est le terme utilisé antérieurement pour l’ADHD. Les trois symptômes principaux del’ADHD sont l’hyperactivité (désorganisation et niveau d’activité excessif), l’inattention(problème de concentration) et un comportement impulsif. Selon la classificationDSM-IV, l’ADHD comporte trois sous-types1,2,3: ■ L’ADHD du type inattention prédominante: ce sous-type est principalement carac-

térisé par une inattention, avec e.a. les symptômes suivants: manque d’attentionpour les détails, difficultés à rester attentif, problèmes concernant l’organisation detâches, tendance à l’oubli.

■ L’ADHD du type hyperactivité-impulsivité prédominante: ce sous-type est principa-lement caractérisé par une hyperactivité/impulsivité, avec e.a. les symptômes suivants:mouvements incessants des pieds ou des mains, le fait de se lever souvent enclasse, de bavarder sans arrêt, de déranger ou d’interrompre les autres. Ce type estparfois également appelé trouble hyperactif ou impulsif.

■ L’ADHD de type combiné: ce sous-type associe une inattention et une hyperacti-vité/impulsivité. Dans les formes plus sévères de ce type combiné, on parle parfoiségalement de «syndrome hyperkinétique (SHK)».

Pour pouvoir poser un diagnostic, des symptômes de troubles de l’attention ou d’hy-peractivité ne sont pas suffisants: il faut que les symptômes principaux apparaissentplus fréquemment et soient plus graves que la normalité, compte tenu du niveau dedéveloppement de l’enfant4. De plus, les symptômes doivent être présents depuis aumoins six mois et doivent être apparus avant l’âge de sept ans. Les symptômes doi-vent également apparaître à au moins deux endroits différents (p.ex. à l’école et à lamaison); ils doivent déranger fortement le comportement social et ne peuvent pas êtreattribués à une autre pathologie psychique ou à un trouble du développement1,2,4.

Les critères de diagnostic de l’ADHD ont déjà été modifiés à plusieurs reprises et ladéfinition ainsi que la classification de l’ADHD comme maladie font encore l’objet dediscussions1. Les critères de diagnostic actuels de l’AHDH sont validés pour les enfantsde plus de six ans. Bien que leur validité chez les enfants plus jeunes tende peu à peuà être prouvée, un diagnostic reste actuellement encore empirique dans ce grouped’âge1,5.

Le diagnostic d’ADHD doit être basé sur une évaluation faite par des experts dans ledomaine de l’ADHD. De plus, les enfants, les parents, le personnel soignant et l’école


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doivent être impliqués. Chez l’enfant avec suspicion de co-morbidité, il est conseilléde faire une évaluation multidisciplinaire (psychologues et assistants sociaux)2.Une telle évaluation est très importante du fait qu’une co-morbidité est souvent pré-sente chez les enfants atteints d’ADHD (voir 2) et nécessite une approche spécifique.La prévalence rapportée de l’ADHD varie en fonction des critères de diagnostic utili-sés ainsi que de la population étudiée4. Des critères cliniques ne sont pas employésdans la plupart des études épidémiologiques et la prévalence est surestimée lorsqu’undérangement du comportement n’est pas pris en compte lors du diagnostic6. Dansune revue systématique, les estimations variaient entre 4,2 et 26%7. Chez les enfantsde 6 à 12 ans la plupart des estimations se situe entre 5 et 10%1. L’ADHD survienttrois à quatre fois plus fréquemment chez les garçons que chez les filles4. Les fillesatteintes d’ADHD ont moins de chance d’être orientées vers des centres spécialisésque les garçons6.

En ce qui concerne la problématique de l’ADHD chez l’adulte, voir 5.

2. Evolution naturelle – Objectif du traitement

Les symptômes de l’ADHD diminuent avec l’âge, mais d’après les résultats d’étudesprospectives, ils sont encore présents au cours de l’adolescence chez 22 à 85% desenfants diagnostiqués initialement, et chez 4 à 50% ils sont également présents à l’âgeadulte7. Dans des études de suivi il a été constaté que l’ADHD s’accompagne souventd’autres troubles psychiques définis dans la classification DSM-IV, tels un troubleoppositionnel avec provocation (oppositional defiant disorder, 35%), un trouble ducomportement (conduct disorder, 26%), de l’anxiété (26%) et une dépression (18%)1,7.De même, des troubles d’apprentissage et des tics sont fréquents chez des enfantsatteints d’ADHD. Le pronostic est le moins favorable en présence d’ une co-morbi-dité précoce avec trouble oppositionnel de provocation ou trouble du comporte-ment1. L’ADHD peut s’accompagner de mauvaises prestations scolaires et peut avoirune répercussion grave sur le fonctionnement émotionnel et social de l’enfant, ainsique sur la vie familiale1,2. Des études de suivi d’enfants atteints d’ADHD il ressort qu’unefois atteint l’âge adulte, ceux-ci ont plus souvent des tendances criminelles ou souf-frent plus souvent d’une dépendance que les adultes qui ne sont pas atteints de cettemaladie1,2,4,8,9.

Aucun argument ne permet de suggérer que le traitement de l’ADHD puisse influen-cer la problématique de fond. C’est pourquoi l’objectif du traitement est de diminuerles symptômes principaux (inattention, hyperactivité et impulsivité) et d’améliorer lecomportement psychosocial ainsi que les prestations scolaires ou de travail, le tout avecle moins d’effets indésirables possibles4.


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3. Quels sont les critères d’évaluation pertinents et quellessont les échelles utilisées dans les études pour l’évaluation

du traitement?

Les critères d’évaluation pertinents du traitement sont l’amélioration des symptômes(fréquence et durée), des prestations scolaires et du comportement psychosocial1,4.Les critères d’évaluation suivants sont mentionnés dans les études: présence et gra-vité d’un comportement à problèmes, présence et gravité des symptômes principaux,les prestations scolaires, la dépression et l’anxiété, un trouble du comportement et untrouble oppositionnel avec provocation, les effets indésirables2.

Une grande diversité d’échelles sont utilisées dans les différentes études pour mesu-rer ces résultats, ce qui rend l’interprétation des résultats plus difficile.

Les ‘Conners’ Rating Scales’, qui peuvent être utilisées chez l’enfant et l’adolescentdans le groupe d’âge de 3 à 17 ans sont le plus souvent citées dans les études. Troisversions sont disponibles:- Conners’ Parent Rating Scales: à compléter par les parents- Conners’ Teacher Rating Scales: à compléter par l’enseignant- Conners-Wells’ Adolescent Self-Report Scale: à compléter par l’adolescent atteint

d’ADHD.Chaque échelle est disponible en version longue et courte. Chaque point est coté surune échelle de 1 à 3 en fonction de la fréquence avec laquelle l’enfant présente lecomportement déterminé. Les points peuvent être combinés de différentes manièresafin d’obtenir différentes échelles.

