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evue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2013) 99, S106—S110

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

RAVAUX DE LA SOCIÉTÉ D’ORTHOPÉDIE ET DE TRAUMATOLOGIE DE L’OUEST. RÉUNION DEANTES, JUIN 2012. COMMUNICATION

rise en charge des tendinopathies d’Achille�

anagement of Achille’s tendinopathy

. Rochcongara,∗, J. Vernoisb, J.-L. Charissouxc

Service de médecine du sport, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, rue Henri-le-Guilloux, 35033 Rennes cedex, FranceService d’orthopédie—traumatologie, CHU Nord, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, FranceDépartement d’orthopédie—traumatologie, CHU Dupuytren, 87042 Limoges cedex, France

MOTS CLÉSTendon d’Achille ;Tendinopathie ;Ténotomie ;Haglund ;Transfert tendineux ;Stripping ;Sport ;Examen clinique

Résumé Les tendinopathies achilléennes sont un motif fréquent de consultation en trau-matologie du sport. Elles touchent les adultes jeunes adeptes des sports d’impulsion et plusfréquemment, les adultes d’âge moyen spécialistes de course à pieds. Seul, l’examen cliniquecomplet permet de préciser la localisation et la gravité de la lésion, permettant un traitementmédical adapté. Lorsque le traitement médical bien conduit a été inefficace, la prise en chargedes tendinopathies d’Achille relève de la chirurgie. Celle-ci comporte plusieurs possibilités. Lepeignage fait partie de la panoplie incontournable du chirurgien francais. Il s’agit d’incisionslongitudinales multiples du tendon sans interrompre la continuité de ses fibres. Le stripping dela face antérieure du tendon, récemment décrit par N. Maffuli, permet la destruction des néo-vaisseaux responsables de l’inflammation. L’allongement des gastrocnémiens va tenir compted’un facteur prédisposant : la rétraction du système achilléo-plantaire. Lorsqu’il s’agit d’une

tendinopathie d’insertion, d’un syndrome d’Haglund, le choix chirurgical se fera entre exos-tosectomie et ostéotomie de Zadek. La technique d’exostosectomie a évolué, elle peut êtreréalisée indifféremment à ciel ouvert, arthroscopiquement, par chirurgie percutanée ou parvoie trans-achilléenne.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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� Cette communication fait partie de la Table ronde Le tendon’Achille au fil de la vie.∗ Auteur correspondant.

Adresses e-mail : pierre.rochcongar@chu-rennes.frP. Rochcongar), joel.vernois@sfr.fr (J. Vernois).

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877-0517/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rttp://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2013.03.020

rise en charge des tendinopathies d’Achillehez le sportif : épidémiologie et traitementédical

otif très fréquent de consultation en traumatologie duport, la tendinopathie achilléenne concerne, avant tout,

es sportifs spécialistes d’endurance et d’âge moyen (pic deréquence vers 45 ans). Elle peut toutefois être retrouvéeans d’autres disciplines sportives comme les sports de sautu d’impulsion (les lésions surviennent alors le plus souvent

éservés.

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Prise en charge des tendinopathies d’Achille

avant 30 ans), ou par traumatisme direct (tacle du footbal-leur par exemple).

Ce type de tendinopathie est plus fréquemment retrouvéchez les hommes que chez les femmes [1], il existe proba-blement des facteurs génétiques, comme l’ont récemmentmontré Mokone et al. [2].

On sait, maintenant, que l’absence de sollicitation méca-nique est délétère pour le tendon. De même, en cas desurcharge mécanique, il existe une forme de continuumentre les lésions mineures (réversibles) et les lésionsmajeures, pouvant conduire jusqu’à des lésions irréversiblesde type apopotose cellulaire [3].

L’examen clinique

Il est fondamental. Il doit rechercher avec précisionl’importance et le rythme des douleurs : excellents indica-teurs de la gravité et donc du pronostic thérapeutique. Laclassification de Blazina est la plus ancienne. Celle propo-sée par Leadbetter est plus précise, mais inclut une notioninflammatoire, peu fréquente en traumatologie du sport.Celle plus récemment proposée par Ferreti paraît plus adap-tée [4]. Il faut systématiquement éliminer une pathologieinflammatoire et surtout rechercher la prise de quinolonesou d’hypocholestérolémiants notamment, pouvant expli-quer la pathologie.

La localisation de la douleur doit être précisée. Leslésions basses, en regard de l’insertion sur le calcanéumétant plus complexes à traiter et de plus mauvais pronostic.

Il faudra rechercher, comparativement au côté sain, unedorsi-flexion passive exagérée de la cheville, hautement sus-pecte d’une micro-rupture, palper tout le corps du tendon àla recherche d’une perte de souplesse, d’un épaississementdiffus ou d’un nodule.

