Prise en charge dun AESDr Annabelle FREMIOT-ROLLINMdecin du travailCHU BesanonCours DU dhygine, mars 2012

DfinitionCoupure, piqre avec matriel souill par le sang dun patientProjection de sang (ou liquide contenant du sang) surMuqueuses (yeux, bouche)Peau lseRappel : pas de risque en cas de projection sur peau saine

Source : GERES

Risque aprs un AESRisque augmentPiqre profondeAiguille IV ou IA contenant du sang fraisAiguille ayant servi un prlvementCharge virale du patient source levRisque diminuPiqre au travers de gants/tissusAiguille pleine (suture, dextro)Aiguille IM/SCCharge virale du patient source indtectable

EpidmiologieDepuis 2005, nombre de sroconversions documentesPar le VHB : 0par le VIH : 0Par le VHC : 5Source : rapport HCSP prvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes, juin 2011, rapport , rapport Yeni 2010

Conduite tenir Circulaire 8 dcembre 1999En urgenceSoins locauxPlaielavage savon + eau, rinageAntiseptie : avec un driv chlor stable (Dakin) ou eau de javel 12 dilue 1/10 pendant au moins 5 minutesMuqueusesRinage abondant au srum physiologique ou leauPendant au moins 5 minutes

Conduite tenirEn urgenceRecherche du statut srologique du patient source (avec laccord du patient) : VIH, VHB, VHCEvaluation du risque par un mdecin rfrentDans les 24 heuresDclaration daccident de travailDans les 8 joursDbuter la surveillance biologique de lagent

Virus de lhpatite BVirus envelopp ADNTransmission par Le sang et ses constituantsLes liquides biologiques contenant du sangPrsent galement dans le sperme, les scrtions vaginales, certains liquides biologiques (LCR, liquide pricardique, pritonal, amniotique, pleural), les tissus, la salive

Virus de lhpatite BPrvalence en France en 2004 : 0,65 % soit prs de 300 000 personnes dont la moiti ignorait son statutSource : rapport HCSP prvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes, juin 2011

Virus de lhpatite BIncubation1 1,5 moisApparition de lAg HBs en moyenne 2 semaines aprs le contageCliniqueHpatite B aigu : Asymptomatique (60 %)Hpatite aigu simple (40 %) : ictre, asthnieHpatite fulminante (0,5 % des formes aigus)Hpatite B chronique (10 %)Cirrhose (20 %)Cancer (2 % des cirrhoses)

Ag HBsAc anti HBcVIRUS VHBVACCIN VHBAc anti HBsAc anti HBs+Ac anti HBcVirus de lhpatite B Diagnostic srologique

Virus de lhpatite BDiagnostic srologique

Rq : disparition possible des Ac anti HBs avec le temps mais mmoire immunitaire

Ag HBsAc anti HBsAc anti HBcMaladie+variablevariableGuri-++Vaccin-+-Pas de contact, pas de vaccin---

Source : stratgie de dpistage des hpatites virales B et C, recommandations de la HAS, mars 2011

Hpatite BTraitementMolculesInterfronInhibiteur de lADN polymraseEn fonction deCharge viraleAtteinte histologiqueDosage ALATProfessionPas de gurison dfinitive mais rduction de la charge virale

Hpatite B : obligation vaccinaleRglementationArt L.3111-4 code de la Sant Publique : obligation de vaccination VHBArrt du 15 mars 1991 : liste des tablissements soumis lobligation de vaccinationArrt du 6 mars 2007 : fixe les conditions dimmunisation et les professions concernes

RglementationImmunisation siVaccination complte avant 13 ans pour mdecins, chirurgiens-dentistes, sage-femmes, IDE, pharmaciens, techniciens en analyse biomdicaleVaccination copmplte avant 25 ans pour AS, ambulanciers, AP, manipulateurs radio, kin, pdicure-podologuesVaccination complte +Anticorps anti HBs > 100 UI/LAnticorps anti HBs compris entre 10 et 100 UI/L et Ag HBs < 0Hpatite B ancienne, gurieHpatite B : obligation vaccinale

Recommandations HCSP (mars 2011) Srologie VHB quelque soit lge de vaccinationHpatite B : obligation vaccinale

RglementationEn labsence dimmunitSi anticorps HBs < 0 avec 3 injectionsPoursuite de la vaccination jusqu 6 injectionsSi toujours ngatif, autorisation dexercer avec dosage annuel de lantigne HBsSi antigne HBs > 0Pas de vaccination ncessaireOrientation vers des soinsAutorisation dexercer discute en fonction de la charge virale et du risque de transmission au patientHpatite B : obligation vaccinale

Hpatite B : CAT en cas dAESDpend du risque de contamination (Circulaire du 8 dcembre 1999)Rq : si statut de lagent non connu, faire en urgence une srologie lagent

