Prise en charge des

accidents d’exposition

à un risque viral

(AEV)

Dr Isabelle Gueit

COREVIH Haute Normandie

26/09/2012

Quelles circonstances ?

• Exposition sanguine

– Expositions professionnelles par piqûre, coupure,

contact cutané, …

– Morsure, agression

– Aiguilles abandonnées

• Exposition sexuelle

– Agression sexuelle

– Partenaires « sérodifférents » ou appartenant à

un groupe à risque

Quels risques infectieux ?

VIH

VHB

VHC

IST : syphilis, Chlamydiae, …

Rationnel du TPE

Physiopathologie

Après exposition au VIH :

Principe : Elimination virale par le traitement et par l’action du système immunitaire

Agir avant l’atteinte du système immunitaire et la propagation virale

C’est une course de vitesse !

Transmission professionnelle du VIH

documentée

n = 35 n = 14

F. Lot, InVS 2010

- Environ 350 cas documentés dans le monde

- En France : 14 cas documentés,

dont 6 échecs de PEP

Depuis fin des années 80’

• Intérêt d’une prophylaxie post exposition par AZT – Etudes animales discordantes (souris, macaques)

– Efficacité ? Dose ? Délai d’instauration, durée ?

– Innocuité ? (femme enceinte, carcinogénèse)

• 1 seule étude en double aveugle, double placebo (1989) pour AES soignants : – 84 sujets inclus dont 49 sous AZT (200mg/4h)

– Tolérance correcte (anémie)

– Pas de contamination mais taux de séroconversion VIH attendu : 0,4% !

Public Health Service statement on management of

occupational exposure to human immunodeficiency virus,

including considerations regarding zidovudine postexposure

use.

Recommendations and Reports

January 26, 1990 / 39(RR01);1-14

“Data from animal and human studies are inadequate to establish the efficacy or

safety of zidovudine for prophylaxis after occupational exposure to HIV.

However, some physicians believe that zidovudine

should be offered as prophylaxis to persons after certain

occupational exposures for the following reasons: the

severity of the illness that may result from HIV infection, the documented antiviral

effect of zidovudine in the treatment of persons with established HIV infection, the

apparent reversibility of acute toxicity in persons taking zidovudine for a brief

period, and the suggestion that in some animal studies, zidovudine postexposure

may modify the course of some retroviral infections.”

31 cas, 679 témoins

Recommandations en France

Note d’information DGS sept 1995 : ◦ PPE pour professionnels de santé et autres

personnes administrant des soins

◦ « L’AZT peut être envisagé en cas d’exposition

majeure à du sang dont on a la preuve

immédiate qu’il est VIH+ »

◦ Début dans les 4 premières heures

◦ Durée 4 à 6 semaines

◦ Tout médecin responsable du service des

urgences hospitalier ouvert 24h/24

◦ AZT disponible 24h/24

Note d’information DGS

28/10/1996

AEV professionnels

AZT + 3TC ± anti-protéase

Délai de traitement : 4 heures, voire plus selon le

contexte

Durée de traitement = 4 semaines

Soignants et extension à une exposition avec du

sang contaminé par le VIH

Extension des recommandations pour autres risques

que professionnels : contact sexuel, injection de drogue.

Mêmes modalités, même traitement que pour exposition

professionnelle au VIH.

NEJM 1997, 336: 1097-99

Circulaire DGS octobre1998

AEV professionnels et non professionnels

Trithérapie, débutée au plus tôt dans les 4 heures,

jusqu’à 48 heures

Durée : 4 semaines

Financement par l’Assurance Maladie

Services d’urgences, services et consultations

hospitalières spécialisés dans VIH, CDAG.

Evolution des schémas de

prophylaxie

AZT Bithérapies Trithérapies

1999 : tests de diagnostic rapide

Pas d’étude d’efficacité des bi ou trithérapies, études

de tolérance

Modifications régulières des recommandations

Certaines molécules NON recommandées (effets

secondaires) : Névirapine, Abacavir, …

Rapport Yeni 2010 : TRUVADA® + KALETRA®

1996

Tolérance des traitements post-

exposition

Tolérance bien moins bonne que chez les sujets

infectés par le VIH prenant le même traitement

Taux d’arrêt de traitement post-exposition élevé

(11 à 25%)

Effets secondaires digestifs souvent rapportés

o Tout faire pour ne pas traiter inutilement !

o Accompagnement rapproché (anxiété majeure)

o Traitement préventif des effets indésirables

Autres risques

VHB : vaccination obligatoire pour soignants

depuis 1991, séro-vaccination dans les 72 heures

en cas de non immunisation du sujet exposé.

VHC : pas de prophylaxie post exposition mais

surveillance rapprochée si sujet source VHC +.

IST : syphilis, Chlamydiae, …

Commission AEV COREVIH

Groupe de travail régional, multidisciplinaire

Rédaction d’un guide de prise en charge des AEV,

en ligne sur le site du COREVIH

Diffusion la plus large possible

Appropriation locale de chaque établissement

en fonction de sa propre logistique.

Organisation du circuit de prise en

charge des AEV

Prise en charge des AEV par établissements

disposant d’un service d’urgences ouvert 24h/24.

Consultation en urgence, dans les 4h, au plus tard

48h.

Tests rapides VIH.

Kits de traitement disponibles 24h/24.

Ré-évaluation rapide (48 à 72 heures) par un

médecin référent et suivi.

Et maintenant …

A vos boîtiers !!!