Prise en charge en charge des brulés - SOTUMER - La société Tunisienne de Medecine Physique Réeducation et … · vis-à-vis des articulations, le cou, le visage, les mains, les

Prise en charge des brulés

Dr Sghir M, Pr Ag Kesomntini W

Service de Médecine physique, EPS Tahar Sfar ,Mahdia

Cours de collège 21/10/2016

Cas Clinique

Patient G.A, 32 ans, sans ATCD pathologiques notables

Victime d’une brulure thermique par flamme suite à une

immolation par le feu (TS)

Bilan lésionnel initial: Brulures de 2ème et 3ème degré au

niveau du visage et la face antérieure du tronc et des 4

membres

SCB initiale = 40%

Cas Clinique

Quels sont les facteurs de gravité de brulure chez ce

patient?

Surface?

• Calculée en pourcentage de la surface corporelle.

• La règle des 9 (Wallace) permet d’en faire une évaluation chez l’adulte:

Tête: 9%

MS: 9%

MI: 18%

Tronc: 18% pour chaque face

Périnée et OGE: 1%

Facteurs de gravité


Profondeur? Evaluée en degrés.

• 1er degré: atteinte des couches superficielles de l’épiderme

Rougeur, douleur, chaleur

Cicatrisation spontanée en absence de surinfection

Profondeur?

• 2ème degré: destruction de la quasi-totalité de l’épiderme

2ème degré superficiel (destruction de l’épiderme+atteinte

partielle de la membrane basale)

Phlyctène apparaît rouge, bien vascularisé, très douloureux

Cicatrisation en moins de 15j


Profondeur?

2ème degré profond (destruction de la totalité de l’épiderme et

d’une partie du derme)

Le plancher de la phlyctène apparaît rosé ou blanc, siège

d’une hypoesthésie

Cicatrisation spontanée possible mais longue et délicate15-30j


Profondeur?

• 3ème degré: destruction de la totalité de la peau (épiderme

et derme)

Peau de couleur marron plus ou moins foncé, insensible,

cartonnée, épaissie

Cicatrisation spontanée impossible


Facteurs associés

• L’existence de lésions respiratoires initiales

• La localisation des brûlures : risques

Esthétiques (visage)

Fonctionnels (articulations)

Infectieux (brûlures à proximité des orifices naturels)


Facteurs associés

• Le terrain:

Les âges extrêmes de la vie

Tares: Insuffisance cardiaque, diabète et HTA


Classification des brûlures selon la Société française

d’étude et de traitement des brûlures (SFETB)

Brûlures graves

– Brûlures dont la surface > 10 % de la surface corporelle totale (SCT)

– Brûlures dont la surface < à 10 % de la SCT mais associées à un ou plusieurs des paramètres de

gravité suivants :

- âge inférieur à 3 ans ou supérieur à 60 ans

- pathologie grave associée

- existence de lésions en troisième degré

- brûlures localisées aux visage, au cou, aux mains ou au périnée

- brûlures survenues lors d’explosion, d’incendie en milieu clos ou d’accident de la voie publique

- brûlures électriques ou chimiques

Brûlures bénignes

– Brûlures dont la surface est inférieure à 10 % de la SCT

– Sans paramètre de gravité associé

Cas Clinique

Quels sont les facteurs de gravité de brulure chez ce

patient?

1- SCB=40%

2-Profondeur des lésions: 3ème degré

3- Localisation au visage

Prise en charge

Médecin réanimateur

Chirurgien plastique

Médecin Physique

Kinésithérapeute

Ergothérapeute

Infirmier

Prise en charge

Service de Réanimation

Service de Chirurgie plastique

Service de Médecine Physique

Ambulatoire

Cas Clinique

Le patient est hospitalisé en milieu de réanimation, et vous

êtes appelé à le voir. Quelle est votre CAT?

Bilans et évaluation pronostique fonctionnelle

• Un bilan initial servir de comparatif aux bilans ultérieurs

Le bilan cutané :

- la cartographie des lésions (surface, profondeur, situation

vis-à-vis des articulations, le cou, le visage, les mains, les

pieds et les organes génitaux externes)


Le bilan orthopédique est en règle générale normal les

premiers jours

-Un bilan effectué sans anesthésie retentissement de la

douleur sur le mouvement.

