Prise en charge du patient Conflits d’intérêts Dr Régis ... · – Les analogues du GLP1 Victoza(liraglutide) ... -ou si Gp 2h sous OGTT ≥200 mg/dl ... • Malaise/nausées/douleurs

Prise en charge du patientsouffrant de diabète

[email protected]

Conflits d’intérêts Dr Régis COHEN

– MSD

– BD

– Lifescan

– Roche

– Lilly-France

– NovoNordisk

– Sanofi-Aventis

– Abbott

– Ipsen

Question 1

• On parle d’hypoglycémie à partir de:

– 1 g/L

– 0.6 g/L

– 0.7 g/L

– 0.5 g/L

Question 2

• Les médicaments suivants peuvent donner des hypoglycémie à partir de:– Les sufamides DiamicronDiamicron (GlicazideGlicazide) 80 ) 80 -- LP 30LP 30 60 (maxi 120),60 (maxi 120),GlibGlibéénnèèsese ((GlipizideGlipizide) 15 mg) 15 mg, ,

AmarelAmarel 11--22--33--44--6 mg 6 mg ((GlimGliméépiridepiride) (maxi 6 mg)) (maxi 6 mg),,DAONIL (DAONIL (GlibenclamideGlibenclamide) 1,25) 1,25––2,52,5––5 mg (maxi 15 5 mg (maxi 15 mg)mg)

– L’insuline

– Les biguanides : Glucophage Metformine 500,850,1000, Stagid 700

– Les analogues du GLP1 Victoza (liraglutide) 1.2 mg 1/j, Byetta (exenatide 5 et 10 µg) 2/j

– Les inhibiteur des glucosidases GlucorGlucor ((AcarboseAcarbose) ) DiastabolDiastabol ((MiglitolMiglitol) 50) 50--100 100

mg (maxi 300 mg)mg (maxi 300 mg)

– Les anti DDP4 Januvia Xelevia (Sitagliptin) 100g 1/j Galvus (vildagliptin) 50 mg 2/j , Onglyza (saxagliptin) 5 mg 1/j Associés à la metformine Janumet ou Velmetia EucreasKomboglyze 2/j

Question 3

• Un patient âgé de 85 ans avec une maladie d’Alzheimer, une insuffisance rénale et un antécédent d’infarctus récent porteur d’un diabète de type 2 doit avoir comme objectif d’HbA1c:

– 6.5 %

– 7%

– 8%

– 9%

Question 4

• La microangiopathie comprend

– La rétinopathie

– La néphropathie

– La neuropathie

– L’infarctus

Question 5

• Quel examen ne fait pas partie du bilan annuel du diabète

– HbA1c

– Bilan lipidique: cholestérol, triglycérides, HDL, LDL

– Créatinine

– Micro-albuminurie

– ECG

– Examen ophtalmologique

Menu• Physiopathologie

• Définitions

• Epidémiologie

• La surveillance de l’équilibre glycémique

• Les complications (Aigues –Chroniques)

• Les traitements

• Les objectifs

• Les recommandations

• Education thérapeutique

Le glucose en période post-prandiale Le glucose à jeun

Patient J.L., 15 Décembre, 1922 15 Février, 1923

Le miracle de l’insuline

Diabète de type 2

Insulinorésistance(incrétines, glucagon, adiponectines,…)

↑↑↑↑ productionhépatiquede glucose

↓↓↓↓ Captation du glucose

Dysfunction de la cellule ββββ

Diminution del’insulinoésécrétion

Susceptibilité génétiqueObésité, Sédentarité

Diabète de type 2 : Une maladie bipolaire

Pour devenirdiabétique, il faut avoir un pancréasanormal

LES DIFFÉRENTS TYPES DE DIABÈTE

Le diabète correspond à un taux de sucre trop élevé dans le sang (hyperglycémie). Il existe plusieurs types de diabète:

•Diabète de type 1 : - représente 6% des diabétiques traités 1 = diabète insulinodépendant

(DID) ou diabète « maigre » ou « juvénile »

• Diabète de type 2: - représente 91% des diabétiques traités 1 = diabète non

insulinodépendant (DNID) ou diabète « gras » ou « de la maturité »

