Prise en charge de l’hémorragie de la délivrance

Dr D HUBERTCHSA

FMC 9 janvier 2010

La gravité1ère cause de mortalité maternelle en France (env 20 %)

Prise en charge non optimale dans > 80 % des cas

18 à 20% des admissions péri-partum en réanimation

Nécessité de sensibilisation des équipes pour cette prise en charge avec RPC HPPI CNGOF 2004

(Rapport du comité national d’experts sur la mortalité maternelle)

Hémorragie obstétricale: première cause de mort maternelle directe (%)

05101520

1988-1990 1991-1993 1997-1999

UK France

Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France, Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle

Définition

Classiquement : hémorragie > 500 ml dans les 24 h qui suivent l’accouchement

HPPI grave si > 1000 ml quel que soit le mode d’accouchement (1% des parturientes)

Seuil de 500 ml = ALARME pour débuter prise en charge agressive et chronométrée

« Life threatening » PPH

Massive PPH ≥ 1500 ml

PPH ≥ 1000 ml

PPH ≥ 500 ml

0.1

0.4

1.2

5

Subtil et al, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004

100 births

Tolérance maternelle à l’HPPITolérance maternelle à l’HPPI

volume circulant en fin de grossesse de 40 % (+ 1200 à 1500 ml)Modifications de la coagulation

Tendance à l’hypercoagulabilité : I, II, VII, X et VIIIde la capacité fibrinolytique en fin de grossesse mais

après délivranceTolérance hémodynamique correcte jusqu’à 1000 ml de pertes sanguines (piège)

LL’é’état de choc maternel signe une tat de choc maternel signe une hhéémorragie grave avec hypovolmorragie grave avec hypovoléémie majeuremie majeure

FACTEURS DE RISQUE HPPI

Facteurs de risque faibles :

Situation socio-économique défavorableAge maternel élevéMultiparitéGrossesse multipleHydramniosTraitement tocolytique en cours

Facteurs de risque forts :

ATCD de syndrome hémorragiqueAnomalie de la coagulationAnomalie d’implantation placentaireHRP, PIBUtérus cicatriciel + PIBPlacenta accretaInfectionFacteurs organisationnels et lieu d’accouchement (prise en charge pluridisciplinaire et plateau technique disponible)

PREVENTION DE L’HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE

+++ En dehors des FR vus plus haut 50% des HPPI survienne chez une patiente n’ayant aucun facteur de risque

AVANT L’ACCOUCHEMENT :TIU selon niveau de risque et plateau technique disponiblePrise de connaissance et vérification du dossierCommande de sang si RAI + (2 CE PC)S’ASSURER DE LA BONNE QUALITE DE LA VOIE VEINEUSEFAIRE UN HEMOCUE A L’ENTREE EN SALLENFS Coag RAI à l’admission

PENDANT L’ACCOUCHEMENTDELIVRANCE DIRIGEE (5 à 10 UI de SYNTO en IVD) +++Sac de reccueil systématique +++

APRES LA DELIVRANCE SI SURVENUE D’UNE HEMORRAGIE : Protocole HPPI strict

PABAL ® 100µg/ml en obstetrique

Demi-vie longue : 40 minutes (3 à 17 mn pour l’oxytocine)Une injection unique :après clampage du cordonDurée d’action : 5 heuresSimplicité d’utilisation : prévention des hémorragies post-césariennesContre-indications

AllergieUtérus gravideAffection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique et rénaleEpilepsie

Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au Canada depuis 1990

Diagnostic de l’HPPISouvent facile si hémorragie extériorisée mais pas toujours (expression globe et « sac de sable »)

Pas de place pour l’estimation visuelle +++ (sous estimation)

Intérêt du sac sous-fessier dès l’accouchement pour quantification précise des pertes (sac et garnitures)(Tourné G, Collet F, Lasnier P, Seffert P. Intérêt de l’utilisation d’un sac de recueil

dans le diagnostic des hémorragies de la délivrance. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004; 33 : 229-34)

EtiologiesEtiologies des HPPIdes HPPI

Atonie utérine (50 à 75 % des cas)

Multiparité, surdistension utérine, travail long ou trop rapide, chorioamniotite, interférences médicamenteuses