-les zones profondément brûlées sont moins algiques

permettent une mobilité plus aisée


D’autres bilans :

- L’examen neurologique et le bilan fonctionnel si le patient

peut coopérer

- Des bilans ultérieurs régulièrement refaits pour suivre

l’apparition de la rétraction et de l’hypertrophie

Rééducation en phase I En dehors des périodes de couverture chirurgicale

Installation posturale

o Limiter l’oedème initial (première semaine) et l’attitude

vicieuse antalgique prise


Installation posturale

o Proposer une posture qui dépende directement des zones

brûlées et des risques de rétractions prévisibles.

o Il est recommandé d’alterner les postures en flexion et en

extension toutes les 4 heures


Kinésithérapie motrice

o Basée sur les mobilisations articulaires passives effectuées

selon une séquence immuable :

1-Dans le sens inverse de la rétraction

2-Dans le sens de la rétraction, douce et lente



- Concerne un nombre croissant d’articulations

successives pour réaliser un étirement cutané

- Un temps posturant de quelques minutes

permet l’obtention de l’assouplissement



o Patient coopéranton réalise un renforcement musculaire

isométrique

o Les séances sont courtes 5-10 mn et nombreuses (2 à 4)

adaptées aux constantes hémodynamiques et respiratoires


Kinésithérapie respiratoire

o Fondamentale lors des brûlures trachéobronchiques, de la

face et des défaillances d’organes qui imposent la

ventilation artificielle.


Appareillage

o Systématique devant tout risque de rétraction

o Des orthèses rigides statiques thermoformables ou en

plâtre

Confection d’un plâtre de posture en flexion

pour un coude.


Appareillage

o Au niveau de la main la grande orthèse statique

palmaire avec poignet en extension neutre, doigts longs en

position intrinsèque + et pouce en antéposition-opposition


Appareillage

o Devant tout risque de microstomie, on fait porter

préventivement, au moins la nuit, un conformateur

buccal

Cas Clinique

Le patient a bénéficié d’une greffe des 2 membres

supérieurs et du visage .Quelle est votre CAT?

Rééducation en phase I Pendant la période de couverture chirurgicale

o Les interventions chirurgicales (greffes de peau, réalisation

de lambeaux de couverture) imposent l’immobilisation(4j-

plusieurs semaines) pour permettre la vascularisation des

implants.

o La rééducation sera prudente pour ne pas créer de clivage

et d’hématomes compromettant la prise.


o Sont contre-indiqués : les mobilisations et tout travail

dynamique des zones concernées


o Sont permis :

- le port des orthèses dont certaines sont spécifiquement réalisées

en peropératoire

- le renforcement musculaire statique

Cas Clinique

L’état général du patient s’améliore et le pronostic vital

n’est plus engagé. Que comporte le programme

thérapeutique de préparation à la sortie de réanimation?

Rééducation en phase II

o Aux mesures précédentes s’ajoutent les autopostures (20

min)

o La reverticalisation, n’est réalisable que lorsque l’état

général et cicatriciel le permet.

o Elle est souvent tardive, voire incomplète chez le grand

brûlé.


o À la main, l’appareillage peut être complété de systèmes

dynamiques de posture (déformations mal contrôlées

et/ou d’apparition d’enraidissements capsuloligamentaires)

Orthèse de posture dynamique avec flexion analytique

de la MCP du cinquième doigt et enroulement global

des deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts


o La compression peut être réalisée par un bandage laissant

passer l’exsudat


o Elle peut être appliquée directement sur la greffe encore

fraîche à la condition d’être modérément compressive et

d’éviter les frottements.

o On utilise pour cela soit un plâtre d’immobilisation , soit

une orthèse en thermoplastique

Rééducation en réanimation chirurgicale

Phase I

-Risque vital++

-Absence de coopération du patient

-Nursing+travail passif

En dehors des périodes de couverture chirurgicale

Pendant la période de couverture chirurgicale

Immoblisation+++

Phase II

-Pas de risque vital

-Travail actif introduit

-compression,reverticalisation

Cas Clinique

Le patient est transféré au service de MPR. L’examen note

une:

Limitation des 2 épaules, des 2 coudes et des 2 poignets

avec rétraction des doigts

Raideur du genou droit

Cas Clinique

Persistance d’une perte de substance au niveau de la face

antérieure de l’avant bras droit, du membre supérieur

gauche, et à la face antérieure des deux membre inférieurs,

qui sont en cours de cicatrisation , avec amélioration de

l’état local

Quelle est votre CAT?