• Diabète gestationnel: - chez 3 à 6% =>15 % des femmes enceintes 2

- survenue au cours du 2e ou 3e trimestre de grossesse

• Diabètes secondaires: - aux médicaments- liés à une autre pathologie

1Annexe (population cible) de l’avis de transparence de l’insuline glargine. 21 janvier 2009. 2Busch-Brafin MS et Pinget M 2,.Le diabète gestationnel. Médecine nucléaire. 2001;25(2):115-120

DEFINITION : hyperglycémie chronique

StatutStatut�� NormalNormal�� DiabDiabèètete�� Anomalies Anomalies

de la de la glycoglyco --rréégulationgulation

GlycGlyc éémie mie àà JeJeûûnn

< 110 mg/dl< 110 mg/dl≥≥ 126 mg/dl126 mg/dl≥≥ 110 et < 126110 et < 126(hyperglyc(hyperglyc éémie mie

àà jejeûûnn))

Glycémie 2h HGPO 75 g

< 140 mg/dl≥ 200 mg/dl≥ 140 et < 200(intolérance au

glucose)

• Le diabète est affirmé si :- symptômes cliniques + Gp « au hasard » ≥ 200 mg/dl (11.1 mM)- ou si Gp à jeûn ≥ 126 mg/dl (7 mM)- ou si Gp 2h sous OGTT ≥ 200 mg/dl• Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes• Le Gp à jeûn est préférable

L’HbA1c : UN CRITÈRE À PRENDRE EN COMPTE

� L’hémoglobine fixe du glucose pendant toute la durée de vie du globule rouge (3 mois).

� L’HbA1c reflète le niveau de la glycémie moyenne pendant les 3 mois qui précèdent l’examen et permet de surveiller l’équilibre glycémique au cours de cette période.

� Le taux d’HbA1c chez les patients non DT est compris entre 4 et 6%.

� Elle est reliée au risque de complication

1DCCT, N Engl J Med. 1993; 329: 977–986. 2 UKPDS , Lancet .1998; 352 : 837-853

LES COMPLICATIONS AIGUËS

� L’acidocétose est une complication typique du DT1 et exceptionnellement (infection, pathologie intercurrente) du DT2. Manque absolu ou relatif en insuline conduisant à une augmentation de la glycémie et de la production de corps cétoniques (toxiques pour l’organisme). Le traitement est l’insuline.

� Le coma hyper-osmolaire (accident rare) c’est une complication du DT2. Il survient en général à l’occasion d’une déshydratation ou d’une maladie intercurrente. Forte élévation de la glycémie (5 g/L) accompagnée de troubles hydroélectriques et déshydratation. Le traitement est l’insuline.

� Le coma hypoglycémique: survient chez des patients traités par insuline et/ou insulinosécréteurs (sulfamides ou glinides). Le traitement est un apport de glucose IV +/− glucagon.

LES HYPOGLYCÉMIES

• Signes adrénergiques: palpitations, pâleur, sueur, tremblements

• Signes neuroglucopéniques : (manque de sucre au niveau du cerveau)irritabilité, comportements inhabituels, vision floue, troubles de la parole, fatigue, somnolence

• Signes adrénergiques: palpitations, pâleur, sueur, tremblements

• Signes neuroglucopéniques : (manque de sucre au niveau du cerveau)irritabilité, comportements inhabituels, vision floue, troubles de la parole, fatigue, somnolence

� En général lorsque le taux de sucre descend au dessous de 0,7 g/L

Si l’insuline est la cause de survenue d’une hypoglycémie:Réduire la dose d’insuline dés le lendemain

Si l’insuline est la cause de survenue d’une hypoglycémie:Réduire la dose d’insuline dés le lendemain

Que faire?

•Prendre 3 morceaux de sucre OU un verre de jus de fruit ou de soda non diététique

•Reprendre du sucre si pas d’amélioration au bout de 15-30 min

Que faire?

•Prendre 3 morceaux de sucre OU un verre de jus de fruit ou de soda non diététique

•Reprendre du sucre si pas d’amélioration au bout de 15-30 min

Causes possibles?

•Sauts de repas et/ou collations•Apport glucidique insuffisant•Augmentation de l’activitéphysique•Erreurs dans l’injection de l’insuline

Causes possibles?