Surveillance systématique de l’involution utérine en post-partum

Diagnostic de l’atonie utérine

Etiologies des HPPI

Rétention placentaire (10 %) responsable d’atonie utérine secondaire

Anomalie d’insertionplacentaire

Placenta praevia(0,5 % des grossesses) not. PIB recouvrant ou sur cicatrice utérine

Placenta accretaet percreta (0,02 %)

Etiologies des HPPIPlaies de la filière génitale : col, vagin, épisiotomie

Thrombus génital et hématomes pelviens

Inversion utérine

Rupture utérine

Anomalies de coagulation pré ou per- partum : HRP, MFIU, EA

Césarienne (DD et éviter DA trop rapide)

Thrombus et hématome pelvien

Prise en charge immédiateURGENCE VITALE

Pronostic vital directement lié au facteur TEMPS : attitude agressive et précoce +++

Prise en charge pluridisciplinaire selon le protocole du service(feuille de surveillance à débuter)

Le traitement associe la correction du choc hémorragique et des troubles de l’hémostase à des gestes obstétricaux et/ou chirurgicaux dont la rapidité va conditionner l’évolution du processus

Gestes obstétricaux

Sous asepsie chirurgicale et ATBprophylaxiesystématiqueSondage vésicalDélivrance artificielle (DARU)Révision utérine systématiqueRévision sous valves de la filière génitaleSuture épisiotomie et/ou déchirure vaginaleMassage utérin si atonie

Diagnostic et réduction d’une inversion utérine

Traitement médical utéro-tonique

Toujours administré dans ce contexte

But : favoriser la rétraction utérine

classes pharmacologiquesLes ocytociques : le SYNTOCINON ®Les prostaglandines : le NALADOR ®(METHERGIN ®, CYTOTEC ® : non)

SYNTOCINON ®

Analogue synthétique de l’ocytocine post-hypophysairePrésentation : ampoules de 5 UIVoie IV, IM, ou intramyométrialeDélai d’action immédiat par voie IV, durée 45 à 60’Posologie : 5 à 10 UI en IVL puis perfusion de 10 UI dans un cristalloïdeAttention aux bolus : hypoTADose max théorique : 80 UIEn pratique : si pas d’amélioration après 30 à 40 UI dansles 15 minutes passer aux prostaglandines

Les prostaglandines

Action puissante et précoce sur le myomètre

puerpéral

Pic plasmatique de PG endogènes 5 à 10 minutes

après l’accouchement, rôle capital dans la rétraction

utérine

La PGE2 ou sulprostone : NALADOR ®

NALADOR ®Présentation en ampoules de 500 µg 1 ap à diluer dans 50 ml de SSIUniquement par voie IV et en SAPProtocole :

NALADOR ® : 1 ampoule de 500 µ g dans seringue de 50ml : 1/2 ampoule en 20 minutes soit 75ml/heure puis 1/2 ampoule en 40 minutes soit 37.5ml/heure ou 1 Ap en 1 h puis 1 à 2 ampoules / 24 heures

(ex : 1 h, 5 h, 18 h)Dose max : 1500 µg / 24 h soit 3 ampoules

Si pas d’amélioration après 30 minutes : passer aux ressourcesultimes embolisation ou chirurgie

Le NALADOR ®Efficacité excellente (89 %) si délai < 30 min entre début hémorragie et administration

Surveillance sous scope, PA, SpO2

Effets II : nausées, vomissements, hyperthermie, diarrhée, OAP par PAP

CI : pathologies cardiovasculaires, asthme, troubles graves de la fonction hépatique ou rénale, diabète décompensé, antécédents comitiaux, thyréotoxicose, ATCD thrombo-emboliques, ulcère gastrique, glaucome…

CI relatives = balance risques/bénéfices

Réanimation maternelle

Priorité : restauration et maintien de la volémie et de l’oxygénation +++Lutte contre « cercle vicieux » hypovolémie-troubles de coagulationRéchauffementBilan complet dès que pertes > 1000 ml et à répéter dans le temps selon évolution et jusqu’à arrêt de l’hémorragie

Réanimation maternelle

Bilan en urgence : GS ABO phénotypé, RAI, NFS plaquettes, TP, TCA, facteurs I, II, V, PDF,D dimères, temps de lyse des euglobulines

Commande de CGUAAu lit de la patiente, 2 examens :

HEMOCUE ®Temps de coagulation sur tube sec+/- le ROTEM ?