L’échelle ‘Clinical Global Impression’ est une échelle d’évaluation globale (scores de1 à 7, un score plus élevé étant moins favorable) qui reprend la gravité de la maladieou la modification par rapport à l’état initial.


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4. Traitement de l’ADHD chez l’enfant

Non médicamenteux Médicamenteux

■ interventions psychosociales ■ le méthylphénidate■ mesures diététiques ■ la dexamphétamine■ autres interventions ■ les antidépresseurs tricycliques

■ divers: e.a. la clonidine etl’atomoxétine*

* pas commercialisée en Belgique (novembre 2005)

4.1. Efficacité du traitement non médicamenteux

Parmi les interventions psychosociales, nous n’avons trouvé des études randomi-sées que concernant le traitement comportemental. Ces quelques études n’indi-quent pas d’avantage par rapport à une absence de traitement ou aux prestationsde soins habituelles. Chez les enfants souffrant d’ADHD il existe souvent une co-morbidité et un traitement non médicamenteux complémentaire est alors souventindiqué. Les preuves sont insuffisantes pour pouvoir recommander l’une ou l’autreintervention diététique.De même, les études concernant d’autres interventions non médicamenteuses sontinsuffisantes pour pouvoir se prononcer sur leur effet.

Interventions psychosocialesLes interventions psychosociales utilisées chez les enfants souffrant d’ADHD sont letraitement comportemental, la modification du comportement et l’«intensive contin-gency management»7. Le petit nombre d’études randomisées disponibles n’indiquepas d’avantage des traitements comportementaux par rapport à une absence de trai-tement ou aux prestations de soins habituellesa. Il n’existe pas d’étude randomisée concer-nant des techniques spécifiques comme la modification du comportement oul’«intensive contingency management». Il existe un consensus entre experts que des conseils éducatifs et une assistance péda-gogique des parents et de l’école font intégralement parti de l’approche de l’ADHD.

a. Dans une revue systématique, deux RCT (études cliniques randomisées) portant sur 50enfants de 6 à 13 ans ont été trouvées: ces études n’indiquent aucun effet pour le trai-tement comportemental selon l’avis de l’enseignant ou des parents. La pertinence cliniquede ces RCT de petite taille peut être mise en question4.


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Une autre étude mentionnée dans une revue de la Cochrane Collaboration compare, entreautres, une association de traitement familial et de placebo (n=16) avec le placebo uni-quement (n=16). Selon l’avis de l’enseignant, les résultats ne montrent pas de différencesignificative entre les deux traitements en ce qui concerne le critère d’évaluation hyper-activité10.L’étude MTA, la seule étude effectuée à large échelle (n=290, âge 7-10 ans) et avec uneplus longue durée de suivi (14 mois) n’a pas pu indiquer d’avantage pour le traitementcomportemental par rapport aux prestations de soins habituelles chez l’enfant avec typecombiné d’ADHD2,4. Un inconvénient de cette étude est toutefois le fait que dans le grouped’enfants recevant les prestations habituelles de soins, deux enfants sur trois recevaientun traitement médicamenteux (stimulants centraux, clonidine ou antidépresseurs), ce quifait qu’il est impossible d’évaluer l’avantage par rapport à une absence de traitement10,11.

Mesures diététiquesActuellement, les preuves sont insuffisantes pour pouvoir recommander systémati-quement l’une ou l’autre intervention diététique en cas d’ADHD1.Aucune preuve convaincante n’a pu être trouvée quant à un éventuel effet néfastedu sucre raffiné et d’additifs artificiels dans l’alimentationa,6. Un régime éliminatoirepeut de plus représenter un dérangement sensible dans la vie quotidienne de l’enfant5.Un effet favorable sur les symptômes de l’ADHD n’a non plus pas été démontré lorsde l’administration de suppléments minéraux (fer, magnésium, zinc) ou d’acides grasessentiels (suppléments à base d’huile de poisson)1. Dans les sources que nous avonsconsultées, nous n’avons trouvé aucune étude contrôlée par placebo à ce sujet. Lessuppléments à base d’huile de poisson peuvent mener à des exacerbations chez lespatients asthmatiques hypersensibles à l’acide acétylsalicylique. De plus, ces supplé-ments peuvent prolonger le temps de saignement, ce qui peut entraîner des saigne-ments de nez plus fréquents et de plus longue durée. La composition de ces prépa-rations n’est pas contrôlée par les autorités12.

a. Dans une méta-analyse de 23 études contrôlées (n=1793) aucune différence n’a pu êtredémontrée entre le comportement et la cognition d’enfants recevant du sucrose (doseentre 35 et 78 g ou entre 1,25 et 5,6 g par kg de poids corporel) et des enfants recevantde la saccharine ou de l’aspartame1.Une étude randomisée porte sur 277 enfants âgés de trois ans recrutés dans la popula-tion générale, mais 40% avaient un trouble d’hyperactivité, ce qui est nettement plus queprévisible dans la population générale5. Les parents ont rapporté une augmentation del’hyperactivité au cours de la semaine durant laquelle leur enfant était exposé aux colo-rants artificiels et conservateurs, par rapport à la semaine au cours de laquelle les enfantssuivaient un régime sans ces substances. Les tests psychologiques objectifs n’ont toute-fois pas montré de différence entre le régime d’exposition et le régime normal. De plus,l’hyperactivité observée par les parents augmentait non seulement au cours de la semained’ exposition aux colorants artificiels et conservateurs, mais également au cours de la semained’exposition au placebo. La différence entre l’exposition réelle et l’exposition au placebon’était pas suffisante pour pouvoir recommander un régime de manière systématique.


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Autres interventionsLes preuves disponibles pour les autres traitements non médicamenteux commel’exercice, le bio-feedback et la chiropraxie sont également insuffisantes pour pouvoirse prononcer sur leur effet1,13.

4.2. Efficacité du traitement médicamenteux

◆ EFFICACITE PAR RAPPORT AU PLACEBO

- Les médicaments utilisés dans l’ADHD ont principalement été étudiés chez desenfants à partir de cinq ans, et les résultats ne peuvent pas être généralisés auxenfants plus jeunes.

- Parmi les stimulants centraux, le méthylphénidate est la substance la plus étu-diée. De nombreuses études sont toutefois de faible qualité méthodologiqueet de courte durée. Ceci est en contradiction avec la pratique courante qui estd’administrer le méthylphénidate à long terme, étant donné que la probléma-tique peut persister jusque dans l’adolescence et à l’âge adulte. Les quelquesétudes réalisées à long terme (maximum 24 mois) montrent toutefois la per-sistance de l’effet du méthylphénidate.