•Sauts de repas et/ou collations•Apport glucidique insuffisant•Augmentation de l’activitéphysique•Erreurs dans l’injection de l’insuline

LES HYPERGLYCÉMIES� Lorsque le taux de sucre est supérieur à 2,5 g/L

Les symptômes:• Envie fréquente d’uriner• Soif intense• Malaise/nausées/douleurs abdominales

Les symptômes:• Envie fréquente d’uriner• Soif intense• Malaise/nausées/douleurs abdominales

Que faire:•Vérifier la glycémie•Rechercher la présence d’acétone dans les urines

Que faire:•Vérifier la glycémie•Rechercher la présence d’acétone dans les urines

Si la glycémie est > 2,5 g/L avec la présence d’acétone dans les urines, ou le sang avec bandelette acétone alors il s’agit d’une URGENCE

Si la glycémie est > 2,5 g/L avec la présence d’acétone dans les urines, ou le sang avec bandelette acétone alors il s’agit d’une URGENCE

LES OBJECTIFS GLYCÉMIQUES

patient diabétique

Objectifs glycémiques 1: Glycémie avant les repas 0,70 à 1,40 g/l Glycémie post-prandiale < 1,80 g/l (pour DT1 et DT2 respectivement prise 2h après les repas).

patient non diabétique

1 Indications et prescription d’une autosurveillance glycémique chez le patient diabétique.(Actualisation) – HAS octobre 2007.

Exemple de profils glycémiques

Les objectifs glycémiques sont à adapter à chaque patient (âge, co-morbidité, grossesse)

Les objectifs glycémiques sont à adapter à chaque patient (âge, co-morbidité, grossesse)

Nécessité d’une auto surveillance

glycémique, fréquence à adapter

au patient et au traitement

LES COMPLICATIONS CHRONIQUES

Rétinopathiediabétique

Complications Microvasculaires Complications Macrovasculaires

Néphropathiediabétique

Accident vasculairecérébral

Artérite desmembres inférieurs

Coronaropathie

Perte de la sensibilité, douleur

polyneuropathique, amputations, …

Perte de la sensibilité, douleur

polyneuropathique, amputations, …

Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde

Neuropathie diabétique

o La rétinopathie diabétique est la principale cause de cécité et de troubles visuels 1

o Les neuropathies diabétiques sont probablement les complications les plus courantes du diabète 1

o Le diabète est la cause la plus fréquente d'amputation chirurgicale des membres inférieurs 1

o Les cardiopathies sont responsables d'environ 50 % des décès chez les diabétiques dans les pays industrialisés 1

CécitéCécité

Insuffisance rénale, dialyse

Insuffisance rénale, dialyse

Dysfonction érectileDysfonction érectile

AmputationsAmputations

1 D’après l’OMS, Aide-mémoire N°138. Avril 2008

Le bilan annuel

• Interrogatoire : tabac, alimentation, exercice physique

• Voir ordonnance• Examen clinique complet : TA Pieds.• Bilan biologique :

– HbA1c tous les 3 mois– Bilan lipidique Cholestérol triglycéridesHDL LDL– Créatinine – Microalbuminurie

• ECG• L’examen ophtalmologique

L’AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE

o Il existe différents types de lecteurs glycémiques et d’auto-piqueurs (changer l’aiguille à chaque fois)

o Les bandelettes urinaires sont utiles pour vérifier la cétonurie dés que la glycémie est >2,5 g/L.

Freestyle Libre

Mesures hygiéno-diététiques: oAlimentation : contrôle l'apport de sucre,

réduction du poids oActivité physique : augmentation de

l’utilisation des sucres , réduction de la résistance à l'insuline

• Traitements médicamenteux : oRéduisent la résistance à l'insuline

oStimulent la sécrétion d'insulineoRalentissent l‘absorption du sucre

alimentaireoRenforcent l’effet incrétineoInsuline

LES TRAITEMENTS DU DIABETE DE TYPE 2

QuandQuand ddéébuterbuter un un antidiabantidiabéétiquetique??

