Prise en charge d’un cancer du rectum avec

métastases hépatiques synchrones résécables

Christophe Penna

Hôpital Bicètre

Un large éventail de situations cliniques

Plusieurs options possibles pour un même patient

Objectif du traitement

Traitement à visée curative des 2 sites

Le traitement d’un site ne doit être délétère au traitement de l’autre

Adopter une stratégie qui traite en priorité le site le plus évolué

Cancer du rectum et MH synchrones résécables

Cancer du rectum et MH synchrones résécablesBilan pré-thérapeutique

RECTUM

Traitement pré-opératoire Chirurgie : ACR, ACA, AAP Iléostomie Coelioscopie

Haut / moyen-bas rectum T1-2/ T3/ T4 N0 / Nx MCR > ou > 2mm Distance/sphincter

FOIE

Hépatectomie mineure ou majeure Chirurgie en 1 ou 2 temps Embolisation portale Bénéfice-risque CT pré-opératoire

Nombre Localisation Taille Foie restant

Cancer du rectum et métastases hépatiques résécablesPrise en charge du rectum

Pas de TT pré-op

Haut rectum ou T1 – T2 N0

T3 – T4 Nx

BILAN PREOPERATOIRE

RCT

Kapiteijn NEJM 2001, Bosset NEJM 2006, Ngan Clin Oncol 2012

Cancer du rectum et métastases hépatiques résécablesPrise en charge du rectum

Chirurgie

T3 NX M1

avec marge IRM > 1 mm

BILAN PREOPERATOIRE

METASTASE(S) RESECABLE(S)

Radiothérapie courte

Chimiothérapie RCT

RPC Cancer du rectum et MH synchrones, Benoist GCB 2007

La CT seule est efficace sur le K du rectum

Lancet Oncol 2010

27 MH étudiées chez les 14 malades traités par radio-chimiothérapie

Réponse selon RECIST Réponse objective 9 33% Stable 11 41% Progression 7 26%

Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie 45% si chimiothérapie à base de 5FU seul 94% si chimiothérapie à base d’oxaliplatine

Tous les malades ont pu avoir une résection des MH

Etude Ambroise Paré, Congrès SFCD-ACHBT 2009

La CT pendant la RT est efficace sur les MH

La CT peut être administrée entre la fin de la RT et la proctectomie

Cancer du rectum et métastases hépatiques résécablesPrise en charge du rectum

RCTOxaliplatine

T4 NX M1

BILAN PREOPERATOIRE

METASTASE(S) RESECABLE(S)

CT puis RCT CT puis RCT puis CT

CT puis RCT puis CT et

intervalle long

Survie sans récidive chez 303 malades réséqués

Chirurgie seule

CT Péri-op (folfox)

33.2%

42.4%

SSR à 3 ans + 9.2%

(Année)0 1 2 3 4 5 6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Nordlinger B, et al. Lancet 2008

Cancer du rectum et métastases hépatiques résécablesPrise en charge des métastases

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases

Prendre en compte le risque de disparition

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases

Prendre en compte les possibilités de résection plus simple en cas de bonne réponse

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases

Prendre en compte le risque de non résécabilité en cas de progression

Cancer du rectum et MHR : Prise en charge des métastases

Prendre en compte l’intérêt d’un traitement en 2 temps ou d’une embolisation portale pré-opératoire

Cancer du rectum et MHS résécables

Stratégies thérapeutiques

Traitement séquentiel : Rectum puis foie

Traitement combiné : Rectum et foie

Chirurgie hépatique en 2 temps : Rectum + hémi- foie puis foie restant

Traitement « inversé » : Foie puis rectum

Cancer colorectal et métastases hépatiques synchrones résécables

Stratégie « inverse »

142 patients avec MHS

Brouquet JACS 2010

ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques limitées

RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)

ADK T2-3 N+ du moyen rectum, Métastases hépatiques étendues

CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale

Petit cancer du rectum, MH étendues

CT puis stratégie inversée ou rectum + LG puis foie droit

Petit cancer du rectum et MH limitées

Tout est possible

Cancer du rectum et MHS résécables : stratégie thérapeutique

Gros cancer du rectum, MH limitées RCT puis traitement en 2 temps (ou résection simultanée)

Gros cancer du rectum, MH étendues CT, chirurgie des MH, RCT puis chirurgie rectale

Petit K du rectum, MH étendues CT puis stratégie inversée

Petit cancer du rectum et MH limitées Tout est possible

METASTASE HEPATIQUE RESECABLE

RESECTION SYNCHRONE OU DIFFEREE ?

MHS résécables : résection simultanée ou 2 temps?

• Avantages : • 1 seule anesthésie, 1 seule opération• Diminution de la durée d’hospitalisation• Temps digestif (+/- hépatique) en coelioscopie• Enlève en 1 fois tous les sites tumoraux

• Inconvénients :• Sélection des patients, faisabilité • Risque de morbi-mortalité• Retard a la CT• Survie ?