Permettent de traiter sans attendre les résultats de laboratoire

Temps de coagulation sur tube sec

-Oui, lente (caillot mou)NonRedissolution

caillot

AbsentAdhérent ±Adhérent au tubeCaillot

incoagulable> 7≤ 7 Temps (minutes)

CIVD majeure

CIVD modéréeCIV = 0

Correction de l’hypovolémie

2 VVP (≥ 16 G)Surveillance : PA, scope, SpO2, diurèseRemplissage cristalloïdes, colloïdes et HEA puis CGUATransfusion CE pour maintenir un taux d’Hb entre et 7 et 10 g/dl tant que l’hémorragie n’est pas contrôlée

Correction des troubles de coagulation

CIVD obstétricalesplutôt la conséquence de l’HPPIsurtout hémorragiques

Association de signes cliniques et biologiques

≤1-Fibrinogène (g/l)

50 ≤ < 65< 50TP (%)

50 < ≤ 100≤ 50Plaquettes (g/l)

MineurMajeurParamètre (unité)

Critères de consommation (XXIIè conférence consensus SRLF 2002) : CIVD en réanimation

Traitement des troubles de coagulation

PFC pour maintenir un TP > 40% et facteur V > 30% (10 à 15 ml/kg)

Fibrinogène 3 g si taux < 1 à 2 g/l (0,5 à 1 g/10 kg de poids)

Plaquettes si taux < 30 000/mm3 et hémorragie persistante

Antifibrinolytiques : acide tranexamique EXACYL ®(antifibrinolytique) 4 gr / en 20 min à 30 min puis 1 g/heure pendant 6 heures si TC* > 8 minutes + PDF ou si dissolution secondaire du caillot

Facteur VIIa recombinant : NOVOSEVEN ®

Embolisation des artères pelviennes

Place de choix après échec du traitement conservateur local (95% de succès)Indication posée collégialementPréserve l’avenir obstétrical des parturientesRéservée aux patientes correctement réanimées et stables sur le plan hémodynamique sinon sanction chirurgicale sur placeAccompagnement par un anesthésiste et un obstétricien

Indications de l’embolisation

Atonie utérine résistante aux utéro-toniques (surtout si AVB)

Hémorragie cervico-utérine et du SIP (PIB recouvrant)

Thrombus vaginal et hématome du ligament large

Déchirure cervico-vaginale déjà suturée ou inaccessible (AU, AVL)

Plaie d'une branche cervicovaginale gauche. Aspect pré et post-embolisation

Les alternatives chirurgicales

Le choix de la technique est basé sur :

les ATCD obstétricaux de la patientela gravité de l’hémorragiela stabilité hémodynamiquel’expérience du chirurgien

Les ligatures vasculairesLigature artères utérines (80 à 95 % de succès) souvent associée à une dévascularisation étagée de l’utérus (ligts ronds et pédicules utéro-ovariens)

Ligatures vasculaires étagées (Tsirulnikov ou Stepwise)

Ligature des artères hypogastriques moins facile, plus de morbidité per et post-opératoire

Ligature vasculaire (Tsirulnikov)1. ligts utéro-ovariens ; 2. ligature des ligts ronds ; 3. ligature des artères utérines

Stepwise

Ligature des artères utérines selon O'Leary (vue chirurgicale)

Technique de B-Lynch

Technique de plicature utérine selon B-Lynch (vue chirurgicale)

Technique de capitonnage utérin par points transfixiants selon Cho

LAH

LAH

48

rFVIIa (NOVOSEVEN ®) et HPPI : Protocole d’utilisation Temporaire (PTT)

AFSSAPS mars 2008

après procédure invasive (ligatures vasc. ou embolisation) :

- si l’HPP continue

- avant hystérectomie si possible

dose 90 (60-120) µg/kg

renouvelable 1 fois à H1 (voire t30)

