Anita Basso SF

Jeudi de l’urgence 30.09.10

L’accouchement inopinéL’hémorragie de la délivrance

L’accouchement inopiné à domicile est peu fréquent mais ilreprésente une situation particulière, chargée d’émotion etsouvent d’anxiété.

Les intervenants sollicités ne sont qu’exceptionnellement familiers avec cette situation.

L’accouchement inopiné

AccouchementDéfinition L’accouchement eutocique est l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion spontanée du fœtus et des annexes par voie basse

Présentation céphalique

Déroulement du travail

Les 3 phases du travail :

Contractions et modifications cervicales1ère partie : Dilatation du col de 0 à 5 cm2ème partie : Dilatation du col de 5 à 10 cm

Engagement, descente, rotationExpulsion Col à dilatation complète ± membranes rompuesEfforts expulsifs� Descente du fœtus dans le bassin�Dégagement du fœtus à la vulve

DélivrancePhase de reposDécollement et expulsion du placenta

S'assurer de la réalité du travail

Apprécier l'imminence de l'accouchement

Dépister les complications obstétricales ( prématurité, hémorragie, procidence du cordon…)

Rechercher des facteurs aggravants ( HTA, macrosomie, utérus cicatriciel…

L’accouchement inopiné

Accouchement immédiat +++ s’il existe :

Contractions utérines fréquentes et douloureusesEnvie d’aller à la selle (pression sur le rectum)Envie de pousser (pression sur le périnée)Émission de sellesTête ou siège ou pied visible à la vulve

L’accouchement inopiné

Quel est le terme ?

A-t-elle déjà accouché et comment ?

A-t-elle perdu de l’eau (quand ?), du sang ?

Depuis quand ressent-elle des contractions ? Douloureuses ?

Comment s’est déroulée la grossesse ?

Comment le bébé était-il tourné au dernier examen ?

Y a-t-il un seul bébé ?

L’accouchement inopiné

Bilan rapide et précis

L’accouchement inopiné

COTATION 0 1 2

Parité I II III et +

Durée du travail < 3 h 3 à 5 h >=6>=6>=6>=6

Durée des contractions < 1 mn 1 mn > 1 mn

Intervalle entre les contractions > 5 mn 3 à 5 mn < 3 mn

perte des eaux non récente > 1h

Score de Malinas = aide à la décision

Total < 5 : transport à la maternité en décubitus lat éral gaucheTotal >5 : accouchement imminent (moins d’une heu re), Total proche de 10 +/- envie de pousser : accouchemen t immédiat

Le toucher vaginalLe toucher vaginal• Seuls autorisés : Médecin ou SF

• Uniquement avec l’accord de la patiente

�

TV apprécie situation, longueur, consistance , dilatation du col, hauteur de présentation,

variété de position, SI, PDE +/-

Le toucher vaginal Signe de Farabeuf = diagnostic d’engagement

de …. I pare II pare Multipare

5 cm… à D.C. 4 h 3 h 1h30

7 cm… à D.C. 2 h 1 h 30 min

9 cm… à D.C. 1 h 30 min qques min

Dilatation complète accouchement sur place

L’accouchement inopiné

Score prédictif = aide à la décision

L’accouchement inopiné

PUIS ON DECIDE … en fonction de :

• bénéfice / risque par rapport aux co-morbidités de la parturiente• risques pour le(s) foetus, • la capacité de transport, • l’éloignement de la maternité,• conditions de sécurité pendant le transport, • moyens en personnel et en matériel, • la présentation • la proximité de l’accouchement :

on part ou on reste : c’est une décision médicale !

Décision de quitter le site :

La parturiente est installée en DLG (dégage la veine cave) avec Trendelenburg (bassin plus haut que la tête => diminution de la pression sur le col )

Monitoring, VVP + Ringer, O2 aux lunettes.

Si la situation n’est pas trop urgente, il n’y a rien d’autre àfaire. Prévenir la maternité d’arrivée.