Les examens complémentaires

Ils sont indispensables pour préciser le diagnostic. Il convientde commencer par des radiographies, comprenant au mini-mum des incidences de face et profil en charge. Lesradiographies standard permettront d’éliminer d’autrescauses de douleurs, d’apprécier l’angle postéro-supérieuret de rechercher des calcifications, des ossifications, desérosions. Elles permettent également d’apprécier une infil-tration du triangle de Kager.

Une échographie et une IRM seront également effec-tuées. Elles font le diagnostic de tendinopathie nodulaireou fusiforme en précisant leur siège et leur importance, depéridendinite. Elles peuvent mettre en évidence des plagesde ruptures partielles.

L’échographie permet d’apprécier la néo-vascularisationtendineuse et autorise également un examen dynamique.

L’IRM reste l’examen de référence pour les rupturespartielles montrant des signes de tendinopathie avec unhypersignal en T2, réhaussé après injection de gadolinium.

Le traitement médical

Il est toujours proposé en première intention. Il doits’appuyer sur la recherche de facteurs prédisposant, selon leschéma de Bahr et Krosshaug [5]. Il faut préciser la charge

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’entraînement (notamment le kilométrage parcouru poures coureurs à pieds), le type et la qualité des chaussures,t aussi les sols utilisés lors de la pratique (les fréquentshangements de sol entraînant une modification du geste).

Outre la suppression de geste nocif (plus que l’arrêtomplet), il faut rappeler le rôle efficace de la réédu-ation associant les massages transverses profonds et lestirements codifiés par Stanish, puis Alfredson et Cook [6].écemment, Jonsson a insisté sur l’intérêt à supprimer laorsi-flexion de la cheville dans le cadre du traitement desnthèsopathies [7].

Les anti-inflammatoires sont peu efficaces. Les infiltra-ions de corticoïdes, bien que largement utilisées, n’ont pasait leur preuve dans ce type de tendinopathies. Certainsuteurs ont pu proposer des traitements par patchs à laitroglycérine ou sclérose par polidocanol, voire injectione toxine botulique, avec des résultats à ce jour difficiles

apprécier. Les injections d’aprotinine sont efficaces [8],ais posent le problème d’éventuelles réactions allergiques

9] et sont actuellement abandonnées pour cette raison.Concernant l’utilisation des ondes choc extra-

orporelles, des études récentes ont montré leur efficacité,n association avec les étirements, tant pour les lésionsu corps du tendon, que pour les enthèsopathies. Il fautoutefois remarquer qu’il y a peu d’études bien conduitest qu’elles concernent des groupes restreints [10,11].

Les progrès dans l’utilisation des facteurs de croissancet de la thérapie génique ouvrent de nouvelles perspec-ives. Jayankura et al. [12] ont pu chez le rat, mettre envidence, après injection in situ de gène codant pour lesacteurs de croissance, une expression du trans-gène danse tendon d’Achille lésé, trois semaines après l’injection.es injections d’extraits plaquettaires de plasma sont main-enant proposées par certains auteurs, même si à ce jour, il y

très peu d’études prospectives randomisées bien conduites13]. Enfin, ce type de pratique amène à injecter (en faibleuantité toutefois) des facteurs IGF1. Si elle n’est plus inter-ite à ce jour, elle reste sous contrôle vigilant de l’agenceondiale anti-dopage [14].

onclusion

evant une tendinopathie d’Achille du sportif, seul un exa-en clinique complet, associé à la recherche de facteurse risque, permet de guider les examens complémentairest d’envisager de proposer un traitement adapté, d’abordédical, mais parfois chirurgical, en fonction du type et de

’ancienneté des lésions.

a prise en charge chirurgicale

orsque le traitement médical bien conduit a été ineffi-ace, la prise en charge relève de la chirurgie. Celle-ci peutomporter plusieurs étapes.

Nous nous intéresserons dans un premier temps auxésions corporéales.

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l s’agit d’une technique classique. Néanmoins, la littératurest pauvre à son sujet même si son utilisation est devenue

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igure 1 Technique d’abord extensif. Scarification trans-chilléenne.

ncontournable dans la panoplie du chirurgien francais. Il’agit d’incisions longitudinales multiples du tendon sansnterrompre la continuité de ses fibres. L’intervention estéalisée en décubitus ventral, sous garrot pneumatique. Leied est placé à l’extérieur de la table. L’abord est tradition-ellement extensif longitudinal plutôt médial pour évitere nerf sural. La gaine achilléenne est identifiée, puis inci-ée. Les scarifications sont trans-achilléennes (Fig. 1). Unexcision des lésions est systématiquement associée.