- En Belgique, la dexamphétamine n’est disponible que sous forme de prépara-tion magistrale. La substance a été moins souvent étudiée que le méthylphé-nidate mais diminuerait également l’hyperactivité selon les études disponibles.

- Concernant les antidépresseurs, nous n’avons retrouvé que des études contrô-lées sur les antidépresseurs tricycliques, et ceci souvent chez des enfants avecco-morbidité d’anxiété ou de dépression. L’effet des antidépresseurs et le risqued’effets indésirables potentiels doivent toujours être mis en balance.

- La clonidine serait également efficace chez l’enfant souffrant d’ADHD. Içi éga-lement l’effet et les effets indésirables potentiels doivent être mis en balance.

- L’atomoxétine est un nouveau médicament utilisé dans l’ADHD. Il n’existe quepeu d’études contrôlées publiées. L’atomoxétine n’est pas encore disponible enBelgique.

Les études concernant l’efficacité des médicaments en cas d’ADHD portent principa-lement sur des enfants à partir de l’âge de 5 ans. Il n’existe que très peu d’études surl’effet et la sécurité d’un traitement chez des enfants plus jeunes4.


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Le méthylphénidate

- Etudes à court termeLa durée souvent courte des études contrôlées par placebo sur ce produit (souventde 3 semaines à 3 mois) est en contradiction avec la pratique clinique courante, quiest d’administrer le méthylphénidate pendant plusieurs années aux enfants atteintsd’ADHD. Le méthylphénidate diminue l’hyperactivité, mais les résultats ne sont pasunivoques quant à son effet sur l’attention14. Les résultats sont également contra-dictoires quant à l’effet sur la qualité de vie15. La qualité méthodologique de ces étudesest souvent faible et il existe des indications de biais de publication; c’est pourquoiles résultats doivent être interprétés avec prudencea,15.

a. Dans une revue systématique de 62 RCT (n=2897, âge ≤ 18 ans, durée moyenne d’étudede 3 semaines, plus longue durée d’étude: 28 semaines) l’effet du méthylphénidate a étécomparé à celui du placebo chez des enfants atteints d’ADHD16. En ce qui concerne l’in-dex d’hyperactivité (mesuré avec la version résumée des Conners’ Rating Scales), l’am-pleur de l’effet était de 0,78 (coté par l’ enseignant) et de 0,54 (coté par les parents), c’est-à-dire un effet moyen. Selon les parents, aucune différence d’effet n’a été trouvée surles symptômes principaux ‘inattention’ et ‘hyperactivité/impulsivité’ (mais bien sur lesymptôme principal séparé d’hyperactivité), ni sur le critère d’évaluation ‘comportementoppositionnel‘.

L’étude MTA est une étude randomisée comparant un traitement médicamenteuxà une approche non médicamenteuse incluant également un groupe de contrôle.L’étude n’a pas de contrôle placebo,mais est intéressante en raison de son échan-tillon important (env. 145 enfants par bras d’étude), de sa durée (14 mois), du peud’abandons et d’un programme de traitement développé de manière détaillée15. Ilressort de cette étude qu’un traitement par méthylphénidate titré, associé à un suivimensuel, a montré plus d’effet sur les symptômes principaux d’ADHD que les pres-tations de soins habituelles du médecin traitant. Les prestations de soins habituellesconsistaient dans trois cas sur quatre en un traitement médicamenteux (le plus sou-vent des stimulants centraux, parfois de la clonidine ou des antidépresseurs)11. Lemeilleur résultat obtenu dans le groupe traité comparé au groupe de contrôle pour-rait être dû au traitement soigneusement titré et au suivi régulier et en concerta-tion avec les personnes concernées17.

- Etudes à long termeIl n’existe que quelques études de plus longue durée sur le méthylphénidate (12 à24 mois), montrant un effet durable du traitement médicamenteux1. Les effets àplus long terme (>2 ans) n’ont pas été étudiés dans une RCT, et il n’est pas claire-ment démontré si l’amélioration des symptômes entraîne une baisse de la survenuede complications sociales ou psychiques lorsque le patient a atteint un âge plusavancé11. Des études complémentaires sont nécessaires sur l’effet du méthylphéni-


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date à long terme et sur la durée optimale du traitement18. La thèse selon laquellel’emploi de stimulants diminuerait le risque d’usage de drogue à un âge plus avancé,a uniquement été étudiée dans des études non randomisées. Selon une méta-ana-lyse, le risque diminuerait de 50%6,8,19. Une étude de cohorte, parue en même tempsque cette méta-analyse, n’a toutefois pas pu démontrer un effet protecteur du trai-tementa.

a. Dans une méta-analyse de 6 études non randomisées et principalement de type prospectif,674 enfants traités par psychostimulants (97% par méthylphénidate ou amphétamine)ont été comparés à 360 enfants ne recevant pas de traitement médicamenteux. La duréedu suivi des études prospectives était d’au moins 4 ans dans les deux études; trois étudesont suivi les enfants jusqu’à l’âge adulte. Le risque de consommation de drogue à un âgeplus avancé des enfants était diminué de manière significative dans le groupe traité (OR=1,9, IC à 95% de 1,1 à 3,6)8,19. Dans une autre étude prospective (n=147, durée de suivi de 13 ans) aucune diminutiondu risque de consommation de drogues chez les enfants atteints d’ADHD et traités parmédicaments n’a pu être constatée19.

- Formes d’administration et posologieLa posologie initiale conseillée pour le méthylphénidate à libération normale est deune ou deux fois 5 mg par jour et, si nécessaire, elle peut être augmentée jusqu’àmaximum 60 mg par jour1,15. Ces conseils ne sont pas basés sur des études com-paratives1. Il n’existe que des données provenant de comparaisons indirectes, plai-dant plutôt pour des doses élevéesa. L’ effet du méthylphénidate se maintient pen-dant 3 à 5 heures20,21. Lors de l’initiation du traitement, il faut déterminer la doseefficace minimale, jusqu’à une dose où l’effet thérapeutique maximal est atteint avecun minimum d’effets indésirables, au moyen d’une titration hebdomadaire1.

Le méthylphénidate à libération prolongée (MR) est une forme galénique du méthyl-phénidate agissant encore 12 heures après la prise22,23. Cette forme galénique a étéétudiée à court terme (maximum 8 semaines) chez des enfants entre 6 et 16 ans.Selon les études disponibles, le méthylphénidate MR diminue l’hyperactivité etaméliore la qualité de vie15. La plupart des études sont toutefois de faible qualitéméthodologiqueb.