DDèèss HbA1c > 7% avec HbA1c > 7% avec insuffisanceinsuffisance de la de la didiééttéétiquetique et de et de ll’’activitactivitéé physiquephysique

1 % d1 % d’’HbA1c en HbA1c en moinsmoins = 35 % de = 35 % de microangiopathiemicroangiopathie en en moinsmoins((maismais pas de pas de rrééductionduction de la de la macroangiopathiemacroangiopathie) () (donndonnééeeUKPDS)UKPDS)

26

Aliments �� Production hépatiquede glucose

�� libérationdes AG

HYPERGLYCEMIE

BIGUANIDES

ACARBOSE

SULFAMIDES

GLINIDES

GLP 1

Inh. DPP IV

INSULINE

�� Captationmusculairede glucose

27



HYPERGLYCEMIE

BIGUANIDES


Les biguanides HbA1c - 1% Glucophage Metformine 500,850,1000, Stagid 700

-inhibent la néoglucogénèse et augmentent la sensibilité à l'insuline au niveau du muscle -Dose maximale : 3 cp de Glucophage 1000mg, Utile: 2 g/24h- effet secondaire = mauvaise tolérance digestive. Prendre le comprimé au milieu du repas. Le Stagid 700 est souvent mieux toléré car il ne contient que 260 mg de metformine- risque principal mais rare = acidose lactique - respecter les contre-indications.

insuffisance rénale (CI si clairance < 30 ml/mn, demi-dose si <50 ml/min)) insuffisance cardiaque décompensée ischémie coronarienne évolutive insuffisance respiratoire sévère infection aiguë (septicémie ou bactériémie, etc) gangrène ou ischémie critique des membres inférieurs

- arrêter 24-48 heures avant examen iodé, interventi on chirurgicale

29



HYPERGLYCEMIE

SULFAMIDES

GLINIDES


Les sulfamides hypoglycémiants HbA1c - 1%DiamicronDiamicron (GlicazideGlicazide) 80 ) 80 -- LP 30LP 30 60 (maxi 120),60 (maxi 120),GlibGlibéénnèèsese ((GlipizideGlipizide) )

15 mg15 mg, , AmarelAmarel 11--22--33--44--6 mg 6 mg ((GlimGliméépiridepiride) (maxi 6 mg)) (maxi 6 mg),,DAONIL DAONIL ((GlibenclamideGlibenclamide) 1,25) 1,25––2,52,5––5 mg (maxi 15 mg)5 mg (maxi 15 mg)

- agissent en stimulant la sécrétion d’insuline- risque principal : hypoglycémie, peut être grave et p rolongéeNe pas sauter les repas-Avoir du sucre sur soi-Augmenter progressivementles doses. Se méfier des sulfamides puissants (Daonil) ou de duréeprolongée chez le sujet âgé- chez le sujet âgé, préférer des agents insulinosécréteurs d’action plus courte (glinides) en commençant par de petites dosesConnaître les interférences médicamenteuses Bactrim, Daktarin, Fibrates, IEC- autres effets secondaires (rares) : allergie, thrombopénie, agranulocytose, hépatite cytolytique- contre-indications : insuffisance rénale, hépatique, grossesse

Les glinides HbA1c -0.5 %Novonorm (Repaglinide) (0,5, 1, 2 mg) (maxi 12 mg)

Agissent également sur l’insulinosécrétion en se fixant sur un site proche du canal potassique

Effet très rapide, aboutissant au concept : one pill, one meal

- Avantage possible : diminution du risque d’hypoglycémie si le repasde midi est sauté, par rapport aux autres sulfamides hypoglycémiants.

Intérêt potentiel: en cas d’allergie aux sulfamides hypoglycémiants



HYPERGLYCEMIE

ACARBOSE


Les inhibiteurs des alpha glycosidases HbA1c - 0,5 % 0,5 %

GlucorGlucor ((AcarboseAcarbose) ) DiastabolDiastabol ((MiglitolMiglitol) 50) 50--100 mg (maxi 300 mg)100 mg (maxi 300 mg)

- Agissent en ralentissant l’absorption des glucides

- Améliorent d’abord l’hyperglycémie post-prandiale, puis l’hyperglycémieà jeun, effet bénéfique sur les triglycérides

- Souvent mal tolérés sur le plan digestif : gaz, diarrh ées, douleursabodminales : toujours prévenir le patient

- Commencer à petites doses, à augmenter très progressivement

- Si fortes doses : surveiller les transaminases

34



HYPERGLYCEMIE

Inh. DPP IV


Neuroprotection

Satiété : perte de poids et amélioration de la sensibilitéà l’insuline

Cardioprotection

Ralentissement de la vidange gastrique

Potentialisation de l’insulinosécrétionInhibition de la sécrétion de glucagonProlifération et diminution de l’apoptose des cellules beta ?

