PRISE EN CHARGE DIETETIQUE DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE PAR UN

DIETETICIEN

Actualisation des préconisations

Journée Régionale de l’Obésité 2017

Pauline RIVIERE – Diététicienne Libérale

Société Envie-de-maigrir.com

Méthodologie de travail

Un Cadre Institutionnel

Saisine du CLAN central de l’AP-HP et présentation du

projet

Lettre de mission du CLAN central

Référent médical au projet : Dr Judith ARON-

WISNEWSKY, CHU Pitié Salpetrière

Référent paramédical au projet: Richard AGNETTI,

CS Diététicien et vice président du CLAN central

Groupe de travail : 6 diététiciens AP-HP et libéral

Une Démarche Organisée

Recommandations de 2009 construites sur la base des

Recommandations HAS (janv 2006) concernant les bases

méthodologiques pour l’élaboration de recommandations

professionnelles par consensus formalisé

2015-2017 :

• Analyse de la littérature 2009-2015

• Reprise de l’ Argumentaire (51 pages)

• Synthèse des Préconisations de bonnes pratiques (14 pages)

• Soumission des 2 documents à un groupe de lecture pluridisciplinaire

• Groupe de lecture : (Médecins nutritionniste-endocrinologues,

diététiciens, psychologue et chirurgiens de plusieurs CSO de France)

et assoications de patients (Vers un nouveau regard et Les poids

plume)

• Prise en compte des remarques et validation par les sociétés savantes

(en cours)

Finalités et limites

Document à destination des diététiciens

Préciser la place du diététicien tout au long du

parcours

Harmoniser les pratiques professionnelles

Limites

Pas de document type à remettre au patient

Présence de diététiciens impérative au sein des

structures (ou organisée avec un réseau en libéral) mais

modalités d’organisation non détaillées

Contenu des préconisations

6

3 Temps Distincts dans la Prise en Charge Diététique

1) PRE-OPERATOIRE 2) PER-OPERATOIRE 3) POST-OPERATOIRE

Participer à la

décision opératoire

Préparer le patient à

la chirurgie

Réalimentation

Conseils post-

opératoire immédiat

Consultation à 1

mois

Modalités du suivi à

long terme

Complications et

actions diététiques

Le Temps Pré-Opératoire

Bilan diététique initial :

Recueil de consommations alimentaires qualitatif et quantitatif

Recherche de carences en macro et micronutriments

Recueil sur le comportement alimentaire, TCA ?

Recueil sur les conditions de vie et le contexte socio-économique

Repérage du niveau de motivation et des attentes du patient

Diagnostique Diététique

Participer à la réunion de concertation pluri-disciplinaire : chirurgie oui/non, durée de la préparation

Participer à la Décision Opératoire

Préparer le Patient à la Chirurgie (1)

Obtenir le meilleur état nutritionnel possible en vue de l’opération :

Protéines

Carences vitamines B9, D, fer et calcium a identifier et donner conseils diététiques de choix alimentaire

Glycémie à optimiser par conseils diet. et traitement

Présence de TCA à évaluer et traiter avec l’équipe pluridisciplinaire

Accompagnement pédagogique personnalisé visant à développer chez le patient de nouvelles compétences :

Acquérir les bases d’une alimentation équilibrée

Prendre le temps nécessaire à la consommation des repas (réduire la tachyphagie)

Etc…

Préparer le Patient à la Chirurgie (2)

Informer le patient des conséquences nutritionnelles

et des modifications du comportement alimentaire

induites selon chaque type de chirurgie

Être informé du programme alimentaire post opératoire

Comprendre l’importance du fractionnement

Connaître les causes alimentaires d’échec de la chirurgie

Connaître les conséquences de la chirurgie sur les choix et les habitudes alimentaires

Etc…

Régime Pré-opératoire

Peu de preuve d’une efficacité

Risque accru de dénutrition

Respecter une période de stabilisation pondérale 15

jours pré-op

Conseils d’équilibre alimentaire

Préparer le Patient à la Chirurgie (3)

Préparation :

Durée variable, mais recommandée : 6 à 12 mois pour un

prise en charge médicale bien conduite

Consultations individuelles et/ou séquences collectives (ETP)

Nombre d’interventions fonction des objectifs à atteindre

Réalimentation (consensus)