+ normothermie, pH > 7,20, [Ca] ~ Nal

plaquettes > 30-50.000, fibrinogène > 0,5-1 g/L

Hystérectomie d’hémostase

Le plus souvent inter-annexielle et subtotale

Indications :strictement de sauvetage maternel après échec des mesures conservatoires

d’emblée en cas d’accident gravissime (PA)en cas d’échec d’embolisation bien conduite ou de tentative de tt chirurgical conservateur

Section des ligaments ronds, des ligaments utéro-ovariens et trompes Ligature pédicules utérins puis section segmentaire

Séquence de prise en charge conservatrice en cas de placenta accreta.Hystérotomie à distance du placenta, extraction fœtale et tentative de

délivrance prudente.Abandon du placenta in situ. Suture de l'hystérotomie.

Installer monitorage Appeler aide

Oxygène

± pré-alerte dela Rx Vasc

2ème voie ± NFS-Coag

Vidange vésicale Syntocinon

10-20 UI perf ± IVLMassage utérin

DA + RUExamen sous valves

sutures

Remplissage: Cristalloïdes, colloïdes

Sonde urinaireDiurèse horaire

Antibiothérapie

Réchauffementpatiente

± éphédrine± Hémocue

T30T30

Groupe + RAI ± disponibilité sang

T60T60

CG: pour Hb 9-10 g/dL

Bilan biologiquecomplet

PFC:CG = 1:1Plaq si < 50-100.000

Clottagen :Si Fibri< 1,5-2g/l

Si besoin: noradrénaline: 0,5mg/h

à adapter

Ligatures vasculaires Embolisation

Nalador®500µg IVSE

1 ampoule sur 1HPuis 1amp.sur 5H

MaintienPAM 60-80 mm Hg

Voie centrale ?Voie artérielle ?

HPPI en salle de naissance/HPPI en salle de naissance/Prise en charge chronométréePrise en charge chronométrée

Noter heure

Hystérectomie

Exacyl®:1g sur 5-10 min, puis

1g/h pdt 3h

(Adapté d’une diapo d’E. MoreauRéseau périnat., Montpellier)

Novoseven®

(90 µg/kg)

Vérifier

N°…

N°…

MGO: …MAR: …

SF : …IADE: …

(minutes)

Transfert inter hospitalier pour HPPITransfert inter hospitalier pour HPPI

traitement efficace

2 : service receveurradiologue, anesthésiste, obstétricien, réanimateur, ETS

3 : SAMUsynthèse (indication, adéquation...), validation

faisabilité du transfert(médicale, logistique)

SMUR

OUI

SMUR de type primaire

transfert d'une équipe chirurgicale ?

NON mais pas de plateau technique(donc transfert par nécessité)

SMUR différé

transfert ultérieur en réanimation ?

NON(donc chirurgie d'hémostase)

échec du traitement

traitement initialobstétricien, anesthésiste

1 : service d'originehémorragie grave du post-partum

Transfert des patientesprésentant une hémorragie gravedu post-partum : raison ou folie ?

Sujet polémique…?Recommandations du CNGOF : ne pas transporter les patientes présentant une hémorragie avec état hémodynamique instableProblème de la définition de l’état hémodynamique instable…ou de l’évolution de l’état hémodynamique encore stableExpérience personnelle et selon le dispositif du réseau

Le transfert n’est pas une solution thérapeutique +++

Hémorragie grave du post-partum avecéchec de la prise en charge obstétricale

initiale + échec de la perfusion de NALADOR ®

Quelles options ?Expectative -> non car évolution tjs ???, perte de tps et de chanceChirurgie ? mais AVB, I P, souhait Tt conservateurEmbolisation ? mais pas disponible partoutTransfert ? Oui pour ras plutôt q trop tard +++ Place centrale de la prise en charge chronométrée et de la réanimation débutée et de l’organisation du réseau

Quels motifs de transfert ?2 situations principales

Persistance d’un saignement anormal type distillant après l’administration de NALADOR ® chez des patientes stables patientes transférées pour éventuelle embolisation

Prise en charge initiale lourde, persistance d’un saignement, état stabilisé ou non => patientes transférées pour poursuite de la prise en charge en milieu réanimatoire ???