Augmentation du rapport insuline/glucagon

Diminution de la production hépatique de glucose

Augmentation de la captation périphérique de glucose

GLP-1: de multiples effets potentiellement bénéfiques

Insulino-résistance

Insulino-pénie

Maladie bipolaire

Les gliptines ou inhibiteurs de la dipeptidyl-peptidase 4 (DPP4) HbA1c -1 %

Januvia Xelevia (Sitagliptin) 100g 1/j Galvus (vildagliptin) 50 mg 2/j , Onglyza (saxagliptin) 5 mg 1/j Associés à la metformine Janumet ou

Velmetia Eucreas Komboglyze 2/j

GLP-1 demi-vie très courte (~1-2 min) Inactivation rapide (DPP-4)Pas d’effets délétères par rapport au placebo notamment cardiovasculaires Pancréatiques• Une alerte : excès d’hospitalisation pour insuf card.: SAVOR EXAMINE Effet secondaire nausée vomissements, pancréatitecontre-indications insuffisance rénale terminale pancréatite -intérêt sujet agé et insuffisance rénale

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HYPERGLYCEMIE

GLP 1


Analogue du GLP-1 HbA1c -1%Victoza (liraglutide) 1.2 mg 1/j, Byetta (exenatide 5 et 10 µg) 2/j

•Ce n’est pas de l’insuline•L'exénatide augmente de façon glucose-dépendante la sécrétion d'insuline et inhibe la sécrétion de glucagon par les cellules bêta-pancréatiques•Version synthétique d’une protéine issue de la salive de Gila monster (Byetta) ou acide gras libre (Victoza)•Injectable •Diminue le poids•Effets secondaires : nausées, vomissements, pancréatite•Contre-indications insuffisance rénale hépatique terminales, pancréatite

39



HYPERGLYCEMIE


INSULINE

13

SANOFI-AVENTIS

Apidra

Insuman Rapide

Insuman Basal

Insuman Comb 15-25-50

Lantus

PROFIL D’ACTION

Ultra Rapide

Rapide

NPH

Mélange Rapide / NPH

Mélange Analogue Rapide / NPH

Analogue Lent

ELI LILLY

Humalog

Umuline Rapide

Umuline NPH

Umuline Profil 30

Humalog Mix 25 - 50

NOVO NORDISK

Novorapid

Actrapid

Insulatard

Novomix 30, 50, 70

Levemir

Les traitements du diabLes traitements du diab èète te Les insulines

LES SITES D’INJECTION SOUS-CUTANÉE

Plusieurs sites d’injection recommandés

Plusieurs sites d’injection recommandés

Garder toujours la même zone pour chaque insuline (lente: cuisses et fesses, rapide: abdomen et flancs) et alterner le point d’injection dans la zone mais pas d’une zone àl’autre.Il faut compter jusqu’à 5 ou 10, suivant le stylo ou la seringue, avant de retirer l’aiguille, pour éviter les fuites d’insuline.

Risque de lipodystrophiesi utilisation systématique d’un même site d’injection

Risque de lipodystrophiesi utilisation systématique d’un même site d’injection

Aiguilles courtes 4 à 5 mm

Préparation de l’insuline

43



HYPERGLYCEMIE


Inhibiteur de SGTL2

Inhibiteurs de SGLT2 HbA1c -1%Empagliflozine Boehringer-Lilly, Canagliflozine Invokana,

Janssen, Dapagliflozine Forxiga, Astra Zeneca pragliflozine MSD

• Inhibiteurs sélectifs de SGLT2

• Leur administration en entraînant une glycosuriediminue la glycémie sans risque d’hypoglycémie

