Prise en charge

des voies

aériennes

chez l’enfantPr. Gilles ORLIAGUET

DAR, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Intubation préhospitalière en urgence :

Comparaison adultes-enfants

Boswell WC. Air Med J 1995

0

20

40

60

80

%

Non intubés Non intubés/échecs

Adultes Enfants

• Étude rétrospective sur des patients traumatisés, GCS < 8

• 358 adultes et 63 enfants inclus sur 6 ans

Gestes techniques les plus redoutés

chez l’enfant < 5ans

• 28% des médecins n’ont jamais intubé

d’enfant < 5ans

• > 25% ne savent pas choisir une sonde

d’IT de taille adaptée

• Grande variabilité des techniques d’IRS

Gerson P & Orliaguet G. JEUR 2004

Réanimation respiratoire

% Réanimation circulatoire

%

Intubation trachéale 22

VV périphérique 42

Intubation difficile 5 VV centrale 5Ventilation 4 VV fémorale 3

3Drainage thoracique 6

3Voie intra-osseuse 2

1MCE 4

Analgésie et/ou sédation

23

Aucun 8

Tous 1

•Particularités anatomo-physiologiques

•Matériel•Techniques• Intubation difficile

Prise en charge des voies

aériennes chez l’enfant

Particularités anatomiques

LangueGrosse par rapportÀ la cavité buccale

ÉpiglotteÉtroite, plus courte,

en U, se projetant au dessus du larynx

LarynxSitué plus haut (C3-C4)Angulé et plus antérieur

CricoïdeÉtroit et conique

TrachéeDéviée vers le bas

et l’arrière

L’installation,

le premier secret

des intubations trachéales

réussies chez l’enfant

Axes oraux (O), pharyngés (P) et trachéaux (T)

et position de la tête chez l'enfant

Position normale : les 3 axes divergent

Surélévation de la tête: T et P s'alignent

Sniffing position : les 3 axes s'alignent

•Particularités anatomo-physiologiques

•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation

difficile

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant

La disponibilité d’un matériel adapté à l’âge du

patient est le second secret

des intubations trachéales réussies chez l’enfant

Matériel •Masques faciaux•Canules oropharyngées

•Sondes d’intubation•Lames de laryngoscope

•BallonsAdaptés à la taille de l’enfant

MASQUES FACIAUX

T1Nouveau-né

15 mm

T2Nourrisson

15 mm

T3Jeune enfant

22 mm

T4Enfant

Adolescent22 mm

000 00 0 01 0202

- Minimise la dilatation gastrique

- Doit arriver à l’angle mandibulaire

- De 35 mm à 100 mm

5

10

15

20

25

Pressiontélé inspiratoirecmH2O *Sans canule

c Avec canule

0 2 4 6 8 10

Age (ans)

* **

*

**

*

*

**

* * *

c c

c

c c c

c

c

c

c

c c

Sonde d’intubation à ballonnet ?

• Très utilisées en anesthésie pédiatrique âge Khine HH. Anesthesiology 1997

risque d’inhalation bronchique et pollution

• > 15000 enfants sans complications Murat I. Paed Anaesth 2001, 11: 745

• Risque de lésions trachéales Ballonnet grand volume/basse pression

Vérifier Pr. ballonnet => manomètre

Pi (cmH2 O)

120

100

80

60

40

20

0

3,5 64,5 5,554

Taille des sondes

Sondes d’intubation

• Tailles : 2,5 à 6,5

• DI (mm) chez l’enfant > 2 ans

– à ballonnet = [(âge en années / 4) + 3] ex : 4 à 4 ans

– sans = [(âge en années / 4) + 4] ex : 5 à 4 ans

Khine HH, Anesthesiology 1997

Facteurs de risque de complications

laryngo-trachéale à distanceComplications

(%)P

oui non

Sonde à ballonnet 62 70 NS

Incidents lors de l’IT 20 18 NS

Durée d’intubation (j)

8 ± 5 6 ± 10 NS

Choc lors de l’IT 40 19 <0.05

Infection respiratoire

92 38 <0.01

Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

0Prématuré

Nouveau né

1≤ 1an

21 à 6 ans

MILLER MACINTOSH

1≤ 1an

2≤ 6 ans

3≥ 6 ans

Les filtres

< 10 kgEspace mort

= 1 ml

10 à 30 kgEspace mort

= 8 ml

> 30 kgEspace mort

= 26 ml

Attention à l’augmentation de l’espace mort anatomique

Masque laryngé

Sonde ITCompatible

(DI mm)12

2,534

< 6,56,5-1515-25> 25> 40

510152030

5,257

8,41010

3,5- 4 5-5,5

66,56,5

DI (mm)

Poids (kg)Taille Volume(ml)