Dans nos sources consultées, nous n’avons retrouvé aucune étude sur la questionde savoir si le médicament doit être administré de manière continue ou intermit-tente. Dans la pratique courante, le traitement médicamenteux est interrompurégulièrement (annuellement) pendant une courte période (2 semaines) et le résul-tat est évalué. Lorsqu’aucune différence nettement perceptible n’est constatée parrapport à la période de la prise du médicament, le traitement peut être interrompupendant une plus longue période1,24. Il n’est pas nécessaire d’arrêter systématique-


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ment le traitement à la puberté, étant donné que l’effet du médicament a égale-ment été démontré chez l’adolescent atteint d’ADHD1.

a. Dans une revue systématique, les résultats des études disponibles ont été présentés selonla dose de méthylphénidate utilisée: une faible dose ( ≤ 15 mg/j), une dose moyenne (15-30 mg/j) ou une dose élevée (>30 mg/j)15. Dans cette revue, les critères d’évaluation per-tinents étudiés étaient l’index d’hyperactivité et la qualité de vie. Il ressort des résultatsque l’index d’hyperactivité s’améliorait après l’administration du méthylphénidate.Quelques études seulement ont fourni des informations concernant l’effet du méthyl-phénidate sur la qualité de vie. L’échelle ‘Clinical Global Impression’ (CGI), qui peut êtreconsidérée comme un critère d’évaluation approximatif pour la qualité de vie, a été rap-porté dans trois études. Dans la première étude (n=30) le méthylphénidate à faible dosen’a pas montré d’effet selon l’avis du médecin après 4 semaines de traitement. Ladeuxième étude (n=58) a toutefois montré un effet du méthylphénidate à dose moyenne:selon le psychiatre, 65% des enfants présentaient une forte amélioration après quatresemaines versus 27% des enfants recevant un placebo. L’avis global des parents n’indi-quait toutefois pas de différence entre le méthylphénidate et le placebo dans cette étude.La troisième étude (n=312), étudiant une dose élevée de méthylphénidate, a montré uneamélioration globale selon le chercheur, les parents et l’enseignant. Selon les chercheurs,47% des enfants présentaient une forte amélioration avec le méthylphénidate par rap-port à 17% avec le placebo.

b. Selon une revue systématique, sept RCT contrôlées par placebo ont étudié le méthyl-phénidate à libération prolongée (MR)15. Les critères d’évaluation discutés dans cette revueétaient l’index d’hyperactivité et la qualité de vie. Une étude (n=19) a analysé le critèred’évaluation ’hyperactivité/impulsivité’: une amélioration significative a été constatéeaprès deux semaines de traitement par méthylphénidate MR (à faible dose) comparé auplacebo, tant selon l’enseignant que selon les parents.Dans une étude (n=321), l’effet du méthylphénidate MR (à dose moyenne) a été com-paré au placebo en ce qui concerne la qualité de vie (Clinical Global Impression Scale) etun effet significatif a été constaté: après 3 semaines, 81% des cas montraient une amé-lioration avec le méthylphénidate versus 50% avec le placebo.

- Effets indésirablesLes effets indésirables du méthylphénidate dépendent de la dose et surviennent prin-cipalement au début du traitement22. Dans les études contrôlées par placebo, leseffets indésirables mentionnés étaient les suivants: anorexie, diminution de l’appé-tit, tics, irritabilité, troubles du sommeil, douleurs gastro-intestinales et cépha-lées4,15. Il n’existe que peu de données concernant la sécurité d’un traitement à longterme22. Des retards de croissance ont été rapportés lors de traitement à longterme, mais la taille atteinte à l’âge adulte ne semble pas avoir été influencée3.Le suivi à long terme doit consister en une évaluation (par ex. tous les 3 à 4 mois,ou après chaque trimestre scolaire) du comportement, de la fréquence cardiaque,de la tension artérielle, de la taille et du poids; il convient aussi de rechercher l’ap-parition de tics ou d’une dépression. Le méthylphénidate ne peut être interrompu


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que sous surveillance étroite étant donné qu’une dépression et une hyperactivitéchronique peuvent ainsi être démasquées3.Des effets indésirables plus sévères et plus rares sont des convulsions, un compor-tement compulsif, l’absence de spontanéité et des réactions psychotiques. De la tolé-rance et de la dépendance peuvent en théorie survenir avec tous les stimulants cen-traux, mais celles-ci ne sont pas rapportées en cas d’utilisation correcte chez l’enfantatteint d’ADHD3.Le méthylphénidate est remboursé chez les enfants à partir de 6 ans sous certainesconditions25 (voir tableau de prix).Le méthylphénidate est contre-indiqué en cas d’affections cardio-vasculaires, de glau-come et d’hyperthyroïdie. Les stimulants centraux peuvent aggraver des tics, et dansles notices ces médicaments sont contre-indiqués chez les enfants atteints du syn-drome de Gilles de la Tourette. La prudence s’impose lors de l’administration de méthyl-phénidate en cas d’hypertension artérielle modérée, de dépression grave, d’anté-cédents d’usage abusif de drogues ou d’alcool et d’épilepsie mal contrôlée ou deprédisposition aux tics3.

La dexamphétamineLa dexamphétamine est une amine sympathicomimétique à action centrale stimulanteet effet anorexique2. Ce produit a été moins souvent étudié que le méthylphénidate.Les études disponibles sont souvent de faible qualité. Selon ces études, la dexam-phétamine entraîne une diminution de l’hyperactivité et une amélioriation de la qua-lité de viea. En Belgique, la dexamphétamine est uniquement disponible sous formede préparation magistrale. La posologie recommandée varie entre 2,5 et 40 mg parjour1. Selon les études contrôlées par placebo, les effets indésirables sont une dimi-nution de l’appétit et des troubles du sommeil4.Les contres-indications sont les mêmes que celles du méthylphénidate (voir plus haut).La dexamphétamine doit être arrêtée progressivement étant donné que la fatigue etune dépression pourraient survenir en cas d’arrêt brusque du traitement3.

a. Selon une revue systématique, cinq études portant sur un total de 125 enfants âgés de4 à 12 ans ont étudié la dexamphétamine (dose journalière moyenne entre 10 et 25 mg,durée des études de 8 semaines à 6 mois)15. L’index d’hyperactivité et la qualité de vieétaient les critères d’évaluation discutés dans cette revue. Deux études ont donné des résul-tats pour le critère d’évaluation de l’hyperactivité: dans une des études les résultatsn’étaient pas univoques et l’autre étude ne donnait pas d’évaluation statistique. Seule uneétude a rapporté le critère d’évaluation «amélioration générale selon l’avis du médecin».Après huit semaines, 33% des enfants ayant reçu de la dexamphétamine présentaientune forte amélioration, comparé à 9% dans le groupe placebo.