Rééducation en phase I

o Le transfert précoce:

- Réduit les risques orthopédiques

- Permet de modifier la flore bactérienne

o Intensifier la rééducation


o Les zones cicatricielles sont soumises au moins deux fois

par jour à des postures en étirement cutané maximal

Posture en étirement cutané

avec le blanchiment initial qui

doit disparaître pour décider

l’arrêt de la posture.


o La rééducation est centrée sur la poursuite des actions

entreprises en période aiguë comme:

- La reverticalisation

-Le travail postural

-La marche

-La kinésithérapie respiratoire

-Le travail musculaire global ou finalisé

Les activités sont

toujours adaptées aux

possibilités du patient


o Les postures sont:

- Analytique monoarticulaire en début de séance

- Globale pluriarticulaires en fin de séance

Ces postures doivent être tolérables et des antalgiques sont

pris 30 mn - 1 h avant les séances


o la présence d’une plaie sur une bride ne doit pas faire

arrêter les postures (elle cicatrise toujours spontanément,

permettant même un gain d’amplitude)

o la présence d’une ouverture cutanée profonde en regard

d’une articulation superficielle (exple: IP de la main)

impose l’immobilisation en extension jusqu’à cicatrisation

complète.


o Si les limitations articulaires ne répondant pas aux simples

étirements manuels confection d’ une série de plâtres de

postures

o Dans le cas d’oedème résiduel de drainage lymphatique

manuel qui complètent l’action de la compression.


o Le suivi de la progression:

bilans orthopédiques et fonctionnels effectués à l’entrée et

renouvelés toutes les 3 semaines.

Le bilan radiologique systématique des articulations

enraidies .

Le bilan cutané doit être précis pour suivre l’évolution des

cicatrices.


o On porte une attention particulière au bilan des mains pour

définir la stratégie thérapeutique impliquant notamment le

choix des orthèses.

o Celles-ci deviennent curatives et parfois dynamiques.


o Les rétractions digitales sont posturées sur plateau canadien

30 minutes à 1 heure, une à deux fois par jour


o La compression suit les mêmes modalités de traitement

qu’en période aiguë

o Dès l’obtention d’une cicatrisation quasi complète

introduction de vêtements souples en coton élastique.

Cas Clinique

Le patient est encore en milieu de rééducation. L’examen

note une:

Persistance des limitations articulaires d’autant plus que le

patient était peu coopérant

Amélioration de l’état des cicatrices

CAT?


o Un moment capital, particulièrement difficile à franchir qui

nécessite un soutien psychologique.

o Les postures cutanées sont globales, le plus souvent

associées à des massages

o les autopostures sont réalisées plus facilement car moins

douloureuses.


o La rééducation maxillofaciale est systématiquement utilisée devant

toute brûlure de la face

o Des massages endobuccaux associant des étirements périorificiels sont

réalisés pour restaurer l’ouverture de la bouche

o On demande toujours une radiographie

temporomandibulaire pour vérifier l’intégrité

articulaire


o Les massages cicatriciels peuvent être introduits à ce

stade??


o Pour définir le niveau de l’inflammation, on utilise deux

tests cliniques :

1– le test de blanchiment dynamique (blanchit d’autant plus

qu’elle est inflammatoire et inversement)

Blanchiment dynamique (lors de la mise en

tension de la cicatrice).


2– le test de vitropression (simple pression pulpaire de la

cicatrice blanchiment cutané).

- on mesure le temps de recoloration de la cicatrice :

1 seconde = +++

1 - 2 secondes = ++

3 secondes = +

> 3 secondes = normal.

o Les massages sont possibles à ++ mais recommandés à +.

L’inflammation est d’autant plus

forte que la recoloration est rapide.


o Les ultrasons pulsés sont utilisés pour leur action fibrolytique et

analgésique

o La douche filiforme avec l’eau du robinet réalise des

micromassages, utilisée dès le troisième mois de la brûlure si la

cicatrisation est complète

o L’air comprimé peut être utilisé de la même manière


o La compression :

- lorsque la solidité de la peau le permet, on réalise des

vêtements compressifs avec des tissus élastiques en Lycrat

en attendant les vêtements compressifs industriels faits sur

mesure dont la durée de vie est plus longue.