Toujours vérifier la pression dans le coussinet du LMA

•Particularités anatomo-physiologiques

•Matériel•Techniques•Stratégie en cas d’intubation

difficile

Prise en charge des voies aériennes chez l’enfant

Contrôle des Voies Aériennes

Liberté des voies aériennes

Oxygénation

Intubation trachéale

Masque laryngéMasque facial

Masque laryngé

• A la place du masque facial

• Alternative possible à l’intubation trachéale

• Ventilation mécanique possible

=> Pr insufflation < 20 cmH2O

• Principale CI = estomac plein

Ecoffey C. CARORL 2002

Curares et intubation trachéale de l’enfant • La curarisation

– ne facilite pas l’IT chez l'enfant

– ne modifie pas l’incidence des complications d’IT

• Curarisation peropératoire :

– soit inutile => IT le + souvent sans curare

– soit nécessaire => IT possible après curare

• Estomac plein = succinylcholineIndications de la curarisation en anesthésie. Conférence de consensus. Sfar 1999

0

20

40

60

80

100

Tau

x de

suc

cès

(%)

< 1 an 1-5 ans > 5 ans

Sevofl urane Propofol

Intubation sans curare chez l’enfant :Taux de succès au 1er essai

Simon L, Boucebci KJ, Orliaguet G et al. Paediatr Anaesth. 2002, 12:36-42.

Intubation en urgence

d’enfants médicaux Étude rétrospective sur 60 enfants intubés aux urgences

Gnauck K. Ann Emerg Med, 23: 1242, 1994.

0

20

40

60

80

100

Curare - Curare +

I T réussie Complications Essais multiples

I T sélective I nhalation

0%

5%

10%

15%

20%

Toux/sp

asme

Désad

aptation

IT sélectiveVom

issement

InhalationH

ypercap

nie

Hypoxie <

50H

ypocap

nie <

25

Complications de

l’IET préhospitalière

chez l’enfant TC

Meyer P, Orliaguet G. Paed Anaesth 2000

Amélioration :Capnographie

SpO2

188 enfants : 7,5 ans GCS: 6 & ISS: 28

Succès : 98% Incident IET : 25 %

Amélioration : protocole d’ISR et sédation

Contrôle des voies aériennes

et estomac plein• Enfants à risque :

– Urgence– Occlusion digestive/Iléus– Troubles de conscience

• Précautions :– 6 h de jeûne en cas trauma

mineur– ISR pour tous les autres

Durée de la pré oxygénation chez l’enfant FiO2 1 (6 L/min) => FEO2 0,9 (non atteint chez 6

enfants)

Morrison JE. Paediatr Anaesth 1998, 8: 293-8

Intubation extra-hospitalières des

enfants traumatisés : ISR• Sauf si ACR, instabilité HD ou ID prévisible

• Etomidate : 0,2-0,4 mg/kg si > 2 ans

• Kétamine : 3-4 mg/kg si < 2 ans

• Suxaméthonium (2 mg/kg si < 18 mois sinon 1 mg/kg)

• Intubation + stabilisation en ligne du rachis cervical

• Sédation d’entretien : midazolam + fentanylConférence d’Experts SFAR 1999

Induction en séquence rapide

• Pré-oxygénation

• Sellick

• Injection agents anesthésiques

• Intubation trachéale

• Gonflage ballonnet

• Vérification de l’IT

• Relacher Sellick

Murat I. CARORL 2002

Impact des recommandations sur l’ISR de l’enfant TC grave

• Comparaison vs étude < 1996

• Etude prospective 2002-2003– 88 enfants ; GCS 6 (3-8)– Complications/incidents– Recommandations

• Connues ?• Correctement citées

<1996

2002-2003

p

Reco. connues _ 67% _

Reco. conformes

2,27%

64% 0,0001

Incidents 25% 8% 0,0015Martinon C. Mémoire DES 2004

0

10

20

30

40

N

NormoV PaCO2 > 45 PaCO2 < 35

EtCO2 +EtCO2 -

•Particularités anatomo-physiologiques

•Matériel•Techniques• Intubation difficile

Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant

Intubation difficile (ID)

chez l’enfant • Particularités anatomo-physiologiques de l’enfant:

IT + difficile chez les + petits

Hypoxie plus précoce

Conséquence plus rapidement grave

• ID chez l’enfant : rare sauf centres spécialisés

Plaintes USA: ID 4% vs 6% adulte (Morray. Anesthesio 1993)

ID: 13% des ACR périopératoires (Morray. Anesthesio 2000)

Critères prédictifs d’une intubation difficile chez

l’enfant• Dysmorphies faciales (grade D)

• Classe de Mallampati• Utilisable mais non validé en pédiatrie

(grade E)

• Distance thyro - mentonnière (grade E)

• < 15 mm NN

• < 25 mm nourrisson

• < 35 mm enfant< 10 ans

• Ouverture buccale (grade E)• < 3 travers de doigts de l’enfant

• Ronflement nocturne ± SAOS (grade E)Conférence d’Experts SFAR 2006

Dysmorphie faciale

et IT difficilesSyndromes avec hypoplasie de la mandibule– Pierre Robin– Treacher-Collins (Franceschetti)– Goldenhar

Craniosténose– Apert– Crouzon

Taille relative de la langue et du pharynx :

Classification de Mallampati

• Corrélée aux grades de Cormack & Lehane

• Examen simple en théorie !– examen de la cavité buccale assis– bouche ouverte au maximum– langue tirée

• Grande variabilité inter-observateur !