Anneau gastrique Sleeve By-pass

Étape 1

1 jour Boissons non gazeuses (bouillon, thé,

etc) avec l’accord du chirurgien

Boissons non gazeuses ni

saccharose (bouillon, thé,

etc) avec l’accord du

chirurgien

Étape 2

½ journée à 2

jours

Bouillon/produits laitiers/compotes (+/-

liquide) (BYC)

Fractionné en au moins 5 prises

alimentaires de 200 ml maximum

BYC sans saccharose

Étape 3

Entre 1 et 4

semaines

Alimentation liquide ou mixée

Fractionnée en au moins 5 prises

alimentaires, de 250 ml maximum

Alimentation liquide ou

mixée sans saccharose

Étape 4 Alimentation progressivement normale

Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la

tolérance

Le Temps Per-Opératoire

Conseils Post-Opératoire Immédiat

Temps du repas (30 min. par repas, minimum 20 min.), importance de la mastication

La prise des boissons doit se faire en dehors des repas

Fractionner les repas pour une meilleure tolérance gastrique tout en couvrant les besoins nutritionnels

Supprimer les boissons gazeuses et alcool le premier mois seulement

Manger dans le calme

Elargissement progressif du régime Pauvre en Fibres

Le Temps Per-Opératoire

Le Temps Post-Opératoire

Première Consultation à 1 mois : objectifs

diététiques Maintien d’apports en protéines adéquats : au moins 60g (0,8

g/kg/jour pour IMC 25) mais dans la pratique : s’en rapprocher progressivement

Maintien de l’équilibre alimentaire + fractionnement

Adhésion aux prescriptions de suppléments vitaminiques

Gestion des intolérances digestives

Maintien d’une hydratation suffisante : au moins 1L par jour, en dehors des repas

Aborder les difficultés pratiques dans la confection des repas, les relations avec l’entourage, le ressenti autour de la prise alimentaire (plaisir, faim, contraintes...), autours de la perte de poids, l’impact sur le rythme de travail/rythme alimentaire, l’activité physique

Le Temps Post-Opératoire

Modalités du Suivi à Long Terme

Le suivi diététique à long terme doit être planifié.

Il est un gage de réussite en terme de perte de poids par

le maintien de l’équilibre alimentaire et permet

d’intervenir rapidement en cas de complications

Lors de ce suivi, le diététicien sera vigilant sur les

signes cliniques en lien avec les complications de la

chirurgie, il alertera immédiatement l’équipe

médicale.

Complications et Actions Diététique

Carences en protéines et vitamines et minéraux

Déshydratation

Troubles digestifs

Dumping syndrome

Hypoglycémies

Lithiases oxalo-calciques

Perte de cheveux

Perte de poids trop importante

TCA

Conclusions

19

Le Rôle du Diététicien Affirmé

Ces recommandations posent le diététicien comme un acteur à part entière de la prise en charge des patients opérés

Préparer le patient à l’intervention pour en optimiser la tolérance et l’efficacité

Participer à la détection de survenue de complications

Accompagner le patient à long terme pour éviter les reprises de poids et optimiser la qualité de vie

Des préconisations renforcées

concernant

• La place du diététicien dans la phase pré-opératoire

• Les carences nutritionnelles pré-existantes à la chirurgie

• Les régimes pré-opératoires

• Les hypoglycémies réactionnelles

• La reprise de poids

• La grossesse

• Les apports minimum en protéines en post-opératoire

• La reprise d’activité physique

• La question de l’alcool en post-chirurgie

• L’ETP tout au long du parcours du patient

De nouveaux champs d’intervention du

diététicien

Lithiases oxalo-calcique

Prise en charge des hospitalisation pour

complication

Les conseils face aux pratiques de jeun

Conseils face aux difficultés financières de

certains patients

Nécessité de mener des recherches (PHRC et

PHRIP)

Validations en cours : SOFFCOMM

Remerciement au groupe de travail

Dr ARON-WISNEWKY, service de Nutrition (Pitié Salpetrière)

Mr AGNETTI Richard, CS diététicien (Siège AP-HP)

Mme COELHO Céline, diététicienne (HEGP)

Mme EOLE Marianne, diététicienne (HEGP)

Mme LAMBERT Karine, diététicienne (Pitié Salpetrière)

Mme LE GALLO Catherine, diététicienne (Institut Mutualiste Montsouris)

Mme BERNARDON Joëlle, diététicienne (CHI Créteil)