Statut agentStatut patient sourceAg HBs ngatifAg HBs positif(ou inconnu)Vaccin, immunisRisque de transmission nulRisque de contamination nulHpatite B gurieRisque de transmission nulRisque de contamination nulVaccin, non rpondeurRisque de transmission nulContamination possibleNon vaccin, pas dATCD de VHBRisque de transmission nulContamination possiblePorteur chronique de lAg HBsCas particulier prendre en charge par un service spcialis

Hpatite B : CAT en cas dAESEn cas de contamination possibleSrovaccination par immunoglobulines anti HBs spcifiques+ dbuter la vaccination VHBDlai < 72 heuresDans les autres cas, pas de traitement ni de suivi

Hpatite B : CAT en cas dAESSuivi srologique Uniquement en cas de contamination possibleCirculaire de mars 2008J0 : Ac anti-HBS et antigne HBs (si statut de lagent non connu)M6 : Ac anti-HBcRapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi)J0 : Ac anti-HBS et antigne HBs (si statut de lagent non connu)M3 : Ac anti-HBc

Virus de lhpatite CVirus envelopp ARNTransmission par Le sang et ses constituantsLes liquides biologiques contenant du sangAbsent (ou trs peu) dans la salive, le sperme, les scrtions vaginales et les liquides biologiques non contamins par le sang

Virus de lhpatite CPrvalence en France en 2004 :0,84 % soit environ 367 000 personnes ont des anticorps anti VHC positifsParmi eux, 220 000 personnes sont porteurs chroniques (ARN VHC +)40 % ignorent leur sropositivitSource : rapport HCSP prvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes, juin 2011

Virus de lhpatite CDepuis 1991, 64 sroconversions documentes en France chez les personnels de sant42 piqres IV / IA2 piqres aiguille pleine2 expositions cutano-muqueuses

Virus de lhpatite CIncubation :Symptmes : 6 semainesApparition ARN : 2 semaines aprs le contageApparition Ac anti VHC : 6 semaines aprs le contage.

Virus de lhpatite CCliniqueHpatite C aigu : Asymptomatique (90 %)Rarement symptomatique : ictre, asthnieFormes extra-hpatiques dorigine immunologique : cryoglobulinmie, porphyrie, glomrulo-nphrite, diabte type II, lymphomeHpatite C chronique (55 80 % des cas)Formes bnignes (10-40 %) : asymptomatiqueCirrhose (20 %) dont 15 % volueront vers un carcinome hpato-cellulaire

Virus de lhpatite CDiagnostic srologiqueAc anti VHC- : pas dinfection+ : contact avec le virus => doser lARNDosage de lARN du VHC+ : infection en cours- : Hpatite C gurieTraitementBi ou trithrapie (interfron + ribavirine +/- inhibiteur de protaseGurison dans 50 80 % des cas (ttt prcoce ++)

Hpatite C : CAT en cas dAESPas de vaccin disponiblePas de traitement post-expositionContamination possible si patient sourceAnticorps anti VHC +ARN VHC + (pas de suivi si ARN VHC -)Si patient source de statut inconnu

Hpatite C : CAT en cas dAESSurveillance srologique ++ pour un traitement prcoce (90 % defficacit)Suivi srologique Uniquement en cas de contamination possibleCirculaire de mars 2008J0 : ALAT + sro VHCJ15 : ALAT + PCR VHCM1 : ALAT + sro VHC M3 : ALAT + sro VHC M6 : ALAT + sro VHC

Hpatite C : CAT en cas dAESSuivi srologique Uniquement en cas de contamination possibleRapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi)J0 : ALAT + sro VHCS6 : ALAT + PCR VHCM3 : ALAT + sro VHC

Virus du VIHVirus envelopp ARN (VIH 1 et VIH 2)Prsent dans Le sang et ses constituantsLes liquides biologiques contenant du sangCertains liquides biologiques (pas de contamination documente pour le personnel soignant) : LCR, LBA, liquide amniotique, liquide pleuralScrtions gnitales et lait (transmission materno-ftale, transmission sexuelle)Egalement dans salive, larmes, urine mais des concentrations trs faibles => pas de risque de contamination.

Virus du VIHContaminationVoie sanguineVoie sexuelleMaterno-ftale

Virus du VIHPrvalence en France en 2004 :0,36 % soit environ 150 000 personnes Source : rapport HCSP prvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes, juin 2011Contamination prof en France (14)Dernire contamination dcrite en 200413 aprs piqre et 1 aprs projection cutano-muqueuse abondante12 chez des infirmier(e)s, 1 chez un interne en mdecine et 1 chez un secouriste

Virus du VIHIncubation :Symptomes : 10-15 joursApparition antigne P24 : 2 semaines Apparition Ac : 22-26 jours (maxi 3 mois)CliniqueAiguAsymptomatique (50 %)Symptomatique (fivre, ruption, adnopathie, myalgies, ulcrations pharynges/gnitales, syndrome mononuclosique)SIDA (li la baisse des CD4)Pneumocystose, toxoplasmose, CMV, lymphome

Virus du VIHDiagnostic srologiqueTest rapide dans les situations durgenceObligation de valider le rsultat par un examen de laboratoireRecherche antigne P24 + anticorps (ELISA)Si >0, technique Western BlotTraitementAssociation dantirtroviraux