Vêtement compressif industriel.


o Les zones d’accès difficile comme la face et le cou sont

comprimées par des orthèses rigides ou semi-rigides

réalisées d’après un moulage (corriger les hypertrophies et

posturer la peau) .

Conformateur facial


o L’appareillage de posture :

- Les orthèses sont portées le jour et sur de courtes périodes

de temps (1 heure au maximum)

o Les orthèses dynamiques sont alternées surtout avec des

orthèses statiques

o Dans le cas de déformations prononcées et pratiquement

fixées plâtres de mains


o un travail fonctionnel la réalisation de gestes de

complexité croissante

o L’ergothérapie +++doit faire appel à un large éventail de

techniques.


1. Conformateur facial ; 2.

orthèse main-poignet (position

intrinsèque +) et opposition

; 3. orthèse coude (en extension)

; 4. attelle thoracobrachiale

(abductionantépulsion);5.orthèse

genou (extension) ; 6. botte

bivalvée ; 7. orthèse coude (en

flexion) ; 8. conformateur

cervical.

Appareillages possibles selon les

zones anatomiques.

Cas Clinique

La sortie du patient est prévue, comment vous allez

préparer sa sortie?

Rééducation en phase III

o L’objectif est la préparation de la sortie autour d’un

véritable projet de vie.

o Des activités de réadaptation+++

o Faire comprendre et accepter au patient les contraignantes

mesures thérapeutiques

o La kinésithérapie est plus globale avec accentuation du

travail actif.


o Ergothérapie mise en situation de vie (confronter aux

activités qu’il craint, améliorer les problèmes fonctionnels

et effectuer un véritable réentraînement à l’effort)

o Préparer physiquement et mentalement le patient à

reprendre rapidement son emploi.

o Réception et l’essai des vêtements compressifs industriels

pour contrôler leur efficacité.


o L’efficacité est vérifiée sur :

– la tension du tissu une fois enfilé (pouvoir décoller de la

peau le tissu pris entre les pulpes du pouce et de l’index)

– la parfaite tolérance (absence d’oedème, d’ischémie et de

douleur) ;

– au retrait, la constatation que la peau a blanchi et s’est

affaissée

Rééducation au service de Médecine Physique

Phase I

-Patient non totalement cicatrisé

-Intensifier la rééducation

Phase II

-les patients cicatrisés avec des limitations orthopédiques et/ou fonctionnelles

Phase III

-Préparation de la sortie

-Réadaptation

-Réinsertion socio-proffessionnelle

Cas Clinique

Le patient est adressé à la consultation de MPR. Quelle est

votre CAT?

Rééducation en ambulatoire

o Le brûlé est confronté à:

Des problèmes cutanéo-orthopédiques

Des difficultés d’ordre fonctionnel et psychologique

l’abandon thérapeutique


o Les objectifs sont :

- L’amélioration la souplesse de la peau

- La poursuite de gain articulaire

- L’obtention de l’adhésion du patient au traitement sur le

long terme+++

Les séances devraient durer 1 h à 1 h et demie au rythme

de 3 à 5 /semaine.


o Présence de plaies et de pansements travail passif.

o Une fois cicatrisé: massage en situation de relaxation+

mouvements actifs avec ou sans résistances

o Ultrasons placards cutanés épais et/ou adhérents

rebelles.


o Vérifier l’adaptation des orthèses et des compressifs.

o Renouveler régulièrement les conseils d’hygiène

o Encourager le patient à suivre son traitement.

o La réalisation de bilans réguliers de suivre l’évolution et

d’enregistrer les progrès.


Cure thermale:

o Les cicatrices fibreuses, mêmes anciennes, réagissent

favorablement aux cures thermales

o Associe des bains (effet sédatif, myorelaxant et favorisant la

mobilisation articulaire), des pulvérisations(effet

décongestionnant) et surtout des douches filiformes


Consultation multidisciplinaire:

o MPR, chirurgien plasticien, assistante sociale,

ergothérapeute, infirmière, psychologue..

o Tous les 2 à 6 mois

o Accompagner le patient pour l’acceptation des séquelles.

o Stimuler pour poursuivre ses efforts de rééducation et de

réinsertion.

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