Résection simultanée du primitif et des métastases

- Sélection des patients

- Contexte clinique

- Tumeur primitive

- Faisabilité

- Risque

- Survie

Sélection des patients : contexte clinique

- En urgence : Pas de Résection hépatique d’emblée - pas d’exploration pré - op satisfaisante - risque septique majeur

- En électif : Résection en 1 temps à discuter si Dg pré - op complet

Conférence RPC Métastases Hépatiques, 2003

Résection simultanée du primitif et des métastases

≤ 3 N+ > 3 N+

Chirurgie en 1 temps Chimio néo-adjuvante≤ 3 N+ > 3 N+

Survival curves of patients with synchronous liver metastases from colorectal cancer classified by number of regional lymph node metastases.

Fujita S et al. Jpn. J. Clin. Oncol. 2000;30:7-11

- Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive- Faisabilité- Risque- Survie

Résection simultanée du primitif et des métastases

Faisabilité

Auteurs

VogtAFCScheeleJaeckLyassDe Santi

Année

199119921995199920012002

N Pts

1571734 350 146 103 522

% Synchr.

23%40%41%40%25%36%

% Résecten 1 temps58%51%52%48% ?38%

25 à 40% des malades opérés présentent des métastasessynchrones dont seule la moitié est réséquée dans le même temps

Résection simultanée du primitif et des métastases

Sélection des patients

Database Am Coll Surg 2005-2009 : 3983 CCR métastatique

Résection colorectale : 1934 patients

Résection combinée : 192 patients

Worni J Gastrointest Surg 2012

Résection simultanée du primitif et des métastases

- Sélection des patients

- Maladie métastatique

- Tumeur primitive

- Faisabilité

- Risque

- Survie

Résection simultanée du primitif et des métastases

Risque colo-rectal

- Mortalité : 1- 5 %- Fistule : 5 - 11 %- Morbidité : 20 - 43 %

Risque hépatique

- Mortalité : 2 %

- Morbidité : 24 %

Association des 2 gestes: pas de cumul des risques… ?

Résection simultanée du primitif et des métastases

Résection simultanée : Quels risques théoriques

Résections simultanées : risques

28 séries de résections synchrones

- Pas d’augmentation de la morbi-mortalité

- Nombreux biais :

• Centres spécialisés pour les 2 types de chirurgie

• Résections synchrones : • Patients plus jeunes, moins de co-morbidités

• Plus de colectomies droites

• Moins de métastases, plus souvent unilobaires voire uniques

• Résections hépatiques plus économes

Zhi-quing Li Hepatol Res 2012, Reddy Ann Surg Oncol 2009

Mortalité des résections chirurgicales des métastases hépatiques : enquête de l ’AFC

P= 0.005

P= 0.11

Nordlinger B, Jaeck D. Traitement des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Springer Verlag 1992, Paris

Résection simultanée du primitif et des métastases

- Sélection des patients - Maladie métastatique - Tumeur primitive- Faisabilité- Risque- Survie

Résection simultanée du primitif et des métastases

KAPLAN-MEIER OVERALL SURVIVAL CURVE

P = 0.96

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time (months)

Simultaneous group (n=35)Delayed group (n=62)

* Weber JC, Jaeck D et al. Br J Surg, 2003; 90 : 956 - 962

Weber et al. Br J Surg 2003, 90 : 956-62Weber et al. Br J Surg 2003, 90 : 956-62

RS : 35 RD : 62 P

rectum 29% 39% NS

MH > 4 17% 37% < 0.001

MH bilobaires 29% 68% <0.001

> 3 segments réséqués 31% 56% <0.001

Morbidité 23% 32% NS

La survie devrait être meilleure après résection synchrone !

Résection simultanée du primitif et des métastases

OS

DFS

P < 0.001

(N= 491)(N= 1444)

P < 0.001

(N= 55)(N= 173)

P: NS

P = 0.005

Paul Brousse Livermetsurvey

Chimiothérapie (d’intervalle ou d’induction)

Avantages

Teste la chimio-sensibilité

Evite une chirurgie inutile en cas de progression

Peut permettre une résection hépatique plus limitée

Sélectionne les candidats à une CT post opératoire

Résection simultanée ou en deux temps : aspects carcinologiques

Résection simultanée ou en 2 temps : aspects carcinologiques

La CT d’intervalle améliore le pronostic

en aidant à la sélection des patients

Allen, J Gastrointest Surg 2003

MH synchrones opérées en 2 temps (n=106)

Survie à 5 ans

CT d’intervalle (n=52) 43%

(85% si stables)

Pas de CT (n=54) 35%

Métastases hépatiques synchrones résécables : Résection simultanée ou en 2 temps ?

• Critères de sélection importants• Urgence, découverte en per-op• Patient, primitif, métastase

• Risques importants

• Pas de bénéfice démontré sur la survie

• Recommandation : chirurgie en 2 temps• avec CT d’intervalle

• Option : Résection simultanée• Sélection +++• Avec CT pré-opératoire• Préparation à une hépatectomie en 2 temps

Cancer du rectum et MHS résécables

Bilan pré-thérapeutique Patient Rectum Métastases

RCP initiale +++ Pluridisciplinaire Définit les objectifs et la statégie

Traitement optimal des 2 sites Traiter en premier le site le plus évolué