L’abord peut être minimisé. Toujours en décubitus ven-ral, une courte incision de 1,5 cm est réalisée au milieuu tendon en regard du nodule (Fig. 2). La gaine achil-éenne est ouverte de facon semblable afin de permettrea réalisation de plusieurs incisions longitudinales parallèlesans l’épaisseur du tendon (3 à 5) en déplacant médiale-ent ou latéralement l’incision à l’aide d’un petit écarteure Farabeuf. Celles-ci seront prolongées proximalement etistalement à l’aide d’un ciseau de Smillie droit. L’intérêt du

iseau est qu’il discise les fibres. Cette technique ne permetas l’excision d’éventuelle lésion. Un bilan préopératoirest donc indispensable par IRM.

igure 2 Technique mini-invasive. Abord en regard du nodule.

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P. Rochcongar et al.

Le peignage est actuellement développé par techniquerthroscopique [15] à l’aide de deux voies d’abord, l’uneroximale centrale l’autre distale latérale 2 cm avant’insertion du tendon. Les équipes promotrices de la tech-ique rapportent de bons résultats. Elles soulignent l’intérête la technique pour la réalisation d’une synovectomie danse même temps ainsi que l’excision de lésions éventuelles.éanmoins, il est impossible de réaliser un peignage trans-endineux.

Une remarque a été faite sur le peignage longitudinaln soulignant la structure hélicoïdale du tendon. Certainsuteurs préfèrent réaliser la discision des fibres à l’aide’une pince de Halsted, par de multiples mouchetures [16].

e stripping antérieur du tendon

uisque la néo-vascularisation, responsable de la persis-ance du phénomène inflammatoire, se fait en avant duendon. Il faut veiller à la supprimer. Différentes solutionsnt été proposées, telles que l’injection de sérum [17] ou leébridement arthroscopique. Le peignage participe certai-ement à sa destruction lorsqu’il est trans-tendineux. Nicolaaffuli a proposé, en 2009, une technique percutanée inté-

essante sur le principe du « fil à couper le beurre » [18].Si Nicola Maffuli la réalise de proximal en distal, l’auteur

J.V.) préfère la réaliser de distal en proximal. Quatre mou-hetures sont effectuées de part et d’autre du tendon, deuxroximales et deux distales. À l’aide d’une aiguille à chat,n fil est passé en avant de tendon par les incisions dis-ales. Puis, chaque extrémité est glissée de part et d’autreu tendon et ressortie en proximal par l’incision homolaté-ale. Une traction sur les deux fils va entraîner la sectiones adhérences situées sur la face antérieure du tendon.’auteur (J.V.) associe systématiquement le peignage et letripping.

’allongement des gastrocnémiens

l ne faut pas oublier de prendre en charge les facteursrédisposant en particulier une rétraction du système suro-chilléo-plantaire. Avec un signe de Silfverskiold positif, ilaut réaliser un allongement des gastrocnémiens. Cet allon-ement peut se faire en différents endroits.

L’allongement peut être intermédiaire : le Strayer. Trèsfficace, mais nécessite l’utilisation d’une botte de marchen postopératoire.

Ce geste peut être réalisé sous arthroscopie ou plus proxi-al comme l’a très bien montré pierre Barouk [19].

’arbre décisionnel

l est possible de proposer un arbre décisionnel simple sures bases thérapeutiques. En présence de lésions tendi-euses, celles-ci doivent être excisées et réparées. Si ellesont trop importantes, une plastie de renfort peut être ajou-ée. En l’absence de lésions tendineuses, un peignage et

n stripping antérieur pourront être réalisés dans le mêmeemps par technique mini invasive. Si l’examen cliniqueetrouve une rétraction de système suro-achilléo-plantaire,n allongement des gastrocnémiens sera alors discuté.

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Prise en charge des tendinopathies d’Achille

Le syndrome d’Haglund

Pathologie d’insertion, le syndrome d’Haglund correspond àdeux entités distinctes : la grosse tubérosité haute et poin-tue et la verticalisation du calcanéum. Plusieurs mesuresont été proposées. Nous retiendrons celles de Chauveauxet Liet. Deux types de prise en charge chirurgicale :l’ostéotomie de Zadek décrite en 1939 et la simple résectionde la tubérosité [20].

L’ostéotomie de Zadek

L’ostéotomie de Zadek correspond à une ostéotomie de fer-meture dorsale. L’intervention est réalisée sous anesthésiegénérale ou loco-régionale. Le patient est installé en décu-bitus controlatéral. La voie d’abord est rétro-malléolaireexterne. La face latérale du calcanéus est dépériostée àminima en regard de la zone d’ostéotomie. Les deux traitsd’ostéotomies sont planifiés et contrôlés par la mise enplace de deux broches de Kirchner introduites par la facesupérieure du calcanéus. La largeur du coin est préalable-ment déterminée. La position des broches est contrôlée sousscopie. L’ostéotomie est réalisée à la scie oscillante. Sa fer-meture se fait par la mise en talus du pied. Sa fixation estréalisée par une ou deux vis spongieuses partiellement file-tées. Une immobilisation complémentaire est effectuée à lademande. [20,21].