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Les antidépresseursSeuls les antidépresseurs tricycliques (ATC), la désipramine et l’imipramine, ont été étu-diés chez l’enfant atteint d’ADHD, et ceci à court terme. Dans toutes les études la dési-pramine a entraîné une amélioration des trois symptômes principaux d’ADHD. La plu-part des études étaient réalisées chez des enfants avec une co-morbidité d’anxiété oude dépression. En ce qui concerne l’imipramine, qui a été uniquement étudiée chezl’enfant sans co-morbidité d’anxiété ou de dépression, les résultats des études sontcontradictoiresa. En général, on considère que les antidépresseurs tricycliques doiventêtre utilisés avec prudence chez l’enfant, étant donné le risque d’effets indésirablesgraves27.

a. La désipramine (sans indication de la dose) a été étudiée dans 5 études (n=167) d’unedurée de 1 à 6 semaines. L’imipramine (sans indication de la dose) a été étudiée dans 3études (n=50) d’une durée de 1 à 4 semaines26.

DiversLes antihypertenseurs centraux, la clonidine et la guanfacine, ont été étudiés chez l’en-fant atteint d’ADHD, mais vu le manque de données concernant l’efficacité et les effetsindésirables, ils ne sont pas prescrits en routine6.Selon une revue systématique de RCT, la clonidine à une dose journalière de 0,1 à 0,24mg a un effet modéré sur les symptômes d’ADHD chez l’enfant et l’adolescenta. Elleest toutefois liée à un nombre d’ effets indésirables28, e.a.: sécheresse de la bouche,sédation et bradycardie29. En cas d’arrêt brusque du traitement, une hypertension rebondpeut survenir29, bien qu’il n’est pas clair si ces manifestations de sevrage peuvent seproduire chez des patients non hypertendus.

a. Une revue systématique a inclus 6 RCT (n=146, âge moyen 11 ans) concernant l’effet dela clonidine4. Dans ces études, les doses variaient entre 0,10 et 0,24 mg par jour et la duréeétait de 4 à 12 semaines. L’ampleur de l’effet était de 0,58, c.-à-d. un effet moyen. Dixétudes concernant les effets indésirables ont été inclues. Toutes les études n’étant pasdes RCT, les résultats sont difficilement interprétables. Dans neuf études, une augmen-tation de la sédation à été constatée et dans 6 études une augmentation de l’irritabilité.

L’association d’amphétamine et de dexamphétamine n’est pas disponible en Belgique.Des notifications de décès survenus soudainement chez des enfants et des adultes ontété rapportées30.

La pémoline n’est plus conseillée en raison de notifications d’hépatotoxicité fatale13.Elle n’est plus sur le marché en Belgique.

L’atomoxétine est un inhibiteur de la recapture de la norépinéphrine, enregistré en Europe,mais pas encore disponible en Belgique (novembre 2005). Un effet sur l’ADHD a été


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démontré à court terme (6 à 9 semaines) chez des enfants de 6 à 18 ans dans des étudescontrôlées par placebo. Les données concernant l’effet à long terme (12 mois) sont contra-dictoires. Les effets sur le fonctionnement cognitif, la croissance et le développementsexuel sont actuellement rassurants, mais les données sont encore insuffisantes pourpouvoir tirer des conclusions définitives31. Des notifications de troubles hépatiques sévères,réversibles ont entraîné une mise en garde en cas d’utilisation chez des patients avecantécédents de troubles hépatiques13,31. Une analyse effectuée par la FDA a rapportéune augmentation des idées suicidaires chez les enfants et adolescents prenant de l’ato-moxétine, ce qui a également mené à une mise en garde de la FDA32.

En ce qui concerne le modafinil, qui est utilisé en narcolepsie, un effet a été démon-tré dans une étude contrôlée par placebo avec une dose journalière de 300 mg6.Concernant l’utilisation du bupropion chez l’enfant, aucune étude contrôlée par pla-cebo n’a été retrouvée dans les sources consultées.

◆ ETUDES COMPARATIVES ENTRE MEDICAMENTS

Les études randomisées n’ont pas pu confirmer l’hypothèse d’une meilleureobservance thérapeutique en cas d’utilisation de méthylphénidate à libération pro-longée, et par conséquent d’un effet supérieur à celui de la forme classique.Trop peu d’études sont disponibles pour pouvoir se prononcer sur les éventuellesdifférences d’efficacité entre les différents produits. Tous les produits entraînentdes effets indésirables, dont il faut tenir compte lors du choix du traitement.

Le méthylphénidate à libération prolongée versus libération normaleOn suppose que le méthylphénidate à libération prolongée (MR, prise une fois par jour)entraîne une meilleure observance thérapeutique que le méthylphénidate à libérationnormale (IR, prise trois fois par jour). Un autre avantage serait que la libération pro-longée permettrait d’obtenir un effet plus régulier au cours de la journée et entraî-nerait moins de phénomènes de rebond ainsi que moins d’effets indésirables. Ces affir-mations proviennent d’études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, maisn’ont pas été confirmées dans des études cliniques22. Des études comparatives entrele méthylphénidate à libération normale versus libération prolongée n’ont pas mon-tré de différence d’effet entre les deux formes galéniques. Il s’agit surtout de petitesétudes de type croisé et de très courte durée (maximum deux semaines par traitement)a.

a. Cinq études ont comparé le méthylphénidate à libération normale (IR), au méthylphéni-date à libération prolongée (MR), tous deux administrés en monothérapie ou associés àun traitement non médicamenteux15. Une grande étude groupes-parallèles a comparé lesdeux formes d’administration chez 312 enfants âgés de 6 à 12 ans pendant quatresemaines. Selon l’impression globale des parents, de l’enseignant et des chercheurs, il n’y


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avait pas de différence entre le méthylphénidate IR (dose journalière de 0,9 mg/kg répar-tie sur trois prises) et le méthylphénidate MR (moyenne: 1,1 mg/kg) en ce qui concerneles symptômes principaux de l’ADHD. A la fin de l’étude, 47% des enfants recevant leméthylphénidate IR et 47% recevant le méthylphénidate MR ont présenté une forte outrès forte amélioration, comparé à 17% dans le groupe placebo.

Il n’existe pas d’étude concernant le méthylphénidate MR chez des enfant ayant desproblèmes d’observance thérapeutique lors de l’emploi du méthylphénidate à courtedurée d’action. Chez ces enfants, il n’est donc pas clair si la différence dans la fréquenced’administration entraîne une différence quant à l’efficacité ou les effets indésirables22.