L’accouchement inopiné

Bruits du cœur foetal

Décision de rester sur le site et de pratiquer l’accouchement :

L’accouchement inopiné

Répartir les responsabilités de chaque intervenant(Veillez à limiter le nombre de « spectateurs » malgré l’urgence de la situation)

Préparer le matériel - pour la mère- pour l’enfant

Installer la patiente

Préparation du matériel

Pour l’accouchement :Champ propre sous les fessesDrap propreSac poubelle, toile ciréeGants stériles + masque + lunettes

Ciseau stérile pour couper le cordon/ pinces Kocher

Clamp de BarCompresses stérilesAntiseptique - SHARécipient pour récupérer le placenta

Pour le nouveau-né :

Gants stériles (2ème paire)Champs propres pour sécher le nouveau-né

Compresses stérilesAntiseptique - SHACouverture, bonnet

Hygiène

Elle est capitale à 3 niveaux :

MainsPérinéeCordon

⇒ Lavage des mains, SHA⇒ Port de gants stériles et d’un masque⇒ Antisepsie du périnée (eau + savon + antiseptique)⇒ Antisepsie du cordon ( antiseptique + compresses

stériles)

Si la patiente pousse au moment de votre arrivée :

Ne pas la laisser debout

Ne pas la laisser sur les toilettes…

Car risque de chute pour le nouveau-né

Installation de la patiente

Installation de la patienteInstaller la femme en décubitus dorsal, au bord du lit , les pieds sur deux chaises près des fessesSurélever les fesses avec un coussinProtéger le lit avec un sac poubelle recouvert d’un drap propre et d’un champ stérile

Imminence de l’accouchement

Rassurer ! Pas d’agitation, du calme !

Respect de la dignité et de l’intimité

La parturiente exprime le besoin de pousser C’est une phase douloureuse qui peut durer entre 5 et 15 mn.

L’accouchement inopiné

Faire respirer calmement la maman, la rassurer, faire participer le père s’il est présent.

Au moment de la contraction, la femme saisit l’extrémité supérieure de ses jambes, tire sur ses bras en fléchissant le tronc sur l’abdomen => poussée en inspiration bloquée.

La tête de l’enfant apparaît, l’accouchement doit avoir lieu.

Installation de la patiente

L’enfant va progressivement franchir l’orifice vulvaire, dans la majorité des cas sans manœuvre particulière.

La main de l’opérateur peut s’opposer avec douceur à la force expulsive, qui en précipitant le dégagement, pourrait provoquer une déchirure du périnée distendu.

La future mère pousse 2-3 fois au cours de la même CU

L’accouchement inopiné

La rupture artificielle des membranes

Si la patiente n’a pas perdu les eaux, si la dilatation du col est complète, si la présentation est en partie basse => réaliser la rupture des membranes avec une demi pince Kocher (ou un perce membranes)

Fixation de l’occiput sous la SP

Déflexion de la tête autour de la SPAmpliation du périnée

Dégagement de la tête

Rotation de restitution permettant le dégagement de l’épaule antérieure

Dégagement de la têteAmpliation du périnée

Lors des efforts expulsifs, la tête apparaît progressivement à la vulve

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement en images

Dégagement de l’épaule antérieure, descendre la tête dans la direction de vos pieds

Dégagement en images

En dehors d’une CU, relever doucement la tête pour dégager l’épaule postérieure

Dégagement en images

Déposer l’enfant sur le ventre de sa mère et le sécher

Noter l’heure de naissance

Dégagement en images

Manœuvre de Mac Roberts

Elle consiste en l'abaissement de l'épaule antérieure. Cette manœuvre commence par une hyperflexion des cuisses diminuant ainsi l'hyperlordose avec une augmentation des diamètres du détroit supérieur en favorisant la nutation, le pubis recule, l'engagement de l'épaule antérieure peut alors se faire sous la symphyse

Ne faire pousser la femme que pendant les CU

L’enfant se dégage spontanément

Ne pas toucher l’enfant tant que vous ne voyez pas la pointe des omoplates

Le dos doit tourner en avant !!!

Ne jamais tirer sur les pieds

Il ne faut rien faire => tenir un champ sous les fesses du bébé pour qu’il ne tombe pas parterre

Accouchement par le siège

Accouchement par le siège

Siège complet

Siège DMF

Accouchement par le siège

Rotation du dos en arrière

Il faut faire tourner le dos en avant

Relèvement des bras

Relèvement des bras => manœuvre de Lovset

Manœuvre de Lovset

Double rotation de 180°

Manœuvre de Bracht

Lorsque les omoplates sont à la vulve, on relève lentement le tronc vers le haut et on rabat le dos de l ’enfant sur le ventre de sa mère

Rétention de la tête dernière

=> Manœuvre de Mauriceau

Manœuvre de Mauriceau

Ces manœuvres consistent donc toutes à majorer la flexion de la tête fœtale pour permettre l'engagement, l'enfant étant à cheval sur l'avant-bras de l'accoucheur

L’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) en 2005

donne la définition suivante du nouveau-né normal : Si la réponse est OUI aux 4 questions suivantes :

1) Est-ce que le nouveau-né est à terme ?2) Est-ce que le liquide amniotique est clair et sans infection potentielle ?

