Prise en charge du prématuré de moins de 33 semaines

Principales pathologies et prise en charge à la sortie

Pascal Boileau - Philippe Narcy Unité de Médecine Néonatale

CHI Poissy-Saint Germain en Laye.

La nutrition optimale est celle qui permet -  de limiter les conséquences de l’interruption d’apports continus de nutriments par le placenta -  d’assurer une croissance la plus proche de celle du fœtus de même terme

Nutrition artificielle (NA)

Nutrition Entérale (NE) : modalités « introduire le plus tôt possible »

Nutrition Parentérale (NP) : modalités « optimiser précocément »

Quand et jusque quand donner du LP ?

"   Si maman n’allaite pas : relais LF/LP vers 32 SA ou 1200 g

"   Poursuite LP jusqu’à 3000 g puis à 3-4 mois âge corrigé LA2

"   Si maman allaite : enrichir LDSM vers 80 ml/kg/j bien toléré

"   A domicile :   poursuivre un à 2 biberons enrichis/j   ou un à 2 biberons LP (ou LA2) / j

Complications de la Nutrition Artificielle (NA)

Les pathologies infectieuses!

"   La prématurité accroît considérablement la fréquence et la gravité des infections bactériennes néonatales

!

"   Grande fréquence des infections chez le prématuré dont les défenses immunitaires sont immatures

"   Le prématuré peut être infecté par deux types d'infections bactériennes néonatales : !  1-L'infection materno-fœtale précoce (IMF)   2-L'infection bactérienne secondaire = nosocomiale

L'infection bactérienne néonatale secondaire (nosocomiale)

"   Survient après un délai de plusieurs jours après la naissance "   Concerne jusqu’à 10% des grands prématurés

"   Les germes sont surtout environnementaux (prothèses) :

  infections pulmonaires chez un malade intubé-ventilé!  infections sur cathéters centraux (80-90%) !

  tableaux septicémiques (staphylocoques) !  troubles hémodynamiques allant jusqu'à l'état de choc, aggravation

respiratoire, ballonnement digestif.   Le traitement antibiotique est urgent, l'ablation du cathéter n'est pas

obligatoire.!  entérocolites ulcéro-nécrosantes!  candidoses chez les 24-26 SA

Retard de croissance extra-utérin (RCEU)

"   PN < 1500 g : environ 30 % deviennent RCEU à la sortie "   d ’autant plus que faible âge gestationnel "   Déficit cumulé énergie et protéines dans la première

semaine de vie "   d’autant plus important que NP prolongée. "   Rattrapage staturo-pondéral

  60% à 1 an   > 80% à 2 ans

L'entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) :

  La symptomatologie est de

gravité très variable.   Complications chirugicales

Précoce = perforation Tardive = sténose

Résections intestinales + ou - étendue

Dysplasie broncho-pulmonaire

Définitions

"   Insuffisance respiratoire à début néonatal prolongée par une oxygénodépendance au delà de 28 jours de vie

"   Complication pulmonaire chronique de la détresse respiratoire du nouveau-né, de sa prise en charge, et de la (très) grande prématurité (également en l’absence de détresse respiratoire initiale)

"   DBP : oxygéno-dépendance à 28 jours oxygéno-dépendance à 36 SPM (sévère)

Physiopathologie

chorioamniotite

Ureaplasma urealyticum

facteurs nutritionnels

ventilation O2

infection

DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP DBP

canal artériel

? D B P

naissance prématurée

Que fait l’inflammation pulmonaire à moyen et long terme ?

" Fibrose pulmonaire

" Hypodéveloppement pulmonaire = diminution du capital alvéolaire

" Hyperréactivité bronchique résiduelle

" Risque de l’hypoxie chronique HTAP

Facteurs de risque de DBP sévère

" Limites de viabilité : 24-25 SA "  RCIU majeur (moins de 750 g) " Hypodéveloppement pulmonaire (anamnios

prolongé) "   Infection pulmonaire précoce " Pathologie respiratoire initiale sévère

(hémorragie pulmonaire..)

Profil évolutif habituel de la DBP

"  Détresse respiratoire néonatale : 1-5 j "  Lune de miel de quelques jours "  Dégradation respiratoire secondaire progressive

(vers 10 j, max vers 3-4 sem) :   augmentation des besoins en oxygène, des besoins ventilatoires   tachypnée, tirage, pauses respiratoires, instabilité

"  Phase de plateau durant 2-6 semaines "  Amélioration progressive et guérison clinique

(sevrage O2 et VNI) autour de 33-35 SPM

Profil évolutif des DBP sévères

"  Pas de véritable lune de miel (pas de possibilité d’extubation)

"  Phase d’aggravation précoce "  Phase de plateau (souvent > 2 mois) :

  extrême instabilité, “bronchospasmes”   besoins ventilatoires importants   besoins en O2 > 30 %