La résection de l’angle postéro-supérieur ducalcanéus

La résection de l’angle postéro-supérieur du calcanéus estla technique la plus utilisée. Nous la réalisons de facon pré-férentielle dans le service.

Cette résection peut être réalisée à ciel ouvert, sousarthroscopie ou par technique percutanée.

À ciel ouvertL’intervention est réalisée sous anesthésie générale ouloco-régionnale. Le patient est installé en décubitus contro-latéral. L’incision cutanée est latérale, para-achilléenneexterne verticale d’environ 4 cm de long. La tubérosité cal-canéenne postéro-supérieure est alors réséquée à l’aided’un ostéotome ou d’une scie oscillante puis régulariséeà la pince gouge. L’hypertrophie latérale, élément le plusgênant de la symptomatologie clinique, est réséquée ainsique les bourses rétro-achilléennes et sous-cutanées. La fer-meture cutanée est faite sur un drain Jost-Redon aspiratif,sans immobilisation postopératoire. L’appui est autorisé enpostopératoire. Les résultats publiés sont favorables dans70 à 100 % des cas, 73 % pour la série de Jarde et al. [22].

Sous arthroscopie [23]L’intervention est réalisée en décubitus ventral ou dorsalselon les préférences de l’opérateur. Les voies d’abord sontsituées de part et d’autre du tendon calcanéen en médial et

en latéral au niveau du sommet de la tubérosité postéro-supérieure du calcanéus. Leurs positions peuvent êtrecontrôlées au fluoroscope. Nous utilisons une optique de4 mm. La résection se fait à l’aide d’une fraise à os (shaver).

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elle-ci doit aller jusqu’à l’insertion du tendon d’Achille quist parfaitement individualisée. Un contrôle fluoroscopiquenal est souhaitable en début d’apprentissage.

ar technique percutanée [24]’intervention est réalisée en décubitus controlatéral, leied reposant sur l’amplificateur de brillance afin de faci-iter les contrôles peropératoires. L’abord est réalisé sousontrôle fluoroscopique. L’exostosectomie est réalisée à’aide d’une fraise spécifique de type Wedge ou Brophy.

Les techniques arthroscopique et percutanée peuventtre couplées.

ar voie trans-achilléenne [25]a voie trans-achilléenne a son intérêt dans les tendino-athies d’insertion avec calcification intra tendineuse. Leatient est en décubitus ventral. L’incision est postérieure,erticale en regard du tendon d’Achille. L’ouverture duendon se fait en « T » inversé. Chaque bord est relevé per-ettant d’accéder à la calcification qui peut alors être

xcisée. On arrive alors sur les fibres antérieures du TA qui,ne fois incisées dévoilent la tubérosité qui pourra alors êtreéséquée. La réinsertion du tendon se fait par ancres.

uel choix chirurgical ?

’ostéotomie ou la résection : le choix est dicté par le type’anomalie architecturale, par l’importance de la déforma-ion et la demande du patient. Un angle CL supérieur à 30◦

ous orientera vers une ostéotomie de Zadek. En cas de réci-ive, après exostosectomie, l’ostéotomie de Zadek est lehoix idéal en particulier si l’angle CL est élevé.

Si la résection a été choisie, l’arthroscopie est la tech-ique la moins invasive. La voie trans-achilléenne ne doitas être écartée. Elle a en effet montré une récupérationlus rapide.

’arbre décisionnel

n première intention et en l’absence d’enthésopathieajeure, la résection de la tubérosité supéro-postérieureeut être choisie et notre préférence va à l’arthroscopie.n présence d’une enthésopathie majeure, une voie d’abordrans-achilléenne est préférable. En cas de récidive oun présence d’un calcanéus très vertical, l’ostéotomie deadek doit être retenue.

onclusion

n présence d’une tendinopathie achilléenne, les auteursnt souligné l’importance de l’examen clinique complet quiermet, souvent, de retrouver l’étiologie de la tendinopa-hie.

Outre la correction des causes mises en évidence, sup-ression d’un médicament, adaptation du chaussage, le

raitement médical est dominé par la prise en charge réédu-ative (étirements, ondes de choc. . .). L’utilisation de diversroduits diminuant la vascularisation, facilitant la cicatrisa-ion a été discutée.

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En cas d’échec du traitement médical, une prise enharge chirurgicale est possible, les indications ont étéétaillées dans les deux arbres décisionnels. Il faut souli-ner un traitement plus difficile et un pronostic plus réservéors des tendinopathies d’insertion, pour lesquelles l’actehirurgical sera, souvent, plus précoce.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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