3) Est-ce que le nouveau-né respire ou crie ?4) Est-ce que le nouveau-né a un bon tonus ?

Alors le nouveau-né est considéré comme normal

L’accouchement inopinéLe nouveau-né

Tout nouveau- né bénéficie dans les dix premières minutes de vie de cinq mesures principales :

La prévention de l'hypothermie. La désobstruction bucco pharyngée.L'établissement d'une bonne relation mère-enfant .La vérification du cordon ombilicalL'identification de l'enfant .

L’accouchement inopinéLe nouveau-né

SCOREd’APGAR

0 1 2

Fréquence cardiaque

<80 80 à 100 >100

Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux

Tonus hypotonielégère flexion des extrémités

normale

Réactivité nulle grimace vive

Coloration cyanose ou pâleur

corps rose, extrémités bleues

rose

L’accouchement inopinéLe nouveau-né

Valeur du SCORE d’APGARPRINCIPES DE PRISE EN CHARGE

7 à 10désobstruction des VAS +/-O2 en fonction de la spO2

4 à 7 O2 + perfusion

<4 O2 + perfusion + intubation + réanimation

L’accouchement inopinéLe nouveau-né

Score d’Apgar

C'est un test rapide qui permet d'évaluer l'état initial du nouveau-né, puis son évolution à une, cinq et dix minutes.Il permet de déterminer la conduite à tenir ainsi que les éléments de surveillance de chaque nouveau-né.

Un score inférieur à 7 nécessite des gestes de réanimation, un score inférieur à 2 est synonyme de mort apparente.

Les résultats de cette évaluation sont indiqués dans le dossier médical et dans le carnet de santé de chaque nouveau-né.

Cotation de 0 à 2 pour chacun des paramètres.2 état normal, 0 anomalie majeure et 1 tous les états intermédiaires.

Paramètres 1 et 5 = fonction circulatoireParamètres 2 et 5 = fonction respiratoireParamètres 3 et 4 = état neurologique

La prévention de l’hypothermie

Dès la naissance, pour prévenir tout refroidissement excessif, 3 mesures sont à prendre :

� La température doit être maintenue à env. 24°C et éviter tout courant d’air.

� Dès les premières secondes, le nouveau-né doit être séché en le massant à l’aide d’un lange stérile et chaud si possible

� Il faut l’envelopper dans un lange sec et le laisser se réchauffer contre le corps de sa mère + mettre un bonnet sur la tête.

Soins au nouveau-né

Si le nouveau-né a du mal à respirer, lui passer une compresse stérile dans la bouche pour enlever les glaires ou l’aspirer avec une sonde souple.

L’aspiration bucco-pharyngée n’est plus pratiquée systématiquement car le nouveau-né normal est parfaitement capable d’éliminer tout seul, en criant et en déglutissant, le liquide contenu dans ses voies respiratoires supérieures.(Recommandations OMS + ILCOR )

Si elle est faite, l’aspiration des fosses nasales et du pharynx doit être brève (risque d’apnée bradycardie réflexe) et non traumatisante pour les muqueuses (il ne faut aspirer que lors du retrait de la sonde)

Surveiller la respiration du nouveau-né, sa coloration.

Un nouveau-né qui va bien est rose, ses 4 membres sont en flexion sur le corps, il bouge, émet quelques cris, a les mains chaudes, sa respiration est libre ( pas de râles ou de gémissements)

Soins au nouveau-né

Clampage du cordonEnlever les gants ayant servi à l’accouchementAntisepsie des mains, si possible (SHA) + gants stérilesPlacer le clamp stérile à distance de l’ombilic A quelques cm au-dessus du clamp placer une 2ème pinceCouper avec un ciseau stérile entre les 2Désinfecter la tranche de section et recouvrir avec une compresse stérile sèche

2ème pinceZone de section

Sécher, couvrir, contact peau à peau, allaiter (si souhait de la patiente mais à privilégier +++)

L’accouchement inopinéLe nouveau-né

Hypoglycémie

La surveillance des dextros ne s’adresse qu’aux enfants avec des facteurs de risque….

Les « autres » ne nécessitent pas de contrôle.