"  Amélioration lente, sevrage O2 au-delà de 36 SPM voire de 40 SPM

Prise en charge de la DBP au cours de l’hospitalisation

"   Principes de prise en charge : ventilation "   Corticothérapie postnatale tardive (> 21 j) "   Traitement des bronchospasmes "   Prévention des surinfections pulmonaires "   Traitement de la rétention hydrosodée "   Apports nutritionnels "   Apprentissage de la tétée (oralité)

Modes de ventilation

"   Limiter l’agression pulmonaire par la réduction   du volotraumatisme et du barotraumatisme

"   Ventilation conventionelle   synchronisée aux efforts du patient (trigger)   PEEP + 4-5 cm H2O (évite le collapsus alvéolaire)   monitorage des débits (Te trop court-> distension)

 calcul du volume courant (3 à 5 ml/kg)   adaptée à l’oxymétrie de pouls

 ne pas dépasser 95-96% de SaO2Tc en phase aiguë  Tolérer des SaO2Tc entre 85 et 95 % en phase chronique (sauf

si HTAP : > 90 %)   adaptée à la PCO2 transcutanée

 hypercapnie permissive (< 60 mm Hg)

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Prévenir la DBP… Extubation

"  La plus précoce possible "  Relais par VNI (PPC nasale / Infant Flow®)

"  Sevrage progressif de la PPC   en VS sous air si possible   sinon par lunettes nasales

Prise en charge de la DBP Apprentissage de la tétée

"   Les troubles de « l’oralité » sont fréquents en cas de DBP sévère

"   L’insuffisance respiratoire gêne tout effort de déglutition (± anorexie)

"   Nécessité de stimulations progressives (patience…) voire d’une rééducation adaptée

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Problèmes fréquents chez les grands prématurés avec DBP

"   Troubles de croissance   Besoins énergétiques augmentés   Rôle délètère de la corticothérapie   Prise calorique gênée par l’insuffisance respiratoire, la rétention

hydro-sodée   RCIU…

"   Reflux gastro-oesophagien "   Difficultés d’oralité "   Brady-apnées jusqu’à un terme avancé "   Hernies (prise en charge des hernies inguinales vers

4000g, sauf si étranglement) "   Plagiocéphalie

Prise en charge de la DBP La sortie

"  Quand ? Comment ? "  Quels traitements ? "  Les vaccins "  Les conseils "  Le suivi ultérieur

Préparation à la sortie

"   Quand l’envisager ? DBP stabilisée à un niveau de soins minimum

 O2 nasal à faible débit et discontinu (biberon, nuit)  alimentation entérale exclusive  médicaments PO ou inhalés

"   Comment l’envisager ? Idéalement après l’enregistrement dune saturation nocturne continue pour décision de sevrage  > 90% du temps, SaO2Tc > 90 %

Préparation à la sortie

"  Vaccinations   Calendrier habituel à partir de 2 mois d’âge réel   Grippe à partir de 6 mois (en période hivernale, +

parents)

  Prévention de la bronchiolite à VRS (Palivizumab) pendant les 5 mois de l’épidémie (oct - mars), jusque l’âge de 1 ou 2 ans)  ↓ sévérité des bronchiolites et nombre de ré-

hospitalisations

TABLEAUX ENFANTS ET ADOLESCENTS BEH 2013

Préparation à la sortie

"  Conseils   Éviction du tabac   Éviter les collectivités (crêches), contacts avec

des personnes malades (grippe, VRS…)

"  Programmer le suivi ultérieur   L’enfant doit sortir à domicile avec des RDV   Suivi prolongé

Suivi ultérieur Devenir respiratoire

"   Evolution naturelle de la DBP: régression des symptômes

"   Formes initialement légères à modérées   manifestations intermittentes (séquelles mineures)

"   Formes initialement sévères   suivi fréquent en consultation pour contrôler l’insuffisance

respiratoire et évaluer le risque de décompensation aiguë   ne pas hésiter à traiter comme un asthme grave   consultation avec un pneumopédiatre

Suivi ultérieur Le pneumopédiatre

"   Il convient de le consulter si :

  wheezing non contrôlé   plus de 3 hospitalisations pour bronchiolite   histoire évoquant un hypodéveloppement alvéolaire   dans les formes initialement sévères

Suivi ultérieur Autre paramètres

"  La croissance   retard staturo-pondéral est fréquent :

 lié aux troubles de l’alimentation  lié à l’utilisation des corticoïdes

"  L’évolution neurologique et le développement   FDR de « retard psychomoteur »   importance du suivi à long terme

DBP, devenir à long terme

"   Risque de décès par DBP : aujourd’hui très faible

"   Evolution possible vers un asthme du nourrisson, habituellement réversible < 2 ans

"   Même pour les DBP sévères, la tendance est à l’amélioration   pas d’insuffisance respiratoire définitive   parfois déformation thoracique résiduelle

"   Altérations EFR fréquentes (hyperréactivité bronchique) mais souvent sans symptomatologie clinique

Merci de votre attention