• La perte urinaire de glucose (et de calories) entraîneune perte de poids

• Effet indésirable infection urinaires et génitales

Les outils du traitement

Prix Hypo Poids Effets indésirables

Per os

Biguanides € Non → Troubles digestifs

Sulfamides- Glinides €€ Oui →Inhibiteurs glucosidases

€€ Non → Troubles digestifs

Inhibiteurs DPP4 €€€€€ Non → Aucun

Inhibiteurs SGLT2 €€€€€€ Non ↓ Infections urogénitales

Injectables

Insuline* €€€€€€ Oui ↑Analogues GLP1 €€€€€€€€€ Non ↓ Nausées

* Aucune contre indication

Prise en charge du diabète

140/80<1g/L<7%

TALDLHbA1c

Objectif glycémique individualisé (consensus ADA-EASD, 2012)

Traduit en français par la SFDfin 2012

Référentiels - Paramédical2012"Surveillance glycémique et technique d'injection d'insuline et des analogues du GLP1"2010"Prise en charge de la personne âgée diabétique"2007"Prise en charge des patients traités par pompe à insuline externe, portable

et programmable"2005"Pour la prévention et le traitement local des lésions des pieds chez les diabétiques"2003"Alimentation du diabétique de type 2""Education diététique du diabétique de type 2"

POURQUOI des METHODESde PEDAGOGIE ACTIVE?

Nous retenons :

– 10% de ce que nous lisons

– 20% de ce que nous entendons

– 30% de ce que nous voyons

– 50% de ce que nous voyons et entendons en même temps

– 80% de ce que nous disons

– 90% de ce que nous faisons et auquel nous avons réfléchi par nous mêmes

La démarche d’ETP

Recueil - des besoins- des attentes

Formulation des compétences àacquérir :- auto-soins- « sécurité »- adaptation- psychosociale

- Sélectionner contenus, méthodes et techniques.- Réaliser les séances.

- Faire le point avec le patient.- Proposer une nouvelle offre d’ETP.

Question 1

• On parle d’hypoglycémie à partir de:

– 1 gramme

– 0.6 g/L

– 0.7 g/L

– 0.5 g/L

Question 2

• Les médicaments suivants peuvent donner des hypoglycémie à partir de:– Les sufamides DiamicronDiamicron (GlicazideGlicazide) 80 ) 80 -- LP 30LP 30 60 (maxi 120),60 (maxi 120),GlibGlibéénnèèsese ((GlipizideGlipizide) 15 mg) 15 mg, ,

AmarelAmarel 11--22--33--44--6 mg 6 mg ((GlimGliméépiridepiride) (maxi 6 mg)) (maxi 6 mg),,DAONIL (DAONIL (GlibenclamideGlibenclamide) 1,25) 1,25––2,52,5––5 mg (maxi 15 5 mg (maxi 15 mg)mg)

– L’insuline

– Les biguanides : Glucophage Metformine 500,850,1000, Stagid 700

– Les analogues du GLP1 Victoza (liraglutide) 1.2 mg 1/j, Byetta (exenatide 5 et 10 µg) 2/j

– Les inhibiteur des glucosidases GlucorGlucor ((AcarboseAcarbose) ) DiastabolDiastabol ((MiglitolMiglitol) 50) 50--100 100

mg (maxi 300 mg)mg (maxi 300 mg)

– Les anti DDP4 Januvia Xelevia (Sitagliptin) 100g 1/j Galvus (vildagliptin) 50 mg 2/j , Onglyza (saxagliptin) 5 mg 1/j Associés à la metformine Janumet ou Velmetia EucreasKomboglyze 2/j

Question 3

• Un patient âgé de 85 ans avec une insuffisance rénale et un antécédent d’infarctus porteur d’un diabète de type 2 doit avoir comme objectif d’HbA1c:

– 6.5 %

– 7%

– 8%

– 9%

Question 4

• La microangiopathie comprend

– La rétinopathie

– La néphropathie

– La neuropathie

– L’infarctus

Question 5

• Quel examen ne fait pas partie du bilan annuel du diabète?

– HbA1c

– Bilan lipidique Cholestérol triglycéridesHDL LDL

– Créatinine

– Microalbuminurie

– ECG

– Examen ophtalmologique

Documents

Prise en charge du patient Conflits d’intérêts Dr Régis ... · – Les analogues du GLP1 Victoza(liraglutide) ... -ou si Gp 2h sous OGTT ≥200 mg/dl ... • Malaise/nausées/douleurs