Pathologies nécessitant un transfert immédiat : SFA, infection,DR, hypothermie, polyglobulie,ββββ bloquants…

Enfants à risque : prématurés<37 SA, hyptrophes<2500g, macrosomes>4000g, nouveau-né de mère diabétique

TRAITEMENT DES

HYPOGLYCEMIES

Nouveau-né à risque => tétée ou biberon dans la ½ heure

Dextro à 1h de vie puis/3h

< ou= 0.33g/l à 1h 0.33 – 040 g/l > 0.4 g/l

G10% IVFaire boire et poursuivre les contrôles

<0.30g/l > 0.40

Si hypoglycémie persistante :

•Augmentation Glucose

• Hydrocortisone

•Glucagon

NMD et GPA arrêt >12hRCIU et prématuré >36h

Traitement de l’hypoglycémie

Dextros < à 0.3g/l avec facteur de risque :

Dextrion® 10% IV: 80 ml/Kg/j ; commencer par un bolus 2ml/kg et contrôle 30min après :

=> Dextros > à 0.40g/l, poursuivre la perfusion=> Inférieur 0.40 g/l ,

HC 5 à 10 mg/kg/j PO ou IV en 3 foisAugmenter à 100ml/kg/j

Si dextros restent bas malgré hc, transfert en niveau 3

La délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes hors des voies génitales.

Cette dernière étape de l’accouchement ou troisième stade du travail comprend :

Le décollement du placenta

La migration dans le segment inférieur, le vagin et l’expulsion

L’hémostase

L’accouchement inopinéLa délivrance

Repos physiologique entre 10’-20’

Ne pas tirer sur le cordon

Reprises des douleurs ( moins fortes qu’à l’accouchement)Décollement du placenta ± émission de sangExpulsion du placenta ( la femme doit pousser ou l’aide empaume le fond utérin pour l'abaisser fermement vers le bas)Appuyer sur l’utérus pour évacuer les derniers caillots.

Apporter le placenta à la maternitéNe pas le jeter

L’accouchement inopinéLa délivrance

L’accouchement inopinéLa délivrance

Placenta

Hémorragie de la délivrance

Elle complique 5% des accouchements.

Grave, elle reste l’une des principales causes de mortalitématernelle en France.

C’est une hémorragie qui débute dans les 2h suivant la naissance, d’abondance > 500ml et provenant de la surface d’insertion placentaire.

Hémorragie de la délivrance

Clinique : Réclame une vigilance toute particulière

Hémorragie extériorisée de sang rouge

Hémorragie interne avec perte du globe de sécurité et ascension du fond utérin

Signes généraux (constantes, agitation, sudation…)

A reconnaître rapidement avant l’apparition de signes de choc ou de troubles de l’hémostase

Hémorragie de la délivranceConduite à tenir :

Masser fermement l’utérus jusqu’à ce qu’il devienne bien ferme et transférer la femme en urgence, jambes surélevées.

Noter l’heure de début de l’hémorragie

Placer une poche de recueil pour quantifier les pertes

Délivrance artificielle, révision utérine : ???

Engager une main dans le vagin,le long du cordon Retenir le fond utérin pendant qu’on

décolle le placenta

Retirer la main de l’utérus

Délivrance artificielle

La délivrance dirigée

Manœuvre ou technique destinée à faciliter le décollement du placenta et à raccourcir la période de

délivrance.

Arguments scientifiques indiscutables => délivrance dirigée chez toutes patientes accouchant par voie basse

( Recommandations grade B)

Quelques effets secondaires : nausées, vomissements, céphalées, TA

La délivrance dirigée

Pourquoi ?

Elle diminue significativement l’abondance de l’hémorragie

Elle raccourcit la durée de la délivrance

Elle réduit les risques d’hémorragies du post-partum

Comment ?

Méthodes médicamenteuses : ocytociques en intraveineux ou en intra musculaire ( si absence de VVP)

La délivrance dirigée : méthode médicamenteuse

Injection IV de 5 unités de Syntocinon®

⇒ technique rigoureuse : seringue prête, injection au moment du dégagement de l’épaule antérieure par une tierce personne, coude en extension, accélération de la perfusion

Cette technique permet d’éviter les risques d’enchatonnement placentaire.

A réaliser au plus tard juste après la naissance de l’enfant

Surveillance de l’accouchée

Jusqu’à l’arrivée en maternité :

Surveillance rigoureuse : pouls, tension artérielle, coloration de la patiente, saignements vulvaires, qualité de la rétraction utérine, déchirure…

Surveillance du nouveau-né

L’accouchement inopinéLa déclaration de naissance

La déclaration de naissance pour une naissance survenue pendant un déplacement

Qui ?Quand ?Comment ?

En guise de conclusion…

Travail rapide = accouchement eutocique

Anxiété, inexpérience, émotions….

Cette intervention, tant redoutée, laisse souvent de très bons souvenirs à ceux qui y ont participé.

Merci pour votre attention…