Procédure de transfertPersistance d’un saignement

malgré la prise en charge initiale => Appel pour transfert

Évaluation téléphonique conjointe par obstétriciens et anesthésistes réanimateurs, embolisation disponible (prévenir le praticien) :

Etiologie, degré de gravitéPossibilités de prise en charge dans la maternité d’origine ?Niveau de réanimation et tolérance hémodynamique ?Patiente transférable ?Patiente transférable ? Bénéfice potentiel ?

Contre indications au transfert HPPI :

État de choc incontrôlable PA imprenable (transfusion/catécholamines) => gestes de sauvetage pour tenter de contrôler le choc

Bénéfice de l'embolisation ?Choc hémorragique au cours d'une césarienneHémopéritoine post-césarienne

Produits sanguins non disponiblesGroupes rares, anticorps anti-publicTémoin de JéhovahPb organisationnels=> Pronostic: délai d'arrêt du saignement

Transfert envisageable ?Choc hémorragique traité et « contrôlé »

Remplissage/transfusion/catécholamines+/- sédation et ventilationPantalon anti-choc (?)=> Geste d'hémostase le plus efficace et le moins invasif vs le plus rapideSous réserve d'un centre d'accueil adapté

Bénéfice de l'embolisation : Accouchement voie basseHématomes paravaginaux/hémo-rétropéritoines Atonies utérines isoléeCoagulopathie sévèreLésions cervico-vaginales complexes

Produits sanguins disponibles

Efficacité des différentes approches :

Systematic review of conservative management of postpartumhemorrhage: what to do when medical treatment fails.

(Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Obstet Gynecol Surv. 2007 Aug;62(8):540-7)

396 publications, 46 études retenuesSur les travaux retenus :

90.7% (85.7%-94.0%) d’efficacité pour l’embolisation,84.0% (77.5%-88.8%) pour le tamponnement par ballonnet,91.7% (84.9%-95.5%) pour les techniques de capitonnage,84.6% (81.2%-87.5%) pour les techniques de ligatures vasculaires

Pas de preuve de supériorité d’une méthode par rapport à une autre

Transfert semble raisonnable et bénéfique

Sauvetage maternel en cas d’hémorragies graves survenant dans des maternités limitées structurellement dans leurs capacités deréanimation maternellePrise en charge moins invasive, du fait du recours possible à l’embolisation ne peut se justifier que si la structure d’accueil offre en permanence une prise en charge multidisciplinaire et un plateau technique disponibleEvaluation du degré de gravité de l’hémorragie et du bénéfice attendu au transfert : essentielle mais reste sujette à discussionCas évidents de non indication à un transfert : hémopéritoine post-césarienne par exempleDans la majorité des cas : prise en charge la plus rapide possible sur place versus transfert pour une prise en charge éventuellement moins invasive ?Les possibilités de réanimation au cours du transport sont essentielles

Procédure de transfert à l’admission (centre receveur) :

Évaluation conjointe par obstétriciens et anesthésistes réanimateurs en salle de déchocage

histoire clinique : mode d’accouchement, prise en charge initialeimportance du saignement, globe, filièreniveau de réanimation et tolérancehémodynamiquebilan échographique : hémopéritoine…

Poursuite de la réanimation ? Embolisation ? Chirurgie ?

Critères de guérison

Arrêt du saignement (ou nette diminution)Delta d’hémoglobine ou d’hématocrite : retardé et peu interprétable dès lors qu’une réanimation est instaurée (remplissage, transfusions…)Hémodynamique +++Rendement transfusionnelAmélioration de l’hémostase

En conclusion…

Rôle central de la prise en charge initiale (chronométre)Prise en charge complexe : l’embolisation ou la chirurgie seules peuvent ne pas suffire…La durée maximale acceptable du trajet inter-hospitalier est difficile à arrêter et parfois variable (cas par cas et par bassin de vie)

Procédures d’organisation pour la prise en charge de l’ HPPI

Protocole de soins chronométré Coordination MGO,MAR, labo, radio, réseau, 15 etc… Au sein du réseau périnatalAccès aux produits sanguins labilesAccès aux examens immuno hématologiques complexesOrganisation des solutions de sauvetage : chirurgie et embolisationOrganisation des transportsConvention avec le service de réanimation