VIH : CAT en cas dAESPas de vaccinRecherche du statut srologique du patient source (test rapide puis ELISA)Ngatif : pas de suivi (sauf risque de primo-infection)Positif ou inconnu : valuation du risque +/- TPEConsentement patient source ncessaire sauf si inconscient (anesthsie, ranimation)

VIH : CAT en cas dAESEvaluation du risqueAnciennet de lAESMaximum defficacit du TPE dans les 4 heuresTPE jusqu 48 heuresStatut du patient sourceStade cliniqueTaux de CD4TTT antrieurs et en coursCharge viraleNature de lexpositionProfondeur, type daiguillePort de gants

Circulaire 13 mars 2008

Circulaire 13 mars 2008

VIH : CAT en cas dAESTPE (rapport Yeni 2010 + circ 13 mars 2008)Prescrit par un mdecin rfrentLe + frquemment, association dantirtroviraux (Kaletra + Truvada) sauf virus rsistant (historique des ttt du patient source)Rvalu 48-96 heures (virmie, tolrance, srologie ngative, rvaluation du risque)Dure de 28 joursSurveillance de la tolrance : bilan sanguin J15

VIH : CAT en cas dAESTPE Information de lagent traitModalits du tttIncertitude sur lefficacit (surtout si tardif)Effets indsirablesRapports sexuels protgs pendant 4 mois + exclusion du don du sang

VIH : CAT en cas dAESSurveillance srologique (+ surveillance tolrance pour TPE)

Circulaire 13 mars 2008

TPESans TPEJ0Sro VIHSro VIHM1-Sro VIHM2Sro VIH-M3-Sro VIHM4Sro VIH-

VIH : CAT en cas dAESSuivi srologique Rapport Yeni de 2010 (recommandations de suivi)

TPESans TPEJ0Sro VIHSro VIHS6-Sro VIHM2Sro VIH-M3-Sro VIHM4Sro VIH-

Suivi biologique globalCirculaire 13 mars 2008

Suivi biologique globalRapport Yeni 2010

En pratique (Circ 13 mars 2008)Rdaction de procdures et diffusion aux personnelsPrcisant la CATDisponible sur les lieux de travailConsultation auprs dun mdecin rfrent en urgenceTPE disponible sur placeRetour dinformation au MW

Accueil ++InformationEcoutePossibilit de rencontrer une psychologueConfidentialit ++Suivi srologiquePar MW (FPH)Par mdecin pour le secteur privEn pratique (Circ 13 mars 2008)

Dcouverte fortuiteDclaration en MP possible MP 45 : Infections d'origine professionnelle par les virus des hpatites A, B, C, D et EPas de tableau de MP pour le VIH

Df AT et MPAT : vnement ou srie dvnements survenus des dates certaines par le fait ou loccasion du travail dont il est rsult une lsion corporelleMP : maladie contracte l'occasion de l'exercice professionnel (constitution lente et progressive)Dcouverte fortuite

Dcouverte fortuiteMP 45

MP 45 (suite)

SurveillanceWeb-AESRseau de surveillance nationale depuis 2003 sous lgide du RAISIN (Rseau dAlerte, dInvestigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales)En collaboration avec le GERES et les CCLINRetour des rsultats aux tablissements participantBenchmarking

Quel sort professionnel pour un agent contamin ?Avis HCSP juin 2011Mesurer et rduire la charge viraleCharge virale indtectable => pas de limitation dactivitCharge virale leve (VHB ou VHC > 104 UI/ml et VIH > 200 copies / ml) => traiterInformation du soignantRespect de la confidentialit?

Problme quandCharge virale reste leveActivit risque lev de transmission soignant-soignChirurgiens vasculaires, gyncologues-obsttriciens,, orthopdistes, chirurgiens-dentistesPas dinformation des patientsQuel sort professionnel pour un agent contamin ?Avis HCSP juin 2011?

Commission nationale dvaluation ?Avis consultatifLe MW ne peut prononcer dinaptitudeIndemnisation des soignants concerns ?Quel sort professionnel pour un agent contamin ?Avis HCSP juin 2011?

RfrencesRapport Yeni 2010Directive europenne 2010/32/UE du 10 mai 2010 portant application de laccord-cadre relatif la prvention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitairePrvention de la transmission soignant-soign des virus hmatognes, rapport HCSP, juin 2011Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT n99-680 du 8dcembre1999 relative aux recommandations mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiquesCirculaire NDGS/R12/DHOS/DGT/DSS /1008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposes un risque de transmission du virus de l'immunodficience humaine (VIH)Arrt du 28 mai 2010 fixant les conditions de ralisation du diagnostic biologique de l'infection virus de l'immunodficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de ralisation du test rapide d'orientation diagnostique dans les situations d'urgence

RfrencesGuide Eficatt, INRS : http://www.inrs.fr/accueil/produits/bdd/eficatt.htmlSite du GERES : http://www.geres.org/Lgifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/