En cas de mauvaise observance thérapeutique avec le méthylphénidate, il faut tou-jours se demander si le médicament agit suffisamment22. La situation contraire est éga-lement valable: en cas d’effet insuffisant du méthylphénidate, il faut toujours sedemander si l’observance thérapeutique n’est pas trop faible.

Méthylphénidate versus dexamphétamineLes études comparatives ne montrent pas de différence d’effet entre le méthylphéni-date et la dexamphétamine13. Les deux produits entraînent une amélioration de l’at-tention chez 70 à 80 % des enfants13. La dexamphétamine entraînerait toutefois plussouvent des effets indésirables que le méthylphénidate13.

Méthylphénidate versus antidépresseurs tricycliquesLes études comparant le méthylphénidate et la désipramine ou l’imipramine sont rareset ne concernent que de petits groupes. Les résultats sont contradictoires26.

Méthylphénidate versus bupropionLes études comparant le méthylphénidate et le bupropion montrent un intérêt moindreau niveau du traitement et plus d’effets indésirables avec le bupropion13.

4.3. Etudes comparatives entre les traitements combinés etla monothérapie

Il n’existe pas suffisamment d’études pour pouvoir se prononcer quant à unavantage éventuel d’une association de médicaments en cas d’ADHD.Le nombre d’études concernant l’association d’un traitement non médicamenteuxet d’un traitement médicamenteux est limité et de faible qualité. D’après les don-nées disponibles, il ne semble pas que l’effet d’un traitement médicamenteux soitrenforcé lorsqu’un traitement non médicamenteux est ajouté. Cependant, demeilleurs résultats sont obtenus en ajoutant un traitement médicamenteux à untraitement non médicamenteux.


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◆ ASSOCIATION DE MEDICAMENTS

Il n’existe que très peu d’études concernant les avantages éventuels d’une associa-tion de médicaments. Dans les études disponibles, les produits suivants ont été ajou-tés au traitement par stimulants centraux: désipramine, thioridazine, halopéridol, clo-nidine, caféinea.Les traitements combinés doivent être réservées aux enfants présentant des troublesgraves ou une co-morbidité13.

a. Parmi les cinq études mentionnées dans le rapport AHRQ, deux ont étudié l’associationde méthylphénidate ou de dexamphétamine avec de la caféine, 1 a étudié l’associationde méthylphénidate et d’un antidépresseur (désipramine) et 2 ont étudié l’association deméthylphénidate et d’un neuroleptique (thioridazine ou halopéridol)26. Toutes les étudesportaient sur un très petit nombre de patients (maximum 10), sauf l’étude analysant l’as-sociation de méthylphénidate + thioridazine. Cette étude (n=166, durée 3 semaines, dia-gnostic Attention Deficit Disorder) a étudié une dose élevée de méthylphénidate (moyenne:50 mg/j) et, selon l’enseignant, une amélioration plus importante sur les principaux symp-tômes a été constatée avec le traitement par méthylphénidate en monothérapie ou enassociation avec la thioridazine qu’avec le traitement par la thioridazine en monothéra-pie (sans indication de la dose). Après la revue systématique d’AHRQ, ont encore été publiées deux RCT qui ont étudiési l’ajout de clonidine à un traitement par stimulants centraux pouvait renforcer la dimi-nution des symptômes d’ADHD chez l’enfant avec co-morbidité ( trouble oppositionnelavec provocation ou troubles du comportement)4. La première étude (n=24) a comparéla clonidine (moyenne: 0,17 mg/j) au méthylphénidate (moyenne: 35 mg/j) ainsi qu’à l’as-sociation des deux produits. Il n’y avait pas de différence d’effet entre le traitement com-biné et la monothérapie. Deux des huit enfants recevant de la clonidine et quatre des huitenfants recevant un traitement combiné ont développé une bradycardie. La deuxième étude (n=67) a comparé, chez des enfants qui prenaient déjà de la dexam-phétamine ou du méthylphénidate, cette monothérapie (en association avec un pla-cebo) à un traitement auquel de la clonidine avait été ajoutée. L’association a entraînéun effet significativement supérieur sur le comportement (57% de répondeurs versus 21%pour la monothérapie), mais pas sur l’index d’hyperactivité (35% de répondeurs versus17% pour la monothérapie ). Les effets indésirables survenant le plus fréquemment avecle traitement combiné, étaient un manque d’intérêt pour autrui, une irritabilité, une ten-dance aux pleurs et à l’anxiété, de la somnolence et des vertiges.


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◆ ASSOCIATION DE MEDICAMENTS ET DE TRAITEMENT NON MEDICAMENTEUX

L’ajout d’un traitement comportemental intensif ou d’un traitement psychosocial auméthylphénidate n’entraîne pas d’avantage par rapport à un traitement médica-menteux seula. Aucune étude n’a été retrouvée concernant l’association avec unautre médicament que le méthylphénidate.

a. Dans l’étude MTA (voir 4.2.), le traitement combiné n’a pas montré d’avantage par rap-port au méthylphénidate en monothérapie17. Cent et trois enfants entre 7 et 10 ans atteintsd’ADHD, qui avaient répondu auparavant au méthylphénidate, ont reçu un des traitementssuivants pendant 1 an: méthylphénidate, méthylphénidate en association à un traitementpsychosocial et méthylphénidate en association avec un ”attention placebo” (interven-tion placebo)33. La médication a été dosée individuellement et le traitement psychosocial(hebdomadaire) consistait en traitement familial, training académique, accompagne-ment et médiation, training des compétences sociales et psychothérapie individuelle. Lesauteurs n’ont pas constaté de différence d’effet entre les groupes. Dans le groupe rece-vant un traitement médicamenteux, l’effet était important: après six mois l’ampleur del’effet atteignait 1,4 (coté par les parents) et 2,5 (coté par l’enseignant). Cet effet pro-noncé ne laisse que peu de place à un effet supplémentaire du traitement non médica-menteux. Après l’année de traitement, la médication a été remplacée par un placebo cheztous les enfants, alors que le traitement psychosocial a été prolongée (mensuellement)chez les enfants qui recevaient déjà ce traitement. Après le passage au placebo, lesenfants recevant également le traitement psychosocial ont mis plus de temps avant derécidiver (moyenne: 17,1 jours comparé à 8,6 jours en cas d’absence de traitement psy-chosocial et 11,7 jours pour l’intervention placebo). Ce gain de 5 jours n’est toutefois paspertinent au niveau clinique.