Espace mandibulaire : évaluée par la

distance thyromentale

Neelakanta G. Sem Anaesth 1992

Prédit la facilité d’alignement des axes pharyngo-laryngés

< 15 mm NN

< 25 mm nourrisson

< 35 mm enfant< 10 ans

• En cas de laryngoscopie difficile survenant avec une lame à usage unique il est recommandé d’avoir immédiatement à disposition une lame métallique réutilisable (grade C)

• En cas de laryngoscopie prévisible et/ou d’intubation en urgence une lame métallique doit être utilisée en première intention (grade C)

• Chez le nourrisson et le petit enfant l’utilisation d’une lame droite métallique est recommandée en cas d’intubation difficile prévisible (grade E)

• En cas d’utilisation d’un mandrin comme aide à l’intubation il est recommandé d’utiliser un mandrin long béquillé chez l’adulte et chez l’enfant (grade D)

Particularité du chariot pédiatrique

d’ID• Matériel adapté à la taille et au poids de l’enfant

• Lames de Miller

• MLI pour les enfants > 30kg

• Masque laryngé de différentes tailles pour les < 30 kg

• L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le nourrisson et le très jeune enfant (grade E)

Fastrach

Type de

Poids

patient

Taille

Taille du Fastrach™

30-45 kg

45-70 kg

< 70 kg

<155 cm

156-170 cm

< 170 cm

3

4

5

Poids

du

Taille

patient

Taille du

Fastrach™

30-45 kg

45-70 kg

< 70 kg

<155 cm

156-170 cm

< 170 cm

3

4

5

• Utilisé seul pour l’IT difficile en pédiatrieChadd Anaesthesia 1989 ; Selim Can J Anaesth 1999

• Passage d’une sonde d’IT dans le MLWhite Paediatr Anaesth 1992

• Bascule postérieure de l’épiglotte => fibroscopie Dubreuil. Anesth Analg 1993

Masque laryngé

Maintien de l’oxygénation pendant les manœuvres

d’intubation• Le masque laryngé pour intubation MLI (type LMA-

fastrach™) est recommandé en cas de difficulté de ventilation au masque.

• Il permet le maintien de l’oxygénation dans la majorité des cas, particulièrement chez l’obèse (grade B).

• Chez l’enfant < 30 kg le MLI ne peut pas être utilisé. Un masque laryngé est recommandé (grade

D)

•Cricothyroïdotomie (méthode de Seldinger)– CI chez NRS et difficile chez NN (mb crico : 3 mm)

– Melker (DI 3,5 mm), MiniTrachII (DI 4 mm)

•Trachéotomie : derniers recours => ORL

Méthodes trans-trachéales

INTUBATION

Echec

Echec

FIBROSCOPE

Echec

Apnée Ventilation Spontanée

Aide prévue

Réveil Abord trachéal si

réveil impossible

ventilation au masque efficace

IntubationIntubation +

fibroscope

Intubation

Réveil

Réveil

Laryngoscopie 2 essais

optimisation exposition long

mandrin béquillé

MLI (fastrach)Masque laryngé enfant <30

kg

INTUBATION DIFFICILE IMPREVUE

Intubation

Échec MLI FASTRACH Masque laryngé enfant

<30 kg

Ventilation Masque Facial

Appel à l’aide dans tous les cas + Chariot + Maintien anesthésie

ALGORITHME DE L’INTUBATION

ALGORITHME DE L’OXYGENATION

efficace inefficace

Laryngoscopie 2 essais

optimisation exposition

long mandrin béquillé

Ventilation FASTRACH

inefficaceefficace

MLI (FASTRACH ) / DSG* Masque laryngé enfant <30 kg

O2 transtrachéal Déconseillé chez le

nourrisson

Intubation

Echec Contre-

indication

Réveil

Succès

Autres techniques d'intubation

Intubation

Echec

Echec

CRICOTHYROÏDOTOMIE

TRACHEOTOMIE

Réveil

OXYGENATIONventilation au masque inefficace

- échec intubation Appel à l’aide

dans tous les cas

* DSG = dispositif supra-glottique

Réveil

• Ne pas rendre difficile une IT simple– Installation

– Matériel adapté à l’âge

– Curarisation

• Monitorage de la Pr des ballonnets

• Algorithme personnel en cas d’ID

• Entraînement à froid

Prise en charge des voies aérienneschez l’enfant : Conclusion

Fin