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Prise en charge immédiate et Prise en charge immédiate et conséquences à long terme conséquences à long terme d’un traumatisme de la rated’un traumatisme de la rate
DESC de réanimation
Marseille 2004Maud Coudrot
IntroductionIntroduction
Europe de l’ouest + USA : traumatisme = 4ème cause de décès
Chez – de 45 ans : 1ère cause de décès
dont 10% dus aux traumatismes abdominaux
parmi lesquels 40% d’atteintes spléniques
( NOVELINE et al., Radiol Clin North Am, 1999, 37 )
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
1- évaluation du patient / conditionnement / stabilisation
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
A. Clinique
- Signes de choc
- Traces de contusion de l’hypochondre gauche…
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)
–Échographie
• Intérêt
Rapide
Au chevet du patientÉvaluation des critères
d’urgence de la laparotomieSensible à 94%
Spécifique à 98%( Lingawi et al., Radiology, 2000, 217 )
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)
–Échographie
• Intérêt
• MAIS
Opérateur dépendant
Patient dépendant : obésité, emphysème sous cutané …
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)
–Échographie-Scanner abdominal
• Intérêtmoins opérateur-dépendant
rapidité d’acquisition (scanner multibarettes)quantification de l’hémopéritoine
dg d’un saignement actif par extravasation de produit de contraste
• MAISpatient suffisamment stable
sensibilité et spécificité : 96% ( BEE et al., J Trauma, 2001,
50)
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)
–Échographie-Scanner abdominal
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
B. Paraclinique (WEISHAUP et al. Eur Radiol 2002;12)
-Échographie-Scanner abdominal
-Ponction Lavage du Péritoine (P.L.P) :
de – en – utilisée
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
2- diagnostic du traumatisme de la rate
C. Stadification
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
3- Prise en charge thérapeutique
A. Laparotomie d’emblée OM
Indications ( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)
Type d’intervention
-Splénectomie d’hémostase
-Suture de la rate
( UGARTE et al., J. Chir, 1993, 130 )
-Splénorraphie
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
3- Prise en charge thérapeutique
B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management)( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)
Indication de choixIndication de choix quand laparotomie non indispensableAvantages :
– moins de transfusion
– Tx de mortalité + bas– durée d’hospitalisation + faible– complications de la splénectomie évitées
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
3- Prise en charge thérapeutique
B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management)( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)
Indication de choixIndication de choix quand laparotomie non indispensableAvantages :
Critères prédictifs d’échecs : –Âge 55 ans : controversé–Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important
• Critères prédictifs d’échecs :
–Âge 55 ans : controversé–Stades 3 à 5 –Hémopéritoine modéré à important
( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
3- Prise en charge thérapeutique
B. Abstention : NOM ( Non Opérative Management)( PEITZMAN et al, multi institutional-study of the Eastern for the Surgery of Trauma. J Trauma 2000 ; 49)( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)
Indication de choixIndication de choix quand laparotomie non indispensableAvantages :
Critères prédictifs d’échecs : Durée d’observation : pas de réel consensus
PRISE EN CHARGE IMMEDIATEPRISE EN CHARGE IMMEDIATE
3- Prise en charge thérapeutique
C. Artériographie pour embolisation( HAAN et al, J. Trauma. 2003 ; 55)
( HAAN et al, J. Trauma. 2001 ; 51)
Pas d’indication dans les grades 1
(moins de 5% d’artériographies positives)Avantages : baisse de la durée de séjour
CONSEQUENCES A LONG TERMECONSEQUENCES A LONG TERME
1- Risque infectieux
A. Généralités
Bactéries encapsulées
Pneumocoque > Haemophilus influenzae > méningocoque
Rapidité d’installation
Gravité ++ ( CIVD associée dans 50% des cas )
Tx mortalité 50 à 100 fois > témoins 3 1ères années ++
CONSEQUENCES A LONG TERMECONSEQUENCES A LONG TERME
1- Risque infectieux
B. A long terme
• Prévention par vaccination
- AntipneumocoquePolysaccharidique / conjugué
Quand ?
Pas de consensus
Compromis délai / certitude de réalisation
- Haemophilus type b
- Méningocoque type C
CONSEQUENCES A LONG TERMECONSEQUENCES A LONG TERME
1- Risque infectieux
B. A long terme
• Prévention par vaccination•Antibioprophylaxie
-5 ans chez l’enfant, 2 ans chez l’adulte-Réévaluation en fonction des signes d’hyposplénisme (corps de Jolly, hyperplaquettose )-Péni V : Oracilline ® 1 M d’unités 2 f/jour
( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)
CONSEQUENCES A LONG TERMECONSEQUENCES A LONG TERME
1- Risque infectieux
B. A long terme
• Prévention par vaccination•Antibioprophylaxie•Antibiothérapie en cas d’urgence :
C3 G injectable fortes doses + Vancomycine
•Informations ++
-Patient-Famille-Médecin traitant
( PORTIER Et al., BEYTOUT et al., ROUDOT-THORAVAL , CHAMBON et al., Press Med, 2003, 32)
ConclusionConclusion
Environ 4000 splénectomies / an
Étant données les complications à court et long terme, tendance à « l’abstention armée »
Reste à préciser les indications et les critères prédictifs
d’un échec du N.O.M.
Merci de votre attentionMerci de votre attention