D’autre part, il ressort des études que l’association d’un traitement non médicamen-teux et d’un traitement médicamenteux donne effectivement un meilleur résultat qu’untraitement non médicamenteux seul. La plupart des études sont toutefois de faiblequalitéa.

a. Dans l’étude MTA (voir 4.2) le méthylphénidate combiné à un traitement comportementalintensif s’avérait plus efficace après 14 mois que le seul traitement comportementalintensif, tant selon les parents que selon l’enseignant17.Quinze RCT (n= 799) ont comparé l’effet de l’association méthylphénidate + traitementnon médicamenteux à l’effet du traitement non médicamenteux seul chez l’enfant et l’ado-lescent entre 5 et 17 ans15. Les résultats ont été discutés en fonction de la posologie duméthylphénidate et ce pour l’index d’hyperactivité et la qualité de vie. Le traitement com-biné a montré un avantage sur l’index d’hyperactivité. Dans les deux études rapportantdes résultats concernant la qualité de vie sur la base de l’échelle ‘Clinical Global Impression’,un meilleur résultat a été constaté avec le traitement combiné, comparé au traitementnon médicamenteux. Trois RCT (n= 105) ont comparé l’association de méthylphénidate à libération prolongée+ traitement non médicamenteux à un traitement non médicamenteux. Aucune de cesétudes n’a cependant fourni des informations sur les critères d’évaluation ’hyperactivité’et ‘qualité de vie’.


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4.4. Etudes comparatives entre traitements non médicamenteuxet médicamenteux

Des études comparatives avec un traitement non médicamenteux n’ont été retrou-vées que pour le méthylphénidate. Dans la seule étude bien réalisée, un meilleurrésultat a été constaté pour la plupart des symptômes de l’ADHD avec le méthyl-phénidate, comparé à un traitement comportemental intensif.

Les études comparatives entre un traitement non médicamenteux et le méthylphéni-date portent souvent sur de très petits groupes, elles présentent des problèmesméthodologiques et rapportent des critères d’évaluation hétérogènesa,38, ce quiempêche d’en tirer des conclusions univoques.

L’étude MTA est l’étude la plus importante et, jusqu’à présent, l’étude randomisée laplus rigoureuse réalisée chez des enfants atteints d’ADHD4. Quatre traitements sontévalués dans cette étude: traitement médicamenteux, traitement comportemental inten-sif, association des deux traitements et groupe de contrôle recevant les prestationshabituelles de soins (voir aussi 4.1 et 4.2). Après 14 mois, un meilleur résultat a étéobtenu avec le traitement médicamenteux, comparé au traitement comportementalintensif (voir 4.1) pour certains symptômes de l’ADHD mais pas pour tousb.Les sources consultées ne mentionnent aucune étude comparant un traitement nonmédicamenteux à d’autres médicaments que le méthylphénidate.

a. Dans une revue systématique, cinq RCT sont mentionnées, comparant le méthylphéni-date au traitement non médicamenteux (training des parents, traitement comporte-mental, traitement cognitif ou modification du comportement)15. Deux des trois RCT (224enfants entre 5 et 12 ans, durée du traitement entre 6 semaines et 3 mois) rapportantune analyse statistique, ont montré un meilleur résultat au niveau de certains critères d’éva-luation pour le méthylphénidate (10 à 60 mg/j ou 0,3 à 0,6 mg/kg), comparé au traite-ment non médicamenteux. Une de ces deux études a présenté un taux élevé d’abandons.

b. Selon l’étude MTA, le traitement par stimulants centraux (74% des enfants prenaient duméthylphénidate à la fin de l’étude) montrait, d’après les parents et l’enseignant, un meilleureffet sur l’attention que le traitement comportemental intensif4,15. Selon l’avis des parents,mais non de l’enseignant, les critères d’évaluation hyperactivité/impulsivité étaient plusaméliorés avec le traitement médicamenteux, comparé au traitement comportemental.L’effet sur la relation parents-enfants ne différait pas entre les deux groupes de traitement.Le fait que le traitement comportemental ait été arrêtée progressivement au cours de l’étudealors que la médication était administrée pendant toute la durée de l’étude, représentaitun problème méthodologique19. Des analyses complémentaires ont encore été effectuéesaprès la première publication des résultats de l’étude. Selon une de ces analyses secon-


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daires, 56% des enfants recevant le traitement médicamenteux présentaient une amé-lioration par rapport à 34% des enfants recevant le traitement comportemental. Il res-sort d’une autre analyse que les enfants avec co-morbidité de trouble du comportementont mieux répondu au traitement médicamenteux que les enfants sans co-morbidité. Lesenfants avec co-morbidité d’anxiété ont tout aussi bien réagi au traitement comporte-mental qu’au traitement médicamenteux4.

5. Traitement de l’ADHD chez l’adulte

Dans les sources consultées, nous n’avons retrouvé que peu d’études concernantl’effet d’un traitement non médicamenteux portant sur des adultes atteintsd’ADHD.Des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir se prononcer sur l’ef-fet des médicaments comme le méthylphénidate, les antidépresseurs, le bupro-pion ou l’atomoxétine.

Alors que l’ADHD a longtemps été considéré comme une affection touchant lesenfants, elle est actuellement de plus en plus souvent reconnue comme chronique etse prolongeant à l’âge adulte9. Chez l’adulte, la prévalence est estimée à 1 à 4% enfonction des critéres d’evaluation13,34. Les adultes souffrant d’ADHD éprouvent sou-vent des problèmes à se concentrer sur quelque chose, à planifier ou organiser, et àterminer des tâches, que ce soit à la maison ou au travail9. Il existe des échelles spé-cifiques pour le dépistage de l’ADHD chez l’adulte (‘Adult ADHD Self-Report Scale’,‘Wender Utah Rating Scale’, ‘Conners’ Adult ADHD Rating Scales’)9. La présenced’ADHD durant l’enfance est un critère essentiel pour le diagnostic d’ADHD à l’âgeadulte.

Traitement non médicamenteuxSelon des études randomisées, l’ajout d’une thérapie comportementale cognitive autraitement médicamenteux chez l’adulte présentant encore des symptômes résiduelsd’ADHD, donne des résultats positifs6. Une autre possibilité de traitement non médi-camenteux est le counseling9. Aucune étude n’a été retrouvée à ce sujet dans les sourcesconsultées.

Traitement médicamenteuxQuelques études réalisées avec le méthylphénidate chez l’adulte atteint d’ADHDmontrent des résultats positifs à court termea. Il n’existe aucune donnée concernantl’effet à long terme.Aucune étude randomisée avec critères d’évaluation cliniques n’a été retrouvée pourla dexamphétamine26.


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Les antidépresseurs sont cités comme une autre option de traitement chez l’adultelorsque le traitement par stimulants centraux est contre-indiqué9. Une étude contrô-lée par placebo a été retrouvée dans les sources consultées, indiquant un effet de ladésipramine sur les symptômes de l’ADHDb.

Le bupropion pourrait être éventuellement utile chez l’adulte présentant des contre-indications à l’utilisation de stimulants centraux, par exemple les adultes abusant demédicaments ou de drogues, anxieux ou dépressifs. Ce type de patients a toutefoisété exclu de l’unique étude sur le bupropion, et de ce fait il n’est possible de se pro-noncer que sur son effet chez les patients sans co-morbidité. Quarante-trois pourcentdes adultes qui ont répondu favorablement au traitement, ont décidé de ne paspoursuivre le traitement après la fin de l’étude, ce qui peut indiquer une faible satis-faction par rapport à la médicationc. Les effets indésirables les plus fréquents dubupropion sont: fièvre, problèmes gastro-intestinaux, dysgueusie, céphalées et réac-tions cutanées. De l’hypertension et des convulsions peuvent survenir29.

Deux petites études contrôlées par placebo suggèrent un effet du modafinil (uniquementenregistré en Belgique dans le traitement de la narcolepsie) à une dose de 200 mgpar jour chez l’adulte atteint d’ADHD6.

En ce qui concerne l’atomoxétine, un produit non disponible en Belgique, un effet àcourt terme a été rapporté dans une étude en double aveugle, contrôlée par place-bod. Des données à long terme font défaut13.

a. Etude randomisée en double aveugle d’une durée de 3 semaines, réalisée chez 45 adultesde 20 à 56 ans atteints d’ADHD (selon les critères DSM-IV)35. Le méthylphénidate étaittitré de 0,5 mg/kg/jour au cours de la première semaine, à 1 mg/kg/j au cours de la troi-sième semaine. Le nombre de patients avec une réponse thérapeutique (diminution d’aumoins 2 points sur l’échelle CGI et réduction d’au moins 30% des symptômes dans uneauto-évaluation validée selon le DSM-IV) était de 38% dans le groupe méthylphénidateet de 7% dans le groupe placebo. La prise de méthylphénidate entraînait toutefois uneaugmentation des symptômes de dépression et d’anxiété (selon l’échelle Hamilton), com-paré au placebo. Les effets indésirables plus souvent rapportés avec le méthylphénidatequ’avec le placebo étaient un manque d’appétit et une augmentation du rythme cardiaque.

Etude randomisée en double aveugle (n=146) d’une durée de 6 semaines réalisée chezdes adultes de 19 à 60 ans atteints d’ADHD (selon les critères DSM-IV)36. La dose jour-nalière de méthylphénydate était de 1,1 mg/kg. Le nombre de patients répondant au trai-tement (forte ou très forte amélioration des symptômes et réduction d’au moins 30%sur l’échelle CGI) était plus élévé dans le groupe méthylphénidate que dans le groupe pla-cebo (68% versus 17% d’après une analyse «last observation carried forwards»). Les effetsindésirables étaient: manque d’appétit, sécheresse de la bouche, légère instabilité émo-tionelle et perte de poids. Il y avait une augmentation légère mais significative de la fré-quence cardiaque avec le méthylphénidate.


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b. Dans une RCT, 13 des 19 patients recevant de la désipramine ont montré, après 6semaines, une forte ou très forte amélioration d’après l’evaluation globale, ainsi qu’unediminution des symptômes d’au moins 30%26. Dans le groupe placebo, aucun patientn’a montré de réponse au traitement.

c. Dans une RCT en double-aveugle, du bupropion (200 mg/j titrée jusqu’à 2x 200 mg/j aprèsquatre semaines) a été administré pendant 6 semaines à 40 patients entre 20 et 59 ans,chez lesquels le diagnostic d’ADHD avait été posé sur base des critères DSM-IV37. Selonl’avis du médecin, 52% des adultes recevant le bupropion ont présenté une forte ou trèsforte amélioration après 6 semaines, par rapport à 11% des adultes recevant le placebo(NNT=3).

d. Deux RCT d’une durée de 10 semaines ont étudié l’atomoxétine (jusqu’à 120 mg/j) chez536 adultes atteints d’ADHD9. Un effet a été constaté sur les symptômes principaux del’ADHD selon les Conners’ Adult ADHD Rating Scales complétées par l’investigateur, selonle médecin et selon le patient (pas de chiffres). D’autre part, une légère hausse de la ten-sion artérielle et de la fréquence cardiaque ont également été constatées.

6. Effets indésirables, contre-indications, et interactionscliniquement pertinentes

Les effets indésirables et les contre-indications cliniquement pertinents sont repris danscette Fiche de Transparence lors de la comparaison des médicaments versus placebo(p. 10 et p. 22) ou entre eux (p. 16). Pour des listes complètes des effets indésirables et des contre-indications, nous ren-voyons aux notices scientifiques et à des sources spécialisées (Répertoire Commentédes Médicaments, Farmacotherapeutisch Kompas, British National Formulary etMartindale).

Les interactions cliniquement pertinentes pour les différentes classes thérapeutiquesutilisées dans le traitement de l’ADHD figurent ci-dessous.

Méthylphénidate

L’alcool peut renforcer les effets centraux du méthylphénidate.

L’emploi simultané d’un inhibiteur des monoamine oxydases avec le méthylphéni-date peut provoquer des poussées hypertensives; cet effet peut survenir jusqu’à deuxsemaines après la dernière prise de l’inhibiteur des monoamine oxydases. Le méthyl-phénidate peut avoir un effet inhibiteur sur la métabolisation des antidépresseurstricycliques.


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Une augmentation de la tension artérielle peut survenir en cas d’utilisation conco-mitante de médicaments hypertenseurs.

Le méthylphénidate peut avoir un effet inhibiteur sur la métabolisation des anti-coagulants coumariniques, de certains antiépileptiques (phénobarbital, phénytoïne,primidone), du phénylbutazone.

Dexamphétamine

L’emploi simultané d’un inhibiteur des monoamine oxydases et de dexamphétaminepeut provoquer des poussées hypertensives; cet effet peut survenir jusqu’à deuxsemaines après la dernière prise de l’inhibiteur des monoamine oxydases. En cas d’uti-lisation concomitante d’antidépresseurs tricycliques, le risque d’effets indésirablescardiovasculaires, par exemple l’arythmie, peut augmenter.

L’emploi concomitant de ß-bloquants et de dexamphétamine peut mener à une hyper-tension sévère.


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Documents

Prise